AUTORIZAÇÃO PARA DÉBITO EM CARTÃO DE CRÉDITO Autorizo Hinode Cosméticos, a efetuar débito em meu cartão de crédito conforme condições a seguir: NOME: _________________________________________________________________________ ENDEREÇO: ____________________________________________________________________ CIDADE: _______________________________ ESTADO: ________________________________ TELEFONE: _____________________________________________________________________ BANDEIRA: ______________________________ CARTÃO: _______________________________ NUMERO: _______________________________________________________________________ VALOR: _________________________________ Nº DE PARCELAS: ________________________ REFERENTE A: ___________________________________________________________________ Nº DO PEDIDO: ___________________________________________________________________ Declaro estar ciente das despesas contratadas, conforme descrito acima, e em caráter definitivo concordo que, em caso de cancelamento do serviço gerador de débito, não haverá devolução dos valores. ________________________________________________________________ Assinatura igual do RG FAVOR ANEXAR A ESTA AUTORIZAÇÃO XEROX LEGÍVEL SOMENTE DA FRENTE DO CARTÃO DE CRÉDITO E RG FRENTE E VERSO. TODOS OS DADOS DEVEM SER PREENCHIDOS CORRETAMENTE E ENVIADO PARA ESTE EMAIL: [email protected]