Welcome to I-TECH HIV/AIDS
Clinical Seminar Series
10 November 2010
Escolhas anticoncepcionais e HIV
Jerusalem Makonnen
Objectivos
• Comprender os beneficios de serviços de
Planificação Familiar e HIV integrados
• Descrever as caracteristicas de anticonceptivos
disponíveis, incluindo segurança, eficácia e uso
duplo de métodos.
• Explicar as opções de anticonceptivos para
pessoas que vivem com HIV
• Reconhecer os valores pessoais sobre a decisão
da escolha de anticonceptivo.
Caso 1
Mulher 24 anos e HIV+ que veio à clinica hoje para
seguimento. O seu CD4 mais recente é 400, ela mãe
de duas crianças. Vive a 2 horas da clínica e deixou
as suas crianças a cuidado duma vizinha. Ela está
interessada em anticoncepção.
Quantos de vocês poderiam proporcionar-lhe
opções de planeamento familiar hoje?
Quais são alguns das vantagems e desvantagens de
oferecer PF neste contexto?
Beneficios da PF e Barreiras de Accesso
• Opções sobre gravidez
involuntária
• Opções
prenatais/postnatais
para diminuír a
transmissão de HIV
• Benefícios de Saúde
Pública, mortalidade
materna e infantil
diminuída
• Custo e conveniência
• Estigma
• Influências marital e
familiar
• Atitudes dos
trabalhadores de saúde
• Efectos sobre a
transmissão de ITSs
• Potenciais interações
medicamentosas
Bulletin of the World Health Organization 2009
Necessidade insatisfeita para
CONTRACEPÇÃO segura e efectiva
• A Maioria das mulheres que vivem com HIV
estão em idade reprodutiva
• Só 27% das que estão casadas (vivem em união
de facto) ou co-habitam, usam contracepção
versus para uma média mundial que é 61%
• Índices altos de gravidez involuntária em HIV
mulheres positivas
Como ajudar a um paciente a escolher
um metodo?
segurança
Eficácia
Preferência do paciente
Uma escolha informada e
consentimento
•
•
•
•
•
•
•
a relativa efectividade do método
o método de acção
riscos e beneficios do método
uso correcto do método
efeitos colaterais do método
reversibilidade e tempo de retorno à fertilidade
efeito no sangramento uterino
Eficácia da contracepção
Uso Perfeito
≠
Menor taxa de falha esperada
A partir de ensaios clínicos
Uso Tipico
O que acontece na
vida real
Categorias MEC
1
Pode usar o método
2
Pode usar o método
3
4
Sem restrições
As vantagens geralmente
excedem riscos teóricos
ou provados.
O critério clínico que o Riscos teóricos ou
paciente pode usar
provados, geralmente
com segurança
excedem vantagens
método
Não deve usar o
Risco inaceitável de saúde
método
Métodos controle
de natalidade
Condições
médicas
Categoria MEC
Tablas resumo: MEC OMS
Condição
COC CIC
P/R
Alto risco de
HIV
Infectado HIV
1
1 1
1
1
1
2 2 2 2
1
1 1
1
1
1
2 2 2 2
SIDA
1
1 1
1
1
1
3 2 3 2
Clinicamente bem em TARV
POP DMPA
L
N
G
Cu
LNG
IUD IUD
I C I C
2 2 2 2
Comparação de métodos de planeamento familiar
Qualquer destes metodos pode ser usado
Efectivo mas deve usar
sempre que tiver sexo
Muito efectivo mas
deve se usar como
indicado
Mais efectivo e fácil de
usar
Condom
feminino
Condom
masculino
Injectaveis
IMPORTANTE!
So condons—
usados
consistente e
correctamente—
podem prevenir
gravidez e ITS/HIV
OMS, Family Planning Handbook
Esterilização
feminina
(permanente)
Vasectomia
(permanente)
IUD
Pilula
Implantes
Dos seguíntes métodos de contracepção, qual é
o mais efectivo (uso tipical use) para prevenir
a gravidez?
a. Depo Provera
b. Contraceptivo oral combinado pílulas
c. IUD
d. Método de barreira
Dos seguintes métodos de contracepção, qual
é o mais efectivo (uso tipico) para prevenir
gravidez?
a. Depo Provera
b. Contraceptivo oral combinado pílulas
c. IUD
d. Método de barreira
Comparação da efectividade dos métodos
Mais efectivo
Menos que1 gravidez por
100 mulheres num ano
Como fazer o seu metodo o
mais effective
Apos o procedimento, as vezes ou
nao se lembra de o fazer
Implantes
Vasectomia
Esterilização
Feminina
IUD
Vasectomia :Use outro método nos
primeiros 3 meses
Injecções: Tem de repetir as
injeccoes periodicamente
LAM (por 6 meses): Amamentar
sempre dia e noite
Injectaveis
LAM
Pilul
as
Pilulas:Tome 1 pilula todos os dias
Condoms, diafragma: Use
correctamentesempre que tiver relações
sexuais
Preservati
vo
masculino
Menos efectivo
Preservati
vo
feminino
Diafragma
Withdrawal-coito interrp?
Fertility-Awareness
Based metodos
Espermicida
Fertility-awareness based metodos:
Abstinencia ou use condoms no periodo
fertil. Newest metodos (Standard Days
metodo
and TwoDay metodo) may be easier to use.
Withdrawal, espermicida: Use
correctamente sempre que tiver
relações sexuais
A volta de 30 gravidezes por
100 mulheres num ano
Appendix 4: Effectiveness chart- WHO, Family Planning Handbook
36
Caso 2
Uma jovem de 19 anos, que conhece
recentemente o seu diagnóstico de HIV na clinica.
Ela não tem criancas, ( e estudante)esta
actualmente na escola. Que opcoes de
contracepção voce irá oferecê-la? Que
informação adicional precisa?
Anticoncepcionais Orais combinados
• 8% falha com uso tipico/ 0.3% com
uso perfeito
• Estrogen/Progestin
• Inibe ovulação
• Beneficios de saúde
–
–
–
–
Fluxo menstrual diminuído
Dor menstrual diminuído
Menos acne & hirsutismo
Proteção contra cancro
• Control predecibel do ciclo
Warner Chilcott
Anticoncepcionais Orais combinados
1. De 3 exemplos de como comecar a tomar os contraceptivos orais
- Primeiro dia da menstruação ou Domingo após a
menstruação.
- Imediatamente - QUICKSTART
- Imediatamente depois do aborto
- O dia que usa a contracepço de emergência
- 3 semanas postpartum
Warner Chilcott
Pilulas Anticoncepcionais Combinadas (CoCs)
2. Como escolhe a pilula adequada?
Toda a mulher pode tomar COCs?
Tipo de Pílula”
Monofasica vs. Multifasica
Precauções de prescrição:
- Fumadora de mais de 35 anos
- Enfermedade coronária ou de coração
- História ou risco de coágulo sanguineo ou H/O
- Hipertensão, Diabetes Mellitus com mudanças
vasculares
- Migrains com sintomas neurológicos
-Problemas activos de fígado/vesícula
-Sangramento uterino não diagnosticado
- História de tumor dependente de estrógeno
Ortho-McNeil
Anticoncepcionais Orais Combinados (CoCs)
3. sinais de alerta para os anticoncepcionais orais.
?
A Dor abdominal
C Dor de peito
H Dor de cabeca
E Problemas nos
olhos
S Dor severa nas pernas
Após recepcção de CoCs, pergunta-se quanto tempo
depois de começar a pilula, ela estará protegida, você
responde:
a. Ela precisa usar um metédo de apoio por 3 semanas
b. Todas as mulheres estão protegidas 7 dias apos iniciar
o CoC
c. Se ela começa na segunda semana do ciclo, ela precisa
um método de apoio até a próxima menstruação
d. Ela não está protegida até o seu próximo ciclo
Apos recepcao de CoCs, o seu pergunta quanto tempo
depois de comecar a pilula ela estara protegida, voce
responde:
a. Ela precisa usar um metodo de apoio por 3 semanas
b. Todas as mulheres estao protegidas 7 dias apos iniciar
o CoC
c. Se ela comeca na segunda semana do ciclo, ela precisa
um metodo de apoio ate a proxima menstruacao
d. Ela nao esta protegida ate o seu proximo ciclo
Caso 3
Mulher de 30 anos HIV+ que esta na sua clínica para
uma consulta de 6 semanas post partum. O seu CD4
= 460, ela está em boa saúde. Ela está interessada
num método hormonal, estava em COCs antes da sua
gravidez e tinha dificuldades para se lembrar de
tomá-las diáriamente. Quais são as suas opções?
Depo Provera (DMPA) esta descontinuado mais
frecuentemente por:
a. Gravidez
b. Sensibilidade no peito
c. Menstruação irregular
d. Depressão
Depo Provera (DMPA) esta descontinuado mais
frecuentemente por:
a. Gravidez
b. Sensibilidade no peito
c. Menstruação irregular
d. Depressao
Depo Provera (DMPA)
• Medoxyprogesterone acetate 150mg IM
– Uma injecção cada 12-13 semanas
• Muito efectiva!
– Índice de fracasso no uso típico = 3%
• Efectos colaterais
– Retorno atrasado a fertilidade(9-10 meses)
– Sangramento irregular, amenorrea (50%@ 1ano)
– Ganho de peso(5 lbs @ 1ano, 16 lbs @ 5 anos)
– Diminuição da densidade mineral óssea por 1-2%
Caso 4
Mulher de 34 anos com SIDA, consulta para
seguimento e para reabastecer o seu TARV. Ela esta
em boa saúde, aderente ao seu tratamento com AZT,
3TC e Efavirenz. O seu mais recente CD4 ‘e 200. Ela
não esta interessada em engravidar. Quais são as
suas escolhas de contracepção?
Sistema intra-uterino liberador
de levonorgestrel (LNG-IUS,
Mirena®)
– Inhibe fertilização
– Engrossa o muco do colo do
útero
– Inhibe a função da esperma
– Afina e suprime o
endométrio
Source:
Barr Pharmaceuticals, Inc.
Contraceptivo intrauterino
liberador de cobre
(ParaGard® T380A)
―Inhibe fertilização
– Liberta íons de cobre (Cu2+) que
reduzem a mobilidade do
espermatizóide
– Pode interromper a divisão normal
de oócitos e na formação de óvulos
fertilizável
Sistema intra-uterino liberador
de levonorgestrel (LNG-IUS,
Mirena®)
Contraceptivo intrauterino
liberador de cobre
(ParaGard® T380A)
• Liberta 20 µg de
levonorgestrel cada 24 hrs
• Dispositivo de polietileno com
380 mm3 de cobre exposto
• Duração de uso: 5 anos
• Duração de uso : 10 years
• 0.1% das mulheres
experimentam gravidez
involuntária dentro do primer
ano de uso tipico
• 0.7% das mulheres
experimentam gravidez
involuntaria dentro do primer
ano de uso tipico
Candidatas para DIU
• Mulheres saudáveis em qualquer idade
reprodutiva
• Mulhers nulíparas ou multíparas
• Mulheres com risco baixo de ITS
• Mulheres que procuram um método
reversivel de contracepção a longo prazo.
• Mulheres que desejam um contracepção
muito efectiva
Case 4 continuacao….
Alguma potencial interacção de medicamentos?
Que se este paciente estava também em Rifampin?
Quais seriam as suas opções a este ponto?
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS :
ANTIRETROVIRALTHERAPY
• Nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)
– Categoria 1
• Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs)
– Categoria 2 para a maioria hormonais excepto para DMPA
(1)
– Metabolismo da hormona esteroidea aumentado.
• Ritonavir-boosted protease inhibitors
– Categoria 3 para a maioria hormonais excepto para DMPA
(1)
– Metabolismo da hormona esteroidea diminuido.
Resumo
• O acesso a cuidados abrangentes de
planeamento familiar é o direito reprodutivo
das mulheres vivendo com HIV
• A maioria dos anticoncepcionais são seguros
para mulheres vivendo com HIV
• A dupla proteção é a escolha ideal de
contraceptivo
• Contracepção = a prevenção do HIV
Recursos
• http://www.who.int/reproductivehealth/publications
/family_planning/9241562668index/en/index.html
(WHO Medical Eligibility Criteria)
• http://www.arhp.org/publications-andresources/quick-reference-guide-forclinicians/choosing (Association of Reproductive
Health Professionals)
• http://www.who.int/reproductivehealth/topics/famil
y_planning/9241595132/en/index.html
Thank you!
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Clinical Seminar Series
Proxima sessao : Nov 18
PMTCT Current Issues
Grace John-Stewart, MD, PhD