Sinistro nº
AVISO DE SINISTROS DE SEGURO DE VIDA
E/OU ACIDENTES PESSOAIS COLETIVO
CARIMBO RECEPÇÃO SEGURADORA
EM GRUPO
DECLARAÇÕES DO ESTIPULANTE
Nome do Estipulante
Apólice nº
SG _____/_____/_______
Nome do Segurado
APC _____/_____/_______
Certificado nº
Admissão
Afastamento
Do Segurado _____/_____/_______
Do Trabalho _____/_____/_______
____________________________________________
Local e Data
____________________________________________
Assinatura Autorizada
DECLARAÇÕES DO SEGURADO
Nome
Nascimento
Residência (rua, cidade, estado)
Telefone
Lesão Resultante de
Moléstia
Acidente
Se por Moléstia
Se por Acidente
Início dos Sintomas _____/_____/_______
Data do Mesmo _____/_____/_______
Local do Acidente
Exercia Atividade Profissional
Sim
Não
Descrever como ocorreu o acidente e as lesões
Nome e Endereço do Médico Assistente
CASO MANTENHA SEGURO(S) DE ACIDENTES PESSOAIS EM OUTRA(S) COMPANHIA(S) INDIQUE
GARANTIAS
Seguradora(s)
Morte
____________________________________________
Local e Data
DMH
Invalidez
____________________________________________
Assinatura Autorizada
.......................................................................................................................................................................................................................
DADOS PARA PREENCHIMENTO DA SEGURADORA
AVISO DE CANCELAMENTO
POR SINISTRO
Invalidez Total por Acidente
Sinistro nº
Invalidez Total por Doença
Nome do Estipulante
Apólice nº
SG _____/_____/_______
Nome do Segurado
Certificado nº
VD1808 - 01/2010
APC _____/_____/_______
Importância Segurada
Data do Aviso
Data do Sinistro
_____/_____/_______
_____/_____/_______
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DECLARAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE
- FAVOR PREENCHER EM LETRA DE FORMA -
Nome do Segurado
Primeiro atendimento
Último atendimento
_____/_____/_______
_____/_____/_______
Diagnóstico (Descrever a causa, natureza e localização pormenorizadamente)
Notou indício de alcoolização do Segurado?
Pré existia alguma doença, redução funcional ou mutilação?
Sim
Não
Sim
Não
Em caso afirmativo, descreva.
No caso de perda de movimento, quais as regiões dos membros atingidos?
Percentual de Redução
__________ %
Possibilidade de recuperação
Sim
Não
No caso de recuperação, será total ou parcial ?
Considera-o total e permanente inválido para qualquer atividade
___________
remunerada?
Sim
Quanto tempo será necessário? ___________
Não
Médico (Nome, CRM e Endereço)
____________________________________________
Local e Data
____________________________________________
Assinatura e carimbo do Médico
.......................................................................................................................................................................................................................
Data do Aviso
DADOS PARA PREENCHIMENTO DA SEGURADORA
Data do Início do Risco
Cobertura
Prêmio Pago Até
_____/_____/_______
_____/_____/_______
__________/_______
QUANTIAS SEGURADAS
Morte
Executado por
Invalidez
Revisado por
AMDS
DH
Autorizado por
Parecer do Departamento Médico
Anotações Suplementares
VD1808 - 01/2010
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