UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE DA FAMILIA
MARCOS ANTÔNIO DE OLIVEIRA
MORTALIDADE MATERNA EM CAPITAL DO NORDESTE DO
BRASIL: 2008-2012
FORTALEZA - CE
2014
MARCOS ANTÔNIO DE OLIVEIRA
MORTALIDADE MATERNA EM CAPITAL DO NORDESTE DO BRASIL: 20082012
Dissertação apresentada ao Curso de
Mestrado Profissional em Saúde da
Família, da Fundação Oswaldo Cruz,
nucleadora Universidade Estadual do
Ceará, como requisito parcial para o título
de Mestre.
Orientadora: Profª. Drª. Ana Valeska
Siebra e Silva
FORTALEZA - CE
2014
Aos meus pais, in memoriam, pelo
exemplo digno de vida que nos legaram,
às vezes carregada de sofrimento, mas
que,
mesmo
diante
da
pouca
oportunidade para o estudo que lhes foi
dado, sempre nos incentivou a investir na
formação intelectual e moral como uma
forma de elevação do espírito humano e
superação das dores do mundo.
AGRADECIMENTOS
À minha esposa Naiara e filhos por terem dado o apoio que necessitei
para levar adiante esse desafio, entendendo as minhas necessárias ausências
nesse processo. Sem eles, nada disso faria sentido.
Agradecimento especial à profa. Drª. Ana Valeska Siebra e silva pela
paciência em me mostrar o caminho das pedras durante os nossos encontros de
orientação, caminho por vezes árduo, cheio de percalços, mas que ela soube
conduzir o seu papel de guia até o fim dessa jornada.
À profa. Drª. Cristiana Ferreira da silva pela prontidão com que aceitou
participar da banca e cujas dicas durante a qualificação do projeto de pesquisa
foram fundamentais para a dissertação.
Ao colega de formatura e amigo Dr. Antônio lima e sua equipe de trabalho
e ao Dr. Sílvio Carlos pela gentileza com que disponibilizaram os arquivos que
propiciaram a coleta das informações necessárias para a conclusão dessa pesquisa.
À coordenadora do mestrado profissional em saúde da família Dra. Ana
patrícia pereira morais cujos conselhos e ensinamentos carregarei comigo onde
estiver.
Aos professores do mestrado, em especial a Dr. José Maria Ximenes e
Dra. Annatália Menezes de Amorim, que propiciaram aos alunos do mestrado o
privilégio de compartilhar de brilhantes discussões e exposições nas suas aulas
sempre instigantes, e certamente fruto da vivência que, de forma direta ou indireta,
tiveram na trajetória profissional pela estratégia saúde da família.
Á prof.ª. Drª. Maria irisar Almeida pelo zelo e desprendimento que
demonstrou ao compartilhar do seu material didático em prol da aprendizagem
coletiva e, in memoriam, para a brava prof.ª. Drª. Maria Lúcia Barreto pela energia
positiva que nos transmitiu desde os primeiros encontros e, que, mesmo diante da
dor e sofrimento que enfrentou, nunca perdeu a alegria de viver intensamente o seu
ofício de educadora.
A todos os colegas do mestrado a quem tive a honra de compartilhar
momentos inesquecíveis de histórias não só do trabalho como da vida pessoal, em
encontros quinzenais impregnados de forte carga emotiva e provocadores de
reflexão sobre a nossa prática diária e que, acima de tudo, amarrou laços de
amizade que nem o tempo ou à distância conseguirão desatá-los.
Existem muitas hipóteses em
Ciência que estão erradas.
Isso é perfeitamente aceitável,
Eles são a abertura para achar
As que estão certas.
Carl Sagan
RESUMO
O estudo do perfil das gestantes que foram a óbito é um dos caminhos que subsidia
o planejamento de estratégias eficazes no combate à mortalidade materna. Esse
processo é capaz de gerar ações resolutivas e impactantes uma vez conhecido os
fatores condicionantes e determinantes destes óbitos. Foi objetivo do trabalho
descrever a situação da mortalidade materna em Fortaleza, Ceará, no período de
2008 a 2012, bem como os aspectos socioeconômicos e demográficos e indicadores
selecionados de saúde materna de modo a configurar o perfil clínico epidemiológico
dos óbitos. Procurou-se, também, avaliar a assistência do pré-natal destinado às
grávidas que evoluíram para o óbito, utilizando o índice de Kotelchuck modificado,
como uma forma de refletir sobre a qualidade do atendimento prioritariamente
ofertado pela atenção básica. Constituiu-se de um estudo descritivo de abordagem
quantitativa e retrospectiva envolvendo 136 prontuários arquivados no comitê de
mortalidade materna de fortaleza. Os resultados do estudo mostraram que Fortaleza
apresenta ainda altas taxas de mortalidade materna, ultrapassando em três vezes o
valor considerado aceitável pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em 2012. O
perfil sociodemográfico encontrado mostrou uma elevada prevalência de mulheres
não brancas, solteiras, com baixa escolaridade, e, em geral, habitando bairros
pobres da capital. Destaque para a DHEG com 19 % do total, como causas
obstétricas diretas. Além disso, aproximadamente 10 % dos óbitos, em média,
ocorreram fora do hospital, o que indica por si só, barreiras no acesso à assistência
médica. Pelo IKM, o pré-natal foi classificado como inadequado em quase 40 % das
vezes, havendo um longo percurso para alcançar a redução dos óbitos maternos
nos moldes propostos pelo quinto objetivo do milênio.
Palavras-chave: Mortalidade Materna, Epidemiologia Descritiva. Pré-natal
ABSTRACT
The study of the profile of the women who died is one of the ways that subsidizes
planning effective strategies to combat maternal mortality. This process is capable of
generating and resolving impactful actions known once the conditioning factors and
determinants of these deaths. This work aimed to describe the situation of maternal
mortality in Fortaleza, Ciara, in the period 2008-2012, as well as socioeconomic and
demographic factors and selected maternal health indicators in order to determine
the epidemiological profile of clinical death. We tried to also assess care prenatal
intended for pregnant women who died: using the modified Kotelchuck index as a
way to reflect on the quality of care offered by primary care priority. Consisted of a
descriptive study of retrospective and quantitative approach involving 136 archived
files in the maternal mortality committee of Fortaleza. The study results showed that
fortaleza has yet high rates of maternal mortality, exceeding three times the amount
considered acceptable by who in 2012 found the demographic profile showed a high
prevalence of non-white women, unmarried, low education, and overall, inhabiting
the slums of the capital. Highlight for preeclampsia with 19% of the total, as direct
obstetric causes. In addition, approximately 10% of deaths, on average, occurred
outside the hospital, which indicates itself, barriers in access to health care. At IKM,
prenatal was classified as inadequate in almost 40% of the time, with a long way to
achieve the reduction of maternal deaths in the manner proposed by the fifth
millennium development goal.
Keywords: maternal mortality, descriptive epidemiology, prenatal care
SIGLAS E ABREVIATURAS
CMM
Comitê de mortalidade materna
DATASUS
Departamento de informática do sus/ms
ESF
Estratégia saúde da família
IKM
Índice de Kotelchuck modificado
MM
Mortalidade materna
NUVEPI
Núcleo de vigilância epidemiológica
NV
Nascido vivo
ODM
Objetivos do milênio
OMS
Organização mundial de saúde
ONU
Organização das nações unidas
PACS
Programa agentes comunitários de saúde
PAISM
Programa de assistência integral à saúde da mulher
PHPN
Programa de humanização do pré-natal e nascimento
PROVAB
Programa de
atenção básica
PN
Pré-natal
PSF
Programa de saúde da família
RMM
Razâo de mortalidade materna
SER
Secretaria regional de saúde
SIM
Sistema de informação sobre mortalidade
SUS
Sistema único de saúde
valorização
e
melhoria
do
acesso
à
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 – distribuição dos dados acerca do perfil epidemiológico das mulheres
que faleceram no período de 2008 – 2012 em fortaleza ...........................................32
TABELA 2 – distribuição do percentual de óbitos entre 2008-2012, segundo local
de ocorrência.............................................................................................................35
TABELA 3 – situação das gestantes que faleceram entre 2008-2012, em relação
ao número de gestações e o intervalo entre a gravidez que resultou em óbito
materno e a gestação anterior...................................................................................36
TABELA 4 – situação do pré-natal das gestantes que faleceram entre 2008-2012,
em relação ao número de consultas, notificação de intercorrências e a
adequabilidade de acordo com parecer do CMM de fortaleza ..................................38
TABELA 5 – número de óbitos entre 2008-2012, segundo a classificação por
capítulo do CID 10 baseado na causa básica selecionada .......................................39
TABELA 6 – distribuição dos óbitos entre 2008-2012, segundo a classificação
pelo tipo de ocorrência ..............................................................................................40
TABELA 7 – número de partos entre as gestantes que faleceram entre 20082012, de acordo com o momento de sua ocorrência e a via de resolução do parto .40
TABELA 8 – cálculo da RMM em fortaleza entre 2008 e 2012.................................41
TABELA 9 – grau de evitabilidade dos óbitos ocorridos entre 2008-2012 segundo
julgamento do CMM ..................................................................................................43
TABELA 10 – cruzamento de dados entre as características clínicas das
gestantes que foram a óbito e o julgamento do CMM quanto à sua evitabilidade.....44
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 - distribuição dos óbitos entre 2008-2012, segundo a regional de
residência ..................................................................................................................34
GRÁFICO 2 - distribuição dos óbito entre 2008-2012, segundo a época de início
do PN ........................................................................................................................37
GRÁFICO 3 - distribuição dos óbitos maternos que receberam atendimento
hospitalar entre 2008-2012........................................................................................42
GRÁFICO 4 - classificação da adequabilidade do PN ofertada às gestantes que
foram a óbito entre 2008-2012, de acordo com o índice de Kotelchuck modificado .43
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO ...............................................................................................13
2
2.1
2.2
OBJETIVOS ...................................................................................................17
Objetivo Geral ...............................................................................................17
Objetivos Específicos...................................................................................17
3
3.1
REVISÃO DE LITERATURA ..........................................................................18
Breve histórico da mortalidade materna: da fatalidade a se tornar um
problema de saúde pública ..........................................................................18
Visibilidade do óbito materno no Brasil e a conquista do direito à
saúde .............................................................................................................22
3.2
4
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.5.1
4.5.2
4.5.3
4.5.4
4.6
METODOLOGIA .............................................................................................26
Tipo de estudo ..............................................................................................26
Cenário do estudo ........................................................................................26
Amostra do estudo .......................................................................................27
Instrumento e coleta dos dados ..................................................................27
Análise dos dados ........................................................................................27
Dados socioeconômicos e demográficos........................................................27
Dados clínico-epidemiológicos .......................................................................28
Indicadores .....................................................................................................28
Percentual de óbitos por causas evitáveis ......................................................29
Aspectos éticos e legais da pesquisa.........................................................30
5
5.1
5.2
5.3
RESULTADOS ...............................................................................................31
Perfil socioeconômico e demográfico ........................................................31
Perfil clínico-epidemiológico .......................................................................35
Indicadores do óbito materno .....................................................................40
6
DISCUSSÃO ..................................................................................................45
7
CONSIDERAÇÕES FINAIS ...........................................................................51
REFERÊNCIAS ..............................................................................................54
APÊNDICES ...................................................................................................62
ANEXOS .........................................................................................................67
13
1 INTRODUÇÃO
O conhecimento do perfil clínico e epidemiológico das gestantes que vão
a óbito é um dos caminhos que subsidia o planejamento de estratégias eficazes no
combate á mortalidade materna, pois, de acordo com evangelista (1994), o processo
do planejamento só produzirá ações resolutivas e impactantes com o conhecimento
dos fatores condicionantes e determinantes destes óbitos.
Apesar da longa trajetória profissional dedicada á atenção primária e da
disposição de militar na causa da prevenção à mortalidade materna com afinco,
deparamos, com a ocorrência de um óbito dramático de uma gestante proveniente
do distrito em que nossa equipe atuava. Após muitas reflexões, fruto dos debates
que se sucederam no comitê regional e local, ponderou-se sobre o caráter da
evitabilidade dos óbitos ocorridos e isso concorreu para que a questão fosse eleita
por todos como uma prioridade em termos de problema de saúde pública a ser
combatido no município.
Define-se como morte materna, àquela de uma mulher durante a
gestação ou até 42 dias após o término da gestação, independentemente da
duração ou da localização da gravidez. É causada por qualquer fator relacionado ou
agravado pela gravidez ou por medidas tomadas em relação a ela. Não é
considerada morte materna a que é provocada por fatores acidentais ou incidentais
(BRASIL, 2002). Assim, para calcular a razão de mortalidade materna (RMM), no
numerador coloca-se o número de óbitos femininos por causas maternas e no
denominador os nasCIDos vivos (nv) do ano considerado, multiplicando por 100.000
nv (OPAS/OMS, 2002).
A RMM é um excelente indicador a ser utilizado como parâmetro para
avaliar as condições de vida da população, a qualidade dos sistemas de saúde
quanto ao acesso aos serviços, educação em saúde e à qualidade da atenção
básica e hospitalar (SANTOS, 2005). Para fins de classificação e comparação, a
organização mundial de saúde (OMS) estabelece os seguintes valores da RMM:
menor que 20 óbitos maternos/100.000 nv, é considerada baixa. Entre 20 a 49
óbitos maternos/100.000 nv a RMM é classificada como média. De 50 até 149 óbitos
maternos/100.000 nv, alta e igual ou acima de 150 óbitos maternos/100.000 nv,
muito alta (CEARÁ, 2011).
14
Morse (2011) enfatizam que a mortalidade materna ainda é um assunto
de
grande
relevância
em
todo
mundo,
especialmente
nos
países
em
desenvolvimento onde se concentram 99% destes óbitos. Por si só é capaz de
traduzir a realidade social de uma região e demonstrar a determinação política em
ações de saúde. Para gomes (2006), a RMM é um bom indicador do nível de saúde
da população feminina e pode produzir reflexos negativos em outros indicadores de
saúde, como, por exemplo, o coeficiente de mortalidade infantil.
Riquinho e correia (2006) citam que o Chile, Cuba, Costa Rica e Uruguai,
mesmo não obtendo resultados semelhantes aos de outros países da américa mais
ricos, como o Canadá e Estados Unidos, que detêm uma RMM abaixo de 10 por
100.000 nv, obtiveram taxas inferiores à 40 por 100.000 nv. Enquanto isso, Bolívia,
Peru e Haiti aparecem com os piores índices, ultrapassando a marca de 200 óbitos
maternos por 100.000 nv.
Cecatti e Calderón (2005) chamam a atenção para o fato de que mesmo
tendo sido observado avanços e melhorias no índice de morte materna, relacionado
aos progressos nas práticas e manejo da gravidez, ainda permanecem elevado na
maior parte dos países em desenvolvimento. Ressaltam ainda, que uma adequada
estruturação do sistema de saúde, com ênfase na atenção durante o pré-natal,
hierarquização desta atenção, assim como uma adequada organização dos serviços
para a condução do parto e puerpério, são medidas eficazes e que impactam na
razão de mortalidade materna.
Para traduzir o grau de iniquidade dos óbitos maternos entre as nações,
Gruskin (2008) calcularam que o risco de morte de causas relacionadas ao parto de
mulheres que vivem em um país pobre é 1 em 16 enquanto que nas que vivem em
países de maior poder econômico esse risco é de 1 em 48000. Ou seja, há 300
vezes mais chances de uma mulher proveniente de um país subdesenvolvido morrer
de doenças relacionadas ao parto em relação a outra que viva em um país
industrializado.
A repercussão mundial das mortes maternas tem preocupado a
Organização das Nações Unidas (ONU) há muito tempo. No ano 2000, 191 nações
assumiram o compromisso de eliminar a fome, a pobreza extrema e discutiram
formas de tornar o mundo mais justo, solidário e melhor de viver. Para isso, firmaram
metas conhecidas como os oito objetivos do milênio em que um deles (o quinto)
prevê a redução da RMM em ¾ até 2015 (MANDÚ, 2009). Em 1990 o Brasil tinha
15
uma RMM de 140 óbitos por 100.000 nv e desde então vem registrando uma queda
progressiva, porém as estimativas apontam que o país não alcançará o quinto ODM,
significando que não ultrapassará uma RMM de 35 óbitos por 100.000 nv até 2015
(CALDERON, 2006).
Segundo Houton (2013) a melhoria no indicador de saúde materna
proposto nos objetivos do milênio (ODM) é o mais difícil de ser atingido, apesar do
conhecimento de suas causas e de seus determinantes e mesmo com a atenção
que o tema tem recebido das nações unidas, do governo e da sociedade como um
todo.
Souza (2011) relata que o Brasil dispõe de recursos suficientes para
intervenções preventivas e terapêuticas que visam reduzir o óbito materno. O
governo tem seguido através de suas políticas e diretrizes as recomendações dos
organismos internacionais. Atualmente, 99 % das gestantes realizam pelo menos
uma consulta de pré-natal e 90% realizam pelo menos quatro consultas. Os partos
ocorrem em hospitais em 98 % dos casos e 90 % destes são assistidos por médicos.
Porém com todo este cenário, o Brasil ainda apresenta três quartos dos óbitos
maternos associados a causas obstétricas diretas e evitáveis, indicando deficiência
qualitativa da atenção dos serviços, colocando-a no cerne dos debates.
Outro aspecto relevante e que consiste em grande desafio para a gestão
no combate à mortalidade materna é o conhecimento de seus números reais, e que
reflete em sua magnitude, que ora parece mascarada pelo baixo número de
registros de óbitos e/ou subnotificações das causas de morte (MATIAS,2009).
Apesar das subnotificações, nos últimos 20 anos o Brasil observou
melhorias na qualidade dos seus registros e uma lenta queda na RMM, sendo que
em 2011 alcançamos a marca de 56 óbitos de gestantes por 100.000 nv, o que
representou uma redução na mortalidade materna em mais de 50 % nesse período
(NAÇÕES UNIDAS NO BRASIL, 2012). Segundo Victora (2011), este fato pode
estar associado com a expansão na cobertura dos serviços de assistência à mulher
grávida, juntamente com algumas intervenções intersetoriais, como o crescimento
econômico, redução nas disparidades de renda, melhorias no saneamento, entre
outros. Ficou, no entanto, evidenciado a variabilidade deste indicador nas diferentes
regiões do país, sendo o norte e nordeste as que obtiveram os piores desempenhos.
No Ceará entre os anos de 1997 e 2009 a RMM foi em média de 87,7
óbitos maternos por 100 mil nascidos vivos. Esse número corresponde a quatro
16
vezes mais o aceitável pela organização mundial de saúde, e também uma média
superior ao observado no brasil. (CEARÁ, 2011; 2012)
Com vistas na melhoria deste indicador, o Estado, em conjunto com os
municípios que aderiram ao pacto pela saúde 2006, estabeleceu como uma das seis
prioridades a redução da mortalidade materna.
Em 2007 foi constituída pela portaria 1306-a/2007 a comissão técnica do
comitê cearense de redução da mortalidade materna, com a finalidade de monitorar,
investigar e estabelecer possíveis causas relacionadas com estas mortes em todo
estado do Ceará, inclusive oferecendo suporte e estímulo para que os municípios
ingressassem com seus comitês regionais e locais. Apesar de todos os esforços, em
2011, 104 mulheres cearenses morreram durante a gestação, parto ou no pós-parto,
totalizando uma média de duas mulheres mortas a cada semana (Ceará, 2012).
De acordo com Carvalho (2011), houve uma variação pequena no ritmo
de queda da RMM em uma série histórica de 12 anos no Ceará, apesar do aumento
dos óbitos maternos em algumas regiões do interior onde o indicador era
tradicionalmente baixo. Em fortaleza, capital cearense, foi detectada um dos mais
baixos índices de RMM, quando comparada com outras capitais nordestinas, porém
não se dispõem dados atuais sobre a distribuição destes óbitos em termos de suas
regionais de saúde.
Diante do exposto, o presente estudo tem, como um dos seus
pressupostos, subsidiar uma melhor compreensão da magnitude e transcendência
da questão da mortalidade materna em Fortaleza, haja vista sua relevância no
cenário da saúde pública.
A presente pesquisa elegeu como objeto de estudo os óbitos maternos
ocorridos nos últimos cinco anos em Fortaleza, e tentará estabelecer alguma
comparação com os dados encontrados em trabalhos anteriores. Almeja, entre
outras, perceber que tipo de mudanças vem ocorrendo no perfil da mortalidade
materna de uma cidade com histórico de luta em favor da prevenção ao óbito
materno, e se realmente as políticas públicas em prol da atenção à saúde da mulher
estão resultando em melhorias concretas ou não passam de retórica.
17
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral

Descrever a situação da mortalidade materna em Fortaleza- Ce
no período de 2008 a 2012.
2.2 Objetivos Específicos

Comparar a evolução da razão de mortalidade materna no
período de 2008 a 2012.

Identificar as características socioeconômicas das gestantes;

Identificar as causas de morte materna de acordo com a
classificação de evitabilidade pelo comitê de mortalidade materna de
fortaleza;

Avaliar a assistência do pré-natal oferecido às gestantes que
evoluíram para óbito materno utilizando índice de Kotelchuck modificado.
.
18
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Breve histórico da mortalidade materna: da fatalidade a se tornar um
problema de saúde pública
Nos dias atuais, nos deparamos em diversos contextos em que a
maternidade é exaltada como um fenômeno de transcendência maior, que renova a
vida e preserva nossa humanidade. Por outro lado, na prática, a sua história de
proteção social é fortemente marcada pela negligência em diversas dimensões:
sanitária, psicológica, econômica e se observarmos a situação das operárias de
fábricas atuais, até aspectos trabalhistas ainda são desprezados.
Falar então dos óbitos maternos como uma situação intolerável está
virando quase um lugar-comum nos discursos oficiais dos políticos como também já
causa indignação em grande parte das pessoas, cada vez mais conscientes de seus
direitos de cidadãos. Porém, nem sempre foi assim, e a sociedade outrora se
comportou de maneira bem permissiva a esse respeito.
Tanaka (2000) coloca a falta de percepção sobre a gravidade da morte
materna como uma questão histórica relacionada à maneira que sociedade
encarava esse fenômeno. Quando Martinho Lutero no século xvi afirmava que a
principal razão de existência da mulher era “parir até morrer por isso”, revelava os
costumes de uma época que tinha nas autoridades religiosas um parâmetro de
condutas morais. Essa perspectiva de morrer ao dar à luz chegava a ser exaltada
como uma morte digna, cumprindo seu papel de perpetuação da espécie, a “nobre
missão da mulher no mundo” e cujos reflexos imersos em fundamentos de cunho
religioso são ainda hoje percebidos quando prevalece a inversão da prioridade da
vida do concepto em detrimento da vida da mulher (BONCIANI, 2006).
Como fica evidenciado em documentos históricos da época industrial, por
exemplo, quando o assunto convergia para a discussão de melhorias do bem-estar
das mães e crianças a ênfase era dada no sentido de “reduzir o grande desperdício
de vidas de crianças”, quase sempre revelando motivações não só de cunho
humanitário, mas político e econômicas focadas na produção de mão-de-obra
saudável (ROSEN, 1994).
19
A visão de um corpo social produtivo com políticas de saúde preocupadas
em produzir crianças biologicamente saudáveis para suprir as necessidades
crescentes de produtividade motivou a institucionalização do parto. Essa iniciativa
foi, segundo o autor citado, mais uma maneira de controle e vigilância do
desenvolvimento da população pelo estado. No entanto, acabou também por
promover avanços científicos após uma melhor compreensão dos processos
fisiológicos e patológicos referentes à gestante e o parto (FOUCAULT, 1984).
Assim, desde o século xviii ficou demonstrado que algumas medidas
higiênicas simples podiam evitar infecções puerperais nas mulheres da elite
europeia que tinham partos hospitalares. Nos dois séculos seguintes, essas medidas
foram sistematizadas junto com técnicas cirúrgicas para partos difíceis no que
resultou em queda lenta, mas persistente, nos óbitos maternos até o ano de 1930.
Nessa época, o jornal new york times publicou os primeiros artigos sobre
mortalidade materna e desencadeia investigações que contribuíram para o estímulo
à criação do comitê do bem estar materno para investigação desses óbitos nos
estados unidos seguido por iniciativa semelhante pela inglaterra em 1950 (BONCINI,
2006; VIANA, 2011).
Essas experiências com investigação de óbitos se constituíram um marco,
uma vez que contribuíram significativamente com a melhoria dos indicadores ao
apontarem soluções para os problemas identificados através de uma reconhecida
qualidade nos dados coletados e se mantêm até hoje como “um dispositivo técnicocientífico por meio do qual é possível identificar a concepção do sistema de
vigilância do óbito materno” (CARVALHO, 2006). As conclusões dos relatórios
gerados falavam em mortes evitáveis com melhorias nas condições de vida e
cidadania das mulheres aliado às ações voltadas à assistência na saúde das
gestantes (VENTURA, 2008).
Em 1952 a organização internacional do trabalho reconhece a licença
maternidade para a mulher trabalhadora com duração mínima de 12 semanas e com
parte a ser gozada após o parto (VIANA, 2011).
De acordo ainda com Bonciani (2006), apenas na década de 1960 os
estudos na américa latina sobre mortalidade materna começaram a incluir cidades
brasileiras observando diferenças significativas entre os índices das regiões
desenvolvidas da américa do norte em relação às subdesenvolvidas do hemisfério
sul. Outra constatação é que mais de 90 % da mortalidade materna em cidades
20
como São Paulo e Ribeirão Preto, entre outras incluídas na pesquisa, poderiam ser
evitadas.
Em 1979 ocorreu a convenção sobre a eliminação de todas as formas de
discriminação contra a mulher, evento importante por reconhecer a violação do
princípio da igualdade de direitos e do respeito à dignidade humana quando as
mulheres, por exemplo, deixam de ter acesso aos cuidados à sua saúde (REIS,
2011).
Cabe neste ponto destacar que até a década de 1980 a repercussão das
mortes maternas vinha sendo ofuscada pela mortalidade infantil, indicador de saúde
e de desenvolvimento social mais divulgado e denunciado pelos meios de
comunicação de massa (CECCATI, 1992). Uma das explicações possíveis seria a
diferença quantitativa nos óbitos: enquanto 500.000 mulheres morriam por ano no
mundo, estimou-se que quatro milhões de crianças faleciam até os primeiros 28 dias
de vida, correspondente ao período neonatal (GRUSKIN, 2008).
O fato de a grande imprensa relegar o óbito materno a um segundo plano,
estimulou dois pesquisadores a publicar um artigo de repercussão internacional
intitulado “onde está o m da saúde materno-infantil (SMI)?”. Nesse artigo seminal,
chamam a atenção do mundo para o tema da mortalidade materna e propõem usá-la
como
indicador do grau de desenvolvimento de saúde de uma
região
(ROSENFIELD; MAINE, 1985).
O declínio acentuado das mortes em gestantes observado em todo o
ocidente depois de 1930 foi considerado o evento mais notável do século xx nas
questões relacionadas ao parto. Apesar disso, a diferença nas taxas de mortalidade
observada entre países ricos e pobres ainda incomodava e tornava-se aos olhos da
comunidade científica “a mais díspar entre as estatísticas de saúde pública”
(LOUDON, 1992).
Concretamente, no entanto, a mortalidade materna só entra na agenda
política internacional a partir da iniciativa para a maternidade sem risco proposta na
conferência sobre maternidade segura em Nairóbi, Quênia, ocorrido em 1987. O
tema passa a ganhar destaque nas discussões relativas à saúde pública em todo
mundo, especialmente nos países subdesenvolvidos, onde meio milhão de
gestantes morria a cada ano. Como resultado do encontro, uma meta de redução da
mortalidade materna em 50 % do observado em 1985 é estabelecida até o ano
2000. Esse compromisso foi ratificado em outros encontros internacionais, como por
21
exemplo, na 23ª conferência sanitária pan-americana em Washington, 1990, do qual
o brasil foi também signatário (CECCATI, 1992; RODRIGUES, 2003; VIANA, 2011;
REIS, 2011). Suas linhas mestras tiveram o mérito de atingir o âmbito das políticas
públicas, legislação, programas e serviços de saúde reprodutiva, capacitação de
recursos humanos, educação da população, entre outros (RODRIGUES ;
SIQUEIRA, 2003).
Em 1995 ocorreu a 4ª conferência mundial sobre as mulheres em Beijing,
china, que teve como principal tema a desigualdade na atenção à saúde. Ali,
afirmou-se o direito da mulher desfrutar o mais alto nível de saúde e ter controle
sobre a própria vida reprodutiva e sua fertilidade. O Brasil endossa a sua
recomendação de redução da mortalidade materna como meta chave para o
desenvolvimento (BONCIANI, 2006; REIS, 2011).
Ainda na década de 90, Amartya sem, um indiano laureado com o prêmio
Nobel em economia, desenvolveu uma tese que discorre sobre as desigualdades
entre os países no que tange ao acesso de homens e mulheres aos serviços de
saúde. Através de cálculos simples, procurou estimar o número de mulheres
esperado para determinados países em desenvolvimento. Subtraiu então o que
encontrou do número de mulheres fornecido pelas estatísticas oficiais e associou o
resultado ao que chamou de mulheres ausentes ou insuficiência do gênero motivado
pela falta de acesso igualitário a determinados serviços de saúde. Um exemplo
desse fato ocorre na china, onde o aspecto da desigualdade entre mulheres e
homens é gritante. O déficit de mulheres nesse país chegaria a 50 milhões, “evento
esse decorrente das mortes, omissão e negligência de políticas públicas estaduais
voltadas para o gênero feminino”. (GALLI, 2005).
Finalmente, antecedendo a entrada no século xxi, ocorreu a assembleia
do milênio promovido pela onu que lança oito grandes objetivos para com o
desenvolvimento humano, em reconhecimento de que já dispomos de “tecnologia,
recursos, conhecimento e experiência suficientes para enfrentar a maioria dos
problemas que impede o desenvolvimento humano de todos“ (CECATTI, 2011).
Entre os chamados objetivos do milênio, três dizem respeito diretamente
ao setor saúde. O Brasil foi um dos países que conseguiu avançar em questões
como a mortalidade infantil (4º ODM), atingindo antecipadamente e de maneira
exemplar, algumas metas estipuladas. No entanto, em relação a redução da
mortalidade materna (5º odm), as políticas instituídas não foram suficientes para
22
alcançar o patamar estabelecido de diminuir a RMM em 5 % ao ano até 2015,
tornando esse objetivo algo ainda a ser superado (SOUZA, 2011).
Antes de adentrarmos na descrição da situação atual dos nossos
indicadores de saúde materna, faremos uma breve descrição nos eventos que
marcaram a trajetória de combate a mortalidade materna no brasil ao longo dos
anos.
3.2 Visibilidade do óbito materno no Brasil e a conquista do direito à saúde
A preocupação com os óbitos maternos só ocorreu recentemente no
brasil, a reboque das discussões que se davam a nível internacional. Anterior à
década de 1980, o interesse no assunto só ocorria por iniciativa individual de
professores e poucos pesquisadores acadêmicos (CECCATI, 1992).
O autor acima destaca o i encontro nacional de mortalidade materna,
promovido por um grupo de eminentes professores em 1984, em São Paulo, como o
primeiro passo para difundir o debate a nível nacional.
Com suas publicações
posteriores, o evento continuou exercendo influência sobre profissionais da área e
estimulando as pesquisas ligadas ao tema.
Um pouco antes, em 1983, o governo federal criou o programa de
assistência integral à saúde da mulher (PAISM) com uma proposta considerada
ousada para época: atendimento à saúde reprodutiva das mulheres, no âmbito da
atenção integral à saúde, e não mais a utilização de ações isoladas em
planejamento familiar (OSIS, 1988).
Em 1987 foi lançada a primeira iniciativa oficial de um programa de
prevenção da morte materna que redundaria na criação de sete comitês de morte
materna, os primeiros do Brasil, muito embora com limitações, como a sua
composição restrita aos médicos e aceitando outros profissionais e especialistas
somente em caráter de consultoria técnica. Essa falha permaneceu até 1995,
quando o comitê integrou o sistema estadual de vigilância do óbito materno e os
espaços de participação se ampliaram com a entrada dos conselhos de saúde e
conselho de profissionais, entre outros. Desde então os comitês se firmaram como
uma das mais bem sucedidas estratégias para se conhecer e monitorar a situação
de mortalidade materna nos diversos países (RODRIGUES; SIQUEIRA, 2003).
23
No Ceará, a implantação do comitê estadual de prevenção da mortalidade
materna ocorreu em 1993 e manteve foco na vigilância epidemiológica do óbito
materno o que resultou em melhoria na identificação e registro dessas ocorrências.
(CEARÁ, 2010).
Consolidando a temática nos meios acadêmicos, em 1988 ocorre o
seminário sobre intervenções para a redução da mortalidade materna no Brasil e
países africanos de língua portuguesa, que trouxe como novidade a participação de
representantes do movimento de mulheres e de organizações nacionais e
internacionais (FAÚNDES; CECCATI, 1991). Além do mais, o fato de o governo
brasileiro ter participado dos grandes eventos relacionados à saúde da mulher desde
a conferência de Nairóbi para a maternidade segura, provocou mudanças positivas
no sentido de garantir, por força da lei, melhores serviços de atendimento à
gravidez, ao parto e puerpério (LEITE; PAES, 2009).
É dentro dessa lógica, por exemplo, que surge através de portarias
ministeriais, o programa de humanização no pré-natal e nascimento (PHPN)
instituído três anos após a promulgação da constituição cidadã, de 1988. Seu
objetivo era ampliar o acesso e a cobertura dos serviços de atenção ao pré-natal,
parto e puerpério e melhorar sua qualidade. Na mesma época é publicada uma
portaria que afirma a necessidade de classificação do risco gestacional e a garantia
da referência para gestações complicadas (REIS, 2011).
Em 1991 e 1994, respectivamente, surgem o programa agentes
comunitários de saúde (PACS) e o programa de saúde da família (PSF) com a
proposta de tornar universal o acesso à saúde e garantir o direito á integralidade do
atendimento, integrando as várias ações estratégicas, incluindo as relativas à
reprodução e sexualidade e tendo como objeto de atenção a família (NETO, 2008).
Mais tarde, muda-se o nome do PSF para estratégia de saúde da família (ESF),
mantendo-se o seu pressuposto de reconhecer a saúde como um direito de
cidadania, expresso na melhoria das condições de vida da população. Citado como
um exemplo a ser seguido, o sucesso que a ESF teve ao dar um salto de qualidade
nas informações fornecidas sobre as causas de morte e o seu impacto na equidade
por ter uma orientação para os mais pobres, entre outros feitos, foi reconhecido em
outros trabalhos científicos como possuidor de um potencial para atuar frente à
prevenção do óbito materno (MANDÚ; ANTIQUEIRA; LANZA, 2009).
24
Em 2003 torna-se obrigatório a notificação do óbito materno e sua
investigação por parte do município. No ano seguinte, um passo importante no
enfrentamento da mortalidade materna é dado, segundo reis (2011), com o
lançamento do pacto pela redução da mortalidade materna e neonatal. Ele fixou a
meta de diminuir em 15 % os indicadores de mortalidade materno-infantil até 2006, e
em 75 % até 2015, apoiando financeiramente alguns municípios selecionados com
baixo índice de desenvolvimento humano. Tivemos como fruto de discussões do
monitoramento desse pacto, a lei que garante acompanhante para parturientes e a
criação da política nacional de atenção obstétrica e neonatal.
Por último, não podemos deixar de mencionar o pacto pela saúde lançado
em 2006, um conjunto de reformas institucionais do SUS firmado entre as três
esferas de gestão e que tem como um dos seus componentes o pacto pela vida, que
é o compromisso entre os gestores do SUS em torno da melhoria de indicadores
que apresentam impacto sobre a situação de saúde da população brasileira. Uma de
suas prioridades era a redução da mortalidade materna através dos seguintes
objetivos e metas: diminuir em 5 % a razão de mortalidade materna; garantir
insumos e medicamentos para tratamento das síndromes hipertensivas no parto; e
qualificar os pontos de distribuição de sangue para que atendam às necessidades
das maternidades e outros locais de parto (BRASIL, 2006).
Apesar do enfoque do óbito materno sob a ótica da saúde pública e
coletiva ter se tornado hegemônico, deixando para o passado os resquícios de
misoginia luterana, há uma tendência atual, especialmente junto aos organismos de
monitoramento e supervisão dos tratados internacionais, de abordar a questão do
óbito materno do ponto de vista da violação dos direitos humanos das mulheres
(BARBASTEFANO; VARGENS, 2009).
No Brasil, essa postura vem sendo adotada por organizações feministas
de saúde que acreditam na redução das taxas de mortalidade materna somente
quando os direitos humanos forem assegurados via mecanismos jurídicos e
institucionais eficazes. É sob a lógica e o discurso da negação dos direitos humanos
que Galli (2005) acredita chamar a atenção para a desvalorização da vida das
mulheres que morrem por causas evitáveis e da falha do estado em preveni-las.
Essa visão é compartilhada hoje pelos profissionais que atuam de alguma
forma na assistência à mulher no seu ciclo gravídico-puerperal e que reconhecem o
importante papel que têm na garantia dos direitos de cidadania da população que
25
assistem. Como enfatizado por Mendes (2012), esses mesmos profissionais
deveriam questionar-se acerca das medidas mais apropriadas para reduzir o óbito
materno e toma-las como um desafio no encaminhamento de seu trabalho cotidiano.
Com base no que foi dito, o fenômeno da mortalidade materna além de
um problema de saúde pública passa a configurar, na atualidade, uma questão de
violação dos direitos humanos a ser enfrentado por toda a sociedade.
26
4 METODOLOGIA
4.1 Tipo de estudo
Estudo descritivo de abordagem quantitativa e retrospectivo. De acordo
com richardson (1989), este tipo de pesquisa, caracteriza-se pelo emprego da
quantificação, tanto nas modalidades de coleta de informações, quanto no
tratamento dessas através de técnicas estatísticas, desde as mais simples até as
mais complexas. É do tipo descritivo populacional, pois busca expor características
de determinada população ou fenômeno, nesse caso os óbitos maternos de um
determinado município e a relação entre variáveis e os compara com dados de outra
população ou, então, compara dados da mesma população em épocas diferentes
(TOBAR E YALOUR, 2001; GIL, 2002; ROUQUAYROL, 2013). É ainda de caráter
retrospectivo, abordando óbitos em gestantes ocorridos nos últimos cinco anos
anterior ao início da pesquisa.
4.2 Cenário do estudo
O estudo foi desenvolvido no município de fortaleza, Ceará e em 2009
contava com uma população estimada de um pouco mais de 2,5 milhões de
habitantes.
Em termos de cobertura da atenção básica, os dados do DATASUS
informam que fortaleza é considerada a terceira cidade do brasil com maior
cobertura do programa saúde da família (psf), entre os municípios com mais de 1,5
milhão de habitantes, atingindo 35% da população da capital. A cidade conta
atualmente com 248 equipes completas, e fica atrás apenas de belo horizonte, com
75% da cobertura do psf, e recife, com 56%.
A pesquisa teve como principal foco a documentação proveniente dos
relatórios do comitê de mortalidade materna do estado. Esse comitê foi criado em
1993 e desde 2009 funciona em conjunto com os comitês regionais e municipais de
prevenção à mortalidade materna como um meio de monitorar a questão dos óbitos
em gestantes através de investigações rigorosas e promovendo a discussão dos
casos clínicos em caráter regular e permanente.
27
4.3 Amostra do estudo
A população foi composta por todas as mulheres residentes em fortaleza,
que faleceram no período de 01 de janeiro de 2008 a 31 de dezembro de 2012, por
causas relacionadas à gravidez, trabalho de parto, parto e puerpério, incluindo as
mortes acidentais ou incidentais (de causa não obstétrica, definição em anexo 5),
além das causas que na declaração de óbito (do) estejam classificadas no código
internacional da doenças (CID) como óbito materno.
4.4 Instrumento e coleta dos dados
Foi elaborado um instrumento de coleta de dados (apêndice 1) com
perguntas fechadas sobre variáveis de interesse relacionadas ao óbito materno.
Esse questionário foi preenchido a partir de dados do SIM (sistema de informação
de mortes), fichas de investigação de óbito materno fornecidas pelo CMM de
fortaleza e pelas declarações de óbito mantidas no núcleo de vigilância
epidemiológica. Posteriormente, consolidamos as informações e as transferimos
para uma planilha baseada no programa excel da microsoft corporation. A coleta dos
dados foi realizada pelo próprio autor.
4.5 Análise dos dados
Os dados foram coletados e posteriormente analisados através do
programa estatístico IBM statistics spss versão 20.0. Utilizou-se estatística descritiva
frequencial
e
entrecruzamentos
percentual.
Para
categóricos,
a
estatística
utilizou-se
teste
analítica,
qui-quadrado
especificamente
ou
razão
de
verossimilhança (quando as frequências foram inferiores a 5), considerando
significância estatística < 0,05 (p-valor).
4.5.1 Dados socioeconômicos e demográficos
O documento mais utilizado para coleta das variáveis socioeconômicas foi
a declaração de óbito (anexo 1) pela facilidade do acesso aos dados, agrupados em
28
uma só página e acessível através do banco de dados do núcleo de vigilância
epidemiológica (NUVEPI) de fortaleza. No entanto, em alguns momentos recorremos
à ficha síntese do óbito materno (anexo 2) para completar alguma informação não
observada na do. Utilizamos o código 99 para indicar ausência de dado nas fontes
pesquisadas.
4.5.2 Dados clínico-epidemiológicos
A coleta desses dados envolveu a busca em documentos com
informações mais dispersas, como a ficha de investigação de óbito materno e
através do cartão da gestante (cópia), quando possível.
O código 99 também foi utilizado quando a informação sobre qualquer
das variáveis citadas acima não foi localizada.
4.5.3 Indicadores
1- razão de mortalidade materna – RMM - é definido pela opas/oms
(2002) como o número de óbitos femininos por causas maternas, por 100 mil
nascidos vivos, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano
considerado. Os valores da RMM definidos pelas organizações internacionais para
sua classificação são: até 20 mortes por 100 mil nascidos vivos (nv) é considerado
baixa; de 20 a 49, média; de 50 até 149, alta e a partir de 150, muito alta.
2- percentual de óbitos com atendimento hospitalar composto a partir
da consolidação dos dados obtidos com o item 20 da do, no qual consta o local de
ocorrência do óbito.
3- percentual de óbitos com consulta de pré-natal adequado,
segundo o índice de Kotelchuck modificado (IKM) que avalia os resultados e os
agrupa em quatro situações (LEAL, 2004):
Grupo 1: mulheres que não fizeram o pré-natal (PN);
29
Grupo 2: classifica o PN como inadequado e inclui as mulheres que
realizaram menos da metade das consultas esperadas para a idade gestacional ou
que iniciaram o PN depois do 4 º mês;
Grupo 3:nesse caso, o PN é dito intermediário e engloba as que o
iniciaram até o 4º mês e realizaram entre 50 a 79 % das consultas esperadas;
Grupo 4:classifica o PN como adequado e inclui aquele iniciado até o 4º
mês e em que aconteceu entre 80 a 109 % das consultas esperadas;
Grupo 5:para a gestantes que tiveram um percentual de consultas igual
ou superior a 110 % do esperado para a idade gestacional e iniciaram o PN até o 4º
mês.
O calculo do IKM (baseado em Kotelchuck, 1994) é descrito em primeiro,
descobrir com quantos meses a gestante iniciou o PN; segundo, calcular a idade
gestacional (ig), em meses, no momento da última consulta do PN, usando como
base a data da última menstruação (dum) ou o estimado pelo ultrassom obstétrico;
terceiro, estimar o número de consultas esperadas levando em conta início do PN e
a ig em meses, de acordo com a tabela da associação americana de ginecologia e
obstetrícia; finalmente, é divido o número real observado de consultas do PN pelo
número esperado e multiplique por 100. Assim encontramos um valor percentual
que, junto com os passos anteriores, enquadrará o PN em qualquer um dos cinco
grupos descritos acima, sendo considerado adequado e mais que adequado os que
pertencerem aos grupos 4 e 5, respectivamente.
4.5.4 Percentual de óbitos por causas evitáveis
Calculado pela divisão do número de gestantes em que o CMM avaliou a
causa do óbito como evitável, dividido pelo total de óbitos e o resultado multiplicado
por 100.
30
4.6 Aspectos éticos e legais da pesquisa
O presente projeto de pesquisa, foi submetido ao comitê de ética em pesquisa
do universidade estadual do ceará e aprovado sob o número 476.496, conforme
resolução 466/12 do conep/ministério da saúde obtendo aprovação sem restrições,
de acordo com parecer 476496 (anexo 4).
31
5 RESULTADOS
De
acordo
com
somatório
dos
dados
das
fichas-resumo
de
monitoramento da mortalidade materna (anexo 3) arquivadas no CMM de fortaleza,
entre 2008 e 2012 morreram 139 mulheres residentes neste município e que se
encontravam no período de gravidez, parto ou puerpério. Através de uma pesquisa
baseada no número da do, foram excluídos 3 casos, 1 por não se tratar de óbito de
mulher no ciclo gravídico-puerperal e 2 por não residirem em fortaleza, o que reduziu
o total de óbitos para 136. É de conhecimento público que uma parte das mulheres
vem à capital para atendimento em hospitais de referência se estabelecem
provisoriamente na casa de parentes, informando o endereço destes como se fosse
da sua residência. Uma vez alimentado o sistema, que tem prazo para divulgação,
muitas vezes não há tempo para correção do dado, erro que só é averiguado após a
investigação no domicílio. Esse foi um dos principais motivos para a pequena
diferença nos números informados no sistema de informação de mortalidade e o do
presente estudo.
5.1 Perfil socioeconômico e demográfico
Para caracterizar o perfil socioeconômico das gestantes que faleceram no
quinquênio de estudo, foram selecionadas algumas variáveis para análise que estão
agrupadas na tabela 1. Começando pela distribuição da faixa etária, observou-se
que mais de um terço dos óbitos ocorreu em uma idade considerada de risco para
engravidar, ou seja, na adolescência e nas com mais de 34 anos. Esse grupo
representa, em termos absolutos, um número menor das mulheres que engravidam,
portanto, consideramos o percentual encontrado nessa faixa etária como
proporcionalmente elevado. Feito essa ressalva, percebe-se que o percentual maior
de óbitos (65,4 %) foi encontrado naquela faixa etária considerada ideal para parir,
ou seja, fora dos extremos que envolvem maior risco.
Em relação à raça e a situação conjugal, foi encontrado que em fortaleza
mais de 70 % das gestantes que foram à óbito classificadas como parda ou negra e
32
ao todo, 61 % delas encontravam-se solteiras, porém sem diferenciar quantas
destas tinham união estável com o parceiro.
Quanto à escolaridade, foi encontrado um percentual de 56 % de
gestantes com menos de 8 anos de estudo, isto é, que não chegaram a terminar o
nível médio de ensino, número que certamente foi subestimado devido à falta de
registro dessa variável em 25 % dos casos. Pelo quantitativo de gestantes que
exerciam profissão com exigência obrigatória do nível superior não chegando a 3 %
do total (uma enfermeira uma veterinária, uma professora e uma promotora de
justiça), reforça a percepção do baixo nível de escolaridade nesse grupo de estudo.
Não foi possível incluir a variável socioeconômica relacionada à renda
porque, na maior parte das vezes, o registro não foi encontrado nas fontes
pesquisadas. Esse fato deixa uma lacuna importante para estudos de caracterização
epidemiológica das gestantes que evoluem para o óbito em fortaleza, uma vez que
tal dado pode indicar se a baixa renda está contribuindo de alguma forma para o
desfecho desfavorável das mulheres que decidem por engravidar.
Tabela 1 – distribuição dos dados acerca do perfil epidemiológico das mulheres que
faleceram no período de 2008 – 2012 em fortaleza
.
Variável
Nº
%
12-19 anos
16
11,8
20-34 anos
89
65,4
≥ 35 anos
31
22,8
Total
136
100
Estado civil
Nº
%
Casada
30
22
Solteira
83
61
Separada
3
2
Viúva
1
1
Sem dados
19
14
Total
136
100
Raça
Nº
%
Parda
93
68,4
Branca
31
Preta
6
4,4
Sem dados
6
4,4
Total
136
100
Escolaridade
Nº
%
Faixa etária
22,8
33
Nenhuma
3
2,2
Fundamental incompleto
41
30
Fundamental completo
21
15,4
Médio incompleto
12
9
Médio completo
20
14,7
Superior
5
3,7
Sem dados
34
25
Total
136
100
Ocupação
Nº
%
Não trabalha
63
46,3
Trabalha fora de casa
51
37,5
Sem dados
22
16,2
Total
136
100
Variável
Nº
%
12-19 anos
16
11,8
20-34 anos
89
65,4
≥ 35 anos
31
22,8
Total
136
100
Estado civil
Nº
%
Casada
30
22
Solteira
83
61
Separada
3
2
Viúva
1
1
Sem dados
19
14
Faixa etária
Total
136
100
Raça
Nº
%
Parda
93
68,4
Branca
31
22,8
Preta
6
4,4
Sem dados
6
4,4
Total
136
100
Escolaridade
Nº
%
Nenhuma
3
2,2
Fundamental incompleto
41
30
Fundamental completo
21
15,4
Médio incompleto
12
9
Médio completo
20
14,7
Superior
5
3,7
Sem dados
34
25
Total
136
100
Ocupação
Nº
%
Não trabalha
63
46,3
Trabalha fora de casa
51
37,5
34
Sem dados
22
16,2
Total
136
100
O gráfico 1 mostra que as regionais que mais registraram fatalidades, ser
v e vi, somadas responderam por 52 % dos óbitos (71 de 136) no período. São duas
das regionais com os menores índices de desenvolvimento humano, demonstrando
que os óbitos são provenientes das regiões mais pobres da capital, o que ficou bem
demonstrado pela concentração espacial dos óbitos em apenas 16 bairros, quase
todos de baixa renda, e que acumularam em torno da metade das mortes no período
de estudo.
Gráfico 1 - distribuição dos óbitos entre 2008-2012, segundo a regional de
residência
Em termos de local de ocorrência do óbito materno no período de estudo,
houve uma prevalência maior nos hospitais públicos onde ocorreram 2/3 dos
eventos (tabela 2). O fato era esperado uma vez que a grande maioria da população
depende do atendimento pelo sus, e mesmo nas usuárias de plano de saúde, devido
à complexidade do caso, as vezes são direcionadas para uma unidade pública de
nível terciário. Pelos motivos citados a concentração maior dos óbitos se deu em
quatro hospitais públicos de grande porte: MEAC (28 casos), César Carls (17 casos),
HGF (15 casos) e IJF (11 casos), juntos somando 52 % do total. Logo a seguir,
aparece outro hospital público, o São José, especializado em doenças infecciosas e
35
onde faleceram 8 % dos casos, denunciando o peso que as patologias dessa
natureza têm como causa de óbito nas gestantes. Os hospitais privados e
conveniados foram o destino de internamento para 17,5 % das mulheres que
posteriormente morreram em consequência à gravidez, parto ou puerpério. Chama a
atenção a ocorrência de dez mortes no domicílio, outra em via pública e duas em
outros estabelecimentos, por homicídio. Isso significa que treze gestantes morreram
sem atendimento hospitalar o que demonstra a dificuldade de acesso aos serviços
de saúde e a violência como dois importantes fatores condicionantes ou
determinantes desses óbitos.
Tabela 2 - distribuição do percentual de óbitos entre 2008-2012, segundo
local de ocorrência
Local de ocorrência
N
%
Hospitais públicos
98
72,6
Hospitais conveniados com o sus
13
9,6
Fora de hospitais
13
9,6
Hospitais privados
11
8,2
135*
100
Total
*não foi possível identificar o local de ocorrência do óbito em somente um
caso
5.2 Perfil clínico-epidemiológico
Para compor tal perfil, foram utilizados dados da ficha de investigação
hopitalar de óbitos, quando existente, ou da ficha síntese que consta no anexo 2,
ambas arquivadas em prontuários no CMM.
Através da análise da tabela 3, percebe-se que as mulheres mais
expostas a riscos gestacionais, isto é, as primíparas e as grande multíparas, juntas,
atingem praticamente o mesmo número das multíparas dentro dos cinco anos do
estudo, excluindo-se do cálculo os casos sem qualquer registro. Já as gestante que
engravidaram antes de dois anos da última gestação, excluídas as primíparas e
aquelas sem a informação em prontuário, correspondeu a pouco mais de 15 %
desse subtotal (6 de 39). Portanto, no nosso estudo, a maioria das gestantes que
36
faleceram não possuíam risco aumentado em relação à essas variáveis. É de
relevância observar que houve perda de dados em quase 30 % dos casos no que se
refere à paridade e em quase metade das vezes quando se investigou o intervalo
interpartal o que dificultou a análise dos resultados.
Tabela 3 - situação das gestantes que faleceram entre 2008-2012, em relação ao número de gestações
e o intervalo entre a gravidez que resultou em óbito materno e a gestação anterior
Paridade
Primípara
Nº
%
32
23,5
Multípara (2-4 gestações)
49
36
Grande multípara (5 ou mais gestações)
Sem dados
15
40
11
29,5
Total
136
100
Intervalo do último parto
Menos de 2 anos
Nº
%
6
4,4
2-5 anos
20
14,7
Mais de 5 anos
13
9,6
Sem dados
65
47,8
Não se aplica (primípara)
32
23,5
Total
136
100
Falha importante no preenchimento também foi verificado no tocante a
outros dados do pré-natal. No gráfico 2, oi visto que em 52 casos, ou em 38 % do
total, não foi possível saber quando as mulheres iniciaram o mesmo. Do restante,
isto é, quando a informação existiu, apenas 38 % iniciaram o pré-natal no primeiro
trimestre (32 de 84), como é preconizado pelo ministério da saúde (ms) e em 26 %
das vezes (22 de 84) o pré-natal não foi realizado, o que aponta falhas graves no
nível de atenção primária à saúde.
37
Gráfico 2 - distribuição dos óbito entre 2008-2012, segundo a época de início
do PN
Na tabela 4 resumimos outros achados relevantes em relação ao prénatal. Avaliando o número de consultas realizadasl, em 51 prontuários, ou 37,5 % do
total, esse dado não foi encontrado. Do restante, aproximadamente 29 % das
gestantes (25 de 85) fizeram pelo menos seis consultas, ou seja, o mínimo
atualmente recomendado pelo ms. Quando excluídas as 45 gestantes em que o
dado estava indisponível e outras 22 que não fizeram o pré-natal, como está exposto
na tabela abaixo, observamos que em 90 % das vezes houve pelo menos um
registro de alguma intercorrência durante o pré-natal. Isso mostra a importância de
um profissional da atenção básica atento para intervir oportunamente evitando
complicações ao binômio mãe-filho, que eventualmente possa surgir em decorrência
destas intercorrências.
Ainda na tabela 4, tem-se uma visão geral de como o CMM avaliou o prénatal ofertado às gestantes. Nas gestantes que chegaram a iniciar o pré-natal e que
tiveram sua avaliação anotada, observa-se o predomínio da inadequação, nesse
caso 31 % do total contra 21 % dos julgados como adequados. Além de termos
quase metade dos casos considerados inconclusivos em decorrência de falhas nos
registros por parte do nível primário ou secundário de atenção à saúde, infelizmente
ainda houve um percentual alto de casos de omissão pelo próprio comitê do seu
parecer, o que também prejudicou a análise da variável.
38
Tabela 4 - situação do pré-natal das gestantes que faleceram entre 2008-2012, em relação ao número
de consultas, notificação de intercorrências e a adequabilidade de acordo com parecer do CMM de fortaleza
N
Nº de consultas do PN
De 1-5
6 ou mais
%
º
28
38
2
18
2
16
5
38
1
100
5
Não se aplica (não fez pré-natal)
2
Sem dados
1
Total
36
N
Intercorrências no PN
Pelo menos uma registrada
º
%
6
2
46
Nenhuma registrada
Não se aplica (não fez pré-natal)
Sem dados
Total
7
2
5
2
16
4
5
33
1
36
100
N
Avaliação do PN
Adequado
Inadequado
Inconclusivo
Não se aplica (não fez pré-natal)
Sem dados
Total
º
%
1
4
10
2
1
16
3
0
22
2
3
17
4
8
35
1
36
100
Para o auxílio da análise do óbito materno em si, através de suas causas,
foram encontrados 51 diagnósticos firmados pela do e selecionadas segundo um
programa para correção da causa básica e em seguida agrupadas pelo capítulo do
CID 10, como mostrado na tabela 5. Destaca-se que o maior número de fatalidades
se deu em consequência à doença hipertensiva específica da gestação (dheg).
Assim, a pré-eclâmpsia ou sua evolução para eclâmpsia respondeu por 19% das
mortes no período de estudo, seguido pelas doenças do aparelho circulatório.
Chama a atenção o quantitativo de causas externas colocando os homicídios e os
suicídios como terceira causa mais comum de óbito. Lembramos que estas causas
ditas aCIDentais e as tardias, isto é, que ocorreram após 42 dias do parto, não são
consideradas morte materna, ficando de fora do cálculo da RMM.
39
Outro fato relevante foi algumas doenças infecciosas aparecem nessa
lista, entre elas a dengue (2 casos), infecção das vias urinárias (5 casos), doença
pelo vírus hiv (3 casos), calazar, meningite bacteriana e tuberculose com um caso
cada, e curiosamente todas com tratamento disponível pelo sus, assim como o
diabetes mellitus que teve dois registros.
Tabela 5 - número de óbitos entre 2008-2012, segundo a classificação por capítulo do CID 10 baseado
na causa base.
Capítulo do CID 10
Nº
%
I: a00-b99_ algumas doenças infecciosas e parasitárias
15
11
Ii: c00-d48_ neoplasias
8
6
V: f00-f99_ transtornos mentais e comportamentais
1
1
Ix: i00-i99:_doenças do aparelho circulatório
19
14
X: j00-j99_ doenças do aparelho respiratório
5
4
Xi: k00-k93_ doenças do aparelho digestivo
1
1
6
4
26
19
11
8
cavidade amniótica
3
2
O60-o75: complicações do trabalho de parto e do parto
8
6
O85-o92: complicações relacionadas predominantemente com o puerpério
8
6
O95-099: outras afecções obstétricas não classificadas em outra parte
8
6
Xix e xx: s,t, v,w, x, y_ causas externas
17
12
Xv_ gravidez, parto e puerpério
O00-o08: gravidez que termina em aborto
O10-o16: edema, proteinúria e transtornos hipertensivos na gravidez, parto
e puerpério
O20-o29: outros transtornos maternos relacionados predominantemente
com a gravidez
O30-o48: assistência prestada à mãe por motivos ligados ao feto e à
Como observado na tabela 6, o predomínio foi de óbitos por causa
obstétrica direta que são aqueles com maior potencial de prevenção através de
ações que em tese deveriam ter início na atenção primária, durante o
acompanhamento no pré-natal. Percebe-se ainda na mesma tabela, que 15 % dos
óbitos ocorreram após os 42 dias do parto, no chamado puerpério tardio, período em
que já deveria ter havido um contato dessa mulher com a equipe de saúde da
atenção básica, mais uma vez expondo falhas nesse nível de atenção à saúde em
fortaleza.
40
Tabela 6 - distribuição dos óbitos entre 2008-2012, segundo a classificação pelo tipo de ocorrência
Tipo de óbito
Nº
%
Obstétrico direto
61
45
Obstétrico indireto
38
28
Tardio
20
15
Não obstétrico
17
12
Total
136
100
Pelo exposto na tabela 7, percebe-se que, quando excluídos os dados
perdidos, 54 % dos óbitos ocorreram no período do puerpério imediato, fase em que
a mulher está exposta a risco de sangramento, infecções e outras complicações.
Naquelas mulheres que chegaram a parir, a cesariana foi duas vezes mais comum
que o parto normal, o que está de acordo com os altos índices de parto cirúrgico no
nosso meio, sendo o Brasil o segundo país recordista em cesarianas no mundo.
Tabela 7- número de partos entre as gestantes que faleceram entre 2008-2012, de acordo com o
momento de sua ocorrência e a via de resolução do parto
Momento do óbito
Nº
%
Puerpério imediato
69
51
Durante a gestação
38
28
Puerpério tardio
19
14
Sem dados
10
7
Total
136
100
Tipo de parto
Nº
%
Cesariano
52
38
Não houve parto
37
27
Vaginal
26
19
Sem dados
21
16
Total
136
100
5.3 Indicadores do óbito materno
Entre 2008 e 2009 foi observado uma redução significativa na RMM
(tabela 8) explicado, em parte, por uma queda no número absoluto das mortes ditas
maternas, uma vez que aí não entra no cálculo as mortes aCIDentais, bem como as
que ocorreram após 42 dias do parto (ambas somando 6 casos em 2009). Essa
diferença só não foi maior porque a quantidade de nasCIDos vivos também diminuiu
41
de um ano para o outro. No entanto, a partir de 2009, a RMM vem apresentando
uma curva ascendente, assinalando uma piora progressiva desse indicador desde
então.
Tabela 8 – distribuição da razão de mortalidade materna em fortaleza entre 2008 e 2012
Ano
2008
2009
2010
2011
2012
22
13
18
21
25
38052
37212
36299
37051
37440
57,8
34,9
49,5
56,6
66,7
Nº absoluto de óbitos
maternos*
Nascidos vivos no ano
*
RMM em fortaleza
Ano
2008
2009
2010
22
13
18
38052
37212
2011
2012
Nº absoluto de óbitos
maternos*
Nascidos vivos no
ano *
21
36299
37051
49,
RMM em fortaleza
57,8
34,9
5
25
37440
56,
6
66,
7
*fonte: secretaria de saúde de fortaleza/CMM
Com respeito à proporção de óbitos com atendimento hospitalar,
indicador que está relacionado com o grau de acesso ao nível secundário de
atenção à saúde, pode-se observar no gráfico 3, que apenas em 2011 todos os
óbitos ocorreram dentro de um hospital. O menor percentual ocorreu em 2008 e a
média do quinquênio foi de 90 %. Qualquer óbito ocorrido fora de ambiente
hospitalar deve trazer a reflexão sobre qual nível de atenção as grávidas estão
enfrentando barreiras na busca por um atendimento médico oportuno para evitar a
morte materna.
42
Gráfico 3 - distribuição dos óbitos maternos que receberam atendimento hospitalar entre 2008-2012
Para cálculo do percentual de gestantes ou puérperas que tiveram seu
pré-natal avaliados como adequado, como ilustrado pelo gráfico 4, optamos pelo
índice de Kotelchuck modificado (IKM), já validado e utilizado em outros trabalhos
brasileiros. Por falta de dados, só foi possível o cálculo ser aplicado aos dois últimos
anos da pesquisa, quando as perdas não foram tão significativas: 8 % dos casos
em 2011 e 12 % em 2012, ou 10 % em média. Dos 58 pré-natais analisados, apenas
um foi avaliado como mais que adequado (grupo 5), o que corresponde a menos de
2 % do total. Aqueles considerados adequados (grupo 4) foram somente cinco casos
ou 8,6 %, enquanto os inadequados (grupo 2) somaram 23 casos, ou 39,6 % do
todo. Do restante, 24 % estão no grupo 3 (pré-natal intermediário) e 15 % não
fizeram nenhuma consulta (grupo 1).
43
Gráfico 4 - classificação da adequabilidade do PN ofertada às gestantes que foram a óbito entre 20082012, de acordo com o índice de Kotelchuck modificado
Na tabela 9 fica em evidência que, dos óbitos analisados pelo CMM de
fortaleza, excluídos os 35 casos sem dados, cerca de 18 % deles foram
classificados como inevitáveis e, portanto, em 82 % das vezes, o óbito foi
considerado evitável ou provavelmente evitável se tomadas as medidas cabíveis.
Merece destaque que o comitê omitiu seu parecer em cerca de um quarto do total
dos óbitos por falta de dados para embasamento do mesmo.
Tabela 9 - grau de evitabilidade dos óbitos ocorridos entre 2008-2012 segundo julgamento do CMM
Evitabilidade do óbito
Nº
%
Evitável
53
39
Provavelmente evitável
30
22
Provavelmente inevitável
18
13
Sem dados
35
26
Total
136
100
Pela análise da tabela 10, é possível concluir que as únicas variáveis
entre as características clínicas estudadas onde houve alguma relação com
significância estatística com a evitabilidade do óbito materno, foram o início do PN, a
adequabilidade do mesmo e o momento que a mulher foi à óbito (razão de
44
verossimilhança destacada em vermelho). Outras variáveis que não estão
representadas na referida tabela, como as característica socioeconômicas e
demográficas, além do local do falecimento, foram testadas e não demonstraram
relação estatística com o julgamento do CMM em termos do óbito ser evitável.
Tabela 10 - cruzamento de dados entre as características clínicas das gestantes que foram a óbito e a
evitabilidade dos mesmos, segundo o julgamento do CMM de fortaleza
Evitabilidade
Provavelmente
evitável
Características
clínicas
Evitável
Provavelmente
inevitável
Inevitável
P-valor*
F
%
F
%
F
%
F
%
1
9
9
2
7,7%
33,3%
31,0%
100,0%
9
11
15
0
69,2%
40,7%
51,7%
0,0%
1
2
2
0
7,7%
7,4%
6,9%
0,0%
2
5
3
0
15,4%
18,5%
10,3%
0,0%
0,013
Sim
Não
Inconclusivo
Não fez
Tipo de parto
Normal
2
8
12
1
15,4%
36,4%
42,9%
7,7%
5
14
11
9
38,5%
63,6%
39,3%
69,2%
1
0
1
1
7,7%
0,0%
3,6%
7,7%
5
0
4
2
38,5%
0,0%
14,3%
15,4%
0,000
8
11
9,5%
7,1%
0,0%
0
13
6
52,4%
42,9%
47,4%
2
Cesariana
Não houve parto
Cesariana (pós
mortem)
Normal domiciliar
Vaginal
(abortamento)
38,1%
31,0%
31,6%
0,0%
19,0%
21,1%
Início do pré natal
Não fez
1º trimestre
2º trimestre
3º trimestre
Pré-natal adequado?
1
0
0
Momento do óbito
Durante a gestação
8
Puerpério imediato
18
Puerpério tardio
5
Intervalo do último parto
< 2 anos
2
33,3%
0,0%
0,0%
18
9
2
1
2
66,7%
100,0%
100,0%
3
0
0
0
0
0,0%
0,0%
0,0%
8
4
0
0
0
0,0%
0,0%
0,0%
36,4%
29,5%
35,7%
10
34
4
45,5%
55,7%
28,6%
0
3
3
0,0%
4,9%
21,4%
4
6
2
18,2%
9,8%
14,3%
33,3%
3
50,0%
1
16,7%
0
0,0%
2 a 5 anos
4
22,2%
8
44,4%
2
11,1%
4
22,2%
> 5 anos
Não teve parto
anterior
6
50,0%
6
50,0%
0
0,0%
0
0,0%
5
20,8%
* razão de verossimilhança
16
66,7%
0
0,0%
3
0,061
12,5%
0,004
0,091
45
6 DISCUSSÃO
Um aspecto que merece destaque diz respeito à alta prevalência das
causas obstétricas diretas nos óbitos maternos de fortaleza, que no nosso estudo
ficou em torno de 61 % de um total de 99 casos, excluído as mortes tardias e não
obstétricas. O fato se torna relevante porque entende-se que as causas diretas são
mais fáceis de serem prevenidas do que os óbitos obstétricos indiretos, onde existe
uma doença pré-existente que é agravada pela condição de sobrecarga gerada pela
gravidez. Em países desenvolvidos, o predomínio é das causas obstétricas indiretas
(MAJHI; MONDAL; MUKHERJEE, 2001). A maior ocorrência de óbitos por causas
maternas diretas aqui encontradas, portanto, depõe contra a qualidade da
assistência obstétrica ofertada.
Para santos (2005), a identificação da causa do óbito materno é de valia
para situar em que ponto da assistência à saúde da mulher ocorreu falhas.
Enquanto a doença hipertensiva específica da gravidez (DEHG), como causa de
morte, denunciaria uma possível falha na condução do pré-natal e o abortamento
situaria o problema em nível de planejamento familiar, as complicações
hemorrágicas e infecções apontariam problemas na assistência ao parto, ao
puerpério e à estrutura hospitalar. Em nosso estudo, a pré-eclâmpsia e sua vertente
mais grave, a eclampsia, foi a patologia que mais levou ao óbito no ciclo gravídicopuerperal, o que não é surpresa uma vez que os últimos informes no estado
(CEARÁ, 2013) indicam a mesma causa como a de maior frequência nas
declarações de óbito, realidade que não muda desde a década de 80 em todo o
brasil (ALVES, 2008). O cálculo da média da RMM específica no para préeclâmpsia/eclampsia nos cinco anos do estudo ficou em torno de 11 por 100 mil nv,
cifra semelhante ao encontrado por soares (2009) em estado do sul.
Outra constatação digna de nota foi a soma dos acidentes de trânsito,
homicídios e os suicídios resultarem na terceira causa mais comum de óbito nas
gestantes de fortaleza. Apesar de não entrarem no cálculo da RMM, por
caracterizarem óbito não obstétrico, os valores observados são um indício objetivo
de que a violência urbana e questões relacionadas à saúde mental são temas que
necessitam prioridade nas ações voltadas à saúde da mulher na capital.
46
Uma situação inusitada foi a notificação de cinco casos de infecção das
vias urinárias como causa básica de óbito materno na do. Os efeitos deletérios
dessa patologia sobre o binômio mãe-filho já são bastantes conhecidas, mesmo
quando não provocam sintomas e o seu tratamento faz parte das diretrizes e
recomendações do ministério da saúde para a atenção básica (BRASIL, 2012).
Constatou-se, durante a coleta de dados do estudo, que a disúria foi um evento
comum durante o pré-natal, pelo menos quando foi possível ter acesso às anotações
das intercorrências. Além disso, as cinco gestantes que tiveram uma infecção
urinária como desencadeador da cadeia de eventos que levaram ao desfecho fatal
leva a crer que houve falha na conduta de alguns desses casos. Infelizmente, uma
minoria das gestantes teve uma cópia do cartão do pré-natal anexado no prontuário
do CMM. Desse modo, ficou inviabilizado conhecer a magnitude real desse
problema como um dos fatores condicionantes ou determinantes do óbito materno.
Algumas outras patologias como o calazar, a meningite bacteriana, a
tuberculose, entre outras, são doenças infecciosas que ainda fazem parte da
estatística de obituário das gestantes em fortaleza, fato pouco frequente nas
grandes cidades dos estados do sul e sudeste (CARRENO, 2012; MATIAS, 2009).
Questiona-se a fragilidade do sistema de saúde municipal que aparenta não ter se
configurado ainda como uma verdadeira rede de atenção à saúde, carecendo de
uma definição do fluxo de encaminhamento frente a suspeita de tais doenças.
Em contrapartida, notificou-se apenas um óbito por hemorragia no pósparto, um por placenta prévia e outro por descolamento de placenta, exemplos de
condições que, em conjunto, são citadas em diversos trabalhos como comumente
associadas ao óbito materno (VICTORA, 2011; TRONCON, 2013). Segundo Souza
e colaboradores (2013), a mortalidade materna por hemorragia vem mantendo-se
elevada no Brasil e o número encontrado na nossa pesquisa pode estar
subestimado devido alguns a considerarem um sintoma ao invés de uma causa de
morte.
Com respeito às gestantes falecidas em decorrência do HIV, em fortaleza
foram registrados três óbitos no período de estudo, o que correspondeu a 3 % do
total das causas obstétricas, percentual próximo do encontrado no país em 2007,
segundo dados fornecido pelo DATASUS (VICTORA, 2001). É possível que o valor
também esteja subestimado, uma vez que pesquisas indicam vários fatores que
induzem à sua subnotificação (BONCIANI; SPINK, 2003).
47
Em estudo conduzido por Albuquerque e colaboradores (1998), quase um
terço das gestantes que foram a óbito tinham uma patologia associada e em
algumas delas a possibilidade de engravidar deveria ter sido, no mínimo, bastante
discutida. Acredita-se que uma parte dos óbitos em nossas gestantes relacionados
às doenças cardiovasculares poderia ter sido prevenida através de estratégias
voltadas para orientação no sentido de evitar a gravidez de risco.
Outros dados clínico-epidemiológicos que são considerados facilitadores
do óbito materno são o intervalo entre os partos menor que dois anos e o início
tardio do PN, ambas objetos desta pesquisa. Apesar de lacunas na coleta dos dados
ter dificultado a interpretação das informações, percebeu-se que em muitos casos
houve demora na captação da gestante para início do PN. Além disso, ocorreu falha
no planejamento familiar em assegurar um adequado intervalo interpartal, o que
denuncia deficiências na assistência prestada em nível da atenção primária.
Com relação aos riscos advindos do parto abdominal, que já são bem
conhecidos, tem-se observado que o brasil detém uma das maiores taxas de
cesárea do planeta, chegando a atingir uma média de 40 %, número bem acima do
esperado pela oms que aceita um percentual de até 15 % como adequado (haddad
e cecatti, 2011). Em nossa casuística, dois terços dos partos ocorridos, excluídas as
perdas, resultaram em parto cesariano. A literatura científica concorda que o
procedimento acarreta risco relativo maior para morte materna e está associada à
complicações hemorrágicas, infecciosas, embolia pulmonar e acidentes anestésicos
(cecatti e calderón, 2005). Assim, como afirmam haddad e cecatti (2011) em relação
ao país como um todo, fortaleza necessita reduzir o número de cesarianas
desnecessárias como uma das estratégias para melhorar seus indicadores
maternos.
De acordo com leite e colaboradores (2011), a não realização do PN e um
número reduzido de consultas tem forte relação com o risco de morte. O ministério
da saúde recomenda, embasado em estudos com bom nível de evidências (VILAR,
2001), pelo menos seis atendimentos. Uma dissertação que pesquisou o óbito
materno em hospital terciário de fortaleza encontrou que quase 70 % das gestantes
tinham um número inferior a seis consultas de PN (CARVALHO, 2006), resultado
semelhante ao de recife (ALBUQUERQUE, 1998). No presente estudo, 26 % das
mulheres não chegaram a iniciar o PN e das que o fizeram, 61 % não atingiram o
número mínimo de consultas preconizadas, o que está de acordo com as pesquisas
48
citadas. Porém, Moura e colaboradores (2007), para a análise da qualidade do PN,
um dos objetivos dessa pesquisa, precisa-se de mais elementos além do número de
consultas já que quando o óbito ocorre em idade gestacional precoce esse dado,
isoladamente, não diz nada. Portanto, buscou-se um índice que combinasse outros
parâmetros como, por exemplo, a época de início do PN.
Para uma avaliação mais abalizada dos serviços, o clássico estudo de
Donabedian (1988) utiliza análise da estrutura, do processo e do resultado, sendo o
segundo item aquele que melhor investiga o conteúdo da atenção prestada. Com a
intenção de encontrar alguma possível relação entre o óbito e a precariedade do PN,
optou-se pelo índice de Kotelchuck modificado (IKM). Dentre os vários indicadores
utilizados para esse fim, como o índice de Kessner, Gindex, Apncu, entre outros
(COIMBRA, 2003), o IKM foi escolhido por já ter sido validado em nosso meio, pela
facilidade na sua aplicação (LEAL, 2004), e por combinar outros fatores além do
número de consultas, como comentado anteriormente. Por esse parâmetro, os dois
últimos anos do estudo tiveram quase 40 % dos pré-natais classificados como
inadequados e apenas 34,5 % deles foram iniciados até a 14 ª semana de gestação,
percentual semelhante ao de cidades tão díspares quanto Caxias do Sul-RS e
Quixadá-CE (ROCHA E SILVA, 2012).
Mesmo utilizando de uma metodologia própria, o CMM de fortaleza julgou
inadequado, na maioria das vezes em que houve o parecer, os PN ofertados às
mulheres que posteriormente faleceram durante o parto ou puerpério. Esses
achados reforçam a hipótese de que para melhorar os indicadores de saúde
materna precisamos investir na ampliação e qualificação da atenção básica do
município. É importante reafirmar a importância dos profissionais da atenção
primária estarem atentos para a investigação minuciosa dos óbitos e em parceria
com o CMM minorar os sub-registros, razão de terem sido excluídos os anos de
2008 a 2010 para cálculo do IKM.
Ainda com vistas a contribuir para a análise dos serviços ofertados às
gestantes, buscou-se quantos dos óbitos em fortaleza foram julgados pelo CMM
como evitáveis. Dos 101 casos onde houve registro desse dado, 82 % foram
classificados dessa forma, valor inferior ao encontrado por Guanabara (2010) em
hospital terciário da capital entre 2004 e 2008. Para Parpnelli (2000), o método de
mortalidade evitável pode ser aplicado para estabelecer comparação dos cuidados
de saúde entre distintos serviços, em relação a distintos períodos de tempo e entre
49
diferentes classes socioeconômicas. O mesmo autor, em concordância com
Figueiredo (2006) coloca que, em pelo menos 50 % das vezes, o óbito é redutível
com medidas de complexidade variada e Borges (2000) salienta que é a assistência
eficaz e oportuna que faz a morte ser evitável. O valor encontrado em fortaleza pode
ser considerado um indicativo de baixa efetividade do sistema municipal para a
questão da prevenção do óbito materno. Seriam interessantes mais estudos para
comparar se aqui se repete a situação citada por Silveira, santos e costa (2001)
onde as gestantes de maior risco são as que recebem a maior proporção de prénatais classificados como inadequados, um exemplo claro da lei do cuidado inverso
à saúde (Hart, 1971). Almeida e barros (2005) confirmam essa situação de
desigualdade que parece ser a regra em nosso meio.
Finalmente, reportando-se aos dados de cunho socioeconômico, é
importante mencionar que eles foram descritos para demonstrar um padrão de
vulnerabilidade para complicações na população estudada, como demonstrado no
trabalho de revisão de Viana, Novaes e Calderón (2011). Os extremos da idade, por
exemplo, apresentam maior risco para o óbito materno e o presente trabalho
mostrou que 35 % dos casos em fortaleza estavam nas faixas extremas da fase
reprodutiva, o que ficou próximo do encontrado no estado do Ceará (41 %) em
estudo conduzido por igual período de tempo (Moura, 2007). Conclui-se que, em
nosso meio, o planejamento familiar tem careCIDo de maior efetividade para
amenizar os riscos materno-fetais relacionados à idade em que as mulheres
engravidam.
Encontrou-se nessa pesquisa uma elevada prevalência de mulheres não
brancas, solteiras e com baixa escolaridade. Em estudo realizado na Paraíba
(marinho e paz, 2010), a raça negra, a baixa renda e a condição de solteira estavam
relacionadas a uma maior RMM. Os mesmos autores ainda observaram que o
acesso a uma melhor assistência médica foi maior entre as mulheres com nível
secundário ou superior o que influenciou na associação positiva entre baixa
escolaridade e morte materna. Apesar de não ter sido possível cruzar os dados, o
perfil das mulheres delineado em nossa pesquisa é mais um indicativo do caráter de
iniquidade relacionado à alta RMM encontrado em fortaleza.
Almeida e barros (2005) resumem outros trabalhos que analisaram os
indicadores de cuidados pré-natais utilizando variáveis socioeconômicas e
mostraram que quanto menor o nível de renda, mais baixo o desempenho da
50
assistência à saúde. Dessa forma, o desamparo social é um dos fatores
determinantes no óbito materno. Pretendeu-se investigar se em fortaleza existia um
padrão semelhante, porém devido à escassez de informação sobre a renda das
gestantes nos documentos pesquisados, deCIDimos por excluir essa variável do
nosso estudo.
Apesar da ausência de informações relacionadas à renda, dados
demográficos levantados na presente pesquisa mostraram que os óbitos em
gestantes estão concentrados nos bairros mais pobres da capital. Segundo o
relatório das nações unidas State of the World Cities 2010/2011: Bridging the Urban
Divide, fortaleza figura-se como a quinta CIDade mais desigual no mundo. A má
distribuição de renda se reflete espacialmente na ocupação dos bairros e isso deve
ser levado em consideração quando se pretende organizar serviços de saúde
baseado nas necessidades locais e que atenda a um dos princípios fundamentais do
sus que é o da equidade.
51
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Apesar dos acordos e convenções internacionais firmados pelo governo
federal e de contarmos com marcos jurídicos para a promoção e defesa da saúde da
mulher, as taxas de mortalidade materna continuam altas na maior parte do país,
não sendo diferente em fortaleza. Esse é um tema que atrai inúmeras discussões e
preocupações envolvendo CMM, gestores e profissionais de saúde visto que é em
parte consequência da qualidade da assistência prestada nos serviços de saúde
bem como da operacionalização das políticas públicas voltadas à saúde da mulher.
Infelizmente, o presente estudo comprova que, pelo menos nos últimos cinco anos,
fortaleza ainda não logrou êxito em melhorar de forma convincente seus indicadores
do óbito materno, a despeito do destaque que o tema tem ganhado nos meios de
comunicação.
O que se observa é que apesar de contar com um hospital voltado
especificamente para o atendimento ao gênero feminino, de possuir um CMM
atuante no combate à mortalidade das gestantes, estar integrado à rede cegonha e
de ter uma cobertura de equipes de atenção básica acima da média do nordeste,
pouco progresso vem sendo alcançado no município no sentido de atingir a meta
proposta pelo 5º objetivo do milênio.
Como primeiro ponto de reflexão, destaca-se o percentual de óbitos que
ocorreram fora do âmbito hospitalar, uma vez que o mesmo demarca aspectos
relacionados ao acesso aos serviços de saúde. Entende-se que, toda patologia
obstétrica que se agrava a ponto de evoluir para o óbito deveria, no mínimo, ter
passado por uma avaliação médica, e a não procura por um atendimento ou a
demora em fazê-lo pode ter origem inclusive na acessibilidade em relação aos
serviços da atenção primária. Em que pese à carência de profissionais médicos,
mais observada em regiões de difícil acesso e das periferias das grandes capitais,
os programas do governo federal, Provab e o mais médicos, vêm melhorando a
cobertura da atenção básica e tem potencial para mudar a conjuntura atual na
questão do acesso ao pré-natal e sua qualificação. Como isso irá repercutir na
redução do óbito materno em fortaleza é uma dúvida para futuras pesquisas.
É preocupante saber que a situação atual dos óbitos maternos envolve
uma inadequação de várias intervenções ligadas à saúde da mulher no ciclo
52
gravídico-puerperal, como foi indicado pelo número de pré-natais considerados
deficientes e a proporção de causas evitáveis encontrada entre os óbitos do período
estudado. Dentro das patologias obstétricas com alta prevalência como a
hipertensão arterial, hemorragias, infecções e abortos, todas são passíveis de
prevenção sem, para tal, requerer investimentos científicos ou tecnológicos de alto
custo. A propósito, o detalhamento dos possíveis determinantes de cada óbito
materno tem se mostrado essencial para o enfrentamento desses problemas que
afetam não só as mulheres, mas a sociedade em geral. A inclusão do perfil de
morbidade do tipo Near miss, evento relacionado com complicações potencialmente
fatais durante o período gravídico, em trabalhos vindouros, poderia estar
contribuindo para aprimorar a atenção obstétrica no município.
É no intuito de conhecer a realidade para permitir uma intervenção bem
embasada que as falhas encontradas no preenchimento dos dados sejam no cartão
do PN, seja na do, ou mesmo nos relatórios gerados pelo CMM, devem ser evitadas
a todo custo. Para citar um fato corriqueiro, a simples omissão da cor, que ocorreu
em 4 % dos casos do presente estudo, encobre dados relevantes para a
identificação de agravos à saúde que acometem populações em situação de
vulnerabilidade, como negros e indígenas, e mascara a evolução destes agravos.
Deve haver por parte da gestão municipal mais inciativas que busquem a
qualificação dos profissionais em todos os níveis de atenção à saúde, com ênfase
para o nível primário que é considerado o ordenador do sistema. Lembramos que ali
é onde deveriam ocorrer as consultas pré-concepcionais, e onde um planejamento
familiar e um pré-natal bem feito pode fazer a diferença, seja evitando uma gravidez
indesejada que eventualmente redunda em tentativa de aborto, seja na prevenção
de uma gravidez de risco.
Outra situação abordada por esse trabalho de pesquisa diz respeito às
iniquidades percebidas quanto ao perfil socioeconômico, mostrando que o óbito em
gestantes e puérperas atingem preferencialmente mulheres de cor, com pouco
instrução e fora do mercado de trabalho. Segundo informe do IPECE emitido em
2012, é a elevada concentração espacial de desigualdade social encontrado em
fortaleza que potencializa as tensões e gera a violência que se traduz em mortes por
causas não obstétricas, terceira mais comum em nossa estatística. Esforços para
minorar as desigualdades na oferta de serviços de saúde no sentido de priorizar
grupos de maior risco devem ser observados. Mais uma vez enfatiza-se a
53
importância da APS no uso da vigilância em saúde como um recurso para corrigir as
distorções ligadas ao risco social.
Apesar das limitações impostas pelo caráter descritivo da pesquisa, e
mesmo não gerando verdades categóricas ou conclusões definitivas, algumas
inferências podem estimular um aprofundamento maior em estudos futuros. Para
isso, devemos melhorar nossas estatísticas e evitar, como já comentado, as perdas
de dados por subnotificação. Temos que ter a clareza de que a diminuição da
mortalidade materna requer vontade política dos governos para investir em
programas de prevenção e interrupção de gravidezes de alto risco, em programas
de pré-natal que permitam um acompanhamento adequado da gestante e em
oferecer um parto seguro e um acompanhamento pós-parto.
54
REFERÊNCIAS
ALBUQUERQUE, r.m. et al. Fatores sócio demográficos e de assistência médica
associados ao óbito materno. Rev. bras. ginecol. obstet., Botucatu. SP, v. 20, n.4,
p. 181-185, 1998.
ALMEIDA, s.d.m.; barros, m.b.a. equidade e atenção à saúde da gestante em
campinas (sp), brasil. Rev panam salud publica, v. 17, n.1, p.15-25, 2005.
ALMEIDA, maria irismar; nóbrega-therrien, sílvia maria (organizadoras). Temas em
saúde da família: práticas e pesquisas. Fortaleza: eduece, 2005
ALMEIDA, m.f.; jorge, m.h.p.m. pequenos para idade gestacional: fator de risco para
mortalidade neonatal. Rev saúde pública, v. 32, n.3, p. 217-224, 1998.
ALVES, s.v. mortalidade materna em pernambuco, brail: o que mudou em dez anos?
Questões de saúde reprodutiva, v. 3, n.3, p. 59-70, 2008.
ARAÚJO, m.l.g. mortalidade materna: grave violação dos direitos humanos. Página
lilás-boletim informativo da casa lilás: fortaleza, maio de 2008. Caderno 1, p.4.
BARBASTEFANO, p.s.; vargens, o.m.c. prevenção da mortalidade materna: desafio
para o enfermeiro. Rev bras enferm, brasília, v. 62, n.2, p. 278-292, mar/abr 2009.
BONCIANI, r.d.f.; spink, m.j.p. morte por aids ou morte materna: a classificação da
mortalidade como prática social. Cad saúde pública, rio de janeiro, v. 19, n.2,
p.645-652, mar-abr 2003.
BONCIANI, rosa dalva faustinone. Mortalidade materna: uma análise da
utilização de lista de causas presumíveis. São paulo, 2006. 49 p. Tese (doutorado
em saúde pública). Faculdade de saúde pública, universidade de são paulo, são
paulo-sp, 2006.
BORGES, cristiani ludmila mendes sousa. Epidemiologia e gestão: análise da
mortalidade materna em aracaju. Salvador, 2012. 92 p. Dissertação sob a forma
de artigo (mestrado em saúde coletiva). Universidade federal da bahia, salvador/ba,
2012.
BRASIL, câmara dos deputados. Relatório da cpi da mortalidade materna, brasília
(df), 2000.
BRASIL, ministério da saúde. Secretaria de políticas de saúde. Área técnica de
saúde da mulher. Manual dos comitês de mortalidade materna/ministério da
saúde. Secretaria de políticas de saúde, área técnica de saúde da mulher. 2. Ed. –
brasília: ministério da saúde, 2002. 75 p.
BRASIL, ministério da saúde. Secretaria executiva. Departamento de apoio à
descentralização. Diretrizes operacionais dos pactos pela vida, em defesa do
55
sus e de gestão. Secretaria executiva. Departamento de apoio à descentralização –
brasília: ed. Do ministério da saúde, 2006. 76 p.
BRASIL. Ministério da saúde. Secretaria de atenção à saúde. Departamento de
ações programáticas estratégicas. Manual dos comitês de mortalidade materna /
ministério da saúde, secretaria de atenção à saúde, departamento de ações
programáticas estratégicas. – 3. Ed. – brasília: editora do ministério da saúde, 2007.
104 p.
BRASIL. Ministério da saúde. Secretaria de atenção à saúde. Departamento de
atenção básica. Cadernos de atenção básica. Atenção ao pré-natal de baixo risco
/ ministério da saúde. Secretaria de atenção à saúde. Departamento de atenção
básica. Brasília: editora do ministério da saúde, 2012. 318 p.
CALDERÓN, i.m.p.; ceccati, j.g.; vega, c.e.p. intervenções benéficas no pré-natal
para prevenção da mortalidade materna. Rev bras ginecol obstet, botucatu-sp, v.
5, n.28, p. 310-315, 2006.
CARRENO, ioná. Mortalidade materna no estado do rio grande do sul, brasil, no
período de 1999 a 2008. Porto alegre-rs, 2012. 112 p. Tese (doutorado em cuidado
de enfermagem e saúde). Escola de enfermagem da universidade federal do rio
grande do sul, porto alegre, 2012.
CARVALHO, arnaldo afonso alves. Perfil da mortalidade materna no ceará com
ênfase nos óbitos ocorridos na maternidade escola assis chateaubriand-ufc:
2000 a 2003. Fortaleza, 2006. 135 f. Dissertação (mestrado em tocoginecologia),
universidade federal do ceará, fortaleza-ce, 2006.
CARVALHO, s.c.; novaes, h.m.d. avaliação da implantação de programa de atenção
pré-natal no município de curitiba, paraná, brasil: estudo em coorte de primigestas.
Cad saúde pública, rio de janeiro, sup.2, p. S220-s230, 2004.
CARVALHO, júlia maria de oliveira. Mapeamento e perfil da mortalidade materna
por microrregião de saúde do ceará: 1997-2008. Fortaleza, 2011. 46 p.
Dissertação (mestrado profissional em economia), universidade federal do ceará,
fortaleza-ce, 2011.
CEARÁ, governo do estado. Secretaria de saúde. Manual de normas técnicas
para vigilância epidemiológica do óbito materno, infantil, fetal e com causa mal
definida. Núcleo de vigilância epidemiológica. Coordenadoria de promoção e
proteção à saúde. Secretaria da saúde do estado do ceará, 2010. 140 p.
CEARÁ, secretaria de saúde do. Informe epidemológico - mortalidade materna,
7p., out 2011. Disponível em: < http://www.saúde.gov.ce.gov.br> acessado em:
31/01/2013.
CEARÁ, secretaria de saúde do. Informe epidemológico - mortalidade materna,
7p., fev 2012. Disponível em: < http://www.saúde.gov.ce.gov.br> acessado em:
31/01/2013.
56
CECATTI, josé guilherme. Análise da mortalidade materna no município de
campinas, no período de 1985 a 1991. Campinas-sp, 1992. 90 p. Tese (doutorado
em ciências médicas). Universidade estadual de campinas, são paulo, 1992.
CECATTI, j.g.; calderón, i.m.p. intervenções benéficas durante o trabalho de parto
para a prevenção da mortalidade materna. Rev bras ginecol obstet, botucatu-sp,
v.27, n.6, p. 357-365, 2005.
CECATTI, j.g. saúde materna no brasil: prioridades e desafios. Cad saúde pública,
rio de janeiro, v.27, n.7, p. 1256-1257, 2011.
CHEDID, grace reiter. Estudo da mortalidade materna do município de
dourados, mato grosso do sul, de 2002 a 2005. Brasília, 2007. 125 p. Dissertação
(mestrado em ciências da saúde), programa minter multidisciplinar convênio
universidade de brasília e centro universitário da grande dourados, brasília-df, 2007.
COIMBRA, l.c.c. et al. Fatores associados à inadequação do uso da assistência prénatal. Rev saúde pública, são paulo, v.37, n. 4, p.456-462, 2003.
COSTA, g.d. et al. Avaliação dos cuidados à saúde da gestante no contexto do
programa saúde da família. Ciênc e saúde colet, n.14, sup.1, p.1347-1357, 2009.
DONABEDIAN, a. The quality of care: how can it be assessed? Jama, v.260, n.12, p.
1743-1748, 1988.
DOTTO, l.m.g.; moulin, n.m.; mamede, m.v. prenatal care: difficulties experienced by
nurses. Rev latino-am enfermagem, são paulo, v.14, n.5, p.682-688, 2006.
EVANGELISTA, o.p. orientações básicas para o processo de planejamento em
saúde (versão preliminar). Saúde em debate, v.1, n.44, p.20-25, 1994.
FAÚNDES, a.; ceccati, j.g. morte materna: uma tragédia evitável. Ed. Unicamp,
campinas, 1991, 217 p.
FIGUEIREDO, yara maria diniz. Avaliação da mortalidade materna no município
de governador valadares 2002-2004. Belo horizonte, 2006. 223 f. Dissertação
(mestrado em enfermagem), universidade federal de minas gerais, belo
horizonte/mg, 2006.
FORTALEZA, prefeitura de, secretaria municipal de saúde. Plano municipal de
saúde de fortaleza 2010-2013: uma construção coletiva. 378 p. Disponível em: <
http://www.sms.fortaleza.ce.gov.br/images/stories/publicacoes/relatorios_de_gestao/
plano_municipal_de_saude_2010-2013.pdf. Acessado em 31/01/2013.
FOUCAULT, michel. A microfísica do poder. Rio de janeiro: ed. Graal, 1984.
GALLI, m.b. mortalidade materna e direitos humanos: as mulheres e o direito de
viver livre de morte materna evitável. Rio de janeiro, advocaci, 2005, 186 p.
GIL, a.c. como elaborar projetos de pesquisa-4ª ed-são paulo: ed. Atlas, 2002.
57
GOMES, a.m.a. et al. Avaliar e ser avaliado: uma experiência na elaboração de
projetos de pesquisa. Rev bras em prom da saúde, fortaleza, v.18, n.4, p.165-170,
2005.
GOMES, f.a. et al. Mortalidade materna na perspectiva familiar. Rev esc enf usp,
são paulo; v.40, n.1, p. 50-56, 2006.
GONÇALVES, r. et al. Avaliação da efetividade da assistência pré-natal de uma
unidade de saúde da família em um município da grande são paulo. Rev bras
enferm, brasília, v.61, n.3, p.349-363, mai-jun 2008.
GRUSKIN, s. et al. Using human rights to improve maternal and neonatal health:
history, connections and a proposed practical approach. Bulletin of world health
organization, v. 86, n. 8, p. 589-593, aug 2008.
GUANABARA, E.M. Perfil epidemiológico da mortalidade materna em hospital
terciário no ceará- 2004 a 2008. Fortaleza, 2010. 112 p. Dissertação (mestrado em
tocoginecologia), universidade federal do ceará, fortaleza-ce, 2010.
HADDAD, s.e.m.t.; cecatti, j.g. estratégias dirigidas aos profissionais para a redução
das cesáreas desnecessárias no brasil. Rev bras ginecol obstet, botucatu-sp, v.
33, n.5, p. 252-262, 2011.
HART, j.t. the inverse care law. Lancet, n.7696, v.297, p.405-454, feb 1971.
HERCULANO, m.m.s. et al. Óbitos maternos em uma maternidade pública de
fortaleza: um estudo epidemiológico. Rev esc enferm usp, são paulo, v. 46, n.2,
p.295-301, 2012.
HOUTON, s. Et al. Towards elimination of maternal deaths: maternal deaths
surveillance and response. Reproductive health, v.10, n.1. Disponível em:
<http://www.reproductive-health-journal.com/content/10/1/1> acesso em: 10/03/2013.
JABEEN, s. Maternal mortality. Professional med journal, v. 17, n.4, p.679-685,
2010.
JUNIOR, c.a.a. os elevados índices de mortalidade materna no brasil: razões para
sua permanência. Rev. Bras. Ginecol. Obstet, v. 28, n. 7, p.377-379, jul. 2006.
KIRKHAM, c.; harris, s.; grzybowski, s. Evidence-based prenatal care:part i. General
prenatal care and counseling issues. American family physician, v.71, n.7, p.13071316, apr-2005.
KIRKHAM, c.; harris, s.; grzybowski, s. Evidence-based prenatal care:part ii. Thirdtrimester care and prevention of infectious diseases. American family physician,
v.71, n.8, p.1555-1560, apr-2005.
KOTELCHUCK, m. An evaluation of the kessner adequacy of prenatal care index
and a proposed adequacy of prenatal care utilization index. Am. J. Public health, v.
84, n. 9, p. 1414-1420, september 1994.
58
LAURENTI, r. Marcos referenciais para estudos e investigações em mortalidade
materna. Rev saúde pública, são paulo, v.22, n. 6, p.507-512, 1988.
LAURENTI, r; jorge, m.h.r.m.; gotlieb, s.l.d. mortes maternas e mortes por causas
maternas. Epidemiol. Serv. Saúde, brasília, v. 17, n.4, p. 283-292, out-dez 2008.
LEAL, m.c. et al. Uso do índice de Kotelchuck modificado na avaliação da
assistência pré-natal e sua relação com as características maternas e o peso do
recém-nasCIDo no município do rio de janeiro. Cad saúde pública, rio de janeiro,
sup.1, p. S63-s672, 2004.
LEAL, m.c. desafio do milênio: a mortalidade materna no brasil. Cad saúde pública,
rio de janeiro, v.24, n. 8, p. 1724-1725, 2008.
LEITE, a.c.m.n.t; paes, n.a. direitos femininos no brasil: um enfoque na saúde
materna. História, ciência, saúde, rio de janeiro, v. 16, n. 3, p. 705-714, jul-set
2009.
LEITE, r.m.b. et al. Fatores de risco para mortalidade materna em área urbana do
nordeste do brasil. Cad. Saúde pública, rio de janeiro, v. 27, n. 10, p. 1977-1985,
out 2011.
LOUDON, i. The transformation of maternal mortality. Bmj, v. 305, n. 19, p.15571560, 26 dec 1992.
MAJHI, a.k.; mondal, a.; mukherjee, g.g. safe motherhood - a long way to achieve. J
indian med assoc, v. 99, n. 3, p. 132-137, mar 2001.
MANDÚ, e.n.t.; antiqueira, v.m.a.; lanza, r.a.c. mortalidade materna: implicações
para o programa saúde da família. Rev enfem uerj, rio de janeiro, v. 17, n. 2, p. 278284, abr/jun 2009.
MARINHO, a.c.n.; paes, n.a. mortalidade materna no estado da paraíba: associação
entre variáveis. Rev esc enfem usp, são paulo, n.3, v.44, p.732-734, 2010.
MATIAS, j.p. et al. Comparação entre dois métodos para investigação da
mortalidade materna em município do sudeste brasileiro. Rev bras ginecol obstet,
botucatu-sp, v.31, n.11., p. 559-565, 2009.
MENDES, e.v. o cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde:
o imperativo da consolidação da saúde da família. Brasília, opas, 2012. 512 p.
MINAYO, m.c.s (organizadora). Pesquisa social: teoria, método e criatividade.28ª ed.- petrópolis,rj: vozes, 2009. 108 p.
MINISTÉRIO DA SAÚDE, agência Brasil, 2012. Disponível em: <
http://agenciabrasil.ebc.com.br/noticia/2012-05-25/mortalidade-materna-no-brasilteve-queda-de-21-de-2010-para-2011>. Acessado em: 12/12/2012.
MORAIS, m.a. contribuição do pré-natal pelas equipes de saúde da família na
redução da mortalidade infantil e materna. Trabalho de conclusão de curso
59
(especialização em atenção básica em saúde da família). Minas gerais, 2012. 39 p.
Universidade federal de minas gerais, formiga/mg, 2012.
MORSE, m.l. et al. Mortalidade materna no brasil: o que mostra a produção científica
nos últimos 30 anos? Cad saúde pública, rio de janeiro, v.22, n.4, p. 623-638, abr
2011.
MOURA, e.r.f.; holanda jr, f.; rodrigues, m.s.p. avaliação da assistência pré-natal
oferecida em uma microrregião de saúde do ceará, brasil. Cad saúde pública, rio de
janeiro, v.19, n.6, p. 1791-1799, nov-dez 2003.
MOURA, e.r.f. et al. Mortalidade materna no ceará-brasil (1998-2002): estudo
retrospectivo. Cogitare enfem, v. 12, n. 1, p. 44-51, jan/mar 2007.
NAÇÕES UNIDAS NO BRASIL. Brasil tem queda de 51% na mortalidade
materna, registra relatório da onu. Disponível em:< http://www.onu.org.br/brasiltem-queda-de-51-na-mortalidade-materna-registra-relatorio-da-onu/. Acessado em:
10/03/2013.
NETO, e.t.s. et al. Políticas de saúde materna no brasil: os nexos com indicadores
de saúde materno-infantil. Saúde soc., são paulo, v.17, n. 2, p. 107-119, 2008.
ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE. Indicadores básicos de saúde no
BRASIL: conceitos e aplicações/rede interagencial de informações para a saúde ripsa - brasília, publicação da opas, 2002. Disponível em:
<
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/qualificacao_saude_sup/pdf/atenc_saude
3fase.pdf > acessado em: 12/02/2013.
OSIS, m.j.m.d. paism: um marco na abordagem da saúde reprodutiva no brasil. Cad
saúde pública, rio de janeiro, v.14, supl. 1, p. 25-32, 1998.
PADILHA, alexandre. Óbitos maternos diminuem 21 %. Jornal diário do nordeste,
fortaleza, 24 de junho de 2012, debate e idéias, disponível em:
<http://www.jornaisdehoje.com.br/>. Acessado em: 31/01/2013.
PARPINELLI, m.a. et al. Análise da mortalidade evitável de mulheres em idade
reprodutiva. Rev bras ginecol obstet, botucatu-sp, v. 22, n.9, p. 579-584, 2000.
PENNA, l.h.g.; carinhanha, j.i.; rodrigues, r.f. consulta coletiva de pré-natal: uma
proposta para uma assistência integral. Rev latino-am enfermagem, são paulo,
v.16, n.1, p.158-160, 2008.
PRUDENTE, lorena de almeida ribeiro. Indicadores de mortalidade materna em
goiás no período de 1999 a 2005: implicações para a enfermagem. Goiânia,
2008. 107 p. Dissertação (mestrado em enfermagem). Universidade federal de
goiás, goiânia/go, 2008.
REIS, l.g.c.; pepe, v.l.e.; caetano, r. Maternidade segura no brasil: o longo percurso
para efetivação de um direito. Physis: revista de saúde coletiva, rio de janeiro, v.
21, n.3, p.1139-1159, 2011.
RICHARDSON, r. J. Pesquisa social: métodos e técnicas. São paulo: atlas,1989.
336 p.
60
RIQUINHO, d.l.; correia, s.g. mortalidade materna: perfil sócio-demográfico e causal.
Rev bras enferm, brasília, v.59, n.3, p.303-307, mai-jun 2006.
ROCHA, r.s.; da silva, m.g.c. assistência pré-natal na rede básica de fortaleza-ce:
uma avaliação da estrutura, do processo e do resultado. Rev bras promoç saúde,
fortaleza, v. 25, n. 3, p. 344-355, jul/set 2012.
RODRIGUES, a.v.; siqueira, a.a.f. uma análise da implementação dos comitês de
estudos de morte materna no brasil: um estuda de caso do comitê do estado de são
paulo. Cad saúde pública, rio de janeiro, v. 19, n.1, p. 183-189, jan-fev 2003.
ROSEN, george. Uma história da saúde pública. São paulo: hucitec/abrasco,
1994.
ROSENFIELD, a.; maine, d. Maternal mortality – a neglected tragedy. Where´s the m
in mch? Lancet, v. 326, n. 8446, p. 83-85, 1985.
ROSENFIELD, a.; maine, d. The safe motherhood initiative: why has it stalled?
American journal of public heath, v. 89, n.4, apr 1999.
ROUQUAYROL, maria zélia. Epidemiologia e saúde - 7ª ed. – rio de
janeiro:medbook, 2013. 736 p.
SANTOS, carmen liêta ressurreição. Mortalidade materna no município de feira
de santana (ba), no período de 2000 a 2003. Feira de santana, 2005. 93 p.
(mestrado em saúde coletiva). Universidade estadual de feira de santana/ba, 2012.
SCOCHI, m.j. uma proposta para avaliação da qualidade do atendimento pré-natal.
Acta scientiarum, maringá, v.24, n.3, p.803-809, 2002.
SERRUYA, s.j.; lago, t.d.g.; ceccati, j.g.; o panorama da atenção pré-natal no brasil e
o programa de humanização do pré-natal e nascimento. Rev bras saúde matern
infant, recife, n.4, v. 3, p.269-279. Jul/set 2004.
SILVEIRA, d.s; santos, i.s.; costa, j.s.d. atenção pré-natal na rede básica: uma
avaliação de estrutura e do processo. Cad saúde pública, rio de janeiro, v.1, n.1, p.
131-139, jan-fev 2001.
SOARES, v.n.m. et al. Mortalidade materna por pré-eclâmpsia/eclampsia em um
estado do sul do brasil. Rev bras ginecol obstet,, botucatu-sp, v. 31, n.11, p. 566573, 2009.
SOARES, n.s. et al. Governo treina gestores municipais para reduzir mortalidade
materna. Observatório epidemilógico, teresina, v.4, n.20, 2010.
SOUZA, j.p. mortalidade materna no brasil: a necessidade de fortalecer os sistemas
de saúde. Rev bras ginecol obstet, botucatu-sp, v.33, n.10, p. 273-279, 2010.
SOUZA, m.f.m. dos dados a política: a importância da informação em saúde.
Epidemiol serv saúde, brasília, v.17, n.1, p.5-6, jan-mar 2008.
61
SOUZA, m.l. et al. Mortalidade materna por hemorragia no brasil. Rev latino-am
enfermagem, v. 21, n.3, p.1-8, mai-jun 2013.
SUCCI, r.c.m. et al. Avaliação da assistência pré-natal nas unidades básicas do
município de são paulo. Rev latino-am enfermagem, são paulo, v.16, n.6, p.986992, 2008.
TANAKA, a.c.h. maternidade: dilema entre nascimento e morte. São paulo:
hucitec/abrasco, 1995.
TOBAR, f.; yalour, m.r. como fazer teses em saúde pública: conselhos e idéias
para formular projetos e redigir teses e informes de pesquisa. Rio de janeiro: editora
fiocruz, 2001.
TRONCON, j.k. et al. Mortalidade materna em um centro de referência do sudeste
brasileiro. Rev bras ginecol obstet, campinas-sp, v. 35, n. 9, p. 399-393, 2013.
VEGA, c.e.p. normas para redução da mortalidade materna. Rev ass med brasil., v.
47, n. 4, p.287, 2001.
VENTURA, m. A mortalidade materna: a persistente violação do direito de proteção
da vida e autonomia feminina. Revista bioética, brasília/df, v.16, n.2, p.217-228,
2008.
VIANA, r.c.; novaes, m.r.c.g.; calderon, i.m.p. mortalidade materna - uma abordagem
atualizada. Com ciências saúde- n.22, sup.1, p.141-152, 2011.
VICTORA, c.g. et al. Maternal and child health in brazil: progress and challenges.
Lancet, v. 377, n. 9780, p. 1863-1876, may 2011.
VILLAR, j. Et al. Who antenatal care randomised trial for the evaluation of a new
model of routine antenatal care. Lancet, v.357, n. 9268, p. 1551-1564, 2001.
62
APÊNDICES
63
APÊNDICE A
64
APÊNDICE B
Questionário sobre o perfil clínico-epidemiológico dos óbitos maternos
ocorridos em fortaleza de 2008 a 2012
Nome: _________________________________________
nº: _____
Data do óbito: ____/_____/_______
Nº da d.o.: ______________________
Parte 1- dados socioeconômicos e demográficos
1) idade: ________
2) raça:
( ) parda
) amarela
( ) branca
( ) negra
( ) 99 (ignorado/sem dados)
( ) indígena
(
3) escolaridade:
( ) nenhuma
( ) fundamental incompleto
( ) fundamental completo
( ) médio incompleto
( ) médio completo
( ) superior
( ) 99
4) situação conjugal:
( ) casada
( ) solteira
( ) viúva
( ) separada
( ) 99
5) renda:
( ) sem renda
( ) < 1 salário
( ) 3-5 salários
( ) > 5 salários
( ) 1-2 salários
( ) 99
6) profissão:
( ) do lar
( ) doméstica
( ) desempregada
65
( ) outra (especificar) ______________
( ) 99
7) bairro residencial: _____________________________
8) regional de saúde da residência:
( )i
( ) ii
( ) iii
( ) iv
( )v
( ) vi
9) local de ocorrência do óbito:
( ) hospital ________________
( ) domicílio
( ) outro ___________________
( ) 99
( ) via pública
Parte 2- dados clínicos da gestante, do pré-natal e do parto
10) causa básica do óbito selecionada (do): _______________________
11) tipo de óbito:
( ) obstétrico direto
( ) obstétrico indireto
( ) não obstétrico
( ) tardio
( ) 99
12) início do pré-natal:
( ) 1º semestre
( ) 2º semestre
( ) 3º semestre
( ) não fez
( ) 99
13) intervalo do último parto:
( ) < 2 anos
( ) 2-5 anos
( ) > 5 anos
( ) não se aplica
( ) 99
14) intercorrência durante o pré-natal:
( ) citar _____________________________________________________
66
( ) nenhuma
( ) não se aplica
( ) 99
15) nº de consultas do pré-natal:
( ) nenhuma
( ) 1-5
( ) 6 ou mais
( ) 99
16) paridade:
( ) nulípara
( ) 2-4 gestações
( ) 5 ou mais gestações
( ) 99
17) adequabilidade do prè-natal pela avaliação do comitê:
( ) adequado
( ) inadequado
( ) inconclusivo
( ) não se aplica ( ) 99
17) tipo de parto:
( ) vaginal
( ) cesariano
( ) não houve parto
( ) 99
18) momento do óbito:
( ) na gestação
( ) puerpério imediato
( ) puerpério tardio
( ) 99
19) evitabilidade do óbito segundo comitê:
( ) evitável
( ) provavelmente inevitável
( ) provavelmente evitável
( ) 99
67
ANEXOS
68
ANEXO A
DECLARAÇÃO DE ÓBITO
69
ANEXO B
FICHA SÍNTESE DE INVESTIGAÇÃO DE ÓBITO MATERNO
70
ANEXO B (CONTINUAÇÃO)
71
ANEXO B (CONTINUAÇÃO)
72
ANEXO C
73
ANEXO D
Parecer consubstanciado do cep
Dados do projeto de pesquisa
Título da pesquisa: análise dos óbitos maternos de fortaleza/ce: 2008 a 2012
Pesquisador: marcos antônio
deoliveira área temática:
Versão: 1
Caae: 19312213.9.0000.5534
Instituição proponente: centro de ciências da saúde
Patrocinador principal: financiamento próprio
Dados do parecer
Número do parecer:
476.496 data da
relatoria: 30/09/2013
Apresentação do projeto:
O conhecimento do perfil clínico e epidemiológico das gestantes que estão morrendo
é um dos caminhos que subsidia o planejamento de estratégias eficazes no combate
á mortalidade materna, pois, de acordo com evangelista (1994), o processo do
planejamento só produzirá ações resolutivas e impactantes com o conhecimento dos
fatores condicionantes e determinantes destes óbitos. O envolvimento com a
temática em estudo se deu pelo fato de ter trabalhado como médico em município
do interior do estado do ceará onde não havia registro de óbitos maternos por mais
de uma década e por isso era citado como exemplo a seguir, mas que, no entanto, a
partir do ano de 2009, passou a somar ocorrências de forma inusitada e sem
explicação plausível. Estudo descritivo de abordagem quantitativa e retrospectivo
onde serão analisados os óbitos ocorridos em gestantes residentes no município de
fortaleza-ceará no período de 2008 a 2012. O lócus da investigação dessa pesquisa
terá como principal foco a documentação proveniente dos relatórios do comitê de
mortalidade materna do estado. A população será composta por todas as mulheres
residentes em fortaleza, que foram a óbito período de 01 de janeiro de 2008 a 31 de
dezembro de 2012, por causas relacionadas à gravidez, trabalho de parto, parto e
74
puerpério e que a causa de óbito na declaração de óbito (do) esteja classificada no
código internacional da doenças (CID) como óbito materno. Será elaborado um
questionário, contendo perguntas fechadas sobre variáveis relacionadas ao óbito
materno. O questionário será alimentado através do sim (sistema de informação de
mortes) ficha de investigação de óbito materno, declaração de óbito. Os dados serão
coletados e posteriormente analisados através do programa de base eletrônica epiinfo.
Objetivo da pesquisa:
Objetivo primário:
Analisar a situação da mortalidade materna em fortaleza-ce no período de 2008 a
2012.
Objetivo secundário:
Comparar a evolução da RMM de 2008 a 2012. Identificar as características clínicoepidemiológico e socioeconômico das gestantes que evoluíram para óbito materno;
identificar as causas de morte materna de acordo com a classificação de
evitabilidade; identificar a proporção de cesarianas entre os óbitos maternos; avaliar
a assistência do pré-natal ofereCIDo às gestantes que evoluíram para óbito materno
utilizando índice de Kotelchuck modificado.
Avaliação dos riscos e benefícios:
Riscos:
Não haverá riscos uma vez que o estudo está baseado em análise de uma base de
dados sob a anuência de um termo de fiel depositário.
Benefícios:
Através do conhecimento trazido ao final desse estudo procuramos identificar
condicionantes e determinantes dos óbitos maternos em fortaleza para subsidiar e
fortalecer medidas que visem a sua redução.
Comentários e considerações sobre a pesquisa:
O projeto é relevante, tem valor científico.
Considerações sobre os termos de apresentação obrigatória:
75
Folha de rosto adequada.
Termo de fiel depositário em anexado e com permissão.
Riscos e benefícios informados.
Cronograma adequada. Por problemas na avaliação do cep houve atrazo na
emissão do parecer.
Solicita dispensa de tcle.
Recomendações:
Sempre que possível rever as instruções na resolução cns 466/12 vigente.
Conclusões ou pendências e lista de inadequações:
O protocolo de pesquisa é relevante e atende aos preceitos éticos da pesquisa que
envolve seres humanos, conforme a resolução cns 466/12. Encaminhar relatório ao
término da pesquisa pela plataforma.
Situação do parecer:
Aprovado
Necessita apreciação da conep:
Não
Considerações finais a critério do cep:
Os termos de apresentação obrigatória foram disponibilizados adequadamente.
Fortaleza, 02 de dezembro de 2013
Assinador por:
Diana célia sousa nunes pinheiro
(coordenador)
76
ANEXO E
Conceitos básicos definidos pela oms
Morte materna é a morte de uma mulher durante a gestação ou até 42 dias após o
término da gestação, independentemente da duração ou da localização da gravidez.
É causada por qualquer fator relacionado ou agravado pela gravidez ou por medidas
tomadas em relação a ela. Não é considerada morte materna a que é provocada por
fatores aCIDentais ou inCIDentais.
Morte materna obstétrica
Morte materna obstétrica direta é aquela que ocorre por complicações obstétricas
durante gravidez, parto ou puerpério devido a intervenções, omissões, tratamento
incorreto ou a uma cadeia de eventos resultantes de qualquer dessas causas.
Corresponde aos óbitos codificados na CID 10 como: 000.0 a 008.9, 011 a 023.9,
024.4, 026.0 a 092.7, d39.2, e23.0, f53 e m83.0.
Morte materna obstétrica indireta é aquela resultante de doenças que existiam
antes da gestação ou que se desenvolveram durante esse período, não provocadas
por causas obstétricas diretas, mas agravadas pelos efeitos fisiológicos da gravidez.
Corresponde aos óbitos codificados na CID 10 como: 010.0 a 010.9; 024.0 a 024.3;
024.9, 025, 098.0 a 099.8, a34, b20 a b24 (estes últimos após criteriosa
investigação).
Os óbitos codificados como 0.95 devem ser relacionados à parte como morte
obstétrica não especificada.
Morte materna não obstétrica
Morte materna não obstétrica é a resultante de causas inCIDentais ou aCIDentais
não relacionadas à gravidez e seu manejo. Também chamada por alguns autores
como morte não relacionada. Estes óbitos não são incluídos no cálculo da razão de
mortalidade materna.
Morte materna tardia
Morte materna tardia é a morte de uma mulher, devido a causas obstétricas diretas
ou indiretas, que ocorre num período superior a 42 dias e inferior a um ano após o
fim da gravidez (CID 096).
Morte materna deciarada
A morte materna é considerada declarada quando as informações registradas na
declaração de óbito (do) permitem classificar o óbito como materno. A morte
materna é considerada como não declarada quando as informações registradas na
do não permitem classificar o óbito como materno. Apenas com os dados obtidos na
investigação é que se descobre tratar-se de morte materna.
Morte materna presumível ou mascarada
77
É considerada morte materna mascarada aquela cuja causa básica, relacionada ao
estado gravídico-puerperal, não consta na do por falhas no preenchimento. Ocorre
quando se declara como fato ocasionador do óbito apenas a causa terminal das
afecções ou a lesão que sobreveio por último na sucessão de eventos que culminou
com a morte. Desta forma, oculta se a causa básica e impede-se a identificação do
óbito materno. As causas de morte que ocultam o estado gestacional são chamadas
de máscaras, daí a expressão morte materna mascarada. Um exemplo comum é a
ocorrência de um óbito materno na uti, e o médico, por desconhecer o que se
passou anteriormente com a mulher, atesta apenas a causa terminal.
Morte hospitalar
Morte hospitalar é aquela que ocorre a qualquer momento e em qualquer
dependência de um hospital ou estabelecimento de saúde, independentemente do
tempo transcorrido entre a chegada da paciente e seu falecimento. O óbito da
paciente dentro da ambulância, a caminho do hospital, também é considerado
hospitalar.
Morte domiciliar
Morte domiciliar é aquela que ocorre dentro do domicílio.
Morte em via pública
Morte em via pública é aquela que ocorre em local público ou em trânsito num
veículo não destinado especificamente ao transporte de pacientes e sob a
responsabilidade de pessoa não profissional de saúde.
Razão de mortalidade materna específica é usada em relação a um amplo
conjunto de variáveis relacionada às características da mulher (grupo etário,
cor/raça, local de residência etc.) Ou do óbito (causa específica, local de ocorrência,
entre outras). Para se calcular o risco de morte materna na faixa etária de 40 a 49
anos, por exemplo, o manual dos comitês de mortalidade materna do ministério da
saúde (brasil, 2002) adota-se a seguinte fórmula:
Nº de óbitos maternos na faixa de 40 a 49 anos
_______________________________________
Nº de nasCIDos vivos de mães com 40 a 49 anos
Para a RMM por eclampsia, usaríamos o cálculo:
Nº de óbitos maternos por eclampsia
______________________________
x 100.000
x 100.000
78
Nº de nascidos vivos
Abortamento
É a expulsão ou extração de um produto da concepção com menos de 500 gramas
e/ou estatura menor ou igual a 25cm ou menos de 20 semanas de gestação, tendo
ou não evidências de vida e sendo ou não espontâneo ou induzido. O aborto é
tãosomente o produto da concepção expulso no abortamento.