FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DE PORTO ALEGRE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM HEPATOLOGIA
SABRINA ALVES FERNANDES DAHLEM
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DO CIRRÓTICO
Porto Alegre
2008
SABRINA ALVES FERNANDES DAHLEM
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DO CIRRÓTICO
Dissertação apresentada ao Curso de
Pós-Graduação em Hepatologia da
Fundação Universidade Federal de
Ciências da Saúde Porto Alegre,
como requisito para obtenção do grau
de Mestre em Hepatologia.
Orientador Prof. Dr.Cláudio Augusto Marroni
Porto Alegre
2008
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
D131a
Dahlem, Sabrina Alves Fernandes
Avaliação nutricional do cirrótico / Sabrina Alves Fernandes
Dahlem. - Porto Alegre, 2008.
75 f. : il.
Dissertação (Mestrado) – Programa de Pós-Graduação em
Hepatologia da Fundação Universidade Federal de Ciências da
Saúde de Porto Alegre, 2008.
Orientação Prof. Dr.Cláudio Augusto Marroni
1. Hepatologia. 2. Fibrose. 3. Cirrose hepática. 4. Antropometria.
5. Dinamômetro de força muscular. 6. Impedância elétrica. I Título.
2. Marroni, Cláudio Augusto.
CDD 612.35
CDU 612.3:616.36-004
Eleonora Liberato Petzhold
CRB 10/1801
Dedico este trabalho para as três pessoas mais importantes da minha
vida: Marcelo, Maria Luiza e Germano.
Ao Marcelo, pelo amor, carinho e compreensão, sendo meu referencial
de determinação e caráter.
À Maria Luiza, por sua inteligência, meiguice e seu sorriso de “boneca”,
sendo compreensiva na privação de momentos especiais.
Ao Germano, planejado e concebido durante a execução deste
trabalho, pelo fortalecimento de amor, união e da felicidade que trouxe
à família.
Agradecimentos
Ao Prof. Dr. Cláudio Augusto Marroni por aceitar a tarefa de
orientador e por estimular a realização deste trabalho.
Muito obrigada pela
paciência e compreensão que, muitas vezes, foram de “pai” e por acreditar que a
nutrição faz diferença na Hepatologia.
Ao Prof. Dr. Angelo Alves de Mattos, por sua conduta e seriedade
com o Programa de Pós-Graduação, que possibilita a ampliação do conhecimento
constantemente.
Ao Prof. Dr. Paulo Roberto Ott Fontes, pela coordenação atuante e
efetiva nas conquistas do Programa de Pós-Graduação em Hepatologia.
À Dra. Maria Cristina G. Barbosa Silva, pelos ensinamentos
norteadores deste trabalho.
Ao Dr. Antonio Piccoli, pela atenção e ensinamentos sobre
bioimpedância.
À minha mãe, Lili Rolim Alves, cujo nome representa a mulher
grandiosa que é. Obrigada pela oportunidade dada uma educação diferenciada,
além da incansável paciência com os meus “tesouros”.
Aos meus sogros, José Carlos e Heloísa Dahlem, pelo auxílio
oferecido e pela compreensão das minhas ausências em momentos especiais.
Aos professores do Programa de Pós-Graduação em Hepatopogia,
meu reconhecimento e consideração.
Aos meus colegas do Programa de Pós-Graduação em Hepatologia,
Alexandro Alves, Mauricio Fraga, Lyzandro Nader, Lísia Hoppe, Caroline Marroni,
Juliana Duarte, Nelson Kretzmann, Leonora Piccoli, Dário Brum e Eleonora Fortes,
meu carinho pelo auxílio e compreensão quase familiar.
Aos residentes de Gastroenterologia da Fundação Universidade
Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Adriana Machado, Marioni Froeming,
Daniela Camacho e Mariana Almeida, pelo auxílio e “dicas” para a realização deste
trabalho.
Às nutricionistas, Ester Zoche e Andressa Michels, pelo auxílio na
coleta de dados.
Às técnicas em educação, Luciani Spencer e Pricila Zazyki do
Programa de Pós-Graduação em Hepatologia, por todo auxilio e motivação.
À nutricionista e professora da UFCSPA, Catarina Bertaso Andreatta
Gottschall, pela atenção, preocupação e auxilio no desenvolvimento do trabalho.
Às amigas, Ana Carolina Andretti e Mariana Toscani, pelas
contribuições e incentivo para a concentração do trabalho.
À família Herter, pelo exemplo de determinação e ética no
desenvolvimento de pesquisa.
A todos que de diferentes formas contribuíram para a efetivação
deste trabalho meu reconhecimento e trabalho.
RESUMO
Introdução: A desnutrição protéico-calórica é fator significante para determinar as
condições clínicas que influenciam diretamente na qualidade de vida dos pacientes
hepatopatas.
Os resultados de métodos tradicionalmente empregados para a
avaliação do estado nutricional podem ser mal interpretados na avaliação de
pacientes cirróticos devido às alterações metabólicas e corporais. Portanto, é de
suma importância identificar o método de avaliação nutricional que melhor se aplica
a essa população, a fim de corrigir seu estado nutricional.
Objetivos: Comparar resultados obtidos de diferentes métodos de avaliação
nutricional em pacientes cirróticos.
Pacientes e métodos: Foram avaliados prospectivamente e de forma seqüencial,
cirróticos em acompanhamento ambulatorial em um hospital de Porto Alegre, RS,
Brasil. Foram realizadas a avaliação antropométrica, a avaliação subjetiva global, a
Força do Aperto de Mão através da dinamometria e a bioimpedância elétrica. Após
esclarecimentos sobre a natureza e os objetivos do estudo, pacientes que
concordaram em participar dele assinaram o termo de consentimento informado,
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Santa Casa de Porto Alegre e
Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre.
Resultados: Foram avaliados 129 pacientes cirróticos, nos quais as etiologias mais
prevalentes foram: vírus da hepatite C, álcool e vírus da hepatite C associado ao
álcool. Através da avaliação antropométrica, identificamos uma variação de 5,4% a
15% da população estudada como desnutridos, através dos parâmetros de IMC,
PCT, CB e CMB. O gênero masculino apresentou maior grau de desnutrição por
esse método. Na análise pelo método da Avaliação Subjetiva Global, observou-se
que apenas 20,2% dos pacientes foram classificados como desnutridos, não
apresentando diferença estatisticamente significativa da antropometria. Na avaliação
com a Força do Aperto de Mão não dominante, encontramos um número de
desnutridos representando 68,2% da população, sendo estes em grande número
Child-Pugh A e B. A bioimpedância elétrica, classificou 34,1% de desnutridos e foi o
único método que apresentou relação estatísticamente significatiiva com Child Pugh
C. A utilização da bioimpedância elétrica para classificação do estado nutricional de
pacientes cirróticos pode ser feita através do ângulo de fase, o qual é representado
pela relação entre valores de Resistência e Reatância, dados estes, fornecidos pelo
método. Além do Child Pugh, o ângulo de fase apresentou associação
estatísticamente significatica com a faixa etária e gênero dos pacientes. Analisamos
a associação entre os métodos de dinamometria e bioimpedância elétrica, cujos
resultados apresentaram maior número de desnutridos, sendo utilizado o escore
Child Pugh. Foi determinado o ponto de corte de 5,44º do ângulo de fase, cujo
parâmetro denominamos BIA cirrose. Os pacientes que apresentam ângulo de fase
≤ 5,44º são classificados como desnutridos e os que apresentem ≥ 5,44º são
denominados nutridos.
Conclusão: A avaliação do estado nutricional dos cirróticos e sua comparação entre
os diferentes métodos demonstra discrepâncias acentuadas, variando de 5,4% a
68,2% o percentual de desnutridos.
Palavras-chave Cirrose. Avaliação Nutricional. Antropometria. Avaliação Subjetiva
Global, Dinamometria. Bioimpedância elétrica.
ABSTRACT
Introduction: The protein-caloric malnutrition is a significant factor for determining
the clinical conditions that influence directly in the quality of life of patients with liver
diseases. The results of methods traditionally employed for the evaluation of the
nutritional state may be misinterpreted in the evaluation of cirrhotic patients due to
corporal and metabolic alterations. However, it is of great importance to identify the
nutritional evaluation method that is better applied to this population in order to
correct its nutritional state.
Objectives: To compare results obtained from different nutritional evaluation
methods in cirrhotic patients.
Patients and methods: Cirrhotic patients were evaluated prospectively and in a
sequential manner, in ambulatory accompaniment at a hospital in Porto Alegre, RS,
Brazil. The anthropometrical evaluation, the subjective global assessment, the
Handgrip
Strength
assessment
through
dynamometry
and
the
electrical
bioimpedance were carried out. After clarifications on the nature and objectives of the
study, the patients that agreed in participating, signed an informed consent
document, approved by the Committee of Ethics in Research from Santa Casa of
Porto Alegre and the Federal University of Medical Sciences of Porto Alegre.
Results: 129 cirrhotic patients were evaluated, considering that the most prevalent
etiologies were: the hepatitis C virus, alcohol and hepatitis C virus associated with
alcohol. Through the anthropometrical evaluation, it was identified a variation from
5,4% to 15% of the studied population in malnourishment, through the parameters of
IMC, PCT, CB and CMB. Males presented a higher degree of malnutrition through
this method. In the analysis by the Subjective Global Assessment method, we
observed that only 20,2% of the patients were classified as in malnourishment, not
presenting statistically significant difference through anthropometry. In the Handgrip
Strength assessment, representing 68,2% of the population, the method related to
Child-Pugh A and B. The electrical bioimpedance classified 34,1% of the
malnourished ones and was the method that most significant association with ChildPugh C. The use of electrical bioimpedance to classified the nutritional status of
cirrhotic patients can be done through the phase angle. Whith is represented by the
relation among values of Resistance and Reactance, provided by the method.
Besides Child Pugh, there was a significant association between the phase angle,
age and sex. We analyzed the association between the dynamometry and electrical
bioimpedance methods, which results presented a larger number of malnourished
patients, with the utilization of Child Pugh score. It was determined the cut-off point of
5,44º from the phase angle, which parameter we denominated BIA cirrhosis. The
patients that presented phase angle ≤ 5,44º were classified as malnourished and the
ones that presented ≥ 5,44º were denominated as nourished.
Conclusion: The evaluation of the nutritional state of the cirrhotic patients, as well as
the comparison among different methods demonstrated elevated discrepancies,
varying the percentage of malnourished ones from 5,4% to 68,2%.
Key words: Cirrhosis. Nutritional Evaluation. Anthropometry. Subjective Global
Assessment, Dynamometry. Electrical Bioimpedance.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Modelos multicompartimentados de composição corporal
23
Figura 2 - Princípios de método de BIA
27
Figura 3 - Colocação dos eletrodos
36
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Caracterização da amostra dos pacientes cirróticos
39
Tabela 2 - Análise descritiva dos dados antropométricos conforme gênero
40
Tabela 3 - Avaliação de FAM conforme faixa etária e gênero
41
Tabela 4 - Avaliação do ângulo de fase conforme faixa etária e gênero
42
Tabela 5 - Associação da etiologia da doença com a desnutrição avaliada por FAM e
BIA
44
Tabela 6 - Associação entre os valores medidos de FAM e ângulo de fase com o
gênero, faixa etária e Child Pugh dos pacientes
45
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Avaliação do percentual de indivíduos desnutridos conforme diferentes
métodos de avaliação nutricional
43
Gráfico 2 - Associação entre os métodos de avaliação nutricional e o Child Pugh 46
Gráfico 3 - Curva Receiver Operator Characteristic (ROC) para determinar o ponto
de corte para desnutrição para o Ângulo de Fase e FAM considerando o
Child-Pug
47
Gráfico 4 - Concordância entre BIA e BIA Cirrose
48
LISTA DE SIGLAS
AF – Ângulo de fase
ANOVA - Análise de variância
ASG – Avaliação subjetiva global
BIA - Bioimpedância elétrica
BIVA – Vetor de impedância
CB – Circunferência do braço
CMB – Circunferência muscular do braço
CP – Circunferência do pulso
DPC - Desnutrição protéico-calórica
FAM - Força do aperto de mão não dominante
FAO - Food and Agricultural Organization
ESPEN - European Support Parenteral and Enteral Nutrition
IMC – Índice de massa corporal
MCLG – Massa corporal livre de gordura
MG – Massa de gordura
MLG – Massa livre de gordura
MCM- Massa corporal magra
PEPI - Programs for epidemiologists
PCT - Prega cutânea tricipital
R – Resistência
ROC – Receiver operator characteristic
SPSS - Statistical Package for the Social Sciences
UFCSPA – Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre
Xc – Reatância
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO
17
1.1 Cirrose
19
1.2 Desnutrição e Cirrose
19
1.3 Obesidade e Cirrose
21
1.4 Repercussões do tratamento do cirrótico sobre o estado nutricional
21
1.5 Avaliação Nutricional
22
1.5.1 Avaliação Antropométrica
24
1.5.2 Avaliação Subjetiva Global
25
1.5.3 Avaliação da Força do Aperto de Mão não dominante
26
1.5.4 Avaliação Bioelétrica
27
2 OBJETIVOS DO ESTUDO
30
2.1 Objetivo geral
30
2.2 Objetivos específicos
30
3 PACIENTES E MÉTODOS
31
3.1 Delineamento do estudo
31
3.2 Fatores em estudo
31
3.3 Desfecho de interesse
31
3.4 População em estudo e fluxograma
31
3.4.1 População em estudo
31
3.4.1.1 Critérios de Inclusão
31
3.4.1.2 Critérios de Exclusão
32
3.4.2 Fluxograma
33
3.4.2.1 Avaliação Clínica
33
3.4.2.2 Avaliação Nutricional Antropométrica
34
3.4.2.3 Avaliação Subjetiva Global
34
3.4.2.4 Avaliação por Força do Aperto de Mão
35
3.4.2.5 Avaliação por Bioimpedância Elétrica
35
3.5 Cálculo do tamanho da amostra
37
3.6 Análise estatística
37
3.7 Considerações Éticas
38
4 RESULTADOS
39
5 DISCUSSÃO
49
16
6 CONCLUSÕES
55
REFERÊNCIAS
56
ANEXOS
63
ANEXO A – Termo de Consentimento livre e esclarecido
64
ANEXO B - Avaliação subjetiva global
66
ANEXO C – Parâmetros de referência para diagnóstico nutricional
68
ANEXO D - Dinamômetro
70
ANEXO E - Bioimpedância elétrica
71
17
1 INTRODUÇÃO
A prevalência de desnutrição protéico calórica (DPC) em pacientes
cirróticos é reconhecida e pode variar de 10% a 100% dependendo da etiologia.1 A
DPC é um fator significante na determinação das condições clínicas e da qualidade
de vida dos pacientes cirróticos, principalmente naqueles em lista de espera para o
transplante hepático, além de estar associada diretamente com a sua morbimortalidade.2, 3
A avaliação nutricional dos pacientes cirróticos é uma situação que
ainda não está devidamente sistematizada e coerente no que se refere à
comparação entre os diversos métodos usados rotineiramente nesta avaliação.
Inúmeras técnicas têm sido utilizadas para avaliar o estado
nutricional de doentes, porém resultados de métodos tradicionalmente empregados
podem estar comprometidos na sua sensibilidade e/ou especificidade frente às
alterações corporais e metabólicas de pacientes especiais como os cirróticos, que
apresentam modificação nas suas proporções de água corporal, pela ascite, edema
e desnutrição.4
Os
métodos
de
avaliação
tradicionalmente
utilizados,
como
antropometria e avaliação subjetiva global (ASG), são caracterizados como técnicas
simples, de baixo custo e de fácil manejo.
No entanto, apresentam baixa
sensibilidade e especificidade, como no caso da ASG, que sua acurácia é
dependente da experiência do observador e se baseia em uma análise parcialmente
subjetiva, cujos componentes são a história clínica, exame físico e a avaliação
corporal através da antropometria.5
A mensuraçãoda Força do Aperto de Mão não dominante (FAM) por
meio da dinamometria determina a quantidade de massa muscular dos indivíduos.
Essa técnica tornou-se promissora por ser de baixo custo, fácil interpretação e
reprodutibilidade, sem comprometer o resultado final.6
Avaliações mais complexas, valorizando a composição corporal, têm
dividido o corpo humano em dois compartimentos, o da gordura e o da massa livre
de gordura. Nesses dois compartimentos, parte-se do princípio de que ambos são
compostos de água e células em proporções constantes em todos os indivíduos.
Entretanto, não temos essas mesmas características em pacientes com doenças
crônicas, incluindo os hepatopatas.7
18
Técnicas sofisticadas são capazes de compartimentalizar e classificar
o estado nutricional de pacientes com as mais variadas doenças, inclusive cirróticos.
Essas técnicas são de difícil acesso devido ao custo elevado8, 9 e ainda não podem
ser classificadas como padrão áureo, pois há poucas observações sobre elas na
literatura.10
O método de Bioimpedância Elétrica (BIA) emergiu do conhecimento
dos princípios da composição corporal, na tentativa de descrever o comportamento
de tecidos biológicos humanos atrai atenção como método não invasivo, portátil,
reprodutível, que utiliza a corrente elétrica através de condutores corporais como a
água e as células, como elementos de resistência, capaz de estimar a composição
corporal de indivíduos. O seu uso, entretanto, requer estudos mais aprofundados e
extensos para que a sua validação ocorra na prática clínica. 8, 9, 11
Kyle e col.12,
13
realizaram metanálise do uso de BIA e verificaram a
ocorrência de erros na medição da massa livre de gordura e da quantidade total de
água, quando utilizada em pacientes com alterações hídricas e eletrolíticas.
Devemos lembrar que o organismo, mesmo em um indivíduo dito saudável, não é
uniforme, e a condutividade não é constante. A composição corporal é, na maioria
dos casos, de indivíduos sadios e de 73% de água livre, 29% extracelular e 44%
intracelular, aproximadamente.
A dificuldade de padronização na utilização de BIA é a de determinar
em que população pode haver o beneficio do seu uso, uma vez que os resultados
obtidos decorrem da composição corporal que deve estar em harmonia, dentro dos
padrões “normais”, o que não é muito claro em termos biológicos.14
A BIA fornece dados da composição corporal e dela derivam dois
dados que nos permitem diagnosticar desordens metabólicas e comprometimentos
diversos, associados às variáveis fisiológicas, caracterizando-se como um preditor
da integridade da membrana celular e distribuição de água entre os meios intra e
extracelular, os quais estão representados pela resistência (R) e reatância (Xc).15
As relações entre resistência e reatância têm como derivação o
ângulo de fase (AF), que reflete diferente condutividade elétrica de tecidos celulares
os quais foram afetados em vários segmentos corporais, seja por doença, por
estado nutricional e/ou estado de hidratação.16
19
O método BIA, com suas qualidades e imperfeições, pode ser
adaptado às necessidades clínicas da população alvo. A avaliação nutricional
precoce dos pacientes com hepatopatia crônica, identificando as suas carências e
aplicando-lhes medidas capazes de corrigi-las e equilibrá-las, pode melhorar o seu
prognóstico, aumentando sua sobrevida e mantendo, na medida do possível, suas
atividades diárias, garantindo-lhes melhor qualidade de vida, principalmente
naqueles em lista de espera para transplante hepático.17
1.1 Cirrose
A necrose dos hepatócitos ocasiona colapso no parênquima hepático
e sua substituição por tecido fibroso, com a conseqüente desorganização e
contração em torno dos vasos sangüíneos e a dificuldade do livre fluxo do sangue
portal através do fígado. Este desarranjo do parênquima constitui a cirrose. As
causas mais comuns da cirrose são o alcoolismo, as hepatites por vírus (C e B), as
doenças das vias biliares, as doenças metabólicas ou as intoxicações exógenas.18
Na cirrose, ocorrem alterações clínicas dependentes da disfunção do
parênquima (hepatócitos) e da dificuldade do fluxo sangüíneo portal (hipertensão
portal). Na primeira há déficit de síntese de proteínas como a albumina e, na última,
o retorno do sangue mesentérico do intestino e do baço para o fígado fica dificultado
e a pressão capilar na parede intestinal aumenta com formação de edema e
dificuldade de absorção. 18
1.2 Desnutrição e Cirrose
A DPC é síndrome conceituada como de perda progressiva tanto da
massa corporal magra (protéica) quanto do tecido adiposo (calórica). As alterações
significativas no metabolismo das proteínas, carboidratos e lipídios surgem
concomitantemente ao consumo dos compartimentos muscular e lipídico para suprir
uma maior demanda energética sintetizada pelo fígado doente, induzindo a
anormalidades morfológicas e funcionais em diversos órgãos e sistemas. Em um
indivíduo normal, a perda ponderal pode chegar a 10% sem comprometer suas
funções orgânicas, entretanto a perda de 40% pode ser incompatível com a
sobrevivência.19
20
A DPC é evento comum em pacientes com hepatopatia crônica,
presente em 20% dos pacientes com cirrose compensada e em mais de 60%
daqueles com disfunção hepática grave.20, 21
A desnutrição em pacientes cirróticos com doença avançada é
comum, pode ser moderada a grave4, 22, 23, e o grau de comprometimento nutricional
é fator significante, pois pode desempenhar papel importante na patogênese das
complicações e causar impacto negativo no prognóstico.24
Vários fatores estão presentes no desenvolvimento da desnutrição
nos pacientes hepatopatas, como a inadequada ingestão oral, proveniente de
situações como a anorexia, disgeusia, saciedade precoce, náuseas e vômitos
associados à hepatopatia, o uso de drogas e dos seus efeitos adversos.4, 22, 23, 25 A
ingestão deficitária das dietas restritivas, não são atrativas ao paladar comprometido
desses doentes.
Devemos considerar, ainda, como fatores contribuintes para o
desenvolvimento da desnutrição, a má absorção e a dificiente digestão intestinais,
mais acentuadas em pacientes com doença envolvendo a via biliar com coletase,
em quem a esteatorréia é comum. 23, 26
A desnutrição é fator relevante na determinação da evolução da
doença hepática uma vez que afeta o armazenamento de nutrientes, contribui para a
hipoalbuminemia decorrente da síntese hepática defeituosa e intensifica o
desequilíbrio hidroeletrolítico determinado pelas alterações renais caraterísticas
deste estado de doença.23, 26, 27, 28
21
1.3 Obesidade e Cirrose
A obesidade é um problema relativamente comum em pacientes
cirróticos. Nos Estados Unidos muitos que realizaram transplante de fígado, entre
1988 a 1996, apresentavam sobrepeso com Índice de Massa Corporal (IMC) >
25kg/m2, tendo impacto negativo no pós-transplante imediato e na sobrevida. 29
O diagnóstico de obesidade ocorreu com maior freqüência em
mulheres com cirrose criptogênica, diabéticas e com creatitina sérica elevadas. A
obesidade mórbida (IMC > 40kg/m2) ou severa (IMC > 35kg/m2) nesses pacientes
está associada com a diminuição da sobrevida em 5 anos
30
e com maior risco de
complicações operatórias como infecção de parede, diabetes mellitus, hipertensão
arterial sistêmica, infecção e insuficiência respiratórias.29
Devemos lembrar que a classificação de obesidade em cirróticos,
baseada no IMC, pode não ser correta, uma vez que o peso corporal como base
para o cálculo pode estar superestimado, pois esses pacientes podem ter seu peso
real mascarado pelo líquido extracelular, como ascite e edema. 29
1.4 Repercussões do tratamento do cirrótico sobre o estado nutricional
O paciente cirrótico pode apresentar uma situação nutricional
bastante comprometida e de difícil manejo, o que torna a terapêutica mais complexa
e de difícil aplicação.
A ascite é um grande complicador na definição do peso real do
cirrótico, pois mascara o peso corpóreo e atua com efeito compressivo abdominal,
contribuindo para a saciedade precoce e, dependendo da hipertensão portal, está
associada com hemorragia digestiva, encefalopatia porto-sistêmica e sepse, que
representam complicações e fatores comprometedores da ingestão calórica diária e
de macro e micronutrientes.23, 24, 28, 30
Inúmeras vezes, por complicações da própria doença, são prescritas
medidas terapêuticas para controle, quando a dieta se torna qualitativamente
deficiente, nos casos da restrição severa de proteínas de alto valor biológico, de
sódio, de fluídos, de gorduras e de hidratos de carbono.22, 23, 29, 31
22
Observa-se, freqüentemente, perda ponderal, náuseas e anorexia
como manifestações comuns nas hepatopatias crônicas que podem estar
associadas ao surgimento da DPC
4, 22, 23
. Não há estudos representativos da DPC
em indivíduos com cirrose, entretanto em cirróticos alcoólicos, a prevalência varia
entre 34% a 82%, podendo chegar a 100% nos pacientes hospitalizados. Em
cirróticos não-alcoólicos a prevalência varia entre 27% e 87%.25
A terapia medicamentosa utilizada no tratamento das complicações
da cirrose, como neomicina, lactulose e diuréticos, pode ocasionar complicações
como diarréia e atrofia das vilosidades do trato gastrintestinal, originando má
absorção de folatos, zinco, potássio, magnésio e vitaminas lipossolúveis. Nos
pacientes hospitalizados, há outros complicadores, como o jejum prolongado e
repetido, para realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos e as
alterações neuro-psiquiátricas da encefalopatia porto-sistêmica.4, 22, 23
Uma situação bastante significativa, do ponto de vista de perda
nutricional, é a realização de paracentese terapêutica de caráter descompressivo, na
qual se pode espoliar de 50 a 100g de proteínas em cada procedimento. O efeito é
parcialmente minimizado pela reposição terapêutica de albumina, concomitante.32
1.5 Avaliação Nutricional
A avaliação do estado nutricional nos pacientes cirróticos representa um
desafio para a equipe multidisciplinar, pela presença de alterações decorrentes da
própria doença, que aumentam a limitação dos métodos usuais utilizados e
requerem uma atenção redobrada do profissional nutricionista, que deve utilizar o
maior número possível de parâmetros para sustentar a confiabilidade dos
resultados.
A avaliação do estado nutricional tem como objetivo identificar os distúrbios
nutricionais, possibilitando uma intervenção terapêutica para auxiliar na recuperação
e/ou manutenção do estado de saúde do paciente. Essa avaliação deve ser realizada
periodicamente e pode se tornar um indicador de sobrevida do doente com hepatopatia
crônica.2
Um dos componentes da avaliação nutricional é a verificação da composição
corporal, que quantifica os principais componentes estruturais do corpo humano. O
tamanho e a forma corporais são determinados pela carga genética e formam a base
23
sobre a qual são dispostos, em proporções variadas, os três maiores componentes
estruturais do corpo humano: osso, músculo e gordura. Esses componentes são
também as maiores causas da variação da massa corporal.33
Segundo Ellis,34 os modelos de composição corporal estão dispostos
da seguinte forma:
Modelo básico em
2 compartimentos
Figura 1 – Modelos multicompartimentados de composição corporal
Fonte: Ellis, K. J. Human body composition: in vivo methods. Physiological Reviews,
Bethesda, v. 80, n.2,p.649-690, apr.2000
Conforme descrição de Heryward e Stolarczyc35, a composição
corporal compreende a Massa de Gordura (MG), que se refere a todos os lipídios
extraídos do tecido adiposo e outros tecidos do corpo, e a Massa Livre de Gordura
(MLG) ou Massa Corporal Livre de Gordura (MCLG), que são todos os tecidos e
resíduos livres de lipídeos, incluindo água, músculos, ossos, tecidos conjuntivos e
órgão internos. Outro compartimento corporal é a Massa Corporal Magra (MCM)
composta de lipídeos essenciais (fosfolipídios), necessários para a formação da
membrana celular (~ 10% dos lipídeos corporais totais).
Compartimentalizando as gorduras temos a Gordura Subcutânea,
que se caracteriza como tecido adiposo acumulado sob a pele. A Gordura Visceral é
o tecido acumulado dentro e ao redor dos órgãos das cavidades torácica (coração,
pulmões) e abdominal (fígado, rins e outros). A Gordura Intra Abdominal é a gordura
24
visceral da cavidade abdominal, a Gordura Abdominal é a gordura subcutânea e
visceral da região abdominal.35
Os padrões de referência de massa gorda, segundo Lohman36, estão
dispostos conforme o gênero masculino e feminino, e, em percentuais dos níveis de
gordura, o qual indica fator de risco para doenças associadas com a massa gorda
como anorexia, câncer, cardiopatia ou obesidade.
O padrão de normalidade de massa gorda para o gênero masculino é
de 15% e o feminino é de 23%.36 Para o gênero masculino, valores entre 6-14% de
gordura podem representar risco moderado quando associados a alguma doença;
para o gênero feminino, temos valores maiores de 9-22%. Risco elevado para baixo
percentual de gordura está determinado para o gênero masculino ≤ 5% e, para o
feminino, ≤ 8%. O mesmo risco também ocorre com valores acima da média, quando
associado às diferentes doenças, onde 16-24% representa médio risco para o
gênero masculino, enquanto para o gênero feminino é de 24-31%. Existe também
risco elevado quando se obtêm valores ≥ 25% para o gênero masculino e para o
feminino ≥ 32% 61.
A observação desses dados permite identificar que parâmetros
isolados não caracterizam a condição nutricional dos cirróticos, pois sua estrutura
corporal é modificada pela da doença. Portanto, é interessante empregar uma
associação de métodos para melhorar a precisão e a acurácia da avaliação corporal
e o diagnóstico nutricional, razão pela qual a avaliação deve consistir de métodos
variados como o antropométrico, a dinamometria, a bioimpedância e avaliações
clínica e bioquímica.37
1.5.1 Avaliação Antropométrica
A avaliação antropométrica é a medida do tamanho corporal e de
suas proporções de maneira estática. As medidas mais utilizadas na prática diária
de avaliação nutricional nos indivíduos são o peso, a estatura, a prega cutânea
tricipital (PCT), a circunferência do braço (CB) e a circunferência muscular do braço
(CMB), o IMC e circunferência do pulso (CP). A análise e classificação do conjunto
dos dados coletados deve ser comparada com parâmetros de referência.38, 39
O peso e a altura devem ser aferidos de acordo com técnicas
padronizadas.35 A relação peso-altura foi proposta por Quetelet em 1853 e é
25
conhecida como índice de massa corporal (IMC) ou índice de Quetelet. Sua
classificação mais difundida segue a proposta do comitê Organização Mundial da
Saúde (FAO/OMS -1995).39
Os pacientes hepatopatas apresentam, na evolução da doença,
alterações corpóreas significativas, principalmente quanto ao peso corporal pela
presença de edema e ascite, razão pela qual o IMC não parece um método
adequado para o diagnóstico nutricional, pois nos fornece um resultado alterado
devido às distorções corporais do cirrótico.40, 41, 42
A medida da PCT estima indiretamente a massa de gordura, através
da medida da espessura de duas camadas de pele e a gordura subcutânea
adjacente, estimando assim a espessura do tecido adiposo subcutâneo. É um bom
método de avaliação de cirróticos, embora alguns estudos tenham encontrado uma
baixa prevalência de desnutridos, quando comparado a outros métodos.3, 43
Para determinar a quantidade de massa muscular, o parâmetro
antropométrico utilizado é a CMB.44 A CMB é derivada da CB e a da PCT. Sua
classificação é feita em percentis.38
1.5.2 Avaliação Subjetiva Global
Durante anos a ASG tem sido amplamente utilizada nas diferentes
populações. É um método clínico com questões de fácil reprodutibilidade sobre a
história, sinais, sintomas e condições físicas do indivíduo focadas no aspecto
nutricional.8 A história clínica avalia elementos como perda de peso nos últimos seis
meses, modificação quantitativa da dieta, presença de sintomas gastrointestinais,
avaliação da capacidade funcional e alterações metabólicas. No exame físico, são
avaliados dados como perda de gordura subcutânea, perda de massa muscular e
presença de líquido no espaço extracelular. Após análise de todos esses aspectos,
cada item é numerado, é feito o somatório destes pontos e obtido um escore que
fornece o diagnóstico nutricional. De posse deste dado, o paciente é classificado em
categoria A (bem nutrido), B (moderadamente nutrido ou suspeita de risco
nutricional), ou C (gravemente mal nutrido). 1, 10, 55
Detsky e col.55 demonstraram uma boa concordância (kappa=0,72)
quando os autores avaliando pacientes hospitalizados, observaram um índice de
26
acerto de > 90% por pacientes entre dois observadores diferentes.49, 56 A ASG tem
se mostrado um método de credibilidade no diagnóstico nutricional de complicações
no pós-operatório de cirurgias gerais, transplante hepático e com pacientes em
diálise.57
Alguns estudiosos não são adeptos deste método clínico por ser
constituído de itens qualitativos. Nos pacientes com cirrose, é difícil precisar a
alteração ponderal, pois podem ter aumento pela ascite e retenção hídrica.
1.5.3 Avaliação da Força do Aperto de Mão não dominante
A avaliação da Força do Aperto de Mão se dá pela dinamometria,
que refere-se a todo o tipo de processo que tem em vista a medição de forças, bem
como a medição da distribuição de pressões18, classificando o estado nutricional dos
indivíduos por gênero e faixa etária.
O estudo da dinamometria parte do pressuposto de que, com a
desnutrição protéico-calórica, ocorre diminuição da massa muscular, dificultando as
funções motoras. 18, 45
Essas alterações na atividade muscular podem ser um indicador do
estado nutricional e mensurado com a mão não dominante, sendo um dos métodos
empregados para obter o estado nutricional do paciente, podendo identificar o
quadro de desnutrição precocemente. 18,45
Em meados dos anos 90, a European Support Parenteral and Enteral
Nutrition43 sugeriu o uso de FAM para pacientes com doença hepática crônica como
um bom método para diagnosticar desnutrição. Estudos internacionais dessa mesma
época refere-se ao método como ideal para pacientes com complicações cirúrgicas,
uma vez que se trata de um método sensível e eficaz para diagnóstico de risco
nutricional.46, 47, 48
Estudos
nacionais
com
pacientes
cirróticos
demonstraram
superioridade no método FAM, quando comparado com ASG, no diagnóstico de
desnutrição, pois se trata de um método simples, de baixo custo, útil e não sobre
influência das eventuais presenças de ascite e/ou edema.49, 50, 75
27
1.5.4 Avaliação Bioelétrica
A BIA é um método rápido e não invasivo, de baixo custo e portátil,
que é capaz de estimar os compartimentos corporais e distribuição de fluídos nos
espaços intra e extracelulares. Sua análise baseia-se na medida da resistência total
do corpo à passagem de uma corrente elétrica de baixa amplitude (800µA) e alta
frequência (50KHz). Nessa avaliação constam dois parâmetros: a resistência
corporal e a reatância. A R é a oposição oferecida pelo corpo à passagem da
corrente elétrica, e inversamente relacionada à água e aos eletrólitos contidos nos
tecidos corporais. A Xc é relacionada com a capacitância das propriedades da
membrana celular e pode variar em decorrência de sua integridade, função e
composição. 51
Uma corrente elétrica imperceptível é introduzida por eletrodos distais
e captada por eletrodos proximais, gerando os vetores de R e Xc. Assim, após
identificar os níveis de resistência e reatância do organismo à corrente elétrica, o
analisador avalia a água corporal total e, assumindo uma hidratação constante,
prediz a quantidade de massa magra, pois o método de BIA parte do pressuposto de
que o formato do corpo humano assemelha-se a um cilindro com comprimento e
área de secção transversal uniformes.52
Acreditando-se que o corpo humano seja uma espécie de cilindro
perfeito, o fluxo de corrente através do corpo é diretamente proporcional ao
comprimento do condutor e inversamente proporcional a sua secção transversal,
como mostra desenho abaixo12:
Cilindro
Área de corte
transversal (A)
Corrente
Comprimento (L)
Figura 2 – Princípios do método de BIA
Fonte: KYLE, U.G. et al. Bioelectrical impedance analysis – part I: review of principles and
methods. Clinical Nutrition, Edinburgh, v. 23, n. 5, p. 1226-1243, Oct. 2004.
28
Tecidos que contenham mais água, eletrólitos como os do fluído
cérebro-espinhal, sangue, músculos, são altos condutores elétricos. A gordura, os
ossos e o ar que preenche alguns espaços do corpo, como o pulmão, são de alta
resistência à corrente elétrica.35 A condutibilidade dos tecidos biológicos é
praticamente iônica, ou seja, as cargas elétricas são transferidas pela ionização dos
sais, bases, ácidos dissolvidos no fluído corporal. Portanto a condutibilidade
biológica é diretamente proporcional à quantidade do volume do fluído corporal.53
Por este fato, no paciente que se encontra em estado de hiper-hidratação o valor da
massa magra fica superestimado, apresentando alteração no resultado da avaliação
corporal, sendo uma das limitações deste método.12, 13
O uso de BIA tem demonstrado eficiência na aferição dos
compartimentos corporais em diversas situações clínicas como desnutrição,
traumas, pré e pós-operatório, doenças hepáticas, insuficiência renal, gestação, e
em crianças e atletas. Bioimpedância elétrica é método de avaliação da composição
corporal altamente aceito pela comunidade científica, porém seus resultados podem
ser afetados por fatores como a alimentação, o exercício físico e a ingestão de
líquidos em períodos que antecedem a avaliação, estados de desidratação ou
retenção hídrica, utilização de diuréticos e ciclo menstrual.12, 13
Alterações no formato do corpo, como distrofia, amputações ou
obesidade, podem influenciar os resultados do exame. Nessas situações, pode ser
mais aconselhável o uso de BIA de forma segmentar para obtenção de melhores
resultados. Nos modelos básicos de bioimpedância, pressupõe-se que o formato do
corpo seja cilíndrico, com uma relação entre o tronco e membros, nível de
hidratação e até mesmo o percentual de gordura mais ou menos constantes. Essas
características podem variar, no entanto, conforme a faixa etária, grupo étnico, forma
do corpo ou condições clínicas. Dessa forma, não podemos dispor de equações
"universais", utilizadas em todas as situações. 51, 54
Dentre as dificuldades do método, há maior limitação da precisão dos
resultados em estudos longitudinais, mesmo com a utilização de equações
adequadas, pois a BIA não consegue determinar variações de massa magra ou
gordura corporal inferiores a 1,5 kg. Mesmo com exames seriados, corre-se o risco
de não serem evidenciadas alterações inferiores a tais valores, ou as avaliações em
um curto intervalo de tempo. 51, 54
29
Estudos mais recentes reportam que os valores do ângulo de fase
(AF) apresentam boa correlação com os parâmetros nutricionais e com os índices de
morbidade de pacientes submetidos à hemodiálise crônica, sugerindo que esses
pacientes podem estar em risco de desnutrição, apesar de apresentarem valores de
índice de massa corporal acima do limite de normalidade. Outros estudos
detectaram reduzidos índices de massa celular e AF obtidos pela bioimpedância nos
pacientes com sobrepeso e obesidade.12, 13
Os parâmetros da impedância (resistência e reatância) podem
também ser aplicados como vetor de impedância (BIVA) ou quantificados
geometricamente através do AF. A BIVA pode fornecer informações sobre a
composição corporal e estado de hidratação, independente da situação clínica ou
equação de regressão. O conhecimento dos valores do ângulo de fase em
populações saudáveis poderá permitir sua melhor utilização na prática clínica.
Estudos em pacientes com câncer, Vírus da Imunodeficiência Humana, nefropatas e
pacientes cirúrgicos têm confirmado cada vez mais seu papel como importante
marcador de mortalidade e morbidade. 12, 13, 51, 54
Levando em consideração as diversas observações relacionadas aos
métodos de avaliação do estado nutricional e a sua disparidade na avaliação de
cirróticos, decidimos estudar e comparar métodos capazes de auxiliar, na prática
clínica com o diagnóstico nutricional dos hepatopatas, a validação de parâmetros de
referência, comparar diferentes métodos e considerar o método mais sensível a ser
utilizado nessa população.
30
2 OBJETIVOS DO ESTUDO
2.1 Objetivo geral
Comparar quatro diferentes métodos de avaliação nutricional em
cirróticos adultos ambulatoriais.
2. 2 Objetivos específicos
a) Comparar FAM e BIA como métodos de avaliação do estado
nutricional e seus percentuais no diagnóstico de desnutrição.
b) Identificar, através da relação com o escore de Child-Pugh, a
melhor forma de avaliação nutricional entre os métodos FAM e
BIA.
c) Sugerir novo parâmetro de referência para a classificação de
estado nutricional dos cirróticos pelo método de BIA, através do
ângulo de fase.
31
3 PACIENTES E MÉTODOS
3.1 Delineamento do estudo
Realização de estudo transversal, prospectivo com pacientes
cirróticos ambulatoriais.
3.2 Fatores em estudo
Quatro diferentes métodos de avaliação nutricional.
3.3 Desfecho de interesse
Estado nutricional de pacientes cirróticos.
3.4 População em estudo e fluxograma
3.4.1 População Estudada
Foram incluídos 129 pacientes com cirrose em tratamento clínico,
atendidos nos ambulatórios de gastroenterologia do Complexo Hospitalar da
Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, disciplina de gastroenterologia da
Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), Porto
Alegre, RS, Brasil.
3.4.1.1 Critérios de Inclusão
*Adultos (≥ 18 anos).
*Ambos gêneros
* Diagnóstico clínico e/ou histológico de cirrose;
*Diversas etiologias de cirrose;
32
*Ascite comprovada por ecografia ou exame clínico;
*Não estar participando de programas dietéticos para ganho de peso.
*Apresentar condições psíquicas e cognitivas suficientes para participação
em estudo científico.
*Consentir em participar do estudo através do Termo de Consentimento
Livre Esclarecido (anexo A).
3.4.1.2 Critérios de Exclusão
*Apresentar condições físicas para avaliação antropométrica;
*Paciente com alguma amputação, que interfira na simetria corporal;
*Paciente em uso de alimentação enteral;
*Paciente com insuficiência renal crônica;
* Paciente com pancreatite crônica;
*Paciente oncológicos em estadiamento avançado;
*Paciente com diarréia crônica;
*Paciente com HIV+ sintomático;
*Doença intestinal com conduzem a má absorção;
*Alterações neuromusculares nos membros superiores.
33
Os pacientes que atendiam aos critérios de inclusão, foram
classificados por suas condições clínicas por meio do escore de Child-Pugh58. Para
a realização do processo, foram incluídos pacientes Child-Pugh A, B e C. Através
das evoluções médicas em prontuários, era realizada a verificação da veracidade
dos critérios de inclusão e exclusão
3.4.2 Fluxograma
A coleta de dados foi realizada de abril de 2007 a janeiro de 2008 e
concretizou-se por meio de avaliação clínica, avaliação nutricional antropométrica,
dinamometria, bioimpedância elétrica e questionário de Avaliação Subjetiva Global.
Os pacientes foram convidados a participar do estudo durante sua consulta médica
de rotina e esclarecidos quanto à natureza e o objetivo do trabalho. O termo de
consentimento informado foi aplicado e os procedimentos foram realizados naquele
mesmo dia, entre 7 e 10 horas da manhã, com a mesma duração para cada
paciente.
Todos os pacientes incluídos neste estudo concordaram em
participar dele e assinaram o termo de consentimento informado, aprovado pelos
Comitês de Ética em Pesquisa da Santa Casa e da UFCSPA, detalhado no Anexo A.
3.4.2.1 Avaliação Clínica
A anamnese foi constituída de dados de identificação, idade, gênero,
peso habitual, atividade sócioeconômica, história social (tabagismo e etilismo),
história de doenças crônicas. Além da anamnese dados como etiologia da cirrose,
estadiamento da doença, medicamentos utilizados e exames complementares
laboratoriais, de imagem ou anátomo patológico foram coletados.
34
3.4.2.2 Avaliação Nutricional Antropométrica
3.4.2.2.1 Peso, Altura e Índice de Massa Corporal (IMC)
O peso e a altura foram aferidos de acordo com técnicas
padronizadas.35 A mensuração do peso foi verificada na balança Filizola com escala
de 100g. Após a balança e a escala estarem equilibradas, o paciente, com roupas
leves e descalço, era pesado. Verificamos a altura com estadiômetro fixo na parede,
com o paciente em posição ereta e descalço. O IMC foi calculado através da fórmula
proposta por Quetelet*, onde IMC= Peso/altura2. Para a classificação do estado
nutricional, utilizaram-se os parâmetros de referência propostos pela FAO/OMS
1995, conforme Anexo C.
3.4.2.2.2 Prega Cutânea Triciptal (PCT), Circunferência do Braço (CB) e
Circunferência Muscular do Braço (CMB)
A PCT foi medida verticalmente no ponto médio do braço, entre o
acrômio e o olécrano na face posterior do braço não dominante, utilizando um
plicômetro da marca Cescorf e classificada conforme os parâmetros de referência no
Anexo C.
Além da PCT, foi calculada a CB59, medida com fita métrica no ponto
médio do braço, entre o acrômio e o olécrano no braço não dominante.60 De posse
desses dois dados, calculamos a CMB. O diagnóstico nutricional através da CMB se
deu, através da fórmula proposta por Blackburn e Thorton44, onde CMB= CB(cm) –
0,314 x PCT(mm) e classificada por Frisancho38, conforme descrito no Anexo C.
3.4.2.3 Avaliação Subjetiva Global (ASG)
Na ASG, os pacientes foram questionados quanto a mudanças do
peso habitual nos últimos seis meses, alterações dos hábitos alimentares, presença
de sinais e sintomas gastrointestinais e distúrbios da capacidade funcional. Foi
realizado, ainda, um exame físico, objetivando identificar mudanças na composição
subcutânea: perda de gordura, massa muscular e presença de líquido extravascular.
Cada item foi pontuado de acordo com a intensidade de alteração e um escore que
35
classifica a desnutrição foi obtido, de acordo com ele, os pacientes normais têm
pontuação baixa até dezessete, pacientes com pontuação de 18 até 21 classificamse em leve ou moderadamente desnutridos e os gravemente desnutridos
apresentam pontuação ≥ 22 podendo atingir níveis de até 35 pontos, como descrito
no anexo C.
3.4.2.4 Avaliação por Força do Aperto de Mão (FAM)
Para avaliar por meio do método FAM, os pacientes comprimem um
dinamômetro de empunhadura com a mão não dominante, a fim de gerar tanta força
quanta fosse possível. O paciente fica sentado em uma cadeira sem apoio para os
braços e com os pés planos sobre o chão. O avaliador ajusta a alça do dinamômetro
para se acomodar na mão do paciente. Quando o dinamômetro é comprimido, a
segunda falange repousa sobre a alça ajustável. Uma vez que o dinamômetro foi
ajustado para a posição correta, o paciente comprime a alça o mais forte possível. A
mão segurando o dinamômetro deve ser mantida longe do corpo e da cadeira,
enquanto o teste é realizado.
Foi utilizado um dinamômetro de empunhadura com alça ajustável,
dinamômetro mecânico da marca Baseline®, modelo Smedley Spring, fabricado no
estado de New York, EUA, conforme mostra o anexo D. Foram realizadas três
avaliações, com um intervalo de, pelo menos, 30 segundos entre elas. O ponteiro
retornou ao zero depois de cada tentativa. Foi registrado o resultado do paciente
aproximando do quilograma mais próximo. O resultado de maior valor das três
avaliações foi utilizado como resultado-critério, e, posteriormente, classificado o
estado nutricional conjuntamente com a idade e gênero do paciente, conforme
exemplificado na tabela do Anexo C.
3.4.2.5 Avaliação por Bioimpedância Elétrica (BIA)
O paciente esteve em decúbito dorsal, em posição confortável e
relaxado, sem calçados, meias, relógio, pulseiras e colares. As pernas devem estar
afastadas, as mãos abertas e apoiadas na maca. Um eletrodo distal é colocado na
base do dedo médio do pé direito e o eletrodo proximal um pouco acima da linha da
articulação do tornozelo, entre os maléolos medial e lateral. Outro conjunto de
36
eletrodos, da marca Skintak®, é distribuído da seguinte maneira: um eletrodo distal
na base do dedo médio da mão direita e o eletrodo proximal um pouco acima da
linha da articulação do punho direito, coincidindo com processo estilóide, como
ilustrado abaixo:
Figura 3 – Colocação dos eletrodos
O aparelho utilizado para o exame é Biodynamics modelo 450, cuja
intensidade da corrente elétrica é de 800µA e freqüência de 50 kHz. Sua bateria é
de níquel-cádmio, recarregável, interna, com autonomia para aproximadamente 100
testes com carga total. Voltagem nominal: 8.4 Volts, capacidade nominal de
600mA/hora. Seu visor é de cristal líquido, composto de quarenta colunas e duas
linhas. Sua impressora é termosensível, embutida e suas dimensões são de 8,3 cm
de altura, 21,6 cm de comprimento e 31,8 cm de largura, o peso é de dois quilos,
aproximadamente, conforme anexo E.
As características para definição do exame são: amplitude de
resistência de 200-1500 Ohms, o que gera resolução de resistência de 0,1 Ohm e
precisão de 0,1%. A amplitude é de 0-300 Ohms, a resolução de 0,1 Ohm e a
37
precisão de reatância de 0,2%. O aparelho é composto também por uma amplitude
de 0-20°, resolução de 0,1° e precisão do ângulo de fase de 0-2°.
O AF deriva de dois segmentos da composição corporal, o qual é
calculado utilizando a seguinte equação: AF = arcotangente (Xc/R) x 180/3,1416,
proposta por Barbosa e col.54. Através do resultado do AF foi possível classificar o
paciente conforme seu estado nutricional.
Os pacientes foram classificados conforme dois parâmetros de
referência: o primeiro, denominado BIA, foi embasado nos parâmetros de referência
do estudo de Barbosa e col.54, que validou pontos de corte para o método, conforme
idade e gênero de uma população de doentes, com variadas patologias, internados
em um hospital americano. O segundo, BIA Cirrose, denominação dada pela autora
deste trabalho, está relacionado à população de cirróticos incluída no estudo e tem
como ponto de corte o valor de 5,44º.
3.5 Cálculo do tamanho da amostra
O cálculo do tamanho da amostra fundamenta-se no estudo de
Gottschall.
62
O número de pacientes necessários para identificar uma diferença de
pelo menos 20% de confiabilidade entre as técnicas, com um nível de significância
de 0,05 e poder de 90%, é de, no mínimo, 129 pacientes, os quais se submeterão às
quatro técnicas. O cálculo foi realizado no programa PEPI (Programs for
Epidemiologists) versão 4.0.
3.6 Análise estatística
Foi realizada análise descritiva, através de médias e desvio padrão
para variáveis contínuas de distribuição simétrica ou mediana e amplitude
interquartílica para variáveis contínuas de distribuição assimétrica e freqüência
absoluta e relativa para variáveis categóricas.
Na comparação do estado nutricional entre as técnicas, foi utilizado o
teste qui-quadrado de McNemar.
38
Para avaliar a concordância entre as classificações de BIA, foi
aplicado o coeficiente de concordância Kappa.
Para avaliar a associação entre os valores de referência de FAM e
BIA com gravidade, etiologia da doença e características demográficas, foram
utilizados os testes t-student ou Análise de Variância (ANOVA) one way para
variáveis contínuas de distribuição simétrica e os testes Mann-Whitney ou KruskalWallis para variáveis contínuas de distribuição assimétrica. Para as comparações
múltiplas, foram aplicados os testes de Tukey (distribuição simétrica) ou de MannWhitney (distribuição assimétrica).
Para avaliar a associação entre as variáveis categóricas, o teste quiquadrado de Pearson foi aplicado.
Considerou-se o nível de significância de 5% e as análises foram
realizadas no programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versão
13.0.
3.7 Considerações Éticas
Antes da inclusão, o paciente foi informado da natureza e do objetivo
do estudo. Os procedimentos foram explicados a cada paciente. Uma cópia do
documento de consentimento livre e esclarecido-Anexo A-, aprovado pelos comitês
de ética da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre e do
Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, foi lido e assinado pelo paciente,
pelo pesquisador e, quando necessário, por uma testemunha. Uma cópia desse
documento foi arquivada e outra, entregue ao paciente.
A versão final do projeto e o documento de consentimento livre e
esclarecido foram revisados pelos comitês de ética da Universidade Federal de
Ciências da Saúde de Porto Alegre e do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto
Alegre, com aprovação no Comitê de Ética da UFCSPA como Projeto 33/6, em
9/11/06, Ofício 321/6; e Parecer 265/6. No Comitê de Ética do Complexo Hospitalar
Santa Casa de Porto Alegre, teve aprovação em 12/06/06, com Protocolo número
1337/06, Parecer número 216/06.
39
4. RESULTADOS
Foram avaliados 129 pacientes, com média de idade de 55 anos (±
11,4 anos com variação entre 20 a 78 anos), sendo 70 (54,3%) do gênero masculino
e 59 (45,7%) do gênero feminino.
As características clínicas dos pacientes cirróticos incluídos no
estudo estão descritas na Tabela 1.
Tabela 1 – Caracterização da amostra dos pacientes cirróticos
Amostra
Características
Faixa etária (anos)
total
20-39
40-49
50-59
≥60
(n=129)
(n=12)
(n=25)
(n=35)
(n=57)
55,1
31,4
45,5
53,8
65,2
(11,4)
(5,81)
(2,58)
(2,94)
(4,35)
Masculino
70 (54,3)
8 (66,7)
15 (60,0)
21 (60,0)
26 (45,6)
Feminino
59 (45,7)
4 (33,3)
10 (40,0)
14 (40,0)
31 (54,4)
A
91 (70,5)
11 (91,7)
15 (60,0)
23 (65,7)
42 (73,7)
B
28 (21,7)
1 (8,3)
6 (24,0)
7 (20,0)
14 (24,6)
C
10 (7,8)
0 (0,0)
4 (16,0)
5 (14,3)
1 (1,8)
Álcool
33 (25,6)
1 (8,3)
8 (32,0)
9 (25,7)
15 (26,3)
Vírus B
4 (3,1)
0 (0,0)
1 (4,0)
2 (5,7)
1 (1,8)
Vírus C
56 (43,4)
1 (8,3)
11 (44,0)
18 (51,4)
26 (45,6)
Vírus B + álcool
1 (0,8)
0 (0,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
1 (1,8)
Vírus C + álcool
11 (8,5)
1 (8,3)
1 (4,0)
3 (8,6)
6 (10,5)
Criptogênica
5 (3,9)
2 (16,7)
0 (0,0)
1 (2,9)
2 (3,5)
Auto-imune
5 (3,9)
2 (16,7)
1 (4,0)
1 (2,9)
1 (1,8)
14 (10,9)
5 (41,7)
3 (12,0)
1 (2,9)
5 (8,8)
Idade (anos) – Média
(DP)
Gênero – n(%)
Child – n(%)
Etiologia – n(%)
Outras
40
Na avaliação antropométrica, Tabela 2, observa-se que o peso, a
altura, CMB, encontrados na população do gênero masculino são superiores aos
do gênero feminino (p≤ 0,001), porém quando analisamos o PCT, o gênero
feminino apresenta valores superiores ao masculino (< 0,001) . Por outro lado,
não houve diferença entre os gêneros, quando analisados os parâmetros de IMC
e a CB.
Tabela 2 – Análise descritiva dos dados antropométricos conforme gênero
Gênero
Amostra
Masculino
Feminino
total
(n=70)
(n=59)
Média (DP)
Média (DP)
Média (DP)
Peso (kg)
74,4 (14,9)
78,5 (15,6)
69,6 (12,6)
0,001
Altura (cm)
164 (9,19)
170 (6,49)
157 (7,00)
<0,001
IMC
27,6 (5,16)
27,1 (4,73)
28,2 (5,61)
0,229
PCT
18,4 (9,24)
14,7 (7,93)
22,8 (8,80)
<0,001
CB
30,4 (4,47)
30,1 (4,43)
30,7 (4,54)
0,478
CMB
24,6 (3,31)
25,4 (3,37)
23,5 (2,95)
0,001
Variáveis
P*
(n=129)
*valor obtido pelo teste t-student para amostras independentes
Na análise pelo método da Avaliação Subjetiva Global (ASG), apenas
20,2% dos pacientes analisados foram classificados como desnutridos, não
apresentando diferença estatisticamente significativa da antropometria, como
observado no Gráfico 1.
Na avaliação da FAM, através da dinamometria, foram encontrados
valores de ordem decrescente conforme o aumento da faixa etária nos pacientes do
gênero masculino sendo verificada tendência semelhante no gênero feminino nas
faixas etárias acima de 40-49 anos, conforme apresenta a Tabela 3.
41
Os pacientes do gênero masculino com ≤ 60anos e as pacientes do
gênero feminino de todas as faixas etárias apresentaram significativamente menor
quantidade de força (kg), quando comparados aos pacientes homens com idade
abaixo dos 50 anos.
Quanto ao gênero, ambas às populações apresentavam menor força
para os que se encontravam na faixa etária maior de 60 anos, conforme Tabela 3:
Tabela 3 – Avaliação da FAM conforme faixa etária e gênero
Faixa
Homens cirróticos
Mulheres Cirróticas
etária
Média
-2DP
(DP)
20 – 39
41,4
33,3
21,0
30,3
10,9
27,6
(11,2)
10,8
22,2
4,04
(9,08)
15,2
(7,53)
≥ 60
19,8
(4,5)
(11,2)
50 – 59
-2DP
(DP)
(10,2)
40 – 49
Média
16,0
1,46
(7,27)
5,2
15,8
0,00
(8,34)
No método FAM e nos valores do ângulo de fase, as faixas etárias
dos pacientes do gênero masculino encontram-se em valores de ordem
decrescente, o que não ocorre entre os pacientes do gênero feminino.
Mulheres e pacientes com idade ≥ 60 anos apresentaram
significativamente menor ângulo de fase, quando comparados aos homens
(p=0,041) e indivíduos abaixo de 50 anos (p=0,001), como explicado na Tabela 4.
Observamos que apenas pacientes do gênero masculino com ≥ 60anos
e pacientes do sexo feminino com idades de 50-59 anos apresentaram
42
significativamente menor ângulo de fase, quando comparados aos demais
pacientes, conforme Tabela 4.
Tabela 4 – Avaliação do ângulo de fase conforme faixa etária e gênero
Faixa
Homens
Mulheres
etária
cirróticos
cirróticas
Média
-2DP
(DP)
20 – 39
8,40
6,35
3,16
6,52
4,01
5,63
4,31
7,39
0,00
(4,32)
2,44
(2,04)
≥ 60
6,57
(1,13)
(1,17)
50 – 59
-2DP
(DP)
(2,62)
40 – 49
Média
5,47
2,23
(1,62)
3,41
(1,11)
7,18
0,00
(4,73)
Conforme Gráfico 1, não há diferenças estatísticas entre os
diferentes métodos antropométricos, exceto o IMC que só foi semelhante à PCT.
A ASG detectou um número significativamente maior de desnutridos
do que o IMC sendo semelhante nos demais parâmetros antropométricos.
Observou-se que o método FAM detectou o maior número de
desnutridos na população estudada, apresentando diferença significativa, quando
comparado aos demais métodos (P=0,001). O percentual de desnutridos pelo
método de BIA, encontrado na análise deste estudo, apresenta diferença
estatisticamente significativa (P=0,001), quando comparado com os percentuais dos
demais métodos, exceto para ASG (p=0,013), sendo o segundo método capaz de
detectar um número maior de desnutridos.
43
% de risco nutricional ou desnutrição
80
69,3
70
d
60
50
c
40
34,1
30
b
20
10
5,4
a
11,6
ab
b
14,0
CMB
CB
13,2
b
20,2
0
IMC
PCT
ASG
BIA
FAM
Métodos diagnósticos
Gráfico 1 – Avaliação do percentual de indivíduos desnutridos conforme diferentes
métodos de avaliação nutricional
a,b,c,d Letras iguais não diferem pelo teste qui-quadrado de McNemar
Na Tabela 5, observou-se que 129 pacientes foram avaliados pelo
método BIA, enquanto 127 pelo FAM, dois pacientes tiveram impossibilidade de
realização deste último, um por artrite gotosa, e o outro por não apresentar a mínima
força, e manisfestar dor ao tentar comprimir a empunhadura.
Na Tabela 5, nota-se que o número de desnutridos avaliados por
FAM é proporcional ao número de nutridos por BIA e o percentual de nutridos por
FAM é similar ao percentual de desnutridos por BIA.
A maior prevalência referente à etiologia da cirrose nos desnutridos,
de acordo com FAM e BIA, é o vírus C, os índices são respectivamente, 42(47,7%)
pacientes FAM e 22(50%) BIA. Como segunda causa, foi constatado o álcool, com
21(23,9%) FAM e apenas 7 (15,9%) BIA.
44
Tabela 5 – Associação da etiologia da doença com a desnutrição avaliada por FAM
e BIA
FAM (127)
BIA(129)
Desnutrido
Nutrido
Desnutrido
Nutrido
(n=88; 69,3%)
(n=39; 30,7%)
(n=44; 34,1%)
(n=85; 65,9%)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
Vírus C
42 (47,7)
13 (33,3)
22 (50,0)
34 (40,0)
Álcool
21 (23,9)
12 (30,8)
7 (15,9)
26 (30,6)
Outras
11 (12,5)
2 (5,1)
7 (15,9)
7 (8,2)
Vírus C + álcool
7 (8,0)
4 (10,3)
5 (11,4)
6 (7,1)
Criptogênica
3 (3,4)
2 (5,1)
1 (2,3)
4 (4,7)
Auto-imune
3 (3,4)
2 (5,1)
1 (2,3)
4 (4,7)
Vírus B
1 (1,1)
3 (7,7)
0 (0,0)
4 (4,7)
Vírus B + álcool
0 (0,0)
1 (2,6)
1 (2,3)
0 (0,0)
Etiologia
Através do ângulo de fase, pelo método BIA, foi constatada uma
associação significativa com o Child Pugh (p=0,008). Indivíduos Child Pugh C
apresentaram ângulo de fase significativamente menor que os indivíduos
classificados Child Pugh A e B. Dessa forma, optou-se por agrupar pacientes
clinicamente classificados como A e B, como mostra a Tabela 6.
Além do Child Pugh, notou-se associação significativa entre ângulo
de fase, faixa etária e gênero. FAM não apresentou relação significativa com Child
Pugh, mantendo relação com faixa etária e gênero, como já estabelecido como
parâmetro de referência.
45
Tabela 6 – Associação entre os valores medidos por FAM e ângulo de fase com o
gênero, faixa etária e Child Pugh dos pacientes.
FAM
Variáveis
N
Ângulo de
fase
Média (DP)
P
Mediana
p
(P25 – P75)
Gênero – n(%)
Masculino
70
31,2 (10,8)
<0,001*
6,21 (5,61-
0,041***
6,89)
Feminino
59
17,2 (8,19)
5,45 (4,976,65)
Faixa etária –
n(%)
20 – 39
12
34,2 (13,6)a
0,001**
7,29 (6,52-
0,001****
8,11)a
40 – 49
24
29,1 (11,6)a
6,59 (5,547,09)b
50 – 59
35
24,6 (10,2)ab
5,96 (4,976,69)bc
≥60
56
21,3 (11,3)b
5,62 (4,956,35)c
Child – n(%)
A
91
24,7 (11,2)
0,510**
6,03 (5,34-
0,008****
6,81)a
B
27
26,6 (14,3)
5,78 (5,196,96)a
C
9
21,3 (11,7)
4,32 (3,725,82)b
* Teste t-student para amostras independentes; ** Análise de Variância (ANOVA) one-way;
*** Teste de Mann-Whitney; **** Teste de Kruskal-Wallis; a,b,c Letras iguais não diferem pelo teste
de Tukey (paramétrico) ou de Mann-Whitney (não paramétrico)
46
No Gráfico 2, foi analisada a associação entre os métodos de FAM e
BIA, os quais apresentaram maior número de desnutridos respectivamente, com a
classificação da doença através da classificação Child Pugh A, B e C. Ficou
demonstrado que o método BIA é o que apresenta relação significativa entre o Child
Pugh C e a desnutrição.
Métodos Diagnósticos
93,2
100
84,1
90
% de desnutridos
80
70
60
A/B
C
50
40
30
15,9
20
6,8
10
0
BIA
FAM
Gráfico 2 – Associação entre os métodos de avaliação nutricional e o Child Pugh
FAM: p=1,000;
BIA: p=0,031;
No Gráfico 3, observa-se a curva ROC (Curva Receiver Operator
Characteristic), a qual foi construída para determinar o melhor ponto de corte do
ângulo de fase de pacientes cirróticos, servindo como um dos parâmetros de
referência para avaliação nutricional com BIA neste estudo, considerando a
classificação Child Pugh como padrão de referência para as condições clínicas do
paciente com cirrose.
A
autora
utilizou
a
Curva
ROC
(Curva
Receiver
Operator
Characteristic) para identificar o ponto de corte para desnutrição através do ângulo
47
de fase. Sendo assim, os pacientes com valores inferiores a 5,44º foram
classificados como desnutridos e valores iguais ou acima de 5,44º foram
classificados como nutridos.
Como observado no Gráfico 3, foi comparado entre os métodos de
BIA e FAM, a sensibilidade e a especificidade, sendo encontrado 68,9% - 70,0% e
49,2% - 56% respectivamente.
1,0
Ângulo de Fase
Dinamômetro
Linha de referencia
Sensibilidade
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1 - Especificidade
Gráfico 3 – Curva Receiver Operator Characteristic (ROC) para determinar o
ponto de corte para desnutrição para o ângulo de fase e FAM considerando o
Child Pugh
dicotomizado em grupo 1=A ou B e grupo 2=C, como padrão de referência para
estado clínico de cirrose.
Ângulo de Fase
Área sob a curva: 0,794; IC95%:0,64-0,95
Ponto de Corte: <5,44: desnutrido; ≥5,44: bem nutrido; sensibilidade: 68,9% e
especificidade: 70,0%
FAM
Área sob a curva: 0,565; IC95%:0,38-0,75
Ponto de Corte: <23: desnutrido; ≥23: bem nutrido; sensibilidade: 49,2% e
especificidade: 56%
48
Na comparação entre os valores encontrados de pacientes
classificados como desnutridos, utilizando as duas denominações do método BIA, ou
seja, desnutridos por BIA, denominação que utilizou os parâmetros de referência de
Barbosa e col.90 e BIA Cirrose, denominação intitulada pela autora deste estudo,
observa-se a concordância de 80,6% dos casos, como ilustrado no Gráfico 4, sendo
estatisticamente significativa (Kappa=0,566, p<0,001).
O Gráfico 4 ilustra a concordância de 70,5% dos casos de
desnutrição entre os dois parâmetros de referência BIA e BIA Cirrose, que
discordam em apenas 29,5%. Houve equivalência de 85,9% dos casos de nutridos,
com discordância de 14,1%.
Concordância:
80,6%
Kappa=0,566;
p<0,001
100
90
29,5
80
70
85,9
60
Nutrido
50
40
BIA
Desnutrido
70,5
30
20
14,1
10
0
Desnutrido
Nutrido
BIA Cirrose
Gráfico 4 – Concordância entre a BIA e BIA Cirrose
49
5. DISCUSSÃO
A amostra de pacientes cirróticos adultos apresenta uma proporção
semelhante de gênero masculino e feminino, o que não é habitual na literatura, na
qual a predominância é de pacientes masculinos.63 Nas faixas etárias mais baixas
há mais proporções de homens, e, na de mais de 60 anos, predominam as
mulheres. 63, 64
Quanto à classificação de Child-Pugh, de avaliação clínica,
observamos que há progressão escalonada de pacientes Child-Pugh A e B em
relação à idade, o que não se visualiza em pacientes Child-Pugh C.
Contamos que os pacientes Child-Pugh C representam a minoria
deste grupo de pacientes avaliados, o que pode dificultar a fidedignidade dos dados
apresentados. Por outro lado, a característica de tais pacientes é que são pacientes
ambulatoriais, portanto Child A e B em maior número, sendo menos frequente ChildPugh C nesta população.
A etiologia da cirrose neste estudo foi, predominantemente, de
pacientes portadores de vírus C, álcool e vírus C mais álcool, em proporção elevada,
com peculiaridade regional, podendo diferir de outras localidades geográficas, o que
pode mudar as características da etiologia. Além disso, é consenso que pacientes
cirróticos apresentam características evolutivas de mau estado nutricional que se
agrava conforme a história natural da doença.
Inúmeros sintomas clínicos acometem o paciente com doença
hepática crônica avançada como ascite, cujo efeito compressivo abdominal contribui
para a saciedade precoce, a encefalopatia porto sistêmica, que altera o sensório, a
palatabilidade e a ingestão. A hemorragia digestiva, que dificulta a adequada
ingestão de nutrientes, favorece a desnutrição. Outros fatores que contribuem com o
estado de desnutrição são anorexia, perda ponderal, náuseas e alterações
metabólicas. 4, 22, 23, 25, 26, 27
A desnutrição pode ocasionar dano hepático pelas alterações
metabólicas ou pela associação com infecções e agentes tóxicos que sensibilizam o
fígado.4
Alberino e col.2 concluem que a desnutrição pode estar diretamente
relacionada à má sobrevida dos hepatopatas crônicos, e a sua correção é um forte
indicador de melhora da sua qualidade de vida, principalmente dos pacientes em
50
lista de espera para o transplante hepático. A detecção precoce da desnutrição do
hepatopata crônico é um aspecto clínico de grande relevância e interfere
positivamente na recuperação de pacientes.7, 65
A avaliação nutricional do cirrótico apresenta algumas dificuldades
metodológicas pelas suas particularidades, e os estudos inseridos nesta linha de
pesquisa sugerem não haver um padrão áureo para diagnosticar desnutrição nestes
pacientes. Os cirróticos têm a sua condição clínica avaliada pela classificação de
Child Pugh. Essa classificação valoriza elementos variados, no contexto laboratorial
e clínico, entretanto, não especifica ou define o estado nutricional do paciente.66
Neste estudo, a gravidade clínica da cirrose foi avaliada pela
classificação de Child-Pugh. Os métodos de avaliação nutricional utilizados na
prática clínica, na caracterização de pacientes com as mais variadas condições e
doenças são: a antropometria, a avaliação subjetiva global, a dinamometria, a
bioimpedânia elétrica e exames mais sofisticados e de custo elevado, como a
densitometria óssea e a tomografia computadorizada 7.
Na tentativa de encontrar um método de menor custo, foi realizada a
avaliação nutricional pela antropometria32, 62, 67, 68. Neste estudo, foram encontrados
percentuais de desnutridos de 11,6% através do PCT e de 13,2% pelo CMB, dados
discordantes de Abbott e col.69 e Alberino e col.2, que descrevem 54% de
desnutridos no somatório dos dois métodos e reforçam os achados de Merli e col.70,
que sugerem a CMB como um indicador de desnutrição grave em pacientes nos
estágios iniciais da cirrose.
Identifica-se a prevalência de sobrepeso na população estudada,
quando analisado o IMC, podendo haver a forte relação com as condições clínicas
do doente pela retenção hídrica e ascite. A antropometria demonstrou baixa
sensibilidade para a detecção de desnutrição neste grupo, o que pode estar
relacionado à elevada proporção de pacientes com a classificação clínica de ChildPugh A.
51
Utilizando o método ASG, encontrou-se o índice de 20,2% de
desnutridos em uma população com as mesmas características de Gottschall e col.62
em seu estudo com cirróticos, onde aparece o índice de 38% de desnutridos
classificados pela ASG. É importante, porém, lembrar que a ASG é um instrumento
composto de variáveis quantitativas e qualitativas, sendo passível de interpretações
variadas por se tratar de um método parcialmente subjetivo.
Figueiredo e col.7, estudando 79 cirróticos, demonstraram que
apenas um terço foram caracterizados como desnutridos pela ASG, sendo
desconsiderados os que já apresentavam baixo grau de função hepática.
Paradoxalmente, pesquisas concluem os benefícios do uso da ASG para evolução
do estado nutricional de pacientes candidatos ao transplante hepático, enquanto
outros estudos mostraram que a ASG detecta desnutrição em apenas 25% dos
casos.7,
71, 72, 73
Foi observado que a ASG apresenta uma sensibilidade de 22% em
pacientes com cirrose e subestima o estado nutricional desta população em 57%,
superestimando em uma proporção de 6%.7 Ritter e Gazzola estabeleceram a ASG
como boa opção para avaliação nutricional dos hepatopatas. As informações da
história dos pacientes poderiam partir de seus familiares, porém sua aplicabilidade
fica difícil quando há presença de ascite e restrição hídrica, por não estimar a perda
de peso, a qual faz parte desta avaliação.74
Além disso, é importante salientar que a ASG detecta graus de
comprometimento metabólico dos últimos seis meses, dificultando a avaliação do
estágio inicial do mau estado nutricional. Coincidindo com a literatura, o método que
apresentou a maior proporção de indivíduos desnutridos é FAM, com 69,3% dos
casos. Além de não ser um método invasivo, é de fácil manejo e baixo custo.6, 62
Álvares-da-Silva e col.75 em sua discussão sobre qual o melhor
método de avaliação nutricional, observam que a FAM apresenta capacidade de
detecção de 100% dos casos de desnutrição sendo um método, segundo Norman e
col.76 , que identifica precocemente a disfunção muscular encontrada em cirróticos,
indicando o risco nutricional, antecedente ao estado comprometido de desnutrição.
Na avaliação de cirróticos hospitalizados, identifica-se que FAM
apresenta a melhor relação com a evolução do estado nutricional do cirrótico, pois
no estudo, 89% de desnutridos classificavam-se em Child-Pugh B e C.77
52
Norman e col. apresentam correlação significativa entre o estado
nutricional e a função muscular, conforme o grau de nutrição em pacientes alocados
a participar do estudo, hospitalizados em uma instituição da Alemanha.76
Neste estudo demonstrou-se que FAM não apresenta relação
estatisticamente significativa com a classificação Child-Pugh, aqui descrita como
parâmetro para condição clínica do hepatopata crônico.
Conhecendo
as
características
clínicas
de
cada
divisão
do
estadiamento da doença pelo método de Child-Pugh e sabendo que pacientes
classificados como Child C são desnutridos por definição6 foi possível observar a
maior concentração de desnutridos (93,2%), classificados por meio de FAM em Child
A e B e apenas 6,8% em Child C, reforçando a não-relação com o Child-Pugh.
O estudo utilizou os parâmetros de referência para FAM, validados
por Álvares-da-Silva e col.49, com indivíduos ditos saudáveis, e observou-se
discrepância, quando comparado aos valores encontrados na população de
cirróticos, podendo ser este o fator que possa ter contribuído para superestimar a
proporção de desnutridos cirróticos.
Em um estudo com pacientes cirróticos, divididos em pacientes com
e sem ascite, Pirlich e col.78 referem que a ascite não é um sinal clínico de maior
impacto negativo para determinação da composição corporal. Os autores sugerem
também que valores e equações específicos para cirróticos devam ser criados como
parâmetro de referência para utilização da avaliação com a bioimpedância elétrica.
Lee e Gallagher79 comparam BIA com demais métodos de custo
elevado como densitometria, tomografia computadorizada, ressonância magnética,
na tentativa de identificar um método de baixo custo, que seja efetivo para avaliar a
composição corporal humana. Este estudo conclui que BIA apresenta pobre
acurácia em avaliação individual ou em grupos, servindo para uma população
específica, ou seja, indivíduos que não apresentem alterações corporais.
Adicionando dados aos estudos com BIA, Lehnert e col.80 sugerem o
uso do método de forma seriada, identificando e acompanhando a evolução do
estado nutricional do cirrótico.
Piccoli e col.81,
82, 83
descrevem que pacientes com alterações na
composição corporal, como ascite e edema, devem ser avaliados por BIA de forma
segmentada, podendo utilizar o ângulo de fase conjuntamente, analisando e
classificando o doente através do método BIVA, o qual forma um gráfico das
53
condições clínicas do paciente, apresentando vetores com 50%, 75% e 95%,
identificando sua resposta clínica frente ao tratamento que é empregado.
A metanálise de Kyle e col
12,13
descreve que BIA não é um método
apropriado para pacientes que apresentam larga alteração na composição
geométrica corporal, exemplificando indivíduos com ascite. A mesma metanálise
sugere que sejam realizados estudos com estes indivíduos, aplicando o uso de BIA
de forma segmentar. A indicação do uso de BIA, aplicando-se a classificação do
estado nutricional pelo ângulo de fase como valor de referência para o método,
avalia a celularidade do indivíduo frente a sua doença.
Schwenk e col84. hipotetizam o ângulo de fase como um marcador
global para mal nutridos infectados por HIV, argumentam que o ângulo de fase
reflete a integridade e vitalidade da membrana celular.
Gupta e col.85 demonstram que o ângulo de fase é mais potente
indicador de sobrevida que os parâmetros de avaliação nutricional tradicionais, como
a albumina, pré-albumina e transferrina em pacientes com câncer avançado de
pâncreas, e apresenta um ponto de corte para o ângulo de fase de 5,0º. Um estudo
similar de pacientes com câncer de pulmão avançado estratificou-os em um ponto
de corte, onde o ângulo de fase era 4,5 º 86.
Estudos demonstraram a correlação do ângulo de fase como bom
indicador prognóstico em situações clínicas graves.87,
88
Em estudo, também
avaliando pacientes com hepatopatias crônicas, foi observado o ponto de corte de
5,4º para o ângulo de fase. Neste valor ou acima dele, considera-se o paciente
dentro dos padrões de normalidade para bom estado nutricional, e pacientes abaixo
deste valor são considerados desnutridos.15 Coincidentemente, nosso estudo
encontrou como ponto de corte para caracterizar desnutrição um valor similar, de
5,44º, seguindo os mesmo parâmetros de classificação.
Gupta e col.89 comparam BIA com ASG em pacientes com câncer
colorretal e afirmam a importância do ângulo de fase no diagnóstico nutricional, cujo
poder de corte do estudo foi de 5,7º.
Norman e col.76 descrevem, no seu estudo de análise da utilização de
BIA no diagnóstico nutricional, o ângulo de fase como um pobre indicador de
sobrevida. Na sua análise, são descritas doenças de pacientes com câncer de
pulmão, pâncreas e colorretal, e outras doenças como cirrose, doença pulmonar
obstrutiva crônica, vírus da Imunodeficiência Humana e pacientes em hemodiálises.
54
BIA, através do ângulo de fase, foi o único método que apresentou
relação estatisticamente significativa com o Child-Pugh. Porém, devido à limitação
deste estudo referente a baixo número de pacientes Child-Pugh C e com faixa etária
de 20-39, não foi possível validar parâmetro de referência específico para esta
população, estratificando-se-os por idade, gênero e Child-Pugh.
Baseado nesses dados, foi encontrado neste estudo o total de 34,1%
de desnutridos, através do método BIA, sendo utilizado como parâmetros de
referência o estudo de Barbosa-Silva e col.90, que valida os valores de referência
para o ângulo de fase, para população de pacientes de um hospital americano,
estratificando-os por idade e gênero, concordando com os achados do nosso
estudo, pelo qual obtivemos a classificação de desnutrição em 33,3%, através do
método BIA Cirrose, utilizando o ângulo de fase de 5,44º e existindo concordância
de 80,6% entre eles.
Embora se afirme que não há padrão áureo para avaliação do estado
nutricional de cirróticos, sugerem-se estudos futuros com BIA, uma vez que mostrou
ser um método com baixa margem de erro, quando comparado aos demais
métodos. Reforça-se que é o único método que apresentou relação significativa com
Child-Pugh, faixa etária e gênero. Além de concordar com os valores de referência
de estudos internacionais, é um desafio explorá-lo ainda mais, pois estudos futuros
poderão trazer maiores informações para precisar a avaliação nutricional dos
hepatopatas crônicos.
55
6. CONCLUSÃO
- A avaliação do estado nutricional dos cirróticos e sua comparação
entre os diferentes métodos demonstram discrepâncias acentuadas, variando de
5,4% a 68,2% o percentual de desnutridos.
- Os métodos FAM e BIA mostram uma variação muito grande, com
percentuais de desnutrição, respectivamente, de 68,2% a 34,1%.
- Na comparação com o escore Child-Pugh, o único método que se
mostrou estatisticamente significativo foi BIA.
- A identificação do ângulo de fase de 5,44º é o novo parâmetro
sugerido para classificação do estado nutricional do cirrótico, podendo ser chamado
de BIA Cirrose.
56
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90 BARBOSA-SILVA, M. C. G. et al. Bioelectrical impedance analysis: population
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Nutrition, Bethesda, v. 82, n. 1, p. 49-52, Jul. 2005. Disponível em:
<http://www.ajcn.org>. Acesso em 3 dez. 2007.
63
ANEXOS
64
ANEXO A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
CONVITE À PARTICIPAÇÃO DE UM ESTUDO SOBRE AVALIAÇÃO DE PESO
Estamos realizando um trabalho de pesquisa sobre avaliação do
peso corporal durante o tratamento clínico. Para isto, gostaríamos de contar com a
sua colaboração durante alguns minutos para responder a algumas perguntas e
permitir que possamos pesá-lo(a), medi-lo(a) para avaliarmos o valor de gordura que
contém no seu corpo. Essas medidas serão feitas com um aparelho chamado
Adipômetro, o qual é indolor, não causando qualquer incômodo. Posteriormente será
utilizado um aparelho chamado Bioimpedância, que mede sua composição corporal
de líquidos, gordura e quantidade de músculos. Para finalizar, o senhor(a) apertará
com uma das mãos um aparelho chamado de Dinamômetro, com o qual vamos
medir sua força.
Gostaríamos de deixar claro que esta pesquisa ocorre independente
mentede seu tratamento e em nada influenciará caso o(a) senhor(a) não participe ou
venha a retirar seu consentimento posteriormente. Asseguramos que todas as
informações prestadas pelo(a) senhor(a) são sigilosas e serão utilizadas somente
para esta pesquisa. A divulgação das informações será anônima e em conjunto com
as respostas de um grupo de pessoas. Caso o(a) senhor(a) concorde, poderá
passar as informações obtidas a partir desta pesquisa para o seu médico e isso
poderá auxiliá-lo na compreensão de seu caso.
Este estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da
Instituição que garantiu sua aprovação.
A participação deste estudo não gera nenhum ônus, ou seja, é
totalmente gratuito.
65
Se houver alguma pergunta a fazer antes de decidir, sinta-se à
vontade para fazê-la, ou ainda, caso sinta necessidade, entre em contato com:
Nut. Sabrina A. Fernandes Dahlem
Telefone: (051) 9998.9171
Prof. Dr. Cláudio Augusto Marroni
Telefone: (051) 3214.8000
Data: ____/____/200
Nome do entrevistado: _____________________________________
Assinatura: _____________________________________________
Nome do entrevistador: ____________________________________
Assinatura: ______________________________________________
66
ANEXO B – Protocolo de Pesquisa
Protocolo de Pesquisa em Hepatologia
Prof.Dr. Cláudio Augusto Marroni
Aluna Sabrina Alves Fernades Dahlem
1. Dados de identificação:
Nome:
Idade:
DN: / /
Sexo:
Data: / /
Profissão:
Telefone para contato:
2. Etiologia e Child-Pugh:
3. Co-morbidades:
4. Medicamentos Utilizados:
5. Avaliação Antropométrica:
Peso Atual:
Peso Usual:
Estatura:
IMC:
CB:
DCT:
6. Avaliação Muscular:
Força do Aperto de Mão:
Músculo Adutor do Polegar:
Perda de Peso:
CMB:
67
7. Bioimpedância Elétrica:
Bioresistência:
Reactância:
Ângulo de Fase:
8. Avaliação Nutricional Subjetiva Global:
1. Alteração no peso
Perda total nos últimos 6 meses = #_________kg;
%perda = #_________%
Alteração nas últimas 2 semanas: ____aumento, ____ sem alteração, ____ diminuição.
2. Alteração na ingestão alimentar
____ sem alteração
____ alterada ____ duração = # ____ semanas.
____ tipo: ____ dieta sólida subótima; ____ dieta líquida completa; ____ líquidos hipocalóricos; ____ inanição.
3. Sintomas gastrointestinais (que persistam por > 2 semanas)
____ nenhum; ____ náuseas; ____ vômitos; ____ diarréia; ____ anorexia.
4. Capacidade funcional
____ sem disfunção (capacidade completa)
____ disfunção ____ duração = # ____ semanas.
____ tipo: ____ trabalho subótimo; ____ ambulatório; ____ acamado.
5. Doença e sua relação com as necessidades nutricionais
Diagnóstico primário (especificar): _____________________________________________
Demanda metabólica (estresse): ____ sem estresse; ____ baixo estresse; ____ estresse moderado; ____ estresse elevado.
B. Exame físico (para cada categoria, especificar: 0 = normal, 1+ = leve, 2+ = moderada, 3+ =grave).
# ____ perda de gordura subcutânea (tríceps, tórax)
# ____ perda muscular (quadríceps, deltóide)
# ____ edema de tornozelo
# ____ edema sacral
# ____ ascite
C. Avaliação Nutricional Subjetiva Global (selecione uma)
____ A = bem nutrido
____ B = moderadamente (ou suspeita de ser) desnutrido
____ C = gravemente desnutrido
68
ANEXO C - Parâmetros de referência para diagnóstico nutricional
CLASSIFICAÇÃO DO IMC
CLASSIFICAÇÃO
VALOR DO IMC
< 16 kg/m2
Magreza Severa grau III
2
16 – 16,9 kg/m
Magreza Moderada grau II
17 – 18,4 kg/m2
Magreza Leve grau I
2
18,5 – 24,9 kg/m
Eutrofia
25 kg/m2
Excesso de Peso
> 25 – 29,9 kg/m2
Pré- Obesidade
2
30 – 34,9 kg/m
Obesidade Leve ou Grau 1
35 – 39,9 kg/m2
Obesidade Moderada ou Grau 2
40 ou + kg/m2
Obesidade Grave ou Grau 3
Fonte: Organização Mundial de Saúde (OMS) 1995
Adequação da CB (%) = CB obtida (cm)/CB percentil 50 x 100
CB
Desnutri.
Grave
<70%
Desnutri. Desnutri.
Moderada Leve
70-80%
80-90%
Eutrofia
90-110%
Sobrepeso Obesidade
110-120%
>120%
Fonte: Blackburn, G.L. & Thornton, P. A ., 1979 / FRISANCHO, A. R., 1981
Adequação da CMB(%)= CMB obtida (cm)/CMB percentil 50 x 100
Desnutrição
Desnutrição
Desnutrição
Eutrofia
grave
moderada
leve
<70%
70 – 80%
80 – 90%
90%
CMB
Fonte: Blackburn, G.L. & Thornton, P. A ., 1979 / FRISANCHO, A. R., 1981
Adequação da PCT (%) = PCT obtida (mm)/PCT percentil 50 x 100
PCT
Desnutri.
Grave
<70%
Desnutri. Desnutri. Eutrofia
Sobrepeso Obesidade
Moderada Leve
70 – 80% 80 – 90% 90 – 110% 110 -120%
>120%
Fonte: Blackburn, G.L. & Thornton, P. A ., 1979 / FRISANCHO, A. R., 1981
% Gordura Corporal: = (dobra cutânea triciptal + dobra cutânea subescapular +
dobra cutânea supra-íliaca + dobra cutânea abdominal x 0,153) + 5,783
Fonte: Faulkner, considera-se normal o percentual de gordura até 20%
69
CLASSIFICAÇÃO DO ÂNGULO DE FASE
Ângulo de fase conforme faixa etária e gênero1
Faixa
Homens
Mulheres
etária
(n=832)
(n=1135)
P2
18-20
7.90±0.47 (6.97, 8.75) [17]
7.04±0.85 (5.90, 8.91) [20]
<0.001
20-29
8.02±0.75 (6.83, 9.17) [178]
6.98±0.92 (5.64, 8.55) [171]
<0.001
30-39
8.01±0.85 (6.64, 9.48) [178]
6.87±0.84 (5.57, 8.36) [242]
<0.001
40-49
7.76±0.85 (6.53, 9.00) [121]
6.91±0.85 (5.57, 8.33) [165]
<0.001
50-59
7.31±0.89 (6.12, 8.68) [106]
6.55±0.87 (5.48, 7.96) [205]
<0.001
60-69
6.96±1.10 (5.40, 8.88) [111]
5.97±0.83 (4.69, 7.48) [180]
<0.001
≥70
6.19±0.97 (4.77, 8.01) [121]
5.64±1.02 (4.22, 7.04) [152]
<0.001
Fonte: BARBOSA-SILVA, M. C. G. et al. Bioelectrical impedance analysis: population reference values for
phase angle bay age and sex. American Journal of Clinical Nutrition, Bethesda, v. 82, n. 1, p. 49-52,
Jul. 2005. Disponível em: <http://www.ajcn.org>. Acesso em 3 dez. 2007.
1
2
Todos os valores são
Teste t
± SD; 5% e 95% no parênteses. n são os valores nos colchetes.
CLASSIFICAÇÃO DE FAM
Valores em kgf da força do aperto de mão não-dominate (média, 1 e 2 desvios-padrões)
por idade e gênero
Faixa etária
Gênero
masculino
DP
I (20-29)
II (30-39)
III (40-49)
IV (50-59)
V (60-69)
72,5 (12,6)
71,9 (15,2)
63,9 (12,9)
58,1 (15,5
49,9 (5,62)
Gênero
masculino
decrescido 1
DP
59,9
56,7
51,0
42,6
44,3
Gênero
masculino
decrescido 2
DP
47,3
41,5
38,1
27,1
38,7
Gênero feminino
DP
43,8 (10,8)
40,6 (6,62)
40,1 (7,64)
37,1 (6,65)
35,5 (4,27)
Gênero
feminino
decrescido 1
DP
33,0
33,9
32,5
30,5
31,2
Kgf-quilogramaforça
Fonte: Álvares da Silva, M.R. e Silveira, T.R. Non-dominant hand grip strength study in healthy individuals.
Determination of reference values to be used in dynamometry. GED-Vol. 17, nº6-Nov/Dez, 1998,.
Gênero
feminino
decrescido 2
DP
22,2
27,4
24,8
23,8
26,9
70
ANEXO D – Dinamômetro
71
ANEXO E – Bioimpedância elétrica