REQUERIMENTO DE ADESÃO A POLÍTICA DE
HOSPITAIS DE PEQUENO PORTE (HPP)
QUADRO 01 - PARA PREENCHIMENTO PELO MUNICIPIO SOLICITANTE
Município:
Estabelecimento Assistencial de
Saúde (EAS):
CNES:
CNPJ:
Endereço:
Número:
Complemento:
Bairro:
Município:
UF:
CEP:
Telefone (DDD):
Celular (DDD):
E-mail:
Representante Legal do Fundo
Municipal de Saúde:
RG:
Órgão emissor:
CPF:
Telefone (DDD):
Celular (DDD):
E-mail:
Responsável Técnico do EAS
RG:
Órgão emissor:
CPF:
Telefone (DDD):
Celular (DDD):
E-mail:
À Comissão Intergestora Regional - CIR da região de ______________________________________.
O proponente acima qualificado requer, através do presente documento, ADESÃO A POLÍTICA ESTADUAL PARA
HOSPITAIS DE PEQUENO PORTE, para a prestação de serviços assistenciais de média complexidade na atenção
ambulatorial e/ou hospitalar, no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS, conforme estabelecido na Resolução CIB/BA
nº 191, de 26 de agosto de 2011 e a Resolução CIB n.º 217 de 11 de julho de 2013, declarando, sob as penas da lei,
que:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
As informações prestadas neste requerimento são verdadeiras;
Qualquer fato superveniente impeditivo à adesão ou à contratualização será informado;
Conhece os termos das Resoluções 191/2011 e 217/2013 bem como as informações e condições necessárias
para o cumprimento das obrigações assumidas.
Está de acordo com as normas e tabelas de valores definidos;
Encaminha em anexo toda documentação necessária para a adesão á Politica de HPP, entre elas, a ata de
posse do Prefeito e o ato designação do Secretário(a) Municipal de Saúde. (DOC. 01)
Procederá ao imediato encaminhamento de todos os documentos complementares eventualmente solicitados
para efetivação da adesão e/ou contratualização.
1 - Possui população até 31.000 (trinta e um mil) habitantes?
( ) Sim
( ) Não
Informar população conforme IBGE 2010: __________________________.
2 - Possui após o ajuste de leitos (NL) definidos pela Resolução CIB/BA nº 191, de 26 de agosto de 2011 a
necessidade de até 30 (trinta) leitos de internação?
(NL = Pop. x 0,036 x 5)*
365 x 0,8
* NL = número de leitos após ajuste; Pop. = população do Município; 0,036 = percentual de internação (de 3,6%); 5 =
média de permanência (de cinco dias); 365 = dias do ano; e 0,8 = taxa de ocupação (de 80%).
( ) Sim
( ) Não
Informar quantitativos de leitos da Unidade: __________________________.
3 - Possui Unidade com serviço de internação de natureza pública municipal em funcionamento e devidamente
registrada no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) na competência dezembro de 2012?
( ) Sim
( ) Não
4 - Possui Coordenador (a) de Atenção Básica?
( ) Sim
( ) Não
Informar dados do coordenador: _____________________________________ ________________
Nome
Matrícula
5 - Possui cobertura da Estratégia de Saúde da Família (ESF) igual ou superior a 70% (setenta por cento),
conforme Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB)?
( ) Sim
( ) Não*
Informar percentual de cobertura : _________________________________.
*Declaro, sob as penas da lei, em atendimento ao quanto previsto no inciso IV, art. 2º da Resolução CIB nº 217/2013, o
compromisso de adequar a cobertura da Estratégia de Saúde da Família (ESF) ao percentual mínimo de 70% (setenta
por cento) em até 02 (dois) anos, conforme projeto de expansão em anexo (DOC. 02).
6 - Asseguro que 90% dos munícipes possuem Cartão Nacional de Saúde?
( ) Sim
( ) Não*
Informar percentual: _________________________________.
*Declaro, sob as penas da lei, em atendimento ao quanto previsto no inciso V, art. 2º da Resolução CIB nº 217/2013,
assegurar que no prazo de até em 06 (seis) meses 90% dos munícipes possuirão Cartão Nacional de Saúde, conforme
projeto de expansão em anexo (DOC. 03).
6 - Dispõe de SAMU 192 em funcionamento ou possui transporte sanitário adequado próprio do município?
( )Sim
( )Não*
Informar qual o transporte sanitário: ______________________________________.
*Declaro, sob as penas da lei, em atendimento ao quanto previsto no inciso VI, art. 2º da Resolução CIB nº 217/2013, o
compromisso formal em iniciar o funcionamento em até 06 (seis) meses do SAMU 192.
7 - Apresenta Termo de Garantia de retaguarda da maternidade de referência regional para atendimentos às
situações de maior complexidade obstétrica?
( )Sim
( )Não
Informar qual a maternidade de referência : __________________________________.
8- Garante a oferta de Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapêutico (SADT), com realização de exames de Raios
X, Eletrocardiograma e Patologia Clínica Básica no Estabelecimento Assistencial de Saúde (EAS) ou no próprio
Município?
( )Sim
( )Não*
Informar qual o Município de referência : _____________________________.
* Declaro, sob as penas da lei, que apresento Termo de Garantia de referência com Município pactuado visando garantir
a oferta de Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapêutico (SADT), com realização de exames de Raios X,
Eletrocardiograma e Patologia Clínica Básica, conforme em anexo (DOC. 04).
___________________, _____ de __________________ de ______.
Local
Data
_____________________________________
Gestor Municipal
QUADRO 02 - PARA PREENCHIMENTO PELA COMISSÃO INTERGESTORA REGIONAL - CIR
O presente requerimento foi apresentado e REFERENDADO na _____ Reunião Ordinária da Comissão Intergestora
Regional - CIR da Região de _____________, em ____/____/_____.
___________________, _____ de __________________ de ______.
Local
Data
____________________________________
Comissão Intergestora Regional - CIR
QUADRO 03 - PARA PREENCHIMENTO PELAS ÁREAS TÉCNICAS DA SESAB
Em atendimento ao quanto disposto na Resolução CIB/BA nº 191, de 26 de agosto de 2011 e na Resolução CIB n.º 217
de 11 de julho de 2013 consideramos o proponente ( ) APTO ( ) INAPTO, conforme parecer em anexo. (DOC. 05)
___________________, _____ de __________________ de ______.
Local
Data
______________________________________
Diretoria de Atenção Especializada (DAE)
Em atendimento ao quanto disposto na Resolução CIB/BA nº 191, de 26 de agosto de 2011 e na Resolução CIB n.º 217
de 11 de julho de 2013 consideramos o proponente ( ) APTO ( ) INAPTO, conforme parecer em anexo. (DOC. 06)
___________________, _____ de __________________ de ______.
Local
Data
______________________________________
Diretoria de Controle das Ações e Serviços de Saúde(DICON)
Encaminhado a Comissão Intergestora Bipartite (CIB) em _____/____/_____ e (
através da Resolução n° ____/______ em ____/____/____.
) Homologado (
) Não Homologado