V Curso de Ventilação Mecânica
II Curso de Sono
Novotel Jaraguá - São Paulo/SP
22 a 24 de março de 2012
Distúrbios do movimento
durante o sono:
avaliação e tratamento
Stella Marcia A. Tavares
Coordenadora do Laboratório de Sono da Neurofisiologia Clínica
do Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP
Responsável pelo Setor de Polissonografia da Neurofisiologia Clínica
do Hospital Israelita Albert Einstein
DISTÚRBIOS DO MOVIMENTO
RELACIONADOS AO SONO (ICSD 2005)
Síndrome das Pernas Inquietas
Transtorno dos Movimentos Periódicos de Membros
Cãimbras relacionadas ao sono
Bruxismo do sono
Distúrbio rítmico do movimento relacionado ao sono
Distúrbio do movimento não especificado relacionado ao sono
Distúrbio do movimento não especificado relacionado a drogas ou
substâncias
Distúrbio do movimento relacionado a doenças
Síndrome das Pernas Inquietas
O QUE É A SPI?
SPI é uma desordem motora sensorial comum, mas
frequentemente não diagnosticada, caracterizada por
uma necessidade irresistível ao movimento, muitas
vezes com sensações desagradáveis nas pernas e um
profundo impacto negativo sobre o sono.
Allen RP, et al. for the International Restless Legs Syndrome Study Group. Sleep Med. 2003;4:101-119;
Restless Legs Syndrome: Detection and Management in Primary Care. Bethesda, MD: National Center on Sleep
Disorders Research, National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health; March 2000. NIH
Publication No. 00-3788. Earley CJ. New Engl J Med. 2003;348:2103-2109.
International Restless Legs Syndrome Study Group. 2011
O QUE É A SPI?
• Há uma variação considerável:
-
da frequência dos sintomas: de menos de uma vez/mês até uma
ocorrência diária
- da gravidade dos sintomas: de leves a intensos
• Pode haver remissão temporária dos sintomas
• Diagnóstico é feito quando os sintomas preenchem os critérios
essenciais, sendo que quando necessário, podem ser incluídos
os critérios de suporte.
International Restless Legs Syndrome Study Group. 2011
O IMPACTO DA SPI
Os sintomas da SPI associam-se com
 grave distúrbio do início, da manutenção e da qualidade do sono1
 aumento de sintomas depressivos e ansiosos2
 Prejuízo na qualidade de vida2
 Influência negativa sobre o humor
 Falta de energia
 Prejuízo das atividades diárias normais
 Saúde geral deficiente3
1Hening
W, et al. Sleep Med. 2004;5:237-246;
RP, et al. Arch Intern Med. 2005;165:1286-1292.
3Sevim S, et al. Neurology. 2003;61:1562-1569
2Allen
CURSO & FORMAS CLÍNICAS DA SPI
FORMAS PRIMÁRIAS
- início precoce (antes 45 anos): evolução costuma ser + lenta
- início tardio: evolução mais rápida
FORMAS SECUNDÁRIAS
- gravidez, insuficiência renal, carência de ferro, neuropatia,
doação de sangue, uso de medicações
- início mais tardio e sem associação familiar
- geralmente há melhora com a resolução da condição associada
Diagnóstico
Critérios diagnósticos essencialmente clínicos
IRLSSG (2003)
Allen et al. Sleep Med 4:101-19, 2003
•Necessidade de movimentar as pernas, geralmente acompanhada ou
decorrente de uma desconfortável e desagradável sensação nas mesmas. A
necessidade de movimentar as pernas ou as sensações desagradáveis tem
as seguintes características:
•Começam ou pioram durante períodos de repouso ou inatividade como estar
sentado ou deitado.
•São mais acentuadas à noite do que durante o dia ou ocorrem somente à
noite.
•São parcial ou totalmente aliviadas pela movimentação (ex: caminhar,
masagem, etc).
Critérios adicionais, mas não obrigatórios:
•História familiar de SPI (cerca de 50%)
•Presença de movimentos periódicos dos membros (MPM) durante o sono ou
em vigília.
•Resposta terapêutica à terapia dopaminérgica
Critérios Diagnósticos
Essenciais da SPI
Um sintoma e três fatores moduladores
da expressão deste sintoma
O SINTOMA:
1. Compulsão - Urgência irresistível para
movimentar os membros afetados, geralmente
associada com uma sensação desagradável nas
pernas
Sensação Desagradável
Desconforto Sensorial
Queimação, formigamento, dormência, pontadas,
comichão, arrepio, ferroada, picada, repuxo, dor,
latejamento, apertamento, formigas andando na
pele, corrente elétrica, parestesias ou simplesmente
uma sensação indescritível nos membros
Critérios Diagnósticos
Essenciais
OS FATORES MODULADORES
2. Urgência ou Desconforto começam ou pioram
com o repouso, sentado ou deitado.
3. Alívio parcial ou total da Urgência ou
Desconforto com atividade física.
4. A Urgência ou Desconforto ocorre no horário
noturno antes de dormir ou durante a noite.
De acordo com os critérios da
IRLS-SG o diagnóstico
da SPI é CLÍNICO
sendo alcançado pelos
dados SUBJETIVOS
da história médica do paciente
SPI: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Sempre aplicar os critérios diagnósticos
 Quando não estão todos presentes, buscar os critérios de
suporte
 Se mesmo assim o diagnóstico não ficar claro, lançar mão
de exames complementares como EMG, polissonografia e
teste da levodopa
SPI : DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Polineuropatia periférica
 Acatisia
 Insuficiência vascular periférica
 Painful legs and moving toes
 Cãimbras noturnas
POLINEUROPATIA PERIFÉRICA
 Polineuropatia periférica do tipo sensitiva (PNPS) e
radiculopatia produzem sintomas de queimação e dor na
superfície da pele, ao contrário da SPI que produz sensação
na profundidade da musculatura
 Os sintomas podem piorar a noite, mas estão presentes
durante o dia, não melhoram com atividade motora
 Não há MPM
POLINEUROPATIA PERIFÉRICA
 O exame neurológico da PNPS é anormal com redução dos
reflexos tendíneos profundos enquanto na SPI há geralmente
hiperreflexia, principalmente nos membros inferiores
 Sintomas sensitivos da SPI geralmente poupam artelhos
(hálux)
 A PNPS pode, entretanto, estar associada com SPI, tornando
o diagnóstico diferencial extremamente difícil. Nesse caso
está indicada a realização de eletroneuromiografia
ACATISIA
 Associada com o uso de drogas que bloqueiam os receptores
da dopamina (ex. antipsicóticos , metoclopramida)
 A necessidade de movimentação não é acompanhada por
parestesias
 A inquietação motora é caracterizada por marchar no mesmo
lugar e andar de um lado para o outro
 Não há tendência em piorar à noite ou em decúbito
 O sono é menos alterado do que nos casos de SPI
INSUFICIÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA
 Insuficiência venosa: a dor piora com a movimentação e
melhora com o repouso, há alterações locais na pele,
veias varicosas
 Insuficiência arterial: claudicação intermitente
 Não há história familiar de alterações do sono
PAINFUL LEGS AND MOVING TOES
 Condição relacionada a trauma periférico dos membros
inferiores e se caracteriza dor intensa no pé ou perna
acompanhada por movimentos ondulantes e contínuos dos
dedos (flexão/extensão ou adução/abdução) e dos artelhos.
 Os movimentos são involuntários, frequentemente
desaparecem durante o sono, não necessariamente pioram
com o repouso e não melhoram com atividade.
TRATAMENTO DA SPI
1. Diagnóstico e tratamento etiológico
2. Tratamento farmacológico sintomático
3. Tratamento das co-morbidades da SPI
TRATAMENTO ETIOLÓGICO DA SPI

Reposição de ferro

Diabete

Insuficiência renal
TRATAMENTO COMPORTAMENTAL
Indicação Universal
 Evitar privação de sono
 Evitar cafeína, tabaco, álcool, melatonina
 Cuidado com antidepressivos, anti-histamínicos,
antieméticos, anti-DA
 Exercícios físicos
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Agentes Dopaminérgicos

Precursores: levodopa (utilizar apresentação longa duração, 100
mg)
 Agonistas(não-ergotamínicos): pramipexol (0,125-1,0 mg),
ropinirole, rotigotina
 Agonistas (ergotamínicos): carbegolina, bromocriptina, pergolida
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Agentes Opióides
 Codeína (10 -60 mg), Tramadol ( 50-200mg)
 Metadona (5-20 mg), Oxicodona (5-20 mg)
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Outros agentes
 Gabapentina (600-2400mg)
 Clonazepam
 Zolpidem
Reposição de Ferro
 Quando ferritina sérica abaixo de 50 mcg/l
 Benefícios suplementação de Ferro: após duas semanas
 Ferro via oral ou via endovenosa
Ferro via oral
 2 a 5 mg / kg / peso por 2 a 6 meses
 Sulfato ferroso na dose de 325 mg em jejum 2 a 3 por dia com
suco de laranja
 Tempo de duração: 10 a 12 semanas
 Efeitos Colaterais Ferro VO:
alterações GI (fezes negras, constipação, pirose)
Definição de Aumentação
É uma complicação do tratamento da SPI com
agentes dopaminérgicos com AUMENTAÇÃO dos
sintomas acima dos níveis pré-tratamento
AUMENTAÇÃO

sintomas mais cedo (100%)

da intensidade dos sintomas (96%) prétratamento

do tempo de duração dos sintomas (56%)

extensão anatômica dos sintomas (11%)

redução da resposta terapêutica agentes DA
Transtorno dos Movimentos
Periódicos de Membros
MOVIMENTOS PERIÓDICOS
 movimentos repetitivos, estereotipados registrados no músculo
tibial anterior
•
dorso-flexão do pé, com extensão dos artelhos, flexão
parcial do joelho e por vezes do quadril
 intervalos de 5-90 segundos
 duração entre 0,5-10 segundos
 série de pelo menos 4 movimentos
MOVIMENTOS PERIÓDICOS
 Prevalência MPM é alta acometendo desde a infância e
aumentando com a idade.
 Cerca de 34% de pacientes acima de 60 anos
apresentam MPMS (achado isolado).
 CIDS coloca como pré-requisito a presença de sintomas
noturnos com sono fragmentado, despertares e sintomas
de sonolência e ou fadiga , com índice de 15 /hr, para
firmar o diagnóstico definitivo de TPMS.
MOVIMENTOS PERIÓDICOS
•
uso de antidepressivos pode desencadear ou agravar o
quadro
•
diagnóstico de exclusão
• diagnóstico polissonográfico: registro de atividade do músculo
tibial anterior
•
índice leve: 15-25/hora
•
índice moderado: 25-50/hora
•
acentuado: > 50/hora ou índice despertares >25/hora
MOVIMENTOS PERIÓDICOS
Tratamento
Os casos sem sintomas diurnos ou noturnos e sem impacto
significante na arquitetura do sono geralmente não
precisam de tratamento.
Recomenda-se a retirada de outras medicações que
possam contribuir com TMPMS.
MOVIMENTOS PERIÓDICOS
Tratamento
Doses baixas de:
carbidopa/levodopa (12,50/50, 25/100mg e 75/300 mg)
pramipexole (0,125 a 2,5 mg/dia),
bromocriptina (2,5 a 5,0 mg/dia),
ropirinole (0,25 a 4 mg/dia),
ropirinole CR (2,50 mg),
Clonazepam 0,5 mg a 4 mg pode ser utilizado para casos
específicos com sintomas de descontinuidade de sono
Bruxismo do sono
Bruxismo
• Ranger os dentes durante o sono;
• Dor e destruição dentária;
• Pacientes ansiosos, com distúrbios do sono, uso
de cafeína, fumo ou álcool;
• Muito associado a movimentos irregulares
durante o episódio.
Não existe cura para o BS primário e o tratamento
deve ser individualizado a cada paciente levandose em consideração os objetivos de prevenir
desgaste dentária e alívio da dor local.
O tratamento odontológico do BS primário e
secundário com órteses intra-orais removíveis
tem como objetivo prevenir danos das estruturas
orofaciais, aliviar a dor crânio-facial.
Tratamento comportamental do BS primário
abrange técnicas de relaxamento para
desabituação de cerrar as mandíbulas
durante a vigília e estresse, hipnose,
medidas de higiene do sono, psicoterapia.
O tratamento farmacológico do BS primário e
secundário emprega drogas de diferentes naturezas:
Clonidina (0,1 a 0,3 mg): + eficiente, cerca de 70% de
sucesso na redução da atividade mastigatória anormal
durante o sono no BS primário mas causa hipotensão
importante e limitante clinicamente por até 4 horas após o
despertar
Clonazepam: 1mg de 30 minutos antes de dormir
Buspirona (10 a 40 mg): bruxismo associado com uso de
venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina
Relatos de casos: diazepam, zolpidem, relaxantes
musculares antidepressivos como mirtazapina, trazodona,
gabapentina, tiagabina, pregabalina