Michelle Thiemi Miwa
Nutricionista
Gastroenterologia Pediátrica
Escola Paulista de Medicina
Universidade Federal de São Paulo
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Entre os fatores que influenciam o crescimento e
a saúde da criança, a alimentação se destaca
como um dos mais importantes para garantir o
adequado crescimento e prevenir carências
nutricionais;
Os primeiros 2 anos de vida constituem uma fase
de especial importância devido à elevada taxa de
crescimento
somático
e
desenvolvimento
neuropsicomotor apresentados pela criança.
(Martel et al, 1981; Marcondes, 1986; Hendricks e Badruddin, 1992)
4-6 meses: desaparecimento do reflexo de extrusão
(protrusão da língua);
Capacidade de transportar alimentos semi sólidos ao fundo da
boca e engoli-los;
Capacidade de excretar carga de soluto resultante do
metabolismo de outros alimentos que não o leite materno;
Produção de enzimas digestivas;
Sustenta a cabeça e senta com apoio.
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7-9 meses: movimentos rítmicos de morder: mastigação;
erupção dos primeiros dentes.
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9-12 meses: coordenação motora mais desenvolvida;
Eficiência maior na mastigação: alimentação de consistência
normal.
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Akré, 1994; WHO, 1998; Euclydes, 2000.
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O lactente duplica seu peso por volta dos 4-6
meses, triplica ao fim do primeiro ano e
quadruplica aos 2 anos de idade;
Em relação ao comprimento, há aumento de 50%
ao final do primeiro ano e a criança duplica seu
tamanho aos 4 anos de idade.
Neste contexto a nutrição adequada assume papel
imprescindível para garantir um crescimento
satisfatório!
(Martel et al, 1981; Marcondes, 1986; Hendricks e Badruddin, 1992)
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Em 1923, primeiros estudos mostraram que a criança
necessitava de outros alimentos, além do leite
materno, para um crescimento adequado;
Em 1937, recomendou-se a introdução de vegetais e
frutas por volta dos 4-6 meses;
Já em 1943, estudos indicavam a necessidade da
introdução de sardinha, atum e camarão na quarta
semana de vida;
Finalmente, em 1958, a Academia Americana de
Pediatria recomendou a não introdução de sólidos
antes dos 4-6 meses de vida.
ESPGHAN, 1982.
A introdução de alimentos diferentes do leite
materno era denominada “desmame” e hoje
prefere-se utilizar o termo “alimentação
complementar”, pois desmame pode ser
interpretado como a interrupção imediata do
aleitamento materno, substituindo-o pelos
“alimentos de desmame”, que pelo mesmo motivo
hoje são chamados alimentos complementares ou
alimentos de transição.
Euclydes, 2000
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Alimentação complementar: é o período durante o qual
outros alimentos ou líquidos são oferecidos à criança junto
com o leite materno;
Alimentos complementares: quaisquer alimentos ou
líquidos que contenham nutrientes, introduzidos à criança
neste período [alimentação complementar];
Alimentos de transição: quando um alimento
complementar é especificamente preparado para atender
as necessidades nutricionais e fisiológicas da criança;
Alimentos
da
família:
quando
os
alimentos
complementares oferecidos à criança são os mesmos
consumidos pelos outros membros da família.
WHO, 1998
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54º Assembléia de Saúde, OMS 2001: recomenda
que o aleitamento materno exclusivo seja mantido
até os 6 meses de idade. Aos 6 meses deve ser
iniciada
a
introdução
de
alimentos
complementares
apropriados,
seguros
e
nutricionalmente adequados, associados ao
aleitamento materno que deve ser mantido até os 2
anos;
No Brasil, o Ministério da Saúde endossa a
recomendação da OMS quanto à idade de
introdução de alimentos complementares.
Ministério da Saúde, 2002
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Consequências da introdução alimentar precoce a curto
prazo:
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Diminuição da frequência e intensidade da sucção =>
redução na produção de leite/deficiências nutricionais;
-
Sobrecarga renal => urina mais concentrada podendo
levar a desidratação;
-
Alergia alimentar => hipersensibilidade às proteínas
estranhas presentes na alimentação complementar;
-
Infecção intestinal e respiratória => água e alimentos
contaminados/contaminação na administração.
Ministério da Saúde, 2002
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Consequências da introdução alimentar precoce a
longo prazo:
DCNT => formação de hábitos alimentares ;
Obesidade => super alimentação
Ministério da Saúde, 2002
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Consequência da introdução tardia:
Deficiências nutricionais;
Retardo do crescimento;
Retardo do desenvolvimento;
Deficiências imunológicas.
WHO/UNICEF 1998; PAHO/WHO 2003
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Em uma revisão da OMS (2002) é discutida se a duração do
aleitamento materno exclusivo está associada ao estado
nutricional e saúde da criança. A revisão conclui que:
Não há motivo para iniciar a introdução de alimentos
complementares antes dos 6 meses, pois não foi encontrado
aumento na prevalência de desnutrição em crianças
amamentadas exclusivamente até esta idade e nenhum outro
benefício foi demonstrado para a introdução de alimentação
complementar entre 4 e 6 meses de idade;
-
Verifica também que a manutenção do aleitamento materno
exclusivo até os 6 meses reduz a morbidade por infecções
intestinais e promove adequado crescimento;
-
Já em crianças desmamadas precocemente, o único benefício
encontrado foi em relação ao estado nutricional de ferro, mas
que não justifica a introdução precoce de alimentação
complementar, uma vez que pode ser corrigido com
suplementação medicamentosa.
Casos especiais poderão requerer a introdução de
alimentos complementares antes do sexto mês,
devendo cada caso ser analisado e avaliado
individualmente pelo profissional de saúde. Nesta
avaliação e orientação devem ser esgotadas todas as
possibilidades de recondução ao aleitamento
materno exclusivo antes de sugerir a introdução de
alimentos complementares.
Consenso existe de que a introdução de alimentos
complementares não deve ser recomendada antes
dos 4 meses de idade, uma vez que os malefícios da
introdução ultrapassam, em muito, qualquer
benefício em potencial.
Ministério da Saúde, 2002
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250 Kcal/dia = crianças de 06 a 08 meses;
450 Kcal/dia = crianças de 09 a 11 meses;
750 Kcal/dia = crianças de 12 a 24 meses
WHO/UNICEF, 2000.
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E além da energia total consumida, é importante
estar atento à densidade energética da refeição, já que
a capacidade gástrica (30-40 ml/kg de peso) de
crianças de 6 a 24 meses limita sua ingestão; sendo
que a densidade energética muitas vezes está
associada à consistência da preparação e deve
aumentar proporcionalmente com a idade.
Giugliani e Victora, 2000.
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Por densidade energética, entende-se o número de
calorias por unidade de volume ou peso do
alimento;
Densidade mínima de 70 Kcal/100ml para evitar o
déficit de energia. Preparações que não atinjam
esta concentração energética mínima, tais como
sopas e mingaus e leites muito diluídos, devem ser
desaconselhadas.
Ministério da Saúde, 2002.
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Acredita-se que, se o conteúdo energético da dieta for
adequado, provavelmente a quantidade de proteínas
também o será;
Ministério da Saúde, 2002.
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A deficiência isolada de proteínas não parece ser um fator
importante no déficit de estatura de crianças de baixo
nível sócio-econômico de países em desenvolvimento.
Essa afirmativa se baseia no fato de que a ingestão de
proteínas de crianças com retardo no crescimento foi
adequada em vários estudos;
Beaton et al., 1992.
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Além disso, a suplementação com alimentos ricos em
proteínas não melhorou o déficit de crescimento e a
suplementação de calorias foi mais importante.
Beaton e Ghassemi, 1982; Allen, 1994.
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A densidade protéica (gramas de proteínas por 100kcal de
alimento) de alimentos complementares recomendada é de 0,7
g/100kcal dos seis aos vinte e quatro meses.
Ministério da Saúde, 2002.
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Além da quantidade das proteínas da dieta, são importantes a
sua qualidade e digestibilidade. As proteínas de alto valor
biológico e de melhor digestibilidade são encontradas em
primeiro lugar no leite humano e depois nos produtos de
origem animal (carne, leites, ovos). A dieta à base de vegetais
também pode fornecer proteínas de alta qualidade, desde que
contenha quantidade suficiente e combinação apropriada de
vegetais.
Ministério da Saúde, 2002.
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A mistura de arroz com feijão, por exemplo, fornece proteínas
de excelente qualidade, comparável com as da carne.
Cameron e Hofvander, 1983.
O ferro é um micronutriente muito importante
na dieta da criança. A sua deficiência está
associada com anemia ferropriva, retardo no
desenvolvimento neuropsicomotor e,
diminuição das defesas do organismo e da
capacidade intelectual e motora.
Filer, 1989.
Dietary Reference Intakes – DRIs (2001):
Nutriente
0 a 6 meses
7 a 12 meses
UL
Ferro (mg)
0,27
11
40
• Além da quantidade de ferro, deve-se levar em consideração
a sua biodisponibilidade, ou seja, o quanto do ferro ingerido é
absorvido e disponível para ser usado no metabolismo.
Ministério da Saúde, 2002.
• O ferro existente no leite materno é o melhor aproveitado na
espécie humana, atingindo um rendimento de utilização de até
70% do ingerido. O ferro de origem vegetal é relativamente
pouco absorvido (1 a 6%) quando comparado com o ferro
contido nos alimentos de origem animal (até 22%). Nas
fórmulas que contém de 1 a 3 mg de ferro por litro, a absorção
é de apenas 4 - 7%.
Almeida, 1998; Saarinenum, 1979.
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A absorção de ferro é também influenciada pela
presença de outros alimentos. Assim, o ferro de
origem vegetal é melhor absorvido na presença de
carnes, peixes, frutose e ácido ascórbico, enquanto que
é menos absorvido quando ingerido com gema de
ovo, leite, chá, mate ou café.
Ministério da Saúde, 2002.
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Portanto, para melhorar o aproveitamento do ferro do
alimento complementar, é válido recomendar a adição
de carne bovina, peixe ou ave nas dietas, e a oferta,
logo após as refeições, de frutas cítricas ou sucos com
alto teor de ácido ascórbico.
Derman et al., 1980; Gilloly et al., 1983; Hallmberg et al., 1987; Dallman, 1990.
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A densidade de ferro nos alimentos complementares recomendada é de
4mg/100kcal dos seis aos oito meses, de 2,4mg/100kcal dos nove aos
onze meses e de 0,8mg/100kcal dos doze aos 24 meses.
Ministério da Saúde, 2002.
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Dados coletados no Peru e no México indicam que dietas com
biodisponibilidade de ferro intermediária, não suprem as necessidades
de ferro das crianças abaixo de dois anos de idade, devido à baixa
densidade desse nutriente nos alimentos complementares,
característica da alimentação nos países em desenvolvimento.
World Health Organization, 1998; Allen et al., 1992.
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Nos Estados Unidos, as crianças de seis a onze meses consomem dietas
com densidade de ferro nove vezes maior do que as consumidas pelas
crianças no Peru e no México. Essa diferença reduz-se para cinco vezes
em crianças de nove a onze meses e se deve basicamente ao uso, nos
Estados Unidos, de alimentos infantis fortificados com ferro.
Heinig et al., 1993.
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Portanto, os conhecimentos atuais indicam que a
quantidade adequada de ferro na alimentação
complementar só pode ser atingida com a ingestão de
produtos animais em quantidades substanciais ou de
alimentos enriquecidos com ferro.
A dificuldade é que, principalmente nos países em
desenvolvimento, alimentos ricos em ferro (fígado, carnes e
peixe) não são consumidos em quantidades suficientes por
crianças abaixo de dois anos.
Desta forma, como estratégias para aumentar a oferta de
ferro recomenda-se a ingestão de alimentos fortificados
com ferro ou a suplementação com ferro medicamentoso.
Ministério da Saúde, 2002.
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Para crianças de 6 a 23 meses de idade, a OMS
recomenda suplementação de 2 mg/kg de
peso/dia de ferro elementar quando a dieta não
inclui alimentos fortificados com ferro ou quando
a prevalência de anemia é maior que 40%.
Para crianças nascidas com baixo peso, a dose
recomendada é a mesma - 2 mg/kg de peso/dia
de ferro elementar – porém, dos 2 aos 23 meses de
idade.
WHO, 2001.
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É fundamental no crescimento e manutenção do
tecido epitelial, para o desenvolvimento dos ossos e
manutenção da acuidade visual. Além disso, a
carência desta vitamina, no início da vida está
associada com condições desfavoráveis para o
desenvolvimento da criança.
Dolinsky e Ramalho, 2003.
Dietary Reference Intakes – DRIs (2001):
Nutriente
0 a 6 meses
7 a 12 meses
UL
Vitamina A
(µg)
400
500
600
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A concentração de vitamina A no leite materno é
suficiente para suprir as suas necessidades diárias. Em
condições ideais de aleitamento, o leite materno é
considerado a mais importante fonte de vitamina A;
Dolinsky e Ramalho, 2003

A inclusão de alimentos fontes na dieta supre a
necessidade;
Ministério da Saúde, 2002.

Vale destacar que a UL de vitamina A, segundo a
DRIs 2001, é de 600 μg para crianças até 3 anos, e um
dos suplementos da vitamina mais consumidos nessa
faixa etária contém em sua dose prescrita 3000 μg.
Prado et al, 1999.
Alimento
Gramas
Vitamina A (µg)
Medidas caseiras
Fígado de galinha
45
3847
1 unidade
Cenoura cozida
25
330
2 col. sopa cheia
picada
Espinafre refogado
25
292,53
1 col. sopa cheia
Couve refogada
20
260
1 col. sopa cheia
picada
Abóbora cozida
36
189
1 col. Sopa cheia
picada
Gema de ovo
cozida
15
82,84
1 unidade média
Leite humano
500
250
2 a 3 mamadas
Mamão Papaya
150
55,5
½ unidade
Fonte: Tabela para Avaliação de Consumo Alimentar em Medidas Caseiras, São Paulo,
2000

Quanto à vitamina D, ela tem papel fundamental
na imunidade, reprodução, secreção de insulina e
diferenciação de queratócitos, absorção de cálcio
pelo estímulo, primeira síntese de proteínas
carreadoras e também no transporte de fósforo.
Mahan e Stump, 1996
Dietary Reference Intakes – DRIs (2001):
Nutriente
0 a 6 meses
7 a 12 meses
UL
Vitamina D (µg)
5
5
25

A quantidade de vitamina D ingerida pela criança
está relacionada com o seu conteúdo no leite
humano; este último não está associado ao estado
nutricional da criança para vitamina D, pois
depende muito mais da exposição solar do que da
ingestão da vitamina.
Institute of Medicine, 1999.

A forma mais eficiente de obtenção desta
vitamina é através da pele, que em presença de
luz solar sintetiza grandes quantidades, e ao
mesmo tempo impede absorção de quantidades
tóxicas.
Devincenzi et al., 2004.

O leite humano é relativamente pobre em
vitamina D (12 a 60 UI/L), mas é importante
salientar que o leite de vaca não é fonte da
vitamina.
Euclydes, 2000.

Vale destacar que a UL de vitamina D, segundo a
DRIs 2001, é de 25 μg para crianças, e um dos
suplementos da vitamina mais consumidos nessa
faixa etária contém em sua dose prescrita 25 μg.
Prado et al, 1999.
Quanto ao período de exposição solar, são
necessários 30 minutos por semana se a criança
estiver apenas com fralda ou 2 horas por semana
se vestida.
Euclydes, 2000.
Tabela 1 - Esquema para introdução dos alimentos
complementares
Idade
Tipo de alimento
Até completar 6 meses
Leite materno exclusivo
Ao completar 6 meses
Leite materno + papa de fruta + papa
salgada
Ao completar 7 meses
Segunda papa salgada
Ao completar 8 meses
Gradativamente passar para
alimentação da família
Ao completar 12 meses
Alimentação da família
Fonte: Adaptação da Sociedade Brasileira de Pediatria, 2006.
Tabela 2 – Esquema alimentar para os dois primeiros
anos de vida das crianças amamentadas:
Após completar 6 meses Após completar 7 meses
Após completar 12
meses
Leite materno sob livre
demanda
Leite materno sob livre
demanda
Leite materno e fruta ou
cereal ou tubérculo
Papa de fruta
Papa de fruta
Fruta
Papa salgada
Papa salgada
Refeição básica da
família
Papa de fruta
Papa de fruta
Fruta ou tubérculo ou
cereal
Leite materno
Papa salgada
Refeição básica da
família
Fonte: Ministério da Saúde, 2010.
Tabela 3 – Esquema alimentar para os dois primeiros
anos de vida das crianças não amamentadas
Menores de 4
meses
Alimentação
Láctea
De 4 a 8 meses
Após completar 8
meses
Após completar
12 meses
Leite
Leite
Leite e fruta ou
cereal ou
tubérculo
Papa de fruta
Fruta
Fruta
Papa salgada
Papa de fruta
Papa salgada
Leite
Fonte: Ministério da Saúde, 2010.
Papa salgada ou Refeição básica da
refeição da família
família
Fruta
Fruta ou cereal ou
tubérculo
Papa salgada ou Refeição básica da
refeição da família
família
Leite
Leite
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Passo 1 – Dar somente leite materno até os 6 meses, sem oferecer
água, chás ou qualquer outro alimento;
Passo 2 - A partir dos 6 meses, introduzir de forma lenta e gradual
outros alimentos, mantendo o leite materno até os dois anos de idade
ou mais;
Passo 3 - Após 6 meses, dar alimentos complementares (cereais,
tubérculos, carnes, leguminosas, frutas e legumes) três vezes ao dia, se
a criança estiver em aleitamento materno;
Passo 4 - A alimentação complementar deve ser oferecida de acordo
com os horários de refeição da família, em intervalos regulares e de
forma a respeitar o apetite da criança;
Passo 5 - A alimentação complementar deve ser espessa desde o início
e oferecida com a colher; iniciar com a consistência pastosa
(papas/purês) e, gradativamente, aumentar a consistência até chegar
à alimentação da família;
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Passo 6 - Oferecer à criança diferentes alimentos ao dia. Uma
alimentação variada é uma alimentação colorida;
Passo 7 - Estimular o consumo diário de frutas, verduras e
legumes nas refeições;
Passo 8 - Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes,
balas, salgadinho e outras guloseimas, nos primeiros anos de
vida. Usar sal com moderação;
Passo 9 - Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos
alimentos; garantir o seu armazenamento e conservação
adequados;
Passo 10 - Estimular a criança doente e convalescente a se
alimentar, oferecendo sua alimentação habitual e seus alimentos
preferidos, respeitando a sua aceitação.
Ministério da Saúde, 2010.
Caetano MC, Ortiz TT, da Silva SG, de Souza FI, Sarni RO. Complementary
feeding: inappropriate practices in infants. J Pediatr (Rio J). 2010; 26 (3): 196201.
Objetivo
Avaliar as práticas e o consumo alimentar de lactentes
saudáveis de três metrópoles do Brasil
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Métodos
Por meio de estudo prospectivo, analisaram-se registros
alimentares de 7 dias consecutivos de amostra intencional,
por cotas e ponderada, das cidades de Curitiba, São Paulo e
Recife, de 179 lactentes saudáveis, entre 4 e 12 meses, que
não se encontravam em aleitamento materno (AM)
exclusivo. As mães receberam orientação verbal e escrita por
nutricionistas, visando a uniformização da anotação do
registro alimentar. Para cálculo de ingestão, utilizou-se o
Programa de Apoio à Nutrição (NutWin).

Resultados
A mediana de idade dos lactentes foi de 6,8 meses. Obervou-se que
50,3% já não recebiam AM. Destes, 12 e 6,7% dos menores e
maiores de 6 meses, respectivamente, utilizavam fórmulas infantis
em substituição ao leite materno. A maioria dos lactentes, portanto,
recebia leite de vaca integral. A diluição da fórmula infantil foi
correta em apenas 23,8 e 34,7% das crianças menores e maiores de
6 meses, respectivamente. Em relação à alimentação
complementar, observou-se que a mediana de idade foi de 4 meses
para sua introdução e de 5,5 meses para a alimentação da família.
Verificou-se elevada inadequação quantitativa na ingestão de
micronutrientes para lactentes de 6 a 12 meses que não recebiam
AM, destacando-se as de zinco (75%) e ferro (45%).
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Conclusão
O presente estudo mostrou elevada frequência de práticas e o
consumo alimentar inadequados em lactentes muito jovens. É
possível que essas práticas levem a aumento no risco de
desenvolvimento futuro de doenças crônicas.
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