DENGUE
CASOS CLÍNICOS
CASO 1
PTR, 12 anos, feminino, iniciou em 27/05/02
com febre, cefaléia, dor retro-orbitária, mialgia,
artralgia. Procurou serviço de saúde em 02/06
referindo piora do quadro com vômitos e
náuseas e epistaxe. No exame físico paciente
prostrada, PA 110 x 80 prova do laço positiva.
Hipóteses diagnósticas possíveis
CASO 1
Solicitados exames que foram Ht = 50%
leucograma 2300 L; plaquetas 93.000
Optou-se por internar a paciente na UTI, para
hidratação e melhor observação.
Diagnóstico precoce; conduta
CASO 1
Dia 04/06 paciente evoluiu com melhora clínica sendo
transferida para enfermaria. PA 100 x 70 ; Ht 40%;
leuco 3.000; plaquetas 122.000
Dia 05/06 paciente estável PA 90 x 60; Ht = 39%, leuco
9.000; plaquetas 159.000
Dia 07/06 Paciente de alta. Posteriormente resultado
da sorologia positiva para dengue
•Classificação FHD grau II
CASO 2
VBS, 24 anos, feminino, procurou serviço médico em
10/01/02 com queixas que se iniciaram em 03/01/02
de febre, astenia, mialgia, cefaléia evoluindo para dor
abdominal. Referiu ainda episódios de gengivorragia e
melena. Exame físico: paciente em bom estado geral,
afebril, anictérico, P = 80 bpm PA 110 x 80; exantema
maculo papular difuso. PL negativa
Hipóteses; conduta inicial
CASO 2
Foi solicitado Ht e plaquetas e prescrito reidratação
oral e paracetamol. Marcado retorno para o dia
seguinte
11/01 Paciente retorna com melhora parcial dos
sintomas e exame físico mantido. Ht = 53,2% e
plaquetas 60.000. Devido aos exames foi solicitado raio
x de tórax que estava normal
Reavaliação, exames e orientação adequada
CASO 2
Reforçou-se as orientações e retorno para
14/01
14/01 paciente falta a consulta e é
reconvocado por telefone
Observação do paciente
CASO 2
15/01 paciente assintomático. Novo Ht e
plaquetas e retorno em 48 horas (Ht = 48,6% ;
plaquetas 296.000)
17/01 paciente assintomático Ht = 43%
plaquetas 343.000. Posteriormente sorologia
positiva para dengue
•Classificação FHD grau II
CASO 3
VST, 46 anos masculino,iniciou em 26/04 com febre,
prostação, artralgia.
30/04 foi ao PS onde solicitou-se Ht= 54%; plaquetas
75.000; leuco 9200 24% linfócitos, 4% bastões, após
exames foi liberado para casa
Hipóteses diagnósticas; PA;PL; orientação
CASO 3
01/05 retornou ao mesmo serviço por haver
piora do quadro, chegando desidratado, pele
com petéquias disseminadas, dispnéico com
pulsos não palpáveis, choque hipovolêmico,
PL negativa
Evoluções diferentes da doença
CASO 3
Solicitado novo Ht= 55%; plaquetas 53.000;
leuco 19.900 14% linfo, 6% bast,
02/05 às 00:30 paciente evoluiu com piora do
choque hipovolêmico. Novo Ht=52% e
plaquetas 38.000, leuco 14.000 (4B;78S;13L;5M)
Hidratação adequada e monitoramento
CASO 3
02/05 obito ás 10:30
Sorologia para Lepto negativa; látex para
N.menigitidis e H. infuenza negativo;
sorologia para dengue positiva
•Classificação FHD grau IV
Definição
Doença infecciosa febril aguda, de etiologia viral
e evolução benigna, na maioria das vezes
Notificação de suspeitos e confirmados
obrigatória
Agente
Vírus RNA, gênero flavivírus; família flaviviradae
4 Sorotipos: DEN-1; DEN-2;DEN-3;DEN-4
Suscetibilidade
Imunidade temporária e parcial a outros sorotipos e
permanente ao sorotipo que causou a doença
Todos sorotipos podem causar doença grave
Vetor
Gênero Aedes
A. aegypti; A. albopictus; A. scutellaris...
Antropofílico
Regiões tropicais e subtropicais
Período de Incubação e Transmissão
P.I. homem = 3-15 dias (média 6 dias)
P.I. mosquito = 8-10 dias
P.T. homem = 1 dia antes da febre até fim da viremia
P.T. mosquito = vida do mosquito
Transmissão
Mosquito pica /
Transmite vírus
Mosquito pica /
Adquire vírus
Período
de incubação
intrínseco
Período
de incubação
extrínseco
Viremia
Viremia
0
5
Doença
Ser humano 1
8
12
16
20
24
DIAS
Doença
Ser humano 2
28
Caso Suspeito - Dengue Clássico
Febre com duração de 2-7 dias, acompanhada de pelo
menos dois dos seguintes sintomas: cefaléia, artralgia,
dor retrorbital, mialgia, exantema, prostação, além de
história de ter estado em áreas de transmissão de
dengue
Caso Suspeito - FHD
Febre com duração de 2-7 dias, acompanhada de
pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefaléia,
artralgia, dor retrorbital, mialgia, exantema,
prostação e uma manifestação hemorrágica, além
de história de ter estado em área de transmissão de
dengue
Fatores de Risco
Idade
Sexo
Individual
Epidemiológico
Número suceptíveis
Densidade vetorial
Raça
Circulação vetorial
Nutrição
Hiperendemicidade
Infecção secundária
Resposta hospedeiro
Viral
Virulência cepa
Sorotipo
Parasita
Hospedeiro
Resposta imunológica
Tipo
Intensidade
Inaparente
Oligo
Clínica
Grave
Fatores de Risco Relatados - FHD
Cepa do vírus
Anticorpo antidengue pré-existente
Anticorpos maternais em crianças pequena
Genética dos hospedeiros
Idade
Maior risco em infecções sequenciais
Maior risco em locais com dois ou mais sorotipos
circulando simultaneamente em altos níveis
(transmissão hiperendêmica)
Considerações
Não há aparente lesão vascular na patogênese
Ocorre fragilidade vascular
Ocorre alterações na coagulação - CID
Trombocitopenia
tempo parcial de tromboplastina
do nível de fibrinogênio
 dos produtos do fibrinogênio
Hemorragia gastrointestinal em nécropsia é achado
frequente
Estimativa Dengue/1987 Cuba
12 óbito
205
FHD/SCD
5208
FD/FDH
17926
Infecção
FHD na criança ( 12 meses)
A FHD na criança menor que 12 meses ocorre por
infecção viral primária em 90%
Idade
2-12 meses (média 8 meses)
Queda de anticorpos maternos para níveis não protetores
Fatores de risco
Anticorpos subneutralizantes maternos
Pouca idade ( 12 meses)
FHD na criança (12 meses)
Quadro clínico
Febre
Hepatomegalia
Sintomas Vias Áereas Superiores
Sangramentos
Vômitos
Diarréia
Infecções bacterianas associadas
Pneumonia
Meningites
IVAS
Convulsões
Letalidade de 11-50%
FHD - Definição Clínica e Gravidade - (OMS,1986)
Dx FHD  Febre + hemorragias + trombocitopenia +
hemoconcentração
GRAU I  Febre acompanhada de sintomas inespecíficos
sem manifestação hemorrágicas espontâneas; Prova laço +
GRAU II  Febre acompanhada de sintomas inespecíficos
com manifestação hemorrágicas espontâneas
GRAU III  Febre acompanhada de sintomas inespecíficos
com hemorragias espontâneas e colapso circulatório
GRAU IV  Choque profundo com PA e pulso
imperceptíveis
Paramêtros laboratorias para fechamento de caso
de FHD
Ht  20% do valor basal do paciente anterior a
doença ou da referência abaixo
Crianças Ht > 38%
Mulheres Ht > 40%
Homens Ht > 45%
Plaquetopenia  100.000
Exames de imagem (Rx; USG demostrando
extravazamento de plasma para terceiro espaço)
Sinais de Alerta (OMS)
Dor abdominal
Hipotensão postural
Pulso filiforme, cianose
Hepatomegalia dolorosa
Derrames cavitários
Manifestação hemorrágicas e/ou Prova do
Laço +
Hemoconcentração
Agitação e/ou letargia
Vômitos
Lipotimia, sudorese
Hematócrito e Plaquetas - Quando Solicitar?
Manifestações hemorrágicas
Distúrbios hemodinâmicos
Sinais de mau prognóstico
Doenças crônicas
Idosos > 65 anos e crianças < 1 ano
Gravidez
Diagnóstico
Clínico
Prova do laço
Média da pressão arterial
Esfignomanômetro por 5 minutos no braço do paciente
insuflado na média
20 petéquias abaixo do manguito em uma polpa digital =
positivo
Instrumentos para o Diagnóstico
Ht; plaquetas; leucograma; transaminases
Imagem
Sorológico (ELISA; HAI) a partir do 6° dia
Isolamento viral (até 5 ° dia)
Histopatológico; PCR
FHD: contagem de plaquetas durante
evolução/doença
250000
Contagem de Plaquetas
200000
150000
100000
50000
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Dias de Evolução
9
10 11 12 13 14
FHD: Evolução do Hematócrito
50
Hematócrito
40
30
20
10
0
1
2
3
4
5
6
7
Dias de Evolução
8
9
10
11
12
Critérios de Internação
Hipotensão ou choque
Sinais de mau prognóstico
Plaquetopenia  50.000
Hematócrito elevado ou ascendente
Doença crônica descompensada
Avaliação Especial
Gravidez
Idosos
Crianças
Doenças crônicas
Anemia (Falciforme)
Doenças auto imunes
Asma
Doenças cardio-respiratórias
Diebetes mellitus
Manifestações não usuais
Hepatite
Miocardite
Pancreatite
Comprometimentos do sistema nervoso
Material biológico - Conduta
Amostra
exame
sangue
Isol.viral 2-6h 4 C
gelo seco
- 70C
sangue
sorologia 2-24h amb
gelo seco/comum
- 20C
gelo seco
-70 C
ambiente
formalina
tecido(óbito) Isol.viral
(8-24h)
tecido (óbito) histopat
(8-24h)
ret.coag
transporte
armazeamento
Tratamento
Ambulatorial
Hidratação oral 60-80 ml/Kg/dia (1/3 solução
salina)
Sintomáticos
Orientação – (retorno imediato ao identificar
Sinais de alerta)
FHD-moderada
Leito de observação
Hipotensão postural 10-20ml/kg/hora (SF 0,9%)
Hidratação parenteral e/ou oral 60-80 ml/Kg/dia
(1/3 solução salina) durante 3-4 horas
Sintomáticos
Reavaliação clínica e laboratorial
Manter hidratação durante a transferência
FHD-grave
Leito de internação
Hidratação parenteral 60-80 ml/Kg/dia (1/3 SF 0,9%
ou Ringer) durante 3-4 horas
Sintomáticos
Monitorização (diurese, PA, outros sinais de choque)
Laboratorial : Ht 6/6h Plq 1x/dia
Não transferir o paciente sem iniciar hidratação
Tabela Hidratação Parenteral
Peso (Kg)
<7
7 a 11
12 a 18
> 18
volume de líquido (ml/Kg/dia)
1 dia
220
165
132
88
2 dia
165
132
88
88
3 dia
132
88
88
88
Tratamento Sintomático
Antitérmico
Analgésico
Sedação
Anti-emético
Anti-histamínico
Critérios de Alta
Ausência de febre por 24 horas sem terapia antitérmica
Melhora visível do quadro clínico
Ht normal e estável por 24 horas
Plaquetas em elevação
Reabsorção dos derrames cavitários
Estabilização hemodinâmica por 48 horas
Considerações Finais
Não suspender amamentação
Retornar o uso da aspirina após normalização
das plaquetas
Manter calendário vacinal
Não suspender anticoncepcional
Avaliar retorno ao trabalho
Não utilizar refrigerante para hidratar e sim
SRO, água, chás e sucos
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL DE
DENGUE CLÁSSICO
Diagnóstico Diferencial
ENFERMIDADE
EPIDEMIOLOGIA
QUADRO CLÍNICO
Influenza e outras viroses
respiratórias
Rubéola
Ocorre mais no inverno,
contato pessoa-pessoa
Ausência de vacinação
prévia com tríplice viral ou
rubéola prévia, contato com
pessoa doente
Contato com pessoa doente,
ausência de vacinação antisarampo ou doença prévia
Predominam os sintomas
respiratórios
Estado geral preservado,
cursa com exantema mais
florido e adenopatias
Sarampo
Escarlatina
HIV agudo
Rickettisioses (febre
maculosa, tifo endêmico,
tifo epidêmico, febre Q
Leptospirose anictérica
Ocorre predominantemente
em crianças nos meses de
inverno
Contato sexual, uso de
drogas EV, tranfussional,
vertical
História de exposição a
carrapato, piolho, pulga
acampamentos me mata.
Frequente no verão e
primavera
Contato com águas de
enchentes ou com ratos
Queda importante do estado
geral com sintomatologia
respiratória e exantema
exuberantes, conjuntivite e
sinal de Koplik
Presença de faringite e/ou
amigdalite purulenta, e
sinais de Pastia e Filatov
Síndrome mono-like, com
adenopatia e exantema
Tríade de cefaléia, exantema
e febre
Evolução bifásica com
mialgias predominantemente
em panturrilhas e presença
de injeção conjuntival na
fase de leptospiremia.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL DE
DENGUE HEMORRÁGICO
ENFERMIDADE
EPIDEMIOLOGIA
Febre Amarela
Viagem recente para área
endêmica de febre amarela
sem vacinação prévia
Leptospirose forma íctero
hemorrágica
Contato com águas de
enchentes ou com ratos
Malária por Plasmodium
falciparum (febre terçã
maligna)
Viagem recente para área
endêmica de malária
Hepatite Viral Aguda
Epidemiologia váriável de
acordo com o tipo, sendo os
tipos A e E de transmissão
oral-fecal e os tipos B, C e D
de transmissão parenteral e
este último só ocorrendo em
vigência de infecção prévia
ou concomitante pelo B.
QUADRO CLÍNICO
Icterícia intensa com enorme
elevação de transaminases,
predominando sintomas de
falência hepática e diáteses
hemorrágicas
Presença de icterícia rubínica
típica, injeção conjuntival,
insuficiência renal com hipo
ou normocalemia e
hemorragias sendo a
pulmonar a mais temida
Quadro variável de acordo
com o acometimento
preferencial por determinado
órgão. Há os chamados
acessos palúdicos
Ocorre icterícia intensa, com
grande elevação de
transaminases , podendo
haver evolução do quadro
para insuficiência hepática
aguda grave
ENFERMIDADE
Meningococcemia
EPIDEMIOLOGIA
QUADRO CLÍNICO
Ocorre mais nos meses de
Apresentação extremamente
inverno, transmissão se dá
variável desde formas
pessoa-pessoa
benignas até evolução
fulminante com choque
séptico e óbito poucas horas
após início da sintomatologia
Sepse bacteriana (Gram
Varia de acordo com o foco
positivos ou negativos)
Geralmente presente um foco
primário de infecção com
repercussões sistêmicas, por
exemplo, infecção de trato
urinário, pneumonias etc.
Febres Virais Hemorrágicas
Viagens para áreas
Exemplos: FH Argentina,
Outras
endêmicas
Venezuela, Bolívia, de Lassa,
vírus Sabiá, FH Hantan, FH
Margburg-Ebola etc.
Febre Purpúrica Brasileira
Doença bacteriana grave.
Uma conjuntivite purulenta
Ocorre mais em crianças
precede um quadro grave de
sepse e púrpura
Pétequias em abdomen
Hemorragia conjuntival
Equimose em membro superior
Exantema em membro superior
Prova do laço positiva
BIBLIOGRAFA
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