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Variabilidade da Pressão Arterial e Risco Cardiovascular:
Impacto na Função das Grandes Artérias
Pereira T., Maldonado J.
Instituto de Investigação e Formação Cardiovascular, Escola
Superior De Tecnologia da Saúde, Departamento de Ciências
Imagiológicas e Bio, Sinais, Coimbra, Portugal.
Introdução
A hipertensão arterial (HTA) é actualmente um dos principais factores de risco cardiovascular, sendo
um importante problema de Saúde Pública à escala mundial. Tendo em conta que as artérias são o
local, o alvo e o denominador comum nas doenças cardiovasculares, torna-se premente a sua
avaliação funcional.
A função do sistema arterial não se resume ao transporte de sangue. Uma função de grande
importância exercida pelo sistema arterial é a função de amortecimento decorrente das propriedades
viscoelásticas das artérias centrais, ficando esta função comprometida quando há comprometimento
da distensibilidade arterial [1, 2].
A função de amortecimento é uma função típica das artérias elásticas, e funciona como função
reguladora da pressão arterial (PA). As artérias elásticas vão acomodar parte do sangue proveniente
da sístole ventricular, libertando-o na diástole, fazendo com que o suprimento sanguíneo seja um
suprimento continuo [3].
A pressão de pulso (PP), por sua vez, é a pressão causada pela ejecção de sangue do ventrículo
esquerdo para a aorta, e é definida como sendo a diferença entre a pressão sistólica e a pressão
diastólica. A PP é considerada como o componente pulsátil da curva de pressão arterial, sendo o
componente estático a pressão arterial média [4].
Podemos considerar a PP como sendo o somatório de uma onda que é proveniente da ejecção
ventricular, denominada de onda incidente, com uma onda reflectida que retorna ao coração devido à
resistência vascular [3].
Com o aumento da rigidez arterial há um aumento da velocidade da onda de pulso (VOP). O aumento
da VOP faz com que o retorno da onda reflectida ocorra precocemente, originando desta forma um
aumento da pressão sistólica e uma diminuição da pressão diastólica [3]. Um exagerado componente
de reflexão da onda de pulso arterial pode aumentar significativamente a pressão arterial sistólica.
Podemos também definir a pressão aumentada como o valor da pressão que aumenta à custa do
retorno precoce da onda reflectida [5, 6].
A variabilidade da PA tem sido implicada no risco de lesão de órgãos-alvo na HTA, embora as
evidências científicas disponíveis actualmente não sustentem de forma inequívoca tal associação. A
variabilidade da PA está relacionada com alterações estruturais nas artérias elásticas, particularmente
na aorta e grandes vasos [7]. Uma estrutura sujeita a uma pressão constante e elevada deforma-se
menos do que com oscilações marcadas da PA, ainda que a média desta seja inferior [8, 9]. Assim
sendo, o impacto da variabilidade tensional acarreta presumivelmente alterações nas propriedades
visco-elásticas das paredes arteriais, originando uma diminuição da sua distensibilidade. O coração
terá então que assumir um maior protagonismo na perfusão sanguínea face à maior rigidez da aorta e
grandes artérias, o que constitui um aumento da pós-carga. Em resposta a estas alterações e ao
maior stress originado nas paredes do ventrículo esquerdo durante a sístole, a adaptação cardíaca
faz-se no sentido do aumento da massa ventricular (Hipertrofia Ventricular Esquerda) [7], que
constitui o paradigma da cardiopatia hipertensiva.
Objectivo
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O objectivo do presente trabalho foi avaliar o efeito da variabilidade da pressão arterial na
distensibilidade arterial, aferindo comparativamente dois métodos de estimação da variabilidade.
Métodos
Amostra:
Um total de 150 sujeitos (100 do sexo feminino), com idade média 43,11±16,23 anos, foram
submetidos a Monitorização Ambulatória da Pressão Arterial e a determinação da velocidade da onda
de pulso carotideo-femoral (VOP).
Pressão Arterial Casual:
As medições da P.A. casual foram realizadas através de um esfigmomanómetro de mercúrio
convencional, após um período de descanso de 10 minutos na posição de sentado. Realizaram-se três
medições consecutivas, tendo sido considerada para análise a média dos valores obtidos. A PA foi
medida com base no método de Korotkoff, correspondendo a pressão arterial sistólica (PAS) à fase I
de Korotkoff e a pressão arterial diastólica (PAD) à fase V. Utilizou-se uma braçadeira oclusiva de Riva
Rocci para adulto, quer na medição esfigmomanométrica, quer na MAPA. A normotensão foi definida
de acordo com os critérios estabelecidos pela O.M.S.: PAS<140 mmHg e PAD< 90mmHg [10].
Monitorização ambulatória da pressão arterial (M.A.P.A.):
A M.A.P.A. foi realizada de forma não-invasiva, utilizando um aparelho automático com intervalos de
medição de 15 minutos nas 24 horas. O aparelho, da marca Spacelabs- modelo 90207 (RedmontU.S.A.) realizou as medições da PA através de um algoritmo baseado no método oscilométrico. Neste
método, o aumento súbito na amplitude das oscilações detectadas durante a desinsuflação da
braçadeira define a PAS, a máxima amplitude de oscilações corresponde à PA média (PAM), e a
primeira amplitude de oscilação mínima define a PAD (11). A desinsuflação da braçadeira fez-se de
forma progressiva, com intervalos de 8mmHg.
Para análise, foi considerada a média ± desvio padrão dos valores da PA. A variabilidade da pressão
arterial foi estimada com base no desvio-padrão da pressão arterial sistólica das 24 horas (DP24h) e
na variância da pressão arterial sistólica das 24 h (V24h).
Distensibilidade Aórtica:
A distensibilidade aórtica foi avaliada em todos os sujeitos através da determinação da Velocidade da
Onda de Pulso Carotideo-Femoral (VOP-CF) com o aparelho Complior (Colson, Paris) de acordo com
técnica previamente descrita (12-16). Resumidamente, a VOP-CF foi calculada pela relação
distância/tempo (metros/segundo), com avaliação simultânea da onda de pulso na artéria carótida
direita e na artéria femoral direita. A VOP-CR foi obtida de forma semelhante, com registo simultâneo
da onda de pulso na artéria radial direita e na artéria carótida direita, constituindo um indicador de
distensibilidade do território arterial intermédio – artéria umeral. A avaliação simultânea da VOP-CF e
da VOP-CR permitem o cálculo automático da PP Aórtica (central) mediante a aplicação de um
algoritmo incluso no software do Complior.
As determinações da VOP foram realizadas pelo mesmo operador e a qualidade dos registos foi
avaliada por dois observadores independentes e experientes no método em concreto. A
reprodutibilidade destas estimativas no nosso laboratório, previamente determinada, compreende
coeficientes de correlação acima dos 0,9 (0,98 e 0,95 respectivamente para diferenças inter e intraobservador).
Análise Estatística
Os dados relativos aos sujeitos da amostra foram informatizados e tratados com recurso ao programa
SPSS para Windows, versão 13.0. A distribuição das variáveis foi testada, quanto à normalidade, pelo
teste de Kolmogorov-Smirnov, e quanto à homogeneidade das variâncias, pelo teste de Levene. Os
resultados estão representados pela média ± desvio padrão para intervalos de confiança de 95%.
Procedeu-se frequentemente a análises de regressão múltipla em stepwise, complementadas com
análises de correlação bivariada (R de Pearson), bem como a correlações parciais controlando a idade
e a pressão arteria sistólica (covariantes importante da VOP). O critério de significância estatística
utilizado foi um valor de p ≤ 0.05 para um intervalo de confiança de 95%.
Resultados
Uma análise de correlação bivariada demonstrou uma correlação altamente significativa entre a
variabilidade da pressão arterial e a VOP (figura 1 e 2), embora com uma associação mais robusta
para o DP24h (r=0,50; p<0,001) em relação à V24h (r=0,298; p<0,001).
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Figura 1: Correlação do Desvio-Padrão da Pressão Arterial Sistólica de 24 horas com a
Velocidade da Onda de Pulso Carotideo-Femoral
Figura 2: Correlação da Variância da Pressão Arterial Sistólica de 24 horas com a Velocidade
da Onda de Pulso Carotideo-Femoral
A realização de uma análise de regressão múltipla, em stepwise, num modelo que incluiu as medidas
de variabilidade da PA entre outras, resultou na extracção da Idade e da PAS ambulatória diurna
como covariantes fundamentais da VOP-CF (tabela 1).
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Tabela 1 : Análise de regressão múltipla da Velocidade da Onda de Pulso Carotideo-
Femoral
Tal facto motivou a replicação da análise de correlação bivariada com o DP24h e a V24h, controlando
as variáveis covariantes da VOP (idade e pressão arterial sistólica). Ta análise resultou numa ausência
de associação entre ambas as medidas de variabilidade da pressão arterial e a VOP, como se pode ver
na tabela 2.
Tabela 2 : Análise de regressão parcial da Variabilidade da Pressão Arterial com
Velocidade da Onda de Pulso Carotideo-Femoral
Conclusões
Vários estudos (e.g. Frattola et al, 1993) [17] demonstraram que as lesões dos órgãos-alvo (medidas
por diversos métodos - Ecocardiografia, análises sanguíneas, etc.) apresentam uma correlação maior
com os valores médios da pressão arterial das 24 horas do que com as medições clínicas da pressão
arterial. Por outro lado, demonstraram que estas lesões estão significativamente relacionadas com a
variabilidade da pressão arterial, particularmente a variabilidade a longo prazo, sugerindo que os
efeitos adversos da elevação da pressão arterial estão também relacionados com a amplitude das
variações da pressão arterial, assumindo assim uma importância prognóstica da doença. Contudo,
esta relação da variabilidade da pressão arterial com o risco cardiovascular tem sido controversa, em
grande medida consequência de resultados discordantes em vários estudos. No nosso trabalho,
verificamos uma relação aparentemente importante entre as medidas de variabilidade tensional e um
indicador reconhecido de distensibilidade arterial. Contudo, o despaparecimento da relação entre a
VOP e o desvio-padrão e variância da PAS das 24 h quando controlamos a idade e a PAS dia, indica
que a variabilidade da PA poderá não ser um determinante importante da distensibilidade arterial.
Provavelmente os sujeitos com maior variabilidade têm piores índices de distensibilidade porque são
mais velhos e têm pressões sistólicas superiores, pelo que a associação não parece ser causal, mas
antes dependente de um perfil hemodinâmico que, por si só, explica maior deterioração vascular.
A controvérsia que medeia a integração da variabilidade da pressão arterial como marcador de risco
persiste, não sendo de excluir que eventuais relações encontradas noutros estudos dependam, não da
variabilidade em si, mas de um perfil hemodinâmico global que, por si só, explique maior risco
cardiovascular global. De facto, a relação documentada entre a VOP e a variabilidade da pressão
arterial desapareceu ao controlarmos a idade e a pressão arterial sistólica, sustentando as reservas
que têm mediado a implementação deste indicador na prática clínica.
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Publicação: Outubro de 2007
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Atualização: 08-Oct-2007
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