DENGUE Vírus do Dengue É um arbovírus da família dos flavivírus Transmitido Composto por mosquitos de RNA de filamento único Possui 4 sorotipos (DEN-1, 2, 3, 4) Causa de todas as formas de dengue Transmissão do Vírus do Dengue pelo Aedes aegypti Mosquito pica / Transmite vírus Mosquito pica / Adquire vírus Período de incubação intrínseco Período de incubação extrínseco Viremia Viremia 0 5 Doença Ser humano 1 8 12 16 20 DIAS Ser humano 2 24 Doença 28 Distribuição do Dengue no Mundo Vírus da Dengue Cada sorotipo proporciona • imunidade permanente específica • imunidade cruzada a curto prazo Todos os sorotipos podem causar doenças graves e fatais Variação genética dentro de cada sorotipo Algumas variantes genéticas • mais virulentas Resposta imunologica Tipo Intensidade Clínica Inaparente Grave Oligo Espectro Clínico da Dengue 12 (0,06%) Óbitos 205 (1,1%) FHD/SCD 5.208 (29%) DC/FHD 17.926 Infecções Guzman, MG, Kouri G, Valdes L, et al. Epidemiological studies ondengue in Santiago de Cuba, 1997. Am J Epidemiol 2000; 152:793–99. Complete Markov Model, Children 7-11, Thailand 5.7% 47.1% 12.7% Jose Suaya, MD, MPH, PhD, Donald Shepard, PhD Heller School, Brandeis University WHO, Geneva, October 2, 2006 Características Clínicas da Febre do Dengue Febre Dor de cabeça Dor nos músculos e juntas Náusea/vômito Exantema Manifestações hemorrágicas Manifestações Hemorrágicas do Dengue Hemorragias na pele: petéquias, púrpuras, equimoses Sangramento gengival Sangramento nasal Sangramento gastrointestinal: hematêmese, melena, hematoquezia Hematúria Metrorragia em mulheres Sinais de Alarme de Choque do Dengue Quatro Critérios para a FHD: • Febre • Manifestações hemorrágicas • Permeabilidade vaso capilar excessiva • Plaquetas 100.000/mm3 Primeiros Sinais de Alerta: • Desaparecimento da febre • Queda em plaquetas • Aumento no hematócrito Sinais de Alarme: • Dor abdominal severa • Vômito prolongado • Mudanças súbitas de febre para hipotermia • Mudança no Grau de consciência (irritabilidade ou sonolência) Quando o Paciente Desenvolve SCD: • de 3 a 6 dias após o início dos sintomas SINAIS DE ALARME de FHD/SCD Dor abdominal - intensa e contínua Vômitos persistentes Desmaios Mudança abrupta de temperatura com hipotermia, transpiração e prostração Tosse com desconforto respiratório * Hipotensão ou PA Convergente Agitação ou Letargia Fezes escuras (melena) Hepatomegalia dolorosa Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995. Febre por Dengue 6 4 VIREMIA log/ml 2 41 40 39 38 37 TEMPERAT. ( C) Choque 20480 5100 IgM IgG Anticorpos 120 20 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 21 23 25 28 Días SINDROME DE CHOQUE POR DENGUE No. de pacientes 70 60 50 40 30 20 10 23.5% 76.5% 0 FEBRE SEM FEBRE FEBRE HEMORRAGICA DENGUE MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS VIRUS ANTICORPOS morte celular por APOPTOSIS reação cruzada ativação do COMPLEMENTO proteínas do hospedeiro anafilatoxinas MONOCITO LINFOCITO T CITOTÓXICO Indução de APOPTOSIS endotelio - plaquetas fígado - médula ósea ganglios linfáticos - baço coração - cérebro - pulmão CITOQUINAS Dengue: Imunopatologia FEBRE HEMORRAGICA DENGUE/ SINDROME DE CHOQUE POR DENGUE FUGA CAPILAR EDEMA CHOQUE DURAÇÃO DO CHOQUE 100% 0.5 % (48-72 h) 12.0 % (24-47 h) 87.5 % (0-23 h) CHOQUE É 4 a 5 vezes mais frequente no momento ou nas primeiras 24h do desaparecimento da febre. Durante o choque ocorrem as grandes hemorragias. Evitar o choque significa evitar as grandes hemorragias DENGUE NA CRIANÇA, - Apresenta-se como uma síndrome febril com sinais e sintomas inespecíficos: apatia ou sonolência, recusa da alimentação, vômitos, diarréia ou fezes amolecidas - Menores de 2 anos de idade, os sintomas cefaléia, mialgia e artralgia, podem manifestar-se por choro persistente, adinamia e irritabilidade, geralmente com ausência de manifestações respiratórias. - Menores de 5 anos, o início da doença pode passar despercebido e o quadro grave ser identificado como a primeira manifestação clínica. Espectro Clínico da Dengue Forma Inaparente Febre indiferenciada Dengue Clássica FHD -Idade -Sexo -Raça -Estado Nutricional -Infecção Secundária -Resposta do Hospedeiro Fatores de Risco Individual -Número de Susceptíveis -Alta Densidade do Vetor Fatores de Risco -Ampla Epidemiológico Circulação Viral -Hiperendemicidade Fatores Virais -Virulência da cepa -Sorotipo Definição de Caso Clínico para a Febre Hemorrágica do Dengue (OMS) 4 Critérios Necessários: Febre ou história recente de febre aguda Manifestações hemorrágicas Baixa contagem de plaquetas (100.000/mm3 ou menos) Evidência objetiva de “extravasamento vaso capilar:” • hematócrito elevado (20% ou mais acima da linha de base) • baixa albumina • derrames cavitários ou outras efusões Definição de Caso Clínico para a Síndrome do Choque do Dengue 4 critérios para a FHD Evidência de insuficiência circulatória manifestada indiretamente por todos os seguintes: • Pulso rápido e fraco • Estreitamento da pressão diferencial ( 20 mm Hg) OU hipotensão segundo os critérios para idade • Pele fria e úmida e confusão mental Choque inconfundível é uma evidência direta de insuficiência circulatória Dengue: Classificação da FHD, de acordo com o grau de gravidade (OMS) Grau I Febre acompanhada de sintomas inespecíficos, com prova do laço positiva, como única manifestação hemorrágica Grau II Além das manifestações do Grau I, somam-se manifestações hemorrágicas leves (epistaxe, sangramentos da pele, engivorragia, petéquias e outros) Grau III Colapso circulatório c/ pulso fraco e rápido, estreitamento da pressão arterial ou hipotensão, pele pegajosa e fria, irritabilidade. Grau IV Choque profundo com ausência de pressão arterial e pulso, sangramento por CIVD, coma e morte Prova do Laço SINDROME DE CHOQUE POR DENGUE EM CRIANÇAS Plaquetas (miles x mm3) 200 180 160 133 140 120 100 97 82,2 82,5 80 80,6 74,5 70,7 55 60 56 40 20 0 Antes Choque Depois 500 CONTAGENS DE PLAQUETAS DE 200 CRIANÇAS FHD/SCD Plaquetas Os sangramentos não necessariamente têm relação com o nível de trombocitopenia As cifras mais baixas ocorrem no dia do choque Normalmente não há necessidade de transfusões Quando aumentam, rapidamente normalizam Possíveis Fases da infecção pelo Vírus do Dengue Febre Manifestações clínicas gerais Sangramentos Exantema Fase Febril (2-7 dias) Recuperação Sinais de ALARME Sindrome de Choque Derrames Sangramentos Recuperação Atenção para Infecções Bacterianas Fase Crítica (Horas –2 dias) Apresentações Não Usuais de Formas Graves da Febre do Dengue Miocardiopatia Insuficiência hepática Encefalopatia Hemorragia gastrointestinal severa Dengue: ESTADIAMENTO para Conduta Terapêutica Grupo A Dengue clássico sem hemorragia e sem sinais de alerta Grupo B Dengue clássico com hemorragia (peq. sangramentos: petéquias, gengivorragias, epistaxe, hematêmese ou melena discreta ou plaquetas >100.000mm³ ou prova do laço positiva. Sem sinais de alerta Grupo C Dengue hemorrágico (FHD). Presença de um ou mais sinais de alerta, plaquetas <100.000mm³. Ausência de choque. Graus I e II Grupo D Síndrome do Choque da Dengue (SCD). Presença de sinais de choque. Graus III e IV SINAIS DE ALARME de FHD/SCD Dor abdominal - intensa e contínua Vômitos persistentes Desmaios Mudança abrupta de temperatura com hipotermia, transpiração e prostração Tosse com desconforto respiratório * Hipotensão ou PA Convergente Agitação ou Letargia Fezes escuras (melena) Hepatomegalia dolorosa Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995. SINAIS DE ALARME de FHD/SCD Exames Complementares Aumento do Hematócrito e Hemoglobina Queda acentuada de plaquetas Queda de albumina Imagens de Derrames e ou Edemas Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995. Referencia de normalidade para pressão arterial em crianças RN até 92 horas: Sistólica = Diastólica = 60 a 90 mmHg 20 a 60 mmHg Lactentes < de 1 ano : Sistólica = 87 a 105 mmHg Diastólica = 53 a 66 mmHg Pressão sistólica (percentil 50) para crianças > de 1 ano= Idade em anos x 2 + 90. Ref.: Murahovschi J, 2003. 1-Sempre que possível fazer hidratação venosa bomba de infusão 2-Com a resolução do choque, há reabsorção do plasma extravasado, com queda adicional do hematócrito mesmo com suspensão da hidratação parenteral. Essa reabsorção poderá causar hipervolemia, edema pulmonar ou insuficiência cardíaca, requerendo vigilância clínica redobrada. 3-A persistência da velocidade e dos volumes de infusão líquida 12 a 24 horas após a reversão do choque, poderá levar ao agravamento do quadro de hipevolemia. 4-Observar presença de acidose metabólica para corrigi-la e evitar a coagulação intravascular disseminada. IMPORTANTE - Não consumir alimentos que eliminem pigmentos escuros (exemplo: beterraba, açaí e outros) para não confundir a identificação de sangramentos gastroentestinais. Níveis de atendimento dos Pacientes com Dengue 5% 25% Atendimento terciário Atendimento secundário 70% atendimento primário Rede de atenção ao paciente com Dengue Organização de serviço Unidade de referencia internação Laboratório regional Unidades básicas -Pronto atendimento 24 hs -unid.curta permanência -unid. Internação -laboratório 24 hs -Processamento do HTº e plaquetas -envio para sorologia coleta para casos urgentes -Atendimento inicial e subsequente ao paciente -coleta de sangue e entrega de resultados -Ações de controle da epidemia - As medidas propostas para EPIDEMIA. - NO PERÍODO PRÉ-EPIDÊMICO as ações de capacitação das equipes, sensibilização da comunidade e as medidas de controle ambiental, deverão ser intensificadas