MARGARETE DO SOCORRO MENDONÇA GOMES
MONITORAMENTO DA CONCENTRAÇÃO PLASMÁTICA DA
QUININA E DA MEFLOQUINA EM PACIENTES COM MALÁRIA
POR Plasmodium falciparum NO ESTADO DO AMAPÁ –
BRASIL
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação
em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários do
Centro de Ciências Biológicas da Universidade Federal do
Pará como requisito parcial para obtenção do grau de
Mestre em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários.
Orientador: Prof. Dr. Álvaro Augusto R. D’Almeida Couto.
BELÉM
2006
MARGARETE DO SOCORRO MENDONÇA GOMES
MONITORAMENTO DA CONCENTRAÇÃO PLASMÁTICA DA
QUININA E DA MEFLOQUINA EM PACIENTES COM MALÁRIA
POR Plasmodium falciparum NO ESTADO DO AMAPÁ –
BRASIL
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Biologia de
Agentes Infecciosos e Parasitários, do Centro de Ciências Biológicas da
Universidade Federal do Pará como requisito parcial para obtenção do grau de
Mestre em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários.
Orientador: Prof. Dr. Álvaro Augusto Ribeiro D’Almeida Couto.
Banca Examinadora:
PROF. DR. José Luis Fernandez Vieira
Departamento de Deontologia, UFPA
PROFa. DRa . Maristela Gomes da Cunha
Departamento de Patologia, UFPA
PROF. DR. Ricardo Luiz Dantas Machado
Depto. de Doenças Dermatológicas, Infecciosas e Parasitárias, FAMERP
PROF. DR. Luiz Fernando Almeida Machado (Suplente)
Departamento de Patologia, UFPA
BELÉM
2006
i
“A alegria está na luta, na tentativa, no sofrimento envolvido.
Não na vitória propriamente dita” (Mahatma Gandhi).
ii
DEDICATÓRIA
Aos meus pais Joaquim de Oliveira Gomes e Maria
José Mendonça Gomes, que desde sempre me
conduziram ao caminho do saber.
À minha família, em especial ao Adjalma amigo e
companheiro, pelo constante apoio dedicação e
estímulo ao meu desenvolvimento pessoal e
profissional, as minhas filhas Ariane e Ariadne,
bem como, a Patrícia minha enteada.
iii
AGRADECIMENTOS
Sou agradecida a muitas pessoas e instituições que contribuíram
para a realização desse trabalho. Corro o risco de deixar de citar algumas, mas
desde já, gostaria de registrar meus agradecimentos a todos que, direta ou
indiretamente, contribuíram para a realização deste trabalho.
•
A Deus, que me deu equilíbrio para superar os momentos difíceis e força
para seguir adiante.
•
Ao Professor Dr. Álvaro Augusto Ribeiro D’Almeida Couto, meu
orientador, por ter me oportunizado este trabalho, por sua amizade e
apoio, pela dedicada orientação e sabedoria na abordagem dos
problemas científicos.
•
Ao Professor Dr. José Luis Fernandez Vieira, meu co-orientador, pela
amizade, por ter tornado viável a execução desse trabalho, por ter me
concedido toda a sua estrutura laboratorial, por sua prestimosa atenção
durante a fase de execução das análises laboratoriais, pela dedicada
orientação e por ter compartilhado seus conhecimentos técnicos e
científicos relacionados com o presente estudo, o meu especial
agradecimento.
•
A Universidade Federal do Pará – UFPA, especialmente ao curso de
Pós-Graduação em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários, na
pessoa do Professor Dr. Ricardo Ishak, pelo seu empenho em nos
oportunizar essa Pós-Graduação.
iv
•
Ao Governo do Estado do Amapá por ter viabilizado e financiado este
curso de Pós-graduação.
•
Ao Instituto Oswaldo Cruz/Fiocruz - Departamento de Imunologia Laboratório de Pesquisas em Malária – IX Seminário Laveran & Deane,
na pessoa do Professor Dr. Cláudio Tadeu Daniel Ribeiro, pelas
sugestões que contribuíram para o aprimoramento dessa dissertação.
•
A todos os professores do curso de Pós-Graduação em Biologia de
Agentes Infecciosos e Parasitários que ministraram as disciplinas, pela
atenção, dedicação e pelos conhecimentos repassados.
•
A
Professora
Dra.
Jussara
Moreto
Martinelli,
pela
inestimável
contribuição na análise estatística dos resultados.
•
Ao Professor Ângelo Edgar Jardim Pinheiro, pela valiosa contribuição
nas equações matemática.
•
A Universidade Federal do Amapá – UNIFAP, por ter disponibilizado
através da biblioteca virtual o acesso ao PORTAL CAPES.
•
A equipe médica da Gerência Projeto Ensino e Pesquisa em Saúde,
Dra. Vanja Suely Calvosa D’Almeida Couto, Dr. José Edivaldo Nonato
Silva Lima, pela dedicação no acompanhamento clínico dos casos.
•
Aos Agentes de Saúde, Valdomiro Job de Barros Ferreira e Eronildo da
Silva Penha, pela dedicação e colaboração na coletas das lâminas dos
pacientes.
•
As técnicas da Gerência Projeto Ensino e Pesquisa em Saúde,
Terezinha do Socorro Silva de Souza Severino e Laura Souza Lima
v
Monteiro, pelo imprescindível trabalho de diagnóstico laboratorial da
malária .
•
Ao senhor Antônio Menezes da Silva, motorista da Gerência Projeto
Ensino e Pesquisa em Saúde, pelo transporte durante as coletas das
amostras sangüíneas.
•
A todos os colegas do Mestrado em Biologia de Agentes Infecciosos e
Parasitários - UFPA, pelo companheirismo, solidariedade e ajuda em
muitos momentos durante a fase de obtenção dos créditos e elaboração
desse trabalho.
•
Aos meus amigos Márcio Ronaldo Moreira das Chagas, Danielle Scerne
Fadul, Rosilene Malcher Ramos Leite, Natália Vaz Guerreiro, Valdirene
de Fátima Barbosa dos Santos e Eilla Paula silva dos Santos, pela
amizade e apoio em muitos momentos desse trabalho.
•
A José Iraceli Mendonça Gomes meu irmão, pela colaboração nas
coletas das amostras sangüíneas.
•
A José Roberto Cardoso da Silva, por sua amizade, presteza, e apoio
logístico em Belém.
•
A minha cunhada Maria José Ferreira do Nascimento, pelo apoio e
atenção dedicado as minhas filhas desde a fase inicial dessa jornada.
•
Ao meu companheiro Adjalma, as minhas filhas Ariane e Ariadne, pela
compreensão e tolerância do tempo que deixei de dedicar ao convívio
com eles.
•
Aos pacientes de malária, que foram de fundamental importância para a
realização desse trabalho, os meus sinceros agradecimentos.
vi
SUMÁRIO
LISTA DE TABELAS ..................................................................................
xi
LISTA DE FIGURAS ..................................................................................
xiii
RESUMO .....................................................................................................
xv
ABSTRACT .................................................................................................
xvi
1
INTRODUÇÃO.............................................................................
1
1.1
CONSIDERAÇÕES GERAIS.......................................................
1
1.2
DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA DA MALÁRIA............................
3
1.3
VETORES DA MALÁRIA, AGENTE ETIOLÓGICO E CICLO
BIOLÓGICO DOS PLAMÓDIOS .................................................
7
1.3.1
Vetores da Malária......................................................................
7
1.3.2
Agente Etiológico.......................................................................
8
1.3.3
Ciclo Biológico...........................................................................
9
1.4
TRATAMENTO DA MALÁRIA
1.4.1
Esquema Terapêutico Recomendado Pelo Ministério da
12
Saúde Para Tratamento De Infecções Por P. falciparum........
12
1.4.2
Apresentação Farmacêutica .....................................................
15
1.4.2.1
Quinina ........................................................................................
15
1.4.2.2
Doxiciclina ...................................................................................
15
1.4.2.3
Mefloquina ...................................................................................
15
1.5
ASPECTOS
1.5.1
FÍSICOS-QUÍMICOS
DOS
ANTIMALÁRICOS
QUININA, MEFLOQUINA E DOXICICLINA.................................
16
Características da Quinina........................................................
16
vii
1.5.2
Estrutura Química da Quinina...................................................
16
1.5.3
Propriedades Físicas da quinina..............................................
17
1.5.4
Características da Doxiciclina...................................................
17
1.5.5
Estrutura Química da Doxiciclina.............................................
17
1.5.6
Propriedades Físicas da Doxiciclina...........................................
18
1.5.7
Características da Mefloquina..................................................
19
1.5.8
Estrutura Química da Mefloquina............................................
19
1.5.9
Propriedades Físicas da Mefloquina........................................
20
1.6
CONSIDERAÇÕES
FARMACOLÓGICAS
DA
QUININA,
MEFLOQUINA E DOXICICLINA..................................................
1.6.1
Classificação
das
Principais
Drogas
20
Antimaláricas
Segundo o Local de Ação no Ciclo Biológico do
Parasita........................
20
1.6.2
Ação da Quinina e Mefloquina e da Doxiciclina .....................
21
1.6.3
Mecanismo de Ação da Quinina e da Mefloquina ..................
22
1.6.4
Mecanismo de Ação da Doxiciclina .........................................
28
1.7
FARMACOCINÉTICA .................................................................
28
1.7.1
Farmacocinética da quinina.....................................................
28
1.7.1.1
Vias de Administração da Quinina ....................................... .....
28
1.7.1.2
Absorção da Quinina ...................................................................
28
1.7.1.3
Distribuição da Quinina ...............................................................
29
1.7.1.4
Biotransformação da Quinina ......................................................
30
1.7.1.5
Excreção da Quinina ...................................................................
30
1.7.2
Farmacocinética da Doxiciclina ...............................................
30
viii
1.7.2.1
Vias de Administração da Doxiciclina ..........................................
30
1.7.2.2
Absorção da Doxiciclina ..............................................................
31
1.7.2.3
Distribuição da Doxiciclina ...........................................................
31
1.7.2.4
Biotransformação da Doxiciclina .................................................
31
1.7.2.5
Excreção da Doxiciclina ..............................................................
31
1.7.3
Farmacocinética da mefloquina...............................................
32
1.7.3.1
Vias de Administração da Mefloquina.........................................
32
1.7.3.2
Absorção da Mefloquina..............................................................
32
1.7.3.3
Distribuição da Mefloquina ..........................................................
33
1.7.3.4
Biotransformação da Mefloquina.................................................
34
1.7.3.5
Excreção da Mefloquina..............................................................
34
1.8
MONITORIZAÇÃO DE FÁRMACOS ...........................................
35
1.9
RESISTÊNCIA DO Plasmodium falciparum ÀS DROGAS
ANTIMALÁRICAS ........................................................................
36
1.10
OBJETIVO GERAL ......................................................................
44
1.10.1
Objetivos Específicos ...............................................................
44
2
MATERIAL E MÉTODOS ...........................................................
45
2.1
ÁREA DE ESTUDOS ..................................................................
45
2.2
CASUÍSTICA ...............................................................................
45
2.3
ESQUEMA TERAPÊUTICO ........................................................
46
2.4
AMOSTRAS ....................... ........................................................
47
2.4.1
Amostras Para o Diagnóstico da Malária e Determinação da
2.4.2
Parasitemia ................................................................................
47
Amostras Para Cromatografia Líquida (CLAE) .......................
47
ix
2.5
MÉTODOS LABORATORIAIS ....................................................
2.5.1
Diagnóstico Parasitológico da Malária e Quantificação da
Parasitemia ................................................................................
2.5.2
48
48
Quantificação da quinina e Mefloquina por Cromatografia
Líquida de Alta Eficiência (CLAE)............................................
49
2.5.2.1
Reagentes solventes e Padrões de Referência ........................
51
2.5.2.2
Instrumentação ............................................................................
52
2.5.2.3
Condições Cromatográficas ........................................................
52
2.5.2.4
Extração da Quinina Mefloquina e Doxiciclina do Plasma ..........
52
2.5.2.5
Curva de Calibração da Quinina Mefloquina e Doxiciclina...........
53
2.5.2.6
Determinação da concentração da Quinina Mefloquina e
Doxiciclina ...................................................................................
54
2.5.2.7
Avaliação da precisão do Método Analítico .................................
55
2.6
ANÁLISE ESTATÍSTÍCA .............................................................
55
2.7
ASPECTOS ÉTICOS ...................................................................
55
3
RESULTADOS ............................................................................
56
3.1
CARACTERÍSTICAS
EPIDEMIOLÓGICAS
DOS
PARTICICPANTES....................................................................
56
3.2
DENSIDADE PARASITÁRIA .......................................................
56
3.3
TEMPO DE CLAREAMENTO DA PARASITEMIA ......................
61
3.4
RESPOSTA CLÍNICA E PARSITOLÓGICA ................................
61
3.5
DETERMINAÇÃO DA CONCENTRAÇÃO PLASMÁTICA ..........
62
3.5.1
Curva de Calibração da Quinina ..............................................
62
3.5.2
Concentração Plasmática da Quinina .....................................
64
x
3.5.3
Concentração plasmática da Doxiciclina em D3 ....................
67
3.5.4
Curva de Calibração da Mefloquina........................................
68
3.5.5
Concentração Plasmática da Mefloquina...............................
70
3.6
CORRELAÇÃO ENTRE A CONCENTRAÇÀO PLASMÁTICA E
A PARASITEMIA .........................................................................
73
4
DISCUSSÃO ...............................................................................
76
5
CONCLUSÃO .............................................................................
87
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................
88
ANEXOS
xi
LISTA DE TABELAS
páginas
Tabela 1 -
Esquema recomendado para tratamento das infecções por
Plasmodium falciparum com quinina em três dias +
doxiciclina em cinco dias + primaquina no 6º dia ..................
Tabela 2 -
14
Esquema alternativo para tratamento das infecções por
Plasmodium falciparum com mefloquina em dose única, e
primaquina no 2º dia ..............................................................
14
Tabela 3 -
Propriedades Físicas da Quinina (base) ...............................
17
Tabela 4 -
Propriedades Físicas da Doxiciclina (Cloridrato)....................
18
Tabela 5 -
Propriedades Físicas da Mefloquina .....................................
20
Tabela 6 -
Classificação dos esquizonticidas e seus mecanismos de
ação no plasmódio .................................................................
Tabela 7 -
Classificação da resposta clínica e parasitológica de acordo
com protocolo da Organização Mundial de Saúde
Tabela 8 -
39
Média geométrica da parasitemia em D0, D1, D2, D3 e D7
dos participantes do grupo A .................................................
Tabela 9 -
21
57
Média geométrica da parasitemias dos participantes do
grupo A subdivididos em sensíveis e resistentes (RI) ...........
58
Tabela 10 -
Parasitemia dos participantes do grupo B .............................
60
Tabela 11 -
Resposta clínica e parasitológica dos pacientes do grupo A
e
Tabela 12 -
grupo
B
aos
respectivos
esquemas
terapêuticos:
Quinino+Doxiciclina e Mefloquina ..........................................
62
Áreas dos cromatogramas de calibração da quinina .............
63
xii
Tabela 13 -
Concentração plasmática da quinina em µg/mL nos
pacientes com malária por P. falciparum...............................
65
Tabela 14 -
Concentração da quinina em pacientes sensíveis ................
67
Tabela 15 -
Concentração da quinina em pacientes resistentes (RI) .......
67
Tabela 16 -
Concentração plasmática de doxiciclina em D3 nos
participantes sensíveis ...........................................................
Tabela 17 -
68
Concentração plasmática de doxiciclina em D3 nos
participantes resistentes (RI) .................................................
68
Tabela 18 -
Áreas dos cromatogramas de calibração da mefloquina
69
Tabela 19 -
Média da concentração plasmática de mefloquina em
pacientes com malária por P. falciparum ...............................
71
xiii
LISTA DE FIGURAS
páginas
Figura 1 -
Distribuição geográfica mundial da malária ............................
Figura 2 -
Distribuição de casos de malária na região das américas,
1999 .........................................................................................
Figura 3 -
4
Classificação das áreas de risco para malária, segundo a
incidência parasitária anual (IPA). Brasil, 2004 .......................
Figura 4 -
4
6
Curva da proporção de casos de malária por P. falciparum,
Amazônia Legal, 1999 a 2004 .................................................
6
Figura 5 -
Ciclo biológico dos plasmódios ...............................................
11
Figura 6 -
Estrutura química da quinina...................................................
16
Figura 7 -
Estrutura química da doxiciclina .............................................
18
Figura 8 -
Estrutura Química da mefloquina ............................................. 19
Figura 9 -
Estrutura da ferriprotoporfirina IX, β-hematina, hemozoína ...
23
Figura 10 - Dependência da concentração mínima (Cmin) e tempo mínimo
(tmin) para a cura radical do tratamento com esquizonticida
sangüíneo ................................................................................
40
Figura 11 - Janela de oportunidade para a seleção de parasitas
resistentes ................................................................................
Figura 12 - Gráfico
da
média
geométrica
da
parasitemia
42
nos
participantes sensíveis do grupo A durante o seguimento ...... 59
Figura 13 - Gráfico da parasitemia em participantes do grupo A com
padrão
de
resistência
RI
ao
esquema
terapêutico
quinina+doxiciclina ..................................................................
59
xiv
Figura 14 - Gráfico
da
média
geométrica
da
parasitemia
nos
participantes do grupo B tratados com esquema terapêutico
da mefloquina
60
Figura 15 - Cromatograma do soro branco enriquecido com quinina e
quinidina em concentrações conhecidas .................................
63
Figura 16 - Gráfico da regressão linear de quinina ....................................
64
Figura 17 - Gráfico do perfil da concentração plasmática de quinina.........
66
Figura 18 - Cromatograma do soro branco enriquecido com mefloquina e
quinidina em concentrações conhecidas .................................
69
Figura 19 - Gráfico da regressão linear da mefloquina ..............................
70
Figura 20 - Gráfico do perfil da concentração plasmática da mefloquina...
72
Figura 21 - Regressão
polinomial
quadrática
da
parasitemia
dos
pacientes sensíveis do grupo A em relação à concentração
plasmática de quinina ..............................................................
Figura 22 - Regressão
polinomial
quadrática
da
parasitemia
73
dos
pacientes recrudescentes do grupo A em relação à
concentração de quinina ..........................................................
Figura 23 - Regressão
polinomial
quadrática
da
parasitemia
74
dos
pacientes do grupo B em relação à concentração de
mefloquina ................................................................................ 75
xv
RESUMO
A correlação entre resposta parasitológica e a concentração plasmática
de quinina + doxiciclina e de mefloquina foi monitorada por 28 dias em trinta
pacientes com malária por Plasmodium falciparum no Estado do Amapá. No
grupo (A) 12 pacientes receberam o esquema terapêutico oral de quinina (3
dias) + doxiciclina (5 dias), e no grupo (B) 18 pacientes receberam mefloquina
oral dose única (1º dia). No grupo (A) quatro pacientes (33,3%) apresentaram
plasmódios resistentes do tipo RI, e (66,7%) foram sensíveis (S). A média da
concentração plasmática de quinina em D1, D3 e D5 foi de 2,575µg/mL,
2,3334µg/mL e 0,532µg/mL para os (S) e de 2,4667µg/mL, 2,1784µg/mL e
0,450µg/mL para os (RI), não houve diferença estatisticamente significativa
entre essas concentrações. No grupo (B), 100% dos pacientes apresentaram
plasmódios sensíveis. A média da concentração plasmática da mefloquina foi:
D0(0 µg/mL), D1 (0,709µg/mL), D3 (0,543 µg/mL), D5 (0,361 µg/mL), D7 (0,187
µg/mL), D14 (0,125 µg/mL), D21 (0,046 µg/mL) e D28 (0 µg/mL). A correlação
entre resposta parasitológica e a concentração plasmática de quinina
+doxiciclina foi de 94,23% para os (S) e de 76,70% para os (RI). Houve
absorção adequada desses fármacos tanto para os (S), quanto, para os (RI),
portanto , não foi a má absorção a causa da recrudescência. Os resultados
sugerem que houve resistência do P. falciparum ao esquema administrado.
Para os pacientes que receberam mefloquina a correlação foi de 91,82%.
Houve absorção e manutenção da concentração desse fármaco durante o
período de tempo necessário para completa eliminação dos parasitas.
xvi
ABSTRACT
The correlation between the plasma concentration of quinine and
doxycycline and of mefloquine with the parasitological answer was monitored by
28 days in thirty patients with malaria by Plasmodium falciparum in the State of
the Amapá. In the group (A) twelve patient received the oral scheme of quinine
(3 days) + doxycycline (5 days), and in the group (B) eighteen patients received
mefloquine oral unique dose (1º day). In the group (A) four sick (33,3%)
presented Plasmodium resistant of the type RI, and (66,7%) were sensible (S).
On average of the plasma concentration of the quinine in D1, D3 and D5 was of
2,5750µg/mL, 2,3334µg/mL and 0,532µg/mL for the (S) and of 2,4667µg/mL,
2,1784µg/mL and 0,450µg/mL for the (RI), had not difference statistical
significant between those concentrations. In the group (B), patients 100%
presented sensible Plasmodium. The average of the concentration plasma of
the mefloquine was: D0 (0µg/mL), D1 (0,709µg/mL), D3 (0,543 µg/mL), D5
(0,361 µg/mL), D7 (0,187 µg/mL), D14 (0,125 µg/mL), D21 (0,046 µg/mL) and
D28 (0µg/mL). The correlation between parasitological answer and the plasma
concentration of quinine + doxicyclyne was of 94,23% for the (S) and of 76,70%
for the (RI), the quinine and doxycycline adequately was absorption so much for
the (S), as well as, for the (RI), therefore, was not to bad absorption of the drug
the cause of the recrudescence. The results suggest that there was resistance
of the P. falciparum to the administered treatment. For the patients that received
mefloquine the correlation was of 91,82%, having the absorption and
maintenance of the drug concentration during the period of necessary time for
complete elimination of the parasites.
1
1 INTRODUÇÃO
1.1
CONSIDERAÇÕES GERAIS
A malária continua sendo uma das mais severas doenças
parasitárias no mundo. De acordo com a Organização Mundial de Saúde
(OMS), aproximadamente 40% da população mundial, na maior parte aquelas
que vivem nos países mais pobres, apresentam risco de contraí-la. A doença
foi eliminada com sucesso em muitos países, particularmente aqueles de clima
temperado, durante meados do século vinte, sendo atualmente encontrada em
todas as regiões tropicais e subtropicais (WHO, 2000).
As estimativas recentes sugerem a ocorrência de pelo menos 515
milhões de casos clínicos de malária (Snow et al, 2005), resultando em mais de
um milhão de mortes a cada ano, representando um dos mais graves
problemas de saúde pública para os países envolvidos (Greenwood et al, 2005).
A malária é uma doença infecciosa parasitária severa causada
por protozoário unicelular do gênero Plasmodium, sendo transmitida através da
picada do mosquito fêmea do gênero Anopheles que requer o sangue para
maturação de seus ovos. Ocasionalmente, a transmissão também pode ocorrer
por transfusão sanguínea, por compartilhamento de agulhas e seringas
infectadas com o parasito, acidentes laboratoriais e outras formas menos
freqüentes como a transmissão congênita (CDC, 2004).
Em 1880, o médico do exército francês Charles Alphonse
Laveran, trabalhando na Argélia, foi o primeiro a observar e descrever parasitos
da malária no interior dos glóbulos vermelhos humanos. Em 1897, o médico
britânico Ronald Ross, na Índia, tornou possível a elucidação do modo de
2
transmissão, ao encontrar formas do parasito da malária no interior de um
mosquito que havia se alimentado em um portador da doença. O ciclo completo
de desenvolvimento do parasito no homem e na fêmea do mosquito Anopheles
foi descrito pelos pesquisadores italianos Amico Bignami, Giuseppe Bastianelli
e Batista Grassi, em estudos realizados entre 1898 e 1899 (Villalón, 2004).
As dificuldades no fornecimento da quinina durante a Primeira
Guerra
Mundial
estimularam
pesquisadores
alemães
à
obtenção
de
antimaláricos sintéticos, culminando com o desenvolvimento da pamaquina
(1924), mepacrina (1930) e cloroquina (1934). Também foram desenvolvidos
estudos para a síntese de substâncias com ação inseticida, que apresentaram
seu ápice em 1942, quando Paul Hermann aplicou com fins inseticidas o
composto dicloro-difenil-tricloroetano (DDT), que demonstrou grande atividade
inseticida, elevado poder residual e baixo custo (Dutra, 2001).
Considerando os conhecimentos adquiridos sobre o inseto
transmissor, que apresenta atividade no interior dos domicílios, o qual após o
repasto sangüíneo repousa por horas nas paredes internas das casas,
associado com as características do DDT, que seria aplicado nas paredes, e na
existência de drogas efetivas para o tratamento, muitos foram levados a crer na
possibilidade da doença ser erradicada (Dutra, 2001).
Entretanto, por volta da década de 60, surgiram cepas do
Plasmodium
falciparum
(Wernsdorfer,1991).
resistentes
Simultaneamente
às
algumas
drogas
espécies
antimaláricas
de
anofelinos
demonstraram resistência ao inseticida DDT. Com isso, a malária voltou a se
expandir em diversos países (Mouchet,1988).
3
1.2
DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA DA MALÁRIA.
De acordo com os dados da OMS aproximadamente 100 países
ou territórios no mundo são considerados como áreas de risco para malária,
principalmente os países tropicais e subtropicais situados ao Sul do deserto de
Saara, os do Sudeste Asiático e os da América Latina, particularmente os
situados na região da Bacia Amazônica, conforme distribuição geográfica
descrita na Figura 1 (WHO, 2000).
Cerca de 2,4 milhões de pessoas ainda estão expostas a este
risco. Entre os quais aproximadamente 90% destes casos ocorrendo na África
Sub-Sahariana, vitimando principalmente as crianças. Em outros países, as
mortes acontecem freqüentemente em pessoas não imunes que são infetadas
pelo P. falciparum em áreas onde o diagnóstico e o tratamento são
inadequados (Baird, 2005).
Segundo a Organização Pan Americana da Saúde (OPAS), na
região das Américas, ocorre transmissão da malária em 21 dos seus Estados
Membros. Nestes países, 88 milhões de pessoas moram em áreas de risco
moderado e alto de transmissão, produzindo aproximadamente 1,5 milhão de
casos por ano (OPAS/OMS, 2000).
Considerando o índice Parasitário Anual (IPA) nesta região, o
Brasil em 1999, notificou o maior número de casos de malária (51,7%), seguido
da Sub-região Andina (Bolívia, Colômbia, Equador, Peru e Venezuela) (33,1%),
conforme apresentado na Figura 2 (OPAS/OMS, 2001).
4
Área Sem Malária
Área com Limitado Risco
Área com Alto Risco de Transmissão
Fonte: http://www.cienciaviva.pt/healthXXI/reynaldo/img/mapa.jpg.
Figura 1 - Distribuição geográfica mundial da malária.
HAI-DOR
= Haiti, República Dominicana.
CAPB
= América Central, Panamá, Belze
GUY-FGU-SUR = Guiana, Guiana Francesa, Suriname
ÁREA ANDINA = Bolívia, Colômbia, Equador, Peru, Venezuela
Cone Sul
= Argentina, Paraguai
Fonte: OPAS/OMS, 2001.
Figura 2 - Distribuição de casos de malária na região das américas, 1999.
5
A distribuição epidemiológica da malária nas Américas mudou
devido ao declínio da prevalência do P. falciparum na Amazônia brasileira, o
qual, está vinculado à melhoria do manejo dos casos, através do diagnóstico
precoce e tratamento imediato, da diminuição da atividade extrativista mineral
descontrolada e do menor deslocamento das populações, em virtude da
estabilização dos projetos de colonização agrícola (OPAS, 2000).
No Brasil, a malária é a mais expressiva das endemias, presente
principalmente na Amazônia Legal, que é composta pelos estados do Acre,
Amapá, Amazonas, Pará, Rondônia, Roraima, Tocantins, Mato Grosso e
Maranhão, no qual se concentram 99.5% dos casos, propiciado pelas suas
condições climáticas, com hidrografia abundante, altas temperaturas, elevada
umidade relativa do ar, altos índices pluviométricos e as florestas que
favorecem a manutenção dos criadouros e conseqüentemente a proliferação
dos vetores (Brasil/MS/FUNASA, 2003a; Brasil/MS/SVS, 2005).
Na Amazônia, a incidência da doença manteve-se elevada em
2004, como mostra a Figura 3, e a maioria dos casos foi devido ao P. vivax. No
entanto, apesar da redução geral de casos na região e da diminuição dos
municípios de alto risco, é preocupante o incremento do percentual dos casos
de malária por P. falciparum em alguns estados da Amazônia, que favorece a
ocorrência da doença nas suas formas graves (Brasil/MS/SVS, 2005).
No período de 1999 a 2004, houve um aumento da proporção de
malária por P. falciparum de 18,6% para 23,7%, correspondendo a um
incremento de 27,4%, de acordo com a Figura 4. O Amapá foi o estado que
mais contribuiu (272,6%) para esta ocorrência (Brasil/MS/SVS, 2005).
6
Malária
Índice parasitário anual
Por 1.000 habitantes
Estados da Amazônia legal, 2004
0 (169 municípios)
> 0.1 – 9.9 (baixo risco – 406 municípios)
> 9.9 – 49.9 (médio risco – 112 municípios)
> 49.9 (alto risco – 81 municípios)
Fonte adaptada: BRASIL-MS / FNS/ SVS, 2005
Figura 3 - Classificação das áreas de risco para malária, segundo a incidência
parasitária anual (IPA). Brasil, 2004.
Fonte adaptada: BRASIL-MS / FNS/ SVS, 2005
Figura 4 - Curva da proporção de casos de malária por P. falciparum, Amazônia
Legal, 1999 a 2004.
7
1.3 VETORES DA MALÁRIA , AGENTE ETIOLÓGICO E CICLO BIOLÓGICO
DOS PLASMÓDIOS
1.3.1 Vetores da Malária
Os vetores da malária humana são insetos da ordem Diptera, da
família Culicidae, do gênero Anopheles (Russel et al. 1946, Forattini 1962).
No Brasil, as principais espécies transmissoras pertencem a dois
subgêneros: Nyssorhincus, destacando-se as espécies Anopheles (N.) darlingi
Root, 1926 e Anopheles (N.) aquasalis Curry, 1932, e o Anopheles (N.)
albitarsis Lynch Arribalzaga, 1878 e o subgênero Kerteszia, com as principais
espécies; Anopheles (K) cruzii Dyar & Knab, 1908 e Anopheles (K) bellator
Dyar & Knab, 1908 (Rachou 1958, Deane 1986).
O Anopheles (N.) darlingi Root 1926, é considerado o mais
importante vetor da malária no Brasil, particularmente na região Amazônica
brasileira (Shannon, 1933; Rachou, 1958). É a espécie de maior importância
epidemiológica, pela abundância, ampla distribuição no território nacional,
atingindo todo o interior do país, por seu alto grau de antropofilia e endofagia e
pela capacidade de transmitir diferentes espécies de Plasmodium. Possui,
como criadouros preferenciais às coleções de águas limpas, quentes,
sombreadas e de baixo fluxo, situação muito freqüente na Região Amazônica
(Deane, 1989; De Oliveira-Ferreira et al., 1990; Póvoa et al., 2000).
Estudo realizado por Segura (1998), em áreas próximas a
Macapá, demonstrou que o Anopheles aquasalis e o A. marajoara Galvão e
Damasceno, 1942, também são vetores importantes da malária, no Estado do
Amapá.
8
1.3.2 Agente Etiológico
Os agentes etiológicos da malária são protozoários pertencentes
ao Filo Apicomplexa, Ordem Eucoccidiidae, Subordem Haemosporinae, Família
Plasmodiidae, Gênero Plasmodium Machiafava & Celli, 1885, com 172
espécies, aproximadamente, e que infectam aves, répteis e mamíferos (Levine,
1988). Segundo Garnham & Duggan (1986) quatro dessas espécies infectam
naturalmente o homem: Plasmodium malariae Laveran, 1881, Plasmodium
vivax (Grassi & Feletti, 1890), Plasmodium falciparum Welch, 1897 e finalmente
Plasmodium ovale Stephens, 1922.
O P. falciparum é o causador da terçã malígna; o P. vivax,
responsável pela terçã benígna; o P. malarie, determinante da forma quartã, e
estão distribuídos geograficamente pelas áreas tropicais e subtropicais.
O P. ovale, causador de uma terçã benígna é restrito a África tropical, Filipinas,
Nova Guiné e Vietnã (Bruce-Chwatt,1985).
Entre os quatro tipos de malária, aquela causada pelo
Plasmodium falciparum se destaca como a forma mais malígna, uma vez que é
a única onde se manifestam complicações severas como comprometimento
cerebral, anemia severa, falência renal e afecções pulmonares (Heddini, 2002).
Duas características importantes para severidade e patogênese
da doença destacam o P. falciparum em relação às outras espécies de
Plasmodium que infectam o homem: a habilidade para invadir eritrócitos de
todas as idades causando parasitemia elevada e seu acentuado crescimento,
assim como, a capacidade dos eritrócitos infectados aderirem ao endotélio
vascular pelo processo de seqüestro (Heddini, 2002).
9
Trofozoítas maduros e esquizontes são seqüestrados da
circulação periférica devido à adesão de eritrócitos infectados às células
endoteliais. Modificações na superfície dos eritrócitos infectados, denominadas
"knobs", permitem a adesão ao endotélio e a outros eritrócitos, a qual fornece
uma melhor maturação na atmosfera venosa microaerofílica e permite que o
parasito escape do clareamento pelo baço, que reconhece a deformabilidade
do eritrócito infectado (Kirchgatter & Del Portillo, 2005).
A adesão ao endotélio ou citoaderência, tem importante função
na patogenicidade da doença, causando obstrução de pequenos vasos e
contribuindo para danos em muitos órgãos. A citoaderência designa também a
adesão de eritrócitos infectados aos não infectados, fenômeno amplamente
conhecido como "rosetting". (Heddini, 2002; Kirchgatter & Del Portillo, 2005).
1.3.3 Ciclo Biológico
O ciclo biológico dos plasmódios ocorre em dois hospedeiros. O
homem que é considerado, o hospedeiro intermediário onde ocorre reprodução
assexuada do tipo esquizogonia, e o mosquito, o hospedeiro definitivo onde
ocorre a reprodução sexuada do tipo esporogonia, de acordo com o ciclo
descrito na Figura 5 (CDC, 2004).
O ciclo inicia-se quando a fêmea infectada do mosquito
Anopheles, ao exercer a hematofagia no homem, inocula esporozoítos na
corrente sangüínea (1). Estas formas desaparecem da circulação sangüínea do
indivíduo suscetível e alcançam os hepatócitos, onde evoluem (2). Após
invadirem os hepatócitos, os esporozoítos se multiplicarão por reprodução
10
assexuada do tipo esquizogonia, dando origem aos esquizontes teciduais (3),
que em seguida se rompem e liberam milhares de merozoítos (4). Essa fase
primária do ciclo é chamada pré ou exo-eritrocítica ou tecidual (A) (CDC, 2004).
A segunda fase do ciclo é denominada eritrocítica (B), e inicia-se
quando os merozoítos teciduais invadem os eritrócitos (5). O desenvolvimento
intra-eritrocítico do parasito se dá por esquizogonia. Após a invasão no
eritrócito, os merozoítos sofrem maturações, morfologicamente distintas,
compreendendo três fases respectivamente: anel, trofozoíto e esquizonte. Com
a maturação completa, os eritrócitos se rompem liberando novos merozoítos na
circulação sangüínea, que em seguida invadem novos eritrócitos reiniciando o
ciclo(6). Depois de sucessivas gerações de merozoítos sangüíneos, algumas
formas se diferenciam em estágios sexuados, os gametócitos (femininos e
masculinos), que são as formas infectantes para o mosquito (7) (CDC, 2004).
A infecção do vetor ocorre quando a fêmea do mosquito
Anopheles durante a hematofagia em um indivíduo infectado ingere
gametócitos macho (microgamentócitos) e fêmeas (macrogametócitos), (8). No
estomago do mosquito, o microgametócito fecunda o macrogametócito gerando
o zigoto (9), o qual se alonga, originando o oocineto (10), que atravessa a
parede do estômago do inseto e se transforma em oocisto (11). Cujo conteúdo
divide-se para formar os esporozoítos (12), que são liberados na hemocele e
migram para as glândulas salivares do mosquito estando assim prontos para
infectar um novo indivíduo (1). A mutiplicação do parasito dentro do mosquito é
conhecida como ciclo esporogônico (C). (CDC, 2004).
11
Fonte: http://www.dpd.cdc.gov/dpdx. acesso, novembro, 2004.
Figura 5 – Ciclo biológico dos plasmódios.
12
1.4 TRATAMENTO DA MALÁRIA
O tratamento adequado e oportuno da malária é hoje o principal
alicerce para o controle da doença. Antes do surgimento da resistência do P.
falciparum à cloroquina, esta droga era utilizada para as quatro espécies de
plasmódios que parasitam o homem. Hoje, além da cloroquina, o P. falciparum
apresenta resistência a diversos outros antimaláricos, tornando o seu
tratamento um dilema para o médico e um desafio para as autoridades de
saúde responsáveis pelo controle da malária. A decisão de como tratar o
paciente com malária deve ser precedida de informações sobre os seguintes
aspectos: (BRASIL/MS/FUNASA/CENEPI, 2001a).
(a) gravidade da doença: quando dá necessidade de drogas
injetáveis e com ação mais rápida sobre os parasito, visando reduzir letalidade;
(b) espécie de plasmódio: deve ser diferenciada, em face do perfil
variado de resposta do P. falciparum aos antimaláricos. Caso não seja possível
determinar a espécie do parasito, deve-se optar pelo tratamento do P.
falciparum, pelo risco de evolução grave;
(c) idade do paciente: pelo pior prognóstico da malária na criança
e no idoso, requerendo especial atenção;
(d) história de exposição anterior à infecção: indivíduos não
imunes (primoinfectados) tendem a apresentar formas clínicas mais graves;
(e)
susceptibilidade
dos
parasitos
aos
antimaláricos
convencionais: para indicar tratamento com drogas sabidamente eficazes para
a área de ocorrência do caso, evitando atraso no efeito terapêutico e
agravamento do quadro clínico.
13
1.4.1 Esquema Terapêutico Recomendado Pelo Ministério da Saúde Para
Tratamento de Infecções Por P. falciparum.
O Ministério da Saúde do Brasil recomenda para tratamento das
infecções por P. falciparum dois esquemas terapêuticos, sendo um de primeira
escolha e o outro alternativo (BRASIL/MS/FUNASA/CENEPI, 2001a).
Esquema de primeira escolha: quinina isolado ou associado.
1º) Sulfato de quinina isolado: 25 mg de sulfato de quinina/kg/dia
durante sete dias.
2º) Sulfato de quinina associado: 30 mg de sal de quinina/kg/dia
durante três dias, com 3,3 mg/kg/dia de doxiciclina, de 12 em 12 horas (exceto
para crianças menores de oito anos de idade, hepatopatas e
durante a
gravidez ), durante cinco dias, a partir do primeiro dia, de acordo com Tabela 1.
Em caso de não disponibilidade da doxiciclina, usar 250 mg de
tetraciclina três vezes por dia, durante sete dias (exceto para crianças com
menos de oito anos de idade, durante a gravidez e para hepatopatas), a partir
do primeiro dia do uso da quinina (BRASIL/MS/FNS/CENEPI, 2001a).
Em caso de impossibilidade de uso da doxiciclina ou tetraciclina
(gestantes e crianças menores de oito anos), usar 20 mg/kg/dia de
clindamicina, quatro vezes ao dia, durante cinco dias. (BRASIL/MS/FUNASA/
CENEPI, 2001a).
Esquema de Segunda Escolha: A mefloquina é recomendada,
como esquema de segunda escolha para tratamento da malária por
Plasmodium falciparum não complicada em adultos com dose de 15-20 mg/kg,
seguindo o esquema terapêutico do Tabela 2.
14
Tabela 1 - Esquema recomendado para tratamento das infecções por
Plasmodium falciparum com quinina em três dias associado a doxiciclina em
cinco dias, e primaquina no 6º dia.
Drogas e Doses
Grupos
Etários
1 o, 2 o 3 o dias
4 o e 5 o dias
6o dia
Quinina
comprimido
Doxiciclina
comprimido
Doxiciclina
comprimido
Primaquina
comprimido
8 a 11 anos
1e½
1
1
1
12 a 14 anos
2e½
1e½
1e½
2
4
2
2
3
15 ou mais anos
Fonte: Adaptado de BRASIL/MS/FNS/ CENEPI, 2001a.
Tabela 2 – Esquema alternativo para tratamento das infecções por Plasmodium
falciparum com mefloquina em dose única, e primaquina no 2º dia.
Drogas e Doses
Grupos
Etários
1o dia
2o dia
Mefloquina
Comprimido
Primaquina comprimido
Adulto
Infantil
Menores de 6 meses
*
-
-
6 a 11 meses
¼
1
-
1 a 2 anos
½
¼
-
3 a 4 anos
1
1
-
5 a 6 anos
1e¼
1
-
7 a 8 anos
1e¼
1e½
-
9 a 10 anos
2
1e½
-
11 a 12 anos
2 e 1 /2
1e½
-
13 a 14 anos
3
2
-
15 anos ou mais
4
3
-
Fonte: Adaptado de BRASIL/MS/FNS/ CENEPI, 2001a.
15
1.4.2 Apresentação Farmacêutica
1.4.2.1 Quinina
As apresentações farmacêuticas mais comuns dos sais de
quinina em comprimidos e injetáveis são cloridrato, dicloridrato e sulfato da
quinina que contêm, respectivamente, 82%, 82%, e 82,6% de quinina na forma
de base livre. Em geral, tanto a apresentação oral quanto a injetável contêm
500mg do sal de quinina, equivalendo a 325 mg da base livre (BRASIL/MS/
FNS/CENEPI, 2001a).
1.4.2.2 Doxiciclina
A doxiciclina é apresentada em cápsulas e comprimidos contendo
100 mg de sal de doxiciclina, como hidrato ou hidrocloridrato. Prefere-se a
apresentação em comprimidos pela facilidade de fracionamento da dose
(Doxycycline.com, 2005).
1.4.2.3 Mefloquina
A mefloquina é apresentada em comprimidos contendo 274 mg de
cloridrato de mefloquina, equivalentes a 250 mg de mefloquina na forma de
base livre, é indisponível na forma oral (BRASIL/MS/FNS, 2001a).
1.5
ASPECTOS
FÍSICO-QUÍMICOS
DA
QUININA,
DOXICICLINA
E
MEFLOQUINA
1.5.1
Característica da quinina
A quinina foi o primeiro quinolinometanol natural usado como
antimalárico, é o principal alcalóide das espécies de árvores do gênero
16
Cinchona da família Rubiaceae (Tracy & Webster Jr, 1996), a qual foi isolada
da casca da árvore da quina em 1820 pelos químicos franceses Pierre Pelletier
e Joseph Caventou, mas só foi sintetizada em laboratório pela primeira vez em
meados dos anos 40 (Wernsdorfer & Mcgregor, 1988).
1.5.2
Estrutura Química da Quinina
Sua estrutura química consiste de um anel quinolínico bi-
conjugado heterocíclico ligado a um anel quinuclidínico alifático bi-heterocíclico
ligado por um carbono alcoólico C9, que é um dos quatro centros quirais desta
molécula; Figura 6 (Warhurst et al., 2003).
Fonte: adaptado de Karle & Karle, 2002.
Figura 6 - Estrutura química da quinina
Denominação química: Monossulfato de alcalóide, expressos em
sulfato de bis[(R)-(6-metoxi-4-quinoleíno-4-il) [(2S,4S,5R)-5-etinil-1-azabiciclo
[2.2.2] -oct -2-il] metanol] (Farmacopéia Portuguesa, 2002; USP, 2005).
Fórmula química: Quinina base C20H24N2O2, sulfato de quinina
(C20H24N2O2)2,H2SO4,2H2O (Martindale, 2002).
17
1.5.3 Propriedades Físicas da Quinina
Tabela 3 - Propriedades físicas da quinina (base).
Estado físico
⇒
Pó branco cristalino ou cristais incolores
Ponto de fusão
⇒
173 – 175o C
Ponto de gravidade específica
⇒
0.8
Peso molecular
⇒
324,42 Kda
Rotação ótica
⇒
≅ - 163o (C=2 EtOH)
Solubilidade
⇒
Facilmente solúvel em água
Fonte: Adaptado de www.chemicalland21.com/lifescience/phar/(-)-QUININE.htm, 2005.
1.5.4 Característica da Doxiciclina
A doxiciclina é um antibiótico derivado da oxitetraciclina, tendo
espectro de atividade idêntico. Difere da tetraciclina pelo fato de ser mais
completamente absorvida e mais lipossolúvel. Além disso, tem meia vida
plasmática mais longa que esta (Martindale, 2002). A doxiciclina deve ser
sempre empregada em combinação com outro antimalárico (Martindale, 2002).
1.5.5
Estrutura Química da Doxiciclina
A estrutura química básica do hidrato de doxiciclina consiste em
um núcleo do hidronaftaceno contendo quatro anéis hexa-cíclico (a origem do
nome da tetraciclina). As diferenças químicas entre os principais membros da
família da tetraciclina estão nos substituintes dos três átomos de carbono (C5,
C6 e C7), Figura 8 (Doxycycline.com, 2005).
18
Fonte: adaptado de Doxycycline.com, 2005
Figura 4 - Estrutura química da doxiciclina
Denominação química: Mono-hidrato de (4S,4aR,5S,5aR,6R,12aS) 4-(dimetilamino)-3,5,10,12,12a-penta-hidroxi-6-metil-1,11-dioxi-14,4a,5,5a,12a octa-hidronaftaceno-2-carboxamida (Farmacopéia Portuguesa, 2002; USP, 2005).
Fórmula química: monohidrato de doxiciclina C22H24N2O8·H2O,
cloridrato de doxiciclina: C22H24N2O8.HCl.1/2 C2H5OH.1/2 H2O (Martindale,
2002).
1.5.6 Propriedades Físicas da Doxiciclina (Cloridrato)
Tabela 4 - Propriedades físicas da doxiciclina (cloridrato).
Estado físico
⇒
Pó cristalino levemente amarelado
Ponto de fusão
⇒
Aproximadamente 201o C
Constante de dissociação
⇒
PKa 3.7, 7.7, 9.5
Peso molecular
⇒
512.94 Kda
Rotação específica
⇒
Solubilidade
⇒
Próximo de - 110o (10mg/mL de Hcl 10mM
em metanol)
Facilmente solúvel na água, ligeiramente
solúvel no álcool e insolúvel no éter.
Fonte: Adaptado de http://www.chemicalland21.com/lifescience/phar/DOXYCYCLINE
% 20 HYCLATE.htm, 2005; USP, 2005.
19
1.5.7
Característica da Mefloquina
A mefloquina é um quinolinometanol sintético estruturalmente
relacionado a quinina, desenvolvida durante os anos 70 originalmente pelo
Walter Reed Army Institute of Research nos Estados Unidos, com o objetivo de
combater a resistência aos fármacos existentes na época (Peters, 1998).
1.5.8
Estrutura Química da Mefloquina
A mefloquina, assim como a quinina, possui um anel conjugado
bi-heterocíclico ativo. A presença de um radical trifluorometil na posição 8 do
anel quinolínico é necessária para a obtenção de uma alta atividade
antimalárica, assim como, na posição 2 para prolonga esta atividade, Figura 7
(Warhurst et al., 2003).
Denominação química: cloridrato de (RS)-[2,8-bis(trifluorometil)
- 4 -quinoleinil]-[(2SR)-2piperidil] metanol (Farmacopéia Portuguesa, 2002).
Fórmula
química:
mefloquina
C17H17F6H2O
mefloquina C17H16F6H2O.HC (Martindale, 2002).
Fonte: adaptado de Karle & Karle, 2002
Figura 8 - Estrutura química da mefloquina
cloridrato
de
20
1.5.9 Propriedades Físicas da Mefloquina (Cloridrato)
Tabela 5 - Propriedades físicas da mefloquina (cloridrato).
Estado físico
⇒
Pó cristalino, branco ou levemente amarelado
Ponto de fusão
⇒
Cerca de 260o C (com decomposição)
Constante de dissociação
⇒
PKa aproximadamente 9.0 (25 o C)
Peso molecular
⇒
414.8 Kda
Rotação específica
⇒
-0,2 a + 0,2
Solubilidade
⇒
Pouco solúvel em água, solúvel em etanol,
facilmente solúvel em metanol.
Fonte: Adaptado de http://www.rochecanada.com/pdf/lariampmE.pdf, 2004; USP, 2005.
1.6 CONSIDERAÇÕES FARMACOLÓGICAS DA QUININA, DOXICICLINA E
MEFLOQUINA
1.6.1 Classificação das Principais Drogas Antimaláricas Segundo o Local
de Ação no Ciclo Biológico do Parasito
Segundo o seu alvo de ação no ciclo biológico do parasito, as
drogas antimaláricas são classificadas em esquizonticidas teciduais ou
hipnozoiticidas (cura do P. vivax), esquizonticidas sangüíneos (promovem a
cura clínica), gametocitocidas (bloqueiam a transmissão), esporonticidas
(impedem a infecção pelos esporozoítos), conforme demonstrado na Tabela 6
(BRASIL/MS/FNS/CENEPI, 2001a).
A escolha da droga dependerá da espécie de Plasmodium,
gravidade da doença e padrão de resistência aos antimaláricos no provável
local de utilização (Krongstand & Schlesinger, 1986).
21
Tabela 6 - Classificação dos esquizonticidas e seus mecanismos de ação no
plasmódio.
Categoria Química
Composto
Mecanismo de Ação no Plasmódio
4 – aminoquinolinas
Cloroquina
Amodiaquina
Digestão de produtos da hemoglobina
''
8 – aminoquinolinas
Primaquina
Inibe a respiração mitocondrial do
parasito
Quinolinometanóis
Quinina
Mefloquina
Halofantrina
Digestão de produto da hemoglobina
''
''
Lactona
sesquiterpênica
Artemisinina
(qinghaosu)
Metabolismo das proteínas
Éter de lactona
Sesquiterpênica
Artesunato
(derivado
hemisuccinil
De qinghaosu)
Metabolismo das proteínas
Éter de lactona
Sesquiterpênica
Artemeter
Metabolismo das proteínas
Derivados de
naftaceno
Tetraciclina
Doxiciclina
Síntese das proteínas
''
Lincosaminas
Clindamicina
Lincomicina
Síntese das proteínas
''
Fonte: Adaptado de BRASIL/MS/FNS/ CENEPI, 2001a.
1.6.2 Ação da Quinina e Mefloquina e da Doxiciclina
Os quinolinometanóis (quinina e mefloquina) agem principalmente
no estágio assexuado intra-eritrocítico do Plasmodium (Schmidt et al., 1978a,
1978b; Geary et al., 1986; Wiser, 2003).
A quinina é um potente esquizonticida que tem ação sobre todas
as formas de Plasmodium humanos e, também, gametocitocida contra o P.
vivax, P. malarie e P. ovale, mas não para o P. falciparum. O fármaco não tem
efeito na forma inicial exo-eritrocítica do Plasmodium. Vem sendo usada
22
isoladamente para malária por P. falciparum em áreas onde as cepas ainda
não desenvolveram resistência, ou em associação com antibióticos para áreas
com comprovada resistência a este antimalárico (Suebsaeng et al., 1986).
No Brasil, a quinina continua sendo a droga de escolha para a
malária por P. falciparum não grave ou complicada, em associação com
doxiciclina ou tetraciclina (Boulos, 1997; Leal et al., 2003).
A mefloquina é um quinolinometanol estruturalmente semelhante
a quinina. É um forte esquizonticida de ação prolongada inclusive contra cepas
de P. falciparum multirresistentes. É também efetiva contra os estágios
eritrocíticos de P. Vivax, P. malarie e P. ovale. Não é efetiva contra as formas
exoeritrocíticas da malária. Não tem ação contra as fases hepáticas dos
parasitos, sendo eficaz contra gametócitos de P. vivax (Gustafsson et al., 1987).
A doxiciclina é um antibiótico recomendado como antimalárico
secundário, que, administrado em combinação com quinina, mefloquina ou
artesunato, é eficaz para tratar malária por P. falciparum sem complicações. É
um esquizonticida de ação lenta que age sobre as formas eritrocíticas do P.
falciparum, mas não contra os gametócitos. (Wernsdorfer, 1997).
1.6.3 Mecanismo de Ação da Quinina e Mefloquina
O mecanismo de ação dos quinolinometanóis não é bem
conhecido, mas pode envolver: ligação direta ao grupo heme, inibição de uma
ferriprotoporfirina IX polimerase não identificada (inibição de polimerização da
heme), inibição de uma fosfolipase vacuolar, inibição da síntese de proteína,
interação com o DNA (Foley & Tilley, 1998).
23
Apesar
do
mecanismo
dos
quinolinometanóis
não
está
completamente esclarecido, existem evidências de que a interação entre os
antimaláricos esquizonticidas sangüíneos com o grupo heme ferriprotoporfirina
IX (Fe (III) PPIX) está envolvido na toxicidade destes fármacos ao parasito
intra-eritrocítico. Vários experimentos in vitro estabeleceram que fármacos
antimaláricos
quinolínicos
agem
por
interferência
na
cristalização
da
hemozoína, que tem por unidade básica a β-hematina , como demonstra a
Figura 9 (Sullivan Jr. et al., 1998).
Heme ou
Ferriprotoporfirina IX
β-Hematina - unidade básica
dos cristais de hemozoína
Hemozoína
Fonte: Adaptado de Pagola et al., 2000; Wiser, 2003.
Figura 10 - Estrutura da Ferriprotoporfirina IX, β-Hematina e hemozoína
É consenso que estes fármacos inibem a formação da
hemozoína. Persiste, entretanto, uma divergência sobre como isto ocorre
(Egan & Marques, 1999).
Os parasitos degradam cerca de 75% da hemoglobina dos
eritrócitos e a utilizam como fonte alimentar. A hemoglobina é importada para
dentro de um compartimento acídico do parasito, conhecido como vacúolo
alimentar, e é quebrada por enzimas proteolíticas, chamadas plasmecinas, em
24
peptídeos que, posteriormente, são degradados a aminoácidos (Egan &
Marques,1999). O resíduo livre heme ou ferriprotoporfirina IX (Fe(III)PPIX) é
tóxico ao parasito. A Fe(III)PPIX é polimerizada formando um composto inerte,
insolúvel e não tóxico ao parasito, o pigmento malárico hemozoína (Egan &
Marques,1999).
Slater & Cerami (1992), sugeriram que a reação de formação da
hemozoína no parasito é catalisada por uma enzima, que seria inibida pelos
antimaláricos quinolínicos. Esta conclusão foi baseada nas condições extremas
que, aparentemente, seriam requeridas para a formação por síntese da βhematina e na observação que um extrato de membrana plasmodial
aparentemente catalisa esta formação.
Entretanto, Dorn et al. (1995) encontraram que a formação de βhematina é independente de proteínas e sugeriram que ela é autocatalítica,
sendo que o agente catalítico no extrato do parasito é, de fato, a própria
hemozoína. Uma outra hipótese é que os antimaláricos quinolínicos podem
inibir a formação de hemozoína, pela interação direta com a Fe(III)PPIX.
Warhurst
(1981),
demonstrou
espectroscopicamente
que
antimaláricos quinolínicos formam, em solução benzênica, complexos com a
Fe(III)PPIX e que o epímero inativo da quinina, a 9-epiquinina, não forma o
complexo.
Egan et al. (1994), demonstraram que as drogas cloroquina,
quinina e amodiaquina são capazes de inibir a polimerização espontânea da
Fe(III)PPIX em solução de ácido acético, enquanto a 9-epiquinina e outras
substâncias inativas na fase eritrocítica da malária não são.
25
Dorn et al. (1998), também relataram que a formação de βhematina é inibida por antimaláricos quinolínicos sob condições mais brandas,
que se aproximam mais daquelas que são esperadas in vivo. Assim, o efeito
primário dos fármacos antimaláricos que atuam na fase eritrocítica da doença é
a ligação com a Fe(III)PPIX e a inibição da sua polimerização para formação da
hemozoína. Secundariamente, a Fe(III)PPIX e o complexo FE(III)PPIX-fármaco
acumulam-se e ficam disponíveis para exercer seus efeitos tóxicos (Orjih et al.,
1994).
A base precisa para os efeitos tóxicos da Fe(III)PPIX livre e seus
complexos com antimaláricos quinolínicos no parasito não está completamente
estabelecida (Egan & Marques, 1999).
Uma das hipóteses é que esta toxicidade resulta da atividade
peroxidativa da Fe(III)PPIX e dos complexos Fe(III)PPIX-fármaco sobre os
lipídeos da membrana (Sugioka & Suzuki , 1991).
Outra hipótese é que a Fe(III)PPIX lisa o parasito via um
mecanismo colóidoosmótico, possivelmente pela inibição da manutenção do
gradiente de cátions (Egan & Marques, 1999).
Alguns autores têm sugerido que o mecanismo de ação dos
quinolinimetanóis pode ser similar ao da cloroquina (Slater, 1993), entretanto,
as evidências que sustentam as interações heme como modo de ação das 4amoniquinoleínas não estão completamente esclarecidas, assim como, não
está claro se o heme é o único alvo de ação dos antimaláricos
quinolinometanóis (Chou et al., 1980; Chevli & Fitch, 1982).
26
Estudos iniciais sugeriram que a quinina assim como a cloroquina
pode inibir a replicação do DNA e a síntese do RNA do Plasmodium, ainda que,
através de elevadas concentrações de droga (Parker e Irvin 1952, Cohen &
Yielding 1965, citados em Foley & Tilley, 1998, p.60; Thelu et al., 1994).
Estudos ultra-estruturais indicam que a mefloquina causa
mudanças morfológicas no vacúolo do P. falciparum. As mudanças se
assemelham às alterações observadas após tratamento com a cloroquina,
exceto que a mefloquina parece causar mais degranulação da hemozoína do
que as alterações morfológicas causadas pela cloroquina (Peters et al., 1977;
Jacobs et al., 1987; Olliaro et al., 1989).
A mefloquina mostrou inibir a heme polimerização in vitro com
similar (Slater & Cerami, 1992; Slater, 1993) ou menor eficiência que a
cloroquina (Chou & Fitch, 1993; Raynes et al., 1996).
Os dados disponíveis sugerem que, A mefloquina interfere em
diferentes passos no processo de alimentação do parasito quando em
comparação com a cloroquina (Geary et al., 1986).
Os efeitos morfológicos no parasito seguidos ao tratamento com
quinina e mefloquina são similares aos efeitos observados pelo tratamento com
a cloroquina, por exemplo, há uma expansão inicial do vacúolo alimentar
(Jacob et al., 1987; Olliaro et al., 1989; Peters et al., 1977).
É largamente aceito que a cloroquina exerce seu efeito
antimalárico pela interação com o processo de degradação da hemoglobina
dentro do parasito, provavelmente por meio uma interação com a hematina
(Dorn, et al., 1998; Ridley 1997a; Ridley et al., 1997b), embora o completo
27
mecanismo de ação, seja até hoje debatido (Asawamahasakda, et al., 1994;
Ward et al., 1997), a inibição da polimerização da hematina tem sido usada
como marcante representante do tipo de atividade antimalarial das 4aminoquinolinas (Slater et al., 1992; Raynes et al.,1996; Hawley et al., 1998).
Embora a quinina e a mefloquina interaja com a hematina livre, a
interação é relativamente fraca, com redução correspondente da inibição da
polimerização de hematina (Chevli & Fitsch 1982, Dorn, et al., 1998).
A quinina e mefloquina, assim como, as 4-aminoquinolinas,
podem inibir este processo in vitro (Dorn, et al., 1998; Hawley et al., 1998;
Slater et al., 1993). Entretanto, existem sugestões de que a interação com a
polimerizacão da hematina pode não ser em si, suficiente para explicar a
atividade de drogas como a mefloquina (Foley & Tilley, 1997).
A
quinina
interage
fracamente
com
a
fração
heme
da
memoglobina (Chou et al., 1980), mas tem sido mostrada por inibir a heme
polimerização (Slater, 1992; Chou & Fitch 1993) e a atividade de heme catálise
(Ribeiro et al., 1997). Na ausência de um transportador específico, a quinina é
acumulada menos eficientemente no vacúolo alimentar que a cloroquina.
A mefloquina é uma base fraca monoprotéica que deve se
acumular menos que a cloroquina. Apesar disso, ela mostrou valores similares
na concentração de inibição (IC50) in vitro. Essas evidências tem sido a base
para o questionamento, se esta droga interage em diferentes pontos com o
processo de degradação da hemoglobina ou se a mefloquina tem um
mecanismo de ação adicional, independente ou distinto da cloroquina
(Desneves, et al., 1996; Foley & Tilley, 1997).
28
1.6.4 Mecanismo de Ação da Doxiciclina
Seu mecanismo de ação atua por inibição da síntese de proteína,
por bloquear a união do RNA de transferência ao complexo ribossômico do
RNA mensageiro. A ligação é produzida na subunidade ribossômica 30S dos
organismos sensíveis, interferindo no aporte e ligação dos aminoácidos das
proteínas essenciais para sua existência (Chopra, 1985, Tavares, 2001).
1.7 FARMACOCINÉTICA
1.7.1
Farmacocinética da Quinina
1.7.1.1 Vias de Administração da Quinina
A quinina pode ser administrada por via oral ou intravenosa. Se
não for possível o uso oral, a primeira dose deve ser administrada por via
intravenosa, mediante infusão lenta em solução isotônica de glicose, durante
quatro horas.
Sempre que o fármaco for administrado por via parenteral, o
tratamento oral deve ser reiniciado assim que o paciente suportar e continuado
até o fim da série. Para malária sem complicações, a quinina deve ser
administrado preferencialmente por via oral (BRASIL/MS/FNS/CENEPI, 2001a).
1.7.1.2 Absorção da Quinina
A quinina é rapidamente absorvida pelo trato gastrointestinal
quando administrado oralmente. A biodisponibilidade é de aproximadamente
80% em indivíduos saudáveis e o pico da concentração plasmática é alcançado
dentro de 3 - 5 horas (Supanaranond, 1991).
29
1.7.1.3 Distribuição da Quinina
A distribuição da quinina varia em função da gravidade dependendo
do grau de doença. O volume de distribuição é menor em pacientes com
malária grave, mas aumenta com a recuperação da doença. As crianças e
mulheres grávidas têm um volume de distribuição menor em relação às
mulheres não grávidas e adultos masculinos (White, 1985).
As concentrações no plasma e na célula vermelha sangüínea
(RBC) parecem ser semelhantes antes da infecção; no entanto, durante um
ataque de malária, as concentrações no plasma são consideravelmente mais
altas que concentrações na RBC (White et al. 1983).
Por ter alta capacidade de ligação às proteínas, distribui-se por
todos os fluidos do corpo. Atravessa facilmente a barreira placentária, mas não
atravessa livremente a barreira hemato-encefálica, é encontrada no líquido
cefalorraquidiano com distribuição em relação ao plasma de aproximadamente
7%, é distribuído no leite dos ductos lactíferos, alcançando pico de
concentrações em aproximadamente 90 minutos depois de administração oral
(White, 1985; Phillips, 1986).
A ligação da quinina às proteínas plasmáticas é alta, mais de 90%
em pacientes com malária grave, mulheres grávidas, e crianças (Panisko &
Keystone, 1990). Em torno de 85 a 90% em pacientes com malária não
complicada (White, 1985), e cerca de 70 a 80% em indivíduos saudáveis
(Supanaranond, 1991; Oradell, 1991).
30
1.7.1.4 Biotransformação da Quinina
A quinina é biotransformada no fígado (Franke, 1987). Os seus
metabólitos têm menos atividade que o composto original (White, 1985).
A meia-vida da quinina em adultos com malária grave é de
aproximadamente 18 horas, em pacientes não complicados é de 10 a 12 horas,
em indivíduos saudáveis é cerca de 16 horas (Supanaranond, 1991).
1.7.4.5 Excreção da Quinina
A excreção da quinina ocorre principalmente pela via renal, com
cerca de 20% sendo excretado na forma alterada. Sua excreção é aumentada
por acidose urinária. Pequena quantidade da quinina é secretada pela saliva e
bile (White, 1985).
1.7.2 Farmacocinética da Doxiciclina
1.7.2.1 Vias de Administração da Doxiciclina
A doxiciclina é administrada por via oral (cápsulas/comprimidos).
Os sintomas gastrointestinais podem ser reduzidos quando administrada junto
com uma refeição (BRASIL/MS/FNS/CENEPI, 2001a).
1.7.2.2 Absorção da doxiciclina
A doxiciclina é mais lipossolúvel que a tetraciclina, sendo
completamente (93% a 100%) absorvida pelo trato gastrintestinal. A absorção
não é afetada significativamente pela presença de alimento no estômago ou no
duodeno. Porém, leite e seus derivados devem ser evitados, já que reduzem a
sua absorção (Martindale, 2002).
31
O pico médio da concentração plasmática de 2.6µg/mL tem sido
relatado 2 horas após o uso de 200mg via oral, depois de 24 horas da ingestão
inicial a concentração plasmática diminui para 1.45µg/mL (Saivin & Houin,
1988) , sendo primordial a dose de manutenção diária, considerando que, a
concentração mínima efetiva é de 0.8µg/ml no soro (Doxycycline.com, 2005).
1.7.2.3 Distribuição da doxiciclina
A doxiciclina é amplamente distribuída por todos os tecido e
fluídos do corpo, apresentando alta capacidade de ligação às proteínas
plasmáticas (80-95%). Concentrações maiores ou similares às encontradas no
soro (cerca de 3µg/mL) são observadas em vários órgãos, significando que,
apresenta elevado nível terapêutico (Doxycycline.com, 2005).
1.7.2.4 Biotransformação da doxiciclina
A doxiciclina é pouco biotransformada no corpo humano. Embora
tenha sido relatada reações de inativação hepática, alguns pesquisadores
consideram que isto é incerto. No entanto, a cinética da doxiciclina tem sido
reportadamente alterada em pacientes que recebem fármacos indutores das
enzimas de biotransformação hepática (Saivin, 1988).
A doxiciclina apresenta uma meia-vida biológica em torno de 1224 horas (Saivin, 1988). Mas em adultos com malária grave foi relativamente
mais curta, cerca de 10.5 horas (intervalo de 6.9 a 17.9) (Newton et al., 2005).
1.7.2.5 Excreção da doxiciclina
A doxiciclina é excretada pela via fecal, e pela urina (cerca de
40% em 72 horas) (Martindale, 2002).
32
1.7.3 Farmacocinética da Mefloquina
Estudos farmacocinéticos da mefloquina revelam consideráveis
variações de um individuo para outro em diversos parâmetros cinéticos e
evidências sugerem diferenças entre grupos étnicos (Karbwang & White 1990;
Palmer et al., 1993).
1.7.3.1 Vias de Administração da Mefloquina
A mefloquina é administrada por via oral. A melhor solubilidade e
a maior biodisponibilidade podem ser alcançadas com a ingestão de água
antes da administração do medicamento. Sua biodisponibilidade também
aumenta se for tomada após as refeições (BRASIL/MS/FNS, 2001b).
Existem algumas provas de que o risco de vômitos associados ao
medicamento pode ser diminuído mediante o tratamento sintomático da febre e
uso de antieméticos. Se ocorrer vômito na primeira hora da ingestão do
medicamento, é necessário repetir a dose inteira (BRASIL/MS/FNS, 2001b).
Em
pacientes
com
malária
complicada,
concentrações
sangüíneas adequadas tem sido obtida usando administração nasogástrica,
mas, esta via não pode ser confiável nos pacientes graves (Chanthavanich et
al., 1985), uma vez que a absorção pode ser incompleta (Karbwang & White
1990; Palmer et al.,1993).
1.7.3.2 Absorção da Mefloquina
A mefloquina é bem absorvida por indivíduos saudáveis e
pacientes com malária não complicada após administração por via oral. A
presença de alimentos aumenta significativamente a taxa e extensão de
33
absorção, elevando a biodisponibilidade para cerca de 40%. O pico de
concentração plasmática é alcançado entre 2 à 24 horas com média em torno
de 17 horas após uma única dose de 250mg. A administração em dose única
de 1000mg produz uma concentração máxima de aproximadamente 1000μg/L
(Karbwang et al., 1987; Looareesuwan et al., 1987).
1.7.3.3 Distribuição da Mefloquina
A mefloquina tem um amplo volume de distribuição, distribuindose em todos os tecidos em indivíduos saudáveis, entretanto é reduzida na
presença da malária (Juma & Otego, 1989; Karbwang et al., 1988).
Em crianças que receberam mefloquina com sulfadoxina +
pirimetamina na forma de comprimidos triturados e misturados com xarope de
glicose, a concentração sangüínea máxima de mefloquina foi elevada, e
alcançada em um curto tempo, quando comparada com doses equivalentes em
adultos (Singhasivanon et al., 1994).
Em mulheres grávidas com malária não complicada, as
concentrações sangüíneas apresentaram baixos teores quando comparadas
com mulheres não grávidas e o volume aparente de distribuição foi amplo (NaBangchang et al., 1994).
A mefloquina tem alta capacidade de ligação às proteínas
plasmáticas (98%) (Panisko & Keystone, 1990). Atravessa a barreira
placentária (Lariam, 2004). É distribuída no leite materno, mas, o estudo de
uma única dose em duas mulheres, indicou que a concentração de mefloquina
no leite materno foi menor em comparação ao plasma (Edstein et al., 1988).
34
1.7.3.4 Biotransformação da Mefloquina
A mefloquina é biotransformada no fígado, Dois produtos de
biotransformação foram identificados em humanos, o principal é o ácido
carboxílico 2-8-bis-trifluorometil-4-quinolil (Panisko & Keystone, 1990), o qual
parece ser inativo contra o P. falciparum (Hakanson, et al., 1990).
1.7.3.5 Excreção da Mefloquina
Somente uma pequena percentagem (4 a 9%) da mefloquina é
excretada pela urina (Schwartz et al., 1987). Estudos em animais sugerem que
a sua excreção e de seus produto de biotransformação ocorre principalmente
pelas fezes e bile (Karbwang & White 1990; Palmer et al., 1993).
A mefloquina tem uma meia-vida de excreção extremamente longa,
apresentado consideráveis variações individuais, entre 10 a 40 dias, com
média de 21 dias em adultos, porém tende a ser mais curta em crianças e
gestantes. Verificou-se que a meia vida de eliminação é mais demorada em
pessoas caucasianas que nas africanas ou tailandesas (Karbwang & White
1990; Palmer et al., 1993).
Considerando a meia vida de eliminação da mefloquina, o seu uso
em área endêmica deve ser cauteloso, pois o indivíduo pode reinfectar-se,
estando com teores sangüíneos de mefloquina subterapêuticos, favorecendo o
aparecimento de cepas resistentes à droga (Karbwang & White, 1990).
35
1.8 MONITORIZAÇÃO DE FÁRMACOS
A monitorização de fármacos é fundamentada no fato de que a
resposta terapêutica se correlaciona e depende da concentração deste na
corrente sanguínea do usuário, e não somente da dose administrada ao
mesmo. O uso de doses regulares em intervalos periódicos não significa que
existirão níveis constantes em todos os pacientes, devido às diferenças
individuais de absorção, biotransformação, biodisponibilidade e excreção do
fármaco, os quais influenciarãom no efeito terapêutico final (Lima, 1992).
A determinação da concentração plasmática constitui uma
ferramenta na terapia com diferentes classes de fármacos, e sua aplicação na
terapia clínica tem sido possível graças ao desenvolvimento de métodos
analíticos que permitem o doseamento de substâncias ativas com precisão em
diferentes líquidos biológicos e à possibilidade de expressar em termos
quantitativos os processos que experimentam os fármacos após sua
administração; permitindo a determinação de regimes de dosagem que se
ajustam as necessidades dos pacientes (Barcellos, 2005).
Em alguns casos, as faixas terapêuticas que indicam valores de
concentrações para os quais a substância tem utilidade farmacológica,
apresentam frágil distanciamento daquela considerada tóxica, na qual surgem
complicações no quadro de saúde do paciente que podem levar à intoxicação,
evoluindo em alguns casos ao óbito. A monitorização traz como vantagem a
possibilidade de ajustes nas doses do medicamento, prevenindo a intoxicação,
bem como, garantindo os efeitos farmacológicos do composto, evitando que a
concentração fique abaixo da mesma. Propiciando assim, segurança à
terapêutica medicamentosa. (Perez, 2002).
36
A monitorização de antimaláricos é fundamental para a distinção
entre falha terapêutica e resistência do parasito. A resistência aos antimaláricos
pode causar falha terapêutica, mas nem toda falha terapêutica é devido à
resistência (Bloland, 2001).
Muitos fatores podem contribuir para a falha terapêutica, como a
ingestão incorreta das doses pelo paciente, a não obediência à duração do
tratamento, a utilização de medicamentos que não atendem aos parâmetros de
qualidade, interação farmacologia, má absorção, entre outros (Bloland, 2001).
Provavelmente todos esses fatores causam falha do tratamento
no individuo, mas também contribuem para o desenvolvimento e intensificação
da verdadeira resistência, devido a uma maior probabilidade de expor os
parasitos da malaria a níveis sub terapêuticos do fármaco, evidenciando assim,
a importância da monitorização dos níveis sangüíneos destes medicamentos
(Bloland, 2001).
1.9
RESISTÊNCIA DO P. falciparum ÀS DROGAS ANTIMALÁRICAS
A OMS considera, que entre os maiores desafios para o controle
mundial da malária, estão a expansão e intensificação da resistência do
parasito às drogas antimaláricas (WHO, 2000), razão pela qual vem
implementando um arrojado projeto de vigilância denominado Rede Amazônica
de
Vigilância
da
Resistência
às
Drogas
Antimaláricas
(RAVREDA)
(OPAS/OMS, 2004).
Entre as linhas de pesquisa da RAVREDA, inclui-se a avaliação
do uso de medicamentos antimaláricos pela comunidade (automedicação,
37
acesso aos medicamentos, conhecimentos, atitudes e práticas) que podem
levar ao desenvolvimento da resistência (OPAS/OMS, 2004).
A resistência às drogas antimaláricas foi primeiramente definida
como “a capacidade de uma população de parasitos sobreviver e/ou
multiplicar-se, apesar da administração e da absorção de uma droga dada nas
doses iguais ou superiores do que aquelas geralmente recomendadas, porém
dentro dos limites de tolerância do individuo” (Wernsdorfer & Payne 1965;
WHO,1973).
A definição de Wernsdorfer & Payne (1965) foi posteriormente
ampliada por Bruce-Chwatt et al., (1986) para especificar que a droga em
questão além de ser administrada nas doses adequadas, deve ser absorvida e
ter acesso à célula sangüínea infectada e ao parasito, por um tempo de
duração necessário para sua ação eficaz.
O termo “resistência do parasito” tem sido usado com diferentes
significados nas publicações. Por exemplo, para se referir ao parasito in vitro
pela habilidade confirmada para sobreviver a uma concentração limiar da droga
sob condições padrões de cultura contínua (Wongsrichanalai et al., 2002).
A resistência também tem sido usada para se referir ao fracasso
terapêutico após administração de uma dose padrão de uma droga, esta
definição é usada pela WHO no protocolo padrão de prova in vivo
(Wongsrichanalai et al., 2002). No entanto, neste teste, níveis de droga no soro
não são normalmente quantificados e o fracasso terapêutico observado pode
ser devido à má absorção, metabolismo rápido ou anormal ou a presença de
infecções latentes de outra malária (Talisuna et al., 2004).
38
A definição de Bruce-Chwatt et al., (1986) requer a demonstração
da parasitemia em um paciente sob tratamento acompanhado, que receba
dose de uma droga antimalárica, com demonstração simultânea das
concentrações sangüíneas adequadas da droga e de seus produtos de
biotransformação, usando métodos estabelecidos de laboratório, como a
cromatografia líquida de alta eficiência. Nos estudos sobre a resistência in vivo
para que esse fenômeno seja bem conhecido, é fundamental a confirmação da
absorção e do metabolismo da droga (Bloland, 2001).
Os testes in vivo são tradicionalmente o padrão ouro para
detecção da resistência as drogas (WHO, 1996). Eles refletem a verdadeira
resposta biológica natural ao tratamento, que envolve a complexa interação
entre o parasito a droga e a resposta do hospedeiro, pois os testes in vitro
avaliam somente a interação entre o parasito e a droga (Bloland, 2001).
O teste clássico definido pela WHO em termos de liberação de
parasitos em resposta a cloroquina, foi o primeiro a ser usado interpretando o
sistema de classificação padrão, ou seja, S (sensível), RI (resistência tipo I), RII
(resistência tipo II) e RIII (resistência tipo III) (WHO, 1973).
Como a re-infecção é difícil de ser excluída em áreas com intensa
transmissão de malária, a WHO introduziu um protocolo modificado, baseado
na conseqüência clínica, classificado em três categorias de respostas
terapêuticas denominadas, RCA (resposta clínica adequada), FTT (fracasso
tardio do tratamento) e FPT (fracasso precoce do tratamento), para áreas com
intensa transmissão onde a presença de parasitemia na ausência de sinais e
sintomas clínicos se apresenta (WHO, 1996), de acordo com o Tabela 7.
39
Tabela 7 - Classificação da resposta clínica e parasitológica de acordo com
protocolo da Organização Mundial de Saúde.
Classificação da resposta
parasitológica
Sensível (S)
Liberação da parasitemia após
tratamento sem recrudescência
subseqüente dentro do período de
seguimento.
Classificação da resposta clínica
Resposta clínica adequada (RCA)
(i)
Ausência de parasitemia no 14º
dia sem restrição de condição
de febre, sem previamente
encontrar nenhum dos critérios
para FPT e FTT.
(ii) Ausência de febre sem
restrição da condição da
parasitemia, sem previamente
encontrar nenhum dos critérios
para FPT e FTT.
Fracasso tardio do tratamento
Resistência RI com recrudescência
(FTT)
tardia
Presença de sinais de perigo ou
Liberação inicial da parasitemia seguida (i)
de malária grave depois do dia
pela recrudescência após sete dias
3 (entre os dias 4 e 14 ou 28),
com parasitemia da mesma
espécie que em D0
(ii) Presença de parasitemia no 7º
dia, 14º, 21º ou 28º.
Fracasso precoce do tratamento
Resistência RII com recrudescência
(FPT)
precoce
(i)
Durante os três primeiros dias
Redução da parasitemia no dia 2º dia
de seguimento o paciente
para menos que 25% da parasitemia no
apresenta sinais de perigo ou
dia zero, mas sem completa liberação.
malária grave na presença de
parasitemia;
Resistência RIII
(ii) Febre (Temperatura axilar ≥
No 2º dia, não há redução da
37.5º C) e a parasitemia em D2
parasitemia ou há redução para um
maior que em D0
nível igual ou superior que 25% da
(iii) Febre e parasitemia no D3.
parasitemia do dia zero.
(iv) Densidade parasitária no D3 ≥ a
25% da densidade do D0.
Fonte: Adaptado de WHO 1973, 1996.
40
O impacto do uso de drogas antimaláricas em concentrações
abaixo da concentração inibitória mínima (MIC) durante o tempo mínimo
necessário para sua ação, ou manutenção da concentração acima da MIC por
um período de tempo curto, abaixo do tempo mínimo necessário, resultará em
fracasso terapêutico e provável seleção de parasitos resistentes, de acordo
com a Figura 10. No que se refere aos parasitos resistentes, a concentração
mínima inibitória (MIC) pode usualmente não ser alcançada com o máximo de
dose tolerada pelo indivíduo (Wernsdorfer, 1994).
Fonte: adaptado de Wernsdorfer, 1994.
Figura 10 – Dependência da concentração mínima (Cmin) e tempo mínimo (tmin)
para a cura radical do tratamento com esquizonticida sangüíneo.
Há uma variabilidade de tempo na janela de oportunidade para a
seleção de resistência no caso de uma infecção novamente adquirida durante a
fase de eliminação. Na Figura 11, o gráfico (a) representa a seleção de
41
resistência na exposição de uma infecção adquirida recentemente para
concentrações residuais de uma droga antimalárica com eliminação lentamente
(White & Pongtavornpinyo, 2003; White, 2004).
A janela de seleção de resistência abre para A quando a
concentração de sangue (eixo-y) cai abaixo do IC90 para o mutante resistente
(ICR90), que corresponde aproximadamente à concentração que produz uma
taxa de multiplicação de um ciclo, e fecha para B quando a rede de
crescimento dos 100 000 parasitos droga-sensíveis emergem do fígado mais
rápido do que o mutante droga-resistente alcançando a densidade exigida para
produzir números transmissíveis de gametócitos (White & Pongtavornpinyo,
2003; White, 2004).
No gráfico (b), se uma infecção emerge do fígado (há cerca de
105 parasitos de malária para esta fase) quando a janela de seleção abre, os
parasitos resistentes R1 (linha pontilhada) sobreviverão e multiplicarão para
produzir uma infecção capaz de alcançar as densidades de parasitos (cerca de
109 parasitos de malária) necessários para transmissão, considerando que, os
parasitos
sensíveis
permanecem
S1
e
serão
eliminados
(White
&
Pongtavornpinyo, 2003; White, 2004).
Se uma infecção emerge do fígado logo após a janela de seleção
fechar, então os crescimentos dos parasitos sensíveis S2 ultrapassam as dos
parasitos resistentes R2 (linha pontilhada). Quando estes alcançam níveis
detectáveis de população param o crescimento. Os parasitos resistentes não
atingem densidades transmissíveis, e não há nenhuma seleção de resistência
(White & Pongtavornpinyo, 2003; White, 2004).
42
Fonte: Adaptada de White & Pongtavornpinyo, 2003.
Figura 11 - Janela de oportunidade para a seleção de parasitos resistentes.
As características da droga são determinantes importantes que
contribuem
na
seleção
de
parasitos
resistentes
aos
antimaláricos
(Wongsrichanalai et al., 2002).
Primeiramente, as drogas que apresentam uma meia-vida de
eliminação longa, tal como a mefloquina, podem exercer a seleção pósterapêutica residual da droga, nas reinfecções contraídas após o tratamento da
infecção inicial, quando a droga persiste em concentrações subterapêuticas no
plasma, especialmente nas áreas com transmissão intensa da malária
(Wernsdorfer, 1994).
43
Em segundo lugar, a manutenção de concentrações adequadas
da droga sobre um período suficientemente longo, é importante para eliminar a
população inteira dos parasitos dentro de um dado indivíduo. As concentrações
subterapêuticas da droga eliminam os parasitos mais susceptíveis e deixam
aqueles que podem ser resistentes para se recuperar e reproduzir. Em
conseqüência disto, a dose terapêutica necessária para eliminar os parasitos
resistentes pode aumentar além do máximo tolerado pelo indivíduo e assim
surgirá à resistência a droga (Wongsrichanalai et al., 2002).
Em terceiro lugar, o uso difundido das drogas em intensidade
elevada serve para aumentar a pressão da droga que é um determinante para
a seleção de populações de parasito resistentes (Wongsrichanalai et al., 2002).
Couto (2001), ao realizar estudos de caracterização de cepas de
Plasmodium falciparum e monitorização longitudinal da resistência às drogas
em duas áreas da Amazônia brasileira, evidenciou que, nas áreas onde o uso
da droga foi mais intenso, o padrão da resistência se apresentou elevado ou
sua sensibilidade foi reduzida, sendo provavelmente, a pressão prolongada da
droga antimalárica sobre a população de parasitos o mais importante elemento
desse processo.
Nesse contexto, a avaliação dos níveis plasmáticos dos
antimaláricos
quinina+doxiciclina
e
mefloquina,
utilizados
segundo
os
esquemas terapêuticos preconizados pelo Ministério da Saúde, em pacientes
com malária falciparum na Amazônia brasileira, contribuirá para fornecer
subsídios na avaliação da resistência e na otimização dos esquemas
terapêuticos.
44
1.10
OBJETIVO GERAL
Monitorar os níveis plasmáticos da quinina e da mefloquina e
determinar os níveis de doxiciclina em pacientes com malária por Plasmodium
falciparum correlacionando-os com a parasitemia.
1.10.1 Objetivos Específicos.
•
Determinar a densidade e negativação da parasitemia e a classificação da
resposta clínica e parasitológica nos pacientes com malária falciparum
tratados com a associação da quinina mais doxiciclina, e com mefloquina;
•
Determinar as concentrações plasmáticas da quinina, de doxiciclina e da
mefloquina nos pacientes com malária falciparum submetidos aos
esquemas terapêuticos propostos;
•
Correlacionar os níveis plasmáticos da quinina, doxiciclina e mefloquina
com a dendidade parasitária e o tempo de negativação da parasitemia.
45
2.
2.1.
MATERIAL E MÉTODOS
ÁREA DE ESTUDO
O presente estudo foi realizado no Estado do Amapá, localizado
na região amazônica, considerado área de alto risco para malária segundo o
índice de parasitemia anual (IPA), pois apresentou no período de janeiro a
novembro de 2003, o maior percentual de índices de lâminas positivas por P.
falciparum (IFA), dentre os estados que compõem a Amazônia legal brasileira
(Brasil/MS/SVS, 2003b).
2.2.
CASUÍSTICA
Foram selecionados como doadores de amostra de sangue para
o presente estudo 34 indivíduos de ambos os sexos, residentes e domiciliados
no Estado do Amapá, com idade entre 8 e 60 anos, com exame de gota
espessa positiva para malária por Plasmodium falciparum, que não haviam
utilizado tratamento com antimaláricos nos últimos dois meses. Ressalta-se
que a triagem dos pacientes foi por demanda espontânea no âmbito do projeto
RAVREDA.
Foram excluídos, os pacientes com doença crônica ou infecciosa
concomitante, portadores de malária mista ou falciparum grave ou complicada
(malária cerebral, pulmonar, formas colérica e biliosa de malária grave), as
gestantes, portadores de história de hipersensibilidade aos medicamentos do
esquema terapêutico ou aqueles que discordaram em participar do estudo ou
não assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo no 01).
Todos os casos positivos foram devidamente tratados e
46
acompanhados pela equipe médica da Gerência Projeto Ensino e Pesquisa em
Saúde/SESA, priorizando sempre o bem estar do paciente. Para tal, utilizou-se
a ficha de inclusão e acompanhamento do projeto RAVREDA (anexo 03).
2.3. ESQUEMA TERAPÊUTICO
Dos trinta e quatro participantes, trinta casos de malária por
Plasmodium falciparum não complicada foram acompanhados e seu progresso
foi avaliado por vinte e oito dias em D0, D1,D2,D3 D7,D14,D21,D28, sendo
segregados em dois grupos, considerando o esquema de primeira escolha e o
esquema alternativo, de acordo o Manual de Terapêutica da Malária
(BRASIL/MS/FNS/CENEPI, 2001a).
Grupo A – esquema de primeira escolha: formado por doze
participantes tratados com sulfato da quinina + doxiciclina como a seguir:
sulfato da quinina, via oral (comprimidos de 500mg correspondendo a 30mg de
quinina/kg/dia), durante os três primeiros dias, sendo a dose diária dividida a
cada 12 horas e conforme a idade (até 11 anos: 1.000mg; de 12 a 14 anos:
1.500mg; e acima de 15 anos: 2.000mg); associado a doxiciclina como hidrato,
via oral (comprimidos de 100mg correspondendo a 3,33mg/kg/dia), durante os
5 dias, sendo também a dose diária dividida a cada 12 horas (até 11 anos:
100mg; de 12 a 14 anos: 150mg); e acima de 15 anos: 200mg.
Grupo B – esquema alternativo: formado por dezoito participantes
tratados
com
cloridrato
de
mefloquina
(04
comprimidos
de
250mg)
correspondendo a 20mg/kg via oral, durante o primeiro dia, em dose única.
47
Todos os medicamentos utilizados no estudo, estavam dentro do
prazo de validade e foram fornecidos pelo projeto RAVREDA, sendo que, o
cloridrato de mefloquina foi produzido pelo Laboratório Farmacêutico da
Marinha, lote 006, o sulfato de quinina produzido pelo.Laboratório Químico
Farmacêutico do Exército, lote 0210261 e o cloridrato de doxiciclina pela
Industria Química do Estado de Goiás S. A., lote 1477. Após análise no
LACEN-AP, todos os lotes referidos estavam adquados para consumo humano.
2.4 AMOSTRAS
2.4.1
Amostras Para o Diagnóstico da Malária e Determinação da
Parasitemia
Foram coletados gotas de sangue com volume aproximado de
20µL extraídas com lancetas descartáveis, através de punção da polpa digital
dos participantes do estudo, e aplicados em lâminas de vidro para a confecção
da gota espessa e do esfregaço.
2.4.2
Amostras Para Cromatografia Líquida (CLAE)
Foram coletados 5mL de sangue venoso em tubo de vidro com
anticoagulante heparina, centrifugado por 10 minutos a 2000 rpm para separar
o plasma, o qual foi armazenado em criotubos a –20°C até o seu
processamento.
Para os
pacientes que se submeteram
à
terapia
com
comprimidos de sulfato de quinina, as coletas foram nos dias D0-D1-D3-D5-D7,
considerando que, a quinina tem uma meia-vida de eliminação curta em
pacientes não complicados em torno de 10-12 horas (Supanaranond, 1991).
48
Para aqueles que utilizaram comprimidos de cloridrato de
mefloquina as coletas foram nos dias D0-D1-D3-D7-D14-D21 e D28
considerando que, a mefloquina tem uma meia-vida de eliminação plasmática
longa, com média de 21 dias em adultos. (Stepniewska et al., 2004).
A amostra do dia inicial foi coletada antes da administração da
droga para verificar sua ausência ou presença antes da instituição da terapia.
As outras coletas de amostras foram sempre obtidas a tarde cerca de 6 horas
após ingestão da droga. Levando-se em consideração estudos que avaliam a
farmacocinética desses antimaláricos (White, 1985; Palmer et al., 1993).
2.5 MÉTODOS LABORATÓRIAIS
2.5.1
Diagnóstico
Parasitológico
da
Malária
e
Quantificação
da
Parasitemia
O diagnóstico parasitológico da malária é definido pela presença
de formas eritrocíticas do parasito no sangue periférico. Neste estudo foi
utilizado a técnica da gota espessa e esfregaço corado pelo Giemsa, segundo
a técnica de Walker e, examinados em microscópio de luz (OPAS/OMS, 1975).
A parasitemia foi determinada pela contagem de parasitos em 100
campos microscópicos (750 vezes), sendo este valor multiplicado por cinco, e o
resultado expresso em parasitos por milímetro cúbico de sangue. Considerouse negativa quando, ao examinar, no mínimo 200 campos da gota espessa,
não se visualizou formas assexuadas do P. falciparum (BRASIL/MS/FNS
/RAVREDA, 2001b).
49
Considerando as recomendações do Protocolo da RAVREDA, os
exames da gota espessa e as avaliações clínicas foram realizados
respectivamente em D0, D1, D3, D7, D14, D21 e D28 (BRASIL/MS/FNS
/RAVREDA, 2001b).
Os participantes do estudo permaneceram em Macapá até o
término da investigação. Todas as lâminas positivas foram revisadas em
laboratório de referência para o controle da qualidade de lâminas de malária.
A resposta clínica foi avaliada pesquisando os sinais e sintomas
sendo classificada em resposta clínica adequada (RCA), fracasso precoce de
tratamento (FPT) e fracasso tardio do tratamento (FTT), e a resposta
parasitológica foi classificada em sensível (S), ou resistente tipo I, II e III,
seguindo os critérios da Organização Mundial de Saúde para áreas com
intensa transmissão (WHO, 1973,1996).
2.5.2
Quantificação da Quinina, Mefloquina e Doxiciclina por
Cromatografia Líquida de Alta Eficiência (CLAE)
A CLAE é um método físico-químico de separação dos
componentes de uma mistura, distribuídos entre duas fases, na qual uma
permanece estacionária enquanto a outra se move através dela. De acordo
com a sua afinidade por uma das fases, os componentes da amostra são
retidos, seletivamente na fase estacionária, ou arrastados pela fase móvel
resultando em migração diferencial (Collins et al.,1995).
De acordo com Bergqvist & Churchill (1988), a CLAE é uma
técnica adequada para a determinação de fármacos antimaláricos, visto que,
50
permite a identificação e quantificação da droga durante o tratamento do
paciente com precisão e seletividade.
A técnica de CLAE utilizada neste estudo foi descrita por
Kapetanovic (1983) para mefloquina, ao método descrito por Dua (1993) e
Vieira (1998) para quinina, e ao método descrito por Ruz et al, (2004) para
doxiciclina.
Fluxograma do método da mefloquina e quinina
51
Fluxograma do método da doxiciclina
2.5.2.1 Reagentes Solventes e Padrões de Referência
Foram utilizados reagentes de grau cromatográfico Tédia do
Brasil®: Diclorometano, Acetonitrila, Metanol. Reagente para análise Merck®:
Trietilamina e Ácido Fosfórico. Coluna Nucleosil 100 C8 5µm com pré-coluna
C8 Supelco®. Membranas filtrantes e discos de filtragem tipo Millipore®,
padrões de referência Quinina, Quinidina, Mefloquina, Doxiciclina e Piroxicam
Sigma®.
52
2.5.2.2
Instrumentação
Utilizou-se um Cromatógrafo VARIAN® para CLAE composto de
módulo de bombeamento isocrático ProStar 300, injetor manual reodyne com
loop de 20µL, detector duplo canal Ultravioleta e Visível ProStar 220 com
monitoramento e aquisição de dados simultaneamente em software Star
Cromatography Workstation® para processamento de dados, desenvolvimento
de métodos, gerenciamento e controle cromatográficos.
2.5.2.3
Condições Cromatográficas
A fase móvel para a quinina foi composta de acetonitrila a 14%
em solução aquosa de trietilamina 0,01M. Para mefloquina foi acetonitrila a
40% em trietilamina 0,01N, e para doxiciclina foi água/acetonitrila/metanol
(55:25:20, v/v/v). O pH das três fases foram ajustados a 2,3 com ácido fosfórico
a 50%, a seguir, foram filtradas e sonicadas por 15 minutos antes do uso.
O fluxo foi de 1,2 mL/min, para quinina e mefloquina e de 1,0
mL/min. para doxiciclina, o comprimento de onda foi de 254nm para quinina,
222nm para mefloquina e 347nm para doxiciclina, o tempo de desenvolvimento
do cromatograma foi de 15 minutos, para quinina e mefloquina e de 10 minutos
para doxiciclina (Kapetanovic, 1983; Dua, 1993; Vieira, 1998; Ruz et al., 2004).
2.5.2.4 Extração da Quinina Mefloquina e Doxiciclina do Plasma
Para extração da quinina e mefloquina do plasma sangüíneo,
juntou-se 500μL de plasma em tubo de vidro, 40μL de quinidina, como padrão
interno em concentração de 21μg/mL, 40μL de solução de hidróxido de sódio
53
2M, agitou-se em vórtex por 30 segundos e juntou-se 2,0mL de diclorometano ,
agitou-se em agitador mecânico por 10 minutos, em seguida centrifugou-se a
2500rpm, por 10 minutos, separou-se 2.5mL da camada orgânica em tubo
ependorff®, e evaporou-se a temperatura de 28°C até secura. Reconstituiu-se
o resíduo contido no tubo ependorff® com 100μL da fase móvel, agitou-se em
vórtex por 30 segundos e injetou-se no cromatógrafo líquido.
Na extração da doxiciclina do plasma sangüíneo, adicionou-se
100μL de plasma em tubo de vidro, 50μL de Piroxicam como padrão interno,
em concentração de 16μg/mL, 200μL de acetonitrila, agitou-se em vórtex por 1
minuto, centrifugou-se a 2500rpm por 10 minutos, colocou-se para resfriar a 20oC, retirou-se o sobrenadante, transferiu-se para tubo de ependorff®,
acrescentou-se ao sobrenadante 20μL de metanol-ácido acético 1:1, agitou-se
em vórtex por 30 segundos, injetou-se 50 μL no equipamento de CLAE (Vieira,
1998; Ruz et al., 2004).
2.5.2.5
Curva de Calibração da Quinina Mefloquina e Doxiciclina
Para cada uma das curvas foi preparada previamente uma
mistura de vários soros humanos isento de antimalárico (soro branco).
Para curva da quinina utilizou-se uma solução mãe de padrão de
quinina em concentração de 67,5mg/100mL, juntou-se 1mL dessa solução mãe
a 4ml do soro branco e obteve uma solução de intermediária com concentração
de 135µg/mL, utilizada para se obter as diluições dos quatro pontos da curva
nas concentrações de 1,68, 3,37, 6,75 e 13,5 μg/mL.
54
Para curva de mefloquina utilizou-se uma solução mãe de padrão
de mefloquina em concentração de 0,25mg/mL, juntou-se 1mL dessa solução
mãe a 20ml do soro branco e obteve uma solução intermediária com
concentração de 12,5µg/mL, utilizada para se obter as diluições dos quatro
pontos da curva nas concentrações de 0,625, 1,25, 6,25 e 12,5μg/mL, os quais
foram submetidos ao procedimento de extração descrito em 2.5.2.4, e
posteriormente analisadas de acordo com as condições cromatográficas
padronizadas em 2.5.2.3
Para curva da doxiciclina utilizou-se uma solução padrão da
doxiciclina (0,5mg/mL) utilizada para se obter as diluições dos quatro pontos da
curva nas concentrações de 50, 25,5 e 2.5 μg/mL.
As diluições dos quatros pontos das curvas da quinina,
mefloquina e doxiciclina foram submetidos ao procedimento de extração
descrito em 2.5.2.4, e posteriormente analisadas de acordo com as condições
cromatográficas padronizadas em 2.5.2.3. Os resultados obtidos foram
plotados em um gráfico, sendo no eixo X as concentrações, e no Y a relação
de áreas da amostra e do padrão interno. A seguir foi realizada a regressão
linear para obtenção da equação de reta.
2.5.2.6 Determinação da concentração da Quinina Mefloquina e Doxiciclina
A concentração plasmática dos antimaláricos foi determinada a
partir da relação entre a área da amostra e a área do padrão Interno, em
seguida, esses valores obtidos foram plotados na equação da reta descrita em
2.5.2.5.
55
2.5.2.7
Avaliação da Precisão do Método Analítico
Para avaliação da precisão do método analítico da quinina, foi
empregado plasma controle, contendo quinina, em concentrações de 1,68,
3,37, 6,75 e 13,5 μg/mL. Para mefloquina foi empregado plasma controle
contendo mefloquina bem concentrações de 0,625 1,25 6,25 e 12,5μg/mL, os
quais foram submetidos à determinação dos antimaláricos, conforme
procedimento descrito em 2.5.2.5 e 2.5.2.6.
2.6
ANÁLISE ESTATÍSTICA
As informações foram armazenadas em banco de dados Microsoft
Acess 2000, sendo utilizado o programa BioEstat 3.0 (Ayres et al., 2003). Os
testes estatísticos empregados para as análises estatísticas dos resultados
obtidos foram: Estatística descritiva, teste t (Student), regrassão linear simples
e regrssão polinomial quadrática, sendo considerados estatisticamente
significativos os resultados de análises que apresentaram valores de p ≤ a
0,05.
2.7 ASPECTOS ÉTICOS.
Os pacientes candidatos ao presente estudo, manifestaram por
escrito a sua concordância em participar da pesquisa. Exigência para que
fossem incluídos, (Anexo no 02).
O presente estudo foi desenvolvido com material biológico
coletado para as pesquisas vinculadas ao Projeto RAVREDA, aprovado pelo
Conselho de Ética em Pesquisa do Instituto Evandro Chagas.
56
3
3.1
RESULTADOS
CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DOS PARTICIPANTES
No período de outubro de 2004 a maio de 2005 trinta e quatro
pacientes portadores de malária por P. falciparum não complicada adquirida no
Estado do Amapá foram incluídos no estudo. Destes, trinta casos foram
acompanhados e seu progresso foi avaliado por vinte e oito dias. Quatro
pacientes foram excluídos, dois por perdas no seguimento do tratamento e dois
por terem sido reinfectados por Plasmodium vivax.
Os participantes do grupo A tratados com a quinina+doxiciclina
apresentaram idade média de 29,4 (±11,9 desvio padrão) anos, com intervalo
de 10 a 48 anos, sendo constituído por 57,1% de homens e 42,9% de
mulheres. Destes, 10 adultos (83,3%) e 02 crianças (16,7%).
Os pacientes do grupo B tratados com a mefloquina apresentaram
idade média de 24,6 (±12 desvio padrão) anos, com intervalo de 11 a 52 anos,
sendo constituído por 72,2% de homens e 27,8% de mulheres. Destes, 14
adultos (77,8%) e 04
crianças (22,2%). O emprego do teste paramétrico t
(Student) não demonstrou diferença estatística significativa entre as idades dos
pacientes dos dois grupos, p (bilateral) igual a 0.2686 > 0.05.
3.2
DENSIDADE PARASITÁRIA
A densidade parasitária para os doze participantes do grupo A,
com valores expressos em média e desvio padrão, foi de 835,26 (± 5.38)
parasitos/mm3 com intervalo de 10 a 6.650 parasitos/mm3 no dia inicial (D0),
apresentou um pico no dia seguinte (D1), com posterior declínio a partir de D2,
até zerar completamente em D7, conforme demonstrados na Tabela 8.
57
Tabela 8- Média geométrica da parasitemia em D0, D1, D2, D3 e D7 do grupo A.
Parasito
Forma Assexuada
Dias de Seguimento
DO
D1
D2
D3
D7
Média Geométrica
(parasitos/ mm3)
835,26
477,89
64,61
18,71
0
Desvio Padrão
± 5.38
± 8.40
± 6.01
± 2.43
0
Mínimo (parasitos/ mm3)
10
5
10
10
0
Máximo (parasitos/ mm3)
6.650
8.650
1.800
35
0
A Tabela 9 demonstra a média geométrica da parasitemia dos
participantes do grupo A em D0, D1, D2, D3, D7, D14, D21, D28, subdivididos em
sensíveis e resistentes do tipo I (RI) com recrudescência tardia.
Nos sensíveis o número médio de parasitos/mm3 no dia zero foi
852,66 ± 6,17 (desvio padrão) com intervalo de 10 a 6.650 parasitos/mm3. Nos
resistentes (RI) o número médio de parasitos/mm3 no dia zero foi 793,27 ± 4,62
(desvio padrão) com intervalo de 180 a 3.200 parasitos/mm3.
Não houve diferença estatística significativa entre as parasitemias
em D0, D1 D2 D3 D5 e D7 dos participantes sensíveis e resistentes (RI), no
teste t (Student) o p (bilateral) foi igual a 0.342 > 0.05.
58
Tabela 9 – Média geométrica da parasitemias dos participantes do grupo A
subdivididos em sensíveis e resistentes (RI).
Dia
Parasitos em mm3
D0
S
RI
Média Geom. (± DP)
Intervalo
852,66 (± 6,17)
10 — 6.650
793,27 (± 4,62)
180 — 3200
D1
Média Geom. (± DP)
Intervalo
254,77 (± 9,40)
0 — 1900
1681,4 (± 5,44)
165 — 8650
D2
Média Geom. (± DP)
Intervalo
20,2 (± 1,62)
10 — 30
448,14 (± 3,80)
125 — 1800
D3
Média Geom. (± DP)
Intervalo
Negativo
0—0
18,70 (± 2,43)
10 — 35
D7
Média Geom. (± DP)
Intervalo
Negativo
0—0
Negativo
0—0
D14
Média Geom. (± DP)
Intervalo
Negativo
0—0
Negativo
0—0
D21
Média Geom. (± DP)
Intervalo
Negativo
0—0
7,27 (± 2,43)
0 — 2.800
D28
Média Geom. (± DP)
Intervalo
Negativo
0—0
985,58 (± 2,05)
450 — 1.850
Legenda: Média Geom. = Média Geométrica; DP = desvio padrão; S = sensível; RI = resistente.
As Figuras 12 e 13 demonstram os gráficos das médias
geométricas das parasitemias por mm3 de sangue periférico nos participantes
do grupo A classificados como sensíveis e resistentes (RI) nos diferentes dias
de seguimento do tratamento. Onde se observam comportamentos distintos na
parasitemia em D21 e D28 respectivamente.
59
900
852.66
Média Geométrica dos
Parasitos/mm3
800
700
600
500
400
300
254.77
200
20.2
100
0
0
0
0
0
D3
D7
D14
D21
D28
0
D0
D1
D2
Dias de Seguimento
Figura 12 – Comportamento da parasitemia nos participantes sensíveis do
grupo A durante o seguimento.
Parasitemia dos Pacientes com Padrão de Resistência RI Tratrados com Mefloquina
parasitas/mm3
9000
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
D0
P a c ie nt e 7 7
D1
D3
D7
D14 D21 D28
D0
D1
D3
D7
D 14
D 21
3200
3500
10
0
0
2800
D 28
P a c ie nt e 8 0
18 0
16 5
35
0
0
0
P a c ie nt e 7 5
250
16 0 0
0
0
0
0
18 5 0
450
P a c ie nt e 6 6
2750
8650
0
0
0
0
115 0
Figura 13 – Parasitemia nos participantes do grupo A com padrão de
resistência RI ao esquema terapêutica quinina+doxiciclina.
As densidades parasitárias dos dezoito participantes do grupo B
em D0, D1, D2, D3, D7, D14, D21, e D28, estão descritas na Tabela 10 e foram
expressas em média e desvio padrão. A média geométrica da parasitemia em
60
D0 foi de 901,11 (± 10,07) parasitos/mm3 com intervalo de 30 a 45.000
parasitos/mm3, apresentou declínio a partir do dia seguinte (D1), zerando
completamente em D7 e assim permanecendo até o fim do seguimento. A
Figura 14 demonstra o comportamento da parasitemia dos participantes do
grupo B nos diferentes dias do tratamento.
Tabela 10 – Parasitemia dos participantes do grupo B.
Dias de Seguimento
Parasito Forma
Assexuada
DO
D1
D2
D3
901
233
36
14
0
0
0
0
± 10,07
± 8,97
± 4,03 ± 37,12
0
0
0
0
Mínimo (F/ mm3)
30
5
10
1
0
0
0
0
Máximo (F/mm3)
45.000
5.450
210
200
0
0
0
0
Média Geométrica
(F/ mm3)
Média geométrica dos
parasitos/mm3
Desvio Padrão
1000
900
D7 D14 D21 D28
901
800
700
600
500
400
300
200
100
0
233
36
D0
D1
D2
17
0
0
0
D3
D7
D14
D21
0
D28
Dias de Seguimento
Figura 14 – Comportamento da parasitemia nos participantes do grupo
B tratados com esquema terapêutico da mefloquina.
61
Não houve diferença estatística significativa no teste t entre as
médias da densidade parasitária em D0 nos participantes do grupo A tratados
com o esquema terapêutico da quinina+doxiciclina e os participantes do grupo
B, tratado com o esquema terapêutico da mefloquina, p igual a 0.923 > 0.05.
3.3
TEMPO DE CLAREAMENTO DA PARASITEMIA
O tempo de clareamento da parasitemia (TCP) no grupo A
englobando os casos dos participantes sensíveis e resistentes (RI) foi de 72 (±
44,15) horas com intervalo de 24 a 168 horas com a negativação da
parasitemia ocorrendo na primeira semana de tratamento. Para o grupo B o
TCP foi de 68 (± 48,9) horas com limite de 24 a 168 horas, com a negativação
da parasitemia também ocorrendo na primeira semana de tratamento.
No teste t não houve diferença estatisticamente significativa entre
os TCP dos dois grupos, p igual a 0.614 > 0.05.
3.4
RESPOSTA CLÍNICA E PARASITOLÓGICA
A Tabela 11 apresenta as respostas clínicas e parasitológicas dos
participantes considerando os dois esquemas terapêuticos empregados. Dos
12 participantes tratados com quinina+doxiciclina, oito participantes (66,7%)
tiveram resposta clínica adequada (RCA) ao tratamento, sendo classificados
parasitologicamente
apresentaram
como
fracasso
sensíveis
tardio
do
(S).
Quatro
tratamento
participantes
(FTT),
com
a
(33,3%)
resposta
parasitológica classificada no padrão de resistência tipo RI. Os pacientes
recrudescentes receberam tratamento com mefloquina e acompanhamento até
62
completa cura. Todos os dezoito participantes (100%) tratados com a
mefloquina tiveram resposta clínica adequada (RCA) ao tratamento, sendo
classificados parasitologicamente como sensíveis (S).
Tabela 11 - Resposta clínica e parasitológica dos participantes do grupo A e B
aos respectivos esquemas trapêuticos: quinino+doxiciclina e mefloquina
Resposta clínica
RCA
FTT
S
RI
RII
RIII
Nº %
Nº %
Nº %
-- --
-- --
-- --
18
4 33,3
-- --
-- --
12
Resposta
parasitológica
Esquema
Nº
%
M
18 100
8 66,7
Q+D
FPT
Total
Legenda: RCA = resposta clínica adequada, FTT = fracasso tardio do tratamento,
FPT = fracasso precoce de tratamento, S = Sensível, RI = Resistência tipo I,
RII = Resistência tipo II, RIII = Resistência tipo III, Q+M = Quinina+Doxiciclina,
M = Mefloquina.
3.5
DETERMINAÇÃO DA CONCENTRAÇÃO PLASMÁTICA
3.5.1 Curva de Calibração da Quinina
A curva de calibração da quinina apresentada na Figura 15
demonstra as áreas dos cromatogramas para cada respectiva concentração
(1,68, 3,37, 6,75 e 13,5 μg/mL), obtida a partir da extração do soro branco com
quinina (67,5mg /100mL). O tempo de retenção da quinidina foi de 8.82
minutos e da quinina foi de 10.16 minutos e o tempo do cromatograma 15
minutos.
63
Figura 15 - Cromatograma do soro branco enriquecido com quinina e
quinidina em concentrações conhecidas.
A Tabela 12 apresenta os valores das áreas dos cromatogramas
do padrão interno quinidina e da quinina, o (y) foi obtido através da relação de
área da quinina pela quinidina.
Tabela 12 - Áreas dos cromatogramas da curva de calibração da quinina.
(x) concentração
da quinina μg/mL
1,68
3,37
6,75
13,5
Área da
Quinidina
2933692
2878955
2550312
2169566
Área da
quinina
1044276
189469
3848774
6493857
(y) Relação de
área
0,3559
0,6580
1,5091
2,9931
A regressão linear da quinina a partir da equação da reta
y = a+b.x com os valores da área do cromatograma(y) versus concentração(x)
demonstrados na Figura 16, apresentou o coeficiente de correlação (r2) =
0,9989, o RSD = 6,076%, o coeficiente de intersecção = - 0.049981, o
coeficiente de inclinação = 0.2259. O valor de F (regressão) foi estatisticamente
significativa, p = 0.0006 < 0.05.
64
Regressão Linear - Quinina
Relação de área (y)
3.5
2.9931
3
2.5
2
1.5091
1.5
0.658
1
0.3559
0.5
0
0
2
Y
4
Y previsto
6
8
10
12
14
16
Concentração ug/mL
Figura 16 – Gráfico da regressão linear da quinina.
Os coeficientes de intersecção (0.049981) e inclinação (0.2259)
da regressão linear da quinina foram utilizados para determinação da
concentração plasmática usando a equação da reta y = a+b.x.
3.5.2
Concentração Plasmática da Quinina
As determinações das concentrações plasmáticas da quinina
encontram-se descritas na Tabela 13. Os valores encontrados nos dias préestabelecidos foram expressos em média, desvio padrão e intervalo de
concentração.
O emprego do teste t não demonstrou diferença estatística
significativa, entre as concentrações plasmáticas de adultos e crianças, p
0.06312 > 0.05.
As concentrações em D1 e D5 não foram determinadas nos
pacientes (64, 66, 67,69 e 70), passando a serem determinadas a partir do
65
paciente 75, em decorrência de um ajuste metodológico. Ressalta-se que, em
todos os participantes desse grupo não foi detectado presença da quinina em
D0, o pico plasmático foi detectado em D1, manteve-se até D3 e declinou em
D5, até zerar completamente. A Figura 17 demonstra esse perfil da
concentração plasmática da quinina durante os primeiros sete dias de
seguimento
Tabela 13 - Concentração plasmática da quinina em µg/mL em pacientes com
malária por P. falciparum.
Participantes
Concentração da quinina em ug/mL
Dia -0
Dia -1
Dia -3
Dia - 5
Dia – 7
64*
ND
--
2,088
--
ND
66*
ND
--
3,146
--
ND
67*
ND
--
1,338
--
ND
69*
ND
--
2,039
--
ND
70*
ND
--
3,064
--
ND
75*
ND
2,36
1,005
0,6064
ND
76*
ND
2,21
2,346
0,3695
ND
77*
ND
2,91
3,099
0,4470
ND
78*
ND
3,64
1,071
0,4743
ND
80*
ND
2,13
1,464
0,2965
ND
81*
ND
2,43
2,366
0,7879
ND
83*
Média
ND
0
2,02
2,529
4,356
2,289
0,4963
0,497
ND
0
Desvio padrão
0
0,5683
1,033
0,1613
0
Mínimo
0
2,02
1,005
0,2965
0
Máximo
0
3,64
4,356
0,7879
0
(*) número do registro da ficha do paciente; ND: Não detectado
66
Média da concentração
em ug/mL
Concentração Plasmática da Quinina
3
2,529
2.5
2,289
2
1.5
1
0.5
0
-0.5
0,497
0
D0
0
D1
D3
D5
D7
Dias de Seguimento
Figura 17 – Gráfico do perfil da concentração plasmática da quinina.
Nas Tabelas 14 e 15 estão descritos respectivamente os valores
individuais das concentrações plasmáticas da quinina nos participantes do
grupo A sensíveis e resistentes (RI) observados em D0, D1, D3, D5, D7 e D14.
Os valores médios em D1, D3 e D5 para os pacientes sensíveis foram de
2,5750µg/mL , 2,3334µg/mL e 0,532µg/mL respectivamente e para os paciente
resistentes (RI) os valores médios em D1, D3 e D5 foram de 2,4667µg/mL,
2,1784µg/mL e 0,450.
O emprego do teste t (Student) não demonstrou diferença
estatística significativa entre as concentrações plasmáticas em D1, D3 e D5
nos pacientes sensíveis e resistentes (RI), p (0.8143, 0.8144 e 0.5525) > 0.05.
67
Tabela 14 - Concentração da quinina em pacientes sensíveis
Quinina
Amostra
µg/mL
em D0
64
ND
67
ND
69
ND
70
ND
76
ND
78
ND
81
ND
83
ND
Média
0
ND: Não detectado
Quinina
µg/mL
em D1
2,21
3,64
2,43
2,02
2,5750
Quinina Quinina
µg/mL
µg/mL
em D3
em D5
2,0883
1,3381
2,0389
3,0635
2,3461
0,3695
1,0707
0,4743
2,3656
0,7879
4,3558
0,4963
2,3334
0,5318
Quinina
µg/mL
em D7
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
0
Quinina
µg/mL
em D14
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
0
Tabela 15 - Concentração da quinina em pacientes resistentes (RI).
Quinina
Amostra
µg/mL
em D0
66
ND
75
ND
77
ND
80
ND
Média
0
ND: Não detectado
3.5 3
Quinina
µg/mL
em D1
ND
2,360
2,910
2,130
2,4667
Quinina
µg/mL
em D3
3,1460
1,0048
30985
1,4643
2,1784
Quinina
µg/mL
em D5
ND
0,6064
0,4470
0,2965
0,4500
Quinina
µg/mL
em D7
ND
ND
ND
ND
0
Quinina
µg/mL
em D14
ND
ND
ND
ND
0
Concentração Plasmática da Doxiciclina em D3
Nas Tabelas 16 e 17 estão descritos os respectivos valores
individuais das concentrações plasmáticas de doxiciclina nos participantes do
grupo A, sensíveis e resistentes (RI) observados em D3. Os valores das
concentrações expressos em média e desvio padrão para os participantes
sensíveis foi de 1,1275 ± 0,1054 µg/mL, e para os participantes recrudescentes
foi de 1,3425 ± 0,8262 µg/mL.
O emprego do teste t (Student) não demonstrou diferença
estatisticamente significativa nas concentrações plasmáticas em D3 entre os
pacientes sensíveis e resistentes (RI), p = 0.5726 > 0.05.
68
Tabela 16 - Concentração plasmática de doxiciclina em D3 nos participantes
sensíveis.
Doxiciclina
µg/mL em D3
1.46
1.53
0.80
0.82
0.84
1.49
0.91
1.17
Amostra
64
67
69
70
76
78
81
83
Média (desvio padrão)
1,1275 ± 0,1054
Tabela 17 - Concentração plasmática de doxiciclina em D3 nos participantes
resistentes (RI).
66
75
77
80
Doxiciclina
µg/Ml em D3
1,37
2,50
0,80
0,81
Média (desvio padrão)
1,3425 ± 0,8262
Amostra
3.5.4
Curva de Calibração da Mefloquina
A curva de calibração da mefloquina está apresentada na Figura
18, onde se observam as áreas dos cromatogramas para cada respectiva
concentração (0,625 1,25 6,25 e 12,5μg/mL), obtida a partir da extração do
soro branco com padrão de referência de mefloquina (118,75mg/100mL).
O tempo de retenção da quinidina foi de 2.34 minutos e para
mefloquina 9.83 minutos e o tempo do cromatograma foi de 15 minutos.
69
Figura 18 - Cromatograma do soro branco enriquecido com mefloquina e
quinidina em concentrações conhecidas.
A Tabela 18 apresenta os valores das áreas dos cromatogramas
do padrão interno quinidina e da mefloquina, o (y) foi obtido através da relação
de área da mefloquina pela quinidina.
Tabela 18 – Áreas dos cromatogramas da curva de calibração da mefloquina.
(X) concentração da
mefloquina μg/mL
0.625
1.25
2.75
3.75
Área da
Quinidina
2175227
1727431
1991237
2407239
Área da
Mefloquina
399237
858956
1677169
1907010
(y) Relação de
área
0.18353
0.49724
0.84227
1.26231
A regressão linear da mefloquina a partir da equação da reta y =
a+b.x com os valores da área do cromatograma(y) versus concentração(x)
demonstrados na Figura 19b apresentou os coeficientes de correlações
70
utilizados, sendo o coeficiente de correlação (r2) = 0.9811, RSD = 13,92%,
coeficiente de intersecção = 0.019205, coeficiente de inclinação = 0.323406. O
valor de F (regressão) foi estatisticamente significativo, p = 0.0070 < 0.05.
Regressão Linear - Mefloquina
Relação de área (y)
1.4
1.26231
1.2
1
0.84227
0.8
0.6
0.49724
0.4
0.2
0.18353
0
0
Y
0.5
1
Y previsto
1.5
2
2.5
3
3.5
4
Concentração ug/mL
Figura 19 - Gráfico da regressão linear da mefloquina.
Os coeficientes de intersecção (0.019205) e inclinação (0.323406)
da regressão linear da mefloquina foram utilizados para determinação da
concentração plasmática da mefloquina usando a equação da reta y = a+b.x.
3.5.5
Concentração Plasmática da Mefloquina
Os resultados da determinação das concentrações plasmáticas da
mefloquina encontram-se descritas na Tabela 19. Os valores encontrados nos
dias pré-estabelecidos foram expressos em média, desvio padrão e intervalo
de concentração. As concentrações em D1 e D3 não foram determinadas nos
pacientes (19, 20, 22, 23, 26, 29, 30), passando a serem determinadas a partir
do paciente 37, em decorrência de um ajuste metodológico.
71
Tabela 19 – Concentração plasmática de mefloquina em pacientes com malária
falciparum.
Concentração de mefloquina em µg/mL
Participantes
D- 0
D- 1
D- 3
D- 5
D- 7
D- 14
D- 21
D- 28
19
ND
-
1,029
-
ND
0,150
-
ND
20
ND
-
1,072
-
ND
0,130
-
ND
22
ND
-
0,647
-
0,128
0,043
-
ND
23
ND
-
0,579
-
0,154
0,100
-
ND
26
ND
-
0,464
-
0,138
0,057
-
ND
27
ND
-
0,260
-
0,140
0,121
-
ND
29
ND
-
1,081
-
0,246
0,158
-
ND
30
ND
-
0,184
-
0,109
0,094
-
ND
37
ND
0,454
0,235
0,416
0,159
0,159
0,005
ND
38
ND
0,839
1,094
0,697
0,573
0,159
0,060
ND
39
ND
1,042
0,266
0,464
0,312
0,299
0,041
ND
40
ND
0,351
0,584
0,313
0,204
0,099
0,056
ND
42
ND
0,480
0,279
0,248
0,087
0,107
0,087
ND
43
ND
0,294
0,299
0,283
0,121
0,111
0,034
ND
44
ND
0,645
0,375
0,258
0,214
0,172
0,049
ND
45
ND
1,768
0,344
0,292
0,159
0,228
0,051
ND
47
ND
0,764
0,448
0,264
0,055
0,054
0,032
ND
48
ND
0,449
0,531
0,373
0,191
0,002
0,049
ND
0
0,709
0,543
0,361
0,187
0,125
0,046
0
0 0,4399 0,3177 0,1385 0,1205 0,0692 0,0213
0
Mínimo
0
0,294
0,184
0,248
0,055
0,002
0,005
0
Máximo
0
1,768
1,094
0,697
0,573
0,299
0,087
0
Média
Desvio Padrão
ND: Não detectado
72
Ressalta-se que, em todos os participantes desse grupo não foi
detectado presença de mefloquina em D0, o pico plasmático foi detectado em
D1, sofreu uma leve diminuição em D3 e declinou a partir de D5 e assim
prosseguiu até zerar completamente em D28. Na Figura 20, o gráfico da média
aritmética durante os vinte e oito dias de monitoramento, demonstra o perfil da
concentração plasmática da mefloquina.
média da concentração (ug/mL)
Concentração Plasmática da Mefloquina
0.8
0,709
0.7
0.6
0,543
0.5
0,361
0.4
0.3
0,187
0.2
0.1
0
0
-0.1
D0
0,125
0,046
D1
D3
D5
D7
D14
D21
0
D28
Dias de Seguimento
Figura 20 - Gráfico do perfil da concentração plasmática da mefloquina.
73
3.6 CORRELAÇÃO ENTRE A CONCENTRAÇÀO PLASMÁTICA E A
PARASITEMIA
A correlação entre as concentrações plasmáticas da quinina e a
parasitemia dos participantes do grupo A classificados como sensíveis,
encontram-se apresentada na Figura 21.
O teste da regressão polinomial quadrática (Y' = a + (b1)X + (b2)X^2)
demonstrou que o número de parasitos/mm3 desses participantes depende da
concentração plasmática da quinina. Sendo o coeficiente de regressão (r2) =
0.9423 e o valor de F (regressão) estatisticamente significativo, p = 0.0000 .
Figura 21 - Regressão polinomial quadrática da parasitemia dos pacientes
sensíveis do grupo A em relação à concentração plasmática da quinina.
74
A correlação entre as concentrações plasmáticas da quinina e a
parasitemia dos participantes do grupo A classificados como resistentes (RI),
encontram-se apresentada na Figura 22.
O teste da regressão polinomial quadrática (Y' = a + (b1)X + (b2)X^2)
demonstrou que o número de parasitos/mm3 desses participantes depende da
concentração
plasmática
da
quinina.
O
valor
de
F
(regressão)
foi
estatisticamente significativo, p = 0.0004 < 0.05. Porém, observa-se pelo
coeficiente de regressão (r2) = 0.7670 que, somente 76.70% do comportamento
da parasitemia é explicado pela concentração plasmática da quinina, devendo
outros fatores ter influenciado nesse comportamento.
Parasitemia dos Pacientes Recrudescentes (RI)
em Relação à Concentração de Quinina
Figura 22 - Regressão polinomial quadrática da parasitemia dos pacientes
resistentes (RI) do grupo A em relação à concentração da quinina.
75
A correlação entre as concentrações plasmáticas da mefloquina e a
parasitemia dos participantes do grupo B encontra-se apresentada na Figura
23. O teste da regressão polinomial quadrática (Y' = a + (b1)X + (b2)X^2)
demonstrou que o número de parasitos/mm3 desses participantes depende da
concentração plasmática da mefloquina. Sendo que, o coeficiente de regressão
(r2) = 0.9182 e o valor de F (regressão) foi estatisticamente significativo, p =
0.0000 < 0.05.
Parasitemia dos Pacientes do Grupo B em
Relação à Concentração de Mefloquina
Figura 23 - Regressão polinomial quadrática da parasitemia dos pacientes do
grupo B em relação à concentração da mefloquina.
76
4
DISCUSSÃO
A multiplicidade de esquemas terapêuticos, objetivando maior
eficácia no controle de cepas resistentes do P. falciparum, visa contornar
problemas regionais de resistência (Souza et al., 1997). As razões para o
desenvolvimento e a propagação da resistência do parasito às drogas incluem
fatores díspares relacionados uso do antimalárico, aos aspectos intrínsecos da
droga e de sua farmacocinética, as características do parasito, a imunidade do
hospedeiro, o vetor e o ambiente (Bloland, 2001).
No Brasil o Ministério da Saúde recomenda como escolha para o
tratamento das infecções por Plasmodium falciparum a quinina em três dias
associada a doxiciclina em cinco dias, sendo o esquema alternativo a
mefloquina em dose única (BRASIL/MS/FNS/CENEPI, 2001a).
Na Amazônia Legal o uso de medicamentos antimaláricos vem
sendo acompanhado pela Rede Amazônica de Vigilância da Resistência às
Drogas Antimaláricas, objetivando avaliar a manutenção da eficácia desses
fármacos (RAVREDA) (OPAS/OMS, 2004).
Neste estudo os esquemas de primeira e segunda escolha
recomendados pelo Ministério da Saúde foram acompanhados em seu
progresso e avaliados por vinte e oito dias, sendo os teores sangüíneos desses
fármacos monitorados em trinta participantes.
Os pacientes do grupo A tratado com quinina associado a
doxiciclina, assim como, os do grupo B tratados com mefloquina foram
predominantemente constituídos por adultos do sexo masculino. Entretanto, a
proporção de menores de 15 anos de idade foi menor no grupo A com 14.3%
77
em comparação com o grupo B com 22.22%. A média de idade entre os dois
grupos não apresentou diferença estatística significante.
No que se refere à densidade parasitária, a média geométrica dos
participantes do Grupo (A) subdivididos em sensíveis e resistentes (RI) não
apresentou diferença estatística significante em D0, D1, D2, D3, D5 e D7,
assim como, a média geométrica da densidade parasitária dos participantes do
grupo (A) e do grupo (B) em D0, também não apresentou diferença estatística
significante. Esses resultados sugerem a homogeneidade da densidade
parasitária entre os grupos no início do seguimento.
A recuperação (cura) parasitológica da malária é avaliada
convencionalmente pelo clareamento da parasitemia no esfregaço de sangue
periférico (White & Krishna, 1989). Enquanto que, a eficácia do tratamento pela
droga antimalárica é avaliada em termos da velocidade com que os sintomas
desaparecem e a parasitemia declina (usualmente relatado como o tempo de
clareamento da parasitemia) e a proporção de pacientes no qual a infecção
recua dento de um período definido (WHO, 1973).
Com relação ao tempo de clareamento da parasitemia tanto para
os participantes do grupo A, quanto para o grupo B, o TCP ocorreu na primeira
semana de tratamento, não havendo diferença estatisticamente significante
entre os TCP dos dois grupos. Estes resultados corroboram com Leal et al.,
(2003), que pesquisaram a resposta de portadores de malária falciparum, nãocomplicada, ao tratamento com quinino associado a doxiciclina em ensaio
clínico aberto no Estado do Acre, onde, todos os 21 pacientes apresentaram
TCP no período de 5 dias.
78
No que concerne à resposta clínica e parasitológica, os resultados
deste estudo para o esquema quinina e doxiciclina concordam com os estudos
anteriores nos estados da Amazônia brasileira (Calvosa et al., 2002, Leal et al.,
2003), bem como, com estudos recentes realizados por Calvosa (2005), no
estado do Amapá, onde o percentual da resposta clínica adequada ao
tratamento classificada como sensível foi de 68,6% e o fracasso tardio do
tratamento com resistência tipo RI foi de 33,3%.
O presente estudo vem corroborar com o de Calvosa (2005), visto
que, o percentual da resposta clínica adequada ao tratamento classificado
parasitologicamente como sensíveis foi de 66.7% havendo, entretanto, quatro
casos
(33,3%)
de
fracasso
tardio
do
tratamento
classificado
parasitologicamente como resistência tipo RI, sem nenhum caso de RII ou RIII.
Esses resultados reforçam a diminuição da eficácia do esquema de tratamenta
quinina associado a doxiciclina em casos de malária falciparum não complicada.
Neiva (1910), registrou no Brasil a ocorrência do primeiro
insucesso no tratamento da malária causada por P. falciparum com quinina, e
sugerindo que a seleção de parasitos resistentes acontece em decorrência do
uso contínuo, prolongado ou em subdosagem das drogas, como sendo os
principais fatores indutores de mutantes resistentes (Neiva, 1910, citado em
Couto, 2001, p.22). No entanto, os fatores responsáveis pelo aparecimento e
propagação da resistência do parasito não são completamente conhecidos.
Porém a resistência do parasito pode acontecer para qualquer droga
antimalárica e a pressão da droga é um pré-requisito de seleção crítico e
essencial para o desenvolvimento desta resistência (Talisuna et al., 2004).
79
Quanto a resposta clínica e parasitológica para o esquema da
mefloquina, os dezoito participantes (100%) tiveram resposta clínica adequada
(RCA) ao tratamento, sendo classificados parasitologicamente como sensíveis
(S), resalta-se que, todos os pacientes que apresentaram resposta de
resistência (RI) frente a quinina, também foram sensíveis a mefloquina,
Estes
resultados
são
similares
àqueles
encontrados
anteriormente na Amazônia, como os estudos de Cerutti Jr. et al. (1999), que
acompanharam, 94 pacientes com malária por P. falciparum tratados com
mefloquina (1000-mg em dose única de mefloquina), os quais responderam
com 99% de cura, com a ocorrência de somente um caso de resistência RI.
Em outro estudo Magill et al., (2004), avaliaram a eficácia da
mefloquina na bacia Amazônica peruana realizando testes in vivo e não
evidenciaram resistência, encontrando 100% de cura.
Calvosa (2005), ao avaliar a resistência e eficácia ao tratamento
da malária no Estado do Amapá de 2001 a 2005, encontrou 97% de respostas
sensíveis ocorrendo somente 3% de resistência (RI) com o uso da mefloquina.
Apesar de relatos de resistência in vivo na Amazônia brasileira
(Cerutti Jr et al. 1999; Noronha et al., 2000, Calvosa, 2005), assim como, de
evidências da redução de sensibilidade in vitro em amostras isoladas dessa
região (Santos et al., 1987; Couto et al., 1993; Calvosa et al., 2000: Couto,
2001), os resultados obtidos no presente estudo, demonstram que a
mefloquina continua apresentando uma alta taxa de cura no Estado do Amapá.
No que se refere à concentração plasmática da quinina, os
valores expressos em média ± desvio padrão em D1, D3 e D5 foram
80
respectivamente 2.5750µg/mL , 2.3334µg/mL e 0.532µg/mL para os pacientes
sensíveis (S) e de 2.4667µg/mL, 2.1784µg/mL e 0.4500 para os paciente
resistentes (RI). Estes resultados demonstram que as concentrações
plasmáticas da quinina mantiveram-se elevadas nos primeiros dias de
tratamento
declinando
posteriormente
no
período
de
convalescença,
concordando com estudos de White et al., (1982), nos quais evidenciaram que,
as propriedades farmacocinéticas foram alteradas na fase aguda da malária
por P. falciparum, com redução no volume aparente de distribuição da quinina
que resultou em concentrações elevadas no sangue.
Os níveis aumentados de proteínas de ligação no plasma
reduziram a fração livre da droga, causando o pico plasmático inicial, o que
provavelmente explica por que as concentrações plasmáticas da quinina no
presente estudo tenham se mantidas elevadas nos primeiros dias de
seguimento do tratamento.
Não houve diferença estatisticamente significativa entre as
concentrações
plasmáticas
da
quinina
nos
pacientes
sensíveis
e
recrudescentes em D1, D3 e D5, bem como, os perfis das concentrações
plasmáticas da quinina na primeira semana de tratamento não diferiram entre
os pacientes curados e aqueles cujas infecções recrudesceram. Assim, o efeito
parasiticida máximo, e, por conseguinte, o mais elevado número de morte de
parasitos, pode ser assumido neste primeiro ciclo de exposição à droga para
todos os pacientes do grupo A.
Os primeiros resultados das concentrações de mefloquina in vivo
em seres humanos foram obtidos por Desjardins et al., (1979). Os quais
81
estudaram a farmacocinética da mefloquina em sangue total de vinte pacientes,
destes, quatro receberam dose única 1000mg de mefloquina, o qual foi
semelhante ao esquema empregado neste estudo. A mensuração da droga foi
por absorção no UV usando HPLC, os valores em média ± desvio padrão foram
expressos em µg/mL e o pico da concentração encontrado foi de 0.710 ±
0.11µg/mL.
Considerando que, a concentração plasmática da mefloquina no
plasma é levemente mais baixa que no sangue total (Ter-Kuile et al. 1994), o
presente estudo vem corroborar com Desjardins et al., (1979), visto que, o pico
da concentração plasmática da mefloquina foi de 0.709 ± 0.4µg/mL, mesurados
por absorção no UV usando HPLC. O pico da concentração foi encontrado em
D1, sendo os outros valores determinados em D0 (0 µg/mL), D3 (0.543 µg/mL),
D5 (0.361 µg/mL), D7 (0.187 µg/mL), D14 (0.125 µg/mL), D21 (0.046 µg/mL) e
D28 (0 µg/mL) respectivamente.
O perfil da concentração plasmática da mefloquina demonstrado
nesse estudo apresentou comportamento similar àqueles
encontrados
anteriormente por (Desjardins et al., 1979; Schwartz et al., 1982; Karbwang &
White 1990; Palmer et al., 1993), nos quais, a mefloquina apresentou
eliminação plasmática longa, com variações individuais, entre 10 a 40 dias e
média de 21 dias.
Drogas com uma meia-vida de eliminação longa tem duas
valiosas propriedades terapêuticas. Primeiro, elas podem prover proteção à
longo prazo contra reinfecção. Principalmente em áreas de moderada ou alta
transmissão, porque são prevenidos episódios adicionais da doença. Isto ajuda
82
na recuperação da anemia, a principal causa de morbidez de malária e um
contribuinte para mortalidade. De maneira semelhante, na malária epidêmica,
onde a população é altamente suscetível, e a ocorrência da doença repentina
pode ser de aproximadamente 100%, mas com epidemia de curta duração e
infreqüente (Snow et al., 1999) as drogas de meia-vida longas são de relevante
valor. Segundo, as drogas de meia-vida longas não requerem várias
administrações o que reduz o risco de sub dosagem e alguns dos problemas
de submissão ao tratamento (Hastings et al., 2002).
Porém, por serem excretadas lentamente, tais drogas poderão
apresentar concentrações sub-terapêuticas, que, apesar do alcançar o
propósito inicial de cura, podem constituir uma potente força seletiva para o
aparecimento de resistência aos antimaláricos (Watkins & Mosobo 1993). Isto
sugere que, drogas com meia-vida longa são benéficas à terapia individual,
mas são desvantajosas à população.
A despeito da relativa facilidade de quantificar a carga de
infecção em pacientes com malária, quando comparados aqueles com infecção
bacteriana ou viral, existem poucas informações na relação entre as
concentrações de antimaláricos no plasma in vivo e a resposta terapêutica
(Simpson et al., 2000; Pukrittayakamee et al., 2003).
A relação concentração-efeito tem sido estudada extensivamente
in vitro, mas a extrapolação direta para o in vivo não pode ser assumida sem a
consideração de fatores adicionais. No ajuste artificial de culturas ex vivo, os
parasitos da malária crescem em meio nutriente na ausência de células do
hospedeiro ou de proteínas de ligação, enquanto as concentrações das drogas
83
antimaláricas permaneçe constante (Pukrittayakamee et al., 2003).
Em relação a correlação entre as concentrações plasmáticas da
quinina e a parasitemia dos participantes do grupo A classificados como
sensíveis, o teste da regressão polinomial quadrática demonstrou que 94,23%
da dinâmica da parasitemia dependeram da concentração plasmática da
quinina.
No que se refere à correlação entre as concentrações
plasmáticas da quinina e a parasitemia dos participantes do grupo A
classificados como resistentes (RI), o teste da regressão polinomial quadrática
demonstrou que, somente 76.70% da dinâmica da parasitemia foi explicado
pela concentração plasmática da quinina.
Estimativas das concentrações in vivo de alcalóides da cinchona
requeridas para uma resposta terapêutica adequada em pacientes com malária
foram primeiramente feitas em uma série clássica de estudos conduzidos nos
Estados Unidos após à Segunda Guerra Mundial (Earle et al., 1948). Estes
estudos confiaram em um ensaio espectrofotométrico impreciso para
determinação da quinina e quinidina (que incluiu todo os metabólitos
fluorescentes e que superestimou a verdadeira concentração dos referidos
fármacos), estava baseado em amostragem sangüínea diária e as infecções
foram induzidas artificialmente por uma única cepa (Earle et al., 1948).
Em um estudo conduzido por Pukrittayakamee et al., (2003), a
concentração plasmática da quinina durante o de tratamento de sete dias e a
subseqüente resposta terapêutica foi estudada em 30 pacientes adultos com
malária falciparum não complicada monitorados durante ≤ 28 dias, que
84
receberam um regime oral somente com quinina ( 10mg/kg/dia) durante sete
dias (n 22) ou em combinação com Rifampin® (n 8). A utilização da Rifampin®
resultou em um marcado aumento no sistema de liberação da quinina, isto
levou a redução da concentração da quinina no sangue influenciando na falha
do tratamento. Os resultados desse estudo sugerem uma concentração
parasiticida mínima (MPC) da quinina no plasma em média de 3.4 µg/mL e uma
concentração mínima inibitória (MIC) de 0.7 µg/mL para malária por P.
falciparum não complicada na Tailândia, e concluíram que, para assegurar a
cura, a concentração parasiticida mínima precisa ser excedida durante quatro
ciclos assexuados (aproximadamente 6 dias), quando da utilização desse
esquema terapêutico.
Estudos realizados por Couet et al., (1991), em trinta e seis
pacientes portadores de malária grave na África divididos em dois grupos de
igual tamanho, onde o grupo A foi tratado com quinina na dose de 20mg/kg por
administração endovenosa, e o grupo B foi tratado igualmente com a quinina
em combinação com a doxiciclina em dose igual a 200mg/dia pela mesma via,
os autores observaram que, não houve nenhum efeito da doxiciclina sob a
farmacocinética da quinina na fase aguda da malária. No entanto, devido a
doxiciclina ser um esquizonticida de ação lenta, usado como antimalárico
complementar, sua adequada absorção é primordial para perfazer a eliminação
total dos parasitos no indivíduo (Newton et al., 2005).
No presente estudo a concentração plasmática da doxiciclina em
D3 para os os participantes sensíveis foi de 1,1275 ± 0,1054 µg/mL, e para os
participantes recrudescentes foi de 1,3425 ± 0,8262 µg/mL, não houve
85
diferença estatisticamente significativa nas concentrações plasmáticas entre
sensíveis e resistentes (RI).
A concentração mínima efetiva de doxiciclina é de 0.8µg/ml no
soro (Doxycycline.com, 2005), os resultados demonstraram que esta
concentração foi adequadamente alcançada para todos os pacientes do grupo
A. Não houve diferença significante nos perfis das concentrações plasmática
da quinina e nos níveis plasmáticos de doxiciclina em D3, tanto para os
pacientes sensíveis, como para os resistentes (RI), sugerindo que outros
fatores influenciaram na recrudescência da infecção. Possivelmente a pressão
de seleção da droga exercida sob os parasitos, pode ter selecionado mutantes
resistentes para as concentrações da quinina+doxiciclina utilizada nesse
esquema terapêutico, estudos posteriores serão necessários para elucidar
esse questionamento.
No que se refere à correlação entre as concentrações
plasmáticas de mefloquina e a parasitemia dos participantes do grupo B, onde
todos os dezoito pacientes tiveram resposta clínica adequada (RCA) ao
tratamento e foram classificados parasitologicamente como sensíveis (S), o
teste da regressão polinomial quadrática demonstrou que 91.82% da dinâmica
da parasitemia desses pacientes dependeram da concentração plasmática de
mefloquina.
Nosten et al., (1987), ao investigarem o tratamento da malária na
Costa da Birmânia Tailandesa com mefloquina – sulfadoxina – pirimentamina
observaram que, nos pacientes cujos parasitos foram relativamente sensíveis,
as concentrações parasiticidas mínimas estimadas in vivo foram baixas (menos
86
que 500ng/mL), conseqüentemente a taxa de redução dos parasitos foram
mantidas por tempo suficiente para completa eliminação da infecção.
Os resultados do presente estudo similarmente demonstraram
que todos os parasitos foram sensíveis a mefloquina resultando na completa
cura dos pacientes, houve uma correlação altamente significativa entre a
concentração plasmática e a parasitemia ao longo de 28 dias de seguimento.
Isto sugere que houve a manutenção da concentração durante um período de
tempo necessário para completa eliminação dos parasitos, corroborando com
estudo de Wernsdorfer, (1994), que relatou, ser imperiosa essa prerrogativa.
Devido a sua ampla incidência e aos efeitos debilitantes, a malária
é a doença que mais contribui para a decadência do homem da Região
Amazônica. A utilização de drogas e esquemas de tratamentos seguros e
eficazes, são pressupostos básicos para a efetividade e alcance da redução da
morbimortalidade pela malária (Brasil/MS/SVS, 2005). Nesse sentido, os
resultados que foram encontrados neste estudo vêm contribuir para a avaliação
da farmacorresistência dos parasitos da malária na Amazônia brasileira.
87
5.
CONCLUSÃO
•
O percentual de 33.3% de resistência do tipo RI ao esquema terapêutica
quinina associado a doxiciclina, reforça a diminuição da eficácia desse
esquema em casos de malária falciparum não complicada.
•
No grupo A, em 94,23% pacientes sensíveis o comportamento da
paresitemia foi correlacionado com o perfil da concentração plasmática da
quinina, mas, somente 76,70% dos pacientes recrudescentes apresentaram
essa correlação.
•
Houve absorção adequada da quinina e doxiciclina tanto para os
pacientes sensíveis, quanto, para os resistentes (RI), portanto, não foi a má
absorção da droga a causa da recrudescência. Os resultados sugerem que
houve resistência do P. falciparum ao tratamento administrado.
•
A mefloquina continua apresentando uma alta taxa de cura no estado do
Amapá.
•
A correlação entre as concentrações plasmáticas de mefloquina e a
parasitemia dos participantes do grupo B sugere que houve a absorção da
droga e manutenção adquada da concentração durante um período de tempo
necessário para completa eliminação dos parasitos.
•
A concentração plasmática de mefloquina manteve níveis residuais da
droga, constituindo uma força seletiva para o surgimento da resistência para
mefloquina no futuro.
88
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ANEXO 01
Termo de Esclarecimento
Você tem um tipo de doença denominada Malária e está sendo convidado a participar
do estudo denominado “Monitoramento da concentração plasmática da quinina e mefloquina
em pacientes com malária por Plasmodium falciparum no Estado do Amapá – Brasil”. Os
avanços na área da saúde ocorrem através de estudos como este, por isso a sua participação é
importante. O objetivo deste estudo é quantificar os níveis plasmáticos das drogas
antimaláricos quinina e mefloquina por cromatografia líquida de alta eficiência,
correlacionando-os com a negativação da parasitemia, e caso você participe, será necessário
fazer exames de sangue, consultas médicas semanais, fazer perguntas sobre seu estado de
saúde.
Você, ou a pessoa pela qual é responsável será tratada para malária com o mesmo
medicamento que está sendo usado pelo serviço de saúde do seu município para o tratamento
desta doença. Com a sua autorização iniciaremos um acompanhamento do tratamento no 1º,
3º, 7º, 14º, 21º e 28º dias após o paciente ter recebido a primeira dose do medicamento.
As visitas de acompanhamento serão feitas por um profissional da equipe, o qual ira
pedir informações sobre o seu estado de saúde e coletará sangue da ponta do dedo e do seu
braço para fazer exames de laboratório.
Será coletado 10ml de sangue da veia no 1º, 3º, 7º, 14º, 21º e 28º dias.Você poderá ter
algum desconforto quando receber uma picada para colher o sangue do seu braço, poderá
ficar uma mancha roxa que desaparecerá em um curto espaço de tempo.
Depois que os resultados dos exames estiverem pronto, a pessoa que participar da
pesquisa poderá ver estes resultados. Esse sangue não será usado para mais nada.
Você poderá ter todas as informações que quiser e poderá não participar da pesquisa ou
retirar seu consentimento a qualquer momento, sem prejuízo no seu atendimento. Pela sua
participação no estudo, você não receberá qualquer valor em dinheiro, mas terá a garantia de
que todas as despesas necessárias para a realização da pesquisa não serão de sua
responsabilidade. Seu nome não aparecerá em qualquer momento do estudo, pois você será
identificado com um número.
ANEXO 02
Termo de Consentimento Livre, Após Esclarecimento
Eu, ____________________________________________________________________
li e/ou ouvi o esclarecimento acima e compreendi para que serve o estudo e qual
procedimento a que serei submetido. A explicação que recebi esclarece os riscos e benefícios
do estudo. Eu entendi que sou livre para interromper minha participação a qualquer momento,
sem justificar minha decisão e que isso não afetará meu tratamento. Sei que meu nome não
será divulgado, que não terei despesas e não receberei dinheiro por participar do estudo.
Eu concordo em participar do estudo.
Macapá, ............./ ................../................
Assinatura do voluntário (ou responsável legal):
----------------------------------------------------------------------Assinatura do pesquisador responsável:
-----------------------------------------------------------------------
Número do documento de
identidade:
Assinatura do pesquisador
orientador:
Telefone de contato dos pesquisadores:
Em caso de dúvida em relação a esse documento, você pode entrar em contato com o
pesquisador responsável pelas informações contidas neste consentimento livre e esclarecido,
cujo número de telefone encontra-se junto a sua assinatura.