FORM 8.2.2-03, Revisão 02
RELATÓRIO DE AUDITORIA INTERNA
DADOS DA ORGANIZAÇÃO
Nome da Organização
Hospital Dr. Miguel Soeiro - Unimed
Grupo/Filiais
NA
Endereço
Antônia Dias Petri, 135, Parque Sta Isabel.
CEP/Município
18052-210
Telefone
15 3229-3000
Email
Patrí[email protected]
INFORMAÇÕES DA AUDITORIA
Descrição do Escopo
Toda a unidade Hospitalar.
Norma de referência
NBR ISO 14001:2004
Auditor Líder
Paulo Mendonça
Auditor (equipe)
Daniela Ribeiro e profissionais treinados em curso de Auditor Interno
Especialista/Observador
NA
Turnos de trabalho
3
Nº de funcionários
1300
Representante do auditado
Patrícia Bezerra
Data da Auditoria
05 e 06 de junho de 2014.
Manual revisão/Data
MN.RSA.OPE.0005, Revisão 00, Manual do Sistema de Gestão Ambiental.
Exclusões
N/A
Objetivo
Verificar a conformidade do sistema de gestão ambiental do Hospital
Miguel Soeiro.
Critérios
NBR ISO 14001:2004.
FORM 8.2.2-03, Revisão 02
RESULTADO DA AUDITORIA
ISO 9001
ISO 14001
OHSAS 18001
Requisito Auditado Resultado Requisito Auditado Resultado Requisito Auditado Resultado
4.1
4.2
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
6.1
6.2
6.3
6.4
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
7.6
8.1
8.2.1
8.2.2
8.2.3
8.2.4
8.3
8.4
8.5
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4.3.3
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4.4.6
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4.5.3
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4.6
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X
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4.1
4.2
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4.3.2
4.3.3
4.4.1
4.4.2
4.4.3
4.4.4
4.4.5
4.4.6
4.4.7
4.5.1
4.5.2
4.5.3
4.5.4
4.5.5
4.6
NA
NA
NA
NA
NA
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NA
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1
Legenda
Auditado X  elemento auditado; NA  Não Auditado / Não Aplicável; E  Exclusão; NC: n° de não
conformidade emitida; Avaliação: 1  atendido, 2  atendido com AC e 3  Não atendido. Detalhes estão
listados na seção “Detalhe das Ocorrências”. Campos sombreados são requisitos obrigatoriamente avaliados em
todas as auditorias.
Observação:
Data: 05 e 06 de junho de 2014
Assinatura:
FORM 8.2.2-03, Revisão 02
HISTÓRICO DE AUDITORIAS
TIPO
Auditoria Interna
DATA/AUDITOR
05 e 06 de junho de 2014
OCORRÊNCIAS


07 Não Conformidades
11 Observações
INFORMAÇÕES DA ORGANIZAÇÃO
Principais clientes:
Principais fornecedores:
Principais produtos:
Certificações existentes:
LISTA DE AUDITADOS
NOME
ÁREA/PROCESSO
DATA
Patrícia Bezerra
RA
05/06
Alcyene Araújo
Sustentabilidade
05/06
Sérgio Castro
Segurança do Trabalho
05/06
Thainara Máximo
Manutenção
05/06
Danila de Oliveira
Qualidade
05/06
Vinicius Lopes
Qualidade
05/06
Silmara Pedroso Rodrigues
Segurança do Trabalho
05/06
Carina Yamanaka
SND
05/06
Meey Mila
Educação Continuada
05/06
Jéssica Gonçalves
Imagem
05/06
Rosane Rodrigues
Imagem
05/06
Marcela Germano
Imagem
05/06
FORM 8.2.2-03, Revisão 02
Julia Marques
Imagem
05/06
Marcelo Alves
Motorista
05/06
Ana Bianca Cardoso
Estagiária Manutenção
05/06
Gustavo Domingues da Silva
Manutenção
05/06
Carina Yamanaka
Coordenadora SND
05/06
Maria Carolina
Estoquista
05/06
Daniela Cristina do Nascimento
Auxiliar de Cozinha
05/06
Daiane Ribeiro Fonseca
Aprendiz SND
05/06
Karina Basso
Nutricionista
05/06
Lucielza da Lira Silva
Lactarista
05/06
Sueli de Queiroz
Lactarista
05/06
Vera Lucia
Cozinheira
05/06
Dirce Nunes Almeida
Cozinheira
05/06
Mariana Aparecida Cardoso
Estagiária SND
05/06
Rosária Godinho Vieira
Costureira
05/06
Paulo César Oliveira
Assistente de lavanderia
05/06
Elisabete Cocenas
Coordenadora de Segurança
Patrimonial
05/06
Patricia Morillas
Monitora de Câmera
05/06
Edilaine Rosana
Monitora de Câmera
05/06
Estevan Martins de Melo
Assistente Administrativo (Segurança
Patrimonial)
05/06
Alan de Oliveira
Porteiro
05/06
Diego Furquim
SMA
05/06
Cibele Cipriano de Campos
Coordenadora de Suprimentos
05/06
João Edison
Gerente de Suprimentos
05/06
Rafael Buffolo
RM Usinagem
05/06
Gustavo Henrique
Estagiário Limpeza
05/06
José Pedro Vieira
Comprador
05/06
FORM 8.2.2-03, Revisão 02
Andressa Bueno
Compradora
05/06
Barbara Santana
Compradora
05/06
Caroline Prata
Compradora
05/06
Karen Martines
Compradora
05/06
Daniel Fragoso Magalhães
Chefe de Cozinha
05/06
Adriano Viara Gomes
Estagiário SND
05/06
Wesley Gustavo Cortes
Assistente Adm. SND
05/06
Katia Aparecida Menezes
Estagiária de Nutrição
05/06
Sonia Aparecida Domingues
Encarregada Lavanderia
05/06
Daniela Ocon Acosta de Souza
Auxiliar de Lavanderia
05/06
Fernando Machado
Assistente de Lavanderia
05/06
Rosmarina Gomes Tavares
Auxiliar de Lavanderia
05/06
Deise Gonçalves Mota Braz
Assistente de Lavanderia
05/06
Angelina Vieira Santos da Silva
Assistente de Lavanderia
05/06
Sara de Oliveira
Assistente Administrativa Lavanderia
05/06
Leandro Augusto Arantes
Concierge
05/06
Tamires Camargo Oliveira
Farmácia
06/06
Anderson Vieira Santos
Farmácia
06/06
Andreza Domingos Quintiliano
Farmácia
06/06
Tatiana da Silva Nunes
Farmácia
06/06
Edionéia Ferreira
Limpeza
06/06
Alisson Cunha
Engenharia Clínica
06/06
Jaci Sabino da Silva
Eng Hospitalar
06/06
Celso Coelho
Eng. Hospitalar
06/06
Deni da Cruz
Motorista
06/06
Débora Afonso Ferrari
RSA
06/06
Tânia Regina Llamas
Laboratório
06/06
FORM 8.2.2-03, Revisão 02
Roselene Maria Fernandes
Laboratório
06/06
Mariana Aparecida Cardoso
Estagiária SND
06/06
Kátia Ap. Menezes
Estagiária SND
06/06
Natália Veiga
Estagiária SND
06/06
Luis Antônio de Souza
Eng. Hospitalar
06/06
Frank Joseph
Limpeza
06/06
Nelson Alves
Jardinagem
06/06
Benedito Machado da Silva
Portaria
06/06
Felipe Xavier
Limpeza
06/06
Jessé Mariano
Jardinagem
06/06
Mariane Monteiro Quinalha
Fonoaudiologia
06/06
Marcele Fernanda
Enfermagem
06/06
Giane Cristina Vaco Craveiro
Almoxarifado
06/06
Bruno Procópio Santanda
Almoxarifado
06/06
Dr. João Édson Dib
Almoxarifado
06/06
Luis Carlos de Jesus Francisco
Almoxarifado
06/06
Rafael Iontha
Enfermeiro Internação 1º andar
06/06
Jaqueline Alves
Líder Governança
06/06
Flávia Ribeiro
Analista da Qualidade
06/06
Karina Silva
Analista da Qualidade
06/06
Renato Pinheiro
Analista da Qualidade
06/06
Roseli Aparecida Bertolai
Auxiliar de Farmácia
06/06
Lilian Campos
Técnica Berçário
06/06
Katia Cilene Armênio
Secretária
06/06
Alexandra Sousa
Gerente de Enfermagem
06/06
Viviane Gonçalves Rocha
Auxiliar Administrativo – Internação
06/06
Débora C Ferreira
Estagiária Laboratório
06/06
FORM 8.2.2-03, Revisão 02
Sônia Almeida
Técnica do CO
06/06
Daiane dos Santos
Técnica do CO
06/06
Antonio V dos Santos
Manutenção
06/06
Leonardo Messina
Médico
06/06
Osias B da Silva
Internação
06/06
Josilene Macedo de Meira
Copa
06/06
Marcelo Alves
Motorista
06/06
Edimara da Silva Garcia
Limpeza
06/06
Érica dos Santos MArques
Limpeza
06/06
Esedra dos Santos Brito
Técnica de Laboratório
06/06
Diego de Almeida
Técnico de Enfermagem
06/06
Viviane Brunetti
Técnica de Laboratório
06/06
João Vitor R Amaral
Administrativo
06/06
Fernando Ruiz
Médico
06/06
Camila
Enfermeira
06/06
Roseane Nogueira dos Santos
Hemodinâmica e Imagem
06/06
Mariana Silva de Campos
Hemodinâmica e Imagem
06/06
Adelina dos Santos Oliveira
Limpeza
06/06
Marcela Germano
Hemodinâmica e Imagem
06/06
Jaqueline Aparecida de Sousa
Laboratório
06/06
Tainá Lima Nascimento
Laboratório
06/06
Carolina Regina dos Santos
Laboratório
06/06
Silvana Rabelo
Laboratório
06/06
Mainá Naiara Prudêncio
UTI
06/06
Eliana Arumi Takeda
UTI
06/06
Raquel de Cássia Oliveira
UTI
06/06
Luana Cristina Pedroso
Laboratório Subsolo
06/06
FORM 8.2.2-03, Revisão 02
Luana Alexandra P de Moraes
Laboratório Subsolo
06/06
Digmar Moraes de Almeida
Limpeza
06/06
Tais Cristina Ajona
Laboratório Subsolo
06/06
Heloisa Oliveira Rocha
Laboratório Subsolo
06/06
Talita Gomes de Oliveira
Laboratório Subsolo
06/06
Rute de Medeiros Pinto
Laboratório Subsolo
06/06
Cintia Klapper
Hemodinâmica
06/06
Alexandre Rocha
Imagem
06/06
Marcelo da Silva
Imagem
06/06
Camila Miranda
Imagem
06/06
Henrique Almeida
Hospitalidade
06/06
Monalise Elen
Recepção Laboratório
06/06
Wilson Freitas
Recepção Laboratório
06/06
Sandra Mara Rafagnin
Recepção Laboratório
06/06
Ana Caroline
Laboratório
06/06
Vanessa Ibarnes
Laboratório
06/06
Danila Ferraz
Laboratório
06/06
Eloise Conégero
Laboratório
06/06
Lilian Fogaça
UTI
06/06
Alessandro da Silva
UTI
06/06
Marli Conceição Nunes
Limpeza
06/06
Priscila Carmona
Laboratório Subsolo
06/06
Ailá Paula Nunes
Laboratório Subsolo
06/06
Daniele Solange Fischer
Laboratório Subsolo
06/06
Samira Raiana Machado
Laboratório Subsolo
06/06
Catia Aline Damaceno
Laboratório Subsolo
06/06
Cristiane Trajano
Laboratório Subsolo
06/06
FORM 8.2.2-03, Revisão 02
Vivian Guimarães
Laboratório Subsolo
06/06
Adriana Takahama
Laboratório Subsolo
06/06
Cristiane Caires
Agendamento Cirúrgico
06/06
Paloma Vieira Martins
Agendamento Cirúrgico
06/06
Viviane Santos Domingues
Agendamento Cirúrgico
06/06
Edson Chitara
Médico
06/06
Marina da Silva Campos
Recepcionista Átrio
06/06
Bruna Scripinic
Recepcionista Átrio
06/06
Elilian Fischer
Recepção Principal
06/06
Camila Francine Rodrigues
Recepção Principal
06/06
Natália Santuci
Estagiária CETHUS
06/06
Melissa Xavier
Enfermeira Hemodiálise
06/06
Edson da Silva
Técnico de Enfermagem Hemodiálise
06/06
Olivia Carvalho
Secretária Centro Cirúrgico
06/06
Eliane Fabrício de Azevedo
Técnico de CME Centro Cirúrgico
06/06
Márcia Regina dos Santos Cardoso
Técnica de Enfermagem Day Clinic
06/06
Carla B Favoreto
Enfermeira Day Clinic
06/06
Tatiane Maris Mariano Firmino
Técnica de Enfermagem Day Clinic
06/06
Cristiane Domingues
Técnica de Enfermagem Day Clinic
06/06
Cristiane Ferraz
Técnica de Enfermagem Day Clinic
06/06
Márcia Cristina Paes
Técnica de Enfermagem Day Clinic
06/06
Marjorie Fernanda Ferreira
Estagiária CME Centro Cirúrgico
06/06
Tatiana Cibele Pinheiro
Frans Café
06/06
Geisiele Aparecida da Cruz
Frans Café
06/06
Lilian Siqueira T Garcia
Operadora Caixa Átrio
06/06
Everton Fernando Soares
Segurança Armada SMA
06/06
Rosangela da Silva
Líder Recepção Principal
06/06
FORM 8.2.2-03, Revisão 02
Ticiane Sorg Caseiro Pereira
Assistente Administrativa Hospitalidade
06/06
Bruna Maria Rosa de Campos
Estagiária Endoscopia
06/06
Renato Vasquez Andrade
Enfermeiro CETHUS
06/06
Jefferson Cesar Moretti Agnalli
Enfermeiro Hemodiálise
06/06
Tamyres Cristina Missio
Enfermeira Hemodiálise
06/06
Gisele Perroud Sampaio
Médica Hemodiálise
06/06
Marta Marques do Amaral
Assistente Farmácia Day Clinic
06/06
Alexandre Wilian Ferreira dos
Santos
Técnico de Enfermagem Centro
Cirúrgico
Técnica de Enfermagem Centro
Cirúrgico
06/06
Elielton Vieira de Moraes
Enfermeiro Centro Cirúrgico
06/06
Eliana B X Bragadiol
Técnica Enfermagem CME Centro
Cirúrgico
06/06
Diego de Campos Barros
TI
06/06
Larissa Roberto de Oliveira
TI
06/06
Andreza Quintela de Almeida
TI
06/06
Everton Moises Leite de Moura
TI
06/06
Cleber Moreira
TI
06/06
Felipe Florencio
TI
06/06
Susane Rocha
TI
06/06
Eduardo Augusto Forte Prudencio
TI
06/06
Bruna Cristina Peres
TI
06/06
Tatiana Cristina Amicinto
SAME
06/06
Carina C Silva
Faturamento
06/06
Robson José Amorim
Faturamento
06/06
Fernanda Trevisan Maldonado
Faturamento
06/06
Ariadne Dinis Abdala
Assistente Administrativa Emergência
06/06
Claudiana F Silva
Faturamento
06/06
Silmara M Batista
Faturamento
06/06
Roseli da Cruz Sousa Dias
06/06
FORM 8.2.2-03, Revisão 02
Renata Aparecida de Oliveira
Faturamento
06/06
Claudia Fernandes
Secretária Diretoria Clínica
06/06
Fábio Soeiro
Coordenador Bloco Cirúrgico
06/06
Elias Sodré Domingues
Faturamento
06/06
Patricia Viante Ferraz
Faturamento
06/06
Mariana Catani
Faturamento
06/06
Milene de Fátima Dalbelo
Faturamento
06/06
Franciele Lúcia Sapata
Faturamento
06/06
Maria José Soares
Faturamento
06/06
Carolina Pereira Lima
Faturamento
06/06
Cristine Lameu
Tesouraria
06/06
Angela Camasão
SAME
06/06
Francine Brandão
Hospitalidade
06/06
Marilisa Bonilha Shimit
Coordenadora Tesouraria
06/06
Daniele Cristina Gueraldo
SAME
06/06
Carlos Renato de Araújo
Médico
06/06
Valéria Carvalho
Limpeza
06/06
Ilza de Oliveira
Limpeza
06/06
Mirian de Souza Saraiva
Limpeza
06/06
Deucilene Borges
Técnica de Enfermagem Internação
06/06
Alice Cristina Albergoni
Aprendiz Secretária Internação
06/06
Maria Antonia Gabaldo
Auxiliar Administrativa Berçário
06/06
Nilza Maria da Cruz
Enfermeira Internação
06/06
Jaciara de Moura
Estagiária Laboratório
06/06
Adriana Aparecida Dias dos Santos
Médica
06/06
Lúcia Garé
Enfermeira
06/06
Ari Osmar Soares
Synthes
06/06
FORM 8.2.2-03, Revisão 02
Felipe Bonetti
Porteiro
06/06
Alexandra Castelli Cortes
PABX
06/06
Marilete Morato Oliveira
PABX
06/06
Admilson Costa
Central de Cadastro de Custo
06/06
Pauline Cristina Dauben
Central de Cadastro de Custo
06/06
Marcos Vinicius
Inforshop
06/06
Rafael da Silva Dias
Inforshop
06/06
Admilson Vicente
Limpeza
06/06
Rosangela Valdosqui Sarognoli
Imagem
06/06
Aimar Aparecida Lopes
Imagem
06/06
Maria Cicera dos Santos
Imagem
06/06
Benedito Dutra Dias
Médico
06/06
Glaice Kethlelin Nunes de Oliveira
Laboratório
06/06
Nadir Aparecida Oliveira
Limpeza
06/06
Fernando Monteiro Sequim
Laboratório
06/06
Anderson Batista Almeida
Laboratório
06/06
Carolina Miranda
Laboratório
06/06
Talissa Juliane M dos Santos
Laboratório
06/06
Josilaine Nadia da Silva
UTI Pediátrico
06/06
Natalie Machado Leitw
UTI Pediátrico
06/06
Marcel
Médico
06/06
Shirley Sampaio
UTI Adulto
06/06
Patrícia Queiroz
Nutricionista
06/06
Jorge Yoshikato
Engenharia Clínica
06/06
Natalia Barros
Laboratório Subsolo
06/06
Elaine Elena Lochtersandin
Laboratório Subsolo
06/06
Núbia Raquel Coelho
Laboratório Subsolo
06/06
FORM 8.2.2-03, Revisão 02
Suelen Francine Souza
Laboratório Subsolo
06/06
Edson Shitara
Médico
06/06
Geane dos Santos Paiva
Gerenciamento de Leito
06/06
Dr. Gustavo Neves
Diretor
06/06
Cleusa Batista
Técnica de Enfermagem
06/06
Geni Ramos
Limpeza
06/06
Angela Maria
Mensageira
06/06
Fernando Morim
Psicólogo
06/06
Raquel de Lima dos Santos
Coperia
06/06
Daniela Cristina Barreto
Nutricionista
06/06
Carolina Oliveira
Secretária Internação
06/06
Angélica Tomas Vieira
Enfermeira
06/06
Ariane de Lima
Recepcionista Centro Cirúrgico
06/06
Danilo Maia
Bird
06/06
Artista Teatro - Semana do Meio
Ambiente
Artista Teatro - Semana do Meio
Ambiente
06/06
Naiara Vetroni
Estagiária Sustentabilidade
06/06
Marinês Vieira
Técnica de Enfermagem SESMT
06/06
Renata Leonor Pereira
Técnica de Enfermagem SESMT
06/06
Edson Cumpian
Diretor Administrativo
06/06
Dr. Alberto Henrique
Diretor Clínico
06/06
Dr. José Feliciano Delfino
Diretor Técnico
06/06
Fábio Brendolan
Marissol Camargo de Góes
06/06
FORM 8.2.2-03, Revisão 02
DETALHE DAS OCORRÊNCIAS
PROCESSO
DESCRIÇÃO
REQUISITO
TIPO
SGA
OBS: Sugerimos inserir a página na visualização dos documentos
para melhor localização das informações.
4.4.5

SGA
OBS: Sugerimos que a unidade hospitalar assegure que todas as
leis sejam verificadas.
4.3.2

SGA
OBS: Sugerimos garantir as evidências de recebimento de pilhas
e baterias a disposição por até 20 anos.
4.4.6

SGA
OBS: Sugerimos verificar no detalhe os cuidados relativos ao
controle de pragas e matos. (Herbicidas, Resp Técnico, etc)
4.3.2

SGA
OBS: Sugerimos agrupar os indicadores de objetivos e metas
para um mesmo local no sistema MV.
4.3.3

SGA
OBS: Sugerimos agilizar a calibração dos hidrômetros de
monitoramento de água.
4.5.1

SGA
OBS: Sugerimos tornar mais fácil a visualização da Política
Integrada para as partes interessadas no site do HMS.
4.2

SEGURANÇA
PATRIMONIAL
OBS: Sugerimos disponibilizar lista de telefones úteis em caso de
emergências para os monitores de câmera.
4.4.7

SEGURANÇA
PATRIMONIAL
OBS: Sugerimos também disponibilizar a planilha de
levantamento de aspectos e impactos ambientais impressa aos
colaboradores da segurança patrimonial.
4.4.6

SEGURANÇA
PATRIMONIAL
OBS: Sugerimos rever sistemática de registro do Software de
cadastro de fornecedores no balcão da portaria, garantindo o
registro deste.
4.2

ALMOXARIFADO
OBS: Sugerimos que seja estudado possibilidade de contenção
no ralo do almoxarifado de químicos, de modo a garantir que em
caso de vazamento não escorra para as águas pluviais.
4.4.6

NC: Falha na Sistemática de Atendimento Legal.
SGA
Evidência Objetiva 01: Não foi evidenciado o envio de mapas
mensais para a polícia federal, contrariando o artigo 8 da Lei
10357 de 2001.
Evidência Objetiva 02: A Unidade Hospitalar não possui licença
da polícia civil, contrariando o Decreto 6911/1935.
Evidência Objetiva 03: Não foi evidenciado o envio de mapas
trimestrais para a polícia civil, contrariando a Portaria DPD 3 de
julho de 2008.
4.3.2

MAIOR
FORM 8.2.2-03, Revisão 02
NC: Falha na Sistemática Preparação e Resposta a
Emergência.
Evidência Objetiva 01: Não foi evidenciado chefe de brigada
de emergência para turnos noturnos e finais de semana
contrariando ao Plano de Atuação a Emergências.
SESMT
Evidência Objetiva 02: Durante a auditoria foi acionado o
ramal 1000 simulando um incêndio em veículo próximo a
emergência.
A atendente Patrícia Morilas confirmou que
acionaria o Vigilante, em sequência o ramal 9090 e depois o
alarme de emergência, contrariando ao PAE.
Evidência Objetiva 03: Não foi evidenciado conhecimento
sobre o ponto de encontro da brigada pelos profissionais Jéssica
Gonçalves, Rosane Rodrigues, Marcela Germano, Julia Marques.
Evidência Objetiva 04: Não foi evidenciada verificação
periódica para sinalização de Emergência na unidade Hospitalar.
Evidência Objetiva 05: Não foi evidenciada verificação
periódica para bomba de incêndio.
Evidência Objetiva 06: Evidenciado que diversos profissionais
confundiram o Ramal de Emergência ambiental com o Ramal de
Emergência da Assistência.
4.4.7

MAIOR
FORM 8.2.2-03, Revisão 02
NC: Falha no conhecimento da Política Ambiental.
Evidência Objetiva 01: Evidenciado que os colaboradores
Fernando Machado (Assistente Lavanderia), Rosmarina Gomes
Tavares (Auxiliar de Lavanderia), Deise Gonçalves Mota Braz
(Assistente de Lavanderia), Angelina Vieira Santos da Silva
(Assistente de Lavanderia), Frank Joseph (Limpeza), Nelson Alves
(Jardinagem), Mainá Naiara Prudêncio (UTI), Eliana Arumi
Takeda (UTI), Henrique Almeida (Hospitalidade), Alexandre
Rocha (Imagem), Claudia Fernandes (Secretária da Direção
Clínica) e Marcelo Alves desconheciam a Política Integrada.
Evidência Objetiva 02: Não foi evidenciado o conhecimento
sobre a política de Gestão da Unidade Hospitalar, do profissional
Cesar Alexandre, da empresa Eplastic. Sinalizou que hoje não
recebeu o crachá de entrada.
Evidência Objetiva 03: Não foi evidenciada a Integração da
Profa Claudia Forte (professora da pós graduação da Fundace).
SGA
Evidência Objetiva 04: Evidenciado que os colaboradores
Jaqueline Alves (Governança), Flavia Ribeiro (qualidade), Lilian
Campos (berçário), Fernando Ruiz (médico), Osias B da Silva
(Internação), Heloisa Oliveira Rocha (Laboratório), Digmar
Moraes de Almeida (Limpeza), Márcia Regina dos Santos Cardoso
(Técnica de Enfermagem Day Clinic), Carla B Favoreto
(Enfermeira Day Clinic), Tatiane Maris Mariano Firmino (Técnica
de Enfermagem Day Clinic), Cristiane Domingues (Técnica de
Enfermagem Day Clinic), Cristiane Ferraz (Técnica de
Enfermagem Day Clinic), Márcia Cristina Paes (Técnica de
Enfermagem Day Clinic), Marjorie Fernanda Ferreira (Estagiária
CME Centro Cirúrgico) não foram treinados nos requisitos
pertinentes à sua área referentes à ISO 14001.
Evidência Objetiva 05: Evidenciado que os cooperados
Leonardo Messina, Fernando Ruiz, Edson Chitara, Gisele Perroud
Sampaio, Carlos Renato de Araújo, Adriana Aparecida Dias dos
Santos, Benedito Dutra Dias, Marcel, Gustavo Neris e Fábio
Soeiro não foram treinados nos requisitos pertinentes referentes
à ISO 14001.
4.2

MAIOR
FORM 8.2.2-03, Revisão 02
NC: Falha na Sistemática de Treinamento e Competência
dos profissionais.
Evidência Objetiva 01: Não foi evidenciado que a descrição de
competência está contemplando as questões ambientais do
cargo.
RH
Evidência Ojetiva 02: Evidenciado que os colaboradores
Adriano Viara Gomes (estagiário SND), Kátia Aparecida Menezes
(estagiária de nutrição), Fernando Machado (Assistente
Lavanderia), Rosmarina Gomes Tavares (Auxiliar de Lavanderia),
Deise Gonçalves Mota Braz (Assistente de Lavanderia), Angelina
Vieira Santos da Silva (Assistente de Lavanderia), Estevan Martins
de Melo (Assistente Administrativo (Segurança Patrimonial)), Alan
de Oliveira (Porteiro), Gustavo Henrique (Estagiário Limpeza)
desconheciam a localização da planilha de aspectos e impactos
ambientais referentes à sua área.
Evidência Objetiva 03: Evidenciado que os colaboradores
Adriano Viara Gomes (estagiário SND), Diego Forquim (SMA),
Karina Basso (Nutricionista), Rosária Godinho Vieira (Costureira),
Gustavo Henrique (Estagiário Limpeza), Silvana Rabelo
(Laboratório), Adelina dos Santos Oliveira (Limpeza), Marcelo da
Silva (Imagem), Camila Miranda (Imagem), Cristiane Caires
(Agendamento Cirúrgico), Paloma Vieira Martins (Agendamento
Cirúrgico), Viviane Santos Domingues (Agendamento Cirúrgico),
Eliane Fabrício de Azevedo (Técnica de CME do Centro Cirúrgico),
Olívia Carvalho (Secretária Centro Cirúrgico), Elielton Vieria de
Moraes (Enfermeiro Centro Cirúrgico), Eliana B X Bragariol
(Técina de Enfermagem CME Centro Cirúrgico), Milene de Fátima
Dalbelo
(Faturamento),
Mariana
Catani
(Faturamento)
desconheciam o ramal de emergências ambientais.
4.4.2

MAIOR
FORM 8.2.2-03, Revisão 02
NC: Falha na sistemática de Controle Operacional
Evidência Objetiva 01: Evidenciado desorganização da área de
ETE causando potencial criadouro de mosquito da Dengue.
Evidência Objetiva 02: Não foi evidenciado certificado de
destinação para as coletas de caixa de gordura da unidade.
Evidência Objetiva 03: Evidenciado bitucas de cigarro ao lado
do restaurante na área industrial externa.
Evidência Objetiva 04: Evidenciado sacos de lixo contendo
resíduos químicos, resíduo comum, papel e plástico no chão do
corredor no eixo industrial.
Evidência Objetiva 05: Evidenciado impressora descartada
sendo armazenada na lavanderia, embaixo do tanque.
Evidência Objetiva 06: Evidenciado barra de ferro enferrujada
sem utilização na lavanderia na área suja.
Evidência Objetiva 07: Evidenciado produto químico em
embalagem sem identificação na lavanderia.
Evidência Objetiva 08: Evidenciado óleo de cozinha no chão,
na área de resíduos ao lado do restaurante.
Evidência Objetiva 9: Evidenciado descarte de papel no coletor
de resíduo comum na sala do estoque na cozinha.
Evidência Objetiva 10: Evidenciado resíduo de papel, plástico
e comum no coletor de metal na copa da assistência.
SGA
Evidência Objetiva 11: Não evidenciado FISPQ do detergente
X10 e declaração de descarte de resíduos (gordura e efluente
líquido) da máquina da EcoClean, localizada na cozinha.
Evidência Objetiva 12: Não evidenciado documentação de
qualificação do fornecedor EcoClean.
Evidência Objetiva 13: Não evidenciado documentação de
qualificação do fornecedor Âmbito.
Evidência Objetiva 14: Não evidenciado declaração de
destinação de resíduos do fornecedor Eplastic.
Evidência Objetiva 15: Não evidenciado certificado no
INMETRO do fornecedor de extintores Previnc’s.
Evidência Objetiva 16: Não evidenciado atendimento a ANTT
420 e Lei 96044 pelo fornecedor Diversey.
Evidência Objetiva 17: Não evidenciado certificado
destinação de TONNER´s recolhidos no Almoxarifado.
de
Evidência Objetiva 18: Evidenciado descarte de papel e
plástico nos coletores de resíduo comum na câmara clara
(imagem) e no métodos gráficos (imagem), respectivamente.
Evidência Objetiva 19: Evidenciado descarte de papel no
coletor de resíduo comum e descarte de resíduo comum no
coletor de papel no Laboratório.
Evidência Objetiva 20: Evidenciado descarte de papel no
coletor de resíduo comum e descarte de resíduo comum no
coletor de metal laboratório subsolo.
4.4.6

MAIOR
FORM 8.2.2-03, Revisão 02
Evidência Objetiva 21: Evidenciado embalagem de água de 5
litros armazenando detergente, sem a devida identificação.
Evidência Objetiva 22: Evidenciado embalagem com produto
químico sem identificação no DML da Internação térrea.
Evidência Objetiva 23: Evidenciado desorganização na sala de
resíduos da Internação térrea.
NC: Falha na Sistemática de Levantamento de Aspectos e
Impactos Ambientais.
Evidência Ojetiva 01: Evidenciado que os colaboradores da
cozinha não possuem acesso à Intranet, não tem acesso à
planilha de levantamento de aspectos e impactos ambientais da
sua área.
SGA
Evidência Ojetiva 02: Evidenciado que os colaboradores da
lavanderia não possuem acesso à Intranet, não tem acesso à
planilha de levantamento de aspectos e impactos ambientais da
sua área.
4.3.1

MAIOR
Evidência Ojetiva 03: Evidenciado que os colaboradores da
Manutenção não possuem acesso à Intranet, não tem acesso à
planilha de levantamento de aspectos e impactos ambientais da
sua área.
NC: Falha na Sistemática de Objetivos e Metas
SGA
Evidência Ojetiva 01: Foi evidenciado que não havia álcool gel
na entrada no restaurante no dia 05/06 às 12:00h, contrariando
ao plano de ação para evitar o risco de infecção hospitalar.
Classificação:  - Não Conformidade;
4.3.3

 - Observação;  - Oportunidade de melhoria.
NOTAS:
Adotado o sistema de amostragem para auditoria. Foram feitas amostragens representativas. Assim mesmo,
não conformidades podem não ter sido levantadas em determinados processos.
EVIDÊNCIAS DE AUDITORIA
PROCESSO
DESCRIÇÃO
 Sistema MV para gestão de documentos.
 MN.RSA.OPE.0005, Revisão 00, Manual do Sistema de Gestão
Ambiental.
 Definição do RA na página 01 do Manual do SGA. Item 03.
SGA
 Política do Sistema de Gestão: contemplada 3 sistemas. Verificado
no item 4.2 do Manual.
 Política do Sistema de Gestão encontra-se no site do HUS.
 Procedimento de Levantamento de Aspectos e Impactos
FORM 8.2.2-03, Revisão 02

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
SGA
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Ambientais. PD.RSA.OPE.0003, revisão 00.
Contempla sistemática e revisão a cada 2 anos, caso não haja
modificações.
Planilhas internas
Planilhas com Filtro:FOR.RSA.OPE.0073 – Identificação e Avaliação
de Aspectos e Impactos Ambientais. Revisão 00.
Planilhas sem filtro: FOR.RSA.OPE.0073 – Identificação e Avaliação
de Aspectos e Impactos Ambientais. Revisão 00.
Sistema Ambito: SHE-Q.
Planilha Administrativo: Consumo de Água, Consumo de Energia
Elétrica, Descarte de Resíduos Não Perigosos, Descarte de
Lâmpadas, Consumo de CFC, Descarte de Pilhas e Baterias.
Planilha Emergência: Descarte de Resíduos Perigosos,
Ambulatoriais, Resíduos Infectantes Grupo A3 e A1.
Planilha Diálise: Descarte de Produtos Perigosos, Vazamento de
Produtos Químicos.
Planilha Quimioterapia: Descarte de Resíduos Ambulatorias,
Descartes de Resíduos Infectantes Grupo A3, A1 e A4, Consumo
de Oxigênio, Vazamento de CFC.
Planilha da Imagem: Descarte de Resíduos não Perigosos,
Descarte de Materiais de Informática.
Procedimento não Indexado.
Sistema Âmbito com atualização mensal. Backup realizado pela
própria empresa Ambito contido em Contrato.
O sistema sinaliza 59,5% dos itens atendidos. 37% de itens a
verificar. Não atendido 3.5%.
Lei 9952 de Sorocaba – ok
Lei 12529 de São Paulo – ok
Ibama 25 – CNORP – Em processo de solicitação junto aos
fornecedores.
Decisão Normativa CONFEA 70. Crea da empresa Jamas
Engenharia. (ENGENHARIA)
Instrução Técnica CB SP 01 de 2011. AVCB 58168, válido até
20/02/2017.
AVCB 58168, válido até 20 de Fevereiro de 2017.
Instrução Técnica 16.
Instrução Técnica 17. Não Atendido.
Instrução Técnica 20 – ok
Instrução Técnica 36 – Em verificação.
Instrução Técnica 37 – ok
Decreto 8468/76 – Licença de Operação da Unidade, processo
6007162, válido até 24/09/2017, processo 6007163, válido até
25/09/2017.
CADRI:
Eppolix – Válido 09/09/2017
Silcon - Válido 22/12/2015
Trampo – Válido 28/06/2017
Apliquim – em protocolo.
Conama 313 - Inventário de Resíduos Protocolado em 31 de
janeiro de 2014.
FORM 8.2.2-03, Revisão 02
SGA
 Resíduo Comum: 239 ton, Reciclável: 55 ton, Químico: 3,7 ton,
Perfurocortante: 101 ton.
 Eppolix – Atestado de tratamento e destino final, 16 de abril de
2014. MTR ok.
 Silcon – Certificado de Tratamento – 08/04/2014.
 Check List de Transporte de Resíduos – FO.RSA.OPE-0011, revisão
03, de 08/04/2014, MTR ok.
 ANTT 420 e 96044 - Check List de Transporte – FO.RSA OPE.0072
revisão 00. Realizado em 22/04 para resíduos químicos e
infectantes.
 Lei 9210 – A unidade possui PGRS, com comprovantes.
 Lei 6190 – A Unidade possui programa de coleta de pilhas e
bateriais.
 Lei 10083 – ok
 NR 32 – ok Existe uma obrigação não atendida. Existe Não
Conformidade 3061 ref ao item, direcionado para a Manutenção.
 ANVISA 306 – ok. ART em nome Patrícia Bezerra. Obrigação de
manter profissionais qualificados – Ação corretiva número 3062.
 Portaria MINTER 53 – ok
 Conama 316 – ok Certificado verificado.
 Decreto 4262/2002 – Cadastrar-se na Polícia Federal.
 Decreto 6911/1935 – Verificar a licença da Polícia Civil.
 Lei 10357 de 2001 – Garantir a Licença da Polícia Federal e Mapas
mensais. Artigo 8.
 Ibama 14 – Ação Corretiva aberta. Masstin
 Lei 8873/2009 – ok
 NR 13 – Verificar na Manutenção – ok (Conforme item
Manutenção)
 NBR 5419/2005 / NR 10 – SPDA
 Conama 01 e/ou NBR 10151. Plano de Ação 10575. Prazo 30 de
junho.
 Objetivos e Metas – Alinhados com o planejamento estratégico.
 Indicador: % de metas ambientais dentro do planejamento
estratégico. Meta: 90% . Real 66%.
 Existe campo de comentário sinalizando os pontos que não foram
atendidos.
 Kg de Roupa lavada por Paciente Dia – não lançado.
 Indicadores de resíduos - ok
 Taxa de atendimento legal – ok
 Taxa de Geração de Resíduos Recicláveis – análise realizada.
Plano de Ação relacionado 2166. Realizado treinamentos “in loco”
para melhoria do processo. Check list de resíduos e auditoria de
resíduos são ações de monitoramento para o controle do item.
 PD.QUA.OPE.001 – Controle de Documentos, revisão 06.
Contempla realização, Aprovação, revisão.
 PD.RSA.OPE-002, revisão 00 – Gestão de Resíduos. Cita
tratamento, armazenamento, Manuseio. Considerado ok.
 Monitoramento de Medição: Procedimento estipulado e em
processo de inserção no sistema MV.
 Índice de Consumo de Água, Índice de Kg/roupa lavada, Índice de
FORM 8.2.2-03, Revisão 02
Kw por paciente, Consumo de Gás Natural.
SESMT
PATRIMONIAL
MANUTENÇÃO
 PL.SMT.OPE.001 – Plano de Atendimento a Emergências (PAE) –
Hospital Dr. Miguel Soeiro.
 Brigada de Emergência: realizado pela DA MATA, em 02/12/20113.
Outro em 25/07/2013.
 Situações: incêndio, explosão, vazamento de produtos químicos,
acidentes com vítimas.
 Fluxograma Genérico, Formulário de Análise sobre a emergência.
(FO.SMT.OPE.0051 – Relatório de investigação de emergência,
revisão 00)
 Treinamento para monitores de câmeras.
 Reunião de treinamento da brigada, mês maio/2014: 30/05/2014.
 Anexo I: Procedimentos Gerais em caso de emergência e de
abandono de área.
 FO-SMT-009 – Formulário do Sistema de Gestão da Qualidade –
Revisão 02 – Inspeção mensal de Extintores.
 FO-SMT-OPE.0044 – Formulário do Sistema de Gestão da
Qualidade – Revisão 00 – Inspeção mensal de Hidrantes.
 FO.SMT.OPE.0043, Revisão 00, Checklist de Equipamentos de
Emergência.
 Verificação do Kit de Emergência próximo ao tanque de Óleo
Diesel.
 Controle de Terceiros – Integração. Evidenciado integração de
João Honório Vitor.
 Assinatura em lista de presença com o título Orientação para
Visitante. FO.RSA.OPE.0076 Revisão 00.
 PD.ENH.HUS-001, Gestão de Serviço. Revisão 02.
 Cronograma de verificação periódica de manutenção preventiva.
 IT.ENH.HUS0066, revisão 00 – Check List.
 FO.ENN.HUS.0117 Revisão 00 – Check list Internação. OS 51033.
Ok.
 FO.ENH.HUS.0002, Revisão 02- Check List Caldeira.
 FO.ENH.HUS.0094 Revisão 01 – Check list Desmineralização.
 FO.ENH.HUS.0093 Revisão 01 – Verificação da Estação de
Tratamento de Efluentes.
 Phmetro da ETE - Marca Hamma. Calibrado em 31 de março de
2014. Validade 28/03/2015. Empresa Calibracom DV 0221/14.
 Certificado ISO IEC 17025, número 0359. Validade 12/03/2017.
 FO.ENH.HUS.0092, Leitura dos Hidrômetros, Revisão 04.
Orçamento ECM 25510 – Cotação para calibração de hidrômetros
de 17 de abril de 2014.
 SPDA – realizado em 07 de janeiro de 2014. ART emitida em
09/01/2014. Certificado de calibração ok. Aos itens levantados
são abertas OS´s para garantir o atendimento. Colocado no
sistema em 16 de janeiro.
 Geradores: contrato de manutenção com a CAT. Check List de
verificação do fornecedor. OS 50617 ref a preventiva do Gerador
de 30/05/2014.
 Laudo NR-13 – Mayo e Licciardi Serviços de Engenharia Ltda.
Relatório 09/14 – realizado em 09 de janeiro de 2014.
FORM 8.2.2-03, Revisão 02
MANUTENÇÃO
SEGURANÇA
PATRIMONIAL
 Relatório de Inspeção P 6038 – Air Liquide. Classe C, realizado em
22/05/2012. Os três pulmões também foram calibrados na mesma
data.
 Calibração dos manômetros dos tanques da Air Liquide Tanque de
O2. Relatório de Calibração e Ensaio. Empresa MASF. Realizado
em 08/2012.
 Calibração dos manômetros dos tanques da Air Liquide Tanque de
Ar Sintético. Relatório de Calibração e Ensaio. Empresa MASF.
Realizado em 05/2012.
 Objetivos e Metas Ambientais da Manutenção:
 Consumo de Energia Elétrica. (KWh/paciente/dia)
Grupo de Estudo de Energia Elétrica. Criado em 2014.
Reuniões com o Grupo sendo que última ocorreu em 30 de abril de
2014. A série histórica demonstra uma queda relacionada, em
relação ao passado.
 Consumo de Gás Natural/paciente/dia. Verificado que o indicador
passou a ser considerado objetivo estratégico.
 PMOC terceirizado para a Masttin. Contrato realizado com a
empresa há mais de 2 anos. Consta inventário.
 Cronograma de Trabalho.
 ART emitida em 20/03/2013.
 Verificação da qualidade do Ar: Empresa Microbiotécnica.
 IT .SPT.HUS.0018 Rev. 000 Monitoramento
 Guia do Visitante
 Lista de Presença – Orientação para Visitante
 MN.RSA.OPE.0002 Rev.06 Plano de Gerenciamento de Resíduos
Sólidos de Saúde – Mapa de Resíduos
 Relação dos Brigadistas – SND
SND
LAVANDERIA/
LIMPEZA
SUPRIMENTOS
 FISPQ: Suma 27 (detergente), Suma Veg (cloro), Sema Rinse
(secante), Suma Ilan (desincrustante)
 Lista de Presença de Treinamento – Redução Consumo de Energia
Elétrica – 16/04/2014
 Lista de Presença de Treinamento – Redução Consumo de Água –
31/10/2013
 Projeto: Desperdício de Água corrente no processo da cozinha. Em
andamento
 FISPQ: Beta (pré lavagem de roupa), Profi (detergente), Hypo
(desinfetante), Sonril (remoção), Neutralizante, Amaciante
 Masstin: Cadastro Técnico – Validade: março/2015, Declaração de
destinação de resíduos provenientes do ar condicionado, CTF –
Validade: 20/06/2014
 Diversey: LO – Validade: 29/04/2014
 Sorosat: Responsabilidade Técnica núm. 777/05 (Frank Edson
Fidencio)
 Poiato Recicla: Certificado de Dispensa de LO, Certificado de
destinação de resíduos – Fornecedor Conspizza
 Eplastic: Certificado de Dispensa de LO, LO Izzoplastic – Validade:
FORM 8.2.2-03, Revisão 02
31/10/2016, LO Klabin – Validade: 23/03/2015
RH
 Eppolix: LO – Validade: 23/01/2018, CADRI Eppolix – Validade:
03/09/2018, CADRI Stericycle – Validade: 28/05/2016
 SMA: Polícia Civil – Validade: 31/12/2014, Polícia Federal –
Validade: 13/12/2014
 Previnc’s: Declaração de Destinação de Resíduo de recarga de
extintor
 Listas de Treinamento, realizados nos meses de abril e maio.
Total de 700 pessoas treinadas.
NOTAS:
Adotado o sistema de amostragem para auditoria. Foram feitas amostragens representativas. Assim mesmo,
não conformidades podem não ter sido levantadas em determinados processos.
CONCLUSÃO DA AUDITORIA
1) Plano de auditoria foi cumprido?
SIM
NÃO
2) Ações corretivas e preventivas foram auditadas?
SIM
NÃO
3) Análise Crítica pela Alta direção foi auditado?
SIM
NÃO
4) Documentação atende a norma de referência?
SIM
NÃO
5) Houve algum obstáculo encontrado durante a auditoria?
SIM
NÃO
6) Os objetivos da auditoria foram atendidos dentro do
escopo estabelecido?
SIM
NÃO
7) As constatações de auditoria confirmam que o sistema
de gestão está estabelecido, implementado e mantido?
SIM
NÃO
Para objetivo da auditoria, considera-se que o SGA do Hospital Dr. Miguel Soeiro se encontra em fase de
implementação.
Os desvios encontrados descaracterizam o sistema e configuram quebra deste.
NOTAS:
Adotado o sistema de amostragem para auditoria. Foram feitas amostragens representativas. Assim mesmo,
não conformidades podem não ter sido levantadas em determinados processos.
FORM 8.2.2-03, Revisão 02
QUALIFICAÇÃO DOS AUDITORES: