UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
PROGRAMA DE MESTRADO EM FISIOTERAPIA
ANA LÚCIA DE GUSMÃO FREIRE
AVALIAÇÃO
DA
MOBILIDADE
TORÁCICA,
FLUXO
INSPIRATÓRIO E FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA E A
REPERCUSSÃO DAS MANOBRAS DE ALONGAMENTO NOS
MÚSCULOS
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO
SUPERIOR EM ADOLESCENTES ASMÁTICOS
SÃO PAULO
2011
E
TRAPÉZIO
ANA LÚCIA DE GUSMÃO FREIRE
AVALIAÇÃO
DA
MOBILIDADE
TORÁCICA,
FLUXO
INSPIRATÓRIO E FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA E A
REPERCUSSÃO DAS MANOBRAS DE ALONGAMENTO NOS
MÚSCULOS
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO
E
TRAPÉZIO
SUPERIOR EM ADOLESCENTES ASMÁTICOS
Defesa apresentada ao Programa de Mestrado
em Fisioterapia da Universidade Cidade de
São Paulo, sob orientação da Prof.ª Dr.ª
Luciana Dias Chiavegato e co-orientação do
Prof. Dr César Ferreira Amorim, como
requisito para obtenção do título de Mestre.
SÃO PAULO
2011
ANA LÚCIA DE GUSMÃO FREIRE
AVALIAÇÃO
DA
MOBILIDADE
TORÁCICA,
FLUXO
INSPIRATÓRIO E FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA E A
REPERCUSSÃO DAS MANOBRAS DE ALONGAMENTO NOS
MÚSCULOS
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO
E
TRAPÉZIO
SUPERIOR EM ADOLESCENTES ASMÁTICOS
Defesa apresentada ao Programa de Mestrado
em Fisioterapia da Universidade Cidade de
São Paulo, sob orientação da Prof.ª Dr.ª
Luciana Dias Chiavegato e coorientação do
Prof. Dr César Ferreira Amorim, como
requisito para obtenção do título de Mestre.
.
Área de Concentração: Estrutura e função corporal
Data da Defesa: 24/02/2012
Resultado: _________________________________________
BANCA EXAMINADORA
Profa. Dra. Luciana Dias Chiavegato
_______________________________________
Universidade Cidade de São Paulo
Prof. Dr. Celso Ricardo Fernandes de Carvalho
_________________________________
Universidade de São Paulo
Profa. Dra. Sandra Alouche
______________________________________________
Universidade Cidade de São Paulo
AGRADECIMENTOS
Agradecer é um gesto que deveria estar implícito em todos os seres humanos, desde minha
infância aprendi que é na simplicidade que conseguimos enxergar o essencial. Para mim o
essencial é o amor, que traduziria em diversas formas, mas que somente em compreender o
amor em Cristo já me faz realizada.
(...) “ se queres ser o maior, sejas o menor”.
Paulo de Tarso
Sendo assim, gostaria de fazer um passeio no tempo, voltar ao momento em que o
Mestrado da UNICID me deu a oportunidade tão incansavelmente buscada, sonhada e
desejada desde 1990, quando iniciei na carreira docente. Agradeço aos professores do
mestrado pelo empenho e disponibilidade, sempre tão presente quando necessitamos,
apaziguando as dores do corpo e o cansaço interminável, mas sempre suave e doce quando
temos companheiros dedicados. Não vou citar nomes para não cometer o erro de esquecer,
pois cada um me permitiu e contribui para que chegássemos ao momento da defesa.
A minha orientadora, irmã e amiga Luciana Chiavegato, que muito ensina e ensinou,
sendo sempre disponível e tranqüila quando nos meus momentos mais difíceis, em que eu
pensava que não iria concluir, ela estava junto e sempre disponível. e que por ser tão
disponível. Luciana, você acreditou em mim, obrigada.
Nessa Jornada, iniciamos juntos com meus companheiros: Aline Carla Araújo
Carvalho, Alexsandra de Souza Pedrosa, Fernando José de Vasconcelos Paes, sem esquecer a
Renata Couto e Renato Sampaio , que estivemos juntos almejando iniciar o no programa, mas
que não tiveram sucesso no início dessa jornada, mas estivemos juntas e isso é o que vale.
Aos pacientes e voluntários deste estudo, que sempre de forma tão integra e disponível
nos permitiram realizar e concretizar os nossos desejos de realização através da ciência
oportunizar planos terapêuticos mais embasados.
Ao Centro Universitário Cesmac, nas pessoas do Dr. João Sampaio, Dr Douglas
Apratto Tenório, Profa. Enaura Quixabeira e Profa. Terzinha de Jesus, vocês foram essenciais,
além de acreditarem, motivaram e permitiram, sou grata e muito feliz em ter encontrado
vocês.
Ao meus pais, irmão, meus avós e todos os meus amigos que lutaram comigo, que
suportaram a minha ausência ao longo dos últimos dois anos.
O que me fez chegar ao final desta dissertação, foi a força e a fé, acreditando sempre
que “ tudo posso naquele que me fortalece.
"Somos o que pensamos. Tudo o que somos, surge com nossos
pensamentos. Com nossos pensamentos construímos o mundo" - O Buda
SUMÁRIO
Página
Prefácio .......................................................................................................................... i
Capítulo 1: Introdução ............................................................................................... 1
Referências bibliográficas ..................................................................................... 8
Capítulo 2: Avaliação da mobilidade torácica, força muscular e fluxo inspiratório em
adolescentes asmáticos.....................................................................................
12
Página de título .................................................................................................... 13
Resumo ................................................................................................................ 14
Abstract ............................................................................................................... 15
Introdução ............................................................................................................ 16
Materiais e métodos ............................................................................................. 18
Resultados ........................................................................................................... 22
Discussão ............................................................................................................. 24
Referências bibliográficas ................................................................................... 29
Capítulo 3: Efeito agudo do alongamento dos músculos esternocleidomastoideo e trapézio
superior sobre a mobilidade torácica em adolescentes asmáticos – Ensaio clínico
..................................................................................................................
33
Página de título .................................................................................................... 34
Resumo ................................................................................................................ 35
Abstract ............................................................................................................... 36
Introdução ............................................................................................................ 37
Materiais e métodos ............................................................................................. 39
Resultados ........................................................................................................... 47
Discussão ............................................................................................................. 52
Referências bibliográficas ................................................................................... 56
Capítulo 4:Considerações finais .............................................................................. 59
Referências bibliográficas ................................................................................... 49
Anexos ........................................................................................................................ 62
Anexo 1 - Submissão à Revista Brasileira de Fisioterapia .................................. 63
Anexo 2 - Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa ...................................... 64
Anexo 3 –Registro do ensaio clínico - FIOCRUZ .............................................. 66
Anexo 4 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ................................... 68
Anexo 5 – Normas de publicação da Revista Brasileira de Fisioterapia............. 68
i
PREFÁCIO
Todo o material apresentado a seguir aborda conteúdos pertinentes ao um tema
de grande interesse e que muito nos motivou que é o alongamento dos músculos
esternocleidomastoideo e trapézio superior e a repercussão do mesmo sobre a
mobilidade torácica em adolescentes acometidos pela asma. O assunto será discorrido
em capítulos que podem ser apreciados pelos leitores independentemente pois, cada
capítulo possui uma abordagem distinta. O Programa de Mestrado em Fisioterapia da
Universidade Cidade de São Paulo permite a inclusão de artigos publicados, aceitos ou
submetidos para publicação em seu formato de publicação ou submissão no corpo do
exemplar da dissertação.
O capítulo 1 aborda de forma genérica a asma brônquica, conceito, classificação,
alguns dados epidemiológicos e seus impactos clínicos e demográficos, como também
algumas das principais considerações fisiopatológicas dos agravos da evolução desta
patologia sobre a mecânica ventilatória. Também serão discorridas neste capítulo
algumas propriedades dos músculos respiratórios e sua relação com as desvantagens
mecânicas dos músculos sobre a mobilidade torácica. Serão também abordadas formas
de instrumentação evidenciadas na literatura científica que aborda o tema “mobilidade
toraco-abdominal” e a evolução das formas de mensuração, desde a cirtometria
dinâmica do tórax até a pletismografia optoelectrônica.
O capítulo 2 é constituído por um estudo que nos permitiu avaliar com mais
objetividade a mobilidade e fluxo inspiratório de adolescentes asmáticos, com um
equipamento que possui cintas de deslocamento e sensores de fluxo permitindo a
captura integrada dos sinais. O capítulo 3 é um ensaio clínico controlado, devidamente
registrado no REBEC (Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos) onde após termos
conhecimento mais objetivo do comportamento da mobilidade e fluxo (capítulo 2),
submetemos os adolescentes à manobras de alongamento de músculos que julgamos
importantes para a mobilidade da caixa torácica: esternocleidomastoideo e trapézio
superior. O intuito desta intervenção, foi conhecer a repercussão destas manobras na
mobilidade torácica.
Por fim, o capítulo 4 consiste em uma visão geral e também pessoal dos
principais achados do capítulo 2 e 3, além de um destaque às suas implicações clínicas e
direções para futuras pesquisas.
ii
O parecer de aprovação ética concedido pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Cidade de São Paulo, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e as
“instruções para autores” da Revista Brasileira de Fisioterapia foram incluídas como
anexos.
1
CAPÍTULO 1
INTRODUÇÃO
2
INTRODUÇÃO
Asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas inferiores, que
clinicamente, caracteriza-se por aumento da responsividade das vias aéreas a variados
estímulos, com consequente obstrução ao fluxo aéreo, de caráter recorrente e
tipicamente reversível1. No Brasil, estima-se a prevalência da asma em torno de
10%. Estudo realizado nas cidades de Recife, Salvador, Itabira, Uberlândia, São
Paulo, Curitiba e Porto Alegre concluiu que 13,3% das crianças na faixa etária
de 6 a 7 anos e 13 a 14 anos eram asmáticas2. Conforme dados do DATASUS,
em 2008 a asma foi a terceira causa de internação hospitalar pelo SUS, com
cerca de 300 mil hospitalizações ao ano 3 .
Apesar de serem apenas 5%-10% dos casos, pacientes com asma grave
apresentam maior morbimortalidade relativa e são responsáveis por um consumo
desproporcionalmente alto dos recursos de saúde em relação aos grupos de
menor gravidade4, 5. Portadores de asma grave não controlada procuram 15 vezes
mais as unidades de emergência médica e são hospitalizados 20 vezes mais do que os
asmáticos moderados 1, 6 .
Na década de 60, as maiores taxas de mortalidade foram observadas na faixa
etária de 10 a 14 anos, e recentemente, no grupo etário de 15 a 24 anos2. Esta
particularidade expressa a ineficácia do paciente ou do médico em reconhecer a
gravidade da crise, padrões anormais de comportamento (atitude autodestrutiva),
subemprego de corticosteróide e/ou superconfiança no uso de broncodilatadores 7.
Além de ser responsável por um elevado custo social e econômico, gera
ansiedade, angústia e sofrimento ao paciente e sua família, ao mesmo tempo em que
lesa os cofres públicos e privados, com gastos médico-hospitalares, benefícios, pensões,
baixa produtividade e morte prematura do asmático6, 8. O diagnóstico é confirmado pela
presença de obstrução ao fluxo aéreo, que desaparece ou melhora acentuadamente após
administração de broncodilatador9. A presença de sintomas como dispnéia aos esforços,
sibilância difusa e tosse com expectoração clara e viscosa caracterizam a gravidade e
são suficientes para classificar o paciente10.
3
Pode ser classificada9 como asma intermitente, sintomas diurnos pelo menos 1
vez por semana, assintomáticos e o Pico de Fluxo Expiratório – PFE ou Volume
expiratório forçado – VEF1 > a 80% com variabilidade do PFE <20%; asma leve
persistente o VEF1 é >80% com variabilidade do PFE entre 20-30%; moderada o VEF1
varia entre 60-80% com variabilidade do PFE >30% e asma severa e persistente os
sintomas são frequentes o VEF1 é <60% e a variabilidade do PFE e >30% 3, 9.
Na fase de exacerbação, o espasmo, o edema, e a hipersecreção são os fatores
responsáveis pela obstrução brônquica com prejuízo das duas fases da respiração11, 12,
sendo a obstrução expiratória sempre mais grave. Enquanto a inspiração se torna rápida
e superficial, a expiração é longa e ineficaz, levando a hiperinsuflação pulmonar12.
Ocorre
alteração
da
mecânica
ventilatória
com
rebaixamento
das
cúpulas
diafragmáticas, redução de sua incursão durante os movimentos respiratórios
prejudicando a ventilação basal13. Nesta situação observa-se retração dos espaços
intercostais, infraesternal e fossa supraclavicular predominando a respiração torácica
superior através da ação da musculatura acessória o que leva a grande consumo de
energia12 .
O estado de hiperinsuflação pulmonar é mantido pela contração tônica dos
músculos acessórios da inspiração e dos intercostais, que são os principais responsáveis
pelo aumento do volume expiratório final, permanecendo contraídos durante todo o
ciclo respiratório14. Isto aumenta o gasto energético, o trabalho respiratório e diminui a
força de contração, levando a contraturas e deformidades torácicas por vícios posturais.
A cronicidade dos sintomas pode levar ao comprometimento da elasticidade
toracopulmonar com repercussões sobre a função ventilatória 15.
Assim, a força contrátil diminui em condições caracterizadas, por exemplo, pelo
aumento do volume pulmonar (hiperinsuflação)13, desde que os músculos estejam
estirados além do comprimento ótimo para gerar uma força máxima16 . Acontece, neste
caso, uma menor relação tensão-comprimento, o que causa perda das zonas de aposição,
com consequente diminuição da geração de força17. Isso nos deixa evidências de que a
hiperinsuflação pulmonar resulta em adaptações estruturais dos músculos da caixa
torácica12, 13 .
4
Durante um episódio de exacerbação4,
11
, o asmático adota posturas que
permitem a ação efetiva dos músculos acessórios e adoção destas posturas atua
reduzindo a expansão do tórax inferior, tornando a mobilidade da caixa torácica
ineficiente, elevando a tensão dessa musculatura17. Entre as crises, a criança asmática
pode apresentar remissão completa das manifestações ou permanecer com um padrão de
mecânica respiratória anormal com instalação de posturas corporais patológicas16,
18
(cifose dorsal, protusão de ombros e escoliose) e deformidades torácicas em variados
graus repercutindo na maior importância sobre a função ventilatória 13.
Desvantagem mecânica dos músculos respiratórios e suas repercussões sobre a
mecânica ventilatória
O músculo respiratório possui propriedades mecânicas que influenciam a
contração muscular: a força, que depende do número de unidades contráteis e de
miofibrilas; e a resistência, que tem relação tanto com a densidade de capilares de
motocôndrias, como da capacidade enzimática oxidativa19,
20
. Quando tratamos de
aumento de força ela ocorre pelo recrutamento progressivo das unidades motoras
(contração de baixa intensidade), e o aumento da taxa de ativação de cada unidade
motora (contração de baixa intensidade)18, 21.
A função contrátil do músculo pode ser modificada pelo comprimento do
músculo em repouso, massa muscular e velocidade de contração21, 22. Duas condições
são fundamentais para a análise da mecânica muscular, ou também denominadas de
propriedades intrínsecas dos músculos respiratórios:
22
tensão-comprimento e força-
velocidade, esta indica que, quanto mais rápido um músculo se encurta durante a
contração, menor é a força contrátil que ele é capaz de gerar18, 22. Essa relação pode ser
evidenciada ao analisarmos o fluxo aéreo ins e expiratório, o seu comportamento nos
indica velocidade com que o músculo respiratório converte energia química em energia
mecânica19, 22.
A tensão-comprimento22 reflete força de contração desenvolvida por um
músculo tem relação com o comprimento muscular, a força máxima desenvolvida
encontra-se na sua posição de repouso, ou seja, no menor comprimento aonde não haja
estiramento ativo22. Em relação aos músculos respiratórios podemos compreender que o
volume pulmonar está para o índice de comprimento do músculo e que a tensão esta
5
para as medidas de pressão (ins e expirattória) mensurada ao nível da boca22. A máxima
tensão muscular pode ser alcançada próximo ao volume residual, estando a fibra
muscular dos músculos inspiratórios mais distendida, já o inverso pode ser observado
durante a expiração máxima, obtida próximo a capacidade pulmonar total.
Compreender a desvantagem mecânica dos músculos respiratórios é importante,
pois o desequilíbrio entre a força por eles gerada e a alteração no seu comprimento
pode, entre outras alterações, originar dispnéia23,
24
. O alongamento dos músculos
respiratórios pode melhorar a mobilidade da caixa torácica e diminuir a dispnéia em
pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica - DPOC. Calverley, (2005)24
supunham ainda a existência de mecanorreceptores, localizados na caixa torácica e nos
músculos respiratórios, que respondiam diante de alterações de comprimento, tensão
e/ou movimento e que, diante do aumento ventilatório, poderiam exercer papel
importante na sensação da dispnéia21.
O alongamento muscular é utilizado com o objetivo de aumentar a flexibilidade
muscular e a amplitude articular, melhorando a desenvoltura do aparelho muscular,
podendo exercer influência sobre o rendimento da atividade desempenhada. Os
alongamentos estáticos são utilizados durante o aquecimento (em atletas), permitindo a
execução de movimentos com eficácia e menor gasto energético, além da facilidade de
execução, aprendizagem e baixo risco de lesão25,
26
.
Músculos como o
esternocleidomastoideo, que atua elevando o esterno, aumentando assim o diâmetro
antero-posterior do tórax; escalenos, que elevam as duas primeiras costelas; trapézio
superior, que auxilia na elevação do gradil costal na inspiração forçada restringindo a
expansibilidade torácica, são considerados acessórios da respiração e apresentam pouca
ou nenhuma atividade na respiração tranqüila de um indivíduo normal, mas numa
situação de exercício ou de angústia respiratória podem ser bastante solicitados27, 28. Os
bloqueios inspiratórios ocorrem pelo encurtamento dos músculos ventilatórios por
mecanismo compensatório em inspiração torácica superior favorecendo alto consumo
metabólico a estes grupos musculares 27, 28.
Dentre as formas de mensuração da mobilidade da caixa torácica podemos citar:
a
cirtometria
dinâmica
do
tórax,
faixas
com
sensores
de
deslocamento,
biofotogrametria, pletismografia por indutância e optoeletrônica29-32. Todas utilizam os
6
mesmos padrões de referência das circunferências torácicas, são realizadas nas fases
inspiratórias e expiratórias, levando em consideração o perímetro axilar, esternal (linha
mamilar) e xifóide (linha do apêndice xifóide). O que diferencia as formas de
instrumentação, além da evolução tecnológica , é a captura e registro das diferenças
obtidas, sejam elas manualmente adquiridas (registros métricos) até a captura e
integração de sinais processados por sistemas computadorizados, que nos possibilita
maior fidedignidade na obtenção e leitura dos dados30, 33-36 .
A cirtometria dinâmica do tórax é uma ferramenta utilizada para avaliação da
expansibilidade e mobilidade toracoabdominal, consagrada entre as formas de
mensuração da variação de mobilidade torácica por ser uma ferramenta de baixo custo,
alta portabilidade e facilidade de execução, estes indicadores permitem sua utilização
em maior escala37. Esta ferramenta suscita discussões no meio científico acerca da sua
capacidade de reprodutibilidade e acurácia37.
A necessidade de realizar estudos bem elaborados, com credibilidade científica
faz com que os pesquisadores busquem ferramentas mais acuradas, com possibilidade
de gerarem o maior número de variáveis para análise com critério e fidedignidade.
Sendo
assim
surgem
novas
ferramentas
para
avaliação
da
mobilidade
37
toracoabdominal , mais restritas à realidade seleta da comunidade científica, sendo
conhecidas como Biofotogrametria38, Pletismografia de indutância37 e Optoeletrônica39.
A utilização dos sensores de movimento através das cintas de distensão torácica
imprime ao sistema a praticidade do uso e a possibilidade de integração do sinal40
capturado com outras variáveis correlacionadas à função pulmonar (fluxo, pressão
inspiratória/expiratória e eletromiografia (EMG) de superfície).
A pletismografia de indutância através de sensores de deslocamento é utilizada
na avaliação da mecânica ventilatória e cinemática do tórax e abdome de indivíduos
normais ou portadores de patologias pulmonares. Feltrim et al (2011)23, 40, 41; Britto et
al (2010)34 , Parreira et al (2010)34; utilizando a pletismografia de indutância, avaliaram
a mecânica ventilatória de indivíduos saudáveis40,
42, 43
, a mecânica ventilatória
associada aos incentivadores respiratórios, ao gênero e à idade42, em nadadores
44
, no
pós operatório de Gastroplastia e obesos 36, 42e na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
– DPOC29, 45 46, 47.
7
A biofotogrametria35 ou análise cinemática angular do movimento utiliza
registros fotográficos com demarcações anatômicas precisas sendo analisadas por
fotointerpretação38, já a pletismografia37 de indutância que obtém os seus registros
através da decomposição de um sinal elétrico capturado de cintas de distensão torácicas
e a Optoletrônica48
que obtém seus registros de 86 sensores ópticos reflexivos,
capturados por 6 câmeras de vídeoconsideradas padrão ouro para análise e interpretação
da mobilidade toracoabdominal. Ambas são ferramentas de avaliação para detecção de
alterações de volumes pulmonares, não invasivos, capazes de detectar variações da
mobilidade torácoabdominal por área seccional do tórax e abdomem, destes o sistema
de aquisição optoeletrônico destaca-se por ser mais acurado48.
As metas da Global Initiative for Asthma (GINA)9 é que até 2015 no Brasil, haja
redução das hospitalizações por asma em até 50%. Para isso estão propostas a
mobilização de uma legião de especialistas que possam atuar capacitando os
profissionais do Sistema Único de Saúde ( SUS). Em face ao exposto, entende-se que
medidas terapêuticas de baixo custo financeiro e fácil execução podem beneficiar os
pacientes asmáticos reduzindo as limitações funcionais para o desempenho o mais
normal possível do ciclo ventilatório, e ainda com preservação das condições normais
de funcionamento da caixa torácica. Contar com um equipamento mais acessível, de
tecnologia nacional que apresenta similaridades à pletismografia de indutância, por
também utilizar sensores de deslocamento, nos possibilita evidenciar o impacto das
manobras de alongamento dos músculos respiratórios sobre a caixa torácica e desta
forma futuramente
minimizar as deformidades adquiridas pelo tórax ao longo do
desenvolvimento da criança.
8
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12
CAPÍTULO 2
AVALIAÇÃO DA MOBILIDADE TORÁCICA, FORÇA MUSCULAR E FLUXO
INSPIRATÓRIO EM ADOLESCENTES ASMÁTICOS.
13
AVALIAÇÃO DA MOBILIDADE TORÁCICA, FORÇA MUSCULAR E FLUXO
INSPIRATÓRIO EM ADOLESCENTES ASMÁTICOS.
Thoracic mobility, muscular strength and inspiratory flow evaluation in
asthmatic adolescents
FREIRE, ALG; FREITAS, SMSF; AMORIM, CF; PAES, FJV; CHIAVEGATO, LD
1
Centro Universitário CESMAC, Maceió, Alagoas, Brasil
2
Programa de Mestrado em Fisioterapia, Universidade Cidade de São Paulo, São Paulo,
São Paulo, Brasil
* Autor correspondente: (011) 2178-1565, Rua Cesário Galeno 448/475, São Paulo,
CEP:03071-000, Tatuapé, SP; [email protected]
Palavras-chave: Asma. Força muscular respiratória. Mecânica respiratória.
Key Word: Asthma. Respiratory muscle strength. Respiratory mechanics.
14
Resumo
AVALIAÇÃO DA MOBILIDADE TORÁCICA, FORÇA MUSCULAR E FLUXO
INSPIRATÓRIO EM ADOLESCENTES ASMÁTICOS
Contextualização: Asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas inferiores,
que caracteriza-se por aumento da responsividade das vias aéreas com consequente
obstrução ao fluxo aéreo, de caráter recorrente e reversível. Durante exacerbação, o
asmático adota posturas que permitem a ação dos músculos acessórios reduzindo a
expansão do tórax inferior, tornando a mobilidade da caixa torácica ineficiente..
Objetivos: Avaliar a força muscular respiratória, mobilidade torácica e fluxo
inspiratório integrados a um sistema com sensores de deslocamento e fluxo em
adolescentes asmáticos. Materiais e Métodos: Adolescentes asmáticos foram divididos
em 2 grupos: asmáticos, e controle. Avaliado função pulmonar, força muscular
respiratória (PImáx e PEmáx), mobilidade torácica e fluxo inspiratório utilizando-se
transdutor de fluxo aéreo e sensores de deslocamento permitindo a visualização da
mobilidade e mensuração do fluxo inspiratório, simultaneamente. Resultados: Estudo
tranversal com 48 adolescentes, 28 asmáticos e 20 saudáveis, faixa etária de 12 a 20
anos, evidenciou mobilidade torácica estatisticamente inferior, 33%, (p=0,000) e o fluxo
inspiratório estatisticamente superior, embora não clínicamente,
para os asmáticos
(p=0,038), além da diminuição PImáx em 18%(p=0,03). A PEmáx não mostrou-se
diferente. Conclusão: A PImáx e a mobilidade torácica encontram-se diminuídas nos
indivíduos asmáticos quando comparados ao controle por um sistema de captura e
análise integrada para interpretação dos sinais biológicos que mostrou-se capaz de nos
descrever as variáveis adequadamente.
Palavras chave: asma, força muscular respiratória e mecânica ventilatória.
ABSTRACT
15
Thoracic mobility, muscular strength and inspiratory flow evaluation in asthmatic
adolescents
Background: Asthma is a chronic inflammatory disease of the lower airways, which is
clinically characterized by increased airway responsiveness resulting in airflow
obstruction which is recurrent but can be reversible. During exacerbation, the asthmatic
adopts positions that allow the action of accessory muscles to reduce the expansion of
the lower chest, thus making mobility of the chest compromised. Some instruments are
useful for the evaluation of chest expansion, such as motion sensors with attached
stretch straps with a capture system and signal analysis to understand objectively chest
mobility. Objectives: To evaluate respiratory muscle strength, mobility and thoracic
inspiratory flow related to displacement and flow in asthmatic adolescents. Material and
Methods: 48 asthmatic adolescents with asthma were divided into 2 groups:
experimental (EG) and control (CG) and were evaluate pulmonary function, respiratory
muscle strength (MIP and MEP), chest expansion and inspiratory flow rate using a
transducer air flow and a coupled belt (displacement sensors) allowing for visualization
of movement and measurement inspiratory flow simultaneously. Results: A transversal
study with 48 adolescents, matched for age, 28 asthmatics and 20 healthy, age range 1220 years, showed significant lower thoracic mobility (p = 0.000) and inspiratory flow
statistically higher, though not clinically, for the EG (p =0.038) , and MIP (p = 0.03).
The MEP showed no significant difference. Conclusion: MIP and thoracic mobility are
decreased in asthmatics when compared with a control group using a capture system for
interpretation and integrated analysis of biological signals that prove to efficiently
describe the variables.
Keywords: asthma, respiratory muscle strength and ventilatory mechanics.
INTRODUÇÃO
16
Asma clinicamente, caracteriza-se por aumento da responsividade das vias
aéreas a variados estímulos, com consequente obstrução ao fluxo aéreo, de caráter
recorrente e tipicamente reversível1,2,3.É classificada em asma intermitente, sintomas
diurnos pelo menos 1 vez por semana ou assintomáticos e Volume expiratório forçado
no primeiro segundo – VEF1 > a 80% com variabilidade do pico de fluxo expiratório
(PFE) <20%, na asma leve persistente o VEF1 é >80% com variabilidade do PFE entre
20-30%, moderada o VEF1 entre 60-80% com variabilidade do PFE >30%, asma severa
e persistente os sintomas são frequentes, o VEF1 é <60% e a variabilidade do PFE e
>30%1,2.
O mecanismo de obstrução bronco-pulmonar atua promovendo aumento do
trabalho respiratório, ocasionando sobrecarga aos músculos respiratórios. Esta
sobrecarga pode ser a causa de bloqueios inspiratórios e redução da mobilidade e
expansibilidade da caixa torácica, limitando a mobilidade costal4.
Dentre as formas de mensuração da mobilidade da caixa torácica citamos a
cirtometria dinâmica do tórax5, biofotogrametria6, sensores de deslocamento,
pletismografia7 por indutância7 e optoeletrônica8. Cada qual com sua particularidade e
especificidade, buscam avaliar a mecânica ventilatória utilizando como padrões de
referência, as circunferências toracoabdominais, nas fases inspiratórias e expiratórias,
levando em consideração o perímetro axilar, esternal (linha mamilar), xifóide (linha do
apêndice xifóide) e abdominal5,
7-9
. O que as diferenciam são as formas de
instrumentação, captura e registro das diferenças obtidas, sejam manualmente
adquiridas (registros métricos)10 até a captura e integração de sinais processados por
sistemas computadorizados4, 11.
A utilização dos sensores de movimento através das cintas de distensão torácica
imprime ao sistema a praticidade do uso e a possibilidade de integração do sinal
capturado com outras variáveis correlacionadas à função pulmonar (fluxo, pressão
inspiratória/expiratória e eletromiografia - EMG de superfície)12. Parreira et al (2007)13
inferem que a expansibilidade torácica é discutida como avaliação qualitativa subjetiva.
Na verdade, a semiologia clássica aborda o tema de maneira simples e de fácil execução
na avaliação do exame físico do tórax, permitindo avaliar assimetrias e assincronias dos
movimentos respiratórios13. A prática clínica necessita de praticidade, objetividade e
17
fidedignidade em suas avaliações, mas o custo operacional de recursos com alta
tecnologia é dispendioso do ponto de vista financeiro e requerem tecnologia que não é
produzida no Brasil13, 14.
Entende-se portanto, que métodos de baixo custo financeiro e fácil execução
podem beneficiar os pacientes asmáticos reduzindo as limitações funcionais para o
desempenho o mais normal possível do ciclo ventilatório, e ainda com preservação das
condições normais de funcionamento da caixa torácica. O objetivo do estudo foi avaliar
a força muscular respiratória e o comportamento da mobilidade torácica e fluxo
inspiratório integrados aos sensores de deslocamento e fluxo em adolescentes asmáticos
MATERIAL E METODO
18
Estudo transvesal, realizado com adolescentes de ambos os gêneros na Clínica
Escola de Fisioterapia em uma universidade privada, recrutados em uma escola da rede
pública de ensino de Maceió – Al. Foram
divididos em 2 grupos: GE grupo
experimental (adolescentes asmáticos ) e GC – grupo controle (adolescentes saudáveis).
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNICID (protocolo
13528814). Os pacientes e seus responsáveis foram esclarecidos sobre os procedimentos
do estudo, leram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE.
A coleta de dados foi realizada no período de outubro a dezembro de 2011. Os
critérios de inclusão foram idade (entre 12 e 20 anos), não possuir déficit cognitivo e ou
de compreensão, com diagnóstico de Asma Brônquica moderada persistente, em
período assintomático2. Adolescentes com diagnóstico de asma grave, que não
estivessem em acompanhamento médico, sem uso de broncodilatador e que
apresentassem
deformidades
torácicas.
Hipersecretivos
ou
apresentando
hiperreatividade brônquica e qualquer descompensação respiratória no momento da
realização do protocolo, foram excluídos. Foi aferido o peso Corporal e a estatura por
uma balança antropométrica Welmy®, modelo RI W 200, devidamente calibrada.
Para avaliação da força muscular15 inspiratória (PImáx) e expiratória (PEmáx)
utilizou-se o manovacuômetro (GEAR©). Para aferição da PEmáx, o voluntario foi
instruído a realizar uma inspiração máxima e profunda em nível de capacidade
pulmonar total (CPT) seguida de expiração máxima e sustentada por 2 segundos em
cada uma das três manobras. A PImáx foi obtida após a realização de expiração rápida
e mantida em nível do volume residual (VR) seguida de inspiração máxima e sustentada
por 2 segundos. Em todos os momentos foram realizadas três medidas consecutivas com
intervalos de 1 minuto entre elas, admitindo-se o melhor valor das três. Para a
mensuração foi acoplado ao manuvacuômetro uma peça bocal, e obturador nasal.
A prova de função pulmonar1 (PFP) foi realizada com o espirômetro EASY
ONE®, na posição sentada. Inicialmente foi realizada manobra de Capacidade Vital
Forçada (CVF), obtida através de máxima expiração partindo de CPT até VR, de forma
mais rápida possível, fazendo uso de obturador nasal com o objetivo de evitar escape de
ar. Essa manobra permitiu a determinação dos valores de Capacidade Vital Forçada
(CVF), Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo (VEF1), Relação VEF1/CVF;
19
Pico de Fluxo Expiratório (PFE) e Fluxo Expiratório Forçado entre 25 e 75% da
capacidade vital (FEF25-75%).
Para a interpretação da PFP, foi utilizado o software EasyWare 2.7.1.0, o
protocolo NLHELP, com referência predita – Polgar v 1.00., sendo PFP realizadas de
acordo com as Diretrizes para Testes de Função Pulmonar da Sociedade Brasileira de
Pneumologia, 20021 e o laudo foi feito por um médico responsável pelo setor.
Para a avaliação da mobilidade e fluxo inspiratório foi utilizado o programa
EMGLab V1.1 - EMGSystem do Brasil® , com dois canais, um transdutor de fluxo
aéreo e uma cinta (sensores de deslocamento) . Todo o sistema (sensores de
deslocamento e transdutor de fluxo) estavam acoplados ao computador permitindo o
acompanhamento e a visualização da análise do movimento e mensuração do fluxo
inspiratório, simultaneamente. Este sistema de aquisição de dados permite ao avaliador
interagir os sistemas de coleta da cinta de distensão torácica (figura 1) e do fluxo (figura
2) simultaneamente. A configuração da coleta é realizada por dois canais isolados,
conjugados ao mesmo sistema de aquisição de dados, os limites para aquisição do fluxo
foi estimado de 0 a 100 ml e o deslocamento da caixa torácica entre 0 e 10 cm, o tempo
de captura de sinais foi de 30 segundos para cada avaliação. A taxa de amostragem
estimada foi de 2000Hz . O sistema permite a análise dos resultados através de uma
interface gráfica e de registros numéricos (ASSCII) software ORIGIN v.8.
Figura 1. Referência do apêndice xifóide, sensor de distensão torácica, e registro do
sinal capturado pela interface do computador na aquisição do movimento torácico.
(EMGLab-EMGSystem®)
20
Figura 2. Sensor de fluxo e o sinal capturado pela interface do computador na aquisição
do fluxo inspiratório. (EMGLab-EMGSystem®)
A cinta torácica foi fixada utilizando-se como ponto de referência o apêndice
xifóide. A cinta possui uma largura de 5 cm, uma extremidade fixa e outra móvel, em
sua porção central encontram-se uma caixa de comando com um dispositivo de
regulagem,e é mensurado em centímetros (cm). Após instalada a cinta torácica, só foi
removida ao final de toda a coleta dos dados (figura 1). O transdutor de fluxo é
composto por um dispositivo móvel acoplado a um bocal (figura 2), ajustado na boca do
paciente conduzido e fixado pelo avaliador. a unidade de medida utilizada foi mililitros
(ml).
A instrumentação do paciente foi realizada com colocação da cinta de distensão
de tórax, e transdutor de fluxo, deixando-o na posição de decúbito dorsal com os joelhos
fletidos, em posição de relaxamento, sem visualizar a tela do computador para não
haver interferência voluntária do paciente. A avaliação teve sequência após a
instrumentação, adotando-se o mesmo posicionamento do paciente, utilizando-se uma
inspiração máxima e profunda como marcador de referência para a coleta dos dados em
ambos os grupos avaliados.
A análise em telas contínuas foi utilizada, inicialmente em respiração basal
(diafragmática), seguida da indução do paciente a uma inspiração máxima e profunda
consciente, retornando a respiração basal. Para a realização da inspiração máxima e
profunda foi utilizado comando verbal: “enche, enche, enche...... solta... solta... solta...”
durante 30 segundos, tempo padronizado para a captura do sinal. Este momento foi
denominado de marcador padrão utilizado por todos os participantes em uma única
sessão de avaliação.
21
Foi realizada a análise estatística descritiva (médias e desvios- padrão) para
todas as variáveis analisadas, e teste t simples para comparação das médias entre GE e
GC, admitindo-se erro alfa de 5%, utilizando-se o Statistical Package for Social
Sciences - SPSS v.15. Os resultados relacionados à captura do sinal do EMGSystem
foram normalizados pelo valor máximo obtido entre os resultados em cada conjunto de
aferição através do software ORIGIN v.8, em valores absolutos.
22
RESULTADOS
Foram avaliados 76 adolescentes, 19 foram excluídos por estarem abaixo de 12
anos; dois por apresentarem alterações cognitivas; um por hiperatividade e baixa
compreensão e seis deles por não terem realizado provas de função pulmonar com
curvas aceitáveis.
Os dados demográficos de ambos os grupos, a espirometria e a
força muscular respiratória encontram-se na tabela1.
Tabela 1 – Médias e desvios-padrão dos dados antropométricos e função pulmonar de
28 adolescentes asmáticos e de 20 adolescentes normais
Faixa etária (anos)
GE (n=28)
GC (n=20)
Experimental
Controle
P
14,19+2,228
15,63+2,094
0,106
Feminino (n)
12
13
Masculino (n)
16
7
Peso (kg)
58,50+9,61
59,95+12,41
0,695
Altura (cm)
164,85+9,14
165+9,17
0,960
% VEF1(%)
79,15+11,46
87,10+5,20
0,013*
VEF1/CVF (%)
75,43+13,73
76,10+12,83
0,875
*p<0,05
A mobilidade torácica foi significantemente menor nos asmáticos quando
comparados ao controle ( p=0,000) expressa em valores absolutos, que representam
uma variação média entre os grupos avaliados (Tabela 2). O fluxo inspiratório
apresentou-se significantemente maior nos asmáticos (p=0,038) ,
23
Tabela 2. Comparação entre fluxo e mobilidade entre 28 adolescentes asmáticos e 20
controles
Mobilidade
Média
(GC-GE)
Fluxo
GE
GC
GE
GC
n=28
n=20
n=28
n=20
3,9383+1,82
5,8153+1,85
2,6011+0,11
2,58471+0,07
1,876* (p=0,000)
-0,016* (p=0,038)
Mínimo
0,1474
2,5205
2,4835
2,4932
Máximo
6,9515
10,9427
2,9280
2,7277
*p<0,001
Quanto à força muscular respiratória, não houve diferença entre os grupos em
relação à PEmáx, 85,40( ±26,58) cm H20 e 88,60(±19,86) cm H20 respectivamente para
os asmáticos e controles(p=0,649). Já em relação à PImáx, encontramos 74,70(±26,31)
e 90(±19,57) cm H20 , respectivamente para asmáticos e controles.
24
DISCUSSÃO
O presente estudo teve o objetivo de avaliar a força muscular respiratória, a
mobilidade toracoabdominal e o fluxo inspiratório em asmáticos, comparando-os com
adolescentes sadios, avaliados por manovacuometria e por um sistema integrado de
aquisição de dados com sensores de fluxo e de mobilidade. Os resultados revelam que
os asmáticos apresentam menor pressão inspiratória máxima, menor mobilidade torácica
e discreto aumento na variação do fluxo inspiratório quando avaliados em respiração
espontânea e comparados ao grupo controle.
Parreira et al (2007)13 inferem que a expansibilidade torácica é discutida na
literatura como avaliação qualitativa subjetiva. Na verdade, a semiologia clássica aborda
o tema de maneira simples e de fácil execução na avaliação do exame físico do tórax,
permitindo avaliar as assimetrias e assincronias dos movimentos respiratórios13. A
prática clínica necessita de praticidade, objetividade, e fidedignidade em suas
avaliações, mas o custo operacional de recursos com alta tecnologia é dispendioso do
ponto de vista financeiro e requerem tecnologia que não é produzida no Brasil5, 13 ,.
A literatura é vasta em estudos sobre mobilidade tóracoabdominal Há estudos na
doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)16-18, asmáticos19, cirurgias bariátricas e
gastroplastia20, 21, obesos21, acidente vascular encefálico22, idoso24, sujeitos normais12, 23,
24
. Nestes estudos são utilizadas como medidas de avaliação a Cirtometria
pletismografia de Indutância7,
23,
25
13 5, 21
, a Pletismografia optoelectrônica26,
27
,a
, a
6
biofotogrametria .
O presente estudo utilizou como recurso de avaliação, a captura de sinais
integrados através de sensores de fluxo e movimento, tecnologia nacional EMGSystem®, ainda de custo relativamente elevado mas que segundo Caldeira et al13 é
acurado e se sobrepõe a cirtometria do tórax conferindo-lhe fidedignidade5.
A utilização de sensores de movimento tem sido largamente utilizada na
pesquisa clínica envolvendo a mecânica ventilatória desde a análise de padrões
musculares ventilatórios em sujeitos normais evoluindo até as doenças respiratórias,
analisando a mobilidade toracoabdominal e os recursos terapêuticos aplicados para a
melhora ou recuperação da mecânica da caixa torácica e os seus impactos clínicos8, 26, 28.
25
Dentre os estudos com pletismografia de indutância avaliando a mobilidade
toracoabdominal podemos citar estudos em voluntários saudáveis avaliando mobilidade
correlacionada ao uso incentivadores respiratórios, onde,
Feltrim et al (2011)29
analisaram o padrão respiratório de indivíduos saudáveis, concluindo que o maior
volume corrente gerado foi relacionado aos incentivadores a volume associado ao maior
deslocamento do perímetro abdominal24. Já Sampaio et al (2005)30 avaliaram o
comportamento da mobilidade toracoabdominal e o volume corrente em voluntários
normais, e concluíram que altos volumes estão associados com a diminuição da
frequência respiratória e que o uso dos incentivadores não promovia aumento do
deslocamento abdominal para alcançar este maior volume30.
Outros estudos envolvendo sensores de movimento, como por exemplo Parreira
et al (2010)7 avaliaram o padrão respiratório e mobilidade toracoabdominal após
gastroplastia, utilizando-se padrão de respiração profunda e em três tempos, e não
observou mudanças significativas sobre a mobilidade. Novamente, Parreira et al (2007)7
avaliaram a mobilidade toracoabdominal de DPOC durante o exercício, observando que
o aumento na ventilação durante esta atividade foi associado ao aumento da mobilidade
torácica, e à presença de assincronia independente da intensidade do exercício. No
mesmo ano, Brant et al (2008)31 também utilizando a pletismografia de indutância
avaliaram o padrão respiratório e a mobilidade toracoabdominal em crianças
respiradores orais e concluíram que as variáveis analisadas são semelhantes às
encontradas em respiradores nasais na mesma faixa etária31.
Estudos com a pletismografia de indutância avaliando mobilidade e força
muscular respiratória, como o estudo de Teixeira-Salmela et al (2005)22 que avaliaram
PImáx e PEmáx e a mobilidade toracoabdominal em sequelados de acidente vascular
encefálico – AVE, verificaram que a as pressões respiratórias são menores e que o
abdome compensa esta perda de força quando comparados aos indivíduos saudáveis. Ou
ainda avaliando padrões respiratórios associado ao gênero e idade, como Pareira et al
(2010)7, e sua influência sobre o padrão respiratório e mobilidade toracoabdominal em
sujeitos saudáveis, onde os resultados sugerem que a mobilidade pode ser influenciada
pela idade dos indivíduos e o padrão respiratório pelo gênero, fato que não observamos
em nosso estudo7, 22.
26
Observa-se que o interesse em estudar a mobilidade toracoabdominal é amplo e
de grande importância para a prática clínica17,
23, 24, 32, 33
. Comparando-se o
comportamento da mobilidade torácica dos asmáticos, em período assintomático,
verifica-se que a mobilidade encontra-se reduzida quando comparados aos adolescentes
saudáveis. A diferença verificada em valores absolutos embora significativa pode ser
interpretada como pequena, e que o impacto clinico não represente algo substancial para
estes adolescentes, mas estas perdas podem ser acumulativas e no futuro próximo
podem repercutir sobre a mecânica como mecanismo de somação ao longo dos
episódios de exacerbação e consequentemente em agravos à mecânica ventilatória24, 34.
Analisando ainda a diminuição da mobilidade torácica dos adolescentes
asmáticos em nosso estudo, é importante evidenciar que existem afirmativas de que o
asmático em período intercrise seja “normal”35. Em nosso estudo, poderíamos
caracterizar esta redução como “desvantagem mecânica”
36
, sem contraposição às
definições clássicas desta fase de classificação da asma2. Mesmo o momento sendo
assintomático (ausência dos sintomas), poderíamos considerar as repercussões que
podem advir das exacerbações sobre a mobilidade torácica e força muscular17, 32, 33.
A hiperinsuflação na asma resulta do aumento da resistência expiratória,
proveniente da presença de obstrução de vias aéreas37. O fluxo expiratório na asma
encontra-se correlacionado com a magnitude da hiperinsuflação e ao grau de obstrução
ao fluxo aéreo, a medida mais usual na prática clínica para a verificação deste evento é
o VEF1, que em nosso estudo apresentou-se diferente quando comparado aos
adolescentes normais28. Devemos compreender que a relação da hiperinsuflação com a
obstrução ao fluxo aéreo é bastante variável, varia de indivíduo para indivíduo, de
maneira que a severidade do evento de agudização pode trazer consequências diferentes,
com maior ou menor grau de obstrução e repercussões sobre a mecânica ventilatória38,
39
. Neste estudo os asmáticos apresentaram uma mínima variação que, embora
estatísticamente significante parece não ser clinicamente importante. Acreditamos que
esta discreta porém maior variação de fluxo encontrada no GE, tenha sido em resposta
ao quadro obstrutivo e ao maior esforço em se manter o padrão respiratório solicitado
pelo avaliador durante a verificação da variável40.
27
Quanto à força muscular respiratória, observamos a PEmáx sem diferença
clínica e/ou estatística entre os grupos e que a PImáx, apresentou-se significantemente
menor nos asmáticos (p<0,03) sugerindo que os asmáticos já tem um menor grau de
força muscular inspiratória, mesmo estando no período inter crises. É importante
evidenciar que o GE em nosso estudo, foi classificado como “moderado” na
classificação de gravidade. Oliveira et al (2011)33 analisando a força muscular
respiratória (manovacuometria) e a mobilidade torácica (cirtometria) em crianças e
adolescentes com leucemia, concluíram que estes apresentam déficit de força e
mobilidade torácica na fase de manutenção da quimioterapia quando comparados a
escolares saudáveis, o que vem a corroborar com nossos resultados33.
A apropriação de um novo software e a análise da mobilidade e fluxo, de forma
integrada podem ser consideradas como uma limitação inicial deste estudo. O domínio
de uma nova tecnologia nos permite pensar que novos estudos podem ter a integração
de sinais com duas cintas, torácica e abdominal, sincronizados com a pressão e os
fluxos ins e expiratórios. Analisar o impacto clínico destes resultados a longo prazo e
operacionalizar melhor a relação do comando verbal reduziriam os vieses do estudo.
Nossos resultados podem nos remeter a um olhar mais acurado para o paciente
asmático, e a elaboração de planos terapêuticos envolvendo a funcionalidade da
mecânica ventilatória em prol de boas condutas fisioterapêuticas. Reconhecer a
influência dos mecanismos de obstrução na asma nos permite enveredar para uma
prática clinica mais segura, com propostas consistentes que possam trazer respostas
clínicas e funcionais para a vida do asmático.
Concluímos que tanto a força muscular inspiratória e a mobilidade torácica
encontram-se diminuídas quando comparamos indivíduos asmáticos e controles por um
sistema de captura e análise integrada para interpretação dos sinais biológicos que
mostrou-se capaz de nos descrever estas diferenças adequadamente.
28
AGRADECIMENTOS
Aos pacientes da Clínica Escola do Centro Universitário Cesmac e aos
voluntários da escola da rede Pública da cidade de Maceió-Alagoas. Ao Centro
Universitário Cesmac, por ceder toda a infraestrutura (recursos humanos com
profissionais capacitados e materiais) e aos professores do Mestrado da UNICID, pelo
belo trabalho, empenho e seriedade na formação dos mestres deste Brasil.
29
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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CAPÍTULO 3
EFEITO AGUDO DO ALONGAMENTO DOS MÚSCULOS
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO
E
TRAPÉZIO
SUPERIOR
SOBRE A MOBILIDADE TORÁCICA EM ADOLESCENTES
ASMÁTICOS – ENSAIO CLÍNICO
34
EFEITO
AGUDO
DO
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO
ALONGAMENTO
E
TRAPÉZIO
DOS
SUPERIOR
MÚSCULOS
SOBRE
A
MOBILIDADE TORÁCICA EM DOLESCENTES ASMÁTICOS - ENSAIO
CLÍNICO1
Acute stretching effects of the sternomastoid and upper trapezius muscles in the
rib cage mobility in adolescents with asthma
FREIRE, ALG,2, FREITAS, SMSF2, AMORIM, CF2, CHIAVEGATO, LD2.
1
Centro Universitário CESMAC, Maceió, Alagoas, Brasil
2
Programa de Mestrado em Fisioterapia, Universidade Cidade de São Paulo, São Paulo,
São Paulo, Brasil
* Autor correspondente: (011) 2178-1565, Rua Cesário Galeno 448/475, São Paulo,
CEP:03071-000, Tatuapé, SP; [email protected]
Título resumido: Repercussão das manobras de alongamento muscular na mobilidade
torácica em asmáticos jovens.
Palavras-chave: alongamento muscular, asma, mecânica respiratória, músculos
respiratórios
Key Words: muscles stretching exercises, asthma, respiratory mechanics, respiratory
muscles
35
RESUMO:
Contextualização: Asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas inferiores,
que clinicamente, caracteriza-se por aumento da responsividade das vias aéreas a
variados estímulos, com consequente obstrução ao fluxo aéreo, de caráter recorrente e
reversível. Durante exacerbação, o asmático adota posturas que permitem a ação dos
músculos acessórios reduzindo a expansão do tórax inferior, tornando a mobilidade da
caixa torácica ineficiente. Manobras de alongamento da musculatura inspiratória podem
repercutir positivamente na mobilidade torácica reduzindo mecanismos compensatórios
inerentes à doença.. Objetivos: Avaliar a repercussão de manobras de alongamento dos
músculos esternocleidomastoideo e trapézio superior na mobilidade torácica de
adolescentes asmáticos. Materiais e Métodos: Adolescentes asmáticos foram divididos
em 3 grupos: experimental(GE), “Sham”(GS) e controle (GC).
O GE e o GC
receberam o alongamento nos músculos esternocleidomastoideo e trapézio superior
conforme protocolo e GC não recebeu intervenção. Foram mensurados força muscular
respiratória, função pulmonar (VEF1) e mobilidade torácica utilizando cintas de
deslocamento com sinais de captura e análise integrados antes e após às manobras. Em
seguida foi realizada a manobra de alongamento nos músculos. Resultados: 60
adolescentes com idade média de 14,5(±2,19) anos: GE=20, GS=20 e GC=20.
Obtivemos diferença estatísticamente significante na mobilidade torácica entre grupos
após as manobras de alongamento (p<0,001), sendo que para GE e GC esta diferença
foi ainda mais expressiva. Conclusão: Manobras de alongamento aumentam a
mobilidade torácica de adolescentes asmáticos.
Palavras-chave: alongamento muscular, asma, mecânica respiratória, músculos
respiratórios
36
ABSTRACT
ACUTE EFFECT OF STRETCHING ON THE MUSCLES STERNOMASTOID AND
UPPER
TRAPEZIUS
IN
THORACIC
MOBILITY
IN
ADOLESCENTS
ASTHMATICS - Clinical Trial
Background: Asthma is a chronic inflammatory disease of the lower airways, which is
clinically characterized by increased airway responsiveness to various stimuli, resulting
in airflow obstruction which is recurrent but can be reversible. During exacerbation, the
asthmatic adopts positions that allow the action of accessory muscles to reduce the
expansion of the lower chest, thus making mobility of the chest compromised. Some
instruments are useful for the evaluation of chest expansion, for this study we used
motion sensors with attached stretch straps with a capture system and signal analysis to
understand more objectively chest mobility in this population. Objectives: To evaluate
the effect of stretching maneuvers of the sternocleidomastoid and upper trapezius
muscles in the thoracic mobility of asthmatic adolescents. Material and Methods:
Adolescents with asthma were divided into 3 groups: experimental (EG), "Sham" (GS)
and control (CG). The EG and CG had stretching of the sternocleidomastoid and upper
trapezius GC according to protocol and received no intervention. We measured
respiratory muscle strength, lung function (FEV1) and thoracic mobility shift using
straps with signs of integrated capture and analysis before and after the maneuvers.
Then the operation was performed in muscle elongation. Results: 60 adolescents
participating with a mean age of 14.5 (± 2.19) years: GE = 20, GS and GC = 20 = 20.
We found statistically significant differences in the thoracic mobility between groups
(p<0,001), the GE and GC mobilities were more expressive than GS. Conclusion:
Stretching maneuvres increase thoracic mobility in adolescent asthmatics.
Key Words: muscles stretching exercises, asthma, respiratory mechanics, respiratory
muscles
37
INTRODUÇÃO
Asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas inferiores, que
clinicamente, caracteriza-se por aumento da responsividade das vias aéreas a variados
estímulos, com consequente obstrução ao fluxo aéreo, de caráter recorrente e
tipicamente reversível1, 2 3. O diagnóstico é confirmado pela presença de obstrução ao
fluxo aéreo, que desaparece ou melhora acentuadamente após administração de
broncodilatador 2. É classificada em asma intermitente, sintomas diurnos pelo menos 1
vez por semana, assintomáticos e o Pico de Fluxo Expiratório – PFE ou Volume
expiratório forçado no primeiro segundo – VEF1 > a 80% com variabilidade do PFE
<20%, na asma leve persistente o VEF1 é >80% com variabilidade do PFE entre 2030%, no moderado o VEF1 varia entre 60-80% com variabilidade do PFE >30%, na
asma severa e persistente os sintomas são freqüentes o VEF1 é <60% e a variabilidade
do PFE e >30%1,2.
Na asma o mecanismo de obstrução broncopulmonar atua promovendo aumento
do trabalho respiratório, ocasionando entre outros, sobrecarga aos músculos
respiratórios. Esta sobrecarga pode ser a causa de bloqueios inspiratórios e redução da
mobilidade e expansibilidade da caixa torácica, limitando a mobilidade costal 4. A
mobilidade da caixa torácica pode sofrer consequências positivas da relação tensãocomprimento, diminuindo os estímulos aferentes para o controle respiratório central e
reduzir a sensação de dispnéia4.
O alongamento muscular é uma técnica utilizada para o tratamento de músculos
esqueléticos expostos à sobrecargas, uma vez que a força de um músculo é função de
seu comprimento e a tensão máxima desenvolvida por contração ocorre quando o
músculo é estirado de cinco a dez por cento acima de seu comprimento de repouso 5 11.
Estando a musculatura inspiratória do paciente asmático, mesmo em período intercrise,
ativa durante todo o ciclo respiratório, funcionando como ponto de ancoragem da caixa
torácica, estes músculos podem ser beneficiados pelos alongamentos minimizando o
fenômeno da hiperinsulflação pulmonar6, 7.
Dentre as formas de mensuração da mobilidade da caixa torácica podemos citar
a cirtometria dinâmica do tórax8, biofotogrametria9, sensores de deslocamento,
pletismografia7Parreira por indutância e optoeletrônica10. Cada qual com sua
38
particularidade e especificidade, buscam avaliar a mecânica ventilatória utilizando como
padrões de referência, as circunferências toracoabdominais, nas fases inspiratórias e
expiratórias, levando em consideração o perímetro axilar, esternal (linha mamilar),
xifóide (linha do apêndice xifóide) e abdominal11-14. O que as diferenciam são as formas
de instrumentação, captura e registro das diferenças obtidas, sejam elas manualmente
adquiridas (registros métricos)15 até a captura e integração de sinais processados por
sistemas computadorizados16.
A utilização dos sensores de movimento através das cintas de distensão torácica
imprime ao sistema a praticidade do uso e a possibilidade de integração do sinal
capturado com outras variáveis correlacionadas à função pulmonar
17, 18
(fluxo, pressão
inspiratória/expiratória e eletromiografia - EMG de superfície). Caldeira et al (2007)19
infere que a expansibilidade torácica é discutida na literatura como avaliação qualitativa
subjetiva. Na verdade, a semiologia clássica aborda o tema de maneira simples e de fácil
execução na avaliação do exame físico do tórax, permitindo avaliar as assimetrias e
assincronias dos movimentos respiratórios19. A prática clínica necessita de praticidade,
objetividade, e fidedignidade em suas avaliações, mas o custo operacional de recursos
com alta tecnologia é dispendioso do ponto de vista financeiro e requerem tecnologia
que não é produzida no Brasil9, 20.
Em face ao exposto, entende-se que medidas terapêuticas de baixo custo
financeiro e de fácil execução podem beneficiar os pacientes asmáticos reduzindo as
limitações funcionais para o desempenho o mais normal possível do ciclo ventilatório, e
ainda com preservação das condições normais de funcionamento da caixa torácica. O
objetivo do estudo foi avaliar a repercussão de manobras de alongamento dos músculos
esternocleidomastoideo e trapézio superior na mobilidade torácica de adolescentes
asmáticos.
39
MATERIAL E METODO
Ensaio clínico controlado, realizado com 60 adolescentes de ambos os gêneros
(27 mulheres/33 homens) na Clínica Escola de Fisioterapia em uma universidade
privada, e em uma escola da rede pública de ensino de Maceió – Al. Foram divididos
em 3 grupos: GE n=20, grupo experimental e GS n=20, grupo “Sham” (adolescentes
asmáticos ), GC n=20,grupo controle ( adolescentes saudáveis ) Figura 1.
Figura 1. Fluxograma do protocolo realizado para os grupos experimental (GE),
controle (GC) e para grupo sham (GS).
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNICID (protocolo
13528814). Todos os pacientes e seus responsáveis foram esclarecidos sobre os
procedimentos do estudo, e após devidamente esclarecidos, leram e assinaram o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE.
O GE e o GC receberam o alongamento conforme protocolo, o GS, manteve
todas as posturas, teve as mãos do terapeuta simulando as posturas de alongamento e
recebeu todos os comandos verbais igualmente aos demais grupos, mas não recebeu as
manobras de alongamento. A coleta de dados foi realizada no período de outubro a
dezembro de 2011.
40
Os critérios de inclusão foram idade (entre 10 e 20 anos), não possuir déficit
cognitivo e ou de compreensão com diagnóstico de Asma Brônquica moderada
persistente, em período assintomático2. Adolescentes com diagnóstico de Asma Grave,
que não estivessem em acompanhamento médico, sem uso de broncodilatador e que
apresentassem deformidades torácicas, hipersecretivos ou apresentando hiperreatividade
brônquica e qualquer descompensação respiratória no momento da realização do
protocolo, foram excluídos. Foi aferido o peso Corporal e a estatura por uma balança
antropométrica Welmy®, modelo RI W 200, devidamente calibrada. O diagnóstico e a
severidade da Asma Brônquica foram de acordo com os critérios descritos pelo GINA
20102.
Para avaliação da força muscular21 inspiratória (PImáx) e força expiratória
(PEmáx) utilizou-se o manovacuômetro (GEAR©).
Para aferição da PEmáx, o
voluntario foi instruído a realizar uma inspiração máxima e profunda em nível de
capacidade pulmonar total (CPT) seguida de expiração máxima e sustentada por 2
segundos em cada uma das três manobras. A PImáx foi obtida após a realização de
expiração rápida e mantida em nível do volume residual (VR) seguida de inspiração
máxima e sustentada por 2 segundos. Em todos os momentos foram realizadas três
medidas consecutivas com intervalos de 1 minuto entre as medidas, admitindo-se o
melhor valor das três. Para a mensuração foi acoplado ao manuvacuômetro uma peça
bocal, e o clipe nasal.
A prova de função pulmonar1 (PFP) foi realizada com o espirômetro EASY
ONE®, na posição sentada, usando roupas leves de forma a não limitar os movimentos.
Inicialmente foi realizada manobra de Capacidade Vital Forçada (CVF), obtida através
de uma máxima expiração partindo de uma CPT até o VR, de forma mais rápida
possível, fazendo uso de um clipe nasal com o objetivo de evitar escape de ar. Essa
manobra permitiu a determinação dos valores de Capacidade Vital Forçada (CVF),
Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo (VEF1), Relação VEF1/CVF; Pico de
Fluxo Expiratório (PFE) e Fluxo Expiratório Forçado entre 25 e 75% da capacidade
vital (FEF25-75%).
Para a interpretação da PFP, foi utilizado o software EasyWare 2.7.1.0, o
protocolo NLHELP, com referência predita – Polgar v 1.00. As PFP foram realizadas
41
de acordo com as Diretrizes para Testes de Função Pulmonar da Sociedade Brasileira de
Pneumologia (2002)1 e para seu diagnóstico contou-se com a presença de um médico
responsável pelo setor.
Para a avaliação da mobilidade e fluxo inspiratório foi utilizado o programa
EMGLab V1.1 - EMGSystem do Brasil® , com dois canais, um transdutor de fluxo
aéreo e uma cinta (sensores de deslocamento). Todo o sistema (sensores de
deslocamento e transdutor de fluxo) estava acoplado ao computador permitindo o
acompanhamento e a visualização da análise do movimento e mensuração do fluxo
inspiratório, simultaneamente.
O sistema de aquisição de dados EMGLab v 1.1 EMGSystem do Brasil®, permite
ao avaliador interagir os sistemas de coleta da cinta de distensão torácica (figura 2) e do
fluxo (figura 3) simultaneamente. A configuração da coleta é realizada por dois canais
isolados, conjugados ao mesmo sistema de aquisição de dados, os limites para aquisição
do fluxo foi estimado de 0 a 100 ml e o deslocamento da caixa torácica entre 0 e 10 cm,
o tempo de captura de sinais foi de 30 segundos para cada avaliação. A taxa de
amostragem estimada foi de 2000Hz . O sistema permite a análise dos resultados
através de uma interface gráfica e de registros numéricos (ASSCII) software ORIGIN
v.8.
Figura 2. Referência do apêndice xifóide, sensor de distensão torácica, e registro do
sinal capturado pela interface do computador na aquisição do movimento torácico.
(EMGLab-EMGSystem®)
42
Figura 3. Sensor de fluxo e o sinal capturado pela interface do computador na aquisição
do fluxo inspiratório. (EMGLab-EMGSystem®)
A cinta torácica foi fixada ao tórax, utilizando-se como ponto de referência
anatômica o processo xifóide. A cinta possui uma largura de 5 cm, uma extremidade
fixa e outra móvel, em sua porção central encontram-se uma caixa de comando com um
dispositivo de regulagem, o perímetro torácico é mensurado em centímetros (cm). Uma
vez instalada a cinta torácica, esta permaneceu durante todo o experimento sendo
removida ao final de toda a coleta dos dados. O transdutor de fluxo, composto por um
dispositivo móvel acoplado a um bocal, foi ajustado ao paciente, mantido o clipe nasal
durante a coleta, e conduzido pelo avaliador, a unidade de medida utilizada foi mililitros
(ml).
A instrumentação dos pacientes foi realizada através da colocação da cinta de
distensão de tórax, e transdutor de fluxo, deixando-os na posição de decúbito dorsal
com os joelhos fletidos, em posição de relaxamento, sem visualizar a tela do
computador para não haver interferência voluntária do paciente. A avaliação teve
sequência após a instrumentação, adotando-se a o mesmo posicionamento do paciente,
utilizou-se uma inspiração máxima e profunda como marcador de referência para a
coleta dos dados em todos os grupos avaliados.
A análise em telas contínuas foi utilizada, inicialmente em respiração basal
(diafragmática), seguida da indução do paciente a uma inspiração máxima e profunda
consciente, retornando a respiração basal. Para a realização da inspiração máxima e
profunda foi utilizado comando verbal: “enche, enche, enche...... solta... solta... solta...”
43
durante 30 segundos, tempo total padronizado para a captura do sinal. Este momento foi
denominado de marcador padrão utilizado por todos os participantes em uma única
sessão de avaliação.
Após a avaliação, foi realizada a manobra de alongamento, em uma única
sessão, levando o músculo ao comprimento máximo, mantido por um período de três
incursões respiratórias, totalizando 30 segundos de alongamento para cada músculo,
realizado sempre pelo mesmo terapeuta, cego à obtenção dos sinais. O tempo total para
o procedimento foi de 90 segundos. Alongamentos utilizados em curtos intervalos de
tempo (30 segundos)10,
22
refletem melhores resultados que os feitos em tempo ainda
menor, e resultam em respostas semelhantes aos alongamentos de 1 minuto, em
populações jovens10, 22.
Manobras de alongamento22, 23
A avaliação e alongamento da musculatura acessória foram realizadas
isoladamente para cada músculo esternocleidomastoideo - ECOM, e bilateralmente para
o músculo trapézio superior - TS.
Esternocleidomastoideo
O músculo ECOM foi alongado em manobras isoladas, com o paciente em
decúbito dorsal, a cabeça lateralizada, o queixo em inclinação em diagonal com o
ombro. No sentido do giro da cabeça do centro (plano sagital) para a esquerda, o
músculo alongado foi o ECOM direito, e no sentido centro para a direita, o alongamento
do ECOM esquerdo. O avaliador, na cabeceira da mesa clínica, por trás do paciente,
conduz o giro da cabeça sobre o pescoço com sua mão apoiada na região occiptal
(esquerda para o movimento à direita e direita para o movimento à esquerda), com a
mão livre, conduz a depressão da caixa torácica fazendo apoio supra esternal, tomando
como orientação a região supra mamária (figura 4).
44
Figura 4. Posicionamento do paciente e do terapeuta durante o alongamento do músculo
ECOM. Em (A) referência supra mamária para a depressão do esterno, e em (B) a
referência do apêndice xifóide para a fixação da cinta torácica.
Com o paciente devidamente posicionado:
(1º) inicialmente foi solicitada inspiração máxima, seguida de expiração máxima
(próximo ao volume residual) com o terapeuta exercendo pressão manual sobre a região
esternal, deprimindo ao máximo a caixa torácica no sentido expiratório. Neste
momento, ainda mantendo a depressão da caixa torácica
(2º) é solicitado ao paciente que realize uma inspiração máxima, elevando a caixa
torácica contra a resistência imposta pela mão do terapeuta até mais ou menos dois
terços da fase inspiratória. A mão do avaliador continua exercendo pressão sobre o
tórax, o terapeuta solicita que o paciente expire profundamente acompanhando com sua
mão a depressão do tórax, no sentido expiratório até atingir o seu limite.
(3º) o terapeuta solicita mais uma vez ao paciente que inspire profundamente contra a
resistência de sua mão acompanhando a inspiração até a metade do ciclo inspiratório,
novamente neste momento, o terapeuta solicita ao paciente que expire profundamente
até atingir sua expiração máxima (próximo ao volume residual). A finalização é
45
realizada com o alívio da pressão sobre o tórax solicitando-se a inspiração profunda, a
sequência descrita é realizada em cada músculo isoladamente ECOM direito e em
seguida o ECOM esquerdo.
Trapézio Superior
O músculo Trapézio Superior (figura 5) foi alongado, com o terapeuta ainda
posicionado posteriormente, na cabeceira da mesa clínica, agora com ambas as mãos
supinadas, na região medial, entre o pescoço e a cabeça do úmero, apoiadas no bordo
superior da escápula:
(1º) solicita ao paciente que realize inspiração máxima profunda; na fase expiratória o
terapeuta faz o rebaixamento bilateral dos ombros, com depressão mantida até que o
paciente termine o ciclo expiratório (próximo ao volume residual).
(2º) Imediatamente após a primeira sequência, ainda com o músculo em comprimento
máximo, o terapeuta com suas mãos exercendo pressão sobre os ombros, solicita ao
paciente que inspire profundamente tentando elevar os ombros contra a pressão de
rebaixamento que esta sendo exercida pelo terapeuta; o terapeuta alivia a tensão até a
metade do ciclo inspiratório,
(3º) neste momento dá inicio a um novo ciclo expiratório deprimindo ainda mais os
ombros até que o paciente atingir o final do ciclo expiratório, o terapeuta alivia a tensão
permitindo que o paciente inspire livremente.
Figura 5. Posicionamento do terapeuta e do paciente durante o alongamento do músculo
TS.
46
Terminadas as sequências de 3 movimentos para cada músculo, sem perder o
contato manual com a região a ser alongada, os pacientes foram reavaliados nas mesmas
condições descritas anteriormente, com mesma posição e comandos verbais. Os
procedimentos descritos foram realizados por duas pessoas: uma para realizar os
alongamentos, e o outra para conduzir as coletas com os comandos verbais de
inspiração máxima e profunda.
Foi realizada a análise estatística descritiva (médias e desvios-padrão) para todas
as variáveis analisadas, para a comparação entre os grupos foi utilizado a ANOVAanálise de variância tendo como fatores “grupo” e “tempo”, sendo que este último com
medidas repetidas, e análise Post Hoc utilizando o Tukey para as interações entre os
grupos considerando-se um nível de significância de 5%, utilizando-se o protocolo
Statistical Package for Social Sciences - SPSS v.15. Os resultados relacionados à
captura do sinal do EMGSystem foram normalizados pelo valor máximo obtido entre os
resultados em cada conjunto de aferição através do software ORIGIN v.8, em valores
absolutos.
47
RESULTADOS
Foram avaliados 76 adolescentes, 15 foram excluídos pois não atenderam aos
critérios de inclusão (idade e cognição) e um por hiperativiade, sendo então 60
adolescentes elegíveis e alocados em 3 grupos como observamos na figura 6.
Figura 6. Fluxograma do Ensaio Clínico
GE: grupo experimental, GS: grupo “sham”GC: grupo controle
Os dados demográficos, função pulmonar e força muscular respiratória dos 60
adolescentes submetidos ao estudo encontram-se na tabela 1.
48
Tabela 1. Dados demográficos, função pulmonar e força muscular respiratória de 40
adolescentes asmáticos e 20 adolescentes controle.
GE
GS
GC
N=20
N=20
N=20
Feminino
5
9
13
Masculino
15
11
7
Idade (anos)
11,50+2,09
15,50+2,52
15,50+1,98
0,000
Peso (kg)
43,150+8,30
49,60+5,7
51,10+2,5
0,000
Altura (cm)
149,35+12,25 162,95+7,61
158,55+7,86
0,000
VEF1 (% pred)
78,95+10,51
77,30+10,56
87,10+5,2
0,003
VEF1/CVF(%)
74,35+12,23
74,50+13,43
88,15+5,35
0,000
PImáx (cmH2O)
82,50+8,81
71,60+15,55 100,25+17,98 0,000
PEmáx (cmH2O)
65,00+11,9
85,40+26,58
p=
Dados
Demográficos
Função
pulmonar
Força muscular
94,90+20,34
0,000
Legenda: GE: grupo experimental; GC ( grupo controle) e GS( grupo “sham”); CVF (
capacidade vital forçada), VEF1( volume expiratório forçado no primeiro segundo),
VEF1/CVF( relação do volume expiratório forçado no primeiro segundo sobre a
capacidade vital forçada); % pred (percentual do predito); PImáx(pressão inspiratória
máxima e PEmáx (pressão expiratória máxima)
Após a intervenção tanto asmáticos (GE) quanto o grupo controle (GC) tiveram
aumento da mobilidade torácica,que foi estatisticamente significante (p=0,000) (tabelas
2 e 3). A análise Post Hoc indicou que o GE e GC eram significativamente diferentes do
grupo GS para as medidas antes e após manobras de alongamento (Tabela 4).
49
Tabela 2. Comparação da mobilidade torácica entre os grupos (GE, GS e GC) antes e
após o alongamento estático dos músculos ECOM e Trapézio superior..
Mobilidade
GE
GS
GC
n=20
n=20
n=20
Média+DP
Média+ DP
Média+ DP
p
Pré
5,045+1,69*
4,092+2,28
5,253+2,72*
0,007
Pós
6,006+1,88*
4,275+2,55
6,760+1,9*
0,000
Legenda: GE: grupo experimental; GC ( grupo controle) e GS( grupo “sham”). *p<0,05.
Tabela 3. Valores mínimos e máximos da mobilidade torácica de 60 adolescentes
distribuídos entre os grupos GE, GS e GC.
Mobilidade
GE
GS
GC
n=20
n=20
n=20
Mínimo
Máximo
Mínimo
Máximo
Pré
1,013
8,17
0,174
8,06
Pós
2,001
9,762
0,543
6,94
Mínimo
0,155
1,836
Máximo
9,80
10,57
Legenda: GE: grupo experimental; GC ( grupo controle) e GS( grupo “sham”). *p<0,05.
50
Tabela 4. Comparação dos efeitos da mobilidade entre os grupos – GE, GS e GC
(análise Post Hoc), antes e após o alongamento estático dos músculos ECOM e
Trapézio superior.
Varáveis
Grupos comparados
Mobilidade Pré
GE
Mobilidade Pós
GE
p=
Intervalo de confiança
95%
Limite
Limite
inferior
superior
GS
GC
,049*
,863
,0029
-1,1548
1,9031
,7391
GS
GC
,000*
,115
,83775
-1,6438
2,6231
,1356
*p<0,05 (Tukey)
Quando comparada a variação do fluxo entre os grupos GE, GS e GC verificouse que eles não apresentaram diferenças estatisticamente significativas (p>0,05)
(Tabelas 5 e 6) .
Tabela 5. Comparação do fluxo inspiratório entre os grupos (GE, GS e GC) antes e
após o alongamento estático dos músculos ECOM e Trapézio superior em asmáticos.
Fluxo
GE
GS
GC
n=20
n=20
n=20
Média
Média
Média
p
Pré
2,596+0,064
2,602+0,115
2,569+0,1047
0,125
Pós
2,788+0,710
2,666+0,317
2,608+0,734
0,006
Legenda: GE: grupo experimental; GC ( grupo controle) e GS( grupo “sham”).
51
Tabela 6. Valores mínimos e máximos do fluxo inspiratório de 60 adolescentes
asmáticos divididos entre os grupos (GE, GS e GC) antes e após o alongamento estático
dos músculos ECOM e Trapézio superior em asmáticos.
Fluxo
GE
GS
GC
n=20
n=20
n=20
Mínimo Máximo
Mínimo Máximo
Mínimo Máximo
Pré
2,433
2,708
2,492
2,928
2,04
2,884
Pós
2,464
6225
2,255
4,531
2,472
2,818
Legenda: GE: grupo experimental; GC ( grupo controle) e GS( grupo “sham”).
52
DISCUSSÃO
O presente estudo teve como objetivo comparar o efeito agudo do alongamento
estático dos músculos ECOM e Trapézio superior sobre a mobilidade torácica em
asmáticos, comparando-os com adolescentes saudáveis (com intervenção), asmáticos
(com intervenção e sem intervenção - “sham”), através de um sistema integrado de
aquisição de dados com sensores de fluxo e de mobilidade.
Os resultados ineditamente revelam que os grupos que receberam intervenção
(asmáticos e saudáveis) apresentam aumento da mobilidade torácica, quando comparado
ao grupo “sham” e que não houve variação significante de fluxo inspiratório entre os
grupos.
O alongamento estático utilizado como proposta terapêutica na fisioterapia
respiratória tem como principal fundante promover a flexibilidade muscular. Segundo
Alter (2000), os movimentos restritos da caixa torácica diminuem o volume corrente,
decrescem o tempo inspiratório e expiratório e a contratilidade diafragmática aumenta o
restabelecimento muscular abdominal ocorre na expiração e altera com isso o padrão de
respiração, (...) “ Com um tórax móvel, os músculos podem mais facilmente mover a
quantidade de ar necessária à respiração tranqüila, e a pessoa não alcança tão logo seu
limite no exercício, o que demanda um considerável aumento no gasto energético”
(Alter, 2000).
Os estudos envolvendo o alongamento estático e o seu efeito agudo sobre os
músculos respiratórios são escassos. Alcântara, et al, 20045, estudaram duas formas de
alongamento baseados na inibição ativa e seus resultados indicaram que as técnicas
produzem efeitos semelhantes sobre a flexibilidade do músculo, sugerindo que ambas
podem ser efetivas em um programa de alongamento. Entretanto sugerem que mais
estudos são necessários para que se avaliem os efeitos adaptativos do alongamento a
longo prazo5.
Em nosso estudo foi realizado o alongamento de cada músculo utilizando-se o
tempo de 3010, 22 segundos para cada manobra isoladamente, Brandy et al,22 1994 com
50 pacientes, entre 21 e 37 anos, realizou sequências de alongamento entre 15, 30 e 60
segundos e, como resultados, sugere que a duração de 30 segundos é um tempo eficaz
53
para aumentar a flexibilidade dos músculos posteriores da coxa. Neste mesmo estudo,
os autores questionam que tempos maiores podem comprometer o entendimento do que
venha a ser um efeito agudo e dão indícios de que possa ser lesivo22.
Em asmáticos, os músculos respiratórios sofrem adaptações, dentre as quais a
hipertrofia dos músculos acessórios e intercostais e a contração da musculatura
inspiratória durante a expiração4, 24-26. Nestes, os músculos realizam trabalho com um
comprimento menor, e mesmo em período intercrise, necessitam recrutar os músculos
denominados acessórios da respiração como forma de proteção, mesmo em respiração
basal 24-26. Notamos em nosso estudo que os adolescentes se beneficiavam das manobras
realizadas não só pelo que os sensores de deslocamento evidenciavam quanto à
mobilidade, mas também porque pareciam respirar mais “livremente” e ainda referiam
que tinham a sensação de maior entrada de ar. Acredita-se que nestes casos os
alongamentos estáticos de músculos específicos como esternocleidomastoideo e
trapézio superior
27
, podem oferecer maior liberdade ao tórax, melhorando a sua
mobilidade e consequentemente favorecer a “desinsuflação” o que vem a corroborar
com nossos resultados28.
Dentre
as
particularidades
da
fisiopatologia
da
asma
brônquica,
o
aprisionamento aéreo é uma das mais marcantes e a que traz maior prejuízo à mecânica
ventilatória, caracterizado pela hiperinsulflação29. Como consequência, a parede
torácica e abdominal, e os músculos respiratórios são obrigados a executarem seu
trabalho de forma alterada como mecanismo de compensação às adaptações impostas
pelas inúmeras crises ou processos de agudização provenientes da evolução clínica
própria da patologia 4 - 12.
Na hiperinsulflação ocorre um mecanismo compensatório necessário para
minimizar as forças resistivas através da dilatação das vias aéreas e do aumento da
pressão de recolhimento elástico, mas que leva a desvantagens mecânicas que, a longo
prazo, comprometem a função respiratória do indivíduo30. Essas desvantagens seriam o
aumento da capacidade residual funcional - CRF, que acompanhado da contração
persistente da musculatura inspiratória pode levar à fadiga muscular e o aumento do raio
de curvatura do diafragma, que empurrado para baixo pelo alto volume pulmonar
horizontaliza-se, tornando-se inapto para gerar pressões inspiratórias eficazes29,
30
.
Estando a ação diafragmática prejudicada pelo aumento de volume pulmonar, a
54
contribuição dos músculos do pescoço e do gradil costal durante a inspiração certamente
estará aumentada para que seja gerada a pressão necessária para o deslocamento de ar
para os pulmões26, 31, 32.
Marin et al (2001) 20, mensuraram a capacidade inspiratória(CI) de indivíduos
portadores de DPOC a fim de avaliar a hiperinsulflação dinâmica após o teste de
caminhada de seis minutos. Todos os pacientes estudados referiram algum grau de
dispnéia, aferida através da escala de Borg, e decréscimo significativo da CI. Duranti et
al (2002) 21 avaliaram a CI e a hiperinsulflação em DPOC antes e após a administração
de albuterol e observaram um incremento da CI com consequente redução da CRF.
Infelizmente não temos medidas de função pulmonar após a realização das manobras de
alongamento, mas acreditamos que possa ser explorada em futuros estudos.
O desenho do presente estudo não teve como proposta avaliar a mobilidade
abdominal, e os nossos resultados não nos permitem inferir sobre a hiperinsuflação,
Entretanto, podemos sugerir que os agravos advindos da hiperinsuflação24, nos
asmáticos podem estar relacionados aos sintomas e frequência das exacerbações ao
longo do desenvolvimento fisico dos adolescentes. Carvalho et al, 200733, avaliaram a
postura e flexibilidade das cadeias musculares do tronco em crianças, e sua influência
sobre a mobilidade da caixa torácica, concluindo que asmáticos apresentam adaptações
posturais e encurtamentos, sugerindo que estes podem estar relacionados ao aumento do
esforço respiratório33.
Homma et al, (2000)34, elucidando a tixotropia dos músculos respiratórios sobre
a caixa torácica em normais e portadores de doença respiratória, evidenciou que a
tixotropicidade pode promover efeitos acumulativos sobre a flexibilidade destes
músculos. Em continuidade aos seus estudos abordando a tixotropicidade muscular
através do condicionamento dos músculos inspiratórios em saudáveis e DPOC
evidenciou características especificas que influenciam positivamente os efeitos do
alongamento35-38.
Em nosso estudo, tanto adolescentes asmáticos quanto os saudáveis responderam
com aumentos na mobilidade torácica após o alongamento estático, fato este não
observado no grupo “sham”. Mesmo sendo apenas uma manobra de alongamento, por
30 segundos em cada músculo, as respostas indicam que os efeitos do alongamento
55
estáticos, no presente estudo, podem se assemelhar às respostas da tixotropicidade dos
estudos de Homma
35-38
e dessa forma deixar evidências de que os efeitos agudos do
alongamento estático dos músculos ECOM e Trapézio em asmáticos aumentam a
mobilidade torácica.
Acreditamos também que o padrão respiratório adotado para a coleta não tenha
sido suficiente para provocar variação do fluxo. Isso pode se atribuir ao fato de não ter
havido uma exigência fora do padrão basal da respiração.
A apropriação de um novo software e a análise da mobilidade e fluxo, de forma
integrada pode ser considerada como uma limitação inicial deste estudo. O domínio de
uma nova tecnologia nos permite pensar que novos estudos podem ter a integração de
sinais com duas cintas, torácica e abdominal, sincronizados com a pressão e os fluxos
ins e expiratórios.
Analisar o impacto clínico destes resultados a longo prazo e operacionalizar
melhor a relação do comando verbal reduziriam os vieses do estudo. Até mesmo se
estabelecer e padronizar um comando de voz gravado a ser oferecido aos pacientes
sitematicamente ao mesmo tempo.
Futuros projetos incluindo a integração da eletromiografia de superfície dos
músculos estudados com os sensores de fluxo e de deslocamento, afim de se analisar
integralmente a condição real do músculo seriam muito bem vindos.
O presente estudo conclui que as manobras de alongamento dos músculos
esternocleidomastoideo e trapézio superior repercutem agudamente melhorando a
mobilidade torácica de adolescentes asmáticos, porém sem qualquer influência sobre a
variação do fluxo.
56
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59
CAPÍTULO 4
CONSIDERAÇÕES FINAIS
60
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente estudo, ensejado pelo programa de Mestrado, teve como objetivo
discutir o alongamento estático dos músculos esternocleidomastoideo e trapézio
superior como intervenção fisioterapêutica no auxílio ao tratamento de crianças
asmáticas e utilizar como ferramenta de avaliação, os sensores de deslocamento
(mobilidade torácica) e de fluxo sincronizados, permitindo a integração de informações
e possibilitando a análise do movimento torácico.
A
asma
é
uma
doença
multifatorial,
que
sugere
acompanhamento
multidisciplinar através de intervenções que atuem de maneira inclusiva para portador
da doença sem dissociá-lo do seu meio social. O acompanhamento de uma criança, aqui
especificamente as asmáticas, requer habilidades especificas não só de conhecimentos
científicos e tecnológicos, mas também de formação humanística compreendendo este
ser em formação, de maneira integral, e indissociada da sua relação familiar, emocional
e sociocultural.
No Brasil, os profissionais de saúde envolvidos no acompanhamento terapêutico
destas crianças, buscam sempre formas de minimizar os impactos negativos advindos
dos agravos consequentes à evolução clínica de asma, que evoluem desde a
estabilização dos sintomas até as deformidades e limitações físico-funcionais.
Dimensionando o universo terapêutico à formação do profissional em Fisioterapia,
encontramos nesta especialidade limitações de recursos e de arsenal avaliativo, sendo
então necessário evoluir com pesquisas com bom delineamento científico capaz de
elucidar e promover acesso fisioterapêutico, principalmente no que tange à intervenção.
Sendo assim, surge a idéia de colaborar com a pesquisa e desta forma
desenvolver uma “técnica” que contribua positivamente na evolução terapêutica dos
asmáticos, proporcionado por uma intervenção que evolua para ser auto aplicável e de
baixo custo. O nosso estudo teve como objetivos avaliar, comparando a mobilidade
entre asmáticos e normais, e intervir através do alongamento estático sobre a melhora
desta, sob a égide da mecânica ventilatória, dos músculos respiratórios e da tecnologia
accessível e aplicável a realidade do acompanhamento fisioterapêutico respiratório em
nível ambulatorial.
O desenvolvimento deste envolveu a participação de 76 voluntários adolescentes
e asmáticos, que foram avaliados através dos sensores de deslocamento e fluxo, e
61
alongados em uma única manobra para cada músculo estudado. O convite de participar
do estudo teve início na Clínica escola de Fisioterapia do CESMAC, recrutando
asmáticos que buscam o serviço e realizam suas avaliações espirométricas em
cooperação com o Centro de Saúde Dayse Breda, e dos voluntários, adolescentes
estudantes, de uma Escola da rede publica de Maceió-Alagoas, no período de outubro a
dezembro de 2011.
Após o período de coleta dos dados, avaliações e intervenção, observamos que a
mobilidade torácica dos asmáticos encontra-se reduzida, quando comparada aos
normais.
E
que,
a
resposta
ao
alongamento
estático
dos
músculos
estenocleidomastoideo e trapézio superior demonstraram ter influência sobre a
mobilidade torácica dos asmáticos e dos voluntários saudáveis. Entretanto, o grupo
denominado “sham”, que não sofreu intervenção, apenas recebeu comandos verbais e
aposição de mãos sobre o tronco em posturas correspondentes às aplicadas para a
execução do protocolo, não aprentaram ganhos de mobilidade.
Enfim, observamos a importância de avaliar e intervir o mais precocemente
possível sobre a possibilidade das repercussões funcionais futuras sobre a mobilidade,
possivelmente com a variação de fluxo / volume com impactos na qualidade de vida.
62
ANEXOS
63
Anexo 1 – Submissão à Revista Brasileira de Fisioterapia
AGUARDANDO
64
Anexo 2 – Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa
65
Anexo 3 – Registro do Ensaio Clínico – FIOCRUZ
Identificação do ensaio
•
Número do UTN: U1111-1127-2789
Situação: Em tramitação.
•
Título público:
EFEITO
AGUDO
DO
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO
ALONGAMENTO
E
TRAPÉZIO
DOS
SUPERIOR
MOBILIDADE TORÁCICA EM ADOLESCENTES ASMÁTICOS
MÚSCULOS
SOBRE
A
66
Anexo 4 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Comitê de Ética em Pesquisa
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
O Sr(a) __________________________________________________________
RG no _____________________________, nascido em ___________________,
do sexo _______________________, residente à ________________________
________________________________________________________________
Legalmente
responsável
pelo
menor
__________________________________
________________________________________________________________
na cidade de _________________________, está sendo convidado a participar do estudo
“Efeito agudo do Alongamento dos músculos esternocleidomastoideo e trapézio superior sobre
a mobilidade torácica em adolescentes asmáticos”, cujo objetivo é acompanhar um grupo de
asmáticos e Quantificar os efeitos do alongamento estático dos músculos da cintura escapular
sobre a mobilidade torácica em asmáticos.
Os participantes serão submetidos a avaliação da mobilidade, força e atividade dos músculos
respiratórios em uma única sessão de alongamento dos músculos do ombro e pescoço com o uso
de um equipamento composto por cinta torácica e eletrodos de superfície que serão registrados
em um computador e posteriormente analisados. Essas avaliações serão realizadas na clínica
escola do CESMAC mesmo local aonde serão desenvolvidos os exercícios de alongamento dos
músculos propostos.
Qualquer dúvida ou esclarecimento poderá ser dado pelo pesquisador responsável, Ana
Lúcia de Gusmão Freire, que pode ser encontrada à RUA cônego Machado, SN Farol Maceió
Alagoas, e telefone de contato (82) 3215 5124.
O Sr (a). tem garantia de sigilo de todas as informações coletadas e pode retirar seu
consentimento a qualquer momento, sem nenhum prejuízo ou perda de benefício.
67
Declaro ter sido informado e estar devidamente esclarecido sobre os objetivos deste
estudo, sobre os procedimentos a que estarei sendo avaliado e sobre os riscos e desconfortos que
poderão ocorrer. Recebi garantias de total de sigilo e de obter novos esclarecimentos sempre
que desejar. Assim, concordo em participar voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar
meu consentimento a qualquer momento, sem nenhum prejuízo ou perda de qualquer beneficio.
Data: __ /__ / __
_____________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa ( ou de seu representante legal)
_____________________________________________
Pesquisador responsável / orientador
Eu, Ana Lúcia de Gusmão Freire responsável pela pesquisa “Efeito agudo do alongamento dos
músculos esternocleidomastoideo e trapézio superior sobre a mobilidade torácica em
adolescentes asmáticos”, declaro que obtive espontaneamente o consentimento deste sujeito de
pesquisa para realizar este estudo.
Data: __/__/___
__________________________________________
Assinatura do Pesquisador Responsável
68
Anexo 4 – Normas de Publicação da Revista Brasileira de Fisioterapia
Instruções aos autores
INFORMAÇÕES GERAIS
A submissão dos manuscritos deverá ser efetuada por via eletrônica, no site
http://www.scielo.br/rbfis e implica que o trabalho não tenha sido publicado e não esteja
sob consideração para publicação em outro periódico.
Quando parte do material já tiver sido apresentada em uma comunicação preliminar, em
Simpósio, Congresso, etc., deve ser citada como nota de rodapé na página de título, e
uma cópia do texto da apresentação deve acompanhar a submissão do manuscrito.
Os artigos submetidos e aceitos em português serão traduzidos para o inglês por
tradutores da RBF/BJPT. Os artigos submetidos e aceitos em inglês também serão
encaminhados aos revisores de inglês da RBF/BJPT para revisão final.
Taxa de processamento e tradução/publicação
Para artigos submetidos a partir de 5 de julho, 2010, a RBF/BJPT solicitará, ao autor de
correspondência ou pessoa por ele indicada, o pagamento de taxa de processamento
para os artigos que forem analisados e encaminhados para avaliação por pares e de taxa
de tradução/publicação para os artigos aceitos para publicação, conforme valores
definidos em reunião do seu Conselho Editorial.
Procedimentos para pagamentos
a) No Brasil, os pagamentos serão feitos por meio da quitação de boleto bancário que
deverão
ser
gerados
acessando
o
site
http://www.rbf-bjpt.org.br;
b) Outros paises: solicite informações sobre como efetuar os pagamentos para
[email protected];
c) A taxa de processamento não será reembolsada no caso do artigo não ser publicado;
d) Não haverá cobrança de taxas dos artigos submetidos por autores convidados
formalmente pelos Editores da RBF.
69
FORMA E PREPARAÇÃO DOS MANUSCRITOS
A RBF/BJPT aceita, no máximo, 6 (seis) autores em um manuscrito. O manuscrito deve
ser escrito preferencialmente em inglês e pode conter até 3.500 palavras (excluindo
Resumo/Abstract, Referências, Figuras, Tabelas e Anexos). Estudos de Caso não devem
ultrapassar 1.600 palavras, excluindo Resumo/Abstract, Referências, Figuras, Tabelas e
Anexos.
Ao submeter um manuscrito para publicação (http://www.scielo.br/rbfis), os autores
devem inserir no sistema, todos os dados dos autores e ainda inserir como documento(s)
suplementar(es):
1) Carta de encaminhamento do material, contendo as seguintes informações:
a)
Nomes
completos
dos
autores;
b) Tipo e área principal do artigo (ver OBJETIVOS, ESCOPO E POLÍTICA);
c) Número e nome da Instituição que emitiu o parecer do Comitê de Ética para
pesquisas em seres humanos e para os experimentos em animais. Para as pesquisas em
seres humanos, incluir também uma declaração de que foi obtido o Termo de
Consentimento
dos
participantes
do
estudo;
d) Número de Ensaio Clínico - Conforme descritos em OBJETIVOS, ESCOPO E
POLÍTICA, os manuscritos com resultados relativos aos ensaios clínicos deverão
apresentar número de identificação, que deverá ser registrado no final do
Resumo/Abstract.
(Sugestão de site para registro: http://www.anzctr.org.au/Survey/UserQuestion.aspx);
2) Declaração de responsabilidade de conflitos de interesse. Os autores devem declarar
a existência ou não de eventuais conflitos de interesse (profissionais, financeiros e
benefícios diretos e indiretos) que possam influenciar os resultados da pesquisa;
3) Declaração assinada por todos os autores, com o número de CPF, indicando a
responsabilidade pelo conteúdo do manuscrito e transferência de direitos autorais
(copyright) para a RBF/BJPT, caso o artigo venha a ser aceito pelos Editores.
Os modelos da carta de encaminhamento e das declarações encontram-se disponíveis no
site da RBF/BJPT: http://www.rbf-bjpt.org.br.
É de responsabilidade dos autores a eliminação de todas as informações (exceto na
página do título e identificação) que possam identificar a origem ou autoria do artigo.
70
FORMATO DO MANUSCRITO
O manuscrito deve ser elaborado com todas as páginas numeradas consecutivamente na
margem superior direita, com início na página de título. Os Artigos Originais devem ser
estruturados conforme sequência abaixo:
Página de título e identificação (1ª. página)
A página de identificação deve conter os seguintes dados:
a)
Título
do
manuscrito
em
letras
maiúsculas;
b) Autor: nome e sobrenome de cada autor em letras maiúsculas, sem titulação,
seguidos
por
número
sobrescrito
(expoente),
identificando
a
afiliação
institucional/vínculo (Unidade/ Instituição/ Cidade/ Estado/ País); para mais de um
autor,
separar
por
vírgula;
c) Nome e endereço completo. (É de responsabilidade do autor correspondente manter
atualizado
o
endereço
e
e-mail
para
contatos);
d) Título para as páginas do artigo: indicar um título curto, em Português e em Inglês,
para ser usado no cabeçalho das páginas do artigo, não excedendo 60 caracteres;
e) Palavras-chave: termos de indexação ou palavras-chave (máximo seis), em Português
e em Inglês. A RBF/BJPT recomenda o uso do DeCS - Descritores em Ciências da
Saúde para consulta aos termos de indexação (palavras-chave) a serem utilizados no
artigo <http://decs.bvs.br/>.
Resumo/Abstract
Uma exposição concisa, que não exceda 250 palavras em um único parágrafo, em
português (Resumo) e em Inglês (Abstract) deve ser escrita e colocada logo após a
página de título. Notas de rodapé e abreviações não definidas não devem ser usadas. Se
for preciso citar uma referência, a citação completa deve ser feita dentro do resumo. O
Resumo e o Abstract devem ser apresentados em formato estruturado, incluindo os
seguintes itens separadamente: Contextualização (Background), Objetivos (Objectives),
Métodos (Methods), Resultados (Results) e Conclusões (Conclusions).
Corpo do texto: Introdução, Materiais e Métodos, Resultados e Discussão
Incluir, em itens destacados:
71
Introdução: deve informar sobre o objeto investigado e conter os objetivos da
investigação, suas relações com outros trabalhos da área e os motivos que levaram o(s)
autor(es) a empreender a pesquisa.
Materiais e Métodos: descrever de modo a permitir que o trabalho possa ser
inteiramente repetido por outros pesquisadores. Incluir todas as informações necessárias
- ou fazer referências a artigos publicados em outras revistas científicas - para permitir a
replicabilidade dos dados coletados. Recomenda-se fortemente que estudos de
intervenção apresentem grupo controle e, quando possível, aleatorização da amostra.
Resultados: devem ser apresentados de forma breve e concisa. Tabelas, Figuras e
Anexos podem ser incluídos quando necessários para garantir melhor e mais efetiva
compreensão dos dados.
Discussão: o objetivo da discussão é interpretar os resultados e relacioná-los aos
conhecimentos já existentes e disponíveis, principalmente àqueles que foram indicados
na Introdução do trabalho. As informações dadas anteriormente no texto podem ser
citadas, mas não devem ser repetidas em detalhes na discussão.
Os artigos de Revisão Sistemática e Metanálises devem incluir uma seção que descreva
os métodos empregados para localizar, selecionar, obter, classificar e sintetizar as
informações.
Agradecimentos
Quando apropriados, os agradecimentos poderão ser incluídos, de forma concisa, no
final do texto, antes das Referências Bibliográficas, especificando: assistências técnicas,
subvenções para a pesquisa e bolsa de estudo e colaboração de pessoas que merecem
reconhecimento (aconselhamento e assistência). Os autores são responsáveis pela
obtenção da permissão documentada das pessoas cujos nomes constam dos
Agradecimentos.
Referências Bibliográficas
O número recomendado é de, no mínimo, 50 (cinquenta) referências bibliográficas para
Artigo de Revisão; 30 (trinta) referências bibliográficas para Artigo Original,
Metanálise, Revisão Sistemática e Metodológico. Para Estudos de Caso recomenda-se,
no máximo, 10 (dez) referências bibliográficas.
72
As referências bibliográficas devem ser organizadas em sequência numérica, de acordo
com a ordem em que forem mencionadas pela primeira vez no texto, seguindo os
Requisitos Uniformizados para Manuscritos Submetidos a Jornais Biomédicos,
elaborados pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas - ICMJE
<http://www.icmje.org/index.html>.
Os títulos de periódicos devem ser referidos de forma abreviada, de acordo com a List
of Journals do Index Medicus <http://www.index-medicus.com>. As revistas não
indexadas não deverão ter seus nomes abreviados.
As citações das referências bibliográficas devem ser mencionadas no texto em números
sobrescritos (expoente), sem datas. A exatidão das referências bibliográficas constantes
no manuscrito e a correta citação no texto são de responsabilidade do(s) autor(es) do
manuscrito.
(Ver
exemplos
no
site:
<http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html>).
Tabelas, Figuras e Anexos: as Tabelas, Figuras e Anexos são limitados a 5 (cinco)
no total.
-Tabelas: devem incluir apenas os dados imprescindíveis, evitando-se tabelas muito
longas (tamanho máximo permitido: uma página em espaço duplo), e devem ser
numeradas, consecutivamente, com algarismos arábicos e inseridas no final do texto.
Título descritivo e legendas devem torná-las compreensíveis, sem necessidade de
consulta ao texto do artigo. Não devem ser formatadas com marcadores horizontais nem
verticais, apenas necessitam de linhas horizontais para a separação de suas seções
principais. Devem ser usados parágrafos ou recuos e espaços verticais e horizontais para
agrupar os dados.
-Figuras: as Figuras não devem repetir os dados já descritos nas Tabelas. Todas devem
ser citadas e devem ser numeradas, consecutivamente, em arábico, na ordem em que
aparecem no texto. Não é recomendado o uso de cores. As legendas devem torná-las
compreensíveis, sem necessidade de consulta ao texto. Digitar todas as legendas em
espaço duplo e explicar todos os símbolos e abreviações. Usar letras em caixa-alta (A,
B, C, etc.) para identificar as partes individuais de figuras múltiplas. Se possível, todos
os símbolos devem aparecer nas legendas; entretanto, símbolos para identificação de
curvas em um gráfico podem ser incluídos no corpo de uma figura, desde que isso não
dificulte a análise dos dados.
73
Em relação à arte final, todas as Figuras devem estar em alta resolução. Figuras de baixa
qualidade podem resultar em atrasos na aceitação e publicação do artigo.
As Tabelas, Figuras e Anexos publicados em outras revistas ou livros devem conter as
respectivas referências e o consentimento, por escrito, do autor ou editores.
Para artigos submetidos em língua portuguesa, um conjunto adicional em inglês das
Tabelas, Figuras, Anexos e suas respectivas legendas deve ser anexado como
documento suplementar.
Notas de Rodapé
As notas de rodapé do texto, se imprescindíveis, devem ser numeradas
consecutivamente em sobrescrito no manuscrito e escritas em folha separada, colocada
no final do texto.
OUTRAS CONSIDERAÇÕES
Unidades: usar o Sistema Internacional (SI) de unidades métricas para as medidas e
abreviações das unidades.
Cartas ao Editor: críticas às matérias publicadas de maneira construtiva, objetiva e
educativa; consultas às situações clínicas e discussões de assuntos específicos da
Fisioterapia serão publicados a critério dos editores (com até 700 palavras e até 8
referências). Quando a carta se referir a comentários técnicos (réplicas) sobre os artigos
publicados na RBF/BJPT, esta será publicada junto com a tréplica dos autores do artigo
objeto de análise e/ou crítica.
Estudos de Caso: devem ser restritos às condições de saúde ou métodos/procedimentos
incomuns sobre os quais o desenvolvimento de artigo original seja impraticável. Dessa
forma, os relatos de casos clínicos não precisam necessariamente seguir a estrutura
canônica dos artigos originais, mas devem apresentar um delineamento metodológico
que permita a reprodutibilidade das intervenções ou procedimentos relatados.
Recomenda-se muito cuidado ao propor generalizações de resultados a partir desses
estudos. Desenhos experimentais de caso único serão tratados como artigos originais e
devem seguir as normas estabelecidas pela RBF/BJPT.
Estudos de Revisão Sistemática com Metanálise: Devem incluir: a) uma seção que
descreva os métodos empregados para localizar, selecionar, obter, classificar e sintetizar
as informações, b) número suficiente de artigos, com qualidade metodológica alta
74
(segundo mecanismos próprios de avaliação) de tal forma que seja possível uma análise
apropriada sobre o tema de investigação, e c) técnica de metanálise, que integre os
resultados dos estudos selecionados, sobre a questão de pesquisa. Manuscritos de
revisão sistemática com metanálise que apresentem uma quantidade insuficiente de
artigos selecionados e/ou artigos de baixa qualidade, que não utilizem técnica estatística
para síntese ponderada dos efeitos dos estudos (metanálise) e que não apresentem uma
conclusão assertiva e válida sobre o tema, não serão considerados para análise de
revisão por pares.
Conflitos de Interesse: os autores são responsáveis pela declaração de qualquer tipo de
conflito de interesse na realização da pesquisa, tanto de ordem financeira como de
qualquer outra natureza.
O relator deve comunicar aos editores quaisquer conflitos de interesse que possam
influenciar a emissão de parecer sobre o manuscrito e, quando couber, deve declarar-se
não qualificado para revisá-lo.
Considerações Éticas e Legais: evitar o uso de iniciais, nomes ou números de registros
hospitalares dos pacientes. Um paciente não poderá ser identificado em fotografias,
exceto com consentimento expresso, por escrito, acompanhando o trabalho original.
Estudos realizados em humanos devem estar de acordo com os padrões éticos e com o
devido consentimento livre e esclarecido dos participantes (reporte-se à Resolução
196/96 do Conselho Nacional de Saúde que trata do Código de Ética para Pesquisa em
Seres Humanos).
Para os experimentos em animais, considerar as diretrizes internacionais (por exemplo,
a do Committee for Research and Ethical Issues of the International Association for the
Study of Pain, publicada em PAIN, 16:109-110, 1983).
Para as pesquisas em humanos e em animais, deve-se incluir, no manuscrito, o número
do Parecer da aprovação das mesmas pela Comissão de Ética em Pesquisa, que deve ser
devidamente registrado no Conselho Nacional de Saúde do Hospital ou Universidade ou
no mais próximo de sua região.
A RBF/BJPT reserva-se o direito de não publicar trabalhos que não obedeçam às
normas legais e éticas para pesquisas em seres humanos e para os experimentos em
animais.
É recomendável que estudos relatando resultados eletromiográficos sigam os "Standards
for Reporting EMG Data", recomendados pela ISEK.
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
Se o artigo for encaminhado aos autores para revisão e não retornar à RBF/BJPT dentro
de 6 (seis) semanas, o processo de revisão será considerado encerrado. Caso o mesmo
artigo seja reencaminhado, um novo processo será iniciado, com data atualizada. A data
do aceite será registrada quando os autores retornarem o manuscrito após a correção
final aceita pelos Editores.
As provas finais serão enviadas aos autores por e-mail, no endereço indicado na
submissão, para revisão final (dúvidas e/ou discordâncias de revisão), não sendo
permitidas quaisquer outras alterações. Manuscrito em prova final não devolvido em 48
horas poderá, a critério dos editores, ser publicado na forma em que se apresenta ou ter
sua publicação postergada para um próximo número.
Após publicação do artigo ou processo de revisão encerrado, toda documentação
referente ao processo de revisão será incinerada.