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ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE
Mielopatia cervical espondilótica - tratamento
com laminoplastia e artrodese com sistema
de fixação de massa lateral
Cervical spondylotic myelopathy - treatment with laminoplasty and
arthrodesis with system of fixation of lateral mass
Mielopatía cervical espondilolítica-tratamiento con laminoplastia y
artrodesis con sistema de fijación de masa lateral
Wilson Eloy Pimenta Junior1
Sérgio Daher2
Zeno Augusto de Souza Junior3
André Luiz Passos Cardoso3
Frederico Barra de Moraes3
RESUMO
ABSTRACT
RESUMEN
Objetivo: apresentar os resultados e a
eficácia do método de tratamento da
mielopatia cervical espondilótica com
laminoplastia, associada à artrodese da
massa lateral. Métodos: oito pacientes,
sendo cinco do sexo masculino e três
do feminino foram submetidos ao
tratamento cirúrgico por via posterior
com laminoplastia e descompressão
dos níveis acometidos e com artrodese
com um sistema de fixação da massa
lateral. Resultados: no pós-operatório
houve melhora da dor radicular e axial
com estabilização do quadro neurológico; a seguir ocorreu a melhora
progressiva do déficit motor. Não
ocorreu cifose ou pseudartrose no pósoperatório. O diâmetro médio do canal
vertebral passou de 5 a 8mm no préoperatório para 10 a 13mm no pósoperatório. O tempo de seguimento foi
de 12 a 40 meses. Conclusão: o
Objective: to present the results and
the effectiveness of the method of
treatment of cervical spondylotic
myelopathy by laminoplasty with
decompression and associated to
arthrodesis of the lateral mass.
Methods: five male and three female
patients were operated on by posterior access with laminoplasty and
decompression and arthrodesis with a
system of fixation of the lateral mass of
the compromised level. Results: in the
early postoperative period the patients
showed improvement of the radicular
and axial pain with stabilization of the
neurological status. Later on occurred
progressive recovering of the motor
deficit. There was not postoperative
kyphosis or pseudoarthrosis. The
average of the vertebral channel
changed from 5 to 8 mm in the
preoperative to 10 to 13 mm in the
Objetivo: el objetivo del trabajo es de
presentar los resultados y la eficacia
del método de tratamiento de la MCE
con laminoplastia asociada con
artrodesis de fijación de masa lateral.
Métodos: ocho pacientes, siendo
cinco del sexo masculino y tres del
sexo femenino fueron sometidos al
tratamiento quirúrgico por vía posterior
con laminoplastia (descompresión) de
los niveles involucrados y artrodesis
con sistema de fijación de masa lateral.
Resultados: En el postoperatorio hubo
una mejoría primero de los dolores
radiculares y axiales con estabilidad
neurológica, con una mejora posterior
y progresiva del déficit motor. No hubo
desarrollo de cifosis o pseudoartrosis.
El diámetro promedio del canal
vertebral pasó de 5 a 8 mm en el
preoperatorio para 10 a 13mm en el
postoperatorio. El tiempo de seguimiento
Trabalho realizado no Hospital de Acidentados e no Serviço de Cirurgia da Coluna Vertebral do Departamento de Ortopedia do Hospital das Clínicas de Goiás -0
Goiânia (GO), Brasil.
1
Neurocirurgião do Hospital de Acidentados, Serviço de Cirurgia da Coluna Vertebral do Departamento de Ortopedia do Hospital das Clínicas de Goiás e Instituto de
Neurologia de Goiânia - Goiânia (GO), Brasil.
2
Ortopedista do Hospital de Acidentados e Chefe do Serviço de Cirurgia da Coluna Vertebral do Departamento de Ortopedia do Hospital das Clínicas de Goiás Goiânia (GO), Brasil.
3
Ortopedista do Hospital de Acidentados e Serviço de Cirurgia da Coluna Vertebral do Departamento de Ortopedia do Hospital das Clínicas de Goiás - Goiânia (GO), Brasil.
Recebido: 18/02/2007 - Aprovado: 14/01/2008
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tratamento da mielopatia cervical
espondilótica por laminoplastia,
associada à artrodese com um sistema
de fixação da massa lateral é método
seguro e eficaz, promove a descompressão medular e radicular e previne
o desenvolvimento de cifose no pósoperatório.
postoperative period. The follow-up
ranged from 12 to 40 months. Conclusion:
the treatment of cervical spondylotic
myelopathy by laminoplasty with
decompression and associated to
arthrodesis of the lateral mass is a safe
and effective method promoting
radicular and spinal cord decompression
and preventing the development of
postoperative kyphosis.
fue de 12 a 40 meses. Conclusiones: El
tratamiento de la MCE por laminoplastia
asociada a artrodesis con sistema de
fijación de masa lateral es un método
seguro y eficaz. Promueve una descompresión medular y radicular adecuada,
previniendo el desarrollo de cifosis en el
postoperatorio.
DESCRITORES: Doenças da medula
espinal; Vértebras cervicais/
patologia; Vértebras cervicais/
cirurgia; Espondilose;
Laminectomia/métodos
KEYWORDS: Spinal cord diseases;
Cervical vertebrae/pathology;
Cervical vertebrae/surgery;
Spondylolysis; Laminectomy/
methods
DESCRIPTORES: Enfermedades de
la médula espinal; Vértebras
cervicales/patología; Vértebras
cervicales/cirurgía;
Espondilólise; Laminectomía/
metodos
INTRODUÇÃO
Mielopatia cervical espondilótica é a mielopatia adquirida não
traumática mais freqüentemente observada na clínica diária.
Este problema é causado devido à soma de alterações
degenerativas da coluna vertebral cervical, tais como:
hipertrofia facetaria, hipertrofia do ligamento amarelo,
osteófitos nas margens posteriores dos corpos vertebrais
direcionados para o canal vertebral e para os foramens,
calcificação do ligamento longitudinal posterior e hérnias
discais. Todas estas alterações degenerativas, associadas
ou não, provocam a diminuição do diâmetro do canal vertebral
e dos foramens intervertebrais1-2 resultando em compressão
da medula e das raízes nervosas. Stookey3,em 1928, foi quem
primeiro descreveu a mielopatia compressiva citando um
nódulo comprimindo a medula. A seguir Clark e Robinson4,
em 1956, definiram a mielopatia cervical espondilótica. A
maioria das pessoas adultas e idosas apresenta certo grau de
alterações degenerativas da coluna cervical, porém
assintomáticos e sem alterações patológicas na medula. A
espondiloartrose por si só não causa mielopatia. A mielopatia
cervical espondilótica é uma patologia multifatorial, com
componentes estáticos (mecânicos) e dinâmicos. Sendo o
fator mecânico por compressão medular por meio das alterações degenerativas e o fator dinâmico por hipermobilidade da
coluna vertebral cervical. O tratamento cirúrgico está indicado
quando há sintomas neurológicos e alterações patológicas na
medula cervical, tendo como os objetivos: a descompressão
medular e radicular, a estabilização da hipermobilidade e a
obteção do alinhamento sagital vertebral.
O objetivo final deste trabalho é apresentar o potencial
do método de tratamento por laminoplastia em “porta aberta”
e artrodese com uso de placa nas massas laterais e analisar
os resultados cirúrgicos em oito pacientes tratados por meio
deste método.
MÉTODOS
No período de julho de 2001 a agosto de 2004 foram tratados
oito pacientes com mielopatia cervical espondilótica por
meio do método de laminoplastia, tipo em “porta aberta”
(descompressão) e fixação com sistema de instrumental de
massa lateral (artrodese), sendo cinco pacientes do sexo
masculino e três femininos, com idade variando de 65 a 85
anos, média de 73,3 anos de idade (Tabela 1).
TABELA 1: Pacientes com mielopatia cervical espondilótica
Pacientes
1
2
3
4
5
6
7
8
85 anos
65 anos
75 anos
66 anos
70 anos
76 anos
masculino
masculino
feminino
masculino
Idade
78 anos
72 anos
Sexo
feminino
masculino
masculino
feminino
Níveis
C3-C4
C3-C4-
C4-C5-
C3-C4-
C4-C5-
C3-C4-
C3-C4-
C3-C4-
C5-C6
C5-C6
C6
C5-C6
C6
C5-C6
C5-C6
C5-C6
Diâmetro Pré-op.
5mm
6mm
7mm
6mm
5mm
6mm
8mm
8mm
Diâmetro Pós-op.
13mm
13mm
12mm
12mm
11mm
10mm
13mm
12mm
8mm
7mm
5 mm
6 mm
6 mm
4 mm
5 mm
4 mm
Aumento
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Mielopatia cervical espondilótica - tratamento com laminoplastia e artrodese com sistema de fixação de massa lateral
Os pacientes apresentavam sintomatologia progressiva
de cervicalgia, braquialgia, déficit motor nos membros
superiores e inferiores com atrofia muscular dos seguimentos
correspondentes, hiperreflexia nos membros inferiores, clônus
e ataxia de marcha. O diagnóstico conclusivo, após avaliação
neurológica, foi obtido através de ressonância magnética que
mostrou alterações degenerativas avançadas da coluna
cervical tais como: estreitamento da circunferência do canal
vertebral e foramens. Também foram observados sinais de
lesão medular por alteração do sinal em T2. Os diâmetros
sagitais do canal vertebral nos níveis afetados nesta série de
oito pacientes variaram de 5 a 8mm (Figuras 1 e 2). Os níveis
envolvidos foram C3-C4-C5-C6 (três níveis) em seis pacientes
e C4-C5-C6 (dois níveis) em dois pacientes. Na análise sagital
o diâmetro do canal vertebral no pré-operatório variou de 5 a
8mm nos pontos de menor diâmetro, correspondendo aos
pontos de maior compressão medular.
Para a cirurgia, os pacientes foram posicionados em
decúbito ventral sob anestesia geral sobre um dispositivo
de quatro apoios (dois apoios nas cristas ilíacas e dois na
região do tórax). Para a fixação da cabeça usou-se fixador de
crânio tipo Mayfield com a coluna cervical em posição neutra.
A abordagem cirúrgica foi centrada na linha nucal da coluna
cervical. A primeira etapa consistiu na fixação das vértebras
dos níveis envolvidos com o sistema de fixação das massas
laterais (Figura 3), seguido de abertura do arco posterior
tipo em “porta aberta” e foraminotomia bilateral com drill
(Figuras 4, 5 e 6). Por fim foi colocado enxerto ósseo autólogo
bilateral sobre as massas laterais das vértebras.
O período de internação variou de cinco a seis dias e
todos os pacientes usaram imobilização cervical por três
meses, tendo sido encaminhados para a fisioterapia de
reabilitação após 15 dias da alta hospitalar.
19
Figura 3
Fixação das vértebras
dos níveis envolvidos
com o sistema de
fixação das massas
laterais
Figuras 4, 5 e 6
Abertura do arco
posterior tipo em “porta
aberta” e foraminotomia
bilateral com drill
RESULTADOS
Figuras 1 e 2
Ressonância magnética
ilustrando a redução do
diâmetro sagital da coluna
cervical
No pós-operatório o tempo médio de seguimento foi de 18 meses,
variando de 5 a 40 meses. Nas radiografias de controle observouse o alinhamento vertebral e não houve pseudartrose, tendo
sido realizadas com 2, 6 e 12 meses para avaliar a consolidação
de artrodese e o alinhamento vertebral (Figuras 7 e 8).
A avaliação neurológica no pós-operatório imediato mostrou melhora dos sintomas radiculares e axiais com estabilização clínica neurológica. Posteriormente, ocorreu melhora
progressiva do déficit motor dos membros inferiores, da ataxia
na marcha e do déficit motor e atrofia muscular dos membros
superiores correspondentes ao nível da lesão medular. A
melhora foi constatada durante a reabilitação fisioterápica.
O exame de ressonância magnética realizado no pósoperatório (média de 2 meses) constatou o alargamento do
canal vertebral e a descompressão medular. Os três pacientes
com mielomalácia identificados no exame de RM, não mostraram mudança de padrão no sinal apesar da melhora clinica.
O diâmetro sagital do canal vertebral ficou de 10 a 13 mm de
diâmetro, com aumento variando de 4 a 8 mm ( Figuras 9 e 10).
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Figuras 7 e 8
Radiografias em perfil no pós-operatório com dois, seis e 12
meses para avaliar a consolidação de artrodese e o
alinhamento vertebral
Figura 9 e 10
Ressonância magnética ilustrando o aumento do diâmetro
sagital do canal vertebral
DISCUSSÃO
Para ocorrer a mielopatia cervical espondilótica existem
mecanismos estáticos e dinâmicos5. As alterações degenerativas
que levam ao estreitamento da circunferência do canal vertebral,
apesar de serem estáticas, sofrem mudanças lentas e progressivas
com diminuição do canal vertebral. Os mecanismos dinâmicos
estão relacionados com a movimentação de flexão e extensão da
coluna vertebral que induzem à maior compressão já existente e
à tração medular sobre os osteófitos. De uma forma geral os dois
mecanismos atuam simultaneamente.
O diâmetro normal do canal vertebral cervical de C3 a C7 é
cerca de 17 a 18 mm6- 7 e o diâmetro da medula cervical é de 8,5
a 11,5 mm com uma média de 10 mm de diâmetro8. Arnold9
demonstrou correlação entre o diâmetro do canal vertebral
com o desenvolvimento de mielopatia. O diâmetro sagital igual
ou abaixo de 12 mm é um fator importante para produzir
mielopatia. Adams e Logue10 identificaram nos pacientes com
mielopatia o canal vertebral variando de 9 a 15mm (em média
de 11,8mm). White e Panjabi11 verificaram que o diâmetro do
canal vertebral pode ser reduzido a níveis críticos com a flexão
e extensão do pescoço (diâmetro funcional do canal vertebral
cervical). Em repouso, na posição neutra, o paciente que já
tem um canal vertebral cervical estreito pode reduzir ainda
mais o seu diâmetro com os movimentos de flexão e extensão,
comprimindo ou agravando a compressão medular.
Na flexão do pescoço, a medula sofre uma tensão axial e
um deslocamento anterior para parte anterior do canal vertebral
em direção aos osteófitos posteriores dos corpos vertebrais,
podendo resultar em uma potencial indução à isquemia
medular pela tensão axial aplicada sobre a medula12 e aumento
da compressão anterior da medula pelos osteófitos13.
No passado, o tratamento da mielopatia cervical
espondilótica consistia na laminectomia de múltiplos níveis
e os resultados não satisfatórios deviam-se à incidência de
cifose progressiva e piora neurológica14-15. A primeira
descrição de laminoplastia expansiva em porta aberta foi
realizada por Hirabayahsi 16 em 1983. Posteriormente,
surgiram várias outras técnicas entre elas a laminoplastia
com abertura média sagital17-18.
A laminoplastia preserva os elementos posteriores das
vértebras em comparação com a laminectomia, diminuindo o
risco de desenvolver cifose nos pós-operatório. São dois os
mecanismos de descompressão: primeiro por descompressão
posterior direta pela abertura do arco posterior e segundo
por descompressão indireta por deslocamento da medula
dentro do canal vertebral de anterior para posterior afastandose dos elementos compressivos19.
A laminoplastia é um método eficaz para descompressão
medular em múltiplos níveis, porém fornece pouca estabilidade
imediata propiciando o desenvolvimento futuro de cifose
cervical20-22. Com a laminoplastia em “porta aberta” associada
à artrodese das massas laterais com instrumentação (placas)
é produzida uma descompressão adequada e uma estabilidade
imediata, prevenindo o desenvolvimento de cifose cervical e
a instabilidade de modo a interferir na progressão do processo
degenerativo nos níveis envolvidos23.
Houten e Cooper23 relatam um estudo retrospectivo com 38
pacientes com mielopatia cervical espondilótica por
espondiloartrose e por ossificação do ligamento longitudinal
posterior, mais de dois níveis, tratados com laminectomia e
instrumentação com placa das massas laterais, concluindo que
este método tem mínima morbidade, excelente descompressão
medular, estabilidade da coluna vertebral cervical imediata,
prevenindo o desenvolvimento de cifose e retardando a
progressão futura da espondilose dos níveis envolvidos. Nesta
série de pacientes, não houve diferença na recuperação
neurológica dos pacientes entre os que tinham e os que não
tinham alteração de sinal medular vistos nos exames.
A musculatura posterior da nuca tem um importante papel
para estabilização em lordose da coluna cervical como banda
de tensão. Para o acesso da coluna cervical posterior faz-se o
descolamento da musculatura posterior provocando uma
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Mielopatia cervical espondilótica - tratamento com laminoplastia e artrodese com sistema de fixação de massa lateral
atrofia e frouxidão muscular24, que na laminoplastia e na
laminectomia apenas pode propiciar o desenvolvimento de
cifose25. Evitar a deformidade cifótica e manter o alinhamento
sagital é um fator importante para se ter um excelente resultado
cirúgico23. O desenvolvimento de cifose cervical no pósoperatório é um fator que piora o resultado cirúrgico26.
Saruhashi et al27 relatam o desenvolvimento de cifose em
30% dos pacientes tratados com laminoplastia sem artrodese,
com acompanhamento em média de cinco anos. Outros
autores20-22 também referem alteração no alinhamento vertebral
cervical no pós-operatório com laminoplastia e laminectomia.
A maioria dos pacientes que desenvolvem mielopatia
cervical espondilótica é idosa e uma das perguntas que fazemos
é sobre a eficácia e os riscos e benefícios da cirurgia nestes
pacientes. Shyou28 relata o tratamento de 195 pacientes idosos
com mielopatia cervical espondilótica, referindo que não houve
diferença significativa na recuperação entre os pacientes com
menos de 65 anos do que os com mais de 65 anos de idade. A
recuperação é mais lenta nos pacientes com mais de 65 anos de
idade do que nos pacientes com menos de 50 anos de idade29.
Takahashi e Inoue30 referem que não houve diferença nos
resultados cirúrgicos entre os pacientes com mais ou menos
de 75 anos de idade. Tanaka et al2 concluíram que o tratamento
cirúrgico é indicado para pacientes acima de 80 anos de idade
desde que tenham condições clínicas para serem submetidos
ao tratamento cirúrgico. Reforçam que os sintomas neurológicos
não tenham mais do que três anos e que a incapacidade para
deambular seja menor do que três meses.
Vários fatores afetam os resultados pós-operatórios da
laminoplastia expansiva, entre eles: idade, duração dos
21
sintomas, gravidade da mielopatia (escore pré-operatório na
escala JOA) (Sociedade Japonesa de Ortopedia), atrofia da
medula espinhal (intensidade de mudança de sinal vista na
ressonância magnética) e alinhamento sagital31-33. Porém, há
dois fatores de risco que afetam os resultados cirúrgicos. São
eles: a intensidade de alteração do sinal medular vista na
ressonância magnética e o desenvolvimento de cifose cervical.
O paciente que apresente cifose acima de 13 graus pode ter
necessidade de descompressão anterior ou correção anterior
da cifose como complemento da descompressão posterior19.
Neste trabalho foi observado que os maiores aumentos
do canal vertebral ocorreram nos casos em que o diâmetro
inicial variava entre 5 a 6mm, e os menores aumentos nos
casos em que o canal vertebral apresentava diâmetro acima
de 8mm. Ou seja, os maiores ganhos no diâmetro do canal
vertebral foram nos casos de menores diâmetros e os
menores ganhos foram nos casos de maiores diâmetros.
CONCLUSÃO
O tratamento da mielopatia cervical espondilótica por
laminoplastia, associado com artrodese por meio de sistema de
fixação das massas laterais é um método seguro e eficaz.
Promove descompressão medular e radicular adequada, oferece
uma artrodese rígida e mantém o alinhamento da coluna
vertebral. Previne o desenvolvimento de cifose no pósoperatório que é um fator de mau prognóstico. Pode ser indicado
a todos pacientes com mielopatia cervical espondilótica
sintomática independente da idade. A idade avançada do
paciente não é contra-indicação para a cirurgia, desde que o
paciente tenha condições clínicas para o procedimento.
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Correspondência
Wilson Eloy Pimenta Jr.
Alameda dos Buritis, número 50, Ed.
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Goiânia – Goiás.
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COLUNA/COLUMNA. 2008;7(1):17-22
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