!"#$"
%'&)(*&)+,.- /10.2*&4365879&4/1:.+58;.2*<>=?5.@A2*3B;.- C)D 5.,.5FE)5.G.+&4- (IHJ&?,.+/?<>=)5.KA:.+5MLN&OHJ5F&4E)2*EOHJ&)(IHJ/)G.- D - ;./);.&
Foz do Iguaçu, PR, Brasil, 09 a 11 de outubro de 2007
ANÁLISE DE UMA CLASSIFICAÇÃO DE
BARREIRAS CONTRA ACIDENTES EM
PRODUTOS E PROCESSOS
Tarcisio Abreu Saurin (UFRGS)
[email protected]
Jocelise Jacques (UFRGS)
[email protected]
Éder Henriqson (PUC)
[email protected]
Guido Carim Júnior (UFRGS)
[email protected]
Este artigo analisa uma classificação de barreiras contra acidentes em
produtos e processos que envolve sete categorias: risco do erro a ser
combatido pela barreira; função de controle e/ou advertência; ênfase
pró-ativa ou reativa; usuário atendido pela barreira; natureza da
barreira (física, funcional, simbólica ou imaterial); tipo de erro
humano combatido e identificação de leis e normas referentes ao
projeto da barreira. Algumas dessas categorias foram identificadas
com base na revisão bibliográfica e outras categorias complementares
são propostas neste artigo. A classificação foi testada com base na
análise de barreiras existentes em três produtos: aviões, máquinas
industriais e eletrodomésticos. A aplicação da classificação contribuiu
para o melhor entendimento dos princípios de projeto dos dispositivos,
bem como indicou possibilidades de aperfeiçoamento nos mesmos.
Devido à grande disseminação das barreiras contra acidentes no
ambiente doméstico e industrial, uma validação mais consistente da
classificação proposta requer sua aplicação em um número maior de
exemplos, envolvendo também barreiras de outros setores não
abordados neste artigo.
Palavras-chaves: Barreiras contra Acidentes; Poka-Yokes; Segurança
no Trabalho; Desenvolvimento de Produto.
PPQRSRUT8VWXYVAZ\[XVA]WRSXYVA]^F_Y`6`.aYbY`8aYcY%dYe %f_Y`6gUdhY_Yijk%h
l'mMn?mIo p?q rsut9mvwJx*myrz9o w9{?t9|~}~w??t?v€{9q ~‚ w?p9wƒ~w9„?o myq nO…mMp9o r~|u}~w9†>z?o wO‡ˆm…NwmyƒIt?ƒN…mMnJ…rM„?q ‚ q {?r~{9m
Foz do Iguaçu, PR, Brasil, 09 a 11 de outubro de 2007
1. Introdução
Uma vez que os erros humanos na interação com produtos e processos são inevitáveis, em
função de fatores como as pressões do ambiente e as limitações físicas e cognitivas dos seres
humanos (RASMUSSEN, 1997), a presença de barreiras contra acidentes é uma medida
necessária. No ambiente industrial, as barreiras contra acidentes são normalmente visíveis nos
equipamentos de proteção coletiva e equipamentos de proteção individual. Hollnagel (2004)
propõe que as barreiras sejam entendidas como obstáculos ou dificuldades que evitam que um
evento ocorra ou, caso a ocorrência seja inevitável, eliminem ou minimizem o impacto de
suas consequências.
Como pressuposto, o projeto das barreiras deve reconhecer que as pessoas buscam interagir
intuitivamente com produtos e processos, seja em uma atividade cotidiana, seja em uma tarefa
complexa de seu trabalho (NORMAN, 2002). Deste modo, é necessário que os projetistas
antecipem diversas variações de uso que possam originar situações inseguras para os usuários.
Embora os princípios de projeto das barreiras contra acidentes possivelmente sejam comuns a
aplicações em diversos setores da indústria e serviços, há carência de estudos que explicitem e
categorizem quais são de fato esses princípios, bem como em quais contextos eles são mais
eficazes. Além disso, não há classificações amplamente aceitas das barreiras contra acidentes
de acordo com suas funções, graus de controle e outros parâmetros relevantes para o seu
projeto (HOLLNAGEL, 2004). Embora as classificações de dispositivos que previnem ou
detectam erros com impacto na qualidade do produto sejam relativamente mais disseminadas
no meio profissional, tais como a proposta por Shingo (1996), a extensão das mesmas à
segurança no trabalho não têm sido estudada. Hollnagel (2004) realizou uma revisão da
literatura à respeito de possíveis categorias para classificação de barreiras e concluiu que,
dentre as categorias identificadas, a natureza das barreiras deveria ser um critério
fundamental, uma vez que ajuda a entender a estrutura física e organizacional sem a qual a
função da barreira não seria realizada. Hollnagel (2004) propõe que a natureza da barreira seja
classificada em quatro categorias:
‰
Barreiras físicas ou materiais: obstruem o transporte de massa, energia ou informação de
um ponto a outro, não requerendo que sejam percebidas ou interpretadas pelos indivíduos.
São exemplos, os muros, cercas e portas contra-fogo.
‰
Barreiras funcionais: estabelecem pré-condições que devem ser atendidas antes que um
evento ocorra. Uma barreira funcional pode estar tanto em uma condição ativa (on) quanto em
uma condição inativa (off). Um exemplo de barreira funcional é uma fechadura, quer a mesma
necessite de uma chave ou senha de identificação.
‰
Barreiras simbólicas: requerem interpretação, sendo que sua eficácia requer que o usuário
perceba e responda do modo previsto. São exemplos, os semáforos, rótulos em embalagens,
alarmes e permissões de trabalho.
‰
Barreiras imateriais: também requerem interpretação e, embora geralmente existam em
meio físico, não estão fisicamente presentes na situação em que são necessárias. Assim, sua
eficácia depende do conhecimento do usuário. São exemplos, as regras impostas pela
organização, a cultura de segurança, as leis, os princípios éticos e as regras tácitas de
convivência e trabalho em grupo.
Com base nessa classificação, Hollnagel (2004) propõe um conjuto de critérios que permitem
avaliar a qualidade de uma barreira, bem como apresenta diretrizes para a escolha do tipo de
2
PPQRSRUT8VWXYVAZ\[XVA]WRSXYVA]^F_Y`6`.aYbY`8aYcY%dYe %f_Y`6gUdhY_Yijk%h
l'mMn?mIo p?q rsut9mvwJx*myrz9o w9{?t9|~}~w??t?v€{9q ~‚ w?p9wƒ~w9„?o myq nO…mMp9o r~|u}~w9†>z?o wO‡ˆm…NwmyƒIt?ƒN…mMnJ…rM„?q ‚ q {?r~{9m
Foz do Iguaçu, PR, Brasil, 09 a 11 de outubro de 2007
barreira em função da natureza dos modos de falha previstos. Por exemplo, as barreiras físicas
e funcionais são normalmente mais eficazes do que as barreiras simbólicas e, essas, por sua
vez, são normalmente mais eficazes do que as barreiras imateriais (HOLLNAGEL, 2004).
Neste contexto, este artigo tem como objetivos aplicar a classificação proposta por Hollnagel
(2004), bem como aplicar e avaliar outros critérios não abordados por aquele autor e que
poderiam ser adotados para complementar sua classificação. Além disso, o presente artigo
visa contribuir para o melhor entendimento dos princípios de projeto das barreiras contra
acidentes, por meio da comparação de barreiras existentes em três produtos distintos em
termos tecnológicos e em termos de características dos usuários.
2. Proposta de classificação das barreiras contra acidentes
Uma vez que cada barreira é projetada para controlar erros humanos específicos, é necessário
avaliar as possibilidades de erros em termos de sua probabilidade de ocorrência e severidade
de seus impactos. Esta análise pode ser difícil para produtos e processos inovadores ou que
estejam sujeitos a frequentes mudanças tecnológicas, situações que dificultam o feedback de
um número considerável de usuários. Por outro lado, produtos e processos radicalmente novos
são relativamente raros, de modo que muitas barreiras contra acidentes podem ser projetadas
com base no aprendizado com situações de risco já detectadas em produtos e processos
similares. Entretanto, Reason (1997) alerta para o fato de que a variedade de possíveis
comportamentos inseguros é muito maior do que a variedade de comportamentos que levam a
produtos defeituosos. Deste modo, é necessário priorizar as possibilidades de erros por meio
de ferramentas como a matriz de avaliação de riscos apresentada na Figura 1.
Em relação à severidade do possível acidente, são propostas as seguintes categorias: (I) muito
alta, quando pode ocasionar a morte do usuário; (II) alta, para a situação que pode resultar em
lesões incapacitantes permanentes, mutilações ou doenças ocupacionais graves; (III)
moderada, em caso de acidente de trabalho que gera afastamento por período superior a 15
dias, mas permite recuperação para o trabalho; (IV) baixa, quando ocasiona afastamento por
período inferior a 15 dias; (V) menor, quando acarreta apenas primeiros socorros ou nenhum
prejuízo ao usuário.
Em relação ao parâmetro probabilidade, são propostas as seguintes categorias: (A)
extremamente remota, quando o acidente ou doença é conceitualmente possível, mas
extremamente improvável de acontecer ao longo do uso; (B) remota, quando não é esperado
que o acidente ocorra durante o uso; (C) improvável, quando o acidente é pouco esperado de
ocorrer; (D) provável, quando o acidente é esperado de ocorrer ao menos uma vez durante o
uso; (E) frequente, quando se espera que o acidente ocorra várias vezes durante o uso. Vale
enfatizar que as classificações de severidade e probabilidade devem adotar como referência o
que aconteceria se não existisse nenhuma barreira contra acidentes. Aqueles erros cuja
avaliação resultar em uma posição na zona vermelha da Figura 1 deveriam ser priorizados em
relação aos erros posicionados nas zonas amarela e verde.
PROBABILIDADE
A
B
C
D
E
,
I
II
SEVERIDADE
III
IV
V
3
PPQRSRUT8VWXYVAZ\[XVA]WRSXYVA]^F_Y`6`.aYbY`8aYcY%dYe %f_Y`6gUdhY_Yijk%h
l'mMn?mIo p?q rsut9mvwJx*myrz9o w9{?t9|~}~w??t?v€{9q ~‚ w?p9wƒ~w9„?o myq nO…mMp9o r~|u}~w9†>z?o wO‡ˆm…NwmyƒIt?ƒN…mMnJ…rM„?q ‚ q {?r~{9m
Foz do Iguaçu, PR, Brasil, 09 a 11 de outubro de 2007
Figura 1 - Matriz de avaliação de riscos para priorização dos erros a serem controlados por meio de barreiras
contra acidentes
Em seguida à determinação do erro controlado, bem como do seu grau de risco, a
classificação proposta deve avaliar a barreira conforme as características a seguir:
‰
Ênfase pró-ativa (preventiva) ou reativa (protetora): quando a barreira previne que o erro
ocorra, a mesma é pró-ativa. Quando a barreira atua após a ocorrência do erro, minimizando
ou eliminando seu impacto, a mesma é reativa (HOLLNAGEL, 2004). Em uma analogia com
os tipos de inspeção de qualidade propostos por Shingo (1996), as barreiras pró-ativas
correspondem à inspeção na fonte, enquanto que as barreiras reativas correspondem à
inspeção informativa.
‰
Função de controle e/ou advertência: estes parâmetros foram propostos por Shingo (1996)
para classificar dispositivos à prova de erros (poka-yokes) com impacto na qualidade dos
produtos no Sistema Toyota de Produção. De acordo com Shingo (1996), a função de controle
é caracterizada pelo fato de que, quando o dispositivo é ativado, a máquina ou linha de
processamento é paralisada e/ou o operador não tem graus de liberdade para decidir se deseja
agir corretamente ou não. Já os dispositivos de advertência apenas emitem um alerta (por
exemplo, visual e/ou sonoro) para prevenir ou detectar um erro (SHINGO, 1996), deixando à
critério do operador a decisão de agir corretamente ou não. Neste artigo, diferentemente da
definição de Shingo (1996), é proposto que o uso do termo poka-yoke ou à prova de erros,
para fins das barreiras contra acidentes, seja reservado apenas para aquelas que possuem
ênfase pró-ativa e função de controle. Essa definição de poka-yoke também implica em que os
mesmos devem ser constituídos por barreiras físicas ou funcionais, ao invés de barreiras
simbólicas ou imateriais.
‰
Tipo de erro combatido pela barreira: propõe-se o uso da classificação de tipos de erros
com base nos níveis de desempenho cognitivo do usuário, conforme definidos por Rasmussen
(1983). Quando o usuário está atuando no nível da habilidade (skill-based, SB), os erros
cometidos serão tipicamente não intencionais, como lapsos de memória ou deslizes
(REASON, 1990). Quando o usuário está atuando no nível das regras (rule-based, RB), os
erros serão tipicamente violações, o que significa que a ação insegura foi deliberadamente
adotada pelo usuário, embora ele não desejasse a ocorrência de um acidente como resultado
(REASON, 1990). Os erros no nível do conhecimento (knowledge-based, KB) ocorrem
quando o usuário defronta-se com situações novas ou imprevistas (REASON, 1990). Por
definição, os erros no nível KB não são levados em conta explicitamente no projeto das
barreiras contra acidentes, embora, por acaso, tais barreiras também possam ser úteis contra
os mesmos.
A classificação do tipo de erro é importante uma vez que determinados tipos podem ser
associados a determinadas categorias de causas raizes de acidentes (REASON, 1997). Por
exemplo, Atkinson (1998) considera que as violações muitas vezes podem ser causadas pela
tendência natural do ser humano de adotar alternativas que exigam menor esforço, sendo
geralmente incentivadas por um ambiente indiferente, que raramente pune violações ou
reconhece desempenhos seguros.
‰
Usuário atendido pela barreira: pode ser dirigida ao usuário temporário, o que inclui quem
produz ou faz manutenção no produto ou processo, ou ao usuário final. Essa categoria é útil
para que o projetista possa identificar o perfil dos usuários e as características de seu meio
ambiente de trabalho. Nessa análise, também deve ser avaliado se a barreira atende a usuários
4
PPQRSRUT8VWXYVAZ\[XVA]WRSXYVA]^F_Y`6`.aYbY`8aYcY%dYe %f_Y`6gUdhY_Yijk%h
l'mMn?mIo p?q rsut9mvwJx*myrz9o w9{?t9|~}~w??t?v€{9q ~‚ w?p9wƒ~w9„?o myq nO…mMp9o r~|u}~w9†>z?o wO‡ˆm…NwmyƒIt?ƒN…mMnJ…rM„?q ‚ q {?r~{9m
Foz do Iguaçu, PR, Brasil, 09 a 11 de outubro de 2007
portadores de deficiência e pessoas com mobilidade reduzida.
‰
Exigência legal ou não: em certos setores, alguns perigos são amplamente reconhecidos
como importantes e a presença de barreiras contra acidentes é exigência legal. A relevância
dessa categoria de classificação diz respeito ao fato de que, havendo normas, as mesmas
podem apresentar especificações relativas ao projeto e desempenho esperado da barreira.
‰
Novas possibilidades de erro introduzidas pela barreira: essa é uma verificação importante,
uma vez que a barreira pode criar possibilidades de erros mais graves do que aqueles aos
quais ela se propõe a combater.
3. Método adotado para aplicação da classificação proposta
Tendo em vista testar a classificação proposta, foram analisados exemplos de dispositivos de
três produtos: (a) aviões, uma vez que a aviação possui avançada normatização em relação a
equipamentos e procedimentos de segurança (STRAUCH, 2002); (b) máquinas de uso
industrial, uma vez que, segundo dados da Previdência Social, ocorrências com máquinas
respondem por cerca de 50% do total dos acidentes de trabalho na indústria, os quais
envolvem principalmente lesões em mãos, braços, dedos e antebraços (AEPS, 2005); (c)
eletrodomésticos, visto que acidentes com tais produtos podem resultar em graves
conseqüências e ocorrem em número significativo (CORREIA et. al., 2006). Para cada um
destes produtos, foi escolhido um exemplo de barreira contra acidentes. Tais barreiras foram
então analisadas segundo todas as categorias de classificação apresentadas na seção anterior,
bem como de acordo com a classificação de natureza das barreiras proposta por Hollnagel
(2004).
4. Resultados
4.1 Barreira contra acidentes em aviões: tail skid
Durante a corrida para decolagem, há uma grande chance de ocorrer o contato da cauda da
aeronave com a pista, caso o piloto aumente em demasia o ângulo de subida. A distância entre
a cauda e a pista é de apenas de 51 cm a 81 cm. Esta situação também pode ocorrer durante o
pouso, no momento em que o piloto eleva o nariz da aeronave antes de tocar o solo
(BOEING, 2004). Caso ocorra o contato, o resultado pode ser a quebra da cauda ou danos nos
dispositivos de comando da aeronave, degradando sua aeronavegabilidade. O erro a ser
combatido nesse caso (piloto aumentar em demasia o ângulo de subida) pode ser considerado
uma situação provável de acontecer (linha D, segundo a matriz de avaliação de risco da
Figura 1) e com severidade alta (coluna II, segundo a matriz de avaliação de risco da
Figura1).
Para evitar que o contato com a pista cause danos à estrutura da aeronave, os modelos Boeing
737-NG possuem um dispositivo para absorção do possível impacto, chamado de tail skid
(BOEING, 2004), representado na Figura 2. Este dispositivo não é exigência de norma e serve
à segurança dos pilotos e passageiros, os usuários finais. Embora não haja impacto na
segurança dos usuários temporários, o pessoal de manutenção também faz uso do dispositivo
para avaliar as condições da cauda durante uma inspeção visual. O tail skid foi desenvolvido
para suportar impactos leves, fortes e muito fortes, sendo que o componente chamado
frangible cartridge é esmagado quando ocorrem os impactos. Para conhecer o quanto este
componente foi esmagado, existe um aviso cuja parte inferior é pintada de vermelho e a
superior de verde. Caso só seja possível a visualização da parte em vermelho, deve-se mudar
imediatamente o frangible cartridge (BOEING, 2004).
5
PPQRSRUT8VWXYVAZ\[XVA]WRSXYVA]^F_Y`6`.aYbY`8aYcY%dYe %f_Y`6gUdhY_Yijk%h
l'mMn?mIo p?q rsut9mvwJx*myrz9o w9{?t9|~}~w??t?v€{9q ~‚ w?p9wƒ~w9„?o myq nO…mMp9o r~|u}~w9†>z?o wO‡ˆm…NwmyƒIt?ƒN…mMnJ…rM„?q ‚ q {?r~{9m
Foz do Iguaçu, PR, Brasil, 09 a 11 de outubro de 2007
Figura 2 - Tail skid instalada na aeronave e seus componentes (BOEING, 2004)
O referido dispositivo tem ênfase reativa, pois não evita que o piloto erre o ângulo de subida,
mas apenas minimiza as consequências desse erro. O sistema de cores para indicação do grau
de desgaste do dispositivo revela sua função de advertência e o tipo de barreira em questão é
tipicamente uma barreira física. O erro definido neste caso pode ocorrer tipicamente no nível
da habilidade (SB), uma vez que poderiam ocorrer deslizes ou lapsos dos pilotos no ajuste dos
comandos para decolagem. Vale salientar que, propositalmente, o piloto pode cometer uma
violação necessária (REASON, 1997) e modificar o ângulo de subida para decolar antes do
término da pista, visando desviar de algum objeto contra o qual poderia haver colisão. As
novas possibilidades de erro introduzidas pela barreira dizem respeito às atividades dos
responsáveis pela manutenção. Por exemplo, devido a lapsos de memória, a equipe de
manutenção poderia esquecer de realizar a vistoria para avaliar o desgaste do tail-skid.
4.2 Barreira contra acidentes em máquinas industriais: anteparos de proteção
O uso de equipamentos de corte ou compactação (por exemplo, serras circulares e cilindros
compactadores) é corriqueiro em diversos setores industriais. O erro discutido nesta seção
corresponde à colocação das mãos do operador em contato com as partes cortantes ou
compactadoras do equipamento. Considerando a ausência de barreiras contra acidentes, a
probabilidade deste erro pode ser considerada freqüente (E) e a severidade de eventuais
acidentes é alta (II), pois há grande possibilidade de ocorrerem mutilações.
Os anteparos de proteção são barreiras contra acidentes comumente empregadas para
minimizar os riscos intrínsecos ao uso desses equipamentos. A Figura 3 ilustra um anteparo
físico transparente que colocado sobre o disco de corte da serra circular impede o contato
com a mesma. A Figura 4 ilustra o mecanismo de proteção utilizado em cilindros
compactadores para conformação de massas. Esses cilindros, cujo uso é bastante frequente
em panificadoras, correspondem a dois rolos de aço de 50 kg entre os quais o trabalhador
coloca a massa e em seguida puxa a mesma a partir da parte inferior. O equipamento
oferece o risco de esmagamentos e mutilações de membros e mãos, pois o trabalhador
coloca os dedos entre os cilindros para medir a abertura do vão e com base nisso definir a
espessura da massa que será conformada. A colocação de um cilindro auxiliar é uma das
soluções possíveis para garantir a segurança do operador. Esse cilindro é composto de
material plástico rígido e fica posicionado acima dos cilindros de conformação,
impossibilitando o accesso aos mesmos.
6
PPQRSRUT8VWXYVAZ\[XVA]WRSXYVA]^F_Y`6`.aYbY`8aYcY%dYe %f_Y`6gUdhY_Yijk%h
l'mMn?mIo p?q rsut9mvwJx*myrz9o w9{?t9|~}~w??t?v€{9q ~‚ w?p9wƒ~w9„?o myq nO…mMp9o r~|u}~w9†>z?o wO‡ˆm…NwmyƒIt?ƒN…mMnJ…rM„?q ‚ q {?r~{9m
Foz do Iguaçu, PR, Brasil, 09 a 11 de outubro de 2007
Figura 3 – Anteparo em serra circular de mesa
(SAWTOP, 2007)
Figura 4 - Cilindro plástico de proteção
(REVISTA PROTEÇÃO, 2006)
Estes anteparos são destinados aos usuários finais dos equipamentos e podem ser
considerados de ênfase pró-ativa, uma vez que impedem que os operadores cometam o erro
definido anteriormente. A função dos dispositivos é de controle, visto que, embora não ocorra
desligamento automático dos aparelhos devido à aproximação excessiva do operador, esse
não tem a opção de se aproximar demais das partes perigosas. Esses dispositivos são
tipicamente barreiras físicas e os tipos de erros evitados são tanto os erros no nível da
habilidade quanto no nível das regras. No primeiro caso, um lapso de memória ou deslize
poderiam fazer com que o operador cometesse um erro de execução e levasse as mãos de
modo não planejado até a parte perigosa. No segundo caso, a pressa em finalizar a tarefa ou a
necessidade de ajustes durante a execução da mesma, poderiam induzir o operador a
conscientemente aproximar as mãos excessivamente das partes perigosas.
O anteparo de proteção em serras circulares é exigido pela NR-18 (Condições e Meio
Ambiente de Trabalho na Indústria da Construção) enquanto que o uso de anteparos em
compactadores de panificadoras está previsto na NBR 13865 (Requisitos de Segurança para
Cilindros de Massas Alimentícias). Não foram detectadas novas possibilidades de erros
introduzidas pelos dispositivos apresentados neste item.
4.3 Barreiras contra acidentes em eletrodomésticos: sensores para desligamento
automático
Atualmente, muitos eletrodomésticos possuem portas que quando abertas interrompem seu
funcionamento, como ocorre em fornos de microondas e em máquinas de lavar roupas que
possuem porta na face superior. Se a porta está na face frontal, a máquina geralmente impede
que a porta seja aberta. Entretanto, os modelos mais antigos de máquinas de lavar roupas
permitiam que a porta, tanto na face frontal quanto na superior, fosse aberta enquanto o
equipamento mantinha-se em operação. Essa situação trazia grandes riscos principalmente às
crianças. Já no caso do forno de microondas, desde o início de seu desenvolvimento, foi
reconhecido que deveria ser garantido o isolamento de seu interior durante o funcionamento.
Nos Estados Unidos, é exigência da Food and Drug Administration, uma agência reguladora
ligada ao Departamento de Saúde do governo americano, que o forno possua no mínimo dois
sistemas de travamento para que não seja possível gerar energia de microondas enquanto a
porta da cavidade estiver aberta (FDA, 2006).
No caso dos exemplos citados nesta seção, do ponto de vista do desempenho dos
equipamentos, o erro que originou o desenvolvimento das barreiras contra acidentes pode ser
7
PPQRSRUT8VWXYVAZ\[XVA]WRSXYVA]^F_Y`6`.aYbY`8aYcY%dYe %f_Y`6gUdhY_Yijk%h
l'mMn?mIo p?q rsut9mvwJx*myrz9o w9{?t9|~}~w??t?v€{9q ~‚ w?p9wƒ~w9„?o myq nO…mMp9o r~|u}~w9†>z?o wO‡ˆm…NwmyƒIt?ƒN…mMnJ…rM„?q ‚ q {?r~{9m
Foz do Iguaçu, PR, Brasil, 09 a 11 de outubro de 2007
definido como apertar o botão de abrir (ou levantar a tampa, no caso da máquina de lavar
roupas) a porta do equipamento com o mesmo em funcionamento. Entretanto, do ponto de
vista da segurança do usuário, o erro deve ser definido como abrir a porta com o aparelho
funcionando e colocar a mão no seu interior. Considerando a ausência do dispositivo de
segurança, esse último erro pode ser considerado provável (D). A severidade das
conseqüências, no entanto, depende do equipamento. Nas máquinas de lavar roupas, por
exemplo, se uma pessoa colocar a mão dentro do equipamento em funcionamento, pode
ocorrer um acidente de alta severidade (II).
Os dispositivos analisados são barreiras funcionais que têm função de controle, pois desligam
o aparelho após detectarem o erro. Do ponto de vista da segurança dos usuários, a ênfase dos
mesmos é pró-ativa, pois sua existência impede o erro de colocar a mão dentro do
equipamento em funcionamento. Entretanto, do ponto de vista do desempenho dos
equipamentos, a ênfase das barreiras passa a ser reativa, uma vez que elas não impedem que
os usuários abram a porta com os aparelhos em funcionamento. Vale salientar que, no caso já
citado das máquinas de lavar roupas com porta frontal que não abre durante o funcionamento,
a ênfase do dispositivo do ponto de vista do desempenho passa a ser pró-ativa, visto que o
erro é impedido. Tal diferença de ênfases encontra justificativa no fato de que, quando a porta
está na face frontal, o simples desligamento da máquina após sua abertura não seria suficiente,
uma vez que ocorreria um grande vazamento de água do seu interior.
Os erros com impacto na segurança e no desempenho definidos nesta seção podem ocorrer
tanto no nível da habilidade (por exemplo, um escorregão com impacto no botão de abrir a
porta) quanto no nível das regras, envolvendo violações tanto de pessoas adultas quanto de
crianças. Assim como ocorre em uma fábrica, o ambiente doméstico também possui pressões
que podem induzir pessoas adultas a cometerem violações. Por exemplo, o usuário poderia
deliberadamente tentar abrir uma máquina de lavar roupas em funcionamento para colocar
mais roupas em seu interior, seja por pressa, esquecimento ou outros motivos. Os sensores de
desligamento automático são direcionados ao usuário final e, assim como ocorreu com os
dispositivos apresentados na seção anterior, também não foram identificadas novas
possibilidades de erro introduzidas pelos mesmos.
5. Discussão
A análise realizada na seção anterior indicou que a classificação proposta possui versatilidade,
uma vez que foi aplicada a objetos com distintos níveis de complexidade. Dentre todos os
objetos analisados, apenas o tail skid não pode ser enquadrado como poka-yoke de segurança,
visto que todos os demais, do ponto de vista da segurança do usuário, têm ênfase pró-ativa e
função de controle. Uma vez que a barreira receba a classificação de poka-yoke, a mesma será
eficaz mesmo que um usuário não capacitado atuando no nível do conhecimento opere o
equipamento. Embora aparentemente todas as combinações de categorias de classificação
sejam possíveis, é necessário o estudo de um número maior de barreiras para verificar se há
combinações mais freqüentes em determinados produtos e processos. Também foi percebido
que há interdependências entre algumas categorias. Por exemplo, o tipo de usuário inclui a
caracterização de seu perfil e seu contexto de trabalho, sendo que isso têm forte impacto na
natureza cognitiva do erro a ser controlado, bem como nas novas possibilidades de erro que
podem surgir a partir da introdução da barreira.
As barreiras estudadas visam prevenir ou reagir a erros concentrados na zona de maior
prioridade (vermelha) da matriz de avaliação de riscos, comprovando a sua necessidade. A
matriz também pode apoiar algumas decisões relativas ao projeto da barreira. Por exemplo, se
8
PPQRSRUT8VWXYVAZ\[XVA]WRSXYVA]^F_Y`6`.aYbY`8aYcY%dYe %f_Y`6gUdhY_Yijk%h
l'mMn?mIo p?q rsut9mvwJx*myrz9o w9{?t9|~}~w??t?v€{9q ~‚ w?p9wƒ~w9„?o myq nO…mMp9o r~|u}~w9†>z?o wO‡ˆm…NwmyƒIt?ƒN…mMnJ…rM„?q ‚ q {?r~{9m
Foz do Iguaçu, PR, Brasil, 09 a 11 de outubro de 2007
o erro analisado está na zona verde, uma barreira com função de advertência pode ser
suficiente ao invés de uma barreira com função de controle. Além disso, as classificações das
barreiras nos exemplos estudados levantaram questionamentos acerca de possibilidades de
aperfeiçoamentos nas mesmas. Por exemplo, embora o tail skid combata um erro que envolve
alto risco, o mesmo possui apenas função de advertência e ênfase reativa. Cabe avaliar se
seria viável técnica e economicamente projetar um dispositivo com ênfase pró-ativa e função
de controle, que impedisse o piloto de errar o ângulo de subida da aeronave.
Outro exemplo de possibilidade de aperfeiçoamento diz respeito aos sensores de
desligamento de eletrodomésticos, os quais poderiam ser substituídos, como já ocorre com
alguns modelos de máquinas de lavar roupas, por dispositivos que impedissem que
ocorresse o erro de abrir a porta com o aparelho em funcionamento. Nesse caso, a
característica pró-ativa com ênfase de controle poderia ser ainda associada a uma ênfase de
advertência, se fosse emitido um sinal ao usuário. A análise realizada também permitiu
identificar que princípios e soluções de projeto similares foram aplicadas a dispositivos que
aparentemente têm pouco em comum. Por exemplo, tanto as serras circulares quanto os
cilindros compactadores adotaram a instalação de anteparos de proteção ao redor das partes
perigosas como solução.
6. Conclusões
Com base no estudo de Hollnagel (2004), este artigo apresentou uma proposta de
classificação de barreiras contra acidentes com sete categorias: risco do erro a ser combatido
pela barreira; função de controle e/ou advertência; ênfase pró-ativa ou reativa; usuário
atendido pela barreira; natureza da barreira (física, funcional, simbólica ou imaterial); tipo de
erro humano combatido e identificação de leis e normas referentes ao projeto da barreira.
Considerando o uso da classificação em barreiras já existentes, o primeiro passo para
aplicação da mesma é a identificação precisa de qual erro a barreira se propõe a combater. A
importância disso ficou clara no exemplo dos sensores de desligamento em eletrodomésticos.
Nesse caso, a definição do erro do ponto de vista do desempenho do equipamento foi
diferente da definição do erro do ponto de vista da segurança do usuário.
A classificação proposta também pode ser aplicada durante o processo de projeto das barreiras
contra acidentes, atividade que também deve adotar como base a identificação de possíveis
erros na interação das pessoas com o processo ou produto. Entretanto, nesse caso, o uso da
classificação faria sentido se integrado a um método sistemático para projeto das barreiras, o
qual proporcionaria diretrizes à respeito de temas como a etapa do projeto em que o uso das
barreiras seria avaliado e critérios de escolha entre diferentes alternativas de barreiras.
Embora apenas quatro exemplos de barreiras tenham sido avaliados neste artigo, a grande
disseminação das mesmas no meio industrial indica a necessidade de estender o tipo de
análise realizada. Outros setores conhecidos pela grande frequência de acidentes (por
exemplo, construção civil) ou que envolvam alto risco (por exemplo, ambiente hospitalar)
também poderiam ser incluídos nestes futuros estudos. Além disso, há também oportunidade
para avaliar a eficácia e classificar as barreiras existentes nos produtos de consumo mais
associados a acidentes no Brasil. Tais estudos deveriam contribuir para facilitar a
transferência de conhecimento acerca dos princípios e soluções de projeto entre diferentes
setores, bem como para tornar acessível esse conhecimento ao maior número possível de
projetistas. Por exemplo, manuais e bancos de dados com exemplos e classificações das
barreiras poderiam ser disponibilizados na INTERNET.
9
PPQRSRUT8VWXYVAZ\[XVA]WRSXYVA]^F_Y`6`.aYbY`8aYcY%dYe %f_Y`6gUdhY_Yijk%h
l'mMn?mIo p?q rsut9mvwJx*myrz9o w9{?t9|~}~w??t?v€{9q ~‚ w?p9wƒ~w9„?o myq nO…mMp9o r~|u}~w9†>z?o wO‡ˆm…NwmyƒIt?ƒN…mMnJ…rM„?q ‚ q {?r~{9m
Foz do Iguaçu, PR, Brasil, 09 a 11 de outubro de 2007
Referências
AEPS (ANUÁRIO ESTATÍSTICO DA PREVIDÊNCIA SOCIAL - 2005) Disponível em:
<http://www.mj.gov.br/sedh/ct/corde/dpdh/corde/normas_abnt.asp >Acessado em: 14/03/2007.
ATKINSON, A., Human error in the management of building projects, Construction Management and
Economics, Vol. 16, pp. 339-349.
BOEING. Boeing 737-NG Aircraft Maintenance Manual (AMM): ATA 21. Seattle, United States: Boeing
Company Inc., 2004
CORREIA, W.F.M.; SICSÚ, A.B.; SENA, G.C. Responsabilidade empresarial: acidentes versus produtos de
consumo. In: Encontro Nacional de Engenharia de Produção - XXVI ENEGEP. Anais... Fortaleza, 2006.
FDA (FOOD AND DRUG ADMINISTRATION), CRF- Code of Federal Regulation 21. Capítulo 1 Parte
1030. Disponível em:< http://www.cfsan.fda.gov/~lrd/FCF1030.html > Acessado em: 10/01/2007.
NORMAN, D.A. The Design of Everyday Things. NewYork: Basic Books, 2002.
SHINGO, S. O Sistema Toyota de Produção. Porto Alegre: Bookman, 2aed. 1996.
RASMUSSEN, J. Risk management in a dynamic society: a modeling problem. Safety Science, v. 27, n. 2/3, p.
183-213, 1997.
REASON, J. Managing the Risks of Organizational Accidents. Ashgate, Burlington, 252 p, 1997.
REASON J. Human Error. Cambridge: Cambridge University Press, 1990.
REVISTA PROTEÇÃO. Revista mensal de saúde e segurança do trabalho. Edição número 177. Ed. Proteção
Publicações. 2006.
SAWTOP. Disponível em <http://www.sawtop.com> Acessado em: 14/03/2007.
STRAUCH, B. Investigating Human Error: incidents, accidents and complex systems. Aldershot: Ashgate,
2002.
CPSC (US CONSUMER PRODUCT SAFETY COMISSION). Voluntary Standards: Electric Heaters.
Disponível em: < http://www.cpsc.gov/volstd/heater/heater.html > Acessado em : 10/01/2007.
HOLLNAGEL, E. Barriers Analysis and Accident Prevention, Ashgate, Aldershot, UK. 2004.
10