Propedêutica II
Exame Físico Geral
Dr. Ivan Paredes e Dr. Carlos Caron
Dr. Ivan Paredes
Dr. Carlos Caron
Dr. Joachim Graff
Dr. Carlos Borges
Dr. Carlos Cardoso
O Exame Físico Geral
Neste módulo estudaremos o exame físico geral, enfatizando que
o mesmo deve ser realizado de forma metódica, sempre tendo em
vista os dados de história clinica obtidos na anamnese. Aqui serão
discutidos os dados vitais e a Inspeção do paciente clínico.
Dados Vitais:
Pulso = Para avaliar o pulso utilize 2 polpas
digitais, que devem suavemente repousar
sobre a artéria radial do paciente. Se o
ritmo for regular, conte 15s x 4. Se for
irregular, conte o pulso em 60s. Os valores
de pulso considerados sao os seguintes:
Normal (60 a 100 bpm), taquiesfigmia (>
100 bpm) e bradiesfigmia( <
60 bpm). Outros tipos de
pulso, como o parvus
tardus, célere, bisferiens,
alternante, bigeminado e
paradoxal foram abordados
na apostila sobre sistema
cardiovascular.
Freqüência Respiratória
= Podemos caracterizar 3
principais padrões de
respiratória:
freqüência
Eupnéia (14 a 20mrpm),
taquipnéia ( > 20 mrpm) e
bradipnéia ( < 14 mrpm).
Lembre-se de que o ritmo
respiratório pode estar
relacionado a certa
doenças, tal como ocorre
com a respiraçào de
Cheyne-Stokes, Kussmaul,
h i p e r v e n t i l a ç a o
neurogênica central, respiração apnêustica
e de Biot.
Pressão arterial = Considere que a
circunferência da bolsa inflável do
esfigmomanômetro deve ser de 12-14 cm,
sendo que o comprimento da bolsa inflável
do esfigmomanômetro corresponde a
aproximadamente 80% da circunferência
do membro superior. Lembre que deve-se
Calibrar aparelho aneróide a cada 6 meses,
sob risco de falsas mesurações. Durante a
aferiçao o ambiente dever estar calmo e a
temperatura adequada. O braço escolhido
deve estar sem vestimenta, sem fístulas,
cicatrizes de dissecção de artéria braquial
ou sinais de linfedema, devendo o mesmo
ficar na altura do coração. Alerte ao
paciente para que 1h antes
não use café, cigarro e
estimulantes adrenérgicos
(descongestionantes,
colírios). Ao iniciar a
aferição insufle o manguito
20mm
acima
do
desaparecimento do pulso
radial e desinsulfle com
velocidade < 3mm/
segundo. No caso dos
sons estarem baixos, peça
ao paciente para levantar a
mão, abrindo-a e
fechando-a de 5 a 10
vezes. Lembre-se de que a
pressão arterial diastólica
(PAD) corresponde a fase
V de Korotkoff, na qual
ocorre o desaparecimento
do som. Nas crianças,
corresponde a fase IV,
quando ocorre o abafamento do som.
Procure sempre fazer 2 aferições em cada
consulta, optando por utilizar sempre o
braço com maior pressao. Caso a PA
esteja aumentada em paciente jovem, faça
a aferição da mesma no membro inferior,
pois isto auxilia a identificar coarctação de
aorta. Para o diagnóstico de hipertensão
c o ns id e r e n o m í n i m o 3 - 6 l e i t u r a s ,
separadas por no mínimo 1 semana.
Faculdade Evnagélica
do Parana (FEPAR)
Grupo de Estudos em
Semiologia e
Propedeutica (GESEP)
Agosto/2007
Febre - Conceitos
Febre: Caracteriza-se por aumento
da temperatura, calor e rubor. As
principais causas de febre são
neoplasias, doenças do colágeno e
outras doenças multisistêmicas,
drogas, febre factícia, e febre de
origem desconhecida.
Hipertermia: Ocorre rigidez
muscular, alucinações, delírio,
midríase, arritmias, rabdomiólise
(mioglobinúria), IRA, hipercapnia,
acidose, lesão cerebral irreversível,
óbito.
Síndrome Febril: Astenia, anorexia,
hiporexia, taquisfigmia, taquipnéia,
sudorese, calafrios, mialgi as,
artralgias, náuseas, vômitos,
sonolência, oligúria, cefaléia, delírio,
convulsões, etc.
Febre + síndrome febril: infecções.
Hipertermia: Hipertermia maligna,
sd. neuroléptica maligna,
intermação.
Febre de Origem Indeterminada
(FOI): febre de no mínimo 38,3C,
com 3 semanas de evolução e 1
semana de investigação hospitalar.
Febre prolongada: >5 d e < 3 s de
evolução.
Febre nosocomial: >38,3C após 48h
da admissão, observada 2 vezes em
um período de 2dias.
Febre em UTI: quando a
temperatura for > 38,3C.
Febre do Respirador: 48h após a
ventilação mecânica.
Neutropênico febril: febre
em
pacientes com neutropenia (<1.000
neutrófilos).
Temperatura = Pode ser avaliada na cavidade oral, no reto e na axila. Lembre-se da
seguinte relação: temperatura retal (0,4°C) > oral (0,4°C) > axilar. Por uma questao de
comodidade mede-se habitualmente a temperatura axilar (36,4°C, com variação de 0,4°C).
Os principais conceitos realcionados às variações de temperatra são os seguintes:
Os principais padrões de febre são os seguintes:
1) Contínua: Variação de até 1˚C, sem apirexia. Ex: Pneumonia, Febre tifóide, Endocardite.
2) Recorrente (ondulante): surtos febris e apirexia, com períodos longos. Ex: Linfoma de
Hodgkin (Pel-Ebstein), Brucelose, Borrelia, arranhadura do gato.
3) Recorrente (Intermitente): surtos febris e apirexia, em períodos curtos. Ex: Terçã (nova crise
no 3˚ dia - P. vivax), Quartã (nova crise no 4˚ dia - P. malariae), Quintana (nova crise no 5˚ dia Ricketsia), Linfomas, ITU e sepse.
4) Irregular (Héctica ou Séptica): sem qualquer padrão, sendo Imprevisível. Ex: Sepse,
Abscessos, Empiemas, Tb miliar, Medicamentos, Fictícia.
5) Dromedária (em sela): Poliomielite, Dengue.
6) Cíclica: de 21 em 21 dias. Ex: Neutropenia cíclica.
Nível de consciência = É o grau de alerta apresentado pelo sujeito. Depende da atividade da
substância reticular ativadora ascendente (SRAA), localizada no mesencéfalo e porção rostral
da ponte, que por sua vez atua sobre o tálamo cujas aferências corticais torna o córtex cerebral
funcionante bilateralmente. O conteúdo de consciência, por sua vez, é a totalidade das funções
cognitivas e afetivas do ser humano, tais como humor, linguagem, inteligência, critica, juízo,
memória, sendo que o mesmo dependende fundamentalmente da atividade cortical.
Em relação ao nível de consciência, é importante reconhecer os seguintes termos:
Estado de Alerta (Vigil): Paciente com resposta plena.
Letargia: Paciente sonolento que olha para o examinador, responde às perguntas e volta a ficar
sonolento.
Obnubilação: Semelhante ao anterior porém lento e confuso
Estupor: Semelhante ao anterior porém só acorda com estímulos dolorosos.
Coma: O paciente não acorda, estando sempre de olhos fechados e apresentando um Glasgow
! 8.
É importante reconhecer que a principal forma de avaliarmos o nível de consciência é por meio
da Escala de Coma de Glasgow, abaixo demonstrada.
Galeria de Fácies
Estado geral do paciente = O paciente pode se apresentar em bom estado geral (BEG), regular
estado geral (REG) e mal estado geral (MEG). Esta classificação é dada pela somatória dos
seguintes elementos: anamnese e exame físico + dados vitais + nível de consciência +
comorbidades + exames complementares + impressão subjetiva do examinador.
Paralisia Facial
Periférica
Facies Renal
Facies hipocrático
Facies Luético
Ectoscopia
A inspeção do paciente permite avaliar o seu biotipo, postura, atitude, marcha, estado
nutricional, hidratação e fácies, objetivando obter dados que facilitem o diagnóstico clínico.
Fácies
Facies Tetanico
Facies Adenoidiano
Facies
Pseudobulbar
Facies Mongolóide
Parkinsoniana ou “face bovina” = Cabeça inclinada um pouco para frente, imóvel, fixa
nessa posição pela rigidez dos músculos do pescoço. Fisionomia impassível, dura, como se
fosse uma figura de máscara. Sem a mobilidade natural das pálpebras e supercílios
elevados.
Hipocrática = Grande palidez da face, boca entreaberta, lábio finos, olhos parados e
fundos, olhar vago e fixo. Sem nenhuma expressão. Comum em estados agônicos e
quadros graves.
Adenoideana = Nariz em geral pequeno, lábio inferior grosso e pendente, boca
constantemente entreaberta.
Hipertireoideana ou basedoviana = Caracterizado pela evidente exoftalmia, típica do
hipertireodismo. As palpebras não chegam até a íris. Ocorre bócio.
Hipotireoideana ou mixedematosa = Rosto largo, lábios grossos, supercílios escassos,
cabelo seco e quebradiço. Parece que o paciente acabou de acordar, tendo uma expressão
de apatia. A pele é ressecada.
Acromegálica = Devido a hipertrofia das partes moels e ósseas a cabeça fica alongada,
tendo proeminência da testa, nariz e mandíbula (prognatismo). Os tecidos moles do nariz,
lábios, língua (macroglossia) e ouvidos também aumentam. É decorente do aumento na
produçao do GH, ocorrendo também acromegalia.
Cushingóide, em lua cheia ou moon face = Rosto redondo. Acompanhado por obesidade
em pescoço, tronco e abdômen. Ocorre por aumento dos mineralocorticóides produzidos na
supra-renal, tal como na Síndrome de Cushing.
Renal = Ocorre nos casos de insuficiência renal, apresentando o paciente edema de face
pela manhã (periorbitário) e pele pálida de coloração amarelo palha.
Pseudobulbar = Fisionomia abobada. Mastigação e deglutição feitas com dificuldade.
Freqüentemente crises de choro ou de riso irreprimíveis. Pelos lábios entreabertos flui
constantemente saliva. A maioria dos indivíduos têm mais de 60 anos.
Paralisia facial = A paralisia de metade do rosto determina a imobilidade dessa metade,
enquanto os músculos do lado oposto, sem a ação dos antagonistas do lado paralítico,
desviam o rosto para esse lado.
Hipertireoidismo
Hipotireoidismo
Leonina = Ocorre na hanseníase Wirchoviana, com o desaparecimento dos supercílios
(madarose), nariz em cela e lábios proeminentes, grossos e endurecidos.
Tetânica = Contratura dos músculos da face eu faz com que os lábios fiquem repuxados em
sentido horizontal, as fendas palpebrais estreitam-se e os sulcos nasolabiais tornam-se mais
fundos. Tem-se a impressão de que o paciente está com riso sardônico.
Lúpica = Devido a fotossensibilidade, ocorre rash malar em forma de asa de borboleta.
Luética = Ocorre proeminência do osso frontal (fronte olímpica).
Tetânico = Presença de riso sardônico, pela contração do masseter.
Marchas
Gigantismo
Cushing
Lúpus
Hansen
Wirchoviana
Ceifante ou hemiplégica = O braço do lado plégico é mantido fletido junto ao corpo,
enquanto a perna deste mesmo lado permanece extendida, com flexao plantar do pé. Ao
caminhar, o paciente forma semicírculos com a sua perna plégica. Ocorre nos infartos
cerebrais.
Parkinsoniana ou petit pass = O paciente assume uma postura simiesca, com a cabeça e
o pescoço inclinados para a frente e os joelhos e quadris se apresentam levemente
flexionados. Os braços são flexionados em cotovelos e punhos. Ao iniciar o movimento, o
paciente o faz lentamente. Os passos sao curtos e, ao virar-se, o faz em monobloco. É tipica
da doença de Parkinson.
Ebriosa, cerebelar ou atáxica = A marcha é oscilante, instável e a base de sustentação se
apresenta alargada, semelhante a de um indivíduo etilizado. Ocorre em lesoes cerebelares.
Escarvante = O paciente anda com os pés caídos em decorrência de lesão do neurônio
motor inferior. Ocorre nas neuropatias periféricas.
Marcha em tesoura = Ocorre nas paresias espáticas bilaterais dos membros inferiores. A
marcha é rígida, com o lento avançar de cada perna. As coxas tendem a se cruzar a cada
passo, que são sempre curtos. É como se o paciente estivesse andando na água.
Ataxia sensorial = A marcha é instável e com base alargada, tendo o paciente a
necessidade de observar o chao para se orientar ao andar. Caso fechem os olhos, não
conseguem ficar em pe com os és juntos (Sinal de Romberg). Esta marcha ocorre nas
lesões do cordão posterior, tal como na sífilis ou deficiência de vitamina B12.
Marcha do idoso = Os passos sao curtos e incertos, sendo que as pernas podem se
apresentar flexionadas nos quadris e joelhos.
Atitudes
Fácies Parkinsoniano
Ortopnéia = O paciente apresenta alívio da dispnéia somente quando está sentado, pois
esta posição facilita o funcionamento dos músculos auxiliares da respiração (escalenos,
trapézio e peitorais) e favorecer a expansão torácica e a circulação venosa. Pode ser
achado na Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) e na Doença Pulmonar Obstrutiva
Crônica (DPOC).
Prece maometana = O paciente encontra alívio da dor ao ficar ajoelhado no leito com os
cotovelos sustentando a parte anterior do corpo. Pode ser encontrado na Pancreatite
Aguda, na Pericardite e no Derrame Pericárdico.
Atitude de peritonismo = Paciente em decúbito dorsal com flexão em ângulo obtuso ou
reto de uma coxa sobre o abdômen, indicando isto irritaçao peritonial. pode ser achado na
peritonite ou na apendicite.
Posição de Cócoras = Por melhorar o retorno venoso, pode ser encontrado em pacientes
com Tetralogia de Fallot.
Atitude miopática = Corresponde ao sinal de Gowers, no qual o paciente escala o próprio
corpo para poder ficar em pé.
Anquilose = Ocorre na espondilite anquilosante, onde o paciente não consegue encostar a
cabeça na parede quando nela está encostado. É denominada de postura de esquiador.
Atitude hemiplégica = quando um dos dimídios se apresenta sem força muscular e
flácido, ocorrendo na fase aguda do infarto ou de hemorragia cerebral.
Decorticação = O membro superior se apresenta aduzido e flexionado, com a flexào dos
dedos. O membro inferior se apresenta extendido e com rotaçào interno, havendo flexão
plantar. Indica disfunção supratentorial em regiões profundas na cápsula interna.
Descerebração = O membro superior se apresenta aduzido, extendido e pronado, com a
flexão dos dedos. O membro inferior se apresenta extendido e com rotação interna,
havendo flexão plantar. indica lesão alta em tronco cerebral, entre núcleo rubro e
diencéfalo.
Cálculo para Reposição
de Líquidos:
A á g u a t o t a l ( AT )
corresponde a 60% do
peso corporal. Para o
cálculo da perda utilize a
fórmula:
AT x Na (encontrado) = AT
(normal)
x
Na
(normal=140mEq)
Ex. pcte de 70kg tem 42 L
de água total (60% do
peso). Se o Na no exame
evidenciar 155mEq, então:
AT x 155 = 42 x 140 ! AT
= 37,93 arredondamos
para 38 L. Agora para
saber o déficit vejamos a
diferença: 42-38 = 4 L.
Biotipos
Longilíneo = Tendência para estatura alta. A massa corporal desenvolve-se mais em
sentido vertical que em sentido horizontal.
Normolíneo = Não se observam aqui tendências mórbidas especiais. Tipo médio normal.
Brevilíneo = Estatura pouco elevada. A massa corporal desenvolve-se mais em sentido
horizontal que em sentido vertical.
Estado Nutricional
Avaliar a altura, estando o paciente descalço, ereto e com a cabeça erguida.
Avaliar o peso, estando o paciente idealmente despido e em jejum. A variação normal do
peso é de até 5% do peso corporal. Uma perda significativa é aquela em que se perdeu >
5% do peso corporal.
Avaliar a circunferência braquial e a prega tricipital.
Procurar por sinais clínicos que indiquem desnutrição, tais como: diminuição da bola de
Bichat, aumento das proeminências ósseas, perda de massa muscular, língua lisa e sem a
presença de papilas, estomatite angular, cabelo quebradiço e em vários tons, marasmo
(paciente magro e sem a presença de edema) ou Kowashiokor (magro mas com presença
de edema devido a perda protéica).
Determinar o IMC (Índice de Massa Corporal), segundo a fórmula: IMC = peso / (altura)2,
sendo que o IMC é classificado em:
-Baixo: ! 20
-Normal: entre 20 e 25
-Sobrepeso: entre 25 e 30
-Obesidade: entre 30 e 40
-Obesidade mórbida: > 40
Hidratação
Avalia-se a hidratação do paciente através dos seguintes sinais e sintomas: Perdas
rápidas de grande quantidade de peso, turgor cutaneo diminuído (Sinal da Massa de
Pastel: ao puxar a pele e ela demora a voltar ao normal quando desidratado), elasticidade
cutânea (quanto mais elástica, menos hidratado), umidade cutanea (quanto mais áspera
a pele, menos hidratado), mucosas secas, fontanelas deprimidas (em crianças), olhos
com enoftalmia (fundos), sede excessiva, diurese diminuída, pulso acelerado e filiforme,
pulso jugular diminuído, pressão arterial diminuída e com hipotensão ortostática (variação
da pressão sistólica > que 20 mmHg e diastólica > que 10 mmHg entre as posições),
alteração da consciência (com 40% de desidratação o paciente fica em estado de torpor).
Evolução Clínica da Desidratação:
<10% = apenas história de perda.
10-20% = história de perda + algum sintoma ou sinal clínico.
20-30% = história de perda + sintomas ou sinais clínicos evidentes.
30-40% = história de perda + hipotensão postural.
>40% = história de perda e hipoperfusão tecidual
O líquido extra-celular (LEC) corresponde a 20% do peso corporal (calcule a
percentagem de perda de acordo com os parâmetros acima): Ex. Paciente de 70 Kg tem
14L de LEC (20% do peso), se perdeu estimadamente 30% então a perda de LEC será
de 4,2L!
Professores
Dr. Ivan Paredes
Bibliografia Básica:
BATES, B. Propedêutica Médica. 8a ed. Guanabara Koogan, 2004.
Dr. Carlos Caron
EPSTEIN, O.; et al. Exame Clínico. 3ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier,
2004.
Dr. Joachim Graf
TALLEY, N.J., O’CONNOR, S. Exame Clínico – Um guia do
diagnóstico físico. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.
Dr. Carlos Borges
Dr. Carlos Cardoso
Sites de Interesse:
http://www.martindalecenter.com/MedicalClinical_Exams.html: site tipo
“portal” sobre propedêutica e semiologia, contendo vídeos, textos,
imagens, etc.
http://www.conntutorials.com/video.html: vídeos de propedêutica
separados por áreas como cabeça e pescoço, cardiovascular, neurológico,
etc.
Contato com o grupo de professores:
[email protected]
Home Page da Disciplina:
http://web.mac.com/ivanjose/GESEP
GESEP (Grupo de Estudos de Semiologia e Propedêutica)
Faculdade Evangélica do Paraná
Padre Anchieta, 2770. Campina do Siqueira
80730-000
Curitiba - PR