LICENÇA PARENTAL INICIAL
nº___________/__SM
Exma. Senhora
Directora do Departamento de Recursos Humanos
(nome do(a) trabalhador(a) ____________________________________________________________________________,
(carreira/categoria/cargo)________________________________________,
a
exercer
funções
no(a)
nº____________,
(unidade
orgânica)
________________________________, com o telefone / extensão n.º _________________, vem informar V. Exa., nos termos dos
artigos 39.º a 43.º do Código do Trabalho, aprovado pela Lei n.º 7/2009, de 12 de Fevereiro, que pretende gozar :
 Licença parental inicial
 Licença parental inicial exclusiva da mãe
 Licença parental exclusiva do pai
 Licença parental inicial a gozar por um dos progenitores em caso de impossibilidade do outro
Para tanto, informa que:
1 - Licença parental inicial / inicial exclusiva da mãe

Data do parto: ________/______/______

Houve nascimento de gémeos?  Sim  Não
Se respondeu Sim, indique:
- Qual o número de crianças nascidas? _________
- Se pretende gozar os 30 dias de acréscimo, por cada criança, além da primeira:  Sim  Não

No caso de ser trabalhadora, indique se pretende gozar/gozou a licença antes do parto:  Sim  Não
Se respondeu Sim, indique o período gozado/a gozar:
De ________/______/______ a _________/______/______

Nº de dias
A mãe e o pai pretendem partilhar a licença parental inicial?  Sim  Não
Se respondeu Não, deverá assinalar o período pretendido:

120 dias

150 dias

Outro _____dias
Se respondeu Sim, assinale o período de licença pretendido:


120 dias

150 dias

150 dias
(120 + 30)

180 dias
(120 + 30)

Outro _____dias
Indique os períodos de impedimento para o trabalho correspondentes às opções assinaladas, incluindo os períodos
de acréscimo por nascimento de gémeos, se for caso disso, com a indicação do número total de dias seguidos:
Departamento de Recursos Humanos – Divisão de Gestão de Recursos Humanos –
Rua Acácio Barreiros, n.º 1 - 2º - 2710-441 SINTRA
Telefone : 21 923 6957 Fax : 21 923 6972 Endereço eletrónico:[email protected]
1
Mãe
De ________/______/______ a _________/______/______;
Nº de dias
De ________/______/______ a _________/______/______;
Nº de dias
De ________/______/______ a _________/______/______;
Nº de dias
De ________/______/______ a _________/______/______;
Nº de dias
De ________/______/______ a _________/______/______;
Nº de dias
De ________/______/______ a _________/______/______.
Nº de dias
Pai (Períodos relativos à licença parental inicial partilhada)
De ________/______/______ a _________/______/______;
Nº de dias
De ________/______/______ a _________/______/______;
Nº de dias
De ________/______/______ a _________/______/______;
Nº de dias
De ________/______/______ a _________/______/______;
Nº de dias
De ________/______/______ a _________/______/______;
Nº de dias
De ________/______/______ a _________/______/______.
Nº de dias
2 - Licença parental inicial exclusiva do pai

10 dias obrigatórios

10 dias facultativos
Períodos:
Obrigatórios
De ________/______/______ a _________/______/______;
Nº de dias
De ________/______/______ a _________/______/______;
Nº de dias
De ________/______/______ a _________/______/______;
Nº de dias
De ________/______/______ a _________/______/______.
Nº de dias
Tratando-se de nascimentos múltiplos, o pai pretende gozar os 2 dias de
acréscimo, por cada criança, para além da primeira?

Sim
Facultativos

Não
3 - Licença parental inicial de um progenitor em caso de impossibilidade do outro
O pedido é motivado por:

Incapacidade física ou psíquica do outro progenitor

Morte do outro progenitor. Data do óbito
_________/______/______
O outro progenitor já gozou licença parental inicial?  Sim  Não
Se Sim, indique o período de licença já gozado:
2
De ________/______/______ a _________/______/______;
Indique o período de licença a
gozar:
Nº de dias
De ________/______/______ a _________/______/______
Nº de
dias
4 – Elementos relativos ao outro progenitor
Nome:_____________
Número Identificação Segurança Social/ADSE: ________________________________________________________
Exerce actividade profissional?  Sim
 Não
Se respondeu que exerce actividade profissional, assinale se é:
 Trabalhador por conta de outrem
 Trabalhador independente
Nome da Instituição pelo qual está abrangido: _______________________________________________
(Segurança Social, Caixa da Previdência, Caixa Geral de Aposentações ou Organismo Estrangeiro)
Pretende gozar ou já gozou a licença parental inicial?  Sim  Não
Se respondeu Sim, indique o período (caso não tenha indicado no ponto 1): _______________________________
_____________________________________________________________________________________________
Junta a seguinte documentação:
 Documento comprovativo do nascimento
 Atestado médico com indicação previsível do parto (licença parental inicial exclusiva da mãe)
 Documento médico comprovativo da urgência (licença parental inicial exclusiva da mãe)
 Documento médico comprovativo da incapacidade (licença parental inicial a gozar por um dos progenitores em caso de
impossibilidade do outro)
 Certidão de óbito (licença parental inicial a gozar por um dos progenitores em caso de impossibilidade do outro)
 Outros: _____________________________________________________________________________________
As declarações prestadas correspondem à verdade e não omitem qualquer informação relevante.
Tomei conhecimento de que devo comunicar ao Departamento de Recursos Humanos, da Câmara Municipal de Sintra, qualquer
facto que determine a cessação da licença, no prazo de 5 dias úteis, a partir da data da sua verificação.
Mãe ou representante legal
_________/______/______
______________________________________________________
(assinatura legível)
Pai ou representante legal
_________/______/______
______________________________________________________
(assinatura legível)
AS FALSAS DECLARAÇÕES SÃO PUNIDAS NOS TERMOS DA LEI
3
INFORMAÇÃO DA SECÇÃO DE REMUNERAÇÕES
Prazo legal: Cumpriu  Não Cumpriu 
O(A) trabalhador(a) reúne as condições legais exigíveis para a concessão da licença?  Sim  Não
Se não, fundamente: __________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Sintra, _______ de _______________ de _____________.
O(A) Trabalhador(a),
__________________________________________________
PARECER
Concordo. À superior consideração da Exma. Senhora Directora do Departamento de Recursos Humanos,
Sintra, _______ de _______________ de _____________.
A Chefe da Divisão de Gestão de Recursos Humanos,
___________________________________________________
DESPACHO
Nos termos e em face das Informações e Pareceres que antecedem:
 Autorizo o gozo da licença pretendida
 Não autorizo o gozo da licença pretendida
Comunique-se ao/à interessado(a) e respectivo dirigente.
Sintra, _______ de _______________ de _____________.
A Directora do Departamento de Recursos Humanos,
4
IMP.SPS.06.01.27.01
__________________________________________________