Consulta dos 12-13 anos (início da puberdade)
Introdução
A Saúde do adolescente resulta da interação e influência das vivências dos primeiros anos de
vida e das mudanças biológicas, psíquicas, emocionais, familiares e sociais que acompanham
a puberdade (1-4). A primeira infância e a adolescência são os dois períodos sensíveis à
influência dos factores de risco ou protectores, tanto pela elevada plasticidade do SNC, como
pela sua vulnerabilidade excessiva. A adolescência é o último período onde o retorno do
investimento na redução de factores de risco e a promoção de factores protetores se traduz
em ganhos efectivos em saúde. A partir daí o investimento só permite diminuir as
consequências da doença (5-7). Calcula-se que 1% da despesa gasta nas consequências dos
comportamentos de risco a curto e longo prazo dariam para sustentar um programa nacional
de prevenção e promoção da saúde aos nossos adolescentes (9-10)
As recentes investigações sobre a adolescência permitiram demonstrar:

Experiências traumáticas e a exposição a factores de” stress tóxico” continuado desde os
primeiros anos alteram a arquitectura definitiva do sistema nervoso central e influenciam
o desenvolvimento e o comportamento futuro dos nossos adolescentes (11,12)

Os fatores ambientais e as experiências traumáticas influenciam a estruturação do SNC,
nomeadamente nos adolescentes. (13)

A maturidade plena do SNC só se atinge cerca dos 25 anos com a maturação do córtex
pré-frontal, responsável pelas funções executivas, pelo controle dos impulsos,
ponderação dos riscos, capacidade de decisão e antecipação das consequências dos actos.
Até lá os adolescentes são movidos pelo sistema límbico, centro do controle emocional,
despertando-os para a acção muitas vezes sem preverem as consequências. Esta
imaturidade biológica e o desfasamento entre os dois centros, justifica a impulsividade, a
pouca capacidade de julgamento, a dificuldade em regular as emoções, a maior atracção
pelo risco, o desejo de satisfação imediata e a menor capacidade para planear e decidir.
(13)

Os pais devem-se preparar e preparar os jovens para o processo gradual de autonomia
facilitando a comunicação, antecipando cenários, treinando a capacidade de decisão,
conquistando confiança, com disponibilidade e concedendo a liberdade merecida, mas
com supervisão contínua dos comportamentos de risco (14,15).

A promoção do suporte familiar, a qualidade da relação familiar e a garantia de que
alguém se disponha a ouvir e a supervisionar a evolução do adolescente (Adulto de
Referência), são os factores que mais contribuem para prevenir comportamentos de risco,
de acordo com a OMS. (14,19,)

A identificação de adolescentes sem fatores protetores, submetidos a factores de risco,
integrados em famílias com estilos parentais críticos e sem adulto de referência é de vital
importância. A referenciação destes adolescentes para escolas ou comunidades em que
sejam acolhidos e integrados em programas que lhes permitam dar oportunidade de
expressar as suas capacidades, atenua o risco para uma adolescência mal sucedida. (20)

Face a estes dados cientificamente demonstrados, as sociedades científicas internacionais
recomendam o investimento em serviços preventivos e de promoção para a saúde. (14,1619)
Na consulta dos 12- 13 anos podem-se concretizar estes objectivos.
Se Portugal tem capacidade para vigiar 90% das crianças até aos 10 anos, pode manter esta
taxa de cobertura a partir dos 10 anos. A estrutura necessária é a mesma.
É essencial melhorar o acesso e divulgar as consultas. Mas antes, é indispensável formar os
prestadores, para que a ida ao Centro Saúde não seja uma oportunidade perdida.
Deve ser aproveitada para o início de uma longa caminhada, assente num TRIPÉ constituído
no vértice pelo profissional de saúde e na base pela família ou adulto de referência e o jovem,
sempre em ligação com a Escola e a Comunidade. A criação de espaços próprios, que
garantam confidencialidade, privacidade, um ambiente “Amigo dos Adolescentes”, a
gratuitidade dos serviços e que acolham o adolescente na sua individualidade, são
fundamentais para consolidar o acesso aos Serviços de Saúde e a Vigilância Longitudinal.
A Entrevista Clínica é uma oportunidade para responsabilizar o Adolescente pela sua saúde,
sendo sempre este o interlocutor principal.
Objectivos da Consulta
1- Construir o TRIPÉ assistencial, fundamental para a vigilância longitudinal entre o
profissional de saúde, a família e o Adolescente.
2- Informar o Adolescente e a família sobre as mudanças que ocorrem na adolescência:
biológicas/ fisiológicas, cognitivas, emocionais, sociais, morais e as relacionadas com a
identidade.
3- Avaliar a dimensão bio-psico-social através do Triângulo: DEVER-PRAZER-FAMÍLIA
segundo as variáveis do (HEADSSS) ( ver anexos 1 e 2):
H
E
DEVER / ESCOLA
E
A
EU
D
S
H
FAMÍLIA
PRAZER / AMIGOS
A A,D,S,S
S
3.1. FAMÍLIA:

Preparar o Adulto de Referência: Informar e promover a comunicação, confiança,
supervisão.

Promover o Suporte Familiar, evitando o conflito.

Papel do reforço positivo, do afeto, do apoio, incentivo, disponibilidade e da
negociação.

Identificar estilos parentais de risco (ausência de adulto de referência. E também
doenças familiares nomeadamente psiquiátricas, consumos, violência…

Papel dos modelos. Educar pelo exemplo.

Fomentar a autonomia com responsabilidade /Responsabilização e necessidade de
supervisão.

Respeitar a Intimidade/ Individualidade

Participação activa,( não intrusiva), na vida do Adolescente: Escola, amigos,
actividades…
3.2. DEVER/ ESCOLA:

Estudar para ser, não para satisfazer as projecções dos pais.

Promover a autonomia, a responsabilidade e a capacidade de decisão e resolução de
problemas com vista ao futuro.

Promover a auto- motivação e a auto- valorização.

Procurar desenvolver capacidades, muitas vezes desconhecidas ou não valorizadas.

Facilitar a integração nas actividades extracurriculares (sobretudo se ausência de
adulto de referência capaz). Estabelecer as conexões (Escola, Comunidade).
3.3. PRAZER/ AMIGOS:

Investigar a capacidade de decisão. Necessidade de supervisão e confiança por parte
do adulto de referência.

Antecipação de cenários e preparação para decisões adequadas.

Preparar líderes de sinal contrário. Ensinar a dizer NÃO

Promover a Resiliência.

Abordar significado da amizade/grupo/partilha/ afetos

Abordar os cuidados com o corpo/Sexualidade
4- Prevenção/Promoção da saúde (física, mental, comportamental)

Rastreios da Saúde física. Exame Físico – Importância do consentimento e da
manutenção da privacidade.
 Avaliar e prevenir o equilíbrio emocional.
 Promover estilos de vida saudáveis.
5- Verificação e atualização do calendário vacinal.
6- Rastrear, sinalizar e referenciar as situações de risco
Avaliação bio-psico-social
Fundamentos para o Guião de Entrevista na Abordagem longitudinal ao
Adolescente
A construção de um Guião de Entrevista na Abordagem longitudinal ao Adolescente tem por
objetivo fornecer ao profissional de saúde e à equipa multidisciplinar uma grelha de recolha de
informação bio-psico-social. Parte do objetivo visa a prevenção e a promoção da saúde física,
emocional, psicológica e relacional da vida dos adolescentes e, por outro lado, a recolha de
informação para a identificação de sinais de alerta.
O guião de entrevista (cf. Anexo 1) baseia-se na conceção de desenvolvimento positivo da
juventude1, na entrevista psicossocial HEEADSSS2 para adolescentes e nas recomendações da
1
Lerner, R., Lerner, J., Almerigi, J., Theokas, C., Phelps, E., Gestsdottir, S. et al. (2005). Positive youth
development, participation in community younth development programs, and community contributions
of fifth-grade adolescents: Finding from the first wave of 4-h study of positive younth development.
Journal of Early Adolescence, (25)1, 17-71.
OMS3 para a intervenção com crianças, adolescentes e suas famílias. Não há obrigatoriedade
de passar por todos os pontos de forma exaustiva numa só consulta.
Toda a recolha de informação é feita através de um triângulo equilátero, por este permitir
explorar 4 dimensões de análise: “Eu Adolescente” (como constitui o âmago da avaliação está
no centro do triângulo); Família, Amigos, Escola/Comunidade (cada uma destas dimensões
situada nos respetivos vértices do triângulo).
As questões contempladas no guião (cf. Anexo 2) servem de exemplo de como abordar as
várias temáticas numa perspetiva longitudinal. Na aplicação do guião é pressuposto que
inicialmente o adolescente se faça acompanhar pelos pais ou outro educador e que as
primeiras questões sejam abordadas conjuntamente (cf. pontos 1,2 e 3 do Anexo 1). Ou seja,
há um período em que o adolescente se acompanha e depois a sós.
Posteriormente, os pais serão convidados a sair e a restante informação será tratada de
forma individual com o adolescente (cf. pontos 4,5 e 6 do Anexo 1). Mas depois também se
deve trabalhar com eles.
Tendo em conta o período de desenvolvimento a que se destina, é da máxima importância
que o profissional de saúde, explique e garanta ao adolescente, na presença dos pais, a
confidencialidade de toda a informação recolhida.
Os comportamentos do adolescente, analisados e observados no decorrer da entrevista,
deverão ser enquadrados na história de vida e no contexto do qual ele faz parte. Os sinais de
alerta ganham significado e importância do ponto de vista da patologia quando:





2
são intensos e frequentes,
persistem ao longo do desenvolvimento,
estão associados a outros sintomas concomitantes,
causam restrições significativas na vida do adolescente e de outros
o meio envolvente se mostra disfuncional.
Goldenring, J. & Rosen, D. (2004). Getting into adolescent heads: an essential update. Contemporary
Pediatrics, 21-64.
3
McIntyre, P. (2002). Adolescent Friendly Health Services. Geneva: WHO Picture Library.
Anexo 1:
Guião de Entrevista na Abordagem longitudinal ao Adolescente
1.
Acolhimento da família e do adolescente:
Apresentação do médico.
Cumprimentar o adolescente em 1º lugar.
Conhecer o nome pelo qual o Adolescente prefere ser tratado.
Reforçar que o Adolescente é o protagonista.
Direito ao sigilo (Conhecer as situações de quebra de confidencialidade).
Explicar as regras da consulta.
2.
Compreensão empática do motivo da consulta






3.
Escutar com Empatia,
Observar interacção do adolescente com a família,
Mostrar Disponibilidade,
Criar Comunicação,
Estabelecer Confiança,
Assumir Compromisso.
Enquadrar o desenvolvimento positivo da adolescência
 Dar Informação sobre as Principais modificações
 Promover a compreensão mútua e o equilíbrio emocional do Adolescente
e da sua família.
3.1 No “Eu Adolescente” – Mensagens chave:
 Desenvolvimento do SNC,
 Alterações Hormonais,
 Alterações Cognitivas e emocionais,
 Alterações Sociais e valores,
 Sexualidade.
3.2 Na família – Mensagens chave:
 Pais: adultos de referência
 Evitar o Conflito Familiar
 Afecto
 Respeito pela Intimidade/ Individualidade
 Necessidade de abertura ao grupo de pares
 Antecipação de cenários
 Regras/Limite/Negociação
 Controlo/Supervisão
 Reforço Positivo
 Proteção
 Disponibilidade
 Comunicação
 Confiança
3.3 AMIGOS/ PRAZER – Mensagens chave:






Significado da Amizade
Partilha de experiências
Autoafirmação
Significado da “pressão dos pares”
Tribos urbanas
Prática desportiva,música, dança,
religião/espiritualidade.
ou
outras
de
expressão,
escutismo,
3.4 Escola/Comunidade/ Dever – Mensagens chave:




Professores de Referência
Integração no ambiente escolar
Responsabilidades acrescidas
Importância de ajustar expectativas: pais-adolescente
4. Análise com o adolescente sozinho:
 Explorar com o adolescente questões que tenham surgido no motivo da
consulta e/ou no decorrer da análise do triângulo (cf. Anexo 2: sugestões
para aprofundar a avaliação bio-psico-social).

Quantificação da avaliação de 0-20 (Eu-Família-Escola-Amigos).
Auto-avaliação subjetiva das diferentes dimensões do triângulo
O que falta para o 20? (indicador das dimensões que necessitam de
intervenção na perspetiva do adolescente)

Quantificação da avaliação de 0-20 (Eu-Família-Escola-Amigos).
Auto-avaliação subjetiva das diferentes dimensões do triângulo
O que falta para o 20? (indicador das dimensões que necessitam de
intervenção na perspetiva do adolescente

Avaliação da consulta:
O que achou da Consulta?
O que faltou?
Quais as expectativas em relação às próximas consultas.
Compromisso com a manutenção da Vigilância Longitudinal e definição de
metas a cumprir até à próxima consulta
Anexo 2:
Questões para completar ou aprofundar a avaliação bio-psico-social com o
Adolescente
 Sobre o “Eu Adolescente”
Questão
Objetivo
1.
Como
te
tens sentido? Escolhe duas ou
três emoções que definam os
últimos tempos?

2.
EU significa
Especial e Único, sabias? – O
que tens tu de especial e
único?

Como sabes nem sempre as
coisas nos correm bem ou
como gostávamos, o que fazes
quando tens algum problema?

3.
Como te sentes com o teu
corpo a crescer? Como vês o
teu corpo?

É o corpo
que idealizavas ter? O que
gostavas de mudar nele?
6.
Que tipo de

Predominância de
emoções/sentimentos
tóxicos
(raiva, tristeza, solidão).
Avaliação
da

Não
consegue
identificar característica(s) que
goste em si
Avaliação
resiliência e autonomia
resolução de problemas.
Avaliação
suporte/adulto referência
da
na

Poucas
competências na resolução
problemas individuais.
do
Avaliação
tolerância à frustração.
da
Avaliação
da


muita
de
crescimento.
do

Avaliação
imagem corporal distorcida.
da
Avaliação
da

Avaliação
imagem corporal distorcida.
da

Avaliação
Autoconceito corporal.
do

Acentuado
desfasamento entre o real e o ideal.

Avaliar se está
a fazer a ingestão de alimentos
nos intervalos adequados


autoestima.

Avaliar
qualidade
nutricional
alimentos ingeridos
Tens
um
sono tranquilo? Demoras a
adormecer? Quantas
horas dormes?

Avaliação
qualidade do sono
Hábitos
higiene de sono
Tens
alguém especial? Como se


a
dos
da

de

Exploração da
intimidade e sexualidade
Restrições
alimentares

8.
Negação
de
Avaliação
auto-conceito físico.
alimentação tens?
7.
Mostra
dependência dos adultos.

autoestima.

5.
Exploração da
dimensão emocional e afetiva.
autoestima.

4.
Sinais de Alerta
Ingestão
compulsiva de alimentos e bebidas
Insónia
Poucas horas de
sono

Poucas
competências relacionais.

relacionam?
Sinais de abuso
e/ou violência.

Comportamentos
sexuais de risco.
9.
Tens alguma dúvida em
relação ao teu crescimento ou
a algo que te está a acontecer?
10. O que significa para ti ser
adolescente?


Exploração de
dúvidas sobre o desenvolvimento

Avaliação
significado subjetivo de
adolescente.

do
ser
Negação
do
crescimento
Não ser capaz de
se sentir adaptado aos novos
desafios da adolescência.
 Sobre a Família
Questão
Objetivos
Sinais de Alerta
1.
O que achas da tua família?

Avaliação
auto-conceito familiar
do

2.
Tens irmão(s)? Se sim, como te
relacionas com ele(s)?

Avaliação
relação com irmãos.
da


3.
Como te relacionas com os teus
pais? Quem coloca as regras lá
em casa e como?
desvalorização
familiar.
Competências
de resolução de conflitos e gestão
da frustração

relações
parental
Percepção
negativa do seu papel na família.
Avaliação das
familiares e estilo

Sem estratégias
relacionais.

Existência
crispação.

autoritário,
permissivo.
4.
5.
Tens alguém na tua família em
que sintas que podes confiar e
com quem te sintas à vontade
para falares de ti?

Como consideras o teu ambiente
familiar? Quando há problemas

existência
Referência.
Avaliação
do
Adulto
Avaliação
conflitos familiares
da
de
de
Percepção de
na
dinâmica
Estilo parental
indiferente,

Ausência de abertura à
comunicação recíproca.

Ausência de adulto de referência.

Existência
conflitos destrutivos.
de

como são resolvidos?
Existência
de
violência.
6.
Sentes que podes confiar nos
teus pais haja o que houver?

7.
O que os teus pais esperam de
ti?

Sentes que podes contribuir
mais para o funcionamento da
rotina familiar?

Há troca/partilha de “mimos” em
tua casa?

8.
9.
do

Falta
confiança recíproca.
de

Expectativas
desajustadas (da ausência ao
excesso).
Avaliação
do
grau de responsabilização e
dinâmica familiar

Avaliação
grau de confiança na família.
Avaliação
expectativas.
Avaliação
da
Ausência
de
de
responsabilidade

Falta de afecto
qualidade afetiva
 Sobre os Amigos
Questão
Objetivos
Sinais de Alerta
1. O que gostas de fazer nos
tempos livres?
Avaliar actividades, hobbies, interesses
Desinteresse por actividades extracurriculares
2.Então e quem são os teus
amigos? E melhores amigos?


3.Como te vês no teu grupo de
amigos?
4.O que costumam fazer?
Avaliação
rede de amigos.
Avaliação
de
competências de integração.



Exploração
de
comportamentos
Antecipação de
situações de risco. Ao faze-lo
estamos já a promover
estratégias de proteção /
recusa
de

Ausência
de
competências interpessoais.

Ausência
de
grupo de amigos ou amigos
de referência.

Grupos
com
comportamentos de risco.

Figuras de referência
escolhidas de risco.

Comportamentos
desviantes/risco.

Comportamentos risco e/ou
desadaptativos
Auto-conceito

Sinais
exclusão.
grupal
eventuais
de risco.
5.O que fazes se eles te
oferecem uma bebida ou algum
tipo de droga? Ou o que farias?
da

6.Tens alguém dentro do grupo
com quem te identifiques mais?

7.O que pensam os teus pais do
teu grupo de amigos?

Aprender
a
“dizer não” pode ser testado
de

Figuras de referência
escolhidas de risco
Avaliar
a
capacidade da família integrar
o grupo de pares.

Presença
crispação familiar
Figuras
referência
de
 Sobre a Escola
Questão
Objetivos
Sinais de Alerta
1.
Como te sentes na escola? O que
mais gostas nela?

Avaliação da percepção
escolar.

Acentuada falta de
interesse.
2.
Sentes-te capaz de passar de
ano com bons resultados? Qual é
o teu horário de estudo?

Avaliação das capacidades
escolares percebidas e
expectativas

Acentuado desfasamento
entre resultados tidos VS
resultados esperados.
Falta de hábitos de estudo.

Como te relacionas com os teus
professores? Gostas mais ou
menos de algum?

4.
Como te relacionas com os teus
colegas?
5.
O que costumam fazer nos
intervalos?
3.
6.O que te imaginas a fazer daqui a 1
ano? E 5?

Crispação com
professores.

Avaliação da integração
grupal

Sinais de exclusão

Avaliação da capacidade de
integração


Ausência de grupo
Atividades de risco




7.Que profissão te tirava da cama
mesmo nos dias de frio e chuva?
Avaliação das relações
interpessoais.
Identificação de Adulto de
referência
Posição do Eu
no presente e futuro.
Grau
de
interesse no futuro.


Exploração de metas e
objetivos pessoais.
Exploração vocacional
Ausência ou
excesso de objetivos.

Ausência de metas e
objetivos
Bibliografia:
1 - Sawyer SM, Afi fi RA, Bearinger LH, et al. Adolescent Health 1. Adolescence: a foundation
for future health. Lancet 2012; 379: 1630–40
2 - Russell M Viner, Elizabeth M Ozer, Simon Denny, Michael Marmot, Michael Resnick,
Adesegun Fatusi, Candace Currie. Adolescent Health 2. Adolescence and the social
determinants of health.www.thelancet.com Vol 379 April 28, 2012
3 - Richard F Catalano, Abigail A Fagan, Loretta E Gavin, Mark T Greenberg, Charles E Irwin Jr,
David A Ross, Daniel T L Shek. Adolescent Health 3 Worldwide application of prevention science
in adolescent health. Lancet 2012; 379: 1653–64.
4 - George C Patton, Carolyn Coff ey, Claudia Cappa, Dorothy Currie, Leanne Riley, Fiona Gore,
Louisa Degenhardt, Dominic Richardson, Nan Astone, Adesola O Sangowawa, Ali Mokdad, Jane
Ferguson. Adolescent Health 4. Health of the world’s adolescents: a synthesis of internationally
comparable data. Lancet 2012; 379: 1665–75.
5 - Transforming The U.S. Child Health System. Neal Halfon, Helen DuPlessis, and Moira
Inkelas. Health Affairs 2007; 26: 315– 330;
6 - The Foundations of Lifelong Health Are Built in Early Childhood. The Center on the
Developing Child at Harvard University (2010) www.developingchild.harvard.edu
7 - Investing in Maternal and Child Health: An Employer’s Toolkit Campbell KP, editor. Investing
in Maternal and Child Health: An Employer’s Toolkit. Washington, DC: Center for Prevention
and Health Services, National Business Group on Health; 2007.
9- Hedberg VA, Bracken AC, Stashwick CA. Long-term consequences of adolescent health
behaviors: implications for adolescent health services. Adolesc Med. 1999;10:137-151.
10 - Hakim RB, Bye BV. Effectiveness of compliance with pediatric preventive care guidelines
among Medicaid beneficiaries. Pediatrics. 2001:108; 90-97.
11 - Shonkoff JP, Garner AS; The lifelong effects of early childhood adversity and toxic stress.
Pediatrics. 2012 ;129:e232-46.
12 - The functional neuroanatomy of the evolving parent–infant relationship. C.E. Parsons et
al. / Progress in Neurobiology 2010. 91: 220–241
13- Jay N. Giedd and Judith L. Rapoport. Structural MRI of Pediatric Brain Development:
What Have We Learned and Where Are We Going? Neuron 2010. 67:728-734
14 - WHO. Helping parents in developing countries improve adolescents’ health. World Health
Organization, 2007.
15 - Michael D Resnick, Peter S Bearman, J Richard Udry et al. Protecting Adolescents from
Harm. Findings from the National Longitudinal Study on Adolescent Health. Jama
1997;278:823-832
16 - Garner AS, Shonkoff JP; Early childhood adversity, toxic stress, and the role of the
pediatrician: translating developmental science into lifelong health. Pediatrics. 2012
Jan;129:e224-31.
17 - Ruchi S. Gupta, Jonathan A. Finkelstein. Opportunities for Health Promotion Education in
Child Care. Pediatrics 2005, 116:499
18 - Hagan JR, Shaw JS, Duncan PM, eds. Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of
Infants, Children, and Adolescents, Third Edition. Elk Grove Village, IL: American Academy of
Pediatrics; 2008
19 - WHO. Adolescent friendly health services: an agenda for change.Geneva: World Health
Organization, 2002.
20 - Clea A.McNeely,James M Nonnemaker, Robert W Blum. Promoting School
Connectedness:Evidence from the Longitudinal Study of Adolescent Health.J Sch Health.
2002,72:138-146
21- Burrus, B et al – Person-to-person interventions targeted to parents and other caregivers
to improve adolescent health. American Journal of preventive medicine. (2012) 316:326
Autores
José Carlos Peixoto – Pediatra
Alzira Ferrão – Pediatra
Diana Gaspar Duarte – Psicóloga Clínica
Paula Jonas – Psicóloga do Desenvolvimento
Comissão Regional da Saúde da Mulher da Criança e do Adolescente
Secção de Medicina do Adolescente da Sociedade Portuguesa de Pediatria