NASCIMENTO PRÉ-TERMO, BAIXO PESO AO
NASCER E MORTALIDADE INFANTIL
EM RIBEIRÃO PRETO
Belo Horizonte, 20/08/2008
Prof. Dr. Marco Antonio Barbieri
Depto. Puericultura e Pediatria
FMRP-USP
Para que e por que estudar o tema?
Impulso:
 social
 médico-biológico
 intelectual (curiosidade científica)
Para ações:
 imediata
 médio prazo (mediata)
 tardia
Epidemiologia do Baixo Peso ao Nascer
O que é sabido e esperado
• Taxa de baixo peso ao nascer (< 2500 gramas)
é um indicador de desenvolvimento social
• Baixo peso ao nascer está associado com a
mortalidade infantil.
• Baixo peso ao nascer tende a diminuir com o
desenvolvimento.
Paradoxos do baixo peso ao nascer
• O baixo peso ao nascer está aumentando
em algumas cidades brasileiras nas quais
o padrão de vida está melhorando.
• O baixo peso ao nascer está mais alto nas
cidades ricas do que nas pobres.
• O baixo peso ao nascer é mais elevado em
locais onde a mortalidade infantil é mais
baixa.
Peso médio de nascimento, taxa de baixo peso ao nascer, taxa de
prematuridade e distribuição do peso ao nascer em Ribeirão
Preto, São Paulo, Brasil, 1978/79 and 1994
1978/79 1994
P
3236 3113 < 0.001
7,2 10,6 < 0.001
7,6 13,6 < 0.001
Média do peso ao nascer
Taxa de baixo peso ao nascer
Taxa de prematuridade
% 50
40
30
1978/79
1994
20
10
0
500
1000
1500
2000
2500
Peso ao nascer
3000
3500
4000
Distribuição do peso ao nascer de RN de parto
único - RP, 1978/79 e 1994
1978/79
1994
N (%)
N (%)
Intervalo de
confiança
500-999
22 (0,3)
11 (0,4)
0,2-0,7
1000-1499
39 (0,6)
25 (0,8)
0,6-1,3
1500-1999
70 (1,0)*
73 (2,4)*
1,9-3,1
2000-2499
354 (5,3)*
208 (7,0)*
6,1-8,0
<2500
485 (7,2)
317 (10,6)
9,6-1,8
6236 (92,8)
2664 (89,4)
88,2-90,4
6721
2981
Peso ao
nascer
2500 e+
Total
Taxas de baixo peso ao nascer mais
elevadas em áreas mais ricas
Taxa de
baixo
peso ao
nascer (%)
P=0.036
MG
9
RJ
SP
RS
low birth weight rate
DF
8
AP
PR
BA
MS
PB
ES
SC
AC
7
PI
RN
SE
PE
AM
GO
MA
AL
RR
PA
MT
TO
CE
6
RO
5
0
10
20
low maternal schooling
30
Baixa escolaridade materna (%)
40
Mortalidade infantil é mais alta onde a taxa
de baixo peso é menor
Taxa de baixo
peso ao nascer (%)
P=0.052
MG
9
RJ
SP
RS
low birth weight rate
DF
8
AP
PR
MS
BA
SC
AC
7
GO
PB
PI
ES
RN
SE
PE
AM
MA
TO
MT
PA
RR
AL
CE
6
RO
5
20
60
40
infant mortality rate
Mortalidade infantil (‰)
80
Indicadores perinatais de duas cidades
brasileiras na década de 90
RP – 1994
SL – 1997-98
p
Taxa de baixo peso ao nascer
10,7
7,6
<0.001
Taxa de prematuridade
12,1
12,5
0.391
Desnutrição intra-uterina
12,8
14,2
0.137
Taxa de Natimortalidade
9,6
19,1
<0.001
Taxa de mortalidade infantil
16,6
26,2
0.014
Peso médio ao nascer
3113
3176
<0.001
3185
3238
<0.001
3,4
2,4
Método de Wilcox-Russell
Predominante – peso médio
Residual %
RP: Ribeirão Preto, SP
SL: São Luís, MA
Peso médio ao nascer em diferentes grupos
ocupacionais. RP, 1978/79 e 1994
Peso médio
Ocupação
1978/79
1994
Não manuais
3344
3169
-175
Manuais qualif./semiqualif.
Manuais não qualif.
3237
3109
-128
3176
3062
-114
Todos os grupos
3236
3113
- 123
- 168
- 107
OR ajustado dos determinantes do BPN em RP, 1978/79
OR ajustado (IC)
Gênero
Feminino
Idade Materna
35+
Prematuridade
Sim
Escolaridade
<4
Fumo Materno
Sim
Ocupação
Manuais não qualif.
1,59 (1,21 – 2,08)
1,91 (1,16 – 3,14)
14,64 (10,97 – 19,53)
1,77 (0,99 – 3,15)
1,80 (1,36 – 2,38)
2,01 (1,15 – 3,53)
OR ajustado dos determinantes do BPN em RP, 1994
OR ajustado (IC)
Prematuridade
Sim
12,07 (8,60 – 16,94)
Tipo de parto
Cesáreo
1,61 (1,10 – 2,37)
Fumo Materno
Sim
1,98 (1,35 – 2,91)
Determinantes do BPN e PAR% ajustado. RP, 1978/79
1978/79
Determinantes
%BPN
1994
PAR%
%BPN
PAR%
Dif. PAR
Feminino
54,8
20,35
53,2
12,58
-7,77
Primiparidade
34,4
4,49
35,7
8,65
4,16
> 5 partos
18,1
-8,91
15,1
3,83
12,74
Prematuridade
47,6
44,38
55,9
51,30
6,92
Cesárea
24,5
-0,50
53,0
20,09
20,59
Tabagismo
43,7
19,43
39,2
19,39
-0,04
Educação 4-11a
62,0
28,11
58,1
8,86
-19,25
Manual semiqualificado
Sem
companheiro
64,2
27,52
59,3
2,82
-24,69
12,7
2,71
17,5
4,13
1,43
Tendências do BPN e nascimento por idade
gestacional em RP, 1978/79 e 1994
Tendências do parto cesárea por idade
gestacional em RP, 1978/79 e 1994
Evidências do papel da cesárea no aumento
do baixo peso ao nascer
• Cesárea esteve associada ao BP em 1994 após
controle das variáveis de confusão.
• O aumento do BP foi maior para trabalhadores
qualificados - cesárea mais freqüente nesse grupo.
• Aumento ocorreu de 36 a 40 semanas e de 1500 a
2499g - maior risco de cesárea eletiva.
• Cesárea - maior aumento no PAR%.
• Não somente aumento no BP mas diminuição na
média e mediana do peso ao nascer.
Perguntas
• Quais as razões
intrigantes?
para
estes
achados
• Estes paradoxos estão ocorrendo somente
no Brasil?
• Estas inconsistências são fato ou artefato?
Hipóteses
• Maior medicalização – cesárea e indução do
parto
• Formação profissional e modelo de atenção à
saúde
Taxas de cesariana altas e
ascendentes
Nacional
Ribeirão Preto
1978/79
1994
1998
38,4
30,3
37,8
50,8
Mesmo médico atendendo pré-natal e o parto – 9,21
Peso de nascimento 1500 a 2499 – 1,54
Fatores de risco para
cesárea em São Luís,
1997/98
Hora do nascimento
7 às 12 – 1,96
13 às 18 – 2,91
19 às 24 – 2,55
Primípara – 2,20
2 a 4 filhos – 2,36
Pré-natal adequado – 1,37
Escolaridade materna > 9 anos – 1,39
Perda fetal prévia – 1,47
Casada – 1,75
Atendimento privado ao parto – 5,03
Desnutrição intra-uterina
RP – 1994
SL – 1997-98
p
Não prematuros
12,3
15,2
<0.001
Prematuros
16,4
7,8
0.004
RP: Ribeirão Preto, SP
SL: São Luís, MA
Cesárea e prematuridade
• O risco ajustado de nascer prematuro em
Ribeirão Preto para aqueles nascidos em
1994 comparados aos nascidos em 197879 foi 3,87 vezes maior (IC 95% 2,85-5,25)
no grupo de cesáreas
• O risco ajustado foi menor no grupo
nascido de parto vaginal - Risco=1,93 (IC
95% 1,53-2,42)
• Melhor assistência perinatal nas cidades
mais ricas – natimortos agora são
nascidos vivos com baixo peso ao nascer
– eles morriam agora eles sobrevivem
mas com baixo peso.
Mortalidade infantil em Ribeirão Preto de acordo com o
peso ao nascer e a idade gestacional, 1978/79 e 1994
1978/79
1994
Risco Relativo
(1978 vs 1994)
Peso ao nascer (g)
< 1500
728,8
444,4
1,64
1500-2499
125,0
44,9
2,78
21,7
7,5
2,89
< 33
486,8
235,3
2,07
33-36
69,5
31,9
2,18
≥ 37
18,8
7,1
2,65
≥ 2500
Idade gestacional
• Aumento dos partos múltiplos – só incluídos partos
únicos
• Artefatos de registro (principalmente em regiões
mais pobres):
Sub-registro de nascidos vivos – selecionados
nascimentos de camadas mais ricas
registro de nascidos vivos como natimortos
Conseqüências
• Baixo peso ao nascer não é mais
indicador de desenvolvimento social?
• Baixo peso ao nascer está mais
relacionado com avanços na tecnologia
médica do que a mudanças nos fatores
socioeconômicos ou biológicos?
Estaremos experimentando uma
transição epidemiológica perinatal?
• Baixo peso ao nascer e prematuridade vão
aumentar durante a transição. Mais tarde,
eles vão começar a cair novamente
quando o atendimento neonatal se
espalhar pelo país.
• A transição seria mais evidente nos
países em desenvolvimento como o
Brasil, onde as desigualdes na assistência
médica são mais evidentes.
Características
• Aumento grande nas taxas de prematuridade e
aumento menor das taxas de baixo peso ao nascer.
• Taxas de prematuridade mais elevadas do que as
taxas de baixo peso ao nascer.
• Taxas de desnutrição intra-uterina decrescendo nos
nascimentos a termo.
• Taxas de desnutrição intra-uterina aumentando nos
nascimentos pré-termo.
• Taxas de mortalidade neonatal decrescendo mais
rapidamente nos partos a termo e nas áreas mais
ricas.
• A associação entre baixo peso e mortalidade infantil
pode estar mudando, se tornando mais fraca.
“É preciso arrancar alegria ao futuro
É preciso viver para transformar a vida”
Maiakovski