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Jornal de Pediatria
Copyright(Ç)2002by Sociedade
BrasileiradePediatria
,
ARTIGO ORIGINAL
Infecção hospitalar e causas múltiplas de morte
Nosocomial infection and multiple causes of death
Ruth N.T. Turrinil,
Augusto H. Santo2
Resumo
Abstract
Objetivo: esteestudosepropôsa avaliara possibilidadede se
obterinformaçõesde infecçãohospitalarpormeiodadeclaração
de
óbito.
Material e métodos:foi feitarevisãodeprontuáriosdecrianças
que faleceramcom mais de 48 horasde internàçãonum hospital
pediátrico,paracoletade dadossobreascausasmúltiplasde morte.
Tambémforamrevistasasdeclarações
de óbito,paraverificarsua
qualidadede preenchimento.
Os atestadosde óbito foram refeitos
segundoasinformaçõesdo prontuário,utilizando-sea classificação
suplementarde causasexternasde lesõese envenenamentos
da
ClassificaçãoInternacionalde Doenças-9" revisão,paracodificar
asinfecçõeshospitalarese procedimentos
associados.
Resultados:apósrefazeros atestados,
observou-se
concordância da causabásicade morteentreatestadosoriginaise refeitosde
69,9%,comíndicede Kappade 0,65.No atestadomédicooriginal,
identificou-sesomenteumainfecçãohospitalar,enquantopelo atesladorefeitorecuperaram-se
88,9%de todasasinfecçõeshospitalares,ocorridasnascrianças,até 15diasantesdo óbito.
Conclusão: a qualidadede preenchimentodos atestadosde
óbito não permiteutilizar as declarações
de óbito como fonte de
dadosde infecçãohospitalar,a não serque haja capacitaçãodos
profissionaismédicosparaidentificare registrarasinfecçõeshospitalaresno prontuário,bemcomo preencheros atestadosadequadamente.
Objective:thepurposeofthis
studywastoevaluate
lhepossibility
for collectingdata on nosocomialinfections by meansof death
certificates.
Methods: lhemedicalchartsof childrenwhodied after48hours
of their admissionto a pediatric hospital were revised to get
informationaboutlhe causesof death.Deathcertificateswerealso
revisedto verify whethertheywere properlyfilled out. The death
certificateswere redraftedaccordingto lhe data obtainedfrom
patients' medicalcharts. Nosocomialinfections and procedures
related to themwere codified usinglhe Supplementary
External
Causesof Injury andPoisoningcodesof the InternationalDisease
Classification-9th Revision.
Results: lhe causesmentionedon medicaldeathcertificates
comparedwith revisedcausesobtainedafter revisionof patients'
chartsshowedan agreementof 69.9%,with a Kappacoefficientof
0.65. Onlyonecaseof nosocomialinfectionwas foundon original
deathcertificates,whereas
lhe redraftedcertificatesrevealed88.9%
of nosocomialinfectionsin lhe studypopulationup to fifteendays
beforedeath.
Conclusion: death certificates are not a good source of
informationonnosocomialinfectionbecausetheyareoftenfilledout
inadequately.
The solutionto thisis to qualifyphysiciansso thatthey
can identify and record nosocomialinfections on lhe patient's
medicalchartandcompletedeathcertificatesaccordingly.
i
J Pediatr(Rio J)2002;78(6):485-90:infecçãohospitalar,causa
de morte,declaraçãode óbito,crianças.
J Pediatr (Rio J) 2002;78(6):485-90:nosocomialinfection,
causeof death,deathcertificate,children.
i
1
Introdução
Os avanços tecnol6gicos relacionados aos procedimen-
infecções hospitalares um problema de saúde pública. As
tos invasivos, diagn6sticos e terapêuticos, eo aparecimento
de microrganismos multirresistentes aos antimicrobianos
usados rotineiramente na prática hospitalar tomaram as
maiores taxas de infecção hospitalar são observadas em
pacientes nos extremos da idade e nos serviços de oncologia, cirurgia e terapia intensiva. Desta forma, os dados de
1. Doutora
emSaúdePública.Professor
Assistente
doDep.deEnfermagemMédico-Cirúrgica
da Escolade Enfermagem
da Universidade
de
SãoPaulo.
2. Orientador.
Professor
Associado
doDep.deEpidemiologia
daFaculdadedeSaúdePúblicada Universidade
deSãoPaulo.
Artigosubmetido
em24.04.02,
aceitoem14.08.02.
incidência e prevalência de infecção hospitalar obtidos em
dif~r~ntes estudos: me~mo.em.cri~nç~, ~~fletemtais caractenstlcas populaclonals e mstltuclonals 3.
N B .1 d d
b
ti - h . I
O rasl, os a os so re m ecçao osplta ar sao pouco
divulgados. Além disso, essesdados não são consolidados
por muitos hospitais, o que dificulta o conhecimento da
485
j
1,
I
i
.
'1
,
486 Jornalde Pediatria-Vol. 78, N°6, 2002
Infecçãohospitalare causasmúltiplasde morte -Turrini RNTet alii
dimensão do problema no país. Como os pacientes que
falecem após 48 horas de internação freqUentemente apresentam infecção hospitalar associada1,as causas de morte
mencionadas no atestado médico da declaração de óbito se
constituem em importante fonte de dados para o dimensionamento do problema. A Organização Mundial da Saúde
(OMS) recomenda que as estatísticas de mortalidade sejam
apresentadassegundo a denominada "causa básica de morte", definida como "(a) doença ou lesão que iniciou a cadeia
de acontecimentos patológicos que conduziram diretamente à morte, ou (b) ascircunstâncias do acidente, ou violência
que produziram a lesão fatal". A causa básica de morte é
apresentadanas chamadas estatísticas primárias, que tradicionalmente descrevem a mortalidade de populações. O
controle de doenças que provocavam mortes precoces
determinou o aumento da sobrevida .de populações. Para
descrever melhor o padrão da mortalIdade nessaspopulações, houve necessidadede l~var em.consideração, além ~a
causa básica, todas as demaISmencIonadas na declaraçao
de óbito. Deste modo, as afecções geradascomo.com?l.icações da causa básica, chamadas causas conseqUenCIaIS,
e
outras presentes no momento da morte, chama~a~causas
contribuintes, somadas, .definem as causas mul~pl~s de
morte. Nos Estados UnIdos, .em 1988, a. freque~cI~ de
infecções hospitalares, determInada por meIOdas multIplas
causas de morte, foi de 3,83/100.000 pessoas/an04.
dos óbitos, considerou-se a.dinâmica i~stitucional de revisão dos prontuários de ?aCIent~sfalecI~os, que precede a
inserção de dados no sIstema m!ormatIza.do, para que se
obtivesse a relação exata dos óbItoS ocomdos.
A lista dos óbitos foi obtida junto ao serviço de processamento de dados do estado de São Paulo, a partir da qual
recuperaram-se os prontuários dos pacientes e, posteriormente, as declarações de óbito corr~spondentes junto ao
Programa de Aprimoramento das Informações de Mortalidade, no município de São Paulo (PROAIM), e na Fundação Sistema Estadual de Análises de Dados (SEADE). As
causasde morte foram codificadas segundo a Classificação
Internacional de Doenças, 98Revisão (CID-9)9.
O preenchimento do atestado médico da declaração de
óbito foi feito no próprio hospital de internação, pelo
médico responsável, ou plantonista, nos casos de óbitos
bem definidos. A declaração de óbito foi forneci da pelo
Serviço de Verificação de Óbitos da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, para os óbitos mal
definidos, e pelo Instituto Médico Legal nasmortes devidas
a causas não naturais. Os prontuários foram revistos pelo
primeiro autor (RN1T). Em caso de dúvida, o prontuário
foi reavaliado por um médico. O segundo autor (AHS),
especialista na área de codificação de causas de morte,
reviu os atestados de óbito quanto à adequação de seu
preenchimento.
Limitações quantitativas e qualitativas comprometem
respectivamente a cobertura e a fidedignidade dos dados
As causas de morte mencionadas no atestado médico da
declaração de óbito original foram analisadas e comparadas
sobre mortalidade. No Estado de São Paulo, a cobertur~ é
praticamente total, não sendo influe~ciada pelo su~-regIstro de óbitos. Porém, o mesmo nao se pode dIzer da
qualidade dos dados, desde que muitas variáveis da declaração de óbito apresentam valore~ si~nificativos de da~os
ignorados ou em branco. A fid~dIgmdade da causa b~sIc.a
da morte também é comprometIda, quando a ~esma d~fenr
da conceituad~ pela OMS. ~stes problemas esta.orelacIonados ao conhecImento médIco sobre o preenchImento adequado do atestado de óbito, e às informações i~completas
disp~níveis PO! ~asião da.morteS.:studos realIzadosp~a
avalIar a fidedIgnIdade da mformaçao sobre a causabasIca
de morte encontraram concordância entre a causa inscrita
no atestado de óbito original e a causa básica refeita por
meio de dados complementares, oscilando entre 60,0 e
70,0%6-8.
com as causas de morte que foram refeitas a partir da
revisão dos prontuários dos pacientes falecidos. Além das
causas básicas de morte, também foram consideradas as
demais causasassociadas,isto é, as causasconseqUenciais
e as contribuintes, integradas como causas múltiplas de
morte, e que foram processadaspelo Tabulador de Causas
Múltiplas de MortelO. No atestado de óbito refeito, as
infecções hospitalares foram identificadas no agrupamento
das complicações de cuidados cirúrgicos e médicos (996999), do Capítulo 17 (Lesões e Envenenamentos), da CID9, por meio dos seguintes códigos: peritonite 996.6, vent~culite 997.0, endocardite 997.1, flebite 997.2, pneumOnIa
997.3, diarréia e enterocolite necrosante 997.4, infecção
urinária 997.5, infecção pós-operatória 998.5, e outras
infecções (pele ou infecção de corrente sanguínea)999.3.
Os procedimentos médicos foram identificados por meio de
Este estudo tem por objetivo verificar a qualidade de
preenchimento dos atestados de óbito e a presença do
diagnóstico de infecção hospitalar como causade morte nas
declarações de óbito de pacientes que evoluíram a óbito em
um hospital pediátrico.
rubricas específicas da Classificação Suplementar de Causas Externas de Lesões e de Envenenamentos da CID-99.
Para as cirurgias associadas à infecção, foram utilizados
códigos da categoria "reação anormal em paciente, ou
complicação tardia, causada por intervenção cirúrgica ou
Metodologia
A população de estudo foi constituída por crianças que
faleceram após 48 horas de internação, num hospital público pediátrico de atenção terciária à saúde, no município de
São Paulo, no ano de 1993. Na escolha do ano de ocorrência
por outros atos cirúrgicos, sem menção de acidente ao
tempo da intervenção (E878)". Paraos demais procedimentos, foi usada a categoria "reação anormal em paciente ou
complicação tardia, causada por outros procedimentos:,
semmençãode acidenteao tempo do procedimento (E879)".
O cateterismo urinário recebeu o código E879.6, e os
procedimentos relacionados à ventilação mecânica, cateter
(
Infecçãohospitalare causas múltiplasde morte -Turrini RNTet alii
Jornalde Pediatria-Vol. 78, N°6, 2002 487
central ou diálise peritoneal foram codificadas em E879.8.
As infecções hospitalares, ocorridas nos últimos quinze
dias que antecederamo óbito, foram recuperadasdos dados
registrados nos prontuários dos pacientes falecidos, e caracterizadas segundo os critérios elaborados pelo Centers
queimado por incêndio de carro e um recém-nascido com
asfixia neonatal grave por intoxicação exógena tiveram a
declaração de óbito preenchida no Instituto Médico-Legal.
Quatro declarações de óbito não foram localizadas e, portanto, a análise restringiu-se a 136 óbitos.
for Diseases Control e usados pelo National Nosocomial
lnfection Surveillance Systemll.
Na declaração de óbito, há campos designados à obtenção de informações sobre a afecção do paciente. Aquele
A qualidade das informações sobre a causa básica de
morte foi aferida por meio do índice Kappal2 e cálculo de
sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivo
e negativol3.
Resultados
Os óbitos estudados (140) representaram 50,4% de
relativo ao intervalo de tempo entre o início do processo
mórbido e o óbito não foi preenchido nas 136 declarações
de óbito localizadas; o item sobre realização de exame
complementar foi preenchido em 26 (19,1 %); o item para
realização de necropsia em 99 (72,8%); e o item sobre
intervenção cirúrgica em 16(11,8%). Verificou-se que esse
último item havia sido preenchido em apenas3 (13,0%) dos
23 pacientes submetidos a algum procedimento cirúrgico.
todos os óbitos ocorridos no hospital, e 92,5% dentre os
falecidos após de 48 horas de intemação. O coeficiente
geral de mortalidade hospitalar foi de 7 óbitos por 1.000
pacientes-dia, e o de mortalidade com mais de 48 horas de
intemação foi de 4 óbitos por 1.000 pacientes-dia. Foram
considerados bem definidos 46 (32,6%) óbitos, mal definidos 88 (62,4%), e sete (5,0%) relacionados a crianças
institucionalizadas, ou a mortes violentas. Os óbitos mal
definidos correspondem àqueles encaminhados ao Serviço
de Verificação de Óbitos, para realização de autópsia,
independentemente da causa de morte. Quatro crianças
institucionalizadas provenientes da FEBEM, uma criança
com traumatismo craniencefálico por queda, um grande
A Tabela 1 mostra a distribuição das causas de morte,
segundo os capítulos da CID-9, informadas nos atestados
de óbito original e refeito, e a concordância entre os
mesmose respectivos testesde validade. Verifica-se que as
quatro principais causas de morte, anomalias congênitas,
doenças do aparelho respiratório, afecções originadas no
período perinatal e neoplasias, permaneceram ordenadas
na mesma seqüência em ambos os atestados, original e
refeito, embora com valores diferentes. As doenças infecciosas e parasitárias passaram da sétima para a quinta
posição. O maior excessode causasinformadas no atestado
original estavamincluídas nas doençasdo aparelho respiratório.
.
Tabela 1 -Teste de validação das causasbásicasde morte declaradasem relaçãoàs causasbásicasde morte, refeitas a partir dos
prontuáriosdos pacientes,Hospital PediátricoTerciário, São Paulo,1993
Capítulo da CID
Causabásica Causabásica Concorrefeita
original
dância
Doençasinfecciosaseparasitárias
Neoplasias
Doençasdasglândulasendócrinas,
danutriçãoedometabolismoe...
Doençasdo sistemanervosoe dosórgãos
dossentidos
Doençasdo aparelhocirculatório
Doençasdo aparelhorespiratório
Doençasdo aparelhodigestivo
Doençasdo aparelhogeniturinário
Doençasda pele edo tecido
celularsubcutâneo
VPN
%
Sensibilidade %
E~pecificidade %
Índice
Kappa
12
15
10
14
5
14
50,0
100,0
94,4
99,2
41, 7
93,3
96,0
100,0
0,41
0,96
11
12
8
66,7
97,6
72,7
96,8
0,67
8
5
19
9
1
6
4
25
13
---99,3
4
4
12
5
66,7
100,0
48,0
38,5
96,9
99,2
93,7
96,7
50,0
80,0
63,1
55,5
-100,0
98,4
100,0
88,9
93,7
0,55
0,89
0,46
0,41
-
1
---99,3
Doençasdo sistemaosteomuscular
e do tecidoconjuntivo
1
---99,3
Anomaliascongênitas
Algumasafecçõesdo períodoperinatal
Sintomas,sinaise afecçõesmaldefinidas
Causasexternas
34
18
-2
2
32
1615
Total
136
136
VPP:valorpreditivo
positivo
VPP
%
2
-100,0
-
-100,0
27
84,4
93,8
93,3
97,5
--100,0
1
50,0
99,3
79,4
83,3
-98,5
50,0
95,1
99,1
99,2
0,76
0,87
0,49
95
VPN:valorpreditivonegativo
I
488 Jornalde Pediatria -Vol, 78, N°6, 2002
A Tabela 2 mostra as causasassociadasde morte observadas, respectivamente, nos atestados refeito e original,
relativas aos 136 óbitos estudados, O fato relevante verifi-
Tabela 2. Causasassociadasde morte, segundocapítulos e
categoriasde infecçãohospitalar-CID-9, Hospital
PediátricoTerciário, São Paulo, 1993
cado refere-se à identificação e inclusão dos procedimentos
médico-cirúrgicos no atestado refeito. Conseqüentemente,
as complicações desses procedimentos, geralmente afecções terminais associadas,que no atestado original receberam códigos incluídos em capítulos das doenças, passaram
a ser codificadas como complicações pós-procedimentos,
neste estudo caracterizadas como infecções hospitalares.
Como exemplo, pneumonias classificadas nas doenças do
aparelho respiratório, no atestado refeito, foram caracterizadas como pneumonias pós-procedimentos e codificadas
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atesta os, ongma e relelto, nota-se que os SInaiS,sIntomas
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e afecçoes mal defimdas apresentam o maIor numero de
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causas assocIadas,dado que os dIagnÓStIcosmcluldos nes,
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se capItulo sao mencIonados como causas termInaIs com
muita freqüência.
Causasassociadasde morte
Doençasinfecciosase parasitárias
Neoplasias
Doençasdasglândulasendócrinas,
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Doençasdo sistemanervosoe dosórgaos
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a pe e e o ecIdo
celularsubcutâneo
Anomaliascongênitas
No atestado original, foram mencionadas cinco intervenções cirúrgicas e, no atestado refeito, sete, além de 24
outros procedimentos médicos. Estes procedimentos refe.
riram-se ao uso de ventilação mecânica, cateter de diálise
peritoneal, cateter vesical e cateter venoso, e representaram
57,1% de todos os procedimentos realizados nas crianças
estudadas,
,
.,
.Ao
s: refazer o at~stado ~e ÓbItO, ,mclul~do-se ~s
mformaçoes do prontuáno relacIonadas às mfecçoes hOSpltalares ocorridas até quinze dias do óbito, desde que associadas ao evento morte como causa conseqüencial, verificou-se que as infecções hoSpitalares representaram 88,9%
das infecções ocorridas nesse período, Pelo atestado médico original, detectou-se apenas uma infecção hospitalar.
Algumasafecçõesoriginadas
no períodoperinatal
Sintomas,sinaise afecçõesmaldefinidas
Lesõese envenenamentos
NCOP
Peritonitepós-procedimento
Ventriculitepós-procedimento
Endocarditepós-procedimento
Flebitepós-procedimento
Pneumonia
pós-procedimento
Diarréiapós-procedimento
Infecçãourináriapós-procedimento
Infecçãopós-operatória
Outrasinfecçõespós-procedimento
CausasexternasNCOP
Procedimento
cirúrgico
4
62
2
21112568
3
33
6
7
Outrosprocedimentos
médicos
24-
Total
194
..
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Infecçãohospitalare causasmúltiplasde morte -Turrini RNTet alii
"
1
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,
De modo geral, observou-se que em 69,9% dos atestados médicos originais, a causa básica de morte registrada
coincidiu com aquela dos atestados refeitos. As doenças
por capítulo da CID-9, com os maiores valores preditivos
positivos, foram as neoplasias (100,0%), as doenças do
aparelho circulatório (100,0%), as afecções originadas no
período perinatal (93,8%) e as anomalias congênitas
(84,4%). As afecçães registradas de maior sensibilidade
pertenciam ao capítulo das neoplasias (93,3%), das doenças do aparelho circulatório (80,0%) e das afecções originadasno período perinatal (83,3%). Por essesdados, constata-se que os melhores atestados são aqueles com causa
básica de morte codificada no capítulo das neoplasias,
doenças do aparelho circulatório, afecções do período
perinatal e anomalias congênitas,
,,
oenças
oapare
oresplratono
Atestado Atestado
refeito
original
25
-2
31
16
8
6
12
12
15
11
23
43
24
14
20
9
-2
9
12
4
50
2
1
4
5
194
neoplasias e afecções do período perinatal. A especificidade foi acima de 80,0% para todos os capítulos estudados,
enquanto a sensibilidade acima de 80,0% acompanhou os
índices Kappa (Tabela 1),
D'
-
Utilizando.-se o índice Kappa para comp.arar~ q,ualidade d.epreenc~lmento entre o,a~estadode ÓbItOongma! e o
refeIto, atraves das c~us~s baslcas agrupadas por capItulo
da CID-9, obteve-se mdlce de 0,65, IC95% [0,57; 0,74],
lscussao
Apesar do modelo uniforme de declaração de óbito,
adotado pelo Ministério da Saúde em 1976,edasdefinições
precisas de causa básica de mortalidade, as estatísticas de
mortalidade ainda não são inteiramente corretas14,Isto se
Individualmente, por capítulos da CID-9, o índice Kappa foi superior a 0,80 nas doenças cardiovasculares,
observa naspublicações sobre a qualidade das informações
contidas no atestado de óbito.
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490 Jornal de Pediatria -Vol.
78, N°6, 2002
Infecção hospitalar e causas múltiplas de morte -Turrini RNT et a/li
Não é suficiente a criação de um novo modelo de
declaração de óbito, se não houver conscientização por
parte dos profissionais da saúde sobre a importância de se
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Endereço para correspondência:
Dra. Ruth N. T. Turrini
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CEP 04211-001Sao Paulo, SP
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Fone: (11) 3066.7558
E-mail: [email protected]
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