l;.::.;-:_.1!-::::-;=::-1r.r.,.-;a .-::! -..414.:t::,:_:::.!..j:!-.-.::.1. rra'..r:..jji:.:::g
.-* r .-.r:..: :,....-.. r- .' : :.1 :.. :ii: i ,...-'ri:ig..{.',' :.3.: r:i:r'.':.'r,'.':j.' t'.: t:.' liiri. ijjr.?
:.1,..:"....-...
-.,-.:
,.
L- #fl:-
Telefono tlo paciente : l1
55240111
Formulário Centro
Cirúrgico Oftalmológico
UNICO
Procedimento cirú rgico
Nome da cirurgia: Catarata
Olho a scr opcradrt: Esquerdo
'I'ipo rlc :rnestesia: Topica
l)ilataçâo da pupila?: Pupila
Olá, segue abaixo o formulário
preenchido:
sera
iicnri::
Isaac de Oliveira
r)wao, masculino
ldade: 82
/
Equipc
I
-
''
UNICO
Dioptria
tlt I,lO:
Mrrcr rlo Anel:
l'Iateriais cspeciais
(Ll0)
j\icccssitlatlc tle [,ente : Não,
não será necessiírio o Lente da
Acerto
Anestesista: Anestesista da
equipe do Dr
'l'clefone tlo consultório: 11
Necessitlades especia is
32848 l 86
Iimail dc contato:
Equipa nrc n tos : Infiniti
Metlicamento-r:
0bsorvações:
renata. otlalmoloeia(@ gmail. co
m
/
"L[N,[ÇO
não será necessário o Anel da
Lente intra-ocular
Data rla cirurgi:r: l9l08n0l5
llora rla cirurgia: 8:30
l)urtrção da r:irurgia: cirurgia
de l5 minutos
Dirtlls para âgcndânrento
l,tarCa i^iii L!():
l'Iodelo da LlO:
l'lcrrisiilntle dc Àn"1,'Nao,
,
dilatada
Informações do paciente
cirurgião: Dr Waldir
Portelliúa
Auxiliar: Auxiliar da equipe
do Dr
N«rme do
,\ccrto srrá Í'eito pckr: vi'arco
Convênio:
Número da Carteirinhn:
()hservacões:
O formulário tbi preenchido
apartir do IP: 191.255.91.182
Com o navegador: Mozilla/5.0
(Windows NT 6.1)
AppleWebKitl537.36
(KHTML, like Gecko)
Chrome/44.0.2403.130
Safari/537.36
Data e Hora: 1310812015 03:01
7/
UNIC@
TERMO DE ACETTAÇAO DO TRATAMENTO
MÉDICO.CIRURGIco DE cURTA PERMANÊNcIA
ISAAC DE OLIVEIRA
Dt. Nasc.: 01/09/1932
15870
ldade:
Data:
83
1910812015
Médico Dr (a). Watdir porteltnha (A)
Eu, JSa2
u
RG n" :J
3
V4o
74o S3 q -
Lr.r(\\Í )
(PACTENTE)
L
oceit,o plenomente o trotomento
o^h .oo^^^o^hilil^,.o
cirúrsico
responsobilidode l^
or(o) Úa [ ,J , "'7frf
do f')./^\
^ preconizodo,
^râ-^ni-^l^ sob
r;nÇdico
LL' ,l
Vt;* ;"? t]t tü&^.
inscrito no CREMESP sob
o ser reolizodo no Unico - Unidode de Cirurgio à
no J§ )-5o
Loser, tendo recebido
esclorecimentos sobre todos os procedimentos o serem reolizodos, incluindo
eventuol tronsferêncio poro outro serviço de soúde, se necessório.
Sôo Poulo,
(t
o" §qo s
UNICO - Unidode de Cirurgio Oculor à Lqser: Av. lbiropuero,
l3l4
fe
d"zolÇ.
- lbiropuero - CEP 04028-000 - Sõo Poulo -
SP
UNIC@
FICHA DE ANESTESIA
CENTRO CI RURGICO OFTALMOLOGICO
UNIDADE DE CIRURCIA OCULAR
Av. lbiropuero
l3l4 .
lndionópolis
.
Cep 04028 000
.
Sóo Poulo
.
SP
.
Tel
(l l)5908 9O9O/ 50842020.
Fox
(l l)5908 9099
ISAAC DE OLIVEIRA
Dt. Nasc.:01109/í932
Data:
rNtcto:
nM, O3',O{
1910812015
ALTAPACIENTE:
03^.1S-
Médico Dr (a). Watdtr portelinha (A)
MEDTCAçÓES
QTD
tr
tr
tr
roetcn
I
ornnt
RETROBULBAR
PERIBULBAR
LOCAL
VENóCUSE
E tr'tso
Cefozolino Sódico (Kefozol) 1g
Diozepom 1Omg (Smg/ml)
Diozepom comp 5mg
L
L
Dipirono 500mg/ml
Dopomino 5mg/ml
Dexomelosono 4mg/ml
lE rrlsr
r-
soRo
E sono Frsrolocrco o,9o/o 25oML
E sono GLrcosADo 5v,25oML
I
!
Deslonol 0,2mglml
Dromin BóDL
Fenlonest 0,0785mg/ml
.L
Flumozenil 0l mg/ml
Genlomicino 80mg/2ml
Hidrocortisono 500m9
Metoclopromido/Plosil 1 0mg/2ml
Midozolom 5mg (l mg/ml)
Nousedron 2mg/ml
Neocoíno O,50o/o s/v 5mg/ml
Neocoíno 0,7 5o/o s/v 7 ,Smg/ml
Propofol lOmg/ml
Ronitidino 50mg/2ml
Ropi 7,5mg/ml
Succitrol 100m9
ueNrroL2o%25oML
ruNorn coM LAcrATo 250 ML
crASSrFrcAçÃo AsA
1-O 3-4
RESPTRAçÁO
-{-
L
Ndperidol (Grruodebntonih + dropeftf{ p,0785ntg + 2,5ng/ml
Tenoxicon 20mg
Xylestesin c/v 2,Oo/o 20mg/ml
Xylestesin s/cons 2% isoborico
Xvleslesin s/v 2% 2Omq/ml
ANESTESIA
ffi
p
sronçÃo
Aminofilino 24mg/ml
Amiodoronq l50mg/3ml
Adrenolino l mg/ml
Alropino 0,25m9/ml
Cetoprofeno l00mg
Cefololino Sódico 1g
,ffi
rseoNrÂNrn
nsstsron
ffi
,ranSCnnn FACIAL
'fl
E
cnrrrrn
NAsAL
02
RECURSOS UTILIZADOS
I
f, nnNr
E o, L/MIN í
p oxturrRo DE PULSo
[ uoNroR cARDíAco
SSW
ee t4lftre
2}mg/ml
FC
SP
éY
02
Observoções:
'/Prfúlrfé
Corimbo e Assinoluro
Z4-í-.-r'
D{ I ío
m4
O+-o
E
I
cy(tewrificattma
**ir:*J
*r*..r* J
a",
UNIC@I
UNIDADE DE CIRUR6IA OCULAR
Av. lbiropuero
l3l4 .
lnd
-
ISAAC,,J;;;
1
Dt. Nasc': 01'09'1932
Data:
ldade:
5870
6/7
(r r) 5908 9099
83
19'08'2015
(A)
lúêdico Dr (a)' Waldlr Portelllnha
\
Pelo presente instrumento e no condiçoo de médico responsóvel pelo pociente
."YCrfC- .
ossumo pessool e
profissionol, integrol responsobilidode de noturezo fiscol-tributório e técnico
pelos insumos:
tr
tr
tr
tr
tr
LENTE INTRA-OCULAR
MoDEL: MTA3UO
PowER: 18,0 D
ANEL INTRAESTROMAL
LENGTH(21): 12.5mm
OPTIC(u
s):
N
CARTUCHO
CAIXA CIRURGICA S
(J MMTE
2o1e-11-3o
â
UV
5.5mm
rzg+t896 106
X
/
I§'
àll
({
Alcon laboratories, lnc.
hrt i""
Registrodo no Ministério do Soúde, poro utilizoçôo no centro cirúrgico no
trotomento do meu pociente.
CRM
Dr(o).
Sóo Poul
o, Jn
d"
n" PS O3C
o?
.
de 20
J{
imbo do Médico
UNICO - Unidode de Cirurgio Oculor à Loser: Av. lbiropuero,
l3l4
- lbiropuero - CEP 04028-000 - Sóo Poulo -
SP
UNIC@
FICHA DE CIRURGIA
CENTRO CIRURGICO OFIALMOLOGICO
UNIDADE DE CIRURCIA OCULAR
^' ;anÁn'ric
,sAAc ;
.
Ceo 04028 000
.
S0o Poulo
.
SP
.
Tel
(l
5908 9090/ 5084
2020'
Fox
EQUIPE
Ciru.giao,ttí)€ ?
B3
19t08t2015
CRM:
JAA'qú
Médico Dr (a). Watdir porteilnha
(A)
lnslrumentodor:
Descriçõo Cirúrgico:
C)
MoDEL: MTA3UO
PowER: 18.0 D
ô
s):
N
LENTE INTRA OCULAR:
Mm
UV
LENGTH(21): 12.5mm
OPTIC(u
ExP
zotg-rr-so
12341896
106
Atcon laborarories, tnc.
I
ill
\I
ASSISTENCIA:
E si-
!
Nao
L§O À§Dos
Mydriocyl (tropicomido 10mg/ml) Colírio
Pingor 01 goto 3vezes (intervolo de 5min)
Fenilefrino 10% (cloridroto de fenilefrino) Colírio
ingor 01 goto 3vezes (intervolo de 5min).
Anestolcon (cloridorto de proximelocoíno 5mg/ml) Colírio
Pingor 03 gotos.
I
tN_-/
s,5mm
PRESCRTçÃO MÉDtCA
!
x,l
,ítt
(c
rcl./
I
PRESCRTçÁO (USO ORAL)
!
.fl
O
(lrl) 5908 9099
, -^Oo' @o'
;.;;;
Dt. Nasc.: 01t19t1g3l
Data:
l)
Dio-o, (Acetozolomido) 250mg
Tomor
01 comprimido
Dior.pom 5mg (Compoz)
Tomor 01 comprimido
lodopovidono (PVPI) 5o/o Colírío
Pingor 01 goÍo.
Vigomo* (moxifloxocino 5,45 mg/ml) Colírio
Pingor 01 goto
Vigodexo (fostoto dissódico de dexomelosono 1 ,1 Omg/ml) Colírio)
(Cloridroto de Moxifloxocino 5,45 mg/ml)
Pingor 0i goto em AO.
Cicloplegico (cloridroio de ciclopentolodo 1%) Colírio
Pingor 02 gotos.
Hyto Comod (hioluronoto de sódio 1mg/ml) Colírio
Pingor 03 gotos.
Termo de Responsobilidode:
Assumo totol responsobilidode pelo indicoçõo e reolizoçõo do procedimento ocimo descrito.
Corimbo e Assinoiuro
AO
UNIC@
FICHA DE MATERIAT UTILIZADO EM CIRURGIA
CENTRO CIRU RGICO OFTALMOLOGICO
UNIDADE DE CIRURCIA OCULAR
Av.
lbiropueroI3i4.lndionópolis.Cep04028000.SóoPoulo.SP.Tel (ll)59089090/50842020.Fox(1 l)59089099
CIRURGIA:
ISAAC DE OLIVEIRA
Dt. Nasc.: 01109/1932
1
ldade:
Data:
5870
IE
- It-n
I fl
B3
1910812015
Médico Dr (a). Waldir Portellinha (A)
C"ra"pf"ci"
Anellntroesrnomol
Bistrri Crescente Alcon
l-l
Ring"r. Loctodo 250m1
fl
Bistrri descortóvel I I
fl
Soluçao Fisiologico 0,9% lOml
f-.l
Bisturi descortóvel
l-l
Coneto Violeto
f-l
Monóculo de Algodóo
!
Sondo de Vitrectomio
Cornpo Feneslro
fl
Bl"fo,.oplosio a
l5
Fios de suluro
[
pólp\os
nplicoçoo lnirooculor
rNFrNrI
Gli.or" 5%25)ml
!
l-l
fl
_ll
f-l
Cornpo Oflolmico sem Bog
aleÍoroplostio 2 pólpqbros
n"se Folpebrol
fl PACOTE FACO sovERErGN fioro'tryl(ro
Término Cirúrgico, Gi , O)
lnício Cirúrgi.o' O8 ,ó5.
!
fl
Ágro poro inieçoo 1Oml
Glicose 5% IOml
e Assinoturo
\
UNIC@
AVALTAÇÃo pnÉ - o
cENTRo
PE
RATo RIA
õtnunotco oFTALMoLoGrco
UNIDADE DE CIRURCIA OCULAR
ANOTAçOES DE ENFERMAGEM:
Corimbo e Assinoiuro do Enfermeiro(o)
OSTICO DE ENFERMAGEM
ISAAG DE OLIVEIRA
Dt. Nasc.: 01109t1952
Medo
í 5870
83
Ansiedode
Risco de lnfecçoo
Dor Agudo
Data:
19t08t2015
Médico Dr (a). Watdlr portellnha (A)
Risco de Troumo
RrçÃo DE ENFERMAGEM
Proporcionor ombiente colmo e seguro;
Asseguror ombiente cirúrgico denlro dos Íécnicos ossépticos;
Conduzir o pociente oté o solo de pós-operolório e oguordor olio e orienloções do médico responsóvel;
Comunicor o cirurgioo/ onestesisio em coso de dor e se necessório odminisÍror medicoçóo conforme prescriçóo médico.
Liberor o pocienle em condições de seguronço, medionie olto médico e presenço de um ocomponhonte.
EVOTUçÁO DE ENFERMAGEM
POS.OPERATORIO
Dor:
Nóuseos:
!
!
,h x6'
prtro, 65
sAr.o2
9t
sim
sim
botn
Y.
*.ffi-
.
UNIC@
AVALTAçAO
PRE - O PE RATORIA
CENTRO CIRURGICO OFTALMOLOGICO
UNIDADE DE CIRURCIA OCUI,\R
Av. lbiropuero
l3i4 .
lndionópolis
.
.
Cep 04028 000
Sõo Poulo
.
SP
.
Tel
(1
l) 5908 9090/
5084 2020
'
Fox
(l l) 5908 9099
Ooo @.'Ooo
ISAAG DE OLIVEIRA
Dt. Nasc.:0í/09/i932
83
Data:
19t0BtZ01S
Médico Dr (a). Watdir porteilnha (A)
AvAtAçÁo PRÉ-oPERATóntn'
.Estó em ieium (Mínimo 0ó horos)ffi'SlM
. Cirurgio onterior? Quol
F...
ft"'"
. Complicoçóo Anestésico?........... E Strtt
.Pressóo Alto?..........
.-[ StU
. Diobetes?
...............frSt,tt
.Cordiopoto
. (sfm
.Bronquite/Asmo?.......... ! StU
? ..Q.
. Doenço Neurológico ? ................E St,tt
.Anemio?
I
I
f,
!
I
!
NÃO Horo do último refeiçôo:
NÃo
NÃo
NÃo
NÃo
NÃo
fr'NÁo
§'NÃo
E
.Hipotireoidismo?......... E
.Lupus ou Artrite Reumotóide? ..... E
.ColesterolAlto?.......... E
.Fumonle?
!
.Foz uso de bebido olcoólico? .....fi
.Vômilosfrequenles? .I
.Alergios?
E
Stm
ffNÃo
Stpt
-K NÃo
StU
Di-NÃo A oue?
........kt
St,tt
!
E
Stm
.Ronco ou Apnéio do Sono?
.É muiio
nervoso?
.....
SIM
tX NÃo
StU
E*o"
Sttl
ffNÁo
Sf,rrr
E NÁo
Stm
-,I,X NAO
.SuspendeuêAS?.........................XStu
prso,
8I
rg
NÃo
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!
NÁc Hó quontos dios?
NÁo
Gç
Alrunn' 4Gç
cm
MEDTCAçOES EM USO:
Nome do moe do(o) pociente:
Assinoturo do Pociente
Pocienle liberodo poro cirurgio?
!
E srrt,t
O)
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NÃo
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Assinoturo e Corimbo
Nos"'É
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rl"u/^-L'aL
lfi'*"- lÀa;^r^ ft,;a.-= ^=
*t^'r^f-=)
ot^^,.^/
,/r{. *Ay-
.,rr..r+-
f /
yu^*a,'
,\
r^1+-
L
UNIC@
FICHA CHECK LIST CIRÚRGICO
CENTRO CIRURGICO OFTALMOLOGICO
UNIDADE DE CIRURCIA OCULAR
Av. lbiropuero
l314
.
lndionópolis
.
Cep 04028 000
.
Sóo Poulo
.
SP
.
Tel
(l l)5908 9O9O/ 50842020.
ISAAC DE OLIVEIRA
p
(l l)5908 9099
024qq
Dt.Nasc.: 01t09t1952
ldade:
Data:
Fox
8,
B3
19t0BtZO1S
Médico Dr (a). Watdir porteiltnha (A)
cTa2421
ADiÂISSÁO E TDENTIFICAçÁO DO PACTENTE
Nome:
'!*oan
PERGUNTAS FEITAS
AO
ldode:
PACIENTE:
ACERTOU
8 g q/np\
ERROU
completo?
Quol nome do suo móe?
euol suo doto de noscimento?
tr
W,
T
tr
tr
7
* Coso erro em olgumo dos pergunlos conferir dodos com ocomponhonte
Quol seu nome
Quol o nome do médico que foró suo
reolizor?
Quol olho iró ser operodo?
cirurgio? 'W
Z,
Quol cirurgio iró
,Z
tr
tr
tr
* Coso erro em olgumo dos pergunlos conferir dodos com médico
'q^'tfl&$
Corimbo e
CHECK LIST INTRA OPERATóRIO (perguntos íeitos oo médico responsóvel)
CRM
CIRURGIA
ANESTESIA
LENTE (MARCA)
DIOPTRIA
o?í&qp
OLHO: OD
ÍÁ3
t <-c
ú
X
deDe2
ANEL L (MARCA)
Corimbo e Assinoturo
-
Médico