Artigo de revisão •
Artigo de revisão: Ossificação Heterotópica
- Aspectos fisiopatológicos e terapêuticos :
Review Article: Heterotopic Ossification - Physiopathologic and
Therapeutic Aspects
Rodrigo Py Gonçalves Barrete'
Cesar Eduardo Jacinhto Moritz'
Hugo DnardJefferson Franquine Boff2
Simone Rizzo Nique da Silva"
RESUMO
Aossificação
heterotópica
mente acometimento
fortes associações
(OH) é uma formação anormal óssea em tecidos moles. Possui predominante-
em tecidos periarticulares.
com lesões ortopédicas
Não há completa elucidação de sua etiologia, mas existem
e no sistema nervoso central. O diagnóstico
mente clínico, podendo ser auxiliado por alguns exames complementares
diferencias. Uma das principais condutas é a identificação
do processo de ossificação é ideal o envolvimento
os aspectos fisiopatológicos
abordagem multidisciplinar
está completamente
e terapêuticos
no tratamento
inicial é essencial-
que também fornecem diagnósticos
precoce dos pacientes de risco e após a instalação
de vários profissionais.
O objetivo deste trabalho é revisar
envolvidos com a OH e que possam contribuir para uma melhor
desses pacientes. Tendo em vista que sua fisiopatologia
elucidada, consideramos
ainda não
I
49
que mais estudos são necessários, tanto em aspectos etiológi-
cos quanto em formas terapêuticas.
PALAVRAS-CHAVE
Ossificação heterotópica - Mineralização ectópica - Fisiologia e ossificação.
'Mestrando
em Ciências da Reabilitação na Universidade
2Fisioterapeuta formado pelo Centro Universitário
3Fisioterapeuta
graduada pelo Centro Universitário
Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).
Metodista,
Metodista,
do IPA.
do IPA, Mestre em Ciências Médicas:
Pediatria e especializa-
ção em Fisioterapia Neurofuncional.
Ciência em Movimento
I Ano XIV
I N° 29
I 2012/2 •
.
Oss\nc.aç.ão 'r\eterotóp-lca
•
Aspectos nsipatológicos e
*B2'<
-
ABSTRACT
Heterotopic ossi ica íon ( O) is an aonormal formation of bone in soft tissues. Have predominan
lar involvement. There no fuI! understanding
pn~-
=_-
o=---
of its etiology, but there are strong associations with o
and central nervous system injuries. The initial diagnosis is primarily clinical and can be helped by some é:::'tional tests that also provide differential diagnosis. One of the main management
is the early identifica - - :-"
patients at risk and after installation of the ossification process is ideal the involvement of various professi
The aim of this paper is to review the pathophysiology
to a better multidisciplinary
and treatment
KEYWORDS
50 I
•
Ciência em Movimento
I Ano XIV
I N° 29
is "o: .5:
approach in treating these patients. Considering that i s pathophvsioloq-
fully elucidated, we believe that further studies are needed in both etiological and theraoe
He ero opic ossification - Mineralization
, 2012/2
c_
involved with OH and that can con -:::~-:=
ectopic, Ossification and physiology.
_
Ossificação Heterotópica
cos como na doença de fibrodisplasia
Introdução
progressiva,
A Ossificação
ção anormal
Heterotópica
(OH) é uma forma-
óssea em tecidos
moles de consta-
mais de um mecanismo
lesão neurogênica
2004; PAZ
et ai.,
Na lesão medular,
ções mais comuns
50% desses
indivíduos
distinto
(BALBONI
KNIGHT
et ai.,
ocorrendo
de formação
et ai.,
mais comum
relacionada
gerada
nervoso
está
os
a patologia
ainda pode ser divida pela
ossificação
heterotópica
às lesões
e ossificação
mática resultante
et ai.,
e a segunda
renal, aumentando
relacionada
central,
(KNIGHT
OH
2006).
da lesão inicial:
neurogênica,
pela
a distrófica
de cálcio e gerando
et ai,
do sistema
heterotópica
trau-
2003).
diferenciação
celular
osteoblásticas
ai,
às fraturas
são membros
ogênese
Quando
cotovelo.
do quadril e
Os traumas gerados durante esses tipos
de procedimento
lesionam
fibras de colágeno,
ati-
pela oste-
alguma
de cura da
desmineralização
óssea essas
proteínas
são liberadas
e ativa das,
transformando
células
perivasculares
mesênqui-
mais em osteoblastos,
nas principais
as BMPs estão envolvidas
fases da osteogênese:
mitose e diferenciação
importância
OH, estudos
e sinalização
indicam que pacientes
progressiva,
um aumento
da expressão
et ai.,
Outros fatores importantes
na fisiopatologia
OH são o aumento
da atividade
PGE-2, hipercalcemia,
na atividade
diferenciação
páticos,
imobilização
hormonal
entre o hormônio
no crescimento
a OH também
GHT
articulações
et ai.,
2009; BAL
Porém,
pode ser causada por lesões térmi-
cas ou por descargas
outras
através da produção
e condroblastos.
elétricas
(BALBONI
2003; FÚRIA
et ai.,
et ai.,
et ai.,
2006;
1995; RAMA
KNI-
et ai.,
geralmente
. são medular, traumatismo
central
se manifestar
por fatores
está ligada à le-
crânio-encefálico
neurológicas
tema nervoso
ou paratormônio)
quimais
(BAIRD
ou por
acometendo
(SNC). A OH também
mutacionais
o sispode
e genéti-
volvidos
Esses fatores aude rnesên-
em percussores
de células
et ai.,
2009).
e teciduais
locais estão en-
de crescimento
primariamen-
de um processo
celular, e aumento
flamatório
inflamatório,
da secreção
de mineralização.
seguido
(PTH
imprópria
na OH, sendo caracterizada
te pela presença
morte
desequilíbrio
da paratireóide
e a calcitocina.
pluripotentes
osteoblásticas
hipóxia
dos nervos sim-
prolongada,
xiliam em uma diferenciação
Fatores sistêmicos
2009).
A OH neurogênica
outras patologias
assim acometendo
da
das prostaglandi-
alterações
anormal de osteoblastos
da
2009).
nas, especialmente
favore-
da
com fibrodis-
tecidual,
e, dessa forma,
51
a forma mais grave
cem a liberação de proteínas ósseas que causam a
vam células inflamatórias
I
2006).
que as BMPs possuem
na indução
proteína BMP-4 (LOUNEV
quimiotaxia,
et ai.,
(BALBONI
acredita-se
da OH, apresentam
na articulação
do osso (BMPs)
e no processo
ocorre
terna (RAFI) ou em artroplastias
com grande incidência
et
2006; KNIGHT
que são responsáveis
endocondral
fratura.
mesên-
de células
da família do fator de crescimento
transformante-[3
pias ia ossificante
ocorrendo
et ai.,
(BALBONI
de uma
de células
em percussores
2003). Proteínas morfogênicas
que são tratadas com redução aberta e fixaçãõ intotais,
alterada
pluripotentes
grande
está associada
que a OH seja resultado
Atualmente
de lesões musculoesqueléticas
A OH traumática
Acredita-se
quimais
a primeira. sendo de característica
Essa complicação
origem
et ai.,
(BANOVAC
periarticular
à insuficiência
(BALBONI
e abordar as formas
Fisiopatologia
em
1992).
óssea trabecular
níveis de fosfato
dessa doença
mais utilizadas na atualidade.
em cerca de 40 a
sendo
pode ser dividida em duas categorias,
ou metastática,
2007;
deste artigo de revisão é elucidar a
fisiopatologia
terapêuticas
óssea de
et ai.,
2006; PAZ
2007).
do sexo masculino
A calcificação
2006; DALURY
•
ossificante
ou na distrofia
et ai.,
e terapéuticos
2003).
O objetivo
a OH é uma das complica-
pacientes,
2004; WITTENBERG
como trauma ou
et ai.,
(BALBONI
heteroplasia
Albright
tação benigna que pode ser induzida e gerada por
et ai.,
- Aspectos fisipatológicos
pela morte
de fatores
O processo
in-
celular resulta
em
Ciência em Movimento
I
Ano XIV
I
N° 29
I
2012/2
•
•
Ossificação Heterotópica - Aspectos fisipatológicos e terapéuticos
um aumento
movendo
do pH local e da matriz óssea, pro-
um aumento
da deposição
Fatores de crescimento
BMPs, promovem
ósseo, principalmente
a mineralização
lulas progenitoras
ós-
sobre as cé(BAIRD et aI.,
de osteoblastos
2009).
clínicos
lesões
ortopédicas
sistema
nervoso
como a espasticidade,
e drogas antiinflamatórias
em pacientes
com danos no
não esteroidais
Os AINE e a radioterapia
diferentes
dentro
A OH é tipicamente
somente
Quando
como
agem em momentos
assintomática
presentes,
da amplitude
mais comum,
da articulação.
da temperatura
for superficial,
na articulação
A cintilografia
comuns
mais comum
da OH é a classificação
se I (ilhas de formação
na pelve ou parte proximal
na pelve
tema
gastrointestinal,
como
o
do quadril)
et ai., 2006).
e outros
de forma
da formação
terações
acontecem
como observado
um grau clinicamente
significativo,
alizada frequentemente
da parte acometida.
como tendo
vimento
da ossificação,
I Ano XIV
é a ressecção
re-
cirúrgica
Por isso, em indivíduos
tificados
Ciência em Movimento
a conduta
iden-
maior chance de desenvol-
I N° 29
há o foco no tratamento
I 2012/2
mosósseo.
dose-dependente
no
no desenvolvimento
da OH,
inicial,
onde há
relação com estase venosa e shunts arterioveno-
alterações
metabólicas
rias às alterações
e provavelmente
e vasculares
do sistema
essas
são secundá-
nervoso
autônomo
(SCHURCH et ai., 1997).
to de sintomas,
a OH em
e formação
eicosanóides
no seu estágio
da OH é estabelecido
ou marcador
constatação
há o discreto
como a diminuição
edema e febrícola,
que desenvolveram
gastrite
no sis-
de osso lamelar. Outras al-
exame clínico, quando
Para pacientes
o uso desse
papel no metabolismo
aumento
O diagnóstico
e profilaxia
especificamen-
et ai., 2006).
de úlceras (BALBONI
A PG E-2 participa
Ge-
de possuir baixo
e ser de fácil administração,
sos nos tecidos envolvidos
ósseas opostas para me-
Tratamento farmacológico
per-
com risco
AINE está associado com efeitos colaterais
Prostaglandinas
Classe III (osteófitos
reduzindo
da prostaglandina,
tram um importante
é divida em: Clas-
nos de 1 crn.) e Classe IV (Anquilose
(BALBONI
evi-
A classifica-
do fêmur
é prescrita
te o PGE-2. Apesar da vantagem
óssea dentro do tecido con-
espaço entre superfícies
e ambiente
et ai., 2006). O medicamento
(BALBONI
do mediadores
após a lesão,
Classe 11 (presença de osteófitos
uma célula precursora
indutores
a 6 semanas, três vezes por dia, a droga age inibin-
no quadril após a artro-
ou parte proximal do fêmur),
para
di-
para quantificação
plastia total. Essa classificação
Lem-
da OH é a Indometacina.
de Brooker, que se baseia
nos achados de ossificação
heterotópica.
de três fatores
uma dose de 25mg durante 5
revelam esses
entre 4 a 6 semanas.
ção radiográfica
em ossificação
desse distúrbio,
e indução
osteoprogenitoras,
de escolha para a profilaxia de pacientes
custo
que radiografias
sinais somente
missivo
de
ralmente
envolvida,
óssea é capaz de detectar
patológico
de células
agentes
há bloqueio
locais ou sistêmicos,
de desenvolvimento
de leve edema ou eritema
dências de OH cerca de 3 semanas
enquanto
que resultarão
respon-
de
et aI., 2006).
(BALBONI
juntivo).
a di-
Também pode haver a presença
bem como a formação
sejam
do recrutamento
osteogênica,
(ADM) é o
,
levar à completa anquilose
podendo
e bloqueio
ocorrência
de movimento
dor local, quando a ossificação
ferença
e detectada
geralmente
de indução,
brando que há dependência
um achado casual na radiografia.
há sintomas
minuição
podem cola-
(AINE)
da cascata de eventos
ou diferenciação
da OH (KNIGHT et ai., 2003).
borar na formação
que funcio-
são a radioterapia
et ai., 2006).
(BALBONI
fatores
central, coma, escaras e aumen-
to da pressão em regiões articulares,
•
primárias
profiláticas
sáveis pela OH. Respectivamente,
Alguns fatores
52 I
As modalidades
nam como medidas
as
e formação
sea, agindo através de seus efeitos
preventivo.
de cálcio.
precoce
aceito.
laboratorial
Dessa forma,
desse distúrbio
a anquilose
et aI., 1997, demonstraram
trauma raquimedular
aparecimende ADM, leve
não há um método
largamente
eficaz para impedir
através do
é um meio
articular.
Schurch
que em pacientes
agudo há aumento,
a
com
já nas pri-
meiras 24 horas, dos níveis de PGE-2 na excreção
Ossificação Heterotópica - Aspectos fisipatológicos e terapéuticos •
urinaria.
sendo
um indicador
de OH. A OH usualmente
válido de formação
aparece
ra não envolvida
3 a 4 meses
depois da lesão e os níveis de PGE-2 excretados
poderiam
ser medidos
semanalmente
se período, um súbito aumento
a necessidade
cintilografia
No paciente
dentro des-
atendimento
nos níveis indicaria
de maior investigação
através
de
O uso de outros
medicamentos
ação de substâncias
indutoras
sido usado bloqueando
osteoprogenitoras
A radioterapia
recurso promissor,
forem
com
utilizadas
no entanto
benéfica
et
(PAPE
é feito de forma rnultidisciplinar,
é capacitado
em cié um
como forma
participar
de decisões
principalmente
do membro
afetado,
progressão,
as desvantagens
et
PAKOS
et
de formação
et
ai., 1997; BEK
et
ai., 2006; PADGETT
Uma nova possibilidade
quisada
de prevenir
nas amplitudes
tratamento
principais
em
são o
manobras
para alinhamento
ai., 2009;
sendo pes-
é o uso de lipopolissacarídeos
(LPS) no
da OH. Os LPS agiriam como um ati-
vador de fibroblastos,
produtoras
macrófagos
de citocinas,
e outras células
como o fator de necrose
Dessa forma,
riam o equilíbrio
entre formação
sea (XUE
et
e reabsorção
para otimizar
abordagens
pacientes
postural,
a função, exercícios
de músculos
neuromuscular
para diminuição
ai., 2003; PAPE
et
et ei., 2003)
OH, consiste
cas de facilitação
hidroterapia
elétrica
uso órteses
ativos utilizando
encurtados,
técni-
proprioceptiva
do tônus (KNIGHT
neuromuscular
e
et
I
53
(EENM)
válida no auxí-
da OH e recuperação
pacientes,
da marcha
independente
de origem
ou genética
(FERREIRA
mática, neurogênica
ós-
em
aI., 2004).
A estimulação
lio da prevenção
do pa-
fisioterapêuticas
com
ADM, mobilização
desses
os LPS perturba-
de movimen-
da OH nas ativida-
tem sido usada como ferramenta
tumoral a (TNF-a), induzindo a ativação e formação
de osteoclastos.
funcional
As
ai., 2003).
terapêutica
e no impacto
aplicadas
de neo-
aspec-
postura, movimentos
to de maneira geral, nível de funcionalidade
a
interromper
nesse método
alto custo e o risco potencial
pias ias (SCHURCH
terapêuti-
o fi-
a atuar e
sobre os seguintes
tos clínicos: tônus muscular,
des de vida diária (AVDs) (KNIGHT
na tentativa
deste tipo
sioterapeuta
ciente
de OH ou até mesmo
ao pa-
ai., 2004).
Tendo em vista, que o tratamento
a 800cGy ou duas doses de 250cGy, bem como a
a formação
exa-
de maneira correta a fisiotera-
terapia combinada
cas, podem ser utilizadas
pois
de paciente
Doses únicas de 500
dessas duas formas
cuidado,
de forma
tem
também
sendo pesquisado
ou tratamento.
fisioterapêutico
realizar o
de células
durante o pós-operatório
rurgias ortopédicas.
de profilaxia
da ossificação,
a diferenciação
respiratória
ai., 2003).
com OH é necessário
pia é considerada
de impedir a
et
gerada, poderá provocar dor desnecessária
ciente,
antiinflamató-
da função
aI., 1992; AlTO
caso as técnicas
óssea (SCHURCH et al.. 1997).
rios, como a aspirina, com o objetivo
e melhora
et
(WITTENBERG
trau-
et
ai.,
2006).
ai., 2010).
Conclusão
Tratamento
fisioterapêutico
Tendo em vista que a OH é uma complicação
A fisioterapia
tamento
tem um importante
de pacientes
to tempo
de se evitar fatores
prolongado,
paciente
que tendem
imobilizados,
incluindo
desencadeados
lesado medular
complicações
fícios
derada uma doença
tologia
venosa profunda,
na medida
do
hetero-
de úlceras de pressão,
uriná rias,
sexuais
ainda trazendo
em que fortalece
genética,
e que sua fisiopa-
que mais estudos
tanto em aspectos
terapêuticas,
e influen-
do SNC ou ainda consi-
ainda não está completamente
consideramos
pelo repouso
ou ortopédico
respiratórias,
ortopédicos,
a necessidade
não só de ossificação
tópica (OH), como também
de traumas
a ficar por mui-
que possam retardar a reabilitação
ciar o aparecimento
trombose
papel no tra-
etiológicos
com o objetivo
são necessários,
quanto em formas
de propiciar
víduo que sofra com esta patologia
qualidade
elucidada,
ao indi-
uma melhor
de vida.
e
bene-
a musculatuCiência em Movimento
I Ano XIV I N° 29 I 2012/2 •
•
Ossificação Heterotópica
- Aspectos fisipatológicos
e terapéuticos
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