i- ffit;"
Formulário Centro
Cirúrgico Oftalmológico
UNICO
ldadel T4
'Iclefone do pnciente:
99764t376
Procedimento
Olá, segue abaixo o formulário
preenchido:
Nome do cirurgião: D Waldir
Portelliúa
Auxiliar: Auxiliar da equipe
do Dr
11
cirúKo
Nome cla cirurgia, ó".-",\
Olho a ser opcr:r«lo:§squerdo
Tipo de rnestcsia: fo§c[' /
l)ilntaçâo tla pupila?: fofla
dilatada
Informações do paciente
sera
Nnmc: Margarida Martins
Velloso
Sexo: feminino
Iiqtrille
. /
)
Anestesista: Anestesista da
equipe do Dr
'l'cleÍilne do consultório: I I
32848186
Iimail dc contato:
renata. o ttalmo lo sia@ emai l. cc)
m
U
UNICO
Marca rlo u\nel'
": ' --- ':11-::"-::=- ' :a:: ..1
r..:_--'.- ._-:-,:_-
UNICO
§larca tla LIO:
Modelo da LlO:
Dioptria da LIO:
i-5
)
Âcrr"Íii
sc'i'Ji
-
ftito Jltlo:
Paciente
Convênio: Sul América
Nrimero rla CarÍeirinha
:
t)
cspce iais
O formulário fbi preenchido
apartir do IP: 191.255.91.182
Com o navegador: Mozilla/5.0
(Windows NT 6.1)
(Ll0)
AppleWebKitls37.36
(KHTML, like Gecko)
Accrto
Chrome/44.0.2403.130
Safai/537.36
'.í
'r-
:ll -- ,i
::':1
.1
.-:
Data e Hora: 13/0812015 03 12
81817000000130019
§cccssitll,le rlr l.t.nte : Não,
não será neccssário o Lente da
l{quipamentos: Infiniti
Metlicamcntos:
Observações:
V
$sl,.}11?;:§-tr-eP4=-:,,,
l.l:rtcriais
Lente intra-ocular
Necessidades especiais
Dados pâr?r agcndamento
3
Nt'eessidii.li di ,1ni:l: Não,
não será necessário o Anel da
Dnta «la cirurgia: 1910812015
Ílora da cirurgin: thrs
I)uração da cirurgin: cirurgia
de 15 minutos
7
i ,, r*" ilk
y1
UNIC@
TERMO DE ACETTAÇÃO DO TRATAMENTO
nnÉorco-crnúnotco DE cURTA pERMANÊrucn
MARGARIDA MARTI NS VELLOSO
Dt. Nasc.: 2011011941
25686
ldade:
Data:
73
1910812015
Médico Dr (a). Watdir porrelinha (A)
Eu,
OJL
RG no
6 üq,TYe-Y
(PACTENTE)
oceilo plenomente
o
cirúrgico preconizodo, sob responsobilidode do Dr(o) .
tr,,otomento médico
@,
inscrito no CREMESP sob
o ser reolizodo no Unico - Unidode de Cirurgio à
no
\v
ú5"Irc
Loser, tendo recebido
esclorecimentos sobre todos os procedimentos o serem reolizodos, incluindo
eventuol tronsferêncio poro outro serviço de soúde, se necessório.
SõoPoulo,
JQ
4"
oÍ
de
zo!b
UNICO-UnidodedeCirurgioOculqràLoser:Av. lbiropuero, 1314-lbiropuero-CEP04O28-OOO-Sóopoulo-Sp
UNIC@
FICHA DE ANESTESIA
CENTRO CI RU RGICO OFTALMOLOGICO
UNIDADE DE CIRURCIA OCULAR
Av. lbiropuero
l3l4 .
lndionópolis
.
Cep 04028 000
.
.
Sõo Poulo
SP
.
Tel (1
l) 5908 9090/ 5084 2020 .
MARGARI DA MARTI NS VELLOSO
Dt. Nasc.: 2011011941
Data:
1910812015
Fox
INíCIO:
lo:3í
FIM:
lo
ALTAPACIENIE,
(l l) 5908 9099
"ío
ll:Q
Médico Dr (a). Watdir portelinha (A)
MEDTCAçÓES
QTD
ANESTESIA
Aminofilino 24mg/ml
Amiodorono l50mg/3ml
Adrenolino 1mg/ml
Alropino 0,25m9/ml
Cetoprofeno 100m9
Cefolotino Sódico 1g
tr RETROBULBAR
tr PERIBULBAR
tr LOCAL
TOPICA
SEDAÇÁO
GERAL
VENóCLtSE
E t,tso
Cefozolino Sódico (Kefozol) 1g
Diozepom 1Omg (Smg/ml)
Diozepom comp 5mg
ffi usr
L
(
soRo
M sono FrsroLocrco
Dipirono 500mg/ml
Dopomino 5mg/ml
Dexomelosono 4mg/ml
Deslonol O,2mg/ml
Dromin BóDL
.L
Fenlonesl 0,0785mg/ml
{
cLASSrtrcAçÃo AsA
I
Fl
rspoúrÂNrn
L]
ASSISTIDA
E
I
[
t f.fpoidol Çrrrot dekrunilo +
unNtroL2oo/o25oML
ruNorn coM LAcrATo 250 ML
RESPTRACÁO
,t=,
.t
dropeÍiJol) (0,0785rng
Neocoíno 0,50% s/v Smg/ml
Neocoíno O,75o/o s/v 7,Smg/ml
Propofol 1Omg/ml
Ronitidino 50mg/2ml
MASCAM FACIAL
+ 2!ng/mlt
ê
CATETER NASAL
{
Ropi 7,5m9/ml
enNr
§ o,
L/MIN
E
í
ssw
Xylestesin c/v 2,O'/o 2Omg/ ml
Xylestesin s,/cons 2% isoborico 2Oms/ml
Xyleslesin s/v 2% 2Oms/ml
et t ttd ttr
Fc ó1
sP 02 1{
Observoções:
íq@,fr.-^-
02
RECURSOS UTILIZADOS
Succilrot 100m9
Tenoxicon 20mg
Cirurgio Reolizodo:
o,9o/o25oML
5Yo25oML
1í2)-3-4
LJ
Flumozenil 01mg/ml
Gentomicino 80mg/2ml
Hidrocortisono 500mg
Metoclopromido/Plosil I 0mg/2ml
Midozolom 5mg (1mg/ml)
Nousedron 2mg/ml
sono GLrcosADo
-:,- <- Llo
Corimbo e Assinoluro
'!§
oxrmrrRo DE pulso
uoNrroR cARDíAco
no
'.i
,"q:>
'á"_*az
àÍ,ía,
,ÉPU
olr-
'z>
\\
tt
u
O
UNIC@I
TERMO DE RESPONSABILIDADE
aFt\lrPÔ .r
pr I Pr:rr^O
OFTALMOLOGICO
6/7
MARGARIDA MARTI NS VELLOSO
59OB
Dt. Nasc.: 2011011941
.
Fox
(t
25686
ldade:
Data:
9090/ 5084 2020
l)
S?OB 9O9g
73
19108í2015
Médico Dr (a). Watdir poilelinha (A)
Pelo presente inslrumento e no condiiçõo
de médico responsóvel pelo
po.i"ntl
ossumo pessool e
profissionol, integrol responsobilidode de
noturezo fiscol-tributório e técnico
pelos insumos:
-.'/
tNrRA-ocuLAR do3 * .
E"NrE
ANEL INTMESTROMAL
L]
WcARrucHo
ffi^rxn
dsD€'-
cr RU RGrcA
/
/il,ilífl il,,t,//í/illt,ll/t/t/t///t/ilIilil,il/íí
lfli
ü3Bi!* Íy33.,,
õN:
5 l<üra"^
8í5g69í404
El atbon
@r: 13 mm
Ar: 6 mm
I :2019_03
Registrodo no Ministério do soúde, poro
utirízoçõo no centro cirúrgico no
trotomento do meu pociente.
Dr(o).
CRM
Sõo
Poul
o, 11
4"
n" "2SJ9C
or
É
_
de
.
2044
____
Assinoturoffi
l3l4
- lbiropuero - CEp O4O2B_OO0 _ Sõo poulo _
Sp
UNIC@
FICHA DE CIRURGIA
CENTRO CI RU RGICO OFTALMOLOGICO
UNIDADE DE CIRURCIA OCULAR
Av. Ibiropuero
l314
'
lndionópolis
.
Cep 04028 000
.
Sôo Poulo
.
SP
.
Tel
MARGARI DA MARTI NS VELLOSO
256861
Dt. Nasc.: 2AnU1941
ldade:
Data:
(l l) 5908 9090/ 5084 2020 .
) 5908 9099
Oo,
OE
()
EQUIPE
Cirurgiõo:
73
CRM:
19íOA2A15
.2
saqnf,
I " Auxilior:
Médico Dr (a). Waldir Portellinha (A)
Descricõo Cirúroico:
1)
2)
s)
4)
5)
6)
n
Assepsia, antissepsia e campos estereis
Paracentese principal e assesssoria
Capsulorexis, hidrossecção e hidrodelineação
Facoemulsificação do nucleo e asp, das massas
lntrodução da LIO no saco capsular
Aspiração da Metilcelulose: Siedel Negativo
Antibiotico tópico
ilmlllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllll
MODEL: ZMA00
OtOptfR, *22.99+ao
SN:
LENTE INTRA OCULAR:
8í58691404
AAbott
@r: 13 mm
@^i 6 mm
E :2019-03
ASSISTÊNCIA:
llSrm
-^.
ftía"
JoD",
PRESCRçÁO (USO ORAr)
Mydriocyl (tropicomido 1 0mg/ml) Colírio
01 goto 3vezes (intervolo de Smin).
Fenilefrino l0% (cloridroto de Íenilefrino) Colírio
gor 0l goto 3vezes (intervolo de Smin).
Aneslolcon (cloridorto de proximelocoíno 5mg/ml) Colírio
lodopovidono
!
f,
!
(PVPI) 57o Colírio
Pingor 01 goto.
Vigãmox (Àoxifloxocin o 5,45 mg/ml) Colírio
Pingor 01 goto
(fosioto dissódico de dexometosono l,lOmg/ml) Colírio)
(Cloridrolo de Moxifloxocino 5,45 mg/ml)
Pingor 0l goto em AO.
Cicloplegico (cloridroto de ciclopentolo do 1%) Colírio
Pingor 02 goÍos.
nyto Comod (hioluronoto de sódio 'tmg/ml) Colírio
Pingor 03 gotos.
I
I
Diomox (Acetozolomido) 250mg
Tomor 01 comprimido
Diorepom 5mg (Compoz)
Tomor 0i comprimido
-&rd-lomtr
-{ c,ü"f { O f} --p
Termo de Responsobilidode:
Assumo totol responsobilidode pelo indicoçõo e reolizoçõo do procedimento
ocimo descrito.
Corimbo e Assinoluro
FICHA DE MATERIAL UTILIZADO EM CIRURGIA
LJNIC@
CENTRO CIRU RGICO OFTALMOLOGICO
UNIDADE DE CIRURCIA OCULAR
Av. lbiropuero
13i44
.
s.(Cep 04028 000 . Soo Poulo . sP . Tet (t l) 5908 9090/ 5084 2020.
Indio nópolis
lndi
I
MARGARIDA MARTIN{S VELLOS
VT
so
Dt. Nasc.: 201'10119411
25686
ldade:
Data:
73
lnício
Cirúrgi.o'-!Q-,
Co-po Oftolmico
I
I-l
Bisturi Crescente Alcon
l-l
Bisturi descorróvel I I
i-l
B;sturi descorróvel I 5
I
conuto
T
Coneto Violeto
I
Co.tucho
T
Esclerotomo
J-l
Lente Teropêutico
T
Monóculo de Algodõo
[]
Sondo de VitrecÍomio
[
Águo poro inieçôo 'l Oml
I
n rt deTrypon
T
Corbocol
[]
citod"*
Glicose 5% lOml
{1C"'oroplo.tio
I
ILlAnellnrroesrromo
l_
I L-J e,o'"
Í--t
1)
5908 9099
[-l
[-l
E
Bluforoplostio 2 pólpebros
Bl"foroplostio 4 pólpebros
Aplicoçõo lntrooculor
Polpebrol
E PACOTE FACO SOVERETGN
-ZãonFAco
35
Términ« Cirorsico'-l§-,e]
Término
sem Bog
J-l Co-po Fenesrro
| ffio,o,.o,o
|
Médico Dr (a). Watdir portelinha (A)
(l
.,*r*o,o,
t_
1910812015
Fox
rNFrNrl
.
l-l
Gli.o.. 5%25omt
I
Monitol20%
J-l
Rirg", Locrodo 250m1
l-l
Soluçao Fisiologico 0,9%
T
Xylestesin 2% gel
l0ml
\
UNIC@
aruoraçóEs
AVALTAÇÁo pnÉ - oPE RAToRTA
cENTRo õrnunorco oFTALMoLocrco
DE ENFERMAGEM:
Corimbo e Assinoluro do Enfermeiro(o)
DE ENFERMAGEM
Medo
MARGARIDA MART1 NS VELLOSO
Dt. Nasc.: 20/,101194'l
Ansiedode
Risco de Infecçôo
Dor Agudo
Risco de Troumo
73
Data:
19108t2015
Médico Dr (a). Watdir portelinha (A)
ESCRçÃO DE ENFERMAGEM
Proporcionor ombienle colmo e seguro;
Asseguror ombienie cirúrgico dentro dos técnicos osséplicos;
Conduzir o pociente oté o solo de pós-operolório e oguordor olto e orienloçóes do médico responsóvel;
Comunicor o cirurgiôo/ oneslesislo em coso de dor e se necessórío odministror medicoçóo conforme prescriçóo
Liberor o pociente em condições de seguronço, medionle olto médico e presenço de um ocomponhonle.
Dor:
!
Nóuseos: f
Strn
Sl-
e6,
e Assinoturo do Enfermeiro(o)
médico.
AVALTAÇÁo pnÉ - o
UNIC@
PE
RAfoRrA
CENTRO CIRU RGICO OFTALMOLOGICO
UNIDADE DE CIRURGIA OCULAR
Av. lbiropuero
l3l4 .
lndionópolis
.
Cep 04028 000
.
Sóo Poulo
.
SP
.
Tel
(l l)5908 9O9O/ 50842020.
Oo,
MARGARI DA MAR]1 NS VELLOSO
Dt. Nasc.: 20110/,1941
Data:
Fox
(l l)5908 9099
é",
í)oo
19[OA2A15
Médico Dr (a). Waldir Portellinha (A)
avauaçÁo pRÉ-opemróRrl'
.Esló em ielum (Mínimo 0ó horos)[
.Cirurgio onterior? Quol?
.Complicoçõo Anestésico?...........
E
!
. Pressõo Alto?..........
.!
.Diobetes?
E
.Cordiopoto
E
.Bronquile/Asmo?.......... E
Stl,l
!
.Hipotireoidismo?......... E
.Lupus ou Artriie Reumotóide?.....
E
.ColesierolAlto?.......... K
.Fumonte?
E
.Foz uso de bebido olcoólico? .....
E
.Vômitos frequentes?.
!
.Alergios?
E
.Ronco ou Apnéio do Sono? ........
E
.É muito nervoso?
..... E
.Suspendeu AAS?..........
E
PESO: á ?
Ks
NÃO Horo do último refeiçõo:
St,tt
Stm
StU
StU
St,tt
Strut
. Doenço Neurológico ? ................E StU
.Anemio?
I
ffi NÃo
ffi NÃo
ffi NÃo
I
NÃo
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NÃo
StU
@ NÁo
StU
ffi NÃo
ffi NÃo
SIM
Stm
Strtt
Sttr,t
Stm
Stu
St,tt
! NÃo
I NÃo
I NÃo
,
f,NÃo
,
", ,
q
NÃo
A
que?
aca
os, út-alrrps,
I
f,e0Ut< ricI NÃo
r
Sf,rrr
ffi
NÁo
St,tt
I
NÃO Hó quontos dios?
ALTURA:J5
----7--
j--
cm
MEDICAçóES EM USO:
Nome do mÕe do(o) pociente:
Pocienle liberodo poro cirurgio?
S srr,,r
!
t
Ú
NÃo
t'---'ru-
Assinoluro e Corimbo
UNIC@
FICHA CHECK LIST CIRÚRGICO
CENTRO CIRURGICO OFIALMOLOGICO
UNIDADE DE CIRURCIA OCULAR
Av. lbiropuero
l3l4 .
lndionópolis
.
Cep 04028 000
.
Sóo Poulo
.
SP
.
Tel
(l l)5908 9O9O/ 50842020.
MARGARIDA MARTI NS VELLOSO
:o**'
Z)nÇ
1910812015
Médico Dr (a). Watdir portellinha (A)
eonrssÁo
E IDENTTFTcAçAo
b
Do pActENTE
rdode:
PERGUNTAS FEITAS
(l l)5908 9099
cT02419
Dt. Nasc.: 2011011941
Data;
Fox
AO PACIENTE:
ACERTOU
ERROU
.Z
Quol seu nome completo?
w
Quol nome do suo môe?
Quol suo doto de noscimenlo?
* Coso erro em olgumo dos perguntos conferir dodos com ocomponhonle
Quol o nome do médico que foró suo cirurgio?
tr
tr
tr
tr
tr
W,
Quol cirurgio iró reolizor?
Quol olho iró ser operodo?
* Coso erro em olgumo dos perguntos conferir dodos
1A oJ'íg\
I
..H..
Í1r.nf
.}\
Corimbo e
CHECK LIST !NTRA OPERATóRIO (perguntos ieitos oo médico responsóvel)
OLHO:
LENTE (MARCA)
DroprRrA
Pr-OO.
ANELL(MARC:
ARCO
-
-
OD
E