RUI FERNANDO RAMOS DIRETOR DE PROMOÇÃO DA SAÚDE CARDIOVASCULAR DA SBC MEDICO RESPOSAVEL PELA UCO DO IDPC ABORDAGEM MEDICAMENTOSA DO CARDIOPATA FUMANTE NÃO TENHO CONFLITOS DE INTERESSE • 5.4 milhões de mortes anualmente • 8.3 milhões de óbitos em 2030 • 70% das mortes em Países não desenvolvidos em 2030 World Health Organization APROXIMADAMENTE 2/3 DOS FUMANTES DO MUNDO VIVEM EM SOMENTE 10 PAÍSES Mais de 40% vivem somente em 2 países Mortalidade Total no Brasil Causas - % 32,1 17.5 14.6 14.9 10.9 4.5 Neonatal 5.5 Infecções Doenças Parasitismo Pulmon. Causas Neoplasias Outras externas causas DCV Ministério da Saúde, 2002 MORTALIDADE CARDIOVASCULAR 1979 A 2002 (DATASUS-SIM) DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO 25 +31% Variação Percentual a partir de 1979 15 +8,6% DOENÇA CEREBROVASCULAR 5 -5 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 Anos Febre Reumática Aguda e Crônica -15 -25 -28% -35 -45 Doença de Chagas -41% Sposito A. Unpublished data Os 20 países com maior população de mulheres fumantes The tobacco atlas / authors, Omar Shafey ... [et al.]. —3rd ed. - 2009 Os 20 países com maior população de homens fumantes O número de homens fumantes na China (311 milhões) excede toda a população dos Estados Unidos The tobacco atlas / authors, Omar Shafey ... [et al.]. —3rd ed. - 2009 ESTUDOS MOSTRAM QUE O TABAGISMO É RESPONSÁVEL POR: • • • • 200 mil mortes por ano no Brasil (23 pessoas por hora) 25% das mortes causadas por doença coronariana angina e infarto do miocárdio 45% das mortes causadas por doença coronariana na faixa etária abaixo dos 60 anos 45% das mortes por infarto agudo do miocárdio na faixa etária abaixo de 65 anos PORQUE SE PREOCUPAR COM DCV NA ATENÇÃO PRIMÁRIA? Em uma população de 10.000 pacientes de atenção primária, cada ano existem cerca de : • • • • • • • 10 mortes por DAC & AVE 1 morte por diabetes 1 morte por câncer de mama 1 morte por câncer de próstata 1 suicídio 1 morte por acidente em estradas 1 morte por CA de colo útero cada 5 anos NZHIS annual mortality statistics Mortes em 2000 devidas a fatores de risco selecionados Pressão sangüínea Tabagismo Colesterol Baixo peso Sexo não-seguro Frutas e vegetais IMC elevado Inatividade física Álcool Água imprópria Fumaça de combustível sólido (indoor) Deficiência de ferro Poluição urbana do ar Deficiência de zinco Deficiência de vitamina A Injeções não-seguras no cuidado à saúde Fatores de risco ocupacionais 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 Mortes (000s) – Dados Mundiais World Health Organization Report 2002 http://www.who.int/mediacentre/releases/pr84/en/ INTER-HEART: Population-attributable risk of acute MI in the overall population Risk factor PAR adjusted for age, sex, and smoking (99% CI) 54.1 (49.6-58.6) PAR adjusted for all (99% CI) 36.4 (33.9-39.0) 12.3 (11.2-13.5) 35.7 (32.5-39.1) 9.9 (8.5-11.5) Hypertension Abdominal obesity 23.4 (21.7-25.1) 33.7 (30.2-37.4) 17.9 (15.7-20.4) 20.1 (15.3-26.0) Psychosocial Vegetable and fruits daily 28.8 (22.6-35.8) 12.9 (10.0-16.6) 32.5 (25.1-40.8) 13.7 (9.9-18.6) Exercise Alcohol intake All combined 25.5 (20.1-31.8) 13.9 (9.3-20.2) 90.4 (88.1-92.4) 12.2 (5.5-25.1) 6.7 (2.0-20.2) 90.4 (88.1-92.4) ApoB/ApoA-1 (fifth quintile compared with first) Current smoking Diabetes 49.2 (43.8-54.5) PAR=population-attributable risk Yusuf S. European Society of Cardiology Congress 2004; August 28-September 1, 2004; Munich, Germany. NÃO EXISTE NÍVEL SEGURO DE CONSUMO NÚMERO DE CIGARROS vs RISCO IAM AUMENTO DE RISCO 30% INTERHEART Mortalidade por doença Vascular por número de cigarros fumados por dia entre 104 519 mulheres no Nurses' Health Study seguidas de 1980 até 2004a Nunca Ex Fumante fumante fumante atual Fumante atual, cigarros fumados por dia 1–14 15–24 25–34 >35 p for trend 977 907 261 396 163 87 1.32 3.26 2.66 3.53 3.73 3.73 Total mortes 1073 b doença vascular, n (n=2957) Multivariate HRc 1 (ref) <0.001 a. All covariates, including smoking, updated until diagnosis of disease b. Includes CHD and cerebrovascular disease c. Adjusted for age, follow-up period, history of hypertension, diabetes, high cholesterol, body-mass index, change in weight from age 18 to baseline (1980), alcohol intake, physical activity, previous use of oral contraceptives, postmenopausal estrogen therapy use and menopausal status, parental history of MI at age 65 years or younger, cigarettes smoked per day during the period prior to quitting, and age at starting smoking Kenfield SA et al. JAMA 2008; 299: 2037-2047. Dúvidas sobre colesterol até 1989 ____________________________________________________________ Smoking Statement Issued in 1956 by American Heart Association ___________________________________________________________ “It is the belief of the committee that much greater knowledge is needed before any conclusions can be drawn concerning relationships between smoking and death rates from coronary heart disease. The acquisition of such knowledge may well require the use of techniques and research methods that have not hitherto been applied to this problem.” Circulation 1960; vol. 23 ___________________________________________________________ Sir Richard Doll • Morreu aos 92 anos • 1950 - estudo ligando cigarro a câncer de pulmão • 1954: Doll e Hill publicaram “A Mortalidade de Médicos e seus Hábitos de Tabagismo” no BMJ (levando a maioria dos médicos a parar) • Estudo em 2004 – 2/3 de todos indivíduos que começaram a fumar na juventude morreram devido ao cigarro MAIS UMA VÍTIMA Estresse Oxidativo: Disfunção Endotelial e DAC *Fatores de Risco* Cigarro Hipertensão Diabetes Homocisteína LDL Deficiência estrogênica O2 Células endoteliais e H2O2 Músculo liso vascular Disfunção Endotelial Deposição Lipídios Apoptose Adesão leucócitos Crescimento M.liso Trombose Vasoconstricção www.hypertensiononline.org Efeitos do Cigarro Disfunção Endotelial Efeitos Citotóxicos e Lesivos Hiperreatividade Vascular Vasoconstricção Coronariana Acelera Aterosclerose ↑ LDL ↓ HDL Efeitos do Cigarro Aumento do trabalho cardíaco – enrijecimento da parede arterial Liberação de catecolaminas : ↑FC; ↑Volume Sistólico; ↑Contratilidade miocárdica; Vasoconstricção sistêmica Efeitos do Cigarro Provoca Hipercoagulabilidade Instabilização da Placa causando evento coronariano agudo CONSEQUENCIAS DA ATEROTROMBOSE Rotura da placa vulnerável é responsável por 75% da trombose coronária que leva ao infarto e morte e a 90% dos acidentes vasculares cerebrais isquêmicos. Rotura da placa Núcleo lipidico Thim T, et al. J Intern Med 2008;506-16 Tabagismo: A maior causa de morte evitável de doença e morte CARDIOVASCULAR * Doença isquêmica * AVE – demência vascular * Doença vascular periférica * Aneurisma aórtico abdominal • • • • • • Surgeon General’s Report. The Health Consequences of Smoking; 2004. Sandler DP, et al. J Natl Cancer Inst. 1993;85:1994-2003. Crane MM, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1996;5:639-644. Miligi L, et al. Am J Ind Med. 1999;36:60-69. Roman GC. Cerebrovasc Dis. 2005;20:91-100. Willigendael EM, et al. J Vasc Surg. 2004;40:1158-1165. EFEITOS DO TABAGISMO NO SISTEMA CARDIOVASCULAR EFEITOS CARDÍACOS ARTERIAS CORONARIAS OUTRAS PATOLOGIAS ARTERIAIS IAM FATAL ENAO FATAL ATEROSCLEROSE AORTICA REINFARTO ATEROSCLEROSE ILEOFEMURAL ISQUEMIA SILENCIOSA CLAUDICACAO INTERMITENTE ATEROSCLEROSE ESPASMO REESTENOSE APOS ANGIOPLASTIA ATEROSCLEROSE NAS PONTES MORTE SUBITA ANGINA INSTAVEL CARDIOMIOPATIA ISQUEMIABACIA E AMPUTACOES ATEROSCLEROSE RECORRENTE NA PONTE S DE SAFENA ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL HIPERPLASIA RENAL ARTERIOLAR Método Medicamentoso Dosagem Posologia Duração Via Uso Goma 2 e 4mg 6 a 9 tabletes/dia de 2 ou 4mg 3 a 9 meses Oral Mastigar 20 a 30 min. Cada tablete Efeitos Colaterais Gosto desagradável, hipersalivação, náusea, vômito, fadiga muscular, ulceração nas gengivas, amolecimento dos dentes ContraIndicação Uso de cigarro ou outros derivados do tabaco durante o tratamento, mulheres em via de engravidar, grávidas e na amamentação, úlcera péptica, passado de IAM, angina, arritmia cardíaca, AVC Método Medicamentoso Dosagem Posologia Duração Via Uso Efeitos Colaterais Adesivo 10, 15, 20, 30mg 30mg/dia – 30 dias 20 ou 15mg/dia – 30 dias se necessário: 10mg/dia 30 dias 4 a 12 semanas Transdérmica Fixar no tórax ou braços em rodízio Irritação local com eritema, hipersalivação, náusea, vômito, diarréia Reposição de Nicotina Reposição de Nicotina e Doença cardiovascular: Não existe diferença significativa entre nicotina e placebo em relação a frequência de morte, Infarto do miocárdio, parada cardíaca, admissão hospitalar por angina, arritmia, ICC Não existe efeito sobre a ativação de plaquetas, mínimos efeitos sobre a frequência cardíaca ou pressão arterial. Reposição de Nicotina Reposição de Nicotina e Doença cardiovascular: A redução do tabagismo melhora a duração do exercício em esteira e reduz a extensão dos problemas de perfusão induzidas pelo exercício Safety issues in pharmacotherapy for smoking in patients with cardiovascular disease. Joseph AM, FU SS. Prog Cardiovasc Dis. 2003 May-Jun;45(6):429-41. TRN e bupropiona aumentam de modo significativo a incidencia de cessação a longo prazo, e os benefícios da cessação excedem os riscos da farmacoterapia em pacientes com DCV. Síndrome de Abstinência • A retirada do tabaco nunca se constitui em ameaça para a vida. • A tendência no aumento progressivo da dose é auto-limitada no tabagismo, em função da toxicidade da nicotina. O Cloridrato de Vareniclina. Como opção terapêutica medicamentosa eficaz, o uso da Vareniclina deve ser estimulado para os pacientes fumantes (Nível de Evidência = A). Medicação não nicotínica aprovado pela FDA em 2006 para o tratamento da dependência do tabaco. Com mecanismo de ação inovador (agonista parcial e antagonista dos receptores nicotínicos). Apresenta boa tolerância na maioria dos pacientes, devendo ser evitada em pacientes com história de doença psiquiátrica. Doenças Cardiovasculares lideram como causa de mortalidade no mundo Pelo menos 80% das mortes prematuras por doenças cardíacas e acidente vascular poderiam ser prevenidas através da dieta saudável, atividade física regular e evitando-se o uso do tabaco. Quando se começa a fumar? 90% das pessoas que fumam começam antes dos 19 anos Maioria de 10 a 15 anos O fumo na gestação...