ASSOCIAÇÃO MUNDIAL DE PSIQUIATRIA
DIRETRIZES INTERNACIONAIS
PARA AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
(IGDA)
Grupo de Trabalho da Associação Mundial de Psiquiatria neste Projeto:
Juan E. Mezzich (Coordenador), Carlos E. Berganza, Michael von Cranach,
Miguel R. Jorge, Marianne C. Kastrup, R. Srinivasa Murthy, Ahmed Okasha,
Charles Pull, Norman Sartorius, Andrew Skodol, e Michael Zaudig
MAIO 2004
CAMPINAS – SP – BRASIL
1
ÍNDICE
Página
Lista de Colaboradores
4
Introdução
6
•
O Projeto IGDA
6
Desenvolvimento
6
Características Distintivas e Componentes
7
Conteúdo do Suplemento
8
•
Objetivos do IGDA
•
Referências
9
10
12
1. Bases Conceituais
Perspectivas Históricas, Culturais e Clínicas
•
Diretrizes
12
•
Leitura Suplementar
14
•
Diagrama Ilustrativo
15
16
2. Entrevista Clínica
•
Diretrizes
16
•
Leitura Suplementar
17
•
Diagrama Ilustrativo
18
19
3. Uso de Fontes Adicionais de Informação
•
Diretrizes
19
•
Leitura Suplementar
20
•
Diagrama Ilustrativo
21
22
4. Avaliação dos Sintomas e do Estado Mental
•
Diretrizes
23
•
Leitura Suplementar
24
•
Tabela
25
26
5. Procedimentos Complementares de Avaliação
Relacionados a Aspectos Psicopatológicos
Neuropsicológicos e Físicos
•
Diretrizes
26
•
Leitura Suplementar
28
2
29
6. Procedimentos Complementares de Avaliação
Relacionados ao Funcionamento, Contexto Social,
Cultura e Qualidade de Vida
•
Diretrizes
29
•
Leitura Suplementar
31
•
Diagrama Ilustrativo
32
7. Formulação Diagnóstica Multiaxial Padronizada
33
•
Diretrizes
33
•
Leitura Suplementar
35
•
Formulário do Diagnóstico Multiaxial Padronizado
36
8. Formulação Diagnóstica Idiográfica (Personalizada)
37
•
Diretrizes
37
•
Leitura Suplementar
38
•
Formulário do Diagnóstico Idiográfico
40
41
9. Diagnóstico e Plano de Tratamento
•
Diretrizes
41
•
Leitura Suplementar
42
•
Formulário do Plano de Tratamento
44
10. Organização dos Registros Clínicos
45
•
Diretrizes
45
•
Leitura Suplementar
46
•
Diagrama Ilustrativo
48
3
LISTA DE COLABORADORES
Grupo de Trabalho
Juan E. Mezzich (USA) (Coordenador)
Carlos E. Berganza (Guatemala)
Michael von Cranach (Alemanha)
Miguel R. Jorge (Brasil)
Marianne C. Kastrup (Dinamarca)
R. Srinivasa Murthy (Índia)
Ahmed Okasha (Egito)
Charles Pull (Luxemburgo)
Norman Sartorius (Suíça)
Andrew Skodol (EUA)
Michael Zaudig (Alemanha)
Conselheiros
Patricia Casey (Irlanda)
Carlo Cazzullo (Itália)
George N. Christodoulou (Grécia)
Albana Dassori (EUA)
Philippe Delespaul (Holanda)
Simon Daniel Kipman (França)
Levent Küey (Turquia)
Sing Lee (China)
Bruce Levine (EUA)
Rebecca McGuire (Reino Unido)
Mario Maj (Itália)
Yoshibumi Nakane (Japão)
Michael Olatawura (Nigéria)
Ángel Otero Ojeda (Cuba)
Pedro Ruiz (EUA)
Margit M. Schmolke (EUA)
Shawn C. Shea (EUA)
Petr Smolik (República Tcheca)
Giovanni Stanghellini (Itália)
Javier Villaseñor (México)
Marten W. deVries (Holanda)
Revisores do Comitê de Educação
Roger Montenegro (Argentina) (Coordenador)
John L. Cox (Reino Unido)
Cyril Höschl (República Tcheca)
Fritz Hohagen (Alemanha)
Alan Tasman (EUA)
4
Trabalho Original
Essentials of the World Psychiatric Association´s
International Guidelines for Diagnostic Assessment (IGDA)
British Journal of Psychiatry 2003; volume 182, suplemento 45, s37-s66
VERSÃO BRASILEIRA
TRADUÇÃO
Juliano dos Santos Souza
1
Janaina Philippi Ceconi 1
Sabrina Stefanello 1
REVISÃO TÉCNICA
Cláudio Eduardo Muller Banzato 2
Mario Eduardo Costa Pereira 3
Clarissa de Rosalmeida Dantas 4
1
Médico Residente do Programa de Residência Médica em Psiquiatria da FCM/Unicamp
2
Professor do Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria e da FCM/Unicamp e Coordenador do
Departamento de Diagnóstico e Classificação em Psiquiatria da Associação Brasileira de Psiquiatria
3
Professor do Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria da FCM/Unicamp e Vice-Coordenador do
Departamento de Diagnóstico e Classificação em Psiquiatria da Associação Brasileira de Psiquiatria
4
Pós-Graduanda da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp e Secretária do Departamento de Diagnóstico e
Classificação em Psiquiatria da Associação Brasileira de Psiquiatria
Departamento de Classificação e Diagnóstico em Psiquiatria
Associação Brasileira de Psiquiatria
5
INTRODUÇÃO
O diagnóstico é um dos conceitos mais fundamentais em psiquiatria e na medicina; com efeito, é o
que define o campo. Ele descreve toda a condição clínica do paciente de uma maneira útil para um
tratamento efetivo e para a promoção de saúde. Consequentemente, também é um conceito fundamental
para o treinamento e pesquisa clínicos. Além disso, o diagnóstico norteia a conceitualização de casos, na
clínica, em epidemiologia e em saúde pública.
Como a medicina e a psiquiatra são tanto ciência como arte, o diagnóstico clínico envolve
conhecimento, habilidades e atitudes que requerem o melhor de nossos talentos e aspirações científicas,
humanísticas e éticas. O filósofo e historiador da medicina Pedro Lain-Entralgo (1982) argumenta, de forma
convincente, que o diagnóstico é mais do que apenas identificar uma doença (diagnóstico nosológico) e é
mais do que distinguir uma doença de outra (diagnóstico diferencial); na verdade, o diagnóstico consiste no
entendimento amplo do que se passa na mente e no corpo da pessoa que se apresenta aos cuidados
médicos. Este entendimento deve ser considerado no contexto histórico e cultural de cada paciente para ter
sentido.
As últimas décadas testemunharam avanços consideráveis na metodologia do diagnóstico
psiquiátrico. Estes incluíram uma descrição de doenças mais sistemática e confiável, e esquemas
multiaxiais para a abordagem dos inúmeros problemas clínicos do paciente e sua contextualização
biopsicossocial. Por outro lado, foram feitas críticas convincentes no sentido de que é necessário aumentar
a validade destas formulações diagnósticas, levando-se em consideração símbolos e significados que sejam
pertinentes à identidade e às perspectivas dos pacientes (Tasman, 2000). Além disso, no mundo cada vez
mais multicultural em que vivemos, é essencial que se aspire por uma integração efetiva do universalismo (o
que facilita a comunicação profissional entre diferentes centros e continentes) com as necessidades e
realidades locais (que abordam a singularidade do paciente em seu contexto particular).
O PROJETO IGDA
Desenvolvimento
Uma das raízes do projeto da Associação Mundial de Psiquiatria (World Psychiatric Association WPA) de desenvolvimento das Diretrizes Internacionais para Avaliação Diagnóstica (International Guidelines
for Diagnostic Assessment - IGDA) pode ser encontrado na estreita colaboração entre a Organização
Mundial da Saúde (OMS) e a WPA, através de seu Comitê Executivo e de sua Seção de Classificação e
Diagnóstico, que juntas participaram na elaboração da Décima Revisão da Classificação Internacional de
Doenças e Problemas de Saúde Relacionados (CID-10) (OMS, 1992; Sartorius, 1995), do Manual
a
Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais (DSM-IV, 4 ed.) (Associação Americana de Psiquiatria,
1994), das recentes Classificações Chinesas dos Transtornos Mentais (CCMD-2-R, CCMD-3) (Associação
Médica Chinesa, 1995; Lee, 1996), do Terceiro Glossário Cubano de Psiquiatria (GC-3) (Otero, 2000) e do
Guia Latino-Americano para o Diagnostico Psiquiátrico (GLDP) (Berganza et al, 2001).
6
Também são reflexos do trabalho relevante da Seção de Classificação da WPA no diagnóstico e
classificação psiquiátrica internacionais duas conferências realizadas nas duas últimas décadas, durante as
quais as perspectivas de africanos, chineses, egípcios, franceses, japoneses, latino-americanos, russos,
escandinavos, sul-asiáticos e norte-americanos foram discutidas (Okasha, 1998; Mezzich et al, 1994).
Outra raiz importante do projeto IGDA foi a Pesquisa Internacional sobre Procedimentos de
Avaliação Diagnóstica, conduzida pela Seção de Classificação e Avaliação Diagnóstica da WPA no inicio da
década de 90, que revelou uma necessidade amplamente percebida de abordagens diagnósticas mais
abrangentes, que levassem em consideração aspectos culturais e que fossem produzidas de maneira
verdadeiramente internacional (Mezzich, 1993). (Influenciada pelos resultados deste inquérito internacional,
a Seção de Classificação e Avaliação Diagnóstica da WPA decidiu começar o Projeto IGDA em 1994. A
primeira reunião com este propósito ocorreu na cidade bávara de Kaufbeuren, na Alemanha. Desde então,
outras reuniões ocorreram no Canadá, China, França, Alemanha, México, Turquia e nos Estados Unidos.)
A equipe de trabalho composta de especialistas que representam várias correntes teóricas e subáreas da psiquiatria. Em conjunto, eles representam todos os continentes, o que é consistente com a
diversidade dos membros da Seção. Os nomes dos membros do grupo de trabalho e dos conselheiros
estão listados no começo deste Suplemento. Em 1997, o Comitê Executivo da WPA adotou o projeto como
um Programa Educacional da WPA. Depois, o projeto passou a receber um financiamento institucional
central, para facilitar o seu desenvolvimento.
Características Distintivas e Componentes
A avaliação do paciente psiquiátrico como um todo e não somente como um portador de doenças, é
fundamental para o Projeto IGDA. Isto requer do médico o exercício da competência científica, das
preocupações humanísticas e das aspirações éticas. Outra característica distintiva é a cobertura de todas
as áreas-chave de informação (biológica, psicológica e social) pertinentes à descrição dos transtornos,
disfunções e problemas do paciente, bem como seus recursos e
aspectos positivos. Uma terceira
característica importante envolve a fundamentação da avaliação diagnóstica em uma interação entre o
médico, o paciente e sua família, que leve a um entendimento em conjunto da condição clínica do paciente
e a um acordo sobre o plano de tratamento e sua monitorização. Além disso, o IGDA usa a CID-10 para os
três primeiros eixos de sua formulação diagnóstica multiaxial (classificação dos transtornos mentais e das
condições médicas gerais, incapacidades e fatores contextuais). Como alternativa, adaptações regionais da
CID-10, como o DSM-IV, o CCMD-2-R chinês, o GC-3 cubano ou o GLDP latino-americano, podem ser
usadas para este propósito.
É também importante destacar a necessidade do emprego da objetividade científica e de
procedimentos baseados em evidências no processo de avaliação diagnóstica, bem como da intuição e da
sabedoria clínica, para melhorar a validade descritiva e a utilidade terapêutica da formulação diagnóstica.
Além disso, é crítico para a efetividade do processo diagnóstico o uso de critérios diagnósticos
culturalmente contextualizados,
tanto para o
desenvolvimento de novos modelos e procedimentos
diagnósticos, como para a realização de uma avaliação clínica competente de cada paciente.
7
Os principais produtos do Projeto IGDA incluem os seguintes:
(a)
Uma apresentação concisa das Diretrizes Internacionais para
Avaliação Diagnóstica (este
Suplemento).
(b)
Um Protocolo Educacional para organizar os vários formatos educacionais para a apresentação
das diretrizes para diferentes públicos.
(c)
Um Livro de Apoio para fornecer revisões de literatura relacionadas ao desenvolvimento das
diretrizes e para discutir suas implicações.
(d)
Um Livro de Casos para apresentar, de maneira ilustrativa e heurística, os resultados da aplicação
das diretrizes em diversos casos em várias partes do mundo.
Conteúdo deste Suplemento
Este Suplemento apresenta concisamente as 100 diretrizes do IGDA juntamente com gráficos e
tabelas explicativas e leituras adicionais recomendadas. O material é organizado em dez seções que
cobrem as bases conceituais do diagnóstico,
a entrevista e
as fontes adicionais de informação, as
avaliações de sintomas e avaliações complementares, a formulação diagnóstica abrangente, o plano de
tratamento e a organização dos registros clínicos.
Estas Diretrizes são oferecidas como recomendações tanto para atenção clínica ambulatorial
quanto para hospitalar, servindo tanto para a psiquiatria de adultos quanto para a infantil. A sua maneira de
aplicação deve ser
contextualizada segundo realidades e necessidades locais. As diretrizes são aqui
apresentadas deliberadamente de uma forma compacta, deixando a cargo do Livro de Apoio uma
apresentação detalhada das suas implicações e das adaptações a diferentes situações clínicas.
A Seção 1 oferece um arcabouço conceitual para todo o processo diagnóstico, incluindo
perspectivas clínicas, culturais e históricas, definição de construtos e procedimentos centrais, bem como
sua articulação global para a melhora da atenção clínica.
A Seção 2 enfoca a entrevista com o paciente. Está baseada no estabelecimento de uma
cooperação ótima entre médico e paciente, direcionada à obtenção sistemática de dados, de uma forma
fluida e harmoniosa, com um tom deliberadamente terapêutico. O processo de entrevista é organizado nas
fases de abertura, desenvolvimento e encerramento. A Seção 3 lida com o uso de fontes adicionais de
informação. Discute a cobertura de fontes-chave adicionais, como parentes, amigos ou outros informantes,
bem como fontes documentais. Também aborda os temas de informações conflitantes e proteção do sigilo.
As diretrizes para a caracterização do caso em termos psicopatológicos são o tema da Seção 4.
Esta seção organiza a avaliação das grandes áreas sintomatológicas e os componentes-chave do exame
do estado mental. Os procedimentos de avaliação complementares são discutidos na Seção 5 (relacionados
a aspectos psicopatológicos, neuropsicológicos e físicos) e na Seção 6 (relacionados ao funcionamento,
contexto social, cultura e qualidade de vida).
Uma das contribuições mais inovadoras destas Diretrizes envolve um novo modelo diagnóstico,
que articula uma avaliação padronizada multiaxial com uma avaliação personalizada idiográfica.
Intervenções personalizadas requerem avaliações personalizadas. As recomendações acerca da
conceitualização e da formulação de um diagnóstico abrangente são objeto das Seções 7 e 8. A Seção 7
enfatiza a formulação padronizada multiaxial, que envolve transtornos clínicos, incapacidades, fatores
8
contextuais e qualidade de vida. A Seção 8 lida com a formulação idiográfica (personalizada), que integra as
perspectivas do médico, do paciente e de sua família, reunindo-as em uma descrição narrativa abrangente
dos problemas clínicos, dos aspectos positivos do paciente e das suas expectativas sobre a recuperação e
promoção de saúde. A formulação idiográfica pode ser a maneira mais efetiva de abordar a complexidade
1
do processo de adoecer , incluindo seu contexto cultural.
A Seção 9 organiza a utilização da informação contida na formulação diagnóstica de modo a
estabelecer um plano de tratamento. Configura os problemas clínicos do paciente, extraindo elementos
pertinentes tanto da formulação padronizada quanto da formulação idiográfica. Assim, delineia o plano de
intervenção (incluindo estudos diagnósticos adicionais apropriados, bem como atividades de tratamento e
de promoção de saúde) para cada um dos problemas listados. Para finalizar, a Seção 10 contém
recomendações sobre como organizar os registros clínicos do paciente. Estes deveriam incluir os dados de
identificação demográficos básicos, fontes de informação, razões para a avaliação médica, história de
transtornos médicos e psiquiátricos, história familiar, pessoal e social, exame psicopatológico e físico,
avaliações complementares, formulação diagnóstica abrangente e plano de tratamento.
Os princípios organizadores dos registros clínicos que são preconizados incluem a cobertura
adequada de áreas clinicas com apresentações narrativas, juntamente com componentes semiestruturados, quando necessário. O manuseio dos registros deve assegurar uma acessibilidade segura e
eficiente, bem como sigilo.
Cada uma destas dez seções contém dez diretrizes e uma lista de leituras suplementares,
ilustradas por um diagrama ou quadro, quando apropriado.
OBJETIVOS DO IGDA
Os objetivos e conteúdos das Diretrizes Internacionais para Avaliação Diagnóstica
são
completamente consistentes com uma das missões centrais da Associação Mundial de Psiquiatria, qual
seja, o avanço científico, humanístico e ético da prática da psiquiatria no mundo. Mais especificamente, a
proposta de diretrizes objetiva facilitar e estruturar a condução de uma avaliação diagnóstica que seja
efetiva para a atenção clínica. Isto deve ser obtido pela promoção do uso, pelo médico, tanto da evidência
científica quanto do julgamento clínico, bem como pelo engajamento ativo de pacientes e familiares no
processo de diagnóstico e cuidados. Este Suplemento apresenta concisamente as Diretrizes Internacionais
para Avaliação Diagnóstica para uso por médicos – jovens ou experientes – de todo o mundo. Informações
adicionais sobre protocolos educacionais, revisões de literatura e padrões internacionais de aplicação
destas diretrizes serão publicadas futuramente.
1
Nota de tradução: Optamos por “adoecer” para traduzir illness com o propósito de enfatizar o aspecto experiencial do processo.
9
REFERÊNCIAS
th
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4 edition
(DSM-IV). Washington, DC: apa
Berganza, C. E. et al. (2001). The Latin American Guide for Psychiatric Diagnosis: A cultural overview. In: J.
E. Mezzich, H. Fabrega (Eds). Cultural psychiatry: International Perspectives. Psychiatric Clinics of
North America. Philadelphia: Saunders.
nd
Chinese Medical Association (1995). Chinese Classification of Mental Disorders. 2
China: Dong Nan University Press.
ed. revised. Nanjing,
IGDA Workgroup, WPA (2003a) IGDA 1: Conceptual bases – historical, cultural and clinical perspectives.
British Journal of Psychiatry, 182 (suppl 45), s42-43.
IGDA Workgroup, WPA (2003b) IGDA 2 Interviewing the patient. British Journal of Psychiatry, 182 (suppl
45), s42-43.
IGDA Workgroup, WPA (2003c) IGDA 3: Use of extended sources of information. British Journal of
Psychiatry, 182 (suppl 45), s44-45.
IGDA Workgroup, WPA (2003d) IGDA 4: Evaluation of symptoms and mental state. British Journal of
Psychiatry, 182 (suppl 45), s46-47.
IGDA Workgroup, WPA (2003e) IGDA 5: Supplementary assessment procedures – psychopathological,
neuropsychological and psyhisical aspects. British Journal of Psychiatry, 182 (suppl 45), s48-49.
IGDA Workgroup, WPA (2003f) IGDA 6: Supplementary assessment procedures – functioning,social context,
cultural framework and quality of life. British Journal of Psychiatry, 182 (suppl 45), s50-51.
IGDA Workgroup, WPA (2003g) IGDA 7: Standardised multi-axial diagnostic formulation. British Journal of
Psychiatry, 182 (suppl 45), s52-54.
IGDA Workgroup, WPA (2003h) IGDA 8 Idiographic (personalised) diagnostic formulation. British Journal of
Psychiatry, 182 (suppl 45), s55-57.
IGDA Workgroup, WPA (2003i) IGDA 9: Linking diagnosis to care. British Journal of Psychiatry, 182 (suppl
45), s58-59.
IGDA Workgroup, WPA (2003j) IGDA 10: Organisig the clinical chart. British Journal of Psychiatry, 182
(suppl 45), s60-61.
Lain-Entralgo, P. (1982). El diagnóstico médico (Medical diagnosis). Barcelona: Salvat.
Lee, S. (1996). Culture in psychiatric nosology: The CCMD-2-R and the International Classification of Mental
Disorders. Culture, Medicine and Psychiatry, 20, 421.
Mezzich, J. E. (1993). An international survey on diagnostic assessment procedures. Fortschritte der
Neurologie und Psychiatrie, 61,13.
10
Mezzich, J. E., Honda, Y., Kastrup, M. (Eds.) (1994). Psychiatric Diagnosis. A World Perspective. New York:
Springer.
Okasha, A. (1988). The Egyptian diagnostic system (DMP-I): In: J. E. Mezzich, M. von Cranach (Eds).
International classification in psychiatry. Unity and diversity. Cambridge, UK: Cambridge University
Press.
Otero, A. A (Editor) (2000). Tercer Glosario Cubano de Psiquiatría (Third Cuban Glossary of Psychiatry).
Havana, Cuba: Hospital Psiquiátrico de La Habana.
Sartorius, N. (1995). Understanding the ICD-10 classification of mental disorders. London: Science Press.
Tasman, A. (2000). Lost in the DSM-IV checklist: empathy, meaning, and the doctor-patient relationship.
Presidential Address, Proceedings of the 153rd Annual Meeting of the American Psychiatric
Association, Chicago, Illinois.
World Health Organization (1992). International Statistical Classification of Diseases and Health Related
Problems. Tenth revision (ICD-10). Geneva: WHO
World Health Organization (1996). Multiaxial classification of child and adolescent psychiatric disorders.
Cambridge, UK: Cambridge University Press.
World Health Organization (1997). Multiaxial presentation of ICD-10 for use in adult psychiatry. Cambridge,
UK: Cambridge University Press.
11
1. BASES CONCEITUAIS
PERSPECTIVAS HISTÓRICAS,
CULTURAIS E CLÍNICAS
1.1
A avaliação diagnóstica é o processo de apreciação
da condição do paciente. Envolve a
participação efetiva do paciente para que se obtenha uma informação acurada,
relevante para o
entendimento dos problemas de saúde (transtornos mentais e condições médicas gerais), seus contextos
(problemas psicossociais e ambientais) e seus impactos no funcionamento adaptativo e na participação na
sociedade (incapacidades). Uma formulação diagnóstica abrangente representa uma súmula do julgamento
clínico sobre a condição geral do paciente, obtida até onde for possível, com a colaboração deste. O
principal propósito do diagnóstico é servir de base para a atenção clínica. Outros objetivos incluem a
comunicação concisa e confiável de informação sobre problemas de saúde, o entendimento de sua
patogênese biopsicossocial e interação de fatores contextuais internos e externos. O diagnóstico ainda tem
por finalidade a facilitação do treinamento e da pesquisa clínica, e por último, mas não menos importante, o
propósito de subsidiar um processo colaborativo de cuidado, visando à restauração e a promoção de saúde,
funcionamento e qualidade de vida (Fig. 1.1).
1.2
Um transtorno mental é concebido nestas diretrizes como um conjunto reconhecível de sintomas
clínicos e de comportamentos, associados na maioria dos casos com sofrimento, desarmonia psíquica e
interferência no funcionamento adaptativo e na participação social. Este conceito é incorporado nas
classificações padronizadas dos transtornos mentais, como o capítulo sobre transtornos mentais e de
comportamento da Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10) da
Organização Mundial da Saúde e outras classificações internacionais nela baseadas.
1.3
Outros conceitos imprescindíveis para uma formulação diagnóstica abrangente incluem os
seguintes:
(a) Condições médicas gerais – problemas de saúde que não são classificados como transtornos
mentais ou de comportamento. As condições médicas gerais podem ter componentes
emocionais, e os transtornos mentais podem ter elementos somáticos.
(b)
Incapacidades – dificuldades ou problemas no funcionamento adaptativo. Tais incapacidades
ocorrem no auto-cuidado, no funcionamento interpessoal, no desempenho ocupacional e na
participação na sociedade.
(c) Problemas psicossociais e ambientais – fatores contextuais ou situações que afetam o
surgimento ou o curso da doença e que requerem atenção clínica e intervenção.
12
1.4
Uma formulação diagnóstica abrangente e sua base teórica, assim como todos os construtos
humanos, são produtos do seu próprio tempo e circunstâncias. Sendo assim, o médico deve estar ciente de
que eles refletem desenvolvimentos históricos, fatores culturais, normas éticas e exigências clínicoepidemiológicas de um dado momento.
1.5
A entrevista psiquiátrica é a parte mais importante do processo de avaliação diagnóstica. Ela
fornece os meios para estabelecer uma boa relação e para elucidar os dados clínicos por meio da escuta,
do questionamento e da observação do comportamento do paciente. A entrevista é a principal fonte de
informação sobre o curso da condição, da personalidade do paciente, de sua biografia, do seu grau de
funcionamento adaptativo e dos fatores estressores ambientais e psicossociais. É também a base da
avaliação idiográfica (personalizada) do paciente. A entrevista deve ser conduzida de acordo com normas
aceitas e padrões éticos da profissão, e requer treinamento apropriado.
1.6
O médico deve considerar outras fontes de informação além da entrevista clínica. Isto é essencial
em circunstâncias nas quais o paciente é impossibilitado de fornecer informação. Registros de
hospitalizações e tratamentos ambulatoriais prévios normalmente são importantes. Outras fontes incluem
parentes, amigos, vizinhos e polícia, que devem ser consultados sempre que apropriado, com o
consentimento do paciente e a garantia do sigilo no uso de tais informações, na medida do possível.
1.7
Todos os pacientes que se apresentam à atenção psiquiátrica devem receber uma avaliação
abrangente sintomatológica e do seu estado mental. Uma avaliação física básica é recomendável, incluindo
um exame físico, se necessário. Todos os termos psicopatológicos devem ser usados de uma maneira
confiável e comparável e todas as áreas da psicopatologia devem ser descritas de uma maneira sistemática
e padronizada. Procedimentos complementares de avaliação são fontes de informação adicionais, que
variam desde um exame físico especializado, testes laboratoriais e exames de imagem até instrumentos
estruturados e padronizados de avaliação da condição clínica. O médico deve estar familiarizado com tais
procedimentos e com os pré-requisitos para o seu uso.
1.8
O processo diagnóstico envolve mais do que a identificação de um transtorno. Aspectos positivos da
saúde, como recursos pessoais e sociais e qualidade de vida, também devem ser descritos. O diagnóstico
propriamente dito deve combinar uma formulação diagnóstica nomotética ou padronizada (p. ex., CID-10 ou
DSM-IV) com uma formulação diagnóstica idiográfica (personalizada), refletindo a singularidade da
experiência pessoal do paciente. No nível nomotético, uma formulação diagnóstica multiaxial é
recomendada. Para a formulação idiográfica, a integração das perspectivas do médico, do paciente e da
família devem ser apresentadas em linguagem coloquial.
13
1.9
O principal propósito do diagnóstico é a assistência ao paciente. Um plano de tratamento deve ser
preparado com base tanto na formulação multiaxial da condição do paciente (levando em consideração
transtornos clínicos presentes, incapacidades, fatores contextuais e qualidade de vida) quanto na
formulação diagnóstica idiográfica (p.ex., necessidades e expectativas do
paciente, fatores culturais e
recursos econômicos e terapêuticos). O programa de assistência deve incluir estudos diagnósticos
adicionais e intervenções terapêuticas específicas.
Observações longitudinais devem
conduzir a
atualizações periódicas da formulação diagnóstica abrangente.
1.10
Um registro de informações documentando a avaliação diagnóstica abrangente deve integrar todo
prontuário. Esta informação deve ser apresentada em um formato organizado que inclua os componentes
narrativos.
LEITURA SUPLEMENTAR
Barron, J.W. (Ed.) (1998): Making diagnosis meaningful. Washington, DC: American Psychological
Association.
Mezzich, J. E., Kleinman, A., Fabrega, H., Parron, D. L. (Eds.) (1996). Culture and psychiatric diagnosis: A
DSM-IV perspective. Washington, D. C.: American Psychiatric Press.
Misés, R., Fortineau, J., Jeammet, P., Lang, J.-L., Mazet, P., Plantade, A., Quémada, N. (1988):
Classification Francais des Troubles Mentaux de L’Enfant et de L’Adolescent (French Classification of
Mental Disorders of Children and Adolescents). Psychiatrie de L’Enfant, 31, 61-134.
Sadler, J. Z., Wiggins, O. P., Schwartz, M. A. (1994). Philosophical perspectives on psychiatric diagnostic
classification. Baltimore: Johns Hopkins University Press.
Zheng, Y. P., Lin, K-M, Zhao, J. P., Zhang, M. Y., Young, D. (1994). Comparative study of diagnostic
nd
systems: Chinese Classification of Mental Disorders, 2 ed. Versus DSM-III-R. Comprehensive
Psychiatry, 35, 441-449.
14
Figura 2.1
VISÃO GERAL DO PROCESSO DE AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA ABRANGENTE
Entrevista Clínica
Fontes Adicionais de
Informação
Procedimentos
Complementares de
Avaliação
A. História
Doença atual
Família
Social
Desenvolvimento
Médica Geral
B. Avaliação de
sintomas
Registros
Família
Amigos
Terapias
passadas
Fontes de
referenciamento
Consultoria
Fenomenolóigicos
Psicológicos
Médicos Gerais
Fncionamento
Sócio-Culturais
Qualidade de vida
Formulação Diagnóstica Abrangente
1. Formulação Multiaxial Padronizada
2. Formulação Idiográfica Personalizada
Plano de tratamento abrangente
15
2. ENTREVISTA CLÍNICA
2.1
Um ambiente adequado para a entrevista psiquiátrica deve ser escolhido, dentro das
circunstâncias disponíveis. Este ambiente deve ser tão confortável quanto possível tanto para o paciente
quanto para o entrevistador, proporcionando privacidade e minimizando distrações externas.
2.2
Uma relação de confiança com o paciente deve ser estabelecido, através da apresentação do
entrevistador, de saudações apropriadas, da explicação dos propósitos da entrevista, da garantia do sigilo,
até onde for possível, e da comunicação da intenção de ser útil.
2.3
A entrevista é um processo dinâmico que deve levar a um entendimento mútuo entre clínico e
paciente, mantendo-se os respectivos papéis. O clínico deve adotar uma atitude de escuta atenta e
interessada, respeitar os desejos e a dignidade do paciente, assim como facilitar a sua participação na
entrevista, procurando engajá-lo em uma conversa natural (Fig. 2.1).
2.4
Considerações culturais devem nortear a condução da entrevista. O clínico e o paciente devem
discutir diferenças culturais, bem como barreiras linguísticas, e devem concordar em maneiras de lidar com
elas. Sempre que necessário, tradutores competentes que entendam o contexto, e consultores culturais
(que devem ser confiáveis para não atrapalhar a relação médico-paciente) devem ser convocados.
2.5
O clínico deve investigar as circunstâncias que conduziram à busca da avaliação clínica e as
expectativas do paciente sobre os cuidados médicos. A obtenção de um entendimento da história de vida
do paciente e de suas preocupações acerca da sua qualidade de vida é também importante. Os pacientes
devem ser estimulados a expressarem-se da maneira que preferirem.
2.6
Deve-se coletar sistematicamente informações, através da anamnese, sobre os principais
problemas de saúde mental do paciente, incluindo o tempo decorrido desde a instalação do problema, o
modo e as circunstâncias de início, sinais e sintomas clínicos, comportamentos de risco, dificuldades
funcionais concomitantes,
fatores contextuais relevantes, o curso da doença, tratamentos recebidos e
esforços para restauração da saúde e da qualidade de vida (desde o bem-estar físico até a espiritualidade).
16
2.7
O clínico deve obter informações sistemáticas sobre outros aspectos clínicos importantes, incluindo
a história médica geral, familiar, social, ocupacional, de uso de substâncias e do desenvolvimento.
2.8
O clínico deve empenhar-se para manter uma relação colaborativa com o paciente, de modo a
formular, em conjunto, um projeto de atenção clínica.
2.9
À medida que se aproxime o final da entrevista, passos diagnósticos e terapêuticos subseqüentes
devem ser especificados. Esforços diagnósticos adicionais podem incluir – desde que apropriado, e com
consentimento do paciente tanto quanto possível – entrevistas com familiares ou outros indivíduos que
conheçam a condição do paciente, bem como instrumentos e procedimentos complementares de avaliação.
2.10
O clínico deve trabalhar o término da entrevista com o paciente de uma maneira tal que promova
neste melhora na auto-estima, uma sensação de esperança, cooperação e clareza nos objetivos,
progressos esperados e procedimentos a seguir.
LEITURA SUPLEMENTAR
Anderson, A. K., Lynch, T. (1996). Listening. Oxford, U. K.: Oxford University Press.
Deniker, P., Féline, A. (1990). Le premier contact et l’observation in psychiatrie (The first contact and
observation in psychiatry). In P. Deniker, T. Lempériere & J. Guyotat (Eds.). Précis de psychiatrie
clínique de l’adulte. (pp. 5-11). Paris: Masson.
Barcia-Salorio, D., Muñoz-Pérez, R. (1991). The interview in psychiatry. In A. Seva (Ed.). The European
handbook of psychiatry and mental health. (pp. 443-458). Zaragoza: Prensas Universitarias de
Zaragoza.
Shea, S. C. (1998). Psychiatric interviewing: The art of understanding, 2
Saunders.
nd
Edition. Philadelphia: W. B.
Ward, N. G., Stein, G. (1975). Reducing emotional distance: A new method of teaching interviewing skills.
Journal of Medical Education, 50, 605-614.
17
Figura 2.1
O PROCESSO DA ENTREVISTA
ABERTURA
Setting
Rapport
DESENVOLVIMENTO
Anamnese
Exame
Entendimento
Planejamento
FECHAMENTO
Sentimento de esperança
Próximos passos
18
3. USO DE FONTES ADICIONAIS DE INFORMAÇÃO
3.1
O uso de fontes adicionais de informação é uma parte importante do processo diagnóstico, uma vez
que corrobora, complementa ou corrige as informações dadas pelos próprios pacientes.
3.2
As fontes de informação relevantes para o diagnóstico devem ser selecionadas de acordo com o
objetivo da avaliação e como o ambiente no qual está sendo desenvolvida a mesma (escola, pronto socorro,
delegacia, presídio, por exemplo). Normalmente, um padrão mínimo seria a consulta aos registros de
quaisquer tratamentos prévios e o contato com uma pessoa próxima.
3.3
O uso de fontes adicionais de informação é essencial em circunstâncias nas quais o paciente não
pode fornecer informação adequada: no pronto socorro, nos extremos etários, ou quando o paciente está
em estados psicóticos, intoxicado ou inconsciente.
3.4
O tipo de dado a ser coletado através das fontes adicionas de informação varia de acordo com as
circunstâncias individuais do paciente. A história do desenvolvimento, a história familiar, diagnósticos feitos
em hospitalizações prévias, e o funcionamento atual, são exemplos de dados que os pacientes
freqüentemente não conseguem fornecer detalhadamente, e que devem ser obtidos de outras fontes.
3.5
A necessidade de usar fontes adicionais de informação deve ser discutida com o paciente, cujo
consentimento deve ser pedido sempre que possível, de acordo com as normas culturais. Devem ser
investigados os pensamentos e os sentimentos específicos que o paciente possa ter sobre estas fontes.
Deve-se garantir ao paciente que o sigilo será o mais amplo possível. Isto pode ser crucial em
circunstâncias nas quais a revelação de um segredo familiar possa trazer sérias conseqüências para o
relacionamento do paciente com o seu grupo de apoio primário. Se por alguma razão o sigilo da parte do
clínico não puder ser completamente mantido, isto deve ser explicitado.
3.6
Se o paciente é uma criança muito nova, o clínico deve entrevistar os pais, outros cuidadores,
professores, psicólogos da escola, pediatras, outros parentes ou qualquer um que possa fornecer
informação sobre o comportamento atual e o funcionamento da criança, bem como sobre o seu
funcionamento psicossocial e sua adaptação.
19
3.7
As informações de outras fontes devem ser tratadas com a mesma atitude crítica e judiciosa usada
para as informações fornecidas pelo paciente. O clínico deve lembrar-se de que as informações oferecidas
por outras fontes não são a verdade absoluta sobre a condição do paciente, mas sim uma perspectiva
diferente, de
confiabilidade igualmente variável. O julgamento clínico e a experiência devem ser
empregados para detectar vieses e para ponderar o valor diagnóstico de todos os dados colhidos.
3.8
O sigilo deve ser garantido à pessoa que dá a informação, ao máximo possível permitido pela lei e
pelos costumes locais. O clínico deve estar ciente que o informante pode estar envolvido em um
relacionamento conflitivo com o paciente.
3.9
Os registros do paciente e os registros dos parentes, bem como registros educacionais e de
aconselhamento, sociais e judiciais, são úteis como fontes documentais de informação úteis (Fig. 3.1)
Normalmente o consentimento do paciente é necessário para consultar tais fontes.
3.10
Os registros prévios podem ser úteis, mas eles devem ser vistos com atitude crítica. Por exemplo,
ao usar registros antigos, deve-se levar em consideração as práticas diagnósticas prevalentes na época em
que o registro foi feito: por exemplo, transtorno afetivo bipolar ou transtorno de personalidade
emocionalmente instável podem ter sido erroneamente diagnosticados como esquizofrenia.
LEITURA SUPLEMENTAR
Bird, H. R., Gould, M. S., Staghezza, B. (1992). Aggregating data from multiple informants in child
psychiatry. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 31, 78-85.
Herjanic, B., Herjanic, M., Brown, F., Wheatt, T. (1975). Are children reliable reporters? Journal of Abnormal
Child Psychology, 3, 41-48.
Lavretsky, E. P., Jarvik L. F. (2000). Psychiatric examination of the older patient. In B. J. Sadock & V. A.
Sadock (Eds.) Kaplan & Sadock’s Comprehensive textbook of psychiatry. 7th ed. Vol. 2. (pp. 29983010). Baltimore: Williams & Wilkins.
Reich, W., Earls, F. (1987). Rules for making psychiatric diagnosis in children on the basis of multiple
sources of information: Preliminary strategies. Journal of Abnormal Child Psychology, 15, 601-616.
Rotondo, H. (1998): Orientaciones al estudiante para la historia clínica psiquiátrica (Guidelines for students
on the psychiatric clinical history). In A. Perales, A. Mendoza, G. Vásquez-Caicedo, M. Zambrano
nd
(Eds.) Manual de Psiquiatría “Humberto Rotondo”, 2 Edición. Lima, Peru: Editorial de la Universidad
Nacional Mayor de San Marcos.
20
Figura 3.1
USO DE FONTES ADICIONAIS DE INFORMAÇÃO
Parentes
Terapias
prévias
Amigos
Registros
Professores
Assistentes
Sociais
Interconsulta
21
4.AVALIAÇÃO DOS SINTOMAS
E DO ESTADO MENTAL
4.1
Todos os pacientes que se apresentam ä atenção psiquiátrica devem receber uma avaliação
psicopatológica descritiva abrangente. Isto inclui uma avaliação sintomatológica ampla, que especifique o
período de tempo dos achados, bem como um exame do estado mental no momento da entrevista (Tabela
4.1).
4.2
Cinco grandes áreas de funcionamento e psicopatologia devem ser avaliadas:
(a) Consciência, orientação, memória e intelecto.
(b) Fala, pensamento, percepção e autopercepção.
(c) Emoções.
(d) Sinais físicos e sintomas de transtornos mentais.
(e) Comportamento e funcionamento adaptativo
4.3
Devem ser usadas definições padronizadas dos termos que descrevem elementos da
psicopatologia. Devem ser consultados glossários padronizados, como o Léxico de Termos Psiquiátricos e
de Saúde Mental e a Agenda para Avaliação Clínica em Neuropsiquiatria, da OMS.
4.4
Uma avaliação abrangente deve documentar os sintomas que vem à tona ou que são observados
durante a entrevista, aqueles presentes no passado recente e relevantes à doença atual, bem como
aqueles apresentados no passado mais remoto, que sejam relevantes à história psiquiátrica pregressa.
4.5
A avaliação de sinais e sintomas requer uma observação cuidadosa do paciente durante a
entrevista, uma escuta atenta da narrativa durante a apresentação da queixa principal e da história, e um
questionamento específico sobre as áreas em que se suspeita haver problemas. Podem existir evidências
de sinais e sintomas a partir de fontes de informação adicionais, como registros de tratamentos prévios e
relatos de parentes, amigos, representantes de agências sociais ou outros profissionais.
4.6
A importância clínica dos sintomas deve ser determinada pela consideração da sua severidade. A
severidade é reflexo da intensidade, freqüência e duração dos sintomas, sua tendência em causar
22
sofrimento subjetivo e seu impacto no funcionamento do paciente. A severidade dos sintomas deve ser
documentada. Comportamentos e ideação violentos e suicidas devem ser avaliados cuidadosamente e
documentados.
4.7
A avaliação dos sintomas deve ser guiada pelas hipóteses acerca de sua importância diagnóstica
ou sindrômica. As observações e linhas de questionamento devem ser baseadas na identificação das
grandes síndromes psiquiátricas e na exclusão de transtornos específicos no diagnóstico diferencial.
4.8
As variações na apresentação de achados psicopatológicos de acordo com a idade do paciente, seu
gênero e seu ambiente sociocultural devem ser consideradas na condução do exame e na interpretação da
informação colhida – por exemplo, a depressão tende a se apresentar predominantemente com sintomas
somáticos nas sociedades mais tradicionais. Deve-se avaliar cuidadosamente se qualquer comportamento
ou atividade mental é indicativo de psicopatologia ou configura-se em conduta culturalmente aceita.
4.9
Os achados do exame do estado mental devem ser resumidos de acordo com áreas padronizadas,
como as seguintes:
(a) Consciência ou sensório.
(b) Memória.
(c) Julgamento.
(d) Insight.
(e) Fala e processos de pensamento.
(f) Conteúdo do pensamento.
(g) Percepção.
(h) Humor e afeto.
(i) Aparência.
(j) Comportamento.
4.10
Deve-se prestar atenção aos critérios diagnósticos, como os das classificações internacionais
padronizadas, para guiar a avaliação dos sintomas e do estado mental e para avaliar a sua importância
sindrômica. Contudo, deve-se levar em consideração a possibilidade de variações culturais e regionais e de
apresentações atípicas.
23
LEITURA SUPLEMENTAR
Delgado H. (1993). Curso de Psiquiatría (Course in Psychiatry). Lima, Peru: Fondo Editorial de la
Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Jaspers, K. (1973). Allgemeine Psychopathologie (General Psychopathologie). 9 Auflage. Berlin: Springer
Lopez-Ibor, J. J., Ortiz Alonso, T., Lopez-Ibor Alcocer M. I. (1999). Lecciones de Psicología Médica (Lessons
in Medical Psychology). Barcelona: Masson.
Sims, A. (1995). Symptoms in the mind: An introduction to descriptive psychopathology. 2
W. B. Saunders.
nd
Edition. London:
Skodol, A. E., Shaffer D., Gurland, B. (1997). Psychopathology across the life cycle. In A. Tasman, J. Kay, J.
A. Lieberman (Eds.) Psychiatry. (pp. 449-476). Philadelphia: W. B. Saunders.
World Health Organization (1994). Lexicon of Psychiatric and Mental Health Terms (2a ed.), Geneva: WHO.
24
Tabela 1
AVALIAÇÃO DOS SINTOMAS E DO ESTADO MENTAL
•
Grandes áreas sintomatológicas
Principais seções do Estado Mental
(Anamnese)
(Exame)
Consciência, Orientação, Memória
•
, Inteligência (p.ex., diminuição
Sensório
ou
Consciência
(p.
ex.,
desatenção).
no funcionamento intelectual).
•
Memória (p. ex., déficit de evocação).
•
Julgamento
(p.
ex,
sustentação
de
opiniões extremadas).
•
Insight (p. ex., falta de consciência da
doença).
•
Fala,
Pensamento, Percepção,
•
Autopercepção (p. ex., delírios
persistentes, despersonalização).
Fala e Processos de Pensamento
(p.
ex., afrouxamento de associações).
•
Conteúdo do pensamento (p. ex., idéias
bizarras).
•
Emoções (p. ex., tristeza).
•
Manifestações
transtornos
físicas
mentais
(p.
de
•
Percepção (p. ex., alucinações) .
•
Humor e Afeto (p. ex., choro).
•
Aparência
(p.
ex.,
negligência
nos
cuidados pessoais).
ex.,
alterações de sono ou peso).
•
Comportamento e Funcionamento
•
Comportamento
agitação).
Adaptativo (p. ex., frieza,
negativismo).
25
Observado
(p.
ex.,
5. PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES DE
AVALIAÇÃO RELACIONADOS A
ASPECTOS PSICOPATOLÓGICOS,
NEUROPSICOLÓGICOS E FÍSICOS
5.1
Outros procedimentos de avaliação devem ser usados para complementar a entrevista psiquiátrica
diagnóstica. Isto inclui métodos para uma avaliação abrangente do estado físico e mental do paciente
(métodos psicossociais (são abordados na parte 6 do IGDA). Instrumentos de avaliação psicopatológica,
testes biológicos e neuropsicológicos estão entre aqueles usados para enriquecer ou refinar os dados
obtidos na entrevista clinica, com o objetivo de se chegar a uma formulação diagnóstica multiaxial
padronizada.
5.2
Os propósitos dessas avaliações complementares são:
(a) Identificar e descrever acuradamente sinais e sintomas em termos de tipos, extensão e severidade.
(b) Aumentar a confiabilidade e a validade dos diagnósticos clínicos, auxiliar no processo de
diagnóstico diferencial, e identificar possíveis fatores etiológicos.
(c) Documentar habilidades cognitivas e incapacidades dos pacientes para estimar a capacidade de
autocuidado, a aderência ao tratamento e a capacidade de realizar as atividades do dia-a-dia.
(d) Identificar alvos e metas especificas para o tratamento e reabilitação, e medir as mudanças e
resultados terapêuticos ao longo do tempo.
(e) Registrar danos psicológicos e comportamentais, potencial para reabilitação, e necessidade de
tratamento; capacidade termos legais.
(f) Contribuir para pesquisas, na avaliação, tratamento e etiologia dos transtornos mentais.
5.3
Vários tipos de avaliações diagnósticas complementares devem ser considerados para uso,
inclusive escalas de auto-aplicação e de aplicação por observadores, escalas e testes de rastreamento,
entrevistas diagnósticas semi e totalmente estruturadas, testes neuropsicológicos, procedimentos e testes
biológicos.
5.4
A escolha de uma avaliação diagnóstica complementar deve ser baseada em vários critérios de
acordo com o propósito específico pretendido (ex. identificação sindrômica, severidade do sintoma,
mudança clínica durante o tempo); campo patológico (ex. depressão, demência, funcionamento da
26
personalidade); características do paciente a serem avaliadas (ex. idade, escolaridade, status cognitivo);
características do setting em que a avaliação será usada (ex. atenção primária, hospital psiquiátrico,
inquérito na comunidade); qualificação e treinamento dos usuários (ex. psiquiatra, médico geral,
entrevistador leigo); cultura do paciente e do avaliador (ex. primeira língua, traduções, conceitos de saúde e
doença); propriedades psicométricas do instrumento ou procedimento (ex. confiabilidade e validade);
validação cultural na população de interesse; e outras características (ex. tempo de avaliação, tempo e
custo para a administração, necessidade de treinamento).
5.5
Entrevistas com checklists diagnósticos são úteis para clínicos treinados se assegurarem de que
informações adequadas foram obtidas dos pacientes, informantes e outras fontes, de modo que o
diagnostico nosológico diferencial de acordo com critérios diagnósticos específicos (como os definidos em
uma das classificações internacionais de transtornos mentais) possa ser feito.
5.6
Escalas rápidas de rastreamento ou instrumentos que incluem sintomas e questões explanatórias
ou entrevistas com checklists diagnósticos são úteis quando um grande número de pacientes ou moradores
de uma comunidade deve ser avaliado em termos de possíveis transtornos mentais ou físicos, sendo os
casos positivos encaminhados para uma avaliação mais extensa. Os instrumentos podem ser administrados
por médicos da atenção primária ou trabalhadores da área da saúde menos qualificados quando o
psiquiatra não estiver disponível. Instrumentos de medida para sintomas psicopatológicos ou síndromes
identificadas com a escala Likert ou escala analógica visual de freqüência ou severidade, são úteis para
determinar graus iniciais de severidade do sintoma e medir mudanças no decorrer do tempo.
5.7
A avaliação de aspectos psicodinâmicos e cognitivo-comportamentais na psicopatologia deveria ser
levada em conta, por meio de uma avaliação sistemática, especialmente quando estas contribuem para um
melhor entendimento da condição clínica ou plano de tratamento.
5.8
A avaliação neuropsicológica ajuda a identificar fatores mentais e neurológicos, causas de sintomas
e de transtornos, e a localizar lesões. Testes neuropsicológicos também medem capacidades cognitivas e
comportamentais do paciente com o propósito de planejar o tratamento e reabilitação.
5.9
O exame físico e os exames laboratoriais (ex. sangue e urina), são úteis para identificar ou
descartar condições médicas gerais, ou uso de substâncias como causa das alterações mentais, e também
para permitir o diagnóstico de outros problemas físicos ou doenças que podem afetar o tratamento ou
manejo clínico. Exames de imagem cerebral como tomografia computadorizada ou ressonância nuclear
magnética são auxiliares para o registro de anormalidades funcionais e estruturais. Testes eletrofisiológicos,
27
como a eletroencefalografia, podem identificar atividade anormal de ondas cerebrais. Todos estes
procedimentos ajudam a formular um diagnóstico mais definitivo.
5.10
O uso efetivo dos procedimentos complementares de avaliação (psicológica, neuropsicológica e
biológica) requer treinamento apropriado para sua aplicação. A interpretação competente dos resultados
requer treinamento e familiaridade com as indicações de seu uso, aplicação para grupos particulares de
pacientes e contextos, e prós e contras dos procedimentos envolvidos.
LEITURA SUPLEMENTAR
American Psychiatric Association (2000). Handbook of Psychiatric Measures. Washington, D. C.: Author.
Bech, P. (1993). Rating scales for psychopathology. health status and quality of life: A compendium on
documentation in accordance with the DSM-III-R and WHO systems. Berlin: Springer.
IGDA Working Group, WPA (2003f) IGDA. 6: Supplementery assesment procedures – functioning, social
context, cultural framework and quality of life. British Journal of Psychiatry, 182 (supl. 45), s50-s51.
Mezzich, J. E., Jorge, M. R., Salloum, I. M. (1994). Psychiatric Epidemiology: Assessment Methods.
Baltimore: John Hopkins University Press.
Robin, L. N., Wing, J., Wittchen, H.-U., Helzer, J. E., Babor, T. F., Burke, J., Farmer, A., Jablensky, A.,
Pickens, R., Regier, D. A., Sartorius, N., Towle, L. H. (1988): The Composite International Diagnostic
Interview. An epidemiologic instrument suitable for use in conjunction with different diagnostic
systems and in different cultures. Archives of General Psychiatry, 45, 1069-1077.
Sartorius, N, Jança, A. (1996). Psychiatric assessment instruments developed by the World Health
Organization. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 31, 55-69.
28
6. PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES DE
AVALIAÇÃO RELACIONADOS AO
FUNCIONAMENTO, CONTEXTO SOCIAL,
CULTURA E QUALIDADE DE VIDA
6.1
Procedimentos complementares (Fig 6.1) podem ser usados para se avaliar de forma abrangente
aspectos sociais, culturais e outros fatores contextuais que influenciam a ocorrência, apresentação, curso
ou tratamento dos transtornos clínicos. Eles podem ser úteis para estabelecer o funcionamento social e
ocupacional, suporte social, ajustamento familiar, eventos e qualidade de vida. Como em todas as
avaliações clínicas, os aspectos culturais devem ser sistematicamente considerados.
6.2
Os propósitos dessas avaliações complementares são:
a) Registrar áreas e graus de comprometimento no funcionamento social e ocupacional com os
objetivos de diagnóstico abrangente, prognóstico, plano de tratamento e compensação de
incapacidades.
b) Descrever sistemas e redes de suporte social dos pacientes, recursos pessoais e do meio, e
eventos de vida estressantes, remotos ou recentes, com os propósitos de diagnóstico e tratamento.
c) Avaliar a percepção da família dos problemas do paciente, seu impacto no paciente e suas
conseqüências para o funcionamento familiar.
d) Avaliar a qualidade de vida com um amplo questionário de bem-estar para assegurar que atenção
seja dada àquilo que é mais significativo para o paciente (por exemplo, apoio familiar, crenças
religiosas).
6.3
Vários tipos de procedimentos complementares de avaliação devem ser considerados para o uso
quando se quer obter informações dessas áreas, inclusive escalas preenchidas pelo clínico, pelo próprio
paciente e por sua família, checklist, e métodos de entrevista semi-estruturada.
6.4
A escolha dos procedimentos complementares de avaliação deve ser baseada na consideração do
propósito pretendido (ex. auxiliar a determinar o nível de tratamento requerido, identificar alvos particulares
para o tratamento); a amplitude ou especificidade desejada (ex. Escala de Funcionamento Global versos
medida específica de funcionamento social); o tipo de paciente, o “setting” da avaliação (ex. adultos com
esquizofrenia, casais, pessoas institucionalizadas; e as fontes disponíveis (ex. entrevistador treinado, ou
funcionário que verifique a pontuação dos questionários de auto-preenchimento).
29
6.5
Instrumentos de avaliação global nos dão uma informação geral do estado clínico e funcionamento
do paciente. Geralmente é necessário um clínico treinado para fazer a avaliação. Esta é feita usualmente
por meio de uma única escala contínua que pode ser usada para monitorizar a melhora clínica com o passar
do tempo.
6.6
Medidas detalhadas do funcionamento social podem ser usadas para verificar o estado clínico e de
saúde e para determinar o nível de cuidado (hospitalar ou ambulatorial). As áreas mais importantes para se
avaliar são funcionamento interpessoal, funcionamento ocupacional, autocuidado, participação social,
levando-se em conta que suas importâncias são relativas e variam de acordo com a cultura.
6.7
Áreas importantes do contexto social para serem avaliadas incluem status sócio-econômico (ex.
ocupação e nível educacional do chefe da casa), apoios e estressores sociais, e acesso a cuidados
médicos (incluindo financeiro, plano de saúde, geográficos, transporte e barreiras culturais).
6.8
Escalas e instrumentos que medem o funcionamento conjugal e familiar, bem como sexual, são
úteis para se planejar terapias de casal ou familiar.
6.9
Freqüentemente é importante, principalmente em sociedades multiculturais, avaliar os aspectos
culturais do paciente em relação às explicações da doença e buscas de ajuda e tratamento. Consideração
dos modelos explicativos do paciente pode contribuir para um diagnóstico mais válido e um plano de
tratamento mais efetivo.
6.10
A necessidade de ampliar a base de informações das avaliações do estado de saúde levou ao
desenvolvimento de instrumentos que medem qualidade de vida. Estes avaliam predominantemente a
percepção subjetiva de satisfação do indivíduo com sua posição na vida em relação às suas metas,
expectativas, padrões e aspirações.
30
LEITURA SUPLEMENTAR
Goldman, H. H., Skodol A. E., Love, T. R. (1992). Revising Axis V for DSM-IV: a review of measures of
social functioning. American Journal of Psychiatry. 149: 1148-1156.
Kabanov, M. M. (1985). Reabilitatsiya psikhicheski bolnykh (The rehabilitation of the mentally ill). 2nd revised
edition. Leningrad: Medicine.
Katschnig, H., Freeman, H., Sartorius, N. (1999). La qualita di vita in psichiatria. (Quality of Life in
Psychiatry) Roma: Il Pensiero Scientifico Editore.
Weiss, M. G., Raguram, M., Channabasavanna, S. M. (1995). Cultural dimensions of psychiatric diagnosis: a
comparison of DSM-III-R and illness explanatory models in South India. British Journal of Psychiatry.
166, 353-359.
World Health Organization (1999). International Classification of Functioning and Disability (ICIDH-2).
Geneva, Switzerland: WHO.
31
Figura 6.1
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA COMPLEMENTAR
Fenomenológico
Neuropsicológico
Psicodinâmico
Comportamental/cognitivo
Exame físico/ ex. laboratoriais e
consultas
Imagem cerebral
EEG
Funcionamento psicossocial
Contexto social
Aspectos culturais
Qualidade de vida
32
7. FORMULAÇÃO DIAGNÓSTICA
MULTIAXIAL PADRONIZADA.
7.1
Uma avaliação completa e sistemática do paciente deve levar a um diagnóstico abrangente cujo
primeiro componente é a formulação diagnóstica multiaxial.
7.2
Uma formulação diagnóstica multiaxial fornece uma descrição contextual e padronizada da condição
clínica por meio da avaliação sistemática de eixos e domínios altamente informativos e relevantes para o
tratamento.
7.3
Uma formulação tetra-axial é recomendada, a seguir:
a) Eixo I: transtornos clínicos (mentais e condições médicas gerais).
b) Eixo II: incapacidades (nos cuidados pessoais, funcionamento ocupacional e com a família, e
funcionamento social mais amplo).
c) Eixo III: fatores contextuais (problemas interpessoais e outros psicossociais e ambientais).
d) Eixo IV: qualidade de vida (primariamente refletindo as percepções do próprio paciente).
7.4
O eixo I (transtornos clínicos) consiste de todos os transtornos psiquiátricos relevantes (incluindo os
transtornos de personalidade e de desenvolvimento) e condições médicas gerais que são identificadas com
base em anamnese abrangente, avaliação dos sintomas, exame do estado mental, procedimentos
complementares de avaliação e exame físico. Os transtornos devem ser listados em ordem de importância
para tratamento.
7.5
O eixo II (incapacidades) inclui medidas dos comprometimentos em áreas importantes do
funcionamento adaptativo. Os comprometimentos podem ser resultantes de problemas mentais, físicos ou
ambos. Devem ser incluídos comprometimentos das quatro áreas separadas de funcionamento seguintes
a) Cuidado pessoal e medidas de sobrevivência.
b) Funcionamento ocupacional, incluindo papéis como trabalho pago ou voluntário, estudante ou dona
de casa.
c) Funcionamento familiar, incluindo interação com cônjuge, filhos, pais e outros parentes.
d) Funcionamento social, incluindo papéis na sociedade, atividades e relacionamentos com outros
indivíduos e grupos da comunidade.
33
Devem ser feitas avaliações para cada área do funcionamento, usando uma escala semiquantitativa
de seis pontos baseados na freqüência e na intensidade dos comprometimentos (Fig. 7.1). A descrição dos
pontos de ancoragem é:
0, nenhum (sem incapacidade evidente); 1, mínima (incapacidade de baixa
intensidade e de baixa frequência; 2, moderada (incapacidade de média intensidade e baixa frequência ou
vice-versa); 3, substancial (incapacidade de média intensidade e média frequência); 4, severa (incapacidade
de alta intensidade e baixa frequência ou vice-versa); 5, muito severa (incapacidade de alta intensidade e
de alta frequência).
7.6
O eixo III (fatores contextuais) consiste de todos os problemas psicossociais e ambientais
relevantes. Tais problemas podem ser relevantes para o surgimento, exacerbação ou manutenção do
transtorno listado no eixo I, ou serem eles mesmos os alvos da atenção clínica. Eles podem ser eventos
agudos ou circunstancias crônicas. Esse eixo também inclui problemas pessoais que não são chegam a
caracterizar um transtorno propriamente dito, mas são clinicamente significativos (ex., características de
personalidade acentuadas, ou comportamento perigoso, violento, abusivo ou suicida). Fatores contextuais
podem ser codificados de acordo com os códigos Z da CID-10 (fatores que influenciam o estado de saúde
ou contato com os serviços de saúde).
7.7
O eixo IV (qualidade de vida) é a avaliação global e multidimensional da percepção de bem-estar do
próprio paciente em áreas como estado físico e emocional; satisfação com funcionamento autônomo,
interpessoal e ocupacional, bem com apoio sócio-emocional; e sensação de plenitude pessoal e espiritual.
A avaliação deve ser culturalmente contextualizada. Ela pode ser baseada em um dos muitos instrumentos
padronizados que avaliam a qualidade de vida disponíveis ou no uso de uma escala global direta,
respondida pelo próprio paciente como sugerido na formulação diagnóstica proposta (Fig. 7.1).
7.8
Os domínios da formulação multiaxial devem ser avaliados com sensibilidade em relação à cultura
do paciente. A identificação e medida da importância dos problemas de saúde significativos, funcionamento
e contexto social devem ser feitas levando-se em consideração as normas culturais pertinentes e os
costumes.
7.9
A formulação multiaxial é feita de forma mais fácil se estiver disponível numa folha impressa no
prontuário clínico, em formato próprio para assegurar que todos os domínios do esquema multiaxial sejam
considerados e sistematicamente avaliados. Um exemplo desse formulário preenchido com dados clínicos é
apresentado no Apêndice 2.
34
7.10
O objetivo principal da formulação diagnóstica multiaxial é contribuir para a preparação de um plano
de tratamento abrangente. Adicionalmente, ela pode facilitar e otimizar reavaliações da condição do
paciente longitudinalmente e, portanto, auxiliar no refinamento da validade do diagnóstico clínico.
Finalmente ela pode servir como uma medida de resultados das intervenções terapêuticas.
LEITURA SUPLEMENTAR
IGDA Workgroup, WPA (2003i) IGDA. 9:Linking diagnosis to care – treatment planning. British Journal of
Psychiatry, 182 (supl. 45), s58-s59.
IGDA Workgroup, WPA ((2003k) IGDA. 11:Illustrative clinical case. British Journal of Psychiatry, 182 (supl.
45), s62-s66.
Kastrup, M., Wig, N. N. (1986). The transcultural perspectives of the multiaxial classification. Indian Journal
of Social Psychiatry, 2, 289-300.
Mezzich J. E., Janca A., Kastrup M. C. (in press): Multiaxial diagnosis in psychiatry. In: Maj M. et al. (eds):
The Future of Psychiatric Diagnosis and Classification. Chichester (UK): John Wiley.
O.
P. D. Workgroup (1998): Operationalisierte Psychodynamische
Psychodynamic Diagnosis). 2. Auflage. Bern: Huber.
Diagnostik
(Operationalized
Williams, J. W. B. (1997). The DSM-IV Multiaxial System. In: T. A. Widiger et al (eds): DSM-IV Source Book.
Volume, pp. 393-400. Washington D.C.: American Psychiatric Association.
World Health Organization (1992). ICD-10 Classification of mental and behavioral disorders: Clinical
descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: WHO.
World Health Organization (1996). Multiaxial Classification of Child and Adolescent Psychiatric Disorders.
Cambridge, UK: Cambridge University Press.
World Health Organization (1997). Multiaxial presentation of ICD-10 for use in adult psychiatry. Cambridge,
UK: Cambridge University Press.
35
Fig. 7.1 – FORMULÁRIO DO DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL PADRONIZADO
FORMULAÇÃO DIAGNÓSTICA ABRANGENTE
(WPA Diretrizes Internacionais para Avaliação Diagnóstica, IGDA)
O
Nome: _____________________________________ n de registro _______________ Data(d/m/a):____________
Idade:________ Sexo: M F Estado Conjugal:__________________Ocupação:______________________________
PRIMEIRO COMPONENTE: FORMULAÇÃO MULTIAXIAL PADRONIZADA
Eixo I: Transtornos Clínicos (como classificados na CID-10).
A.Transtornos Mentais
(transtornos mentais em geral, incluindo transtornos de personalidade e desenvolvimento)
CÓDIGO
B.Transtornos Médicos Gerais
CÓDIGO
Eixo II: Incapacidades
Escala de incapacidade*
0 1 2 3 4 5
Área da Incapacidade
A
B
Cuidados pessoais
Ocupacional (empregado, estudante, etc)
C
D
Com família
Social de forma geral
D
(*) 0 = Nenhum; 1 = Mínimo; 2 = Moderado; 3 = Substancial; 4 = Severo; 5 = Muito severo; D = desconhecido; de
acordo com intensidade e freqüência da incapacidade recentemente presente.
Eixo III: Fatores Contextuais (Problemas psicossociais pertinentes para o surgimento, curso ou tratamento dos
transtornos do paciente ou cuidado clínico relevante, bem como problemas pessoais, tais como comportamento
perigoso, violento, abusivo, e suicida, que não chegam a caracterizar propriamente um transtorno definido).
Áreas Problemáticas (marque as áreas com problemas significativos e os especifique)
1. Família/Casa:
Códigos Z
2. Educação/Trabalho:
3. Econômicos/Legais:
4. Culturais/Ambientais:
5. Pessoais:
Eixo IV: Qualidade de Vida (Indicar o nível de qualidade de vida percebido pelo paciente, de péssima a
excelente,marque um dos 10 pontos da linha abaixo. Este nível pode ser determinado através de um instrumento
multidimensional apropriado ou por uma escala global direta).
Péssima
0
1
2
3
4
5
6
36
7
8
9
Excelente
10
8. Formulação diagnóstica idiográfica (personalizada)
8.1
O processo diagnóstico envolve mais que simplesmente a identificação de um transtorno ou a distinção
entre um transtorno e outro. Ele deve nos levar a uma compreensão abrangente, contextualizada e
interativa da condição clínica e da totalidade da pessoa que se apresenta para avaliação e cuidado.
8.2
O conceito abrangente de diagnóstico é implementado por meio da articulação de dois níveis
diagnósticos. O primeiro é a formulação diagnóstica multiaxial padronizada, que descreve a doença do
paciente e sua condição clínica por meio de tipologias padronizadas e escalas O segundo é a formulação
diagnóstica idiográfica, que completa a formulação padrão com uma avaliação flexível e individualizada.
8.3
A preparação da formulação personalizada começa com o reconhecimento das perspectivas do
clínico, do paciente e (quando apropriado) da família, sobre aquilo que é único, importante e significativo
naquele paciente. A formulação estabelece estas perspectivas e identifica quaisquer discrepâncias,
permitindo sua resolução e integração em uma compreensão conjunta do caso em questão.
8.4
As perspectivas do clínico devem representar um esforço ao mesmo tempo sintético e integrativo
para identificar aspectos essenciais da condição clínica e biológica do paciente (ex. genético, molecular,
tóxico), psicológico (ex. psicodinâmico, comportamental e cognitivo) e social (ex. apoio, cultura), fatores que
são relevantes para aquela condição.
8.5
As perspectivas do paciente e da família deverão incluir sua compreensão da condição clínica e de
seus fatores contribuintes, a auto-imagem do paciente, recursos e forças do mesmo, senso do que é
importante na vida, bem como suas expectativas em relação ao tratamento clínico. Esta informação deverá
ser obtida por meio de questões colocadas estrategicamente durante toda a entrevista clínica, como: Qual o
problema que lhe trouxe aqui? Como você explica o que está acontecendo com você? O que é importante
na vida para você? O que você espera do tratamento? O fator mais importante para esclarecer as
perspectivas do paciente e da família é a habilidade de escutar. Aprender a escutar requer instrução
didática, prática e feedback, assim como o conhecimento do contexto cultural do paciente.
8.6
A integração das perspectivas do clínico e do paciente, essencial para a aliança terapêutica, deve
ser baseada numa relação empática, refletindo o respeito e o interesse mútuo, e os sentimentos humanos
entre o clínico e o paciente. Estas duas pessoas (com a colaboração da família quando necessário) devem
37
buscar um entendimento conjunto, na medida do possível, dos problemas clínicos e sua contextualização,
dos fatores positivos do paciente, e expectativas a respeito de sua recuperação e promoção da saúde.
Cada um desses elementos é considerado abaixo. Finalmente, o clínico, o paciente e sua família deverão
conjuntamente monitorizar o progresso do tratamento e seus resultados, e concordar com qualquer ajuste a
ser feito.
8.7
O primeiro elemento da formulação idiográfica é a identificação dos problemas clínicos e sua
contextualização. Isto inclui os transtornos, sintomas e problemas (baseados na formulação padronizada
multiaxial) descritos em linguagem compartilhada por clínico, paciente e família, bem como informações
complementares chaves e a elucidação de mecanismos e fatores contribuintes pertinentes, de perspectivas
biológicas, psicológicas, sociais e culturais. Discordâncias importantes deverão ser percebidas e sua
resolução planejada.
8.8
O segundo elemento da formulação idiográfica é a descrição dos fatores positivos do paciente.
Estes são fatores pertinentes ao tratamento da condição clínica e a promoção da saúde, tais como
maturidade da personalidade, habilidades, talentos, recursos sociais e apoio, e aspirações pessoais e
espirituais.
8.9
O terceiro elemento da formulação diagnóstica idiográfica destaca as expectativas de recuperação e
promoção da saúde. Ele inclui expectativas específicas em relação aos tipos de tratamento e seus
resultados, bem como aspirações sobre o estado de saúde e qualidade de vida no futuro próximo.
8.10
A formulação idiográfica deve ser feita em linguagem coloquial para maximizar a flexibilidade de sua
apresentação. O tamanho escrito da formulação personalizada poderia ser de aproximadamente uma
página (Fig. 8.1), e sua apresentação oral de 5 minutos. Embora esse tamanho seja sugerido de um modo
geral, a formulação pode ser curta ou mais extensa, dependendo da disponibilidade de tempo do avaliador,
dos propósitos e tipo de tratamento clínico, além de outras circunstâncias.
LEITURA SUPLEMENTAR
American Psychiatric Association (1995). Practice guidelines for psychiatric evaluation of adults. The
American Journal of Psychiatry, 152 (Suppl.) 67-80.
DeVries M. W. (Ed) (1990). The experience of psychopathology: Investigating mental disorders in their
natural settings. Cambridge, UK.: Cambridge University Press.
38
IGDA Working Group, WPA (2003g) IGDA. 7: Standardised multiaxial diagnostic formulation. British Journal
of Psychiatry, 182 (supl. 45), s52-s54.
Kleinman, A. (1988). Rethinking psychiatry: From cultural category to personal experience. New York: Free
Press.
Mezzich, J. E., Otero-Ojeda A.A., Lee S. (2000): International psychiatric diagnosis. In: B. J. Sadock & V. A.
Sadock (eds): Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7th Edition. Pp. 839-853.
Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins.
Ross, C. A., Leichner, P. (1986). Canadian and British opinions on formulation. Annals of the Royal College
of Physicians & Surgeons of Canada, 19, 49-52.
39
Fig. 8.1 – FORMULÁRIO DO DIAGNÓSTICO IDIOGRÁFICO
FORMULAÇÃO DIAGNÓSTICA ABRANGENTE
(WPA Diretrizes Internacionais para Avaliação Diagnóstica, IGDA)
SEGUNDO COMPONENTE: FORMULAÇÃO IDIOGRÁFICA
I Problemas Clínicos e sua contextualização (Inclui os transtornos, sintomas e problemas, baseados na
formulação padronizada multiaxial, descritos em linguagem acessível ao clínico, paciente e família, bem como
informações complementares chaves e a elucidação de mecanismos e fatores contribuintes pertinentes, de
perspectivas biológicas, psicológicas, sociais e culturais.)
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
II Fatores Positivos do Paciente (Inclui recursos pertinentes ao tratamento da condição clínica e promoção da
saúde, como maturidade da personalidade, habilidades, talentos, recursos sociais e suporte, e aspirações
pessoais e espirituais).
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
III Expectativas de recuperação e promoção da saúde (Inclui expectativas específicas em relação aos
tipos de tratamento e seus resultados, bem como aspirações sobre o estado de saúde e qualidade de vida
no futuro próximo).
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
40
9. DIAGNÓSTICO E PLANO DE TRATAMENTO
9.1
A atenção clínica começa com a primeira entrevista diagnóstica. O plano terapêutico e o prognóstico
devem ser baseados em um diagnóstico abrangente e documentado, isto é, uma formulação multiaxial
padronizada englobando transtornos clínicos, incapacidades, fatores contextuais e qualidade de vida, assim
como uma formulação idiográfica ou personalizada articulando as perspectivas do clínico com as do
paciente e família em problemas clínicos contextualizados, os aspectos positivos do paciente e as
expectativas sobre restauração e promoção da saúde.
9.2
O tratamento ou plano assistencial envolve uma listagem de problemas clínicos como alvo para
tratamento e a formulação de um programa de cuidados para cada um deles.
9.3
Os elementos para construir uma lista de problemas clínicos provém do âmbito dos transtornos
clínicos, incapacidades e fatores contextuais apresentados na formulação multiaxial diagnóstica, assim
como de considerações apresentadas na formulação idiográfica. Cada problema deve ser delineado como
um alvo de um programa coeso de assistência. A lista de problemas deve ser razoavelmente curta para
prevenir alguma duplicação de programas de tratamento e para evitar sobrecarregar o clínico com
documentação excessiva.
9.4
O programa de assistência planejado para cada problema identificado pode incluir terapias
biológicas (ex. terapia farmacológica e eletrocolvulsoterápica), psicoterápicas (ex. terapia psicodinâmica e
cognitivo-comportamental) e social (ex. terapia de família e grupo, reabilitação vocacional e educacional, e
assistência domiciliar) assim como estudos diagnósticos adicionais (ex. imagem, teste de QI, consultoria
cultural). Cada intervenção planejada deve ser específica e claramente descrita.
9.5
Embora algoritmos de tratamento baseados nos transtornos e diretrizes práticas possam ser úteis
como referências, programas de tratamento devem ser personalizados, dando atenção para a complexidade
da doença (ex. comorbidades, padrão de incapacidades e fatores contextuais), recursos dos pacientes,
recursos locais de tratamento e normas da assistência à saúde.
9.6
Todos os elementos do plano de assistência – listagem de problemas clínicos e intervenções
específicas - devem ser elaborados a partir da colaboração entre o clínico e o paciente (e membros da
família quando apropriado). Esforços devem ser feitos para conciliar expectativas sobre os objetivos do
tratamento e alcançar uma compreensão compartilhada dos possíveis benefícios e dos efeitos colaterais
das terapias selecionadas.
9.7
Como equipes multidisciplinares são usualmente necessárias para assistência efetiva à saúde,
todos os membros-chave da equipe devem participar do delineamento do plano de tratamento. Este plano
deve facilitar a comunicação profissional entre todos os membros da equipe que estão trabalhando com um
paciente em particular, e promover integralmente esforços terapêuticos coordenados.
9.8
O prognóstico deve ser baseado numa formulação diagnóstica abrangente, e não apenas em um
único transtorno. Comorbidades psicopatológicas, abuso de substância e transtornos de personalidade,
condições médicas concomitantes, incapacidades ocupacionais e interpessoais, suporte social e recursos
terapêuticos disponíveis, assim como perspectivas idiográficas sobre problemas clínicos contextualizados,
recursos e expectativas dos pacientes; todos estes aspectos são relevantes para a predição do curso da
doença e do resultado terapêutico. Este último deve ser entendido como um conceito pluralista, envolvendo
remissão do sintoma, melhora funcional, ativação dos suportes e melhora da qualidade de vida.
9.9
A parceria entre clínico e paciente é tão importante para planejamento assistencial quanto para a
formulação diagnóstica. Tal relação implica consciência do contexto cultural tanto da experiência da doença
como do processo de procura e oferta de ajuda. A atenção clínica inclui não somente esforços curativos
mas também conforto empático e promoção de comportamento saudável e qualidade de vida. Comprometer
o paciente é decisivo para a sucesso terapêutico e para a satisfação das responsabilidades éticas.
9.10
O elo entre um diagnóstico abrangente e um tratamento abrangente pode ser facilitado pelo uso de
um formato de plano de tratamento. Isto deve ser conjuntamente realizado por todos os membros da equipe
clínica que estão trabalhando com o paciente (que deve estar envolvido no processo). Um protótipo de
plano de tratamento,
permitindo a listagem de problemas clínicos a ser associada com intervenções
específicas e permitindo espaço para observações especiais, é apresentada na Fig. 9.1.
LEITURA SUPLEMENTAR
Cournos, F., Cabaniss, D. L. (2000). Clinical evaluation and treatment planning: a multimodal approach. In:
A. Tasman, S. Kay & J. A. Lieberman (eds). Psychiatry. pp. 477-497. Philadelphia: Saunders.
Harding, C. M. (1998). Reassessing a person with schizophrenia and developing a new treatment plan. In: J.
W. Barron (ed): Making diagnosis meaningful. pp. 319-338. Washington, D. C.: American
Psychological Association.
Okasha, A. (2000). Contemporary psychiatry (in Arabic). Cairo: Anglo-Egyptian Bookshop.
Mezzich, J. E., Schmolke, M. M. (1995). Multiaxial diagnosis and psychotherapy planning: On the relevance
of ICD-10, DSM-IV, and complementary schemas. Psychotherapy & Psychosomatics, 63, 71-80.
Mirin, S. M., Namerow, M. J. (1991). Why study treatment outcome? In: S. M. Mirin, J. T. Gossett & M. C.
Grob (Eds.). Psychiatric treatment: Advances in outcome research. Washington, D. C.: American
Psychiatric Press.
Fig. 9.1
FORMULÁRIO DO PLANO DE TRATAMENTO
PLANO DE TRATAMENTO
(WPA Diretrizes Internacionais para Avaliação Diagnóstica, IGDA)
O
Nome: _________________________ n de registro _______________
Data(d/m/a):____________
Idade:________ Sexo: M F Estado Conjugal:_______________ Ocupação:______________________
Clínicos envolvidos: ______________________________________________________________________
Setting: ________________________________________________________________________________
Instruções
Sob '
Problemas clínicos'liste como alvo para tratamento transtornos clínicos chaves, incapacidades e
fatores contextuais apresentados na formulação diagnóstica multiaxial, assim como problemas notados na
formulação idiográfica. Após a nomeação do problema, considere listar seus descritores-chave. Mantenha a
lista o mais simples possível. Consolidar em um termo abrangente todos os problemas que compartilhem a
mesma intervenção.
'
Intervenções'deve listar estudos diagnósticos assim como tratamentos e atividades de promoção de saúde
pertinentes para cada problema clínico. Seja o mais específico possível em identificar o tipo de tratamento,
doses e programas, quantidade e grade de horário, assim como a responsabilidade clínica.
O espaço para '
Observações'pode ser usado de um modo flexível de acordo com o necessário. Deve incluir
datas alvo para resolução dos problemas, datas para reavaliação, e notas de que o problema foi resolvido
ou tornou-se inativo.
Problemas
Clínicos
Intervenções
Observações
10. ORGANIZAÇÃO DOS REGISTROS CLÍNICOS
10.1
Um registro sistemático das informações coletadas durante o processo de diagnóstico e assistência
é essencial para documentar o entendimento da condição mental, física e social e do serviço clínico
oferecido (Fig. 10.1).
10.2
Os registros clínicos são ferramentas básicas de informação para todos os membros da equipe
clínica. Os prontuários devem ser guardados em local seguro e confidencial e devem ser acessíveis através
de um processo de solicitação para pessoal clínico autorizado. Em alguns contextos, os registros clínicos
podem ser disponíveis eletronicamente.
10.3
Um registro deve incluir declarações narrativas (usando as próprias palavras do paciente sempre
que possível) em todas as seções do processo de avaliação e assistência. Um esforço deve ser feito para
assegurar a legibilidade destas declarações. Ocasionalmente, um registro pode incluir, em suas seções
relevantes, componentes estruturados e semi-estruturados para assegurar que uma informação importante
é coberta por um meio efetivo.
10.4
Os registros clínicos devem começar com as informações básicas de identificação, incluindo o nome
do paciente, endereço, número de telefone, data de nascimento, sexo, etnia, religião, nível de escolaridade,
estado civil, situação trabalhista, cobertura de seguro (se relevante) e parentes mais próximos.
10.5
Os resultados da avaliação diagnóstica clínica e sua ligação com a assistência devem ser
registrados de uma forma narrativa sob tópicos padrões, como segue adiante:
(a) Fontes de informação.
(b) Queixa principal ou razões para avaliação.
(c) História da doença atual.
(d) Passado psiquiátrico e história médica geral.
(e) História familiar.
(f) História pessoal, de desenvolvimento e social.
(g) Avaliação do estado mental e sintomas.
(h) Exame físico.
(i) Dados suplementares.
(j) Formulação diagnóstica abrangente.
(k) Plano de tratamento abrangente.
10.6
A história de doenças psiquiátricas e médicas gerais deve ser registrada, tanto quanto possível na
seqüência cronológica, anotando eventos significativos, idades e datas.
10.7
A história familiar de transtornos psiquiátricos e clínicos deve ser coletada de todos os parentes de
primeiro e segundo graus, incluindo crianças, nos dois lados da família. As histórias pessoal, de
desenvolvimento e social devem ser registradas cronologicamente. Além da narrativa, marcos chaves e
eventos críticos devem ser registrados de uma maneira estruturada.
10.8
O registro dos sintomas e do exame do estado mental devem cobrir todas as áreas importantes da
atividade mental e do comportamento (ex. aparência, comportamento observável, humor e afeto, discurso e
processo do pensamento, conteúdo do pensamento, sensopercepção, atenção, memória, juízo de realidade
e insight). Em cada caso, descrições personalizadas devem estar presentes. Checklists diagnósticos podem
também ser usados. Quando possível, um exame físico deve ser realizado.
10.9
Uma formulação diagnóstica abrangente que incorpore a informação obtida através de um processo
diagnóstico padronizado e ideográfico, deve ser registrada. O uso de um formato sistemático, como descrito
anteriormente, é recomendado.
10.10
O prontuário deve incluir um plano de tratamento, baseado na formulação diagnóstica abrangente. É
recomendável usar um formato de plano de tratamento sistematizado com conexão com problemas clínicos
e com intervenções específicas, como o apresentado anteriormente neste suplemento.
LEITURA SUPLEMENTAR
Mezzich, J. E. (ed) (1986). Clinical Care and Information Systems in Psychiatry. Washington D. C.: American
Psychiatric Press.
Sadock, B.J. (2000). Psychiatric report and medical record. In: B. J. Sadock & V. A. Sadock (Eds). Kaplan &
th
Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7 Edition. pp. 665-677. Philadelphia: Lippincott,
Williams & Wilkins.
Sims, H. (2000). Clinical evaluation in psychiatry. In: F. Henn et al. (Eds). Contemporary Psychiatry, Vol. I.
Berlin: Springer.
Soreff, S., Gulkin, T., Pike, J. G. (1990). The evolving clinical chart: How it reflects and influences psychiatric
and medical practice and the quality of care. Psychiatric Clinics of North America, 13, 127-133.
Vidal, G., Alarcón, R. D. (1986). Psiquiatría (Psychiatry). Buenos Aires: Panamericana.
Figura 10.1
ORGANIZAÇÃO DOS REGISTROS CLÍNICOS
Identificação demográfica
Fontes de informação
Razões para avaliação
História de doença psiquiátrica e doença
clínica
História familiar
Desenvolvimento pessoal e história social
Sintomas e avaliação do estado mental
Exame físico
Dados suplementares
Formulação diagnóstica abrangente
Plano de tratamento abrangente