OFICINAS
REGIONAIS
Desafios para a Qualidade na Atenção Básica
DEPREPS
Departamento de Planejamento
e Regulação da Provisão de
Profissionais na Saúde
RECIFE | SÃO PAULO | CAMPO GRANDE | SÃO LUIS | BELÉm
2014
Ministério da Saúde | SGTES | DEPREPS | Oficinas Regionais PROVAB e Mais Médicos | 2014
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Ministério da Saúde | SGTES | DEPREPS | Oficinas Regionais PROVAB e Mais Médicos | 2014
2014
EXPEDIENTE
Ministério da Saúde
Secretaria de Gestão do Trabalho e Educação na Saúde
Departamento de Planejamento e Regulação da Provisão de Profissionais na Saúde
Programa de Valorização dos Profissionais da Atenção Básica
Projeto Mais Médicos para o Brasil
Brasília, 2014
Dilma Rousseff
PRESIDENTA DA REPÚBLICA
Michel Temer
VICE PRESIDENTE DA REPÚBLICA
Ademar Arthur Chioro dos Reis
MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE
Hêider Aurélio Pinto
SECRETÁRIO DE GESTÃO DO TRABALHO E EDUCAÇÃO NA SAÚDE
Felipe Proenço de Oliveira
DIRETOR DO DEPARTAMENTO DE PLANEJAMENTO E REGULAÇÃO DA PROVISÃO DE PROFISSIONAIS NA SAÚDE
Jérzey Timóteo Ribeiro Santos
COORDENADOR NACIONAL DO PROGRAMA DE VALORIZAÇÃO DOS PROFISSIONAIS DA ATENÇÃO BÁSICA
Diego Castro Alonso Silva
Érika Siqueira da Silva
Jérzey Timóteo Ribeiro Santos
Maria Martins Aléssio
GERENTES DE PROJETO DO DEPARTAMENTO DE PLANEJAMENTO E REGULAÇÃO DA PROVISÃO DE PROFISSIONAIS NA SAÚDE
OFICINAS REGIONAIS: DESAFIOS PARA A QUALIDADE NA ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE – BRASÍLIA 2014
Oficinas Regionais do Programa de Valorização dos Profissionais da Atenção Básica e do Projeto Mais Médicos para o Brasil - 2014
Recife, 23 a 25 de Abril. São Paulo, 28 a 30 de Abril. Campo Grande, 21 a 23 de Maio. São Luís, 28 a 30 de Maio. Belém, 09 e 10 de Junho.
60 páginas. Domínio Público.
Coordenação Geral das Oficinas: Erika Siqueira da Silva.
Exposições e apresentações: Aristídes Vitorino de Oliveira Neto, Débora Ficher Furloni, Dirceu Ditmar Klitzke, Douglas Estevão de Miranda, Erika
Siqueira da Silva, Felipe Proenço de Oliveira, Fernanda Fontes Gambarra, Francy Webster de Andrade Pereira, Gilberto David, Hêider Aurélio
Pinto, Jérzey Timóteo Ribeiro Santos, Lia Padilha, Luciana Maciel de Almeida Lopes, Patrícia Araújo Bezerra, Priscilla Azevedo Souza, Rita Salles,
Rosimeira Maria Peres de Andrade e Thais Coutinho de Oliveira e Wania Ribeiro Fernandes.
Coordenação de Metodologia: Edson Pistori, Juliana Ladeira e Mariana Ladeira.
Coordenação dos eventos: Dyego Nascimento Cunha, Juliana Gomes Viana e Rachel do Socorro Lavocat de Queiroz.
Facilitação Gráfica: Jeni Ogihara (Atrium Consultoria).
Registro Audiovisual: André Gomes, Bruno Cunha, Calvino Vieira, Eron de Souza, Marcelo Banzai, Pablo Ramos e Thaís Barja (Digiteca).
Diagramação do relatório final: Augusto Cesar Silva.
Fotos: Calvino Vieira Júnior, Radilson Carlos Gomes e arquivo do DAB.
Organização e edição do relatório final: Erika Siqueira da Silva, Edson Pistori e Patrícia Bezerra.
Equipe técnica do Departamento de Planejamento e Regulação da Provisão de Profissionais na Saúde – DEPREPS:
Gabinete do Diretor: Felipe Proenço de Oliveira, Jérzey Timóteo Ribeiro Santos, Evellin Bezerra da Silva, Luana Konzen Nunes, Manoel Alcides
Barbosa, Ronaldo Gonçalves, Sandra Maria Rocha, Tazio Vanni e Wanessa Cristina Oliveira de Jesus.
Articulação Institucional: Douglas Miranda, Adriana Flávia Braga Marques, André Luiz da Silva, Américo Mori, Diego Ferreira Lima Silva, Felipe de
Oliveira de Sousa Santos, Florentino Leônidas Júnio, Iraquitan Oliveira da Silva, João Paulo Almeida Brito da Silva, Lia Padilha Fonseca, Liu Leal
de Queiros, Mariana Vilela Vieira, Maria Josenilda Gonçalves da Silva, Mateus Falcão Martins Matos e Solange Lima.
Gestão Acadêmica: Luciana Maciel de Almeida Lopes, Claudia Isabella do Amaral Freire, Eliene Andrey Arantes Corrêa, Fernanda Fontes
Gambarra, Gilnara Pinto Pereira, Jaqueline Chueke Pureza, Kamila Accioly Teixeira Soares Cavalcanti e Leila Dalva de Abreu Fernandes.
Logística: Diego Castro Alonso Silva, Alain Amorim, Ceila Alves Neves, Cleber Carvalho Uchôa de Albuquerque, Daíse Fernandes Nobre, Danilo
Monteiro Soares, Elino Jose Barros Maia, Gustavo Hoff, Jacira Lima Marques, Joel de Azevedo Soares, Karina Torres Rodrigues Iglesias, Larissa
Coutinho Diogenes, Larissa Marques Grisi de Lima, Neuza Soares Santos, Patricia da Silva Lins, Rafael Souza Santos, Rangel Cardoso dos Santos,
Rita de Cássia Salles Pimenta, Sônia Maria Zanelato, Talita Ribeiro Cunha, Thalyta Gessica e Silva Campos e Vanessa Souza Sales.
Pedagógica: Erika Siqueira da Silva, Carla Tatiana Miyuki Igarashi, Priscilla Azevedo Souza, Roberto Nascimento de Albuquerque, Suzzi Carmen
de Souza Lopes, Tatiana Cassia Santos Silva e Wania Ribeiro Fernandes.
Planejamento e Dimensionamento: Maria Martins Aléssio, Aline Lima Xavier, Bruno Andrade Ferreira, Cássia de Andrade Araújo, Cíntia Rodrigues
Leal, Cristiano Cordeiro de Lima, Denise Fernandes Leite, Fabiana Araújo Lima, Grasiela Damasceno de Araújo, Paulo Afonso Martins Abati,
Paulo Henrique D´Angelo Seixas, Renato Antunes dos Santos, Rosani Pagani, Sidclei Araújo Queiroga e Vanessa Carol De Souza Lima.
Equipe técnica do Departamento de Atenção Básica – DAB:
Angélica Sá, Aristides Vitorino de Oliveira Neto, Diego Pinto Santos, Dirceu Ditmar Klitzke, Érico Vasconcelos, Francy Webster de Andrade Pereira,
Gilberto David Filho, Larissa Gabrielle Ramos, Patricia Araújo Bezerra, Raissa Barbieri Ballejo Canto e Thais Coutinho de Oliveira.
Equipe técnica da Secretaria de Saúde Indígena – SESAI:
Anderson Walter Costa da Silva, Débora Ficher Furloni, Elinalda da Silva Oliveira, Elsom Dourado Gomes e Fernando Pessoa de Albuquerque.
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Versão digital deste relatório disponível em http://oficinasprovabmaismedicos2014.wordpress.com
SUMÁRIO
I - APRESENTAÇÃO............................................................ 6
II - DESAFIOS DO PROJETO MAIS MÉDICOS.......................... 13
III - OPORTUNIDADE DE TRABALHAR JUNTOS...................... 10
IV - OFICINAS REGIONAIS................................................... 13
V - CONFERÊNCIA.............................................................. 16
VI - QUALIDADE DA ATENÇÃO BÁSICA................................. 30
ACOLHIMENTO E ACESSO................................................................................ 31
AGENDA............................................................................................................ 33
EQUIPES MULTIPROFISSIONAIS...................................................................... 35
TERRITÓRIO...................................................................................................... 37
SISTEMA DE INFORMAÇÃO............................................................................... 39
REDES DE ATENÇÃO A SAÚDE......................................................................... 43
VII - CASOS DEBATIDOS...................................................... 44
TRABALHO EM EQUIPE E TERRITÓRIO............................................................. 45
AGENDA, ACESSO E ACOLHIMENTO................................................................. 46
SISTEMA DE INFORMAÇÃO E PLANEJAMENTO DO TRABALHO EQUIPE......... 47
SAÚDE INDÍGENA............................................................................................. 48
REMANEJAMENTO............................................................................................ 49
CASOS DISCIPLINARES.................................................................................... 50
VIII - PROPOSTAS PRIORIZADAS......................................... 51
TRABALHO EM EQUIPE E TERRITÓRIO............................................................. 52
AGENDA, ACESSO E ACOLHIMENTO................................................................. 54
SISTEMA DE INFORMAÇÃO E PLANEJAMENTO DO TRABALHO EQUIPE......... 56
VIII - PARTICIPARAM, INTERAGIRAM E COLABORARAM NAS
OFICINAS REGIONAIS......................................................... 58
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APRESENTAÇÃO
Felipe Proenço de Oliveira1
Jérzey Timóteo Ribeiro Santos2
Érika Siqueira da Silva3
Ao longo dos últimos anos, o Ministério da Saúde tem desenvolvido Programas de
valorização, formação, provisão e fixação de profissionais de saúde como estratégias
de fortalecimento do Sistema Único de Saúde (SUS).
Essas estratégias surgem da convicção de que a vivência na Atenção Básica é
fundamental para formação de profissionais mais comprometidos com o cuidado
em saúde da população que utiliza o SUS, além de possibilitar o contato desses
profissionais com as necessidades de saúde da população brasileira e suas
particularidades regionais.
Mais recentemente, o Ministério da Saúde criou o Programa de Valorização
dos Profissionais da Atenção Básica – PROVAB e o Programa Mais Médicos, para
possibilitar o enfretamento dos principais desafios relacionados à falta de
profissionais, inserindo seus participantes em processos de formação para
contribuir na consolidação do modelo de saúde proposto pelo SUS, por meio de
atividade de integração ensino-serviço.
A priorização do Programa Mais Médicos no governo federal possibilitou um amplo
debate na sociedade brasileira sobre a importância das políticas sociais e do direito
à saúde, bem como do significado da atenção básica e seu papel fundamental na
organização do cuidado em um sistema de saúde público e universal.
Com esses Programas, o Governo Federal já superou a meta de levar médicos para os
municípios de todo o país. Somados os programas, atualmente mais de 17 mil profissionais
atuam em mais de 4 mil municípios brasileiros, possibilitando acesso ao atendimento
médico para mais de 58 milhões de brasileiros. A maioria (75%) dos médicos está em
regiões de grande vulnerabilidade social, como o semiárido nordestino, municípios
populosos com baixa renda per capita, municípios com Índice de Desenvolvimento
Humano Municipal (IDHM) baixo ou muito baixo e regiões com população quilombola
e indígenas. Os demais profissionais atuam em localidades com áreas específicas de
vulnerabilidade, seja na periferia de grandes centros ou na zona rural.
Neste cenário, as Oficinas Regionais do PROVAB e Mais Médicos oportunizaram o debate
e o fortalecimento de elementos centrais para a qualificação da Atenção Básica com
vistas à integração do profissional médico em uma equipe multiprofissional efetivando
o cuidado em saúde.
Os participantes das Oficinas discutiram estratégias e iniciativas para incentivar a
implantação e composição das Equipes de Saúde da Família na definição de território,
o olhar específico a sujeitos e grupos mais vulneráveis, ampliação do acesso e
organização da agenda, implantação de protolocos de encaminhamentos e regulação
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através de teleconsultoria, produção e gestão das informações e apoio às equipes da
organização do processo de trabalho por meio do apoio institucional dentre outros
temas importantes para ampliar a resolutividade da Atenção Básica.
As oficinas foram um espaço de diálogo entre diferentes atores e instituições e
significaram um esforço de construção coletiva e gestão colegiada desses Programas.
Estiveram presentes representantes das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde,
dos Conselhos de Secretários Municipais de Saúde, das Comissões de Coordenação
Estadual, das Instituições Supervisoras, da Organização Pan-americana de Saúde,
do Ministério da Educação e do Ministério da Saúde, dos Núcleos de Telessaúde e das
instituições participantes da Universidade Aberta do SUS.
Foram quase 500 participantes que produziram diálogos, troca de saberes, pactuações
e construíram estratégias para superar os desafios e consolidar os Programas de
educação na saúde e provisão, de modo a respeitar as peculiaridades e a complexidade
de cada Estado combatendo as iniquidades em saúde.
Nas cinco Oficinas Regionais, que aconteceram em Recife, São Paulo, Campo Grande,
São Luiz e Belém, foram elaboradas mais de 400 proposições, sendo 45 dessas definidas
como prioritárias, relacionadas aos temas: organização de agenda, do acesso e do
acolhimento, trabalho em equipe e território, sistemas de informação em saúde, gestão
acadêmica e saúde indígena.
Nesta publicação reunimos a produção das cinco Oficinas Regionais e esperamos que
esse material sirva como subsídio para todas as instituições e atores corresponsáveis
pelos Programas.
Agradecemos aos participantes das Oficinas pela dedicação e aproveitamos essa
oportunidade para celebrarmos as conquistas alcançadas ao mesmo tempo em que
renovamos o nosso compromisso com a saúde pública de qualidade para todos os
brasileiros e brasileiras.
1
Diretor do Departamento de Planejamento e Regulação da Provisão de Profissionais na Saúde - DEPREPS.
2
Diretor Adjunto do Departamento de Planejamento e Regulação da Provisão de Profissionais na Saúde - DEPREPS.
3
Gerente de Projetos da Coordenação Pedagógica do DEPREPS, Coordenadora das Oficinas Regionais PROVAB e Mais Médicos em 2014.
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DESAFIOS DO PROJETO
MAIS MÉDICOS
SAUDAÇÃO MINISTRO DA SAÚDE,
ARTHUR CHIORO4
Eu queria dar um grande abraço em todos os companheiros e companheiras do
Ministério da Saúde, técnicos, apoiadores, aos representantes das Secretarias Estaduais,
dos COSEMS, Coordenadores de Atenção Básica, enfim, todos que estão profundamente
envolvidos com a tarefa de transformar a nossa Atenção Básica. E aproveitar esse
momento ímpar que nós estamos vivendo, criado a partir do amplo debate, aliás, do
exitoso debate que estamos constituindo em torno do Programa Mais Médicos. Eu
quero mais do que estimulá-los a dar continuidade a esse trabalho, em primeiro lugar
eu quero fazer um profundo agradecimento, nós estamos exatamente no momento
de quase finalização da etapa inicial que é a etapa de provimento emergencial, ou
seja, de fazer com que mais de 14 mil médicos, nesses 5 ciclos de provimento possam
chegar a equipes de saúde, novas equipes, equipes incompletas, em cada um dos
cantos desse país, proporcionando a mais de 49 milhões de brasileiros e brasileiras um
volume vigoroso; eu quero repetir, são 49 milhões de brasileiros e brasileiras que antes
não tinham o direito, a garantia de acesso a uma equipe de Atenção Básica, qualificada,
resolutiva, humanizada; e isso vai fazer uma grande diferença na luta pela consolidação
do Sistema Único de Saúde.
Esse é o momento, - delicado, porque as eleições de aproximam, - mas, mais do
que nunca, é o momento da gente pensar de forma republicana, reafirmar os
nossos compromissos com o SUS enquanto uma Política de Estado, e fazer com que
representantes do Governo Federal, dos Governos Estaduais, das prefeituras, possam
colocar o nosso sonho de construir um Sistema Único de Saúde, de priorizar a Atenção
Básica no nosso País, de verdade, como objetivo maior. Vejam, nós estamos fazendo um
vigoroso investimento na Atenção Básica, na Infraestrutura nas Unidades Básicas de
Saúde, claro que com recurso do Governo Federal, mas também de Estados e Municípios;
nós estamos enfrentando problema estrutural da regulação da força de trabalho
médica por meio da ampliação no número de vagas em Medicina, não em qualquer
cidade, mas em cidades que tenham condições adequadas, projetos de expansão em
parceria com as Universidades Federais e com o setor privado sendo feito de maneira
muito clara, muito regulada.
Vamos expandir a oferta de bolsas de residência para atingir 100% dos egressos do
curso de Medicina; universalizando a residência, com novas diretrizes curriculares
que farão com que os estudantes do internato passem no mínimo 30% da carga
horária na Atenção Básica, na Rede de Urgência e Emergência, de Saúde Mental dos
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Municípios, do Sistema Único de Saúde; enfim, um conjunto de mudanças estruturais
que terão sentido se nós tivermos êxito nas fases que vêm agora. Garantir com que
os Municípios, quase 4 mil Municípios que aderiram ao Programa Mais Médicos, que
aderiram ao Provab, cumpram a suas responsabilidades, é fundamental. Não permitir
que hajam substituições, não permitir que municípios não cumpram seus compromissos
relacionados a hospedagem, a alimentação, ou a inserção dos médicos nas atividades
de formação e de educação; mais do que isso, garantir que as atividades de tutoria, de
supervisão, de educação permanente, não sejam apenas um requisito da legislação,
mas sejam efetivamente um processo, uma oportunidade, um dispositivo de produção
de equipes mais qualificadas que possam intervir não só no trabalho médico, mas no
trabalho de todas as nossas equipes, para como eu disse, ter um SUS mais resolutivo,
uma Atenção Básica que seja incorporada como um patrimônio da sociedade Brasileira,
que nos permita fazer a grande virada que nós estamos fazendo no nosso País, a partir
do Programa Mais Médicos.
Eu tenho clareza que o nosso problema não é só mais médicos, tenho clareza que
os nossos desafios são muitos, assim como os de cada um de vocês, são muito mais
profundos, mas nós saberemos enfrentá-los. E por isso eu acho que o trabalho que
vocês desempenharão, que já estão desempenhando, os desafios que vocês têm nas
mãos, ele é de uma grandiosidade, - claro que de uma complexidade também, - mas
para ter sucesso nessa grande virada, para aproveitar essa janela de oportunidades,
que a sociedade brasileira já percebeu, nós vamos precisar muito do empenho, do
compromisso de cada um de vocês.
Espero que tenham um grande momento de aprendizagem, que acumulem muito
nesse processo, e mais do que isso, pactuem as ações que vão ser desenvolvidas,
objetivamente, façam a diferença nos Estados, nos Municípios, na Coordenação tanto
do Provab, como do Mais Médicos. São estratégias que se somam, - não são estratégias
concorrentes - elas se somam no sentido de proporcionar aos Municípios Brasileiros a
oportunidade de avançar numa Atenção Básica qualificada e resolutiva. Lembrem-se
sempre, a saúde e a vida de 49 milhões de brasileiros que nunca tiveram oportunidade
ou raramente tiveram oportunidade de serem cuidadas por Equipes de Saúde da
Família, de ter uma Atenção Básica qualificada, está em jogo. E é esse desafio que eu
chamo cada um de vocês, e tenho certeza de que vou poder contar com o empenho,
como eu disse, de forma republicana, colocando os interesses do nosso Sistema Único
de Saúde, que nós tanto defendemos, dessa Política Pública, tão generosa e solidária
que é o SUS, acima de qualquer outra questão colocada nesse momento. Um grande
abraço a todos!
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MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE
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OPORTUNIDADE
DE TRABALHAR JUNTOS
SAUDAÇÃO DA ORGANIZAÇÃO
PANAMERICANA DE SAÚDE5
Joaquim Molina6
Bom dia a todas e todos presentes aqui. Gostaria de cumprimentar, em primeiro lugar,
nosso parceiro e companheiro de trabalho intenso nos últimos meses, Felipe Proenço, do
Programa Mais Médico. Quero falar de início que, sem dúvida, o Programa Mais Médico é o
maior desafio que OPAS/OMS teve no Brasil nestes últimos anos. Cumprimentar também
a presença do Secretário de Saúde do estado - Dr. Hélio Franco, e Charles Tocantins –
Presidente do COSEMS, no estado do Pará, com quem na semana passada tivemos a
oportunidade de contactar e trocar algumas ideias sobre a gestão municipal de saúde.
A OPAS deseja aprofundar ainda mais o trabalho nos
Municípios do país. Entendendo que isso poderá
ajudar a trabalhar para fortalecer a rede de serviços
de saúde. Além disso, é importante citar a capacidade
da OPAS e da Organização Mundial da Saúde para
divulgar esta experiência brasileira que trabalha o
provimento emergencial de profissionais médicos
e seu retorno para consolidação do SUS, incluindo a
ampliação da formação e de especialistas para suprir a falta destes.
Aproveito, também, para saudar aqui, Anderson Dias, que é o representante do
MEC, um parceiro do Programa Mais Médicos, onde provavelmente sem o MEC, o
Mais Médicos seria um programa contingencial. A parceria com o MEC que garante
juntamente com o Ministério da Saúde, um futuro de 2025 ou 2026 com horizonte,
onde irá proporcionar ao país um número suficiente de médicos com formação
adequada para o trabalho do SUS.
Cumprimento minha amiga, parceira e compatriota Cristina Luna, Vice-Ministra da
Saúde em Cuba, aqui encarregada de toda cooperação na Embaixada de Cuba.
Bom, para OPAS esta oficina é particularmente importante, temos vários motivos e irei
falar o porquê. A OPAS de um modo geral interpreta que o programa Mais Médicos passa
para a nossa cooperação um novo momento, uma nova etapa.
A primeira etapa a comentar tem como característica distintiva a grande iniciação
ao recrutamento e mobilização do profissional internacional cubano e também todo
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o trabalho de cooperação para ajustar as etapas do
Programa Mais Médicos.
Isso foi para nós um trabalho intenso, nós não temos essa
experiência de mobilização de um pessoal tão grande
assim. A OPAS é uma organização que tem experiência
em situações de emergências e em caso de desastres
naturais, onde contribui com países nestas situações.
O Brasil, como é um pais tão grande, com a inserção
de um sistema de saúde e universal como é o SUS, foi
e continua sendo e será, com certeza, um desafio que
nós sempre, estamos dispostos a contribuir e cooperar
tecnicamente. Nós temos aproximadamente 11.400 (onze mil e quatrocentos) médicos e
aceitamos o desafio porque temos (a OPAS\OMS) compromisso com o SUS.
Os médicos que vieram através da cooperação tem uma capacidade, uma experiência
de formação diferente da formação no Brasil , e a ideia é que eles contribuam da melhor
maneira utilizando suas capacidades e habilidades para o fortalecimento e crescimento
do SUS. E para isso nós precisamos, como eu estava falando aqui ao representantes dos
municípios - Dr. Charles Tocantins -, uma presença mais ativa do médico no Município,
aprendendo a fazer seu trabalho de acordo com a legislação, e a grande barreira é o
idioma, apesar de todo o treinamento oferecido.
Essa prática ultrapassa enriquecendo o próprio SUS, a própria prática com a formação
e o conhecimento que eles tem. O médico cubano tem uma característica essencial,
como foi pensado na ideia do recrutamento, vale avaliar pra se colocar juntamente
para o melhor entre os melhores médicos de Cuba.
Em cuba o nome da especialização é medicina geral integral. Todos são especialistas,
exige-se que tenha a formação de no mínimo 3 ou mais anos, e todos que vieram para
o Brasil tem. Mais de 90% tem experiência de trabalho em outro país, e cerca de 40%
tem experiência em dois ou mais países. Ou seja, o médico chega ao Brasil com uma
formação prática de Cuba mas também de outros países que em muitos casos tem
uma semelhança cultural com o Brasil.
A terceira coisa é um grande aporte a possibilidade deles irem para os lugares em
que realmente o SUS precisava mais, aqueles lugares que
se caracterizam por uma distância ou por uma condição
especial de trabalho, etc.
E foi com essa premissa que nós fizemos a mobilização
internacional de profissionais, sempre tendo como centro
que ao mesmo tempo que essa pessoa ganha essa
experiência quando retorna ao seu país, um cubano quando
retorna ao seu país também vai levar valores agregados,
importante desenvolvimento e conhecimento que vão
adquirir aqui no país.
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Além do idioma que fica muito claro que
vão retornar com um “portunhol” muito
avançado e em português em muitos
casos e ele vai retornar também com
uma experiência de trabalhar em um
sistema de saúde que tem muitas ideias
comuns com as de Cuba, que tem um
nível e um grau de organização normativo
e importante, e o mais importante é que
junto com o país de outro continente, e
também levar parte da cultura. Aqui tem população que Cuba não tem, uma população
indígena, outra assim uma população similar de origem comum do nosso país.
Há um encontro entre o Sistema de Saúde, a população e a organização que juntos
encontram um marco especifico, o SUS, juntos vão crescer, juntos vão aprender e todos
terão um beneficio. E a grande tarefa da nossa organização nesse momento é justamente
como nós somos capazes de relatar essa experiência, de sistematiza-la e divulgá-la
e que passem de um conhecimento empírico para um
conhecimento constituído.
Há que ser uma experiência que possa ser utilizada em
outros casos que com certeza irão acontecer no nosso
continente e no mundo também. Essa era a ideia e era o
nosso momento que visualizamos na OPAS. Esta nova etapa
requer que a OPAS cresça em parceria com instituições
nacionais para que juntos possam edificar novos valores,
conhecimentos que vão de encontro ao SUS. O PROVAB é a
experiência de mobilização de pessoal na saúde em nível
emergencial.
A experiência do PROVAB pode ajudar o programa Mais Médicos pra que seja mais
fáceis devido ao caminho que já foi recorrido pelo PROVAB. Aqui estamos com um grupo
relativamente importante de consultores OPAS e do Programa Mais Médicos, a maioria deles.
Queremos assistir essa reunião para vivenciar com as opiniões de vocês, com as
intervenções, com os acordos que se tomem nessa reunião também para subsidiar
esse momento futuro que a OPAS visualiza.
A região norte não é qualquer região do país, é uma região, acho que vocês sabem
melhor do que eu, que é uma região especial, justamente pelos desafios de todos os
tipos: geográfico, cultural e pelas maravilhosas pessoas que vivem aqui.
Muito obrigado pela oportunidade de trabalhar junto, por acompanhar, por aprender e
desejamos todo gênero de sucesso dessa oficina e nós estamos aqui para formar parte
da equipe para juntos, para juntos como já disse, crescer.
5 TRADUÇÃO LIVRE DO DISCURSO DO REPRESENTANTE DA ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE SAÚDE DURANTE A MESA DE
ABERTURA DA OFICINA REGIONAL DO PROVAB E MAIS MÉDICOS EM BELÉM NO PARÁ EM 09 DE JUNHO DE 2014, TRADUZIDO
POR TAYS CAVALCANTE
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REPRESENTANTES DA OPAS NO BRASIL
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As Oficinas Regionais foram planejadas para ser um espaço efetivo de interação
entre os atores que atuam, nas diferentes partes do país, no âmbito dos programas
PROVAB e Mais Médicos.
A metodologia das oficinas foi desenhada para possibilitar uma fluidez nos diálogos
entre os participantes em torno dos objetivos dos programas de provisão e inserção
desses programas nas redes de Atenção Básica à Saúde.
Para tanto, optou-se por organizar as oficinas no formato de Café Mundial (World
Coffee), possibilitando uma participação mais distribuída e horizontal com ênfase no
participante e menos centrada na figura dos expositores e debatedores.
Na primeira etapa das oficinas, aconteceram mesas de abertura, conferências
sobre “as políticas de provisão no contexto da Atenção Básica à Saúde: desafios e
perspectivas”, momento de tira-dúvidas e os balanços do Provab e Mais Médicos.
Nessa primeira etapa o propósito era introduzir o tema geral das oficinas (Qualidade
na Atenção Básica) e situar os participantes com informações relevantes sobre a
conjuntura geral dos programas em debate no evento.
Na segunda etapa, os participantes dispostos em mesas com no máximo 10 pessoas
iniciaram as discussões em rodadas de debate.
Em cada rodada foi apresentado um assunto relacionado ao tema da qualidade da
Atenção Básica. Para estimular as discussões, foram elaborados casos com situaçõesproblemas, bem como foram sugeridas questões norteadoras para as discussões.
Os assuntos debatidos foram:
•
•
•
•
Trabalho em equipe e território
Agenda, acesso e acolhimento
Sistema de Informação (e-SUS)
Saúde Indígena
Em cada rodada, os participantes organizados nas mesas formularam propostas
sobre os assuntos em debate e, em seguida, essas proposições foram apresentadas
aos demais participantes da oficina.
Com apoio de um sistema de eletrônico, os participantes valoraram as ideias
produzidas indicando sua concordância com a proposição apresentada ( De
acordo, Mais ou Menos, Discordo ou ?! Não sei/Tenho dúvida).
Apenas as proposições que atingiram 50% de valoração “de acordo ( )” continuaram
em debate para posterior priorização.
Mesmo as propostas que não alcançaram 50% de valoração favorável foram
registradas nos relatórios específicos das oficinas disponível no endereço:
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www.oficinasprovabmaismedicos2014.wordpress.com
Ainda foram discutidos na oficina assuntos relacionados à administração dos
programas com ênfase no remanejamento de profissionais para outros municípios
e a aplicação de sanções disciplinares aos participantes dos programas que não
cumprem as obrigações mínimas definidas em regulamentos e editais.
Os participantes das oficinas tiveram acesso aos fluxos de remanejamento e de
sanções disciplinares e puderam apresentar propostas para o seu aperfeiçoamento.
Na terceira e ultima etapa da oficina, os participantes receberam impressas as listas
de propostas elaboradas nas rodadas de debate e com valoração acima de 50%
para que pudessem apreciá-las.
Após análise das proposições, participantes indicavam, por meio do sistema
eletrônico, quais seriam os 3 enunciados que em suas opiniões deveriam ser
priorizados.
Após a identificação da opinião média dos participantes, foram totalizadas as
preferências e selecionadas as propostas com maior número de indicação para
serem priorizadas.
As propostas priorizadas em cada oficina estão relacionadas nesta publicação.
Por fim, os participantes também avaliaram a oficina nos quesitos: infraestrutura,
organização, metodologia e participação.
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CONFERÊNCIA
AS POLÍTICAS DE PROVISÃO NO CONTEXTO
DA ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE:
DESAFIOS E PERSPECTIVAS7
O acesso e a qualidade na Atenção Básica vinham sendo condicionados por alguns
desafios, que não estão totalmente superados, mas que foram colocados no passado,
porque já se iniciou um movimento forte de superação de vários desses desafios.
Essa questão, fundamental, apareceu diversas vezes em debates da Comissão
Intergestores Tripartite e também a partir de diretrizes do Conselho Nacional de Saúde.
Podemos listar como desafios: o baixo financiamento da Atenção Básica; a estrutura
inadequada das Unidades Básicas de Saúde; a estagnação da expansão das equipes
de Saúde da Família; a baixa informatização e o uso da informação para qualidade
da Atenção; a baixa qualidade e resolubilidade das equipes de Saúde da Família;
a dificuldade tanto na quantidade necessária de profissionais quanto no perfil de
formação e atuação dos mesmos para a Atenção Básica.
Em 2010 e 2011, quase 50% das Unidades Básicas de Saúde não correspondiam às
regras da Anvisa. Nos últimos sete anos, tivemos uma expansão de apenas 1,5% de
ampliação de cobertura da população a cada ano. Seguindo esse ritmo de expansão,
as metas que foram pactuadas junto à Presidência da República no Plano Plurianual,
que prevê, no mínimo, 75% de cobertura até 2020, só aconteceriam em 2026.
É importante que a qualidade das equipes seja trabalhada com os mesmos parâmetros
e conceitos que são trabalhados no PMAQ; que os debates sejam relacionados à
formação, à graduação e à orientação dos profissionais para o Sistema Único de
Saúde, mais especificamente para o trabalho na Atenção Básica.
O aumento de 100% no financiamento, comparando o orçamento de 2014 com o de
2010, é exemplo do fortalecimento dos movimentos de superação dos desafios. Nesse
sentido, o Ministro Arthur Chioro afirmou que o investimento é recorde na estrutura de
UBSs — Unidades Básicas de Saúde —, já que foram 27 mil obras, perfazendo o total de
5,5 bilhões de reais.
Verificamos nisso o maior aumento absoluto e proporcional do financiamento da
Atenção Básica, e também, felizmente, maior recurso em investimento em obras que o
Sistema Único de Saúde já fez, e vale ressaltar, justamente na Atenção Básica Brasileira.
Esses dois elementos evocam a prioridade e a centralidade da Atenção Básica, que
era tão visível na fala do ex-ministro da Saúde, Alexandre Padilha, como também é
agora na fala do Ministro Arthur Chioro.
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Criação do e-SUS Atenção Básica, investimento na informatização das Unidades Básicas
de Saúde e universalização do Telessaúde — três medidas importantes para avançarmos
na qualidade e superarmos mais de uma década de atraso na Atenção Básica.
A superação definitiva da condição dos prontuários de papel, da não integração
de informação entre pontos de atenção na rede são aspectos relevantes para
podermos garantir a longitudinalidade do cuidado nas Unidades Básicas de Saúde.
Acrescente-se a isso o fato de que, para podermos avançar em temas como a
coordenação do cuidado, é fundamental a integração das informações, e que essa
informação esteja ao longo da linha de cuidado desse usuário.
A criação do Programa Nacional de Melhoria no Acesso e na Qualidade, que tem
adesão hoje de 91,3% dos municípios do Brasil e mais de 90% das equipes de Saúde
da Família, é uma questão muito importante. Vamos evocar alguns elementos e
relacionar nesse momento o que foi possível produzir com o PMAQ em 2011, 2012 e
2013, e que inflexões são importantes agora com o Mais Médicos. O investimento na
Atenção Básica, cada vez mais multiprofissional e interdisciplinar; a universalização
dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família; a criação de novas equipes multiprofissionais
graças à Política Nacional de Atenção Básica.
Muitas vezes, na imprensa e em diversos lugares, as pessoas chamam a atenção,
dizendo que o Ministério da Saúde só está precisando de médicos. Na verdade, isso é
um equívoco, porque a Atenção Básica no Brasil nunca foi tão multiprofissional.
A grande e importante preocupação, com a presença ou ausência dos médicos, é
justamento o fato de que a expansão da Estratégia da Saúde na Família no Brasil
vinha estagnada pela falta de profissionais das equipes, e que muitas vezes o
conjunto de profissionais que estavam nas unidades básicas de saúde ressentiam
para qualificar o cuidado justamente na presença do médico para completar essa
equipe.
Então foi fundamental fazer esse movimento, tanto em termos de garantia dos
profissionais das equipes existentes, quanto na criação de novas, quanto o olhar
para a formação desses profissionais, para a mudança da formação desses
profissionais, que são os médicos.
Contudo alguns problemas persistiam e seguiam condicionando tanto o
acesso, quanto a qualidade da Atenção Básica. Vale dizer que podemos dobrar
o financiamento; garantir a construção de novas unidades; reformar, ampliar,
informatizar as já existentes, inclusive instituindo o prontuário eletrônico; garantir
o Telessaúde; essa equipe fazer parte de um programa como o PMAQ, de melhoria
do acesso e da qualidade; e mesmo assim a equipe continuar incompleta, pois a
rotatividade grande de profissionais quebra a organização e a continuidade de um
trabalho conjunto. Além disso, essa equipe pode estar com profissionais que não
estão motivados para fazer essa mudança.
Na IV Mostra Nacional de Saúde da Família, o pesquisador da Universidade Federal
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de Pelotas e ex-presidente da Abrasco, Luis Fachini, chamou a atenção dizendo
que a inflexão que a Estratégia da Saúde da Família foi para a Atenção Básica, na
metade da década de 90, acontecia agora, da mesma maneira, que o PMAQ é para
a Estratégia Saúde da Família nos anos depois de 2010.
O grande problema é que, em muitos desses lugares, os gestores ressentiam porque
tinham dentistas mobilizados, enfermeiros mobilizados, agentes comunitários de
saúde mobilizados, mas muitas vezes com equipes incompletas, com profissionais
médicos, que muitas vezes não tinham vocação para atuar na Atenção Básica, nem
era o desejo deles fazerem aquilo, enfim, não era a característica do seu processo
de trabalho.
O conjunto de questões interessantes que ouvimos, seja nos meios de comunicação,
ou conversando com as pessoas, que constitui o reconhecimento do trabalho dos
nossos colegas cubanos, e de diversos outros países, não é uma novidade. Na
verdade, a novidade é que esses profissionais com essa característica de trabalho,
com essa vocação, com essa disposição e preparo para atuar na Saúde da Família,
agora estão aqui no Brasil se somando a profissionais que já vinham trabalhando há
muito tempo nas nossas equipes.
Mas, com a chegada dos profissionais e a criação do Programa Mais Médicos,
essa minoria, que tinha grande dificuldade de se hegemonizar e mudar a cultura
da atuação dos profissionais da Atenção Básica, passa a ser agora praticamente
metade do conjunto das equipes, somando essas equipes mobilizadas aos colegas
do Programa Mais Médicos.
Então, sem dúvida alguma, é uma oportunidade que nós temos, e esse momento é
histórico e oportuno para podermos avançar ainda mais. Mas, alguns problemas
são persistentes, mesmo com o aumento do financiamento, como a carência de
médicos, que seguiu dificultando a expansão de Equipes da Saúde da Família. O
mercado de trabalho médico inflacionado provoca alta rotatividade nas equipes,
gerando cada vez mais iniquidade.
Além da quebra do processo de trabalho daquela equipe, ocorre uma situação na
qual os municípios menores, mais pobres, que são os que têm mais necessidades, são
justamente aqueles que têm de pagar mais caro para tentar atrair os profissionais
sem conseguir ter resultados de fixação desses profissionais.
Em muitas Equipes de Saúde da Família, percebemos um perfil insatisfatório
do médico, resultando em dificuldades de desenvolver o processo de trabalho
segundo os princípios e diretrizes estabelecidos na Política Nacional de Atenção
Básica no Brasil, mesmo em processos como o PMAQ. Esses problemas produzem
certo condicionamento da qualidade e resolubilidade das equipes, relacionado ao
conjunto dos problemas anteriores.
Esse momento é um pouco a linha de tempo que foi produzida no âmbito do SUS Sistema Único de Saúde, para podermos superar alguns desses desafios. Em janeiro
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de 2011, o Ministério da Saúde ressalta o déficit de médicos, lembrando que, naquela
ocasião, muitas vezes se utilizava equivocadamente os números da Organização
Mundial de Saúde, fazendo uma comparação que nunca foi aquela de que é
necessário um médico para cada 1000 habitantes, e se discutia no Brasil se havia
ou não falta de médicos, comparando o número absoluto de médicos dividido pelo
número da população brasileira.
O Ministério da Saúde já sinalizava, em janeiro de 2011, que no Brasil faltavam médicos;
não era só um problema de distribuição, era também o problema da falta de médicos.
Em abril, aconteceu o Seminário Nacional sobre escassez de provimento e fixação,
quando foram convidados o Conselho Federal de Medicina, a Associação Médica
Brasileira, a Associação Brasileira de Educação Médica, além de várias áreas do
Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde. Nesse evento, o Ministério
da Saúde pôde apresentar isso com clareza, conforme podemos verificar nesta
importante fala: “Nós não temos ainda uma metodologia para calcular qual é
a quantidade necessária de médicos no Brasil, porém nós sabemos que 1.8 é
absolutamente insuficiente.”
Podemos ter tempo para calcular a melhor metodologia, mas a ação de ampliar a
quantidade de médicos precisa começar agora e não só quando se constata uma
falta, uma escassez, bem como não só quando chegarmos a essa metodologia.
Em agosto, a Portaria definiu, a partir da lei votada no Congresso em 2010, que para
as áreas prioritárias, as pessoas que usaram o financiamento do FIES, poderiam
abater parte dessa dívida atuando na Atenção Básica do Brasil; foi uma primeira
medida de provimento.
Em setembro, foi instituído o PROVAB, que teve menos de 400 profissionais em sua
primeira versão do ano de 2011, o Pró-Residência, programa desenvolvido com o
MEC, que autorizou mais de 4000 mil bolsas de Residência Médica.
Tem sido muito grande, a partir do Ministério da Saúde, a expansão nos últimos anos.
Em março de 2012, o PROVAB contava com 381 médicos alocados em 205 municípios.
Em junho, há previsão de abertura de 2,4 mil vagas nos cursos de Medicina.
Depois, o incentivo ao Plano de Carreira, Cargos e Salários, que foi a Portaria do
Ministério da Saúde para estimular experiências de carreiras regionais que pudessem
justamente garantir que o profissional faça o concurso público, comece a atuar num
determinado município, e ao longo da vida funcional ele possa mudar de município,
num tempo que seja adequado tanto para garantia de vínculo e para um trabalho
em equipe, quanto adequado para as aspirações de progressão na carreira desse
profissional. É legítimo que passado um determinado tempo no município, ele possa
mudar para um município maior, para poder viver como deseja, criar os filhos, etc.
Precisamos construir carreiras públicas com essa característica e esse edital passou
então a financiar algumas experiências nessa linha.
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Em janeiro de 2013, um movimento da federação, confederação dos municípios, que
foi intitulado “Cadê o médico?”, apresentou a dificuldade que os municípios tinham,
justamente para poder ampliar as equipes de Saúde da Família e completar equipes
incompletas.
Esse movimento gerou tanto o PROVAB, com quase 4000 médicos, em 1,3 mil municípios.
Na sequência, tivemos, em julho, o lançamento do Programa Mais Médicos, onde
diversos profissionais tiveram uma atuação importante, alguns gestores tiveram
uma posição contundente e forte no Conselho de Secretários Municipais de Saúde
de São Paulo apoiando o programa, proporcionando um debate muito importante
no Estado de São Paulo que foi inclusive um programa do CQC na televisão. Foi um
programa muito interessante no qual debateram isso.
Nós todos nos vimos em um debate fundamental no ano de 2013 para tentar
convencer a sociedade brasileira de que, de fato, o Brasil tinha poucos médicos, que
eram mal distribuídos, tinha um mercado de trabalho que exigia muito mais médicos
do que as faculdades formavam, e o Brasil era um dos países mais restritivos do
mundo quanto à atuação de médicos formados fora do país, fossem eles brasileiros
ou de outros países.
Então o Programa Mais Médicos tenta intervir em todos esses problemas e questões,
com metas que vão até 2026. A Lei 12.871, que instituiu o Programa Mais Médicos, é
acrescida não da Lei, mas do Programa PROVAB. O Ministro Arthur sinalizou que são
programas sinérgicos, caminham para a mesma direção, e são muito semelhantes.
Com eles foi possível enfrentar alguns desses desafios: atender uma demanda de
médicos para compor equipes de Saúde da Família existentes, mas que tinham
grande rotatividade de profissionais, ou estavam incompletas, e novas equipes para
garantir uma cobertura maior e expandir o acesso à população que ainda tem um
acesso intermitente a serviços de Atenção Básica.
Profissionais motivados e preparados para a atuação na Atenção Básica é um
elemento menos quantitativo e mais qualitativo, mas fundamental quando percebese esse efeito, essa alquimia que esses profissionais produzem na rede com um
modo diferente de ser pensar, enquanto profissional médico, um modo diferente
de a equipe perceber a inserção do médico, um modo diferente de a população
perceber a implicação desse médico junto com sua equipe no cuidado da saúde
das pessoas do território.
A retomada da expansão permitiu a possibilidade de, em 2014, expandir em um ano,
o que os sete anos anteriores não conseguiram, expandir em temos de Equipe da
Saúde de Família e de cobertura da população; e a oportunidade histórica de avançar
no acesso, qualidade e resolubilidade da Atenção Básica no Brasil. Nós temos então
esse conjunto de ações desde 2011, que vêm tentando enfrentar problemas críticos
que condicionavam o desenvolvimento da Atenção Básica. Esse é um momento
fundamental de não vermos cada ação separada, mas sim, identificar no território
a sinergia entre essas ações e estimular que gestores municipais e profissionais
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articulem essas ações em prol da melhoria do cuidado e da atenção à saúde dos
usuários.
O programa Mais Médicos permite também o avanço em outras questões como
ampliação de vagas de graduação em Medicina, mais de 11 mil, e novas diretrizes
curriculares nacionais para o curso de Medicina. Os dois Ministros (da Educação e
da Saúde) deverão assinar e fazer um evento de lançamento das novas diretrizes
curriculares, uma conquista importante da população brasileira, trabalho marcante
e elogiável do Conselho Nacional de Educação, e espaço onde mais foi ouvido o
Conselho Nacional de Saúde.
Essa conquista é referência para mudança na graduação e atuação dos novos
cursos. A ampliação de bolsas de residência nas especialidades médicas com mais
necessidades, o destaque para a medicina geral de família e comunidade com
mais de 12 mil vagas, a distribuição dos cursos de graduação e das residências nas
regiões que mais necessitam gerando tanto a questão do desenvolvimento social
quanto a fixação dos profissionais.
Neste momento histórico onde acontece a sinergia de várias situações é muito
importante reposicionar, na medida em que muda a nossa atuação e é suprida essa
etapa fundamental de provimento de profissionais, para orientar e pensar a atuação
desses profissionais na implantação da atenção básica nos diversos municípios.
Podemos dizer que alguns elementos são centrais pra essa qualificação da atenção
básica no território e que articulam com outras situações e é importante ter em mente
como fortalecer e integrar esses elementos para qualificação da atenção básica
no território. Podemos organizá-los em sete pontos: Implantar/compor as equipes
de Saúde da Família e definir o território de atuação das mesmas; olhar especial a
sujeitos/grupos mais vulneráveis na atuação dessas equipes; ampliação do acesso
e a organização da agenda de cuidados dessa equipe; produção e gestão das
informações.
Implantação de protocolos de encaminhamento e teleconsultoria; equipe
multiprofissional e interdisciplinaridade; trabalho efetivamente interdisciplinar da
nossa equipe multiprofissional; apoio às equipes na organização do processo de
trabalho na perspectiva do apoio institucional.
Sobre o primeiro ponto, compor, implantar, modificar as equipes: muitas vezes
a defasagem entre a quantidade de médicos que já estão disponíveis para o
município e a quantidade de equipes que já foram registradas no SCNES, passam
pelo processo de organizar o território, distribuir as equipes e compor novas equipes.
Enfrentamos com isso a mais variada gama de situações dos gestores municipais
o que aponta a necessidade de termos uma boa escuta dos gestores e de tentar
construir alternativas para essas situações, porque, os mais de 14000 profissionais
do programa Mais Médicos, não trabalham sozinhos, eles necessariamente precisam
integrar equipes de Saúde da Família.
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Em vários lugares, por exemplo, o gestor vai conseguir atingir o número de médicos,
mas ao mesmo tempo ele tem profissionais concursados no município, que já
atuam em outras unidades básicas, em saúde da família. Nesse momento, é muito
importante revisitar a política nacional de atenção básica e identificar modalidades
de equipes de saúde da família com composições distintas de cargas horárias.
Muitas vezes, o gestor fica preocupado, que tem o profissional, mas fala: “Eu não
vou ter condição de expandir a minha cobertura, já estou chegando a 100%, mas
não posso trocar um médico de equipe.” O programa não é de troca de médico, o
programa é de ‘mais médicos’, pra ampliar para toda a população.
É possível, que se faça um diálogo, para voltar, por exemplo, para equipes com carga
horária de 30 horas, que, muitas vezes, é a lógica do concurso daquele profissional,
que ele monte essas equipes e combine essas equipes de 40 horas dos profissionais
mais antigos. Esse exemplo, no Estado de São Paulo é muito comum, Estado que tem
uma rede com vários profissionais concursados, e os mais diferenciados regimes de
20, 30 horas.
A escuta precisa estar aguçada para apoiar os gestores municipais no desenho, na
conformação e na redistribuição do território da atuação dessas equipes.
Temos visto também as mais variadas combinações, o interessante é ficar atento a
essas combinações, um olhar para além da questão, do que é fundamental para o
programa, que todos os profissionais integrem a Saúde da Família, mas, ao mesmo
tempo, observar como é e quais são as peculiaridades que os gestores têm utilizado
pra poder implantar essas equipes. Temos diferentes composições no território em
função da carga horária dos profissionais, mas existem também combinações como
as do Rio de Janeiro.
No Município do Rio de Janeiro tem uma preocupação muito interessante por parte
da Secretaria de Saúde de fazer combinações de equipes que têm, um médico que
não é do programa (já é um médico do município), um médico do Mais Médicos e
médicos preceptores com residentes, onde numa mesma equipe, é estimulado um
intercâmbio, uma troca de informações, nesse caso o espaço é colocado como
rede escola.
A potência de combinar profissionais que já atuavam no município, com profissionais
do município que são preceptores, com estudantes (residentes), com os profissionais
intercambistas, os médicos cubanos. Agora é o momento de observar, de manter
uma sensibilidade pra essa situação mais qualitativa no modo como o gestor
municipal implanta e compõe as suas equipes com os médicos que chegaram. Não
é a ideia de simplesmente receber o profissional no município, é oportunidade de
fazer movimentos de qualificação da atenção básica pra garantir um cuidado de
mais qualidade na atuação.
A territorialização é a mesma coisa: a definição, e a análise do território constitui-se
a base para os trabalhos das equipes de saúde da família. Então tanto a questão
de identificar as vulnerabilidades, a resiliência desses grupos sociais, definir os
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indicadores de saúde e monitoramento são fundamentais para o avanço da atenção
básica no município.
Identificar como era a situação no início dessa nova atuação da equipe, pra
conseguir orientar para um novo planejamento em saúde, para que ele impacte nas
condições de vida e na qualidade de vida no território. Questão muito importante que
passa também pela mudança no modo como a gente cuida dos sujeitos e grupos
mais vulneráveis.
É preciso dar uma atenção singular pra isso. Olhar e ter atenção singular a sujeitos,
famílias e grupos mais vulneráveis, definindo prioridades e separando entre os
milhares de usuários, aqueles pelos quais a equipe terá um cuidado especial, por
uma ou outra condição ou situação de saúde.
É fundamental definir as lógicas de intervenção e organizar o processo de trabalho,
compreendendo essa singularidade no cuidado, o que deve ser o modo de agir de
todos os profissionais, dos médicos das equipes de saúde pública, mas cuidando
para não ser só o modo de agir do hospital, ou da equipe de enfermagem, é também
o modo de agir dos próprios agentes comunitários de saúde.
Muitas vezes, na implantação de equipes, temos visto gestores em dificuldade
de expandir as equipes, porque eles não têm agentes comunitários de saúde pra
todas essas equipes. E muitos apresentam soluções interessantes. Como exemplo,
em Curitiba, existem soluções que distribuem os próprios agentes comunitários de
saúde pelo território e os envolvem numa lógica de atenção a uma população mais
vulnerável, o que é importante, para enriquecer a capacidade do agente comunitário
de saúde.
Também ele voltar a sua ação para aquelas famílias mais vulneráveis, que devem
ser mais beneficiadas de atenção e saúde, da orientação desses agentes. Estamos
discutindo isso com os agentes comunitários de saúde em todo o país. Para ir além
de um trabalho maquinal e burocrático de visita diária a todas as famílias, para
completar uma visita à família/mês de todas as famílias cadastradas, para pensarmos
numa lógica que amplia a capacidade de cuidado e dirigi-las às populações com
mais necessidade de cuidado.
Esse momento é também oportuno para fazer isso, justamente a hora em que os
gestores municipais estão recompondo as suas equipes pra poder implantar e criar
novas equipes de Saúde da Família pra atuação desses profissionais.
Na questão do acesso e da organização da agenda, segundo ponto, temos visto
um acesso que tem sido, muitas vezes, restrito e burocrático, e muitas vezes, não
consegue ser modificado por pouca disposição e adesão dos profissionais.
Não raro os profissionais, num determinado momento fazem opções, que são mais
cômodas para o funcionamento da equipe, mas são opções que têm muita dificuldade
para o acesso do usuário, desde o horário de funcionamento das unidades até
práticas que não podemos aceitar mais, por exemplo, o modo tradicional que não
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é de acessar, é de excluir os usuários, colocar as fichinhas às 6 horas da manhã
para as pessoas poderem pegar, quem chegou às 6 e meia e não ficou na fila na
Unidade Básica de Saúde não consegue o acesso; seja para aquela questão se a
gestante não tiver horário livre na sexta-feira à tarde, de 14 às 15h30, não consegue
fazer um pré-natal, porque o atendimento da gestante é sexta-feira, das 14 às 15h30.
Precisamos olhar para os modos de organização da agenda, pensando em modos
abertos, flexíveis, inteligentes, com escopo ampliado.
Já tivemos agora no plenário, algumas evidências interessantes: quando
comparamos as equipes do Mais Médicos, de todas as nacionalidades, e brasileiros
com a média das equipes de Saúde da Família do Brasil, é possível perceber que já
há uma ampliação do escopo de atuação dessas equipes.
Em coisas simples, como por exemplo, o que é um crime, no Brasil, a não aplicação
da penicilina, que é justamente um dos motivos que fazem com que tenhamos os
índices vergonhosos de sífilis congênita. Isso por causa de diversas orientações,
algumas que são oriundas da enfermagem, outras orientações do Conselho Federal
de Medicina. Quando comparamos as equipes do Mais Médicos, temos um número
muito maior. Outro exemplo é a sutura de pontos quando chega às Unidades Básicas
de Saúde.
Esse é um momento interessante para discutir o que em alguns lugares se chama
cardápio de ofertas, em outros lugares, escopo de ações, em outros lugares, carteira
de serviços. É fundamental discutir o que essas equipes fazem, tentando alargar e
utilizar ao máximo o potencial desses profissionais. São perguntas simples que são
interessantes mesmo no espaço das comissões, que façamos.
Perguntar o que as equipes estão fazendo, se, por exemplo, foi implantado o
acolhimento na Unidade Básica de Saúde, se foi definido o protocolo de risco e
vulnerabilidade, se a entrega é de fichas ou se todo mundo que chega à unidade
de saúde é ouvido em suas necessidades, se é definida uma oferta específica de
acordo com a necessidade, entre outras situações.
Alguns elementos, através do diálogo com o gestor municipal, e com o supervisor,
são possíveis identificar, como o modelo de atenção básica que está sendo proposta
para aquele município e como está ou não se está aproveitando a oportunidade
dessa mudança para que a Atenção Básica seja qualificada.
Na questão das informações, tanto da produção das informações quanto da gestão
delas e de seu uso para qualificação do cuidado, é importante qualificar o cuidado,
pra organizar o trabalho e planejar as ações.
O monitoramento da situação de saúde: monitorar a situação de saúde e avaliar
o cuidado e nesse ponto é fundamental aproveitar nesse momento, a implantação
do e SUS Atenção Básica, justamente para poder ter os dados individualizados, para
poder informatizar o serviço e garantir um cuidado que nos permita, por exemplo,
acompanhar se as internações sensíveis à atenção básica estão reduzindo ou não
naquele território; quantas vezes o usuário com um problema crônico estava sendo
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internado por agudizações ou indo para uma urgência e qual foi o impacto do
controle do problema crônico desse usuário nas hospitalizações frequentes ou nas
idas às urgências.
Hoje com o sistema de informação da Atenção Básica não temos isso. Tirando aqueles
menos de 10% de municípios do Brasil que têm prontuário eletrônico com informação
individualizada, os outros 90% não conseguem extrair essas informações de maneira
corriqueira nem usar essa informação pra qualificação da Atenção.
Percebendo isso, foi que o Ministério da Saúde, dialogando com o CONASS e CONASEMS,
definiu que é obrigatória a utilização do eSUS para as equipes Mais Médicos. Para o
Brasil inteiro, a substituição do SIAB pelo eSUS acontecerá em junho de 2014 e já está
perto. Mas, a do Mais Médicos, ela já é uma substituição, que até a data de junho,
quando será para todo mundo, já será uma substituição que acontece decorridos
60 dias da chegado do médico no município para poder informar.
Lembrando que o eSUS, tem tanto a informação através do computador, que é
o prontuário eletrônico do cidadão, quanto no papel, que é a coleta de dados
simplificada.
Outra questão importante é aproveitar as oportunidades de educação permanente
a partir dessas informações. A educação permanente a partir do diálogo sobre
o acesso na unidade, a partir dos debates de como a equipe multiprofissional e
interdisciplinar tem que atuar pra garantir o cuidado com os melhores níveis de
qualidade possíveis.
Mobilizar e motivar a equipe. O exemplo do Rio de Janeiro é claramente uma
estratégia de mobilização de toda a equipe para garantir o custeio federal delas.
Informar o eSUS a partir de 60 dias é condição necessária para se manter o
repasse do Governo Federal a esses municípios. Mas, não temos de ver isso como
uma obrigação construída de maneira tripartite, temos de ver isso também como
oportunidade de ter mais informações para qualificar o cuidado e a gestão.
O melhor desenho de implantação é justamente através do prontuário eletrônico. 1,9
bilhões de reais estão em emendas parlamentares impositivas para a Atenção Básica.
Esse recurso pode ser usado pra construir novas UBSs, pra ampliar a UBS. Só que,
praticamente toda oferta, até julho do ano passado, de ampliação e de construção,
foi sanada no programa de requalificação das UBSs, então temos uma “franja”
pequena de novas necessidades, o que faz com que bem mais da metade desses
1,9 bilhões possa ser utilizado pra comprar equipamentos pras Unidades Básicas de
Saúde e, dentre eles, equipamentos de informática, computador, roteador, etc., para
informatizar essas unidades, essa é uma oportunidade da gente avançar.
Fora isso, mesmo pra quem não tem ainda o sistema eletrônico, a coleta de dados
simplificada, é um modo de implantação do eSUS e, no caso do Mais Médicos, as
equipes Mais Médicos têm uma terceira alternativa, que é justamente a alimentação
das informações diretamente no site do Portal do Ministério da Saúde.
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Se o trabalho fosse com momentos A, B e C, nos municípios com maior dificuldade,
no município que tem condição é melhor pular para o C, que é a implantação do
prontuário eletrônico, onde ele poderia começar com os médicos alimentando as
informações no portal, encaminhando para toda a equipe, utilizando o eSUS, coleta
de dados simplificada e avançando ao equipar a unidade pela lógica de prontuário
eletrônico, que, é muito superior às duas anteriores.
A implantação de protocolos de encaminhamento e teleconsultoria, o que é isso? Com
o Mais Médicos, expandimos a oferta do Telessaúde, o Telessaúde tinha um potencial
de atendimento de 14 mil equipes até 2012, início de 2013, todas as equipes de Mais
Médicos tem acesso, ou ao Telessaúde “Assincrono’, que é feito no computador, feito
no tablet ou smartphone, ou ao Telessaúde ‘Sincrono’ no 0800.
Agora, na IV Mostra Nacional de Saúde da família, o Ministro Arthur Chioro anunciou
a expansão do Telessaúde para todas as equipes que participaram e participam do
Programa de Melhoria do Acesso e Qualidade, que chega a um número de mais de
30 mil equipes. Mas o Telessaúde enfrenta problemas que são, por exemplo: baixa
resolubilidade das equipes, falta de fluxos e critérios de encaminhamento, e grande
espera por consultas e atendimentos especializados; como é que o Telessaúde dá
um salto de ser uma importante estratégia de educação permanente, de formação,
e entra no processo de trabalho dentro da montagem da linha de cuidado dos
usuários. É fundamental que ele faça esse movimento.
Arredondando os números de um estudo na Central de Regulação e no Telessaúde
do Rio Grande do Sul, feito para encaminhamentos de casos de diabetes para
endocrinologista, vemos que um terço dos encaminhamentos da Central de
Regulação de casos de diabetes para endocrinologia precisavam, de fato, ser
encaminhados, outro terço não precisava ter sido encaminhado e poderia ter
sido resolvido na própria Unidade Básica de Saúde e, outro terço ainda, através de
uma lógica de cuidado compartilhado, onde o teleconsultor fez alguns sugestões,
poderiam ser feitas à Unidade Básica; ou uma segunda situação que é o caso que
o encaminhamento não estava adequado porque precisavam de algumas outras
ações, como por exemplo, exames na hora de fazer encaminhamentos de modo
que esse usuário iria para a atenção especializada e seria devolvido novamente
para a atenção básica para complementar seus exames. Ou seja, não teria sido
adequadamente encaminhado.
Outra questão é que temos condição de avançar na resolubilidade das equipes,
na medida que o Telessaúde compreende em si o apoio matricial a equipe para
que diversos problemas desse profissional sejam resolvidos com o usuário; e um
problema que ele pergunta hoje, amanhã ele pode resolver sozinho na unidade.
É melhor para o profissional, que se sente valorizado, se sente apoiado e toma decisão
junto com outro profissional, e é muito melhor para o usuário que não fica 90 dias, 120
dias esperando uma consulta no endocrinologista, e nesse período está no limbo,
não está na Equipe de Saúde da Família, porque já foi dado o encaminhamento e
não se pode fazer mais nada na equipe, nem foi atendido na atenção ambulatorial
especializada.
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Muitas vezes, infelizmente é o agente comunitário da saúde que traz a notícia que
o estado desse usuário se agravou, foi internado, etc, porque justamente o usuário
ficou no vácuo de cuidado na rede por déficit na coordenação do cuidado e na
responsabilização pelo cuidado integral desse usuário.
O gestor municipal portanto, pode adequar os protocolos nacionais e implantar em
seu município através de portaria municipal. A proposta é simples, o Ministério da
Saúde esse ano vai lançar oito protocolos nacionais, vai começar com diabetes,
o encaminhamento dos usuários com diabetes para endócrino, para o cirurgião
vascular, para o oftalmologista e para o cardiologista.
Esse elenco de informações vai apontando quais são os casos que são mais
sensíveis a teleconsultoria, ou seja, quais são os casos que as evidências mostram
que é melhor antes de encaminhar, fazer a teleconsultoria para ouvir uma segunda
opinião desses profissionais.
É justamente nessa perspectiva que o gestor municipal tem a autonomia pra ou
aplicar o protocolo tal como está, ou, discutir esse protocolo com as equipes de
Atenção Básica no município com a equipe de atenção especializada, mesmo que
ela esteja em outro município na região, e através de portaria, implanta-lo com suas
modificações no processo de trabalho.
Para aqueles casos que foram pactuados no município e são definidos através de
portaria municipal, ao contrário de encaminha-los, quando entram naquela situação,
antes acontece uma teleconsultoria que orienta e define o encaminhamento ou não.
Uma etapa a mais no processo de trabalho que pode durar 72 horas enquanto
a outra etapa, dura 60 dias, 90 dias, e que não atrasa o conjunto do processo de
trabalho e produz diversos ganhos com os profissionais.
Existe a argumentação de que essa etapa tira a autonomia dos profissionais, mas
ela coloca a necessidade de discutirmos a maneira democrática e basear em
evidências os critérios que orientam nossas ações. O que em nada deve impedir
a singularidade do cuidado dos profissionais, e sim dar parâmetros para esses
cuidados e se discutir, obviamente os casos singulares, que não se encaixam nessas
situações.
Os impactos prováveis, portanto são: diminuição de encaminhamentos
desnecessários, e qualificação dos encaminhamentos necessários; diminuição
da solicitação de exames desnecessários; redução do tempo de espera para
realização de exames; maior resolubilidade das equipes; educação permanente
da equipe e diálogo com a atenção especializada; e definição de critérios fluxos de
encaminhamento no município.
Em outro ponto, a opção do Brasil foi de compor a atenção básica com equipes
multiprofissionais que devem atuar de forma integrada, e ofertar um cuidado
interdisciplinar com máximo de integralidade possível. A oportunidade de todos os
profissionais mobilizados e implicados nessa oportunidade é fundamental, para
que a gente invista em mecanismos de diálogo conjunto da equipe, de gestão das
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equipes de maneira colegiada e coletiva, aproveitando esse momento em que vários
trabalhadores se sentem reforçados, valorizados na opção que vêm defendendo
no cotidiano dos serviços há vários anos; e aproveitar esse momento para envolver
esses profissionais numa gestão coletiva e trabalhar a perspectiva de qualificação
do processo de trabalho e ampliação do escopo de ações e resolubilidade do
conjunto dos profissionais.
É muito importante nesse momento também, diferente do que era o protocolo de
encaminhamento de teleconsultoria, olhar para a legislação brasileira quando ela
fala da atenção em enfermagem, que pode fazer um conjunto de práticas contanto
que essas práticas estejam disciplinadas em protocolos do serviço ou daquela
gestão. É mais uma oportunidade de, ao discutir com os profissionais, as lógicas
e critérios de encaminhamento, aproveitarmos para dentro da equipe, fazermos
trabalhos e sistematizarmos conforme é a exigência da lei, um trabalho que amplie
a capacidade de cuidado de todos os profissionais.
Temos que avançar para não pensar o campo, o que é comum na atuação dos
profissionais, que seria aquilo que sobra do que cada núcleo profissional específico
delimita como só seu, privativo seu. Temos que inverter a lógica na perspectiva do
usuário, olhar para o usuário e ver tudo que é necessário para tentar enriquecer o
campo de atuação desses profissionais e garantir o máximo de cuidado e de acesso
a esses profissionais.
Essa oportunidade vem através de profissionais que são dedicados e estão dispostos
a construir um trabalho em equipe na Atenção Básica, que passa fundamentalmente
por orientar suas ações a partir da perspectiva do usuário e não orientar suas ações
a partir da perspectiva daquilo que eu privo os demais e que estão no meu processo
de trabalho.
É preciso perceber o momento de mudança que estamos inseridos, de virada pela
natureza do processo que estamos envolvidos, necessariamente cumprimos uma
primeira etapa, que é garantir o provimento emergencial dos profissionais. Ao mesmo
tempo, outra já se iniciou, que é a etapa da formação dos profissionais, de pensar as
novas diretrizes dos cursos de Medicina, de pensar a expansão das vagas públicas
e privadas dirigidas pelo interesse público nos cursos de Medicina, e a expansão
das vagas da Residência. Esses são desafios para 2017, de garantir uma rede escola
que tenha capacidade de receber esse conjunto de estudantes e de residentes que
estarão na rede até esse ano.
O que experimentamos aqui em termos de supervisão, em termos de formação,
etc., será fundamental para pensar essa expansão até 2017. De outro lado, em uma
terceira vertente, entramos agora, numa etapa - embora isso não esteja separado,
- que é efetivamente de funcionamento das equipes, garantindo o máximo do
acesso e de qualidade na atenção a saúde dessas equipes. Algumas dimensões
foram expostas, a dimensão do problema concreto do gestor municipal na hora de
compor as equipes e dividir seu território, e definir como vai ser o trabalho de cada
um desses profissionais.
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A dimensão concreta de organizar a ação, orientada para os casos mais vulneráveis,
mas sem restringir o acesso a Unidade Básica de Saúde, a dimensão concreta
de implantar o acolhimento e garantir o máximo de acesso possível e de fazer
uma agenda acessível e com uma oferta larga, um amplo escopo de ofertas de
cuidado para estes usuários; a dimensão de aproveitar esse momento para avançar
no cuidado interdisciplinar; seja do ponto de vista de ampliar a capacidade de
cuidado dos profissionais dessa equipe, seja do ponto de vista do funcionamento
colegiado dessa equipe, a dimensão de informatizar e utilizar as informações e de
implantar tanto protocolos de cuidado de enfermagem, quanto protocolos para
encaminhamentos e teleconsultoria; e a dimensão de articular gestão municipal a
isso tudo.
Articular ofertas de educação permanente e de apoio institucional, aproveitar
que esse mesmo profissional está fazendo parte de uma especialização, e essa
especialização coloca temas, que são temas de qualificação da sua prática clínica
e da organização do seu processo de trabalho. Aproveitar que esses mesmos
profissionais, com o apoio do MEC, tenham uma supervisão que, necessariamente,
passe pelo modo como o serviço está organizado. Não é viável discutir, por exemplo,
o melhor cuidado da hanseníase, se não garantirmos o acesso de um usuário, onde
justamente entre outras ações, pode ser identificado que ele tem hanseníase.
Então a organização do processo de trabalho é tão fundamental pra clínica quanto
a clínica para a organização do processo de trabalho. Isso tem que ser pauta, e é
pauta da supervisão. O gestor municipal precisa olhar para isso também, garantindo
que aquelas mesmas equipes, aqueles mesmos profissionais que foram citados no 1º
ciclo do PMAQ, onde foi identificado que mais de 60% das equipes do PMAQ do 1º ciclo
passaram a contar com uma referência na gestão municipal que apoie o trabalho
da atenção básica, aproveitar essa mesma mobilização, para apoiar a qualificação
das ações das equipes do Programa Mais Médicos.
Reforçando, temos que ver sinergia no conjunto dessas ações. E olhando esse
momento fiquemos com uma frase: “Se muito vale o já feito, mais vale o que será”.
É justamente o momento onde estamos, o momento de celebrar a conquista e os
passos que demos e vislumbrar e preparar os próximos passos que são necessários.
7
ESTE TEXTO FOI ELABORADO PELOS RELATORES DAS CINCO OFICINAS REGIONAIS COM BASE NAS APRESENTAÇÕES DOS
CONFERENCISTAS, TENDO POR REFERÊNCIA CONFERÊNCIA NA OFICINA REGIONAL EM SÃO PAULO.
CONFERENCISTAS DAS SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE/DAB E DA SECRETARIA GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO
NA SAÚDE/DEPREPS:
ARISTÍDES VITORINO DE OLIVEIRA NETO E ÉRIKA SIQUEIRA DA SILVA | RECIFE
HÊIDER AURÉLIO PINTO | SÃO PAULO
JÉRZEY TIMÓTEO RIBEIRO SANTOS E THAIS COUTINHO DE OLIVEIRA | CAMPO GRANDE
ÉRIKA SIQUEIRA DA SILVA E FRANCY WEBSTER DE ANDRADE PEREIRA | SÃO LUÍS
DIRCEU DITMAR KLITZKE E FELIPE PROENÇO DE OLIVEIRA | BELÉM
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QUALIDADE
DA ATENÇÃO
BÁSICA
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ACOLHIMENTO & ACESSO
Segundo a Politica Nacional de Atenção Básica (2012) o estabelecimento de
mecanismos que assegurem acessibilidade e acolhimento pressupõe uma lógica
de organização e funcionamento do serviço de saúde, que parte do princípio de que
a unidade de saúde deva receber e ouvir todas as pessoas que procuram os seus
serviços, de modo universal e sem diferenciações excludentes. O serviço de saúde
deve se organizar para assumir sua função central de acolher, escutar e oferecer
uma resposta positiva, capaz de resolver a grande maioria dos problemas de saúde
da população e/ou de minorar danos e sofrimentos desta, ou ainda se responsabilizar
pela resposta, ainda que esta seja ofertada em outros pontos de atenção da rede.
Franco, Bueno & Merhy (1999), explicam que o acolhimento propõe inverter a lógica de
organização e funcionamento do serviço de saúde, partindo dos seguintes princípios:
Atender a todas as pessoas que procuram os serviços de saúde, garantindo a acessibilidade
universal. Assim, o serviço de saúde assume sua função precípua, a de acolher, escutar e dar
uma resposta positiva, capaz de resolver os problemas de saúde da população. Fazendo isto,
os serviços criam possibilidades para o restabelecimento de uma relação de confiança e
apoio do usuário.
Reorganizar o processo de trabalho, de forma que este desloque seu eixo central do médico para
uma equipe multiprofissional - “equipe de Acolhimento” -, que se encarrega da escuta do usuário,
se comprometendo a resolver seu problema de saúde. A consulta médica, é requisitada, só para
os casos em que ela se justifica. Desta forma, todos os profissionais de nível superior e ainda as
auxiliares e técnicas de enfermagem, participam da assistência direta ao usuário, aumentando
enormemente o potencial de serviço da Unidade.
Qualificar a relação trabalhador-usuário, que deve se dar por parâmetros humanitários, de
solidariedade e cidadania. Essa é a argamassa capaz de unir solidamente os trabalhadores e
usuários, em torno de interesses comuns, quais sejam, a constituição de um serviço de saúde de
qualidade, com atenção integral, que atenda a todos e esteja sob controle da comunidade.
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Sendo assim, acolhimento envolve a escuta qualificada, classificação de risco
e vulnerabilidades, definição de critérios para agendamento programado de
consultas, pronto-atendimento de ocorrências imprevistas e referenciamento para
outros dispositivos da rede de atenção, quando for o caso, durante todo o horário
de funcionamento da unidade e a todos os usuários do território, ainda que possam
ter períodos de concentração do esforço conjunto da equipe, garantindo, assim, a
acessibilidade e resolutividade (BRASIL, pg. 61, 2012).
Portanto, o mais importante não é a busca pela definição correta ou verdadeira de
acolhimento, mas a clareza e explicitação da noção de acolhimento que é adotada
ou assumida situacionalmente por atores concretos, revelando perspectivas e
intencionalidades. Nesse sentido, poderíamos dizer que o acolhimento é uma
prática presente em todas as relações de cuidado, nos encontros reais entre
trabalhadores de saúde e usuários, nos atos de receber e escutar as pessoas,
podendo acontecer de formas variadas (“há acolhimentos e acolhimentos”).
Em outras palavras, ele não é, a priori, algo bom ou ruim, mas sim uma prática
constitutiva das relações de cuidado. Sendo assim, em vez (ou além) de perguntar
se, em determinado serviço, há ou não acolhimento, talvez seja mais apropriado
analisar como ele se dá. O acolhimento se revela menos no discurso sobre ele do
que nas práticas concretas. (BRASIL, pg. 19, 2013).
Referências e leituras recomendadas:
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Acolhimento
à demanda espontânea / Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. – 1. ed.; 1. reimpr. – Brasília: Ministério da Saúde, 2013. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/acolhimento_demanda_espontanea_cab28v1.pdf
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Autoavaliação
para a Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica : AMAQ / Ministério da Saúde. Secretaria de
Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2012. Disponível em: http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/acolhimento_demanda_espontanea_cab28v1.pdf
BRASIL. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política
nacional de Atenção Básica/Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Básica. Departamento de
atenção Básica – Brasília: Ministério da Saúde, 2012. 110 p. : il. – (Série E. Legislação em Saúde)
FRANCO, T. B. BUENO, W.S. MERHY. E.E. O Acolhimento e os processos de trabalho em saúde: o caso de Betim
(MG). Cadernos de Saúde Pública – Nº 15, ENSP – Rio de Janeiro, jun
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AGENDA
A agenda é uma ferramenta de gestão e planejamento do processo de trabalho das
equipes de saúde, e consiste na elaboração e organização das atividades e ações
desenvolvidas pelas equipes com uma periodicidade determinada (diária, semanal,
quinzenal, mensal, trimestral, semestral e anual).
Por se tratar de uma Equipe de Saúde da Família (eSF) que lida com as complexas
realidades do território, é necessária a construção de uma agenda de trabalho que
contemple as diversidades e as amplas possibilidades de ações que podem ser
realizadas no trabalho integrado da eSF, e compartilhado com as demais equipes que
compõem a Rede de Atenção a Saúde (RAS). A agenda deve ser discutida e pactuada
entre todos trabalhadores das equipes, e definida a partir dos indicadores e analisadores
de saúde do território.
Logo, é importante que as atividades e ações estejam ofertas da equipe para produção
do cuidado e saúde da população, mas que, sobretudo, atendam as demandas e
necessidades do território/usuários. Isto é, pensar uma organização do processo de
trabalho que permite planejar reuniões, construir agendas compartilhadas e equilibrar
de forma dinâmica o conjunto de atividades a serem desenvolvidas a partir do rol de
demandas que se apresentam.
Além disso, é essencial que a agenda contemple tanto ações e atividades nucleares
profissionais específicas, como também de campo coletivo de todos profissionais,
uma vez que um dos pressupostos da Atenção Básica é a integralidade da atenção na
produção do cuidado e saúde por meio de um processo de trabalho composto por
equipes multiprofissionais e articulado em rede.
Na perspectiva de criar uma agenda que contemple a diversidade do território, vários
arranjos são possíveis, como: possibilitar a marcação de atendimento para qualquer
tipo de usuário no mesmo turno; realizar atendimento domiciliar também em momentos
demandados pela família e não só no “dia pré agendado”; organizar a agenda para
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acolher as demandas espontâneas; possibilitar atendimento em horário estendido a
depender da realidade da comunidade, entre outros.
Por fim, reforçando-se que são apenas propostas, uma vez que devem ser construídas
a partir do diálogo com a realidade local e com as necessidades de apoio das equipes
vinculadas, além de considerarem as especificidades de cada categoria profissional
que o compõe.
Referências e leituras recomendadas:
BRASIL. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política
nacional de Atenção Básica/Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Básica. Departamento de
atenção Básica – Brasília: Ministério da Saúde, 2012. 110 p. : il. – (Série E. Legislação em Saúde)
_______.Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Núcleo
de Apoio à Saúde da Família / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de
Atenção Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2014. 112 p.: il. – (Cadernos de Atenção Básica, n. 39)
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EQUIPES MULTIPROFISSIONAIS
Com a atualização da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB, 2011), a Atenção
Básica (AB) assume importante papel na ordenação das Redes de Atenção, e introduz
novos conceitos, princípios e diretrizes na política de saúde no Brasil. Avança-se no
reconhecimento de um leque maior de modelagens de equipes para as diferentes
populações e realidades do Brasil .
A presença de diferentes formações profissionais, assim como um alto grau de
articulação entre os profissionais, é essencial, de forma que não só as ações sejam
compartilhadas, mas também tenha lugar um processo inter e transdisciplinar no
qual progressivamente os núcleos de competência profissionais específicos vão
enriquecendo o campo comum de competências, ampliando, assim, a capacidade de
cuidado de toda a equipe. Essa organização pressupõe o deslocamento do processo
de trabalho centrado em procedimentos, profissionais para um processo centrado
no usuário, onde o cuidado do usuário é o imperativo ético-político que organiza a
intervenção técnico-científica.
Neste sentido, o trabalho de uma equipe multiprofissional configura-se um processo
de produção do cuidado compartilhado-integrativo em que, ao se relacionarem e
interagirem entre si e com o usuário, individual e/ou coletivo, os diferentes profissionais
são afetados pelo encontro com esses sujeitos em ato e potencializam um agir
produzido em uma relação de interseção. Dessa maneira, dispara-se a possibilidade
de um processo de trabalho, em que os trabalhadores em ato rompem com as cercas
e as demarcações territoriais nucleares das profissões específicas e ultrapassam suas
barreiras disciplinares, abrindo-se para suas próprias ações produtivas, constituídas
nos encontros com os outros sujeitos, sejam eles trabalhadores ou usuários.
Por meio do trabalho colaborativo, múltiplo e interdependente, é possível agregar maior
capacidade de análise e de intervenção sobre problemas, demandas e necessidades
de saúde. Essa composição favorece ações integradas e abrangentes, não se pautando
pela delimitação de atos profissionais exclusivos, nem pela anulação dos saberes
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nucleares e específicos, mas colocando as diferentes capacidades (específicas e
comuns) a serviço do trabalho coletivo da equipe, diante de necessidades concretas
de usuários e grupos sociais.
Referências e leituras recomendadas:
BRASIL. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política
nacional de Atenção Básica/Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Básica. Departamento de atenção
Básica – Brasília: Ministério da Saúde, 2012. 110 p. : il. – (Série E. Legislação em Saúde)
_______.Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Núcleo de
Apoio à Saúde da Família / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção
Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2014. 112 p.: il. – (Cadernos de Atenção Básica, n. 39)
MERHY, E. E. Como fatiar um usuário: ato médico + ato enfermagem + ato X + ato Y. Conselhos regionais de
saúde MG: jornal unificado, 2003 (publicação dos conselhos regionais de saúde de Minas Gerais).
_____Engravidando palavras: o caso da integralidade. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (Orgs.). Construção
social da demanda. Rio de Janeiro: IMS/UERJ-CEPESC-ABRASCO, 2005, v. 1, p. 195-206.
PEDUZZI, M. Equipe multiprofissional de saúde: a interface entre trabalho e interação. Campinas, 1998.
Tese (Doutorado). Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de
Campinas. Cap. 1.
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TERRITÓRIO
A definição e análise do território constitui-se a base para o trabalho das
equipes de saúde da família, uma vez que possibilita o planejamento das ações
prioritárias para o enfrentamento dos problemas de saúde mais frequentes e/
ou de maior relevância.
De acordo com a PNAB (2011), o conhecimento do território adstrito possibilita o
planejamento, a programação descentralizada e o desenvolvimento de ações
setoriais e intersetoriais pelas ESF de forma a gerar mudanças na situação, nos
condicionantes e determinantes da saúde das coletividades que constituem
aquele território.
Nesse sentido a territorialização é importante porque delimita um território de
abrangência; define a população favorecida e apropria-se juntamente com ela
do perfil da área e da comunidade; reconhece dentro da área de abrangência
barreiras e acessibilidade; possibilita conhecer condições de infraestrutura e
recursos sociais, e suas potencialidades; levanta-se problemas e necessidades,
definido um diagnóstico da comunidade (continuo) e prioridades; identifica-se
o perfil demográfico, epidemiológico, socioeconômico e ambiental.
A territorialização atualmente é estratégia central para consolidação do
SUS, visto que orienta a reorganização do processo de trabalho em saúde, e
reconfiguração do Modelo de Atenção. Como método e expressão geográfica
de intencionalidades humanas, permite a gestores, instituições, profissionais
e usuários do SUS compreender a dinâmica espacial dos lugares e das
populações, seus múltiplos fluxos, as diversas paisagens que emolduram
o espaço da vida cotidiana, podendo revelar como os sujeitos (individual e
coletivo) produzem e reproduzem socialmente suas condições de existência –
o trabalho, a moradia, a alimentação, o lazer, as relações sociais, a saúde e a
qualidade de vida, desvelando as desigualdades sociais e as iniqüidades em
saúde (FIOCRUZ, 2014).
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Referências e leituras recomendadas:
BRASIL. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.
Política nacional de Atenção Básica/Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Básica.
Departamento de atenção Básica – Brasília: Ministério da Saúde, 2012. 110 p. : il. – (Série E. Legislação
em Saúde)
FIOCRUZ. Dicionário da Educação Profissional em Saúde/ Territorialização Em Saúde. Disponível
em: < http://www.epsjv.fiocruz.br/dicionario/verbetes/tersau.html>
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SISTEMAS DE INFORMAÇÃO
No Brasil, todo o profissional tem como atribuição manter atualizado o cadastramento
das famílias e dos indivíduos no sistema de informação indicado pelo gestor municipal e
utilizar, de forma sistemática, os dados para a análise da situação de saúde, considerando
as características sociais, econômicas, culturais, demográficas e epidemiológicas do
território, priorizando as situações a serem acompanhadas no planejamento local;
(PNAB 2011).
O registro das informações em saúde tem como objetivo: utilizar as informações
produzidas e sistematizadas para planejar as ações e organização do processo de
trabalho; monitorar a situação de saúde da população através de indicadores; avaliar o
impacto das ações em saúde; realizar educação permanente a partir da discussão dos
indicadores; garantir o custeio federal das equipes.
São ferramentas para este registro:
SIAB: disponível por enquanto e em fase de transição para o e – SUS AB;
E–SUS AB: estratégia que possibilita a unificação da entrada de informações, diminuindo as fichas; individualiza as informações; dinamiza relatórios; não exige conectividades nas UBS. Composto pela Coleta de Dados Simplificada - CDS e Prontuário Eletrônico do Cidadão –PEC.
E-SUS Mais Médicos: disponível neste momento de transição do SIAB para o SISAB, para o registro de informações dos Médicos cujas equipes não informaram SIAB ou e-SUS AB.
Referências e leituras recomendadas:
BRASIL. Ministério da Saúde. PORTARIA Nº 1.412, DE 10 DE JULHO DE 2013. Institui o Sistema de Informação em
Saúde para a Atenção Básica (SISAB).
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BRASIL. Ministério da Saúde. PORTARIA Nº 14, DE 7 DE JANEIRO DE 2014. Institui os prazos para o envio da base de
dados do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) referente às competências de janeiro a junho de
2014 e Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (SISAB) referente às competências de janeiro
a dezembro de 2014.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.
Diretrizes nacionais de implantação da estratégia e-SUS AB [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria
de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2014.
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REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE (RAS)
Desde 2010, é proposta do Ministério da Saúde a implantação das Redes de Atenção
à Saúde (RAS) na forma de arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de
diferentes densidades tecnológicas, que, integrados por meio de sistemas de apoio
técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado. Falamos
de uma RAS ordenada pela Atenção Básica (AB), e que tende a ser mais resolutiva e
equitativa, cujos princípios e as diretrizes estabelecem-na como porta de entrada
preferencial e porta aberta do SUS, adscrição de clientela, territorialização, trabalho em
equipe, coordenação e longitudinalidade do cuidado, entre outros.
Acreditamos que quando estes pressupostos estão efetivamente incorporados,
contribuem fortemente para que as ações estejam em consonância com os problemas
e as necessidades de saúde dos indivíduos e grupos sociais de dado território. Logo,
a RAS visa cumprir com o princípio da integralidade e constitui-se como estratégia de
enfrentamento à fragmentação do SUS.
Somado a isso, a integralidade nos serviços de saúde pressupõe que, para sua efetivação,
devem existir processos em rede, isto é, modo de organizar os serviços entendendo que,
para suprir as diferentes necessidades dos usuários, é preciso a integração de diversos
pontos de atenção, com padrões tecnológicos próprios, sem os quais não seria possível
atender a todas as necessidades dos usuários em um único serviço.
Nesse contexto, Túlio Franco nos ensina que:
A primeira ideia de integralidade no SUS está vinculada ao conceito de integrar serviços de prevenção e
promoção à saúde, com os de assistência. Isto está na origem do SUS e inscrito na Lei Orgânica da Saúde
(Lei Federal 8080). Mas essa noção de integralidade já foi, há muito tempo, superada por outra, que tem
por objetivo a produção de serviços de saúde, em rede, onde a integralidade opere de forma sistêmica, e
seja incorporada como algo inerente aos serviços de saúde. Associamos a integralidade, do ponto de vista
operacional, com a imagem de uma “linha de produção do cuidado” (FRANCO, 2007, p.14).
Logo, a construção das redes de atenção pode proporcionar ao usuário a garantia
de um caminho ininterrupto de cuidado à sua saúde, configurando assim as linhas de
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cuidado, ou seja, um conjunto de atos assistenciais pensados e articulados para resolver
determinado problema de saúde do usuário, assentado em um projeto terapêutico.
Deste modo, as linhas de cuidado podem ser produzidas tanto intrasserviços (um
bom exemplo disso é o hospital) quanto entre serviços de saúde (quase sempre tendo
a atenção básica como um lócus ou componente), sendo que podem partir de uma
organização baseada em conceitos previamente definidos, como as linhas de cuidado
programáticas, ou ser construídas a partir de situações concretas e singulares (FRANCO,
MAGALHÃES JÚNIOR, 2004).
Por fim, consideramos fundamental que os profissionais que atuam na AB devem
conhecer quais recursos e pontos de atenção têm disponíveis para apoio ao seu
trabalho e como estão organizados os fluxos para o acesso aos mesmos.
A seguir, apresentamos algumas das principais redes de atenção:
Rede Cegonha - Serviços de atenção à gestante e ao recém-nascido. É composta por: Atenção básica – Regulação - Telessaúde - Serviço de atendimento móvel de urgência (SAMU) - Casas de Parto –Maternidade;
Rede de Urgência e Emergência- composta por: Atenção básica – Regulação - Telessaúde - Serviço de atendimento móvel de urgência (SAMU) - Unidades de Pronto Atendimento 24 horas (UPA) – Hospitais - Serviço de Atenção Domiciliar;
Rede de Atenção Psicossocial- composta por: Atenção básica – Regulação - Telessaúde - Serviço de atendimento móvel de urgência (SAMU) – Centro de Atenção Psicossocial (CAPS).
Fonte: Ministério da Saúde, 2013.
Figura 1 | Recursos e pontos de atenção de apoio à Atenção básica no território de
saúde
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Referências e leituras recomendadas:
BRASIL. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política
nacional de Atenção Básica/Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Básica. Departamento de atenção
Básica – Brasília: Ministério da Saúde, 2012. 110 p. : il. – (Série E. Legislação em Saúde)
_______.Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Núcleo de
Apoio à Saúde da Família / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção
Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2014. 112 p.: il. – (Cadernos de Atenção Básica, n. 39)
_______. Ministério da Saúde. PORTARIA Nº 4.279, DE 30 DE DEZEMBRO DE 2010. Estabelece diretrizes para a
organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
FRANCO, T. B.. A Integralidade é uma diretriz que traz em si o significado ético-político do “cuidado-cuidador” de
trabalho em rede. Revista do Instituto Humanitas Unisinos, v. 233, p. 13-15, 2007.
FRANCO, T. B.; MAGALHÃES JÚNIOR, H.M. Integralidade na assistência à saúde: a organização das linhas do
cuidado. Em: O Trabalho em Saúde: olhando e experienciando o SUS no cotidiano. 2a. edição. São Paulo:
HUCITEC, 2004.
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CASOS
DEBATIDOS
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TRABALHO EM EQUIPE E TERRITÓRIO
Depois da inserção do profissional do Programa Mais Médicos para o Brasil, o clima
na equipe de atenção básica não anda muito bem. Já na primeira reunião de equipe,
começaram a surgir problemas por diversos motivos. Um deles, o médico não concordou
com a necessidade de discutir os casos com toda a equipe - segundo ele, a discussão
apenas entre médico e enfermeira é suficiente.
Ao longo da reunião, o profissional questionou várias vezes a função do Agente
Comunitário de Saúde (ACS), inclusive reivindicando algumas tarefas desenvolvidas por
este profissional, como a Visita Domiciliar e, afirmando, que o mais importante é garantir
o atendimento médico aos usuários.
A equipe tentou explicar que é o ACS que faz visita o Território e aponta a necessidade
de atendimento em domicílio pelo médico ou enfermeira. Essa foi uma longa discussão,
passando pelo desejo (frustrado) do médico em reorganizar a agenda para aumentar
os turnos de VD se, excluindo, entre outras atividades, as de Promoção em Saúde.
Por insistência do profissional, ele foi ao território fazer visitas, acompanhado da
enfermeira (conforme solicitado) e do ACS. Tudo corria bem, até que ele saiu de uma
casa e, se encaminhando para a do lado, onde havia uma senhora solicitando atenção,
foi informado pela equipe que aquela casa não fazia parte do território. Questionou por
que e pediu para ver a área delimitada, mas a equipe não sabia responder e nem tinha
esse mapa pronto.
Questões norteadoras para os debates
• Quais estratégias ou iniciativas poderiam ser adotadas pelos atores e instituições
que atuam no PROVAB e no Projeto Mais Médicos para estimular e incentivar o trabalho
e gestão colegiada nas equipes que tem profissionais desses programas?
• Quais medidas poderiam ser realizadas pelos diferentes atores do PROVAB e Mais
Médicos para reforçar a territorialização da Atenção Básica à Saúde?
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AGENDA, ACESSO E ACOLHIMENTO
No mês de abril de 2014 a Comissão Estadual recebeu um e-mail proveniente de um
médico do Mais Médicos, relatando a seguinte situação:
Prezados senhores,
Meu nome é Juan e estou trabalhando no município de Nova Esperança desde outubro de
2013. Tenho encontrado algumas dificuldades em exercer o meu trabalho neste município,
pois, tenho pouco controle sobre a minha agenda e sobre o meu horário de trabalho.
Encontro-me, atualmente, exercendo minhas atividades das 7h às 17h, com uma hora para o
almoço e, realizo apenas consultas dentro da UBS. Não me é dada a oportunidade de realizar
visitas domiciliares, atividades com famílias ou grupos, pequenos procedimentos ou mesmo
reuniões com outros profissionais. Além disto, dividiram os meus turnos de trabalho para fazer
consultas de pacientes com doenças ou condições específicas, por exemplo, toda segundafeira pela manhã tenho que atender exclusivamente gestantes e, no período da tarde, apenas
os hipertensos. Desta forma, sinto que não conheço bem a comunidade em que trabalho e
também tenho dificuldades de saber e entender onde estão e como funcionam os outros
serviços de saúde. Além disto, dificilmente recebo algum retorno dos especialistas sobre as
condições dos pacientes que encaminho, dificultando ainda mais o meu trabalho. Sei que
em Nova Esperança estava sem médico há pelo menos dois anos e, quando conversei com
a Secretária de Saúde, ela me disse que este era o principal motivo pelo qual era a equipe
gestora que organizava a minha agenda e, não eu. Relatou ainda que somente eles poderiam
garantir que a minha agenda fosse organizada para atender quem realmente precisa, já que
temos uma população adstrita à equipe de quase 5 mil pessoas. Sinto que estou precisando
de ajuda, pois percebo que não estou conseguindo resolver as necessidades dos meus
pacientes da forma mais adequada.
Aguardo retorno,
Muito obrigado,
Juan
Questões norteadoras para os debates
• Quais iniciativas podem ser realizadas pelas instituições que atuam no âmbito do PROVAB
e Mais Médicos para induzir uma melhor organização da Agenda e do Acolhimento pela
equipes?
• Quais medidas de organização do processo de trabalho nas equipes podem ser
incentivadas tendo por objetivo a ampliação do acesso?
46
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SISTEMA DE INFORMAÇÃO E
PLANEJAMENTO DO TRABALHO
EM EQUIPE
Com a chegada do médico do Programa Mais Médicos em uma Equipe de Saúde da
Família, a coordenação de Atenção Básica do Município aproveitou a oportunidade
para iniciar o uso do e-SUS, como Sistema de Informação em Saúde da Atenção Básica
(SISAB), substituindo o SIAB. Após ser capacitada, a equipe começa a usar as fichas
da Coleta de Dados Simplificada (CDS), pois não há computadores conectados à
internet na Unidade. Todos os profissionais passam a registrar suas atividades e seus
atendimentos nas fichas CDS e os ACS iniciam o recadastramento das famílias com as
fichas de cadastro domiciliar e individual.
Apesar da implantação do e-SUS ter ocorrido bem, a equipe não utiliza essas
informações para planejar as suas ações do território, uma vez que considera esta uma
atividade meramente burocrática, que dever ser feita apenas para garantir o repasse
dos recursos federais.
Questões norteadoras para os debates
• Como os supervisores e tutores da especialização estão contribuindo com a utilização
do sistema de informação (seja para implantação ou apoio no planejamento das
equipes) em seus locais de atuação?
• Como a CCE tem se envolvidos na transição do SIAB pra SISAB/e-SUS como novo
Sistema de Informação da Atenção Básica?
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SAÚDE INDÍGENA
Juan, médico cubano do PMM que trabalha no DSEI Kaiapó-MT, está sendo constantemente
demandado pelos indígenas para que faça atendimentos na cidade durante o período
que não está na Terra Indígena. Ele afirma que até preferiria, já que na cidade tem mais
estrutura para trabalhar. Contudo, os atendimentos que acaba fazendo tomam seus
dias de folga (escala de 15 por 15 dias) e o tempo reservado para a especialização.
Além disso, tem tido dificuldade em atender as mulheres indígenas, sendo que muitas se
recusam a fazer PCCU, por vergonha ou por outro motivo que desconhece, já que elas
falam pouco o português e ele aprendeu apenas algumas palavras em Kaiapó. Juan diz
que tem precisado de ajuda para entender o modo de vida da comunidade que atende.
Questões norteadoras para os debates
• Quais iniciativas podem ser realizadas pelas instituições que atuam no âmbito do
PROVAB e Mais Médicos para dar suporte aos profissionais que atuam no âmbito da
saúde indígena?
48
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REMANEJAMENTO
Participante do PROVAB ligou para a Coordenação Nacional informando que seu
município de atuação desistira do Projeto e que a CCE estava analisando o seu
remanejamento, entretanto estava incomodado com a demora da decisão e queria
posicionamento da Coordenação Nacional (CN).
A CN, após escuta, informou-lhe sobre o fluxo de remanejamento nos termos da Portaria
n° 06 de 17/07/13 e, portanto, estava aguardando o parecer da CCE para análise e
homologação. Informou-lhe também que tão logo o fluxo seja finalizado, a CCE entraria
em contato para cientificá-lo do novo município de lotação.
A CN recebeu o parecer da CCE dois dias depois da ligação do participante. Após
análise do parecer, verificou-se que o mesmo estava bem fundamentado nos termos
da Portaria nº 06/2013, homologando a decisão da CCE.
Em seguida, a CCE cientificou o médico sobre a deliberação do remanejamento.
Este não concordou com o município escolhido pela CCE e ligou novamente para a
CN solicitando intervenção. Esta orientou que o pedido de reconsideração deve ser
solicitado e protocolado na CCE. O participante seguiu as orientações, no entanto a CCE
manteve sua decisão anterior e o mesmo solicitou desligamento do Programa.
Questões norteadoras para os debates
• Aponte os principais obstáculos (no máximo 3) que a CCE encontra para implementar
o fluxo de remanejamento?
• Quais as propostas de alternativas para enfrentar esses obstáculos?
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CASOS DISCIPLINARES
Referência regional (estadual) enviou e-mail à Coordenação Nacional (CN) informando que
o gestor municipal não tem interesse em ficar com o participante do Programa, pois este
não apresenta “perfil adequado” para o programa. Um documento do Conselho Municipal
de Saúde foi enviado por e-mail informando que “em reunião fez-se exposição sobre o
atendimento do participante do Programa, e ficou evidenciado que o médico não atende as
necessidades do município, ficando definido que o médico deverá ser dispensado, porém o
município continua no Programa, aguardando a inscrição de um novo médico” (Documento
do Conselho Municipal).
Não houve descrição mais detalhada do que significa “não apresenta perfil adequado para
o Programa”; não houve parecer da CCE, assim como não houve relatório de supervisão,
pois o médico foi afastado pelo município após três semanas do início de suas atividades.
Diante desses fatos, a Coordenação Nacional oficiou o MEC (informando sobre o caso e
solicitando supervisão intensiva). Também oficiou o município orientando que a gestão
municipal, no uso de sua autonomia, utilize instrumentos disciplinares para formalização e
ciência do médico quanto à sua conduta, adotando uma das seguintes iniciativas: reuniões
registradas em ata com pactuações, termo de ajuste de conduta, advertência, entre outros, e
caso não obtenha sucesso em suas condutas, remeta tais documentos à CCE.
O mesmo comunicado ao gestor municipal informava que a CN solicitou formalmente ao
MEC ou a Coordenação Pedagógica uma supervisão intensiva do participante. A CN informa
a CCE da referida situação para que apure o caso e o monitore.
A gestão municipal após recebimento do ofício da CN desistiu o Programa. O médico foi
remanejado.
Questões norteadoras para os debates
• Observando o quadro no verso, avalie atribuições dos diferentes atores no fluxo de apuração
de casos disciplinares, sugerindo possíveis mudanças para melhor esse processo.
• Quais elementos devem ser considerados para instrução do parecer da CCE?
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PROPOSTAS
PRIORIZADAS
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TRABALHO EM EQUIPE E TERRITÓRIO
Potencializar a CCE a partir da estruturação de fluxos, centralização das informações
e encontros regulares entre todos os atores (supervisão, apoiadores do MS e do
Estado). (Recife)
O Ministério da Saúde deve qualificar os fluxos de informação e comunicação com
atores envolvidos nos programas e disponibilizar com maior rapidez os cronogramas.
(São Paulo)
Que no módulo de sistemas de informação do curso de especialização seja dada
ênfase quanto à utilização do E-SUS para a dinâmica do trabalho em equipe como
ferramenta de gestão. (Campo Grande)
1
Incluir como tema de discussão nas oficinas loco-regionais, nos cursos de
especialização e no acolhimento dos médicos nos municípios: territorialização /
análise de situação, trabalho em equipe, processo de trabalho e organização de
agenda. (São Luís)
Realizar oficinas de atualização que contemplem a Educação Permanente nos
territórios e temas relacionados a princípios e diretrizes da ESF e da equipe
multidisciplinar de saúde indígena (PNASPI), acolhimento, territorialização e trabalho
em equipe com envolvimento de profissionais de saúde, gestores, supervisores,
tutores e controle social. (Belém)
52
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Garantir espaços de discussão, fóruns/oficina, com todos os atores envolvidos acerca
do processo de trabalho em equipe e no UBS para construção de estratégias de
superação dos problemas, aumentando o diálogo entre os gestores e profissionais da
saúde. (Recife)
2
Fortalecimento da supervisão, garantindo o instituído pela legislação, potencializando
a supervisão com o curso de especialização e propiciando aos supervisores acesso
à plataforma do curso. Assim como articular com os gestores maior apoio ao trabalho
da supervisão, para que os supervisores possam mediar à construção da gestão
colegiada nas equipes, na organização da agenda compartilhada e de suas atividades.
(São Paulo)
Inserir as ferramentas do E-SUS como um dos instrumentos de planejamento local, por
meio de oficinas regionais e locais, envolvendo CCE e gestores. (Campo Grande)
A Coordenação da Atenção Básica, com o apoio da diretoria da Atenção Básica do
Estado e Referências Descentralizadas do MS, deve ofertar para as ESF oficinas em loco
que tragam para as equipes temas que abordem os objetivos da ESF, as atribuições
de cada profissional da equipe e suas necessidades, reunião de equipe (essa deve
acontecer de forma ordinária, com pautas pré estabelecidas, planejamento da equipe,
educação permanente, critérios de visita domiciliar). (São Luís)
Alinhar o processo de especialização com a supervisão, viabilizando formação
continuada de supervisores e profissionais, com o objetivo de contribuir para a formação
de futuros profissionais. (Instituição de supervisão e da especialização). (Belém )
Estabelecer fluxos de comunicação entre os atores dos programas para garantir bom
desenvolvimento das ações. (Recife)
Apoio às iniciativas dos COSEMS’s que visem a sensibilização dos gestores municipais
sobre os problemas de gestão dos locais de trabalho e divulgação da PNAB, protocolos
federais e o funcionamento do PROVAB e Mais Médicos. (São Paulo)
3
Que as instituições formadoras e CCE’s promovam capacitação de supervisores,
tutores, coordenadores para a orientação quanto à utilização do E-SUS nos espaços de
planejamento. (Campo Grande)
Estratégias de iniciativas: Articulação da instituição supervisora com a coordenação
municipal (gestão municipal) e equipe que tem profissionais dos programas: Mais
Médicos e Provab para: trabalhar/discutir as atribuições de cada profissional da ESF
baseados na PNAB; e reforçar o compromisso dos profissionais para executarem os
programas da AB. (São Luís)
Realizar oficina de trabalho objetivando alinhamento conceitual da política nacional
da atenção básica, PROVAB e Mais Médicos através da CCE, contribuindo para melhoria
dos processos de trabalho dos tutores, supervisores e coordenadores de Atenção
Básica. (Belém)
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53
AGENDA, ACESSO E ACOLHIMENTO
Em relação a cursos de especialização garantir a flexibilidade o suficiente nos conteúdos
e no projeto de intervenção para que ele seja aplicado a realidade do território. (Recife)
A CCE deve constituir-se num espaço de articulação e representatividade de diversos
atores (SES, COSEMS, Universidades, Escolas de Saúde Pública e Controle Social) para
induzir o fortalecimento da Atenção Básica, incentivando a educação permanente,
acolhimento e a territorialização. (São Paulo)
1
Capacitação para supervisor, tutor, coordenador, com foco na mediação de situações
de conflito em processos de organização interna de trabalho da ESF. (Campo Grande)
Fomentar ações de Educação Permanente sobre acolhimento e organização da
agenda para os diversos atores envolvidos (tutores, supervisores, gestores municipais,
etc.). (São Luís)
Que a CCE, em parceria com o COSEMS, realize a notificação dos municípios sobre
situações irregulares e de descumprimento das regras do Programa e da PNAB pelo
gestor municipal. (Belém)
54
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Utilizar todos os espaços possíveis CCE, COSEMS, CIB, Colegiados Regionais, dentre
outros, para debater, ampliar discussões, melhorar a integração, preparar materiais de
capacitação e construir agendas regionais entre todos os atores de forma trimestral,
para garantir a qualificação da APS e reuniões com a equipe. (Recife)
A CCE deve incentivar as referências a trabalhar com atores locais na organização de
processos de trabalho, agenda e acolhimento. (São Paulo)
2
Realizar oficinas nas regiões de saúde com instituições formadores, provas, mais
médicos e gestão para discussão dos processos de trabalho na AB. (Campo Grande)
Implantar o processo de acolhimento com classificação de risco, tendo sido esse
processo pactuado com a comunidade. Considerar que a agenda deve ser mista,
flexível e partilhada entre a equipe. Atores: Equipe, supervisores, gestão municipal. (São
Luís)
Incentivar a educação permanente das ESF para refletir e organizar o processo de
trabalho multiprofissional por meio de encontros sistemáticos garantindo a construção
de agendas compartilhadas, acolhimento integral e ampliação do acesso. (Belém)
Criar espaços de discussão (fóruns, oficinas, seminários), descentralizados por regiões
de saúde envolvendo profissionais, gestores, supervisores, tutores e demais atores para
a troca de experiências e de conhecimentos acerca do tema acolhimento utilizando
como propostas instrumentos como os dispositivos da PNH e PMAQ. (Recife)
Realização de encontros periódicos dos atores implicados no PROVAB e Mais Médicos
para elaborar indicadores de avaliação e acompanhamento dos programas, assim
influenciar no processo de trabalho das equipes. (São Paulo)
3
Incentivar, através de ferramentas, como Telessaúde a discussão sobre ampliação do
acesso, agenda e acolhimento incluindo a participação da gestão municipal. (Campo
Grande)
Enfatizar aos gestores locais a respeito das normas que regem os trabalhos na AB.
Garantir e assegurar a realização de uma agenda voltada para a promoção em saúde,
com medidas como: incentivo à visita domiciliar, palestras com grupos específicos e
agenda flexível. (São Luís)
Em relação a organização do processo de trabalho visando a ampliação do acesso,
deve-se fomentar o acolhimento com classificação de risco nas UBS, territorialização,
atividades extra muros, atendimento com horário estendido e diferenciado, efetivação
das redes de atenção a saúde com garantia de referência e contra referência. (Belém)
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SISTEMA DE INFORMAÇÃO E PLANEJAMENTO
DO TRABALHO EM EQUIPE
Utilizar os dados do e-SUS para produzir com as equipes, situações que expressem (ou
façam refletir) os resultados das ações nas comunidades assistidas, para subsidiar o
planejamento e re-ordenamento dessas ações. (Recife)
Os tutores devem reconhecer problemas específicos na supervisão e encaminhá-los
para a Comissão Estadual, estimulando reuniões loco-regionais com a utilização dos
SIS. (São Paulo)
1
Realizar educação permanente na Estratégia Saúde da Família, com ênfase na
responsabilização dos papeis, utilizando as ferramentas já existentes (Escola de Saúde
Pública, Telessaúde, SES, UFMS). (Campo Grande)
Nas oficinas loco regionais quando se discutirem as temáticas territorialização e análise
de situação, incluir na discussão o e-SUS e como integrá-lo na rotina dos profissionais
das equipes. (São Luís)
Integração pelo Ministério da Saúde do E-SUS com SIASI (com publicização das
interações de saúde indígena nos supervisores. (Belém)
56
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Garantir a conectividade com banda larga através do Ministério da comunicação e
Ministério da Saúde. (Recife)
Utilização do Telessaúde como ferramenta pedagógica para implantação do e-SUS.
(São Paulo)
2
Articular o conteúdo programático do curso de especialização promovendo interface
com as necessidades identificadas no território, para que o curso ajude na superação
dos problemas. (Campo Grande)
Tutores e supervisores devem estimular a utilização dos dados produzidos a partir do
e-SUS nos projetos de intervenção da especialização. (São Luís)
A Coordenação da Atenção Primária Estadual deverá organizar e promover processo
de discussão sobre a estratégia e-SUS (transição, ferramentas para planejamento local)
para os membros da Comissão Estadual (PROVAB e Mais Médicos), supervisores e tutores
da especialização, visando empoderá-los para que os mesmos possam colaborar com
os profissionais da equipe. (Belém)
Garantir que o tema do E-SUS seja inserido no material da especialização. (Recife)
Os supervisores devem sensibilizar os supervisionados da importância da geração de
dados e da necessidade do acompanhamento de indicadores, identificando problemas
e orientando encaminhamentos. (São Paulo)
3
Instituir periodicamente o diagnóstico situacional do território, dentro da rotina de
trabalho da equipe. (Campo Grande)
Instituição formadora inserir no plano pedagógico a temática do novo sistema da AB
(SISAB), bem como o uso da informação para qualificação do cuidado. (São Luís)
Em uma ação conjunta entre CCE, DAB e DEPREPS, realizar a qualificação de tutores
(PROVAB) e supervisores (PMM e PROVAB) no preenchimento e as formas, potencialidade
de utilização do e-SUS. (Belém)
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PARTICIPARAM,
INTERAGIRAM E
COLABORARAM
NAS OFICINAS
REGIONAIS*
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Adail Afrânio Marcelino do Nascimento, Adriana Baltar, Adriana Flávia Braga Marques,
Adriana Muller Saleme de Sá, Adriano Antônio da Silva Pedrosa, Adriano Ferreira Martins,
Agleides Arichele Leal de Queirós, Aguinaldo Gonçalves, Alan Eidi Vema, Alberto Cebukin,
Alberto Novaes Ramos Júnior, Aldázio Moura, Aldenice Ferreira, Alessandra Cavalcante
Vieira de Melo, Alessandra Charney, Alessandro Caili, Alessandro Corrêa Prudente dos
Santos, Alexandre Rosas Leal de Albuquerque, Alexsana Sposito Tresse Marques de Mello,
Alexsandro Dias, Aline Lima Xavier, Aline Oliveira Cavalcanti Pimentel, Alysson Feliciano
Lemos, Amanda Carmen Silva Nascimento, Amanda Costa Pinheiro, Amanda Rodrigues
Lima dos Santos, Americo Yuiti Mori, Ana Carla Magalhães, Ana Carolina Hatschbach, Ana
Carolina Pieretti, Ana Emília Figueiredo de Oliveira, Ana Iris Gonzalez Nieto, Ana Júlia
Moraes, Ana Lúcia Escobar, Ana Margarida Vicente Santiago, Ana Maria Siqueira de
Araújo, Ana Nery da Cunha Oliveira, Ana Paula Louzada, Ana Regina Teixeira de Freitas
Nunes de Souza, Anderson Freitas de Santana, Anderson Sales Dias, Anderson Walter
Costa da Silva, André Ferreira Lopes, André Luiz da Silva, André Petraglia Sassi, André
Salomão Gomes, Andrea Cristina de Farias Mello, Andrea Lanzillotti, Andrea Taborda
Ribas da Cunha, Angela Pessoa Oliveira, Angeli Santos Matos, Angélica Saraiva, Anna
Carolina Lima de Alencar, Anna Crystina Mota Brito Bezerra, Antônia Karolini Nunes
Rebouças, Antônio Leite Alves Radicchi, Antônio Mariano da Costa Neto, Arelys Felicia
Dorta Delgado, Aristides Oliveira, Aristóteles Cardona Júnior, Bárbara Andrade, Barbarah
Nogueira Rebouças, Bela Feiman Sapiertein Silva, Berardo Augusto Nunan, Bráulio Érison
França dos Santos, Bruna Maria Limeira Rodrigues Ortiz, Bruno de Oliveira Cunha, Calvino
Vieira Júnior, Camila Sabino S. Bezerra, Camilla Maia Franco, Candelario Manuel Hernández
Barroso, Carla Cristiane Freire Corrêa, Carla Machado de Castro, Carla Rezende de
Araújo, Carla Tatiana Miyuki Igarashi, Carlos Alberto Severo Garcia Júnior, Carlos Edmundo
Rodrigues Fontes, Carlos Pilz, Carlos Sena, Carolina Dias de Araújo e Silva, Cassandra
Pereira Borges Costa, Cássia de Andrade Araújo, Cassia Magagnin Roczanski, Catia Maria
Justo, Celina Setsuko Kawano, Cely Miranda Gama, Charles Goiana de Andrade, Cheila
Farias Caldas, Cícero Inácio da Silva, Cintia Rodrigues Leal, Clarice Maria Scariot, Claudia
Barsottur, Cláudia Cerqueira Araujo, Cláudia Frederico de Melo, Claudia Menezes da
Costa, Claunara Schilling Mendonça, Cleunici Godois Freire Ferreira, Clodoaldo Ferreira
da Silva, Cristiane Judith de Oliveira Silva, Cristiano Cordeiro de Lima, Cristiany Incerti,
Cristina Sette, Cristine M. G. de Gusmão, Cybelle Cristina, Daíse Kelly da Silva Feitosa,
Daniele Montenegro da Silva Barros, David Ramos Carvalho, David V. S. Costa, Débora
Ficher Furloni, Denise Fernandes Leite, Denise Maia, Diego Ferreira Lima Silva, Diego Pinto,
Diego Rodrigues Tavares, Dilian Duarte Jorge Hill, Dinaci Vieira Marques Ranzi, Dione
Marília A. Cunha, Dirceu Ditmar Klitzke, Divanise Suruagy Correia, Domingos Vinícius De
Araújo Santos, Doracy Karoline Simoes de Medeiros, Doriane Périco Lima, Douglas Antônio
Rodrigues, Douglas Estevão de Miranda, Dyego Nascimento Cunha, Eder F. Rodrigues,
Edicarsia Milhoretto, Edson Arpini Miguel, Edson Claudio Pistori, Edson Paulo Diniz, Eduardo
José Farias Borges dos Reis, Eduardo Sergio da Silva, Edva Mangueira dos Reis, Egmar
Longo Araújo de Melo, Ehuinder Fernandes Vieira, Eliana Amorim De Souza, Elinalda da
Silva Oliveira, Elisa Toffoli Rodrigues, Elizabeth Pinheiro de Albuquerque, Elsom Dourado
Gomes, Elza Helena Krawiec, Emanuella Rolim, Erica Lima Costa de Menezes, Erick
Mamede, Erika Madelaine Souza do Nascimento Carvalho, Erika Rodrigues de Almeida,
Erika Siqueira da Silva, Eriko Marcos de Vasconcelos, Eron Ricardo de Souza, Estanislaa
Petrona Yarzon Ortiz, Estela Marcia Saraiva Campos, Évellin Bezerra de Silva, Fabiana
Araújo Lima, Fabiana de O. S. Sousa, Fabio Cesar Braga de Abreu e Lima, Fábio Miranda
Junqueira, Fabrício Alves Segura, Fanir Oliveira Silva, Farah Fontoura Farias, Felipe de
Oliveira de Souza Santos, Felipe José de Queiroz Sarmento, Felipe Proenço de Oliveira,
Fernanda Gambarra, Fernando Ferreri, Fernando Pessoa de Albuquerque, Fernão Diego
de Souza Lopes, Flávia Silva Pinheiro, Francisco Cardoso Campos, Francisco de Assis
Carvalho Medella Junios, Francy Webster De Andrade Pereira, Frederico Fernando
Esteche, Frederico M. de Almeida, Georgina Perez Alvarez, Gilberto David Filho, Gilberto
Luis Ramos Chamizo, Giovanni Aciole, Gisela Maria Azambuja De Oliveira, Glauco Oliveira,
Grasiela Damasceno de Araújo, Grasiela dos Santos da Silva, Gustavo Godoy, Gustavo
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Henrique Medeiros Queiroz, Gustavo Mano, Harineide Madeira Macedo, Hayana
Figueiredo, Helena Salomão Amaral, Heloísa Germany, Henrique Cardozo de Souza, Hugo
Macedo Júnior, Humberto Oliveira Serra, Iasmine Lorena Silva de Jesus, Ieda Maria
Cabral da Costa, Ilma Amaral P. de Mello, Ilma Pastana Ferreira, Ingrid D’ávila Freire
Pereira, Iraquitan Oliveira da Silva, Itana Dias de Luna, Ivana Florence Santana Pepe Pita,
Ivone de Oiiveira Ferreira, Izabel Emília Prado da Silva, Jackeline Gomes Alvarenga
Firmiano, Janaina Roberta dos Santos Costa, Janaína Rodrigues de Oliveira, Javier
Maqueira, Jeane Couto, Jéssica Nascimento Silva, João Batista Cavalcante Filho, João
Paulo Almeida Brito da Silva, João Victor da Silva Barboza, Joaquim Dias da Mota Longo,
Joaquim Molina, Joaquim Neto, Jorge Harada, José Carlos Barboza Filho, José Cristiano
Soster, José Emilio Caballero, José Glauco Norôes Xenofonte, José Ivo dos Santos Pedrosa,
José Karlisson Tavares Valeriano, José Manuel Chiena, José Marques Vidal, José Nicodemos
Barbosa, José Roberto Erbolato Gabiatti, Josiane Machiavelli, Josilda Valença Araújo,
Juarez Pereira Furtado, Juliana Conceição Dias, Juliana Gomes Viana, Juliana Maria Alves
Ladeira, Juliana Terribili, Julio Lenin Díaz Guzmán, Juvenal Gomes de Souza Neto, Kacilda
Silva de Assis, Kamila Moura Arruda, Karla Ferreira Rodrigues, Katiene da Costa Fontes,
Kayley José Monteiro Rodrigues, Lacita Menezes Skalinski, Laerge Thadeu Cerqueira da
Silva, Laise Andrade, Larissa Gabrielle Ramos, Laura Passos Santana, Layane Almeida
Monte, Leidiane de J. S. Lopes, Leika Aparecida, Leila Maria da Silva Lopes, Lenise Patrocinio
Pires Cecilio, Leonardo Cançado Monteiro Savassi, Leonardo Goes Shibata, Leonardo
Manuel Ríos Cabrera, Leonardo Pozza dos Santos, Letícia Martelli, Letícia Nolde Mello, Lia
Padilha Fonseca, Lidia Silveira, Lidiane Assunção de Vasconcelos, Lígia Fernanda Vieira
Borges, Liliany Mara Silva Carvalho, Lincoln Costa Valença, Lis Cardoso Marinho Medeiros,
Lívia Sissi G S Pirchnik, Luana Konzen Nunes, Lucas Wollmann, Luciana Lustosa Florintino,
Luciana Maciel De Almeida Lopes, Luciane Maria Oliveira Brito, Luis Armando Wong
Corrales, Luis Carlos Bolzan, Luis Fernando D’albuquerque e Castro, Luiz Henrique, Lyane
Ramalho Cortez, Magali Rodrigues de Brito Araújo, Magali S. S. Machado, Maíra Nunes
Vinas, Maira Tellechea da Silva, Manoel Oliveira Filho, Manoela Jorge Coelho Alves, Marcela
Alvarenga de Moraes, Marcelo Augusto de Freitas Faria, Marcelo Coltro, Marcelo de
Macedo Lebre, Marcelo Rodrigues Gonçalves, Márcia Andrea de Abreu Moraes, Marcia
Araujo Barreto, Márcia Rendeiro, Márcia Rosa da Costa, Márcio de Sá Araújo Martins
Marcolino, Márcio Moysés de Oliveira, Marco Antônio de Carvalho Filho, Marco Túlio Aguiar
Mourão Ribeiro, Marcos Vinicius de Barros Pinheiro, Marcus Vinicius Bomfim Prates,
Margareth Galvão Bandeira Ulbrich, Margareth Machado, Maria Alice Fortunato, Maria
Angélica Breda Fontão, Maria Angélica Gomes, Maria Bernadete de C. A., Maria Clara Da
Silva Guimarães, Maria Conceição E. Villa, Maria Cristina Ferreira de Abreu, Maria da
Assunção Sapucaia Fraga, Maria da Conceição Vila Novas, Maria das Graças Monte
Mello Taveiro, Maria de Lourdes Santos Menezes, Maria do Carmo, Maria do Carmo
Lacerda Barbosa, Maria do Desterro Soares Brandão Nascimento, Maria do Socorro
Castelo Branco, Maria Elena Rondon, Maria Emília Higino, Maria Ferreira Bittencourt, Maria
Francisca de Carvalho, Maria Gabriele de Almeida Santos, Maria Helena Machado, Maria
Keyla Amorim Figueira, Maria Leopoldina Falcão, Maria Luiza Bezerra Oliveira, Maria
Martins Alessio, Maria Nadir da Conceição Santos, Maria Rita Webster de Moura, Maria
Rizoneide Negreiros de Araújo, Maria Tereza Pérez Mateu, Maria Zilma Rios, Mariana B.
Barros, Mariana Fonseca Campos, Mariana Rosa Alves Ladeira, Mariana Vilela Vieira,
Mariângela Leal Cheschigla, Marianna Gonçalves Lourenço, Maridalva De Souza
Penteado, Mariela Licha, Marília Fontoura, Marília Montenegro Cabral, Marilza Lima dos
Santos Galvão, Marisa Aparecida de Souza e Silva, Maritza Rivaflechas Castellanos, Marize
Lima de Sousa Holanda Biazotto, Maryanne Jocilene da Silva Seabra, Mateus Falcão
Martins Matos, Mauro Shugiro Tada, Maximiliano Loiola Ponte de Sousa, Maysa Fatima
Brown, Meirlane Ferreira Souza, Michele Cardoso da Silva, Michele de Jesus, Michele
Scarpin, Miguel Ibraim Abboud Hanna Sobrinho, Mirelly Khristiane de Azevedo Baldon,
Moacir Tavares Martins Filho, Mônica Mendes, Nadja de Sá Pinto Dantas Rocha, Naira
Solange Bezerra Barbosa de Lima, Nara Cilene da Silva Oliveira, Nara Maria Reis Carneio
Koide, Nathan Mendes Souza, Neuma Marinho de Queiroz Santos da Costa Cunha, Neuza
60
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Soares dos Santos, Neymar Anderson de S. Oliveira, Nilza Rosa de Almeida Salgado, Noelli
do C. Xavier, Noelli Florido, Olga Maria Fernandes de Carvalho, Orelvis Espinosa, Oscar
Martinez Cruz, Osvaldo Gonzales, Pablo Henrique Oliveira Ramos, Pablo Rodrigo de
Andrade e Silva, Paola Danielle Silva de Jesus, Patrícia Araújo Bezerra, Paulo A. G. Dantas,
Paulo Celso Fontão, Paulo de Freitas Monteiro, Paulo de Medeiros Rocha, Paulo Eduardo
Xavier de Mendonça, Paulo Fernando Carvalho, Paulo Roberto Batista, Pedro Julião Zallio
Coelho, Pedro Máximo de Andrade Rodrigues, Poala Vettorato, Polyana Babrosa da Silva,
Priscila Mara Anjos Nunes, Priscilla Azevedo Souza, Priscilla Dantas Almeida, Priscilla Julieth
Alves de Andrade, Rachel do Socorro Lavocat de Queiroz, Rachel Rezende Campos,
Rafael de Franceschi, Rafael Henrique Machado Sacramento, Raisa Elena Hernandez
Hurtado, Raíssa Barbieri Ballejo Canto, Raquel C. dos Santos, Raquel de Melo Rolim,
Raylane Ferreira Bessa, Regimarina Soares Reis, Reginaldo Inojosa Carneiro Campello,
Renan Carlos Freitas da Silva, Renata L. H. Fregonesi, Renato Nabas Ventura, Ricardo
Bezerra de Freitas, Ricardo Cypreste, Rita de Cássia Salles Pimenta, Roberto Costantino
Arciso Longoni, Robson Pereira Braga, Rodolfo Rodrigues, Rodrigo Alves Torres Oliveira,
Rodrigo Cariri, Rodrigo Chavez Penha, Rogério Ferreira Marquezam, Rogério Yassuaki
Sakurada, Rosaline Rocha Lunardi, Rosana Apolonio Reis Andrade, Rosângela Sthephany
Almeida Silva, Roseane Santos da Silva, Rosimeira Maria Peres Andrade, Rosuíta Frattari
Bonito, Ruben Sierra del Valle, Rubens Wagner Bressanim, Ruyvaldo Correia Sales, Samanta
Hosokawa Dias de Nóvoa Rocha, Sandra Barreto Fernandes da Silva, Sandra de
Albuquerque Siebra, Sandro Schreiber de Oliveira, Sara Turcore, Shenia Maria Felicio Felix,
Shirley Christina Melo Araújo, Sidclei Queiroga de Araujo, Silvia Helena Mendonã Moraes,
Simone Ferreira dos Santos, Sofia Maria de Mendonça Vasconcelos, Solange Lima
Gomes, Sônia Cristina Bahia, Sônia Teresinha Franzoi Bodanese, Soraya Almeida Belizario,
Stella Maris Seixas Martins, Suzane Lima Vargas, Suzzi Carmen de Souza Lopes, Sylvio da
Costa Júnior, Talitha Lira, Tamires Soares da Silva, Tatiana Cássia dos Santos Silva, Tatiana
de Paula, Tatiana Vieira de Lima, Tays Cavalcante, Teresa de Los Ángeles Madera Darias,
Tereza Cristina A. Bezerra, Tereza do Carmo de Carvalho Melo Martins, Thadeu Monteiro
Calabria, Thais Coutinho de Oliveira, Thaís Maíra de Matos, Thamires Soares da Silva,
Thiago Segato Antunes, Tiago Bahia Fontana, Uiacy Nascimento de Alencar, Valdeliria
Carvalho Coelho de Mendonça, Valdelirio Venites, Valdir França Soares, Valéria Ferreira
Romano, Valéria Mariana Atella Barbosa, Valéria Morgana, Valeria Rita Correa, Vanessa
Carol de Souza Lima, Vânia B. Nascimento, Vera Lúcia Kodjaoglanian, Vera Lúcia Quinhones
Guidolin, Verônica Marques Chagas Lacerda, Vinícius Lana Ferreira, Vivian Isabel Chávez
Pérez, Viviane Mascarenhas Gois Prado, Wagner dos Santos Figueiredo, Walquíria Lemos
Ribeiro da Silva Soares, Wandrei Sanches Braga, Wanessa da Silva Gomes, Wania Ribeiro
Fernandes, Wânia Ribeiro Fernandes, Warley Aguiar Simões, Washington Luiz Abreu de
Jesus, Wellington Queiroz de Freitas, Wilma Aires M. Pinheiro, Wilson Gonçalves Ramos Neto,
Yana Carla Almeida Maced.
* 482 pessoas registraram presença nas cinco Oficinas Regionais em 2014. Eventualmente, pode ter havido participante que esteve na
oficina, mas não registrou sua presença no credenciamento. Em algumas listas de presença também foram identificadas assinaturas de
participantes escritas com letra pouco legível e por isso não foram inseridas nesta publicação. À essas pessoas que não constaram nesta
lista, pedimos a gentileza de entrar em contato com o DEPREPS para realizar o registro.
Ministério da Saúde | SGTES | DEPREPS | Oficinas Regionais PROVAB e Mais Médicos | 2014
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