Solicitação de Indenização
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Solicitação de Indenização por Acidentes Pessoais
Invalidez Permanente nº ________________ (preenchimento Mondial)
CERTIFICADO MONDIAL TRAVEL ___________________ (preencha o nº do certificado)
Nossa meta é assegurar que analisaremos sua solicitação de forma eficiente e ágil. Por favor, leia atentamente e complete este
formulário. Em caso de dúvida, entre em contato conosco nos telefones: 11 4331-5026 (São Paulo e Grande São Paulo) ou 0800 704
3840 (demais localidades), de segunda a sexta feira, das 9:00 às 18:00 horas, identificando o número do registro de sua solicitação.
SAC – Serviço de Atendimento ao Cliente é através do telefone 0800 770 8020 disponível 24 horas por dia.
Nome:_________________________________Sobrenome:_____________________________________________
Endereço:_____________________________________________________________________________________
Cidade:____________________________________, Estado:________, CEP:_______________________________
CPF: ______. ______. ______-___ Telefone: (____)___________________ Data de nascimento: _____/_____/_____
Data de início da viagem: _____/_____/_____ Data de retorno da viagem: _____/_____/______
INFORMAÇÕES
Data da ocorrência do acidente: ____/_____/______ Hora:____________ Local____________________________
O segurado foi hospitalizado?
Não
Sim (preencher linha abaixo)
Nome do Hospital_______________________________________________ Data da internação:____/_____/______
Data da alta hospitalar: ____/_____/______
Em que data foi declarada a invalidez:____/_____/______
Descrição detalhada da ocorrência (caso seja necessário, utilize folhas adicionais):
_______________________________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________________________
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Houve intervenção policial?
Sim
Não
Houve inquérito policial?
Sim
Não
Órgão policial que registrou a ocorrência (anexar cópia):
____________________________________________________________________________________
O segurado possui outros seguros de acidentes pessoais?
Não
Sim (preencher linha abaixo)
Especificar (Seguradora e Capital Segurado em Reais):
_____________________________________________________________________________________
Foi feito o contato com a Central de Atendimento 24 Horas para solicitação de serviços quando da ocorrência do
acidente?
Sim
Não
Justifique:
IMPORTANTE:
1.
2.
3.
Essa reclamação não terá validade caso o solicitante altere ou oculte qualquer fato ou circunstância
relevante para a obtenção da indenização do seguro.
O aceite deste formulário não implica na responsabilidade da Allianz Seguros S/A em indenizar o sinistro. Tal
responsabilidade será apurada e posteriormente comunicada ao segurado.
Favor anexar os documentos solicitados, sem os quais não será possível analisar sua solicitação.
Recomenda-se o envio através de carta registrada ou SEDEX para: MONDIAL ASSISTANCE - TRAVEL
PROTECTION SERVICES CAIXA POSTAL Nº. 231 - CEP – 09720-971 – SÃO BERNARDO DO CAMPO –
SP
IIP002 (anexo)
ALLIANZ Seguro S/A - código SUSEP 517-7 - CNPJ: 61.573.796/0001-66
Processo SUSEP 15.414.002407/2007-61 (APC)
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DECLARAÇÃO
Declaro que as informações aqui são verdadeiras e assumirei total responsabilidade civil ou criminal, caso venha a ser
constatada qualquer falsidade nestas declarações.
Assinatura: ________________________________________________ Data: _____/_____/_____
AUTORIZAÇÃO
Autorizamos aos Médicos e hospitais que atenderam o segurado acima citado a prestarem toda e qualquer informação
médica de que possam dispor acerca do(a) paciente à Allianz Seguros S/A ou aos seus representantes, liberando-os
de considerar tais informações como sigilosas.
AUTORIZAÇÃO DE CRÉDITO
AUTORIZO O CRÉDITO DA INDENIZAÇÃO A QUE TIVER DIREITO NA CONTA CORRENTE ABAIXO:
Dados Bancários
Banco
Nº Agência
Nº Conta Corrente
Favorecido:
CPF:
Assinatura: ________________________________________________ Data: _____/_____/_____
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ALLIANZ Seguro S/A - código SUSEP 517-7 - CNPJ: 61.573.796/0001-66
Processo SUSEP 15.414.002407/2007-61 (APC)
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RELATÓRIO MÉDICO
QUANDO FALTAR ESPAÇO PARA INFORMAÇÕES, UTILIZE FOLHA PRÓPRIA, MENCIONANDO O ÍTEM QUE ESTÁ SENDO COMPLEMENTADO. AS INFORMAÇÕES PRESTADAS POR
V.SA., DESTINAM-SE À ANÁLISE DA CONSULTORIA MÉDICA DA ALLIANZ SEGUROS S/A QUAL MANTERÁ SIGILO, DE ACORDO COM O QUE DETERMINA O CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA.
APÓS O ACIDENTE FOI REALIZADO (ASSINALAR E ANEXAR):
COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DO TRABALHO
BOLETIM DE OCORRÊNCIA
LAUDO DE NECROPSIA
EXAME TOXICOLÓGICO
NOME DO PACIENTE:
DOSAGEM ALCOÓLICA
SEXO:
FEMININO
LOCAL DO ACIDENTE:
DATA:
LOCAL DO FALECIMENTO:
MASCULINO
DATA:
1-DATA DO PRIMEIRO ATENDIMENTO:
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
DATA DE OUTROS ATENDIMENTOS:
MOTIVO:
QUE TIPO DE EXAMES COMPLEMENTARES FORAM FEITOS:
3-AS LESÕES CONSTATADAS NO PACIENTE SÃO EM DECORRÊNCIA DO ACIDENTE? (ACIDENTE É UM EVENTO SÚBITO, VIOLENTO E EXTERNO).
4-ENCONTROU NO ACIDENTADO QUALQUER DEFEITO FÍSICO OU DOENÇA PREEXISTENTE AO ACIDENTE?
5-ENCONTRA-SE O PACIENTE SOB TRATAMENTO MÉDICO?
QUAIS?
DATA DA ALTA MÉDICA OU REVISÃO DEFINITIVA.
6-EM CONSEQUÊNCIA DO ACIDENTE HAVERÁ REDUÇÃO OU PERDA FUNCIONAL DO MEMBRO OU ÓRGÃO
LESADO DO PACIENTE?
SIM
NÃO
QUAIS?
7-QUAL O GRAU DE REDUÇÃO OU PERDA FUNCIONAL DO PACIENTE? (DETERMINAR EM GRAU MÍNIMO, MÉDIO, MÁXIMO E ESTABELECER O PERCENTUAL).
8-A PERDA FUNCIONAL DO MEMBRO / ÓRGÃO, ESTÁ
RELACIONADA COM A OCUPAÇÃO DO PACIENTE?
SIM
QUAL A FUNÇÃO?
É CONSIDERADA LER / DORT?
NÃO
9-NO CASO DE INVALIDEZ PERMANENTE TOTAL OU PARCIAL POR ACIDENTE PODE-SE AFIRMAR:
É DEFINITIVA E IMPEDE O PACIENTE EXERCER QUALQUER TIPO DE ATIVIDADE REMUNERADA.
É DEFINITIVA, POREM POSSIBILITA O PACIENTE EXERCER OUTRO TIPO DE ATIVIDADE REMUNERADA.
NÃO É DEFINITIVA
JUSTIFIQUE O ÍTEM ACIMA SELECIONADO:
FOI CONCEDIDA APOSENTADORIA PELA PREVIDÊNCIA?
EM QUE DATA:
10-EM RAZÃO DO ACIDENTE, QUANTO TEMPO FICARÁ O PACIENTE AFASTADO DE SUAS ATIVIDADES PROFISSIONAIS?
ANOS.
JUSTIFIQUE:
DIAS,
MESES,
ACUIDADE VISUAL: (INVALIDEZ POR ACIDENTE)
ESCALA DE SNELLEN
ESCALA DE WECKER
SEM CORREÇÃO:
SEM CORREÇÃO:
OD:
OD:
OE:
OE
COM CORREÇÃO:
COM CORREÇÃO:
OD:
OD:
OE:
OE:
INFORMAR AS AMETROPIAS EXISTENTES (EM DIOPTRIAS).
FUNDO DE OLHO:
OD:
OD:
OE:
OE:
MOTILIDADE OCULAR (EXTRÍNSICA E ENTRÍSICA).
SENSO CROMÁTICO:
OD:
OD:
OE:
OE:
IIP002 (anexo)
ALLIANZ Seguro S/A - código SUSEP 517-7 - CNPJ: 61.573.796/0001-66
Processo SUSEP 15.414.002407/2007-61 (APC)
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BIOMICROSCOPIA
TONOMETRIA
OD:
OD:
OE:
OE:
DIAGNÓSTICOS:
ETIOLOGIA:
NO CASO DE INVALIDEZ POR ACIDENTE, A PERDA DA FUNÇÃO AUDITIVA É CONSIDERADA COMO:
TOTAL E DEFINITIVA DE OMBOS OS OUVIDOS
QUAL É O NÍVEL DE PERDA DA FUNÇÃO AUDITIVA?
PARCIAL DE AMBOS OS OUVIDOS
TOTAL E DEFINITIVA DE UM DOS OUVIDOS
PARCIAL DE UM DOS OUVIDOS
%
IDENTIFICAÇÃO MÉDICA
NOME:
ESPECIALIDADE:
END./TEL.:
CONSULTÓRIO/HOSPITAL:
NºCRM/ESTADO:
NOME E TELEFONE DE OUTROS PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS ANTERIORMENTE NO TRATAMENTO MÉDICO DO PACIENTE:
LOCAL:
DATA:
ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO ASSISTENTE:
CARTÓRIO PARA RECONHECIMENTO DE FIRMAS:
ENDEREÇO DO CARTÓRIO
NOME DO SEGURADO
CPF
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