Fesp
ANS Nº 319996
Proposta de Adesão Unimed/APEOESP
Folha 1/2
Pelo presente instrumento, solicito a minha adesão, e dos dependentes por mim relacionados, como BENEFICIÁRIO
do CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE firmado em 01/09/2008 entre a operadora de planos de saúde UNIMED –
FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DO ESTADO DE SÃO PAULO, registrada na Agência Nacional de Saúde
Suplementar – ANS sob o número 31.999-6 e no CNPJ/MF sob nº 43.643.136/0001-66, com endereço à Rua José
Getúlio, 78/90 – Aclimação – São Paulo – SP – CEP: 01509-000, denominada CONTRATADA, e a APEOESP Sindicato dos Professores do Ensino Oficial do Estado de São Paulo, com endereço à Praça da República, 282 Centro - São Paulo - SP - Cep: 01045-000, inscrita no CNPJ/MF sob nº 43.037.597/0001-51, denominada
CONTRATANTE.
1. A CONTRATANTE compromete-se a administrar e intermediar o contrato médico hospitalar com a
CONTRATADA, nas melhores condições possíveis em prol do BENEFICIÁRIO, consoantes às obrigações
contratuais pactuadas entre a CONTRATANTE e CONTRATADA, inclusive para administrar com exclusividade
junto a CONTRATADA, a movimentação cadastral do plano de saúde do BENEFICIÁRIO especialmente no que
se diz respeito aos procedimentos relativos às inscrições, inclusões, exclusões, cancelamentos e transferências.
2. O BENEFICIÁRIO fica ciente de que a administração financeira do convênio pela CONTRATANTE será
efetuada através do sistema de pré-pagamento, ou seja, toda e qualquer movimentação cadastral do plano de saúde
terá que ser solicitada no mês imediatamente anterior ao da sua efetiva vigência, ficando desde já ciente de que o
PERÍODO ESTABELECIDO ENTRE A CONTRATANTE E CONTRATADA PARA A MOVIMENTAÇÃO
SERÁ até o dia 09 DE CADA MÊS (ou dia útil anterior) nas SUBSEDES DA APEOESP e até o dia 12 de cada mês
(ou dia útil anterior) A SEREM REALIZADAS NA SEDE CENTRAL DA APEOESP.
3. Os grupos de adesão deverão constituir-se regularmente até o dia 09 de cada mês (ou dia útil anterior), nas
Subsedes e até o dia12 de cada mês (ou dia útil anterior), na Sede Central. Imediatamente expirado esse prazo, a
CONTRATANTE é obrigada a comunicar a CONTRATADA às inclusões de novos BENEFICIÁRIOS, que terão
atendimento garantido conforme a carência do contrato a partir do 1º (primeiro) dia do mês subseqüente a inscrição.
4. As inclusões e/ou alterações efetuadas até o dia 09 de cada mês (ou dia útil anterior), nas Subsedes e até o dia 12 de
cada mês (ou dia útil anterior), na SEDE CENTRAL, serão efetuadas para vigorar no mês subseqüente. Nos casos
de cancelamento o BENEFICIÁRIO esta ciente de que a desobrigação relacionada com o pagamento da
mensalidade, inicia-se no mês posterior ao cancelamento efetivo.
5. A CONTRATANTE é responsável junto à CONTRATADA pelo recolhimento da mensalidade do convênio todo
5º (quinto) dia útil de cada mês, através de débito em conta corrente do BENEFICIÁRIO, por intermédio da rede de
agências do SANTANDER BANESPA, NOSSA CAIXA, BANCO DO BRASIL, BANCO ITAÚ e BANCO
REAL. Essas mensalidades serão repassadas pela CONTRATANTE à CONTRATADA via regime pré pagamento,
nos termos estabelecidos no Contrato Padrão.
6. O BENEFICIÁRIO, expressa ter pleno conhecimento de que a confecção e a expedição no tempo hábil das
carteirinhas do convênio são de inteira responsabilidade da CONTRATADA, bem como quaisquer omissões ou
erros registrados na confecção, ficando, no entanto a CONTRATANTE, obrigada a intervir junto a CONTRATADA
sempre que necessário para resguardar os direitos dos BENEFICIÁRIO S neste particular.
7. Fica estabelecido que a CONTRATANTE, é mera intermediária na contratação da cobertura de custos de
assistência médico-hospitalar, expressa na cópia do contrato que o BENEFICIÁRIO recebe ao aderir ao convênio,
ficando estipulado ainda, que os serviços de assistência médica são de exclusiva responsabilidade dos profissionais
e instituições a serviço da CONTRATADA, sendo certo que quaisquer falhas e/ou deficiências de serviços,
assistência ou atendimento médico-hospitalar, registradas na urgência da opção do plano de saúde, no qual estiver
incluído o BENEFICIÁRIO ou dependentes, são de exclusiva responsabilidade dos profissionais e instituições a
serviço da CONTRATADA.
8. O BENEFICIÁRIO compromete-se a atender todas as obrigações estatutárias do sócio da APEOESP –
SINDICATO ESTADUAL, mantendo em dia sua contribuição associativa e fornecendo ainda todos os dados,
declarações e opções necessárias a implantação das obrigações acometidas pelo presente instrumento à
CONTRATANTE. Obriga-se o BENEFICIÁRIO ainda, a comunicar, por escrito, mudanças de endereços ou
alterações de quaisquer dados fornecidos anteriormente SOB PENA DE EXCLUSÃO DO CONVÊNIO, sem
prejuízo de reembolso das despesas decorrentes do uso indevido do convênio.
9. O BENEFICIÁRIO, no momento da adesão declara estar ciente do pagamento da taxa de inscrição (valor
indicado na proposta) no ato da assinatura desta proposta, e que o pagamento da 1º mensalidade será no 5º dia útil
posterior a data de início dos benefícios.
1ª VIA: ADMINISTRADORA
2ª VIA: CORRETORA
3ª VIA: BENEFICIÁRIO
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10.O BENEFICIÁRIO compromete-se a efetuar o pagamento mensal dos custos do convênio
ANTECIPADAMENTE, a partir do mês em que passe a usufruir os serviços prestados pela CONTRATADA, nas
bases e condições, inclusive as relacionadas com o reajustamento do preço estabelecidas no Contrato Padrão. O
referido pagamento será efetuado no dia em que a categoria do magistério Estadual, receber seus vencimentos mês
após mês, através do débito automático em sua conta corrente por intermédio da rede de agências BANCO
SANTANDER BANESPA, NOSSA CAIXA, BANCO DO BRASIL, BANCO ITAÚ e BANCO REAL servindo
este instrumento como autorização expressa do BENEFICIÁRIO para que seja efetuado o referido débito até sua
exclusão do convênio, ou término do contrato, em favor da CONTRATANTE.
11. A comunicação do BANCO SANTANDER BANESPA, NOSSA CAIXA, BANCO DO BRASIL, BANCO
ITAÚ e BANCO REAL, agência corrente do BENEFICIÁRIO, será competente comprovação de sua regularidade
na manutenção do convênio de saúde junto à CONTRATADA.
12. O BENEFICIÁRIO fica ciente que:
I- Terá seu atendimento suspenso caso atrase o pagamento da mensalidade por período superior ou igual a 30 (trinta)
dias.
II- A falta em sua respectiva conta corrente, de saldo suficiente para a liquidação da mensalidade do convênio no
dia estipulado, com o acumulo de duas mensalidades consecutivas ou não, terá seu plano cancelado e as
mensalidades constarão pendentes na APEOESP.
13. O não cumprimento das obrigações do BENEFICIÁRIO previstas neste instrumento e no Contrato Padrão bem
como a utilização indevida do cartão após o cancelamento solicitado ou por inadimplência, autoriza a adoção de
medidas judiciais por parte da CONTRATANTE e da CONTRATADA, para a cobrança de eventuais prejuízos que
vierem a ser apurados por parte da CONTRATANTE.
14. O BENEFICIÁRIO e seus dependentes, comprometem-se a fazer uso normal e criterioso da carteira de
atendimento fornecida pela CONTRATADA, sendo certo que a verificação de quaisquer abusos ou irregularidades
praticadas com o dolo ou culpa pelo BENEFICIÁRIO ou dependentes, constituem justa causa para a exclusão do
plano de saúde sem prejuízo de eventuais sanções de natureza disciplinar previstas no Estatuto Social do Sindicato,
das medidas legais cabíveis destinadas ao ressarcimento dos danos causados à CONTRATADA ou
CONTRATANTE.
15. Fica ainda, obrigado o BENEFICIÁRIO a promover a devolução de sua carteirinha, bem como a de seus
dependentes, no caso de sua exclusão do plano de saúde por qualquer motivo.
16. O BENEFICIÁRIO outorga a APEOESP procuração para que a mesma possa representá-lo e a seus
dependentes perante a Operadora de Saúde e a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, no cumprimento
das cláusulas do contrato inclusive nos reajustes.
DECLARO TER LIDO E ESTAR DE ACORDO COM OS ITENS ACIMA. DECLARO TER RECEBIDO,
NESTE ATO, O MANUAL DO BENEFICIÁRIO, CÓPIA DA PRESENTE PROPOSTA DE ADESÃO E DO
FORMULÁRIO DE SAÚDE.
E por assim se encontrar certo e acordado, firmo por livre e espontânea vontade a presente PROPOSTA DE
ADESÃO, em três vias de igual teor e forma.
Nome da Corretora Autorizada
Nome do Corretor
CPF do Corretor
Local e Data
Assinatura do Beneficiário Titular
1ª VIA: ADMINISTRADORA
2ª VIA: CORRETORA
3ª VIA: BENEFICIÁRIO