Determinantes
ambientais e sociais
da saúde
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ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
Diretora
Mirta Roses Periago
Presidente
Paulo Gadelha
Subdiretora
Socorro Gross
Vice-Presidente de Ensino, Informação e Comunicação
Nísia Trindade Lima
Editores
Luiz Augusto C. Galvão
Jacobo Finkelman
Samuel Henao
EDITORA FIOCRUZ
Diretora
Nísia Trindade Lima
Editor Executivo
João Carlos Canossa Mendes
Editores Científicos
Gilberto Hochman e Ricardo Ventura Santos
Conselho Editorial
Ana Lúcia Teles Rabello
Armando de Oliveira Schubach
Carlos E. A. Coimbra Jr.
Gerson Oliveira Penna
Joseli Lannes Vieira
Lígia Vieira da Silva
Maria Cecília de Souza Minayo
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Determinantes
ambientais e sociais
da saúde
Organizadores:
Luiz Augusto C. Galvão
Jacobo Finkelman
Samuel Henao
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Biblioteca Sede OPAS – Catalogação na fonte
Organização Pan-Americana da Saúde
“Determinantes ambientais e sociais da saúde”
Washington, DC: OPAS, © 2011
ISBN: 978-92-75-73129-1
1. SAÚDE AMBIENTAL – normas
2. DESENVOLVIMENTO SUSTENTÁVEL
3. POLUIÇÃO AMBIENTAL – prevenção e controle
4. MONITORAMENTO AMBIENTAL
5. MEIO AMBIENTE
6. PLANEJAMENTO SOCIOECONÔMICO – política
7. DESEQUILÍBRIO ECOLÓGICO
8. AMÉRICA LATINA
NLM – WA 30.5
Copyright © Organização Pan-Americana da Saúde 2011
ISBN: 978-92-75-73129-1
Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida ou transmitida por
nenhuma forma e por nenhum meio eletrônico, mecânico, de fotocópia, gravação ou outros, sem autorização
prévia por escrito da Organização Pan-Americana da Saúde.
As denominações utilizadas nesta publicação e a forma como são apresentados os dados que contêm não implicam,
por parte da Secretaria da Organização Pan-Americana da Saúde, juízo algum sobre a condição jurídica de países,
territórios, cidades ou zonas, ou de suas autoridades, nem sobre o traçado de suas fronteiras ou limites.
A menção de determinadas sociedades mercantis ou nomes comerciais de certos produtos não implica que a
Organização Pan-Americana da Saúde as aprove ou recomende com preferência a outros análogos.
Este livro é especialmente destinado a profissionais de saúde da América Latina e está sendo publicado no
âmbito do Programa Ampliado de Livros de Texto e Materiais de Instrução (Paltex) da Organização
Pan-Americana da Saúde, organismo internacional constituído pelos países das Américas, para a promoção
da saúde de seus habitantes, e da Fundação Pan-Americana de Saúde e Educação.
Deixa-se registrado que este programa está sendo executado com a cooperação financeira do Banco
Interamericano de Desenvolvimento.
Publicação da
ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE
Agência Sanitária Pan-Americana, Agência Regional da
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE
525 Twenty-third Street, N.W.
Washington, DC, 20037
Em coedição com a Fundação Oswaldo Cruz/Editora Fiocruz
Editora Fiocruz Avenida Brasil, 4036, térreo | Manguinhos
CEP 21040-361 – Rio de Janeiro, RJ – Brasil
Produção Editorial: Nilcéia Esposito / ERJ Composição Editorial
Tradução: Bartira Costa Neves / Maira Cecília Roberto / Mary Felice
Revisão: Andréa Vidal / Maria Alice da Costa / Maria Fernanda Brunini
Diagramação: ERJ Composição Editorial
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Sumário
Prólogo IX
Autores XI
Agradecimentos XXIII
Prefácio XXV
Introdução XXVII
PARTE I
1 As novas agendas de saúde
a partir de seus determinantes sociais 1
Marco Akerman, Crhistinne Cavalheiro Maymone,
Cláudia Bógus Gonçalves, Arthur Chioro, Paulo Marchiori Buss
2 A transição para um desenvolvimento sustentável e a soberania
humana: realidades e perspectivas na região das Américas 17
Ary Carvalho de Miranda, Anamaria Testa Tambellini, Cesar Benjamin,
Jaime Breilh, Josino Costa Moreira
3 Governança da saúde ambiental na América Latina 33
Jacobo Finkelman, Luiz Augusto Cassanha Galvão, Samuel Henao
PARTE II
4 Avaliação de riscos e epidemiologia
ambiental: os novos desafios nas Américas 67
Pierre Gosselin, Karen Morrison, Sergine Lapinte, Mathieu Valcke
5 Desenvolvimento da toxicologia nas Américas: luzes e
sombras 101
Maritza Rojas Martini, Julietta Rodríguez Guzmán, Luz Helena Sanin
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VI
Sumário
6 Prevenção de riscos em populações vulneráveis
139
Fernando Díaz-Barriga, Susana García, Lilián Corra
7 Indicadores de saúde ambiental para a tomada de
decisões 155
María Patricia Arbeláez Montoya, Pierre Gosselin, Sandra Hacon, Alfonso Ruiz
8 O papel e os desafios dos laboratórios
de saúde ambiental nas Américas 183
Josino Costa Moreira, José Lobos
9 A cidade na perspectiva dos determinantes da saúde 197
Jorge Jiménez De la Jara, Marisa Torres Hidalgo, Rodrigo Salcedo Hansen
10 A mudança climática e a saúde 215
Jonathan A. Patz, Megan Christenson
11 A deterioração dos ecossistemas e da biodiversidade:
suas implicações para a saúde humana 233
Horacio Riojas-Rodríguez, Michelle Romero-Franco
12 As doenças infecciosas emergentes e o ambiente 259
Amy E. Peterson, Leora Vegosen, Jessica Leible, Meghan F. Davis,
Beth Feingold, Ellen Silbergeld
13 Comunicação de riscos na América Latina 279
Ana Rosa Moreno, Ana Cristina Cubillas,
Alberto Guerra García, Frederico Peres
14 A proteção da saúde do consumidor:
um direito fundamental 301
Ana Evelyn Jacir de Lovo
PARTE III
15 Energia, desenvolvimento sustentável e saúde 325
Mario Molina, Paulina Serrano, Rodolfo Lacy, Diana Noriega
16 Os desafios para a universalização do saneamento
básico 369
Adalberto Noyola, Leo Heller, Horst Otterstetter †
17 Cultivos, alimentos geneticamente modificados e saúde
pública 385
Félix Guillermo Reyes Reyes, Pedro C. Binsfeld,
Denise Carmona Cara, Flavio Zambrone
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Sumário
VII
18 Em busca de sistemas agrícolas sustentáveis 413
Graciela Magrin, Ulisses Confalonieri, Osvaldo Canziani,
Walter Baethgen, María Isabel Travasso
19 Trabalho e saúde na região das Américas 439
Víctor H. Borja-Aburto, Vilma Sousa Santana
20 A geração e o acúmulo de poluentes
e suas ameaças para a saúde a curto e longo prazos 457
Volney de Magalhães Câmara, Herling Gregorio Aguilar Alonzo,
Fernando Díaz-Barriga, Carmen Ildes Rodrigues Froes Asmus
21 A contaminação atmosférica nas Américas:
tendências, políticas e efeitos 475
Isabelle Romieu, Urinda Álamo-Hernández, José Luis Texcalac-Sangrador,
Laura Pérez, Nelson Gouveia, Rob McConnell
22 Violência e saúde: o desafio de um problema social
nas Américas 497
Rodrigo Guerrero, Rafael Lozano, Rafael Espinosa,
Maria Cecília de Souza Minayo, María Isabel Gutiérrez
23 Segurança rodoviária, saúde e políticas públicas 513
Eduardo A. Vasconcellos, Ailton Brasiliense, Carlos Contreras-Montoya,
Jorge Oviedo, Luis Chias Becerril, Martha Hijar Medina, Rafael Lozano,
Ann M.Dellinger
24 Rumo a um continente livre de fumaça de tabaco 535
María Julia Muñoz, Winston Abascal, Ana Lorenzo
25 Emergências ambientais tecnológicas e desastres naturais 547
Edson Haddad, Pablo Aguilar, Jorge Luiz Nobre Gouveia
26 Ambiente facilitador e cuidados com a primeira infância:
desafios para a saúde e para o desenvolvimento sustentável
do Brasil 573
Liliane Mendes Penello, Corina Helena Figueira Mendes, Ethel Resch,
José Gomes Temporão, Liliana Planel Lugarinho, Luiza Beatriz Acioli,
Selma Eschenazi do Rosario
27 O Movimento dos Determinantes Sociais da Saúde
no Brasil 589
Alberto Pellegrini Filho, Paulo Marchiori Buss
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Prólogo
O
s desequilíbrios ambientais têm incidido de maneira crescente e com diversos graus
de intensidade sobre a qualidade de vida de toda a população em escala planetária,
afetando direta e indiretamente a sua saúde. As evidências disponíveis indicam que muitos
desses desequilíbrios ambientais, além de serem cumulativos, correm o risco de já serem
irreversíveis e irreparáveis.
Igualmente, sabemos que as principais causas da deterioração ambiental são determinadas por profundas desigualdades sociais, econômicas e tecnológicas, que podem e
devem ser superadas. Isso requer que se desenvolva de forma rápida, crítica e, sobretudo,
com realismo e coerência todo o arcabouço das políticas públicas necessárias para se criar
sociedades mais justas e solidárias para todos os cidadãos. No terreno operacional, também é preciso uma melhor harmonização e articulação urgente entre as muito diversas e
numerosas iniciativas, programas e ações em curso para a preservação ambiental e a promoção da saúde em todos os níveis, desde o local até o global.
Embora os países da Região das Américas tenham feito alguns avanços neste campo,
as discrepâncias entre diferentes grupos da população persistem e, em algumas ocasiões,
aumentaram, indicando que o caminho a ser percorrido é ainda longo e sinuoso. Apenas
com a plena e proativa participação de todos os setores da sociedade será possível revitalizar a agenda da saúde ambiental. Essas foram também as recomendações da própria
Comissão Global sobre os Determinantes Sociais da Saúde convocada pela Organização
Mundial da Saúde.
As estreitas relações entre a saúde e o ambiente sempre estiveram presentes e incluídas nos programas da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS). Desde as próprias
origens da OPAS, no início do século XX, as ações realizadas em nível local e internacional levavam à erradicação da febre amarela e da peste em nível urbano, e firmaram
as bases para programas de saneamento básico amplos que resultaram em sucesso na
prevenção e controle da cólera e de outras doenças transmitidas pela água.
A crescente urbanização e a industrialização dos países da Região das Américas
levaram à aprovação de programas pelos corpos diretivos da OPAS baseados na análise e
na execução de medidas de redução dos danos à saúde associados aos desequilíbrios e à
contaminação ambiental. Um antecessor do livro Determinantes ambientais e sociais da
saúde, que temos o prazer de apresentar nesta ocasião, foi a publicação, em 1994, do livro
Epidemiología ambiental: un proyecto para América Latina y el Caribe, lançado pelo Centro
Pan-Americano de Ecologia Humana e Saúde (ECO) da OPAS, que contribuiu para a discussão e mobilização de recursos.
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X
Prólogo
Esperamos que o livro Determinantes ambientais e sociais da saúde contribua para a
análise e o debate e facilite a compreensão sobre a importância da redução dos danos à
saúde associados aos problemas prioritários de saúde ambiental.
O livro “Determinantes ambientais e sociais da saúde” representa um ponto de vista
independente e, ao mesmo tempo, complementar à publicação periódica sobre “Saúde nas
Américas” no que se refere à saúde ambiental, principalmente em países da América Latina
e do Caribe.
Nos 27 capítulos que compõem este livro, mais de uma centena de autores e coautores de vários países da Região expressam suas opiniões, analisam a situação e elaboram
propostas para fortalecer e fazer avançar as políticas públicas, os programas de intervenção e as linhas de pesquisa aplicada. Igualmente, abordam a governança e os mecanismos de decisão relacionados a diversos temas e problemas substanciais que afetam a
saúde ambiental.
O livro é dirigido a todos aqueles comprometidos com o desenvolvimento sustentável,
em particular aos responsáveis pelo projeto, avaliação e implementação de políticas públicas e programas vinculados à saúde ambiental. Esperamos que seja de utilidade para os
estudiosos dos processos interativos entre sociedade, ambiente, desenvolvimento e saúde.
Nosso sincero reconhecimento a todos os autores e coautores envolvidos na preparação dos diferentes capítulos, assim como ao Programa Ampliado de Livros de Texto e
Materiais de Instrução (PALTEX), por suas contribuições para a edição deste livro.
A OPAS viu com entusiasmo a produção deste livro, com a intenção de que ele contribua para a desejada construção de um futuro comum para os países da nossa Região e
sirva para instrumentar estratégias de intervenção sobre os determinantes ambientais
e sociais da saúde.
Este esforço editorial quer contribuir para o desenvolvimento de uma gestão mais convergente e coerente entre o ambiente e a saúde, alinhada com os compromissos éticos e
de justiça social e baseada em um conjunto de políticas ambiciosas que contribuam para
proteger o bem-estar e a saúde de todos, mas, em especial, daqueles grupos de população
mais ameaçados e vulneráveis.
Agradecemos à FIOCRUZ, por intermédio de sua Editora, pela revisão da tradução do
espanhol para o português e pela disseminação do livro no Brasil.
Mirta Roses Periago
Diretora
Organização Pan-Americana da Saúde
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Autores
Adalberto Noyola-Robles
Diretor
Instituto de Ingeniería
Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM)
México, DF, México
Ailton Brasiliense Pires
Presidente
Associação Nacional de Transportes Públicos (ANTP)
São Paulo, SP, Brasil
Alberto Guerra García Campos
Pesquisador
Unidad de Salud Ambiental Comunitaria (USAC)
Fundación Cayetano Heredia
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Lima, Peru
Alberto Pellegrini Filho
Coordenador
Centro de Estudos, Políticas e Informação sobre Determinantes Sociais da Saúde da Escola
Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (CEPI-DSS/ENSP/FIOCRUZ)
Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Alfonso Ruiz
Professor assistente
University of South Florida (USF)
Tampa, Flórida, EUA
Amy E. Peterson
Epidemiologista
Department of Environmental Health Sciences
Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
Baltimore, MD, EUA
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XII
Autores
Ana Cristina Cubillas-Tejeda
Professora e pesquisadora
Facultad de Ciencias Químicas
Universidad Autónoma de San Luis Potosí
São Luís Potosi, México
Ana Evelyn Jacir de Lovo
Diretora
Department of Special Legal Programs
Secretariat for Legal Affairs
Organization of American States
Washington, DC, EUA
Ana Lorenzo
Médica
Programa Nacional de Control de Tabaco
Ministerio de Salud Pública
Montevidéu, Uruguai
Ana Rosa Moreno
Professora
Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina
Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM)
México, DF, México
Anamaria Testa Tambellini
Professora
Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP/FIOCRUZ)
Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Faculdade de Medicina, Universidade Federal
do Rio de Janeiro (IESC/FM/UFRJ)
Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Ann M. Dellinger
Epidemiologista e líder de equipe
Motor Vehicle Injury Prevention Team
Centers for Disease Control and Prevention
Atlanta, Geórgia, EUA
Arthur Chiro
Secretário de Saúde
Prefeitura Municipal de São Bernardo
São Bernardo, SP, Brasil
Ary Carvalho de Miranda
Médico
Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ)
Rio de Janeiro, RJ, Brasil
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Autores
XIII
Beth Feingold
Candidata a ph.D.
Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
Johns Hopkins University
Baltimore, MD, EUA
Corina Helena Figueira Mendes
Pesquisadora/Psicóloga
Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente
Fernandes Figueira (IFF/FIOCRUZ)
Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Carlos Alberto Contreras-Montoya
Presidente
Asociación Costarricense de Ingeniería de Transporte (ACITRA)
São José, Costa Rica
Carmen Ildes Rodrigues Froes Asmus
Professora adjunta
Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Faculdade de Medicina,
Universidade Federal do Rio de Janeiro (IESC/FM/UFRJ)
Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Cesar Benjamin
Editor
Contraponto Editora
Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Cláudia Maria Bógus
Professora associada
Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP/USP)
São Paulo, SP, Brasil
Christine Cavalheiro Maymone Gonçalves
Diretora-geral de Gestão Estratégica
Secretaria de Estado da Saúde de Mato Grosso do Sul
Campo Grande, MS, Brasil
Denise Carmona Cara
Professora associada
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)
Belo Horizonte, MG, Brasil
Diana Verónica Noriega Navarrete
Engenheira de projeto
Centro Mario Molina para Estudios Estratégicos sobre Energía y Medio Ambiente
México, DF, México
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XIV
Autores
Edson Haddad
Químico
Companhia de Tecnologia de Saneamento Ambiental (CETESB)
São Paulo, SP, Brasil
Eduardo Vasconcellos
Diretor
Instituto Movimento
São Paulo, SP, Brasil
Ellen K. Silbergeld
Professora
Johns Hopkins University
Baltimore, Maryland, EUA
Ethel Resch
Especialista em regulação sanitária
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)
Brasília, DF, Brasil
Fávio A. D. Zambrone
Diretor-presidente
Planejamento, Assessoria e Informação em Toxicologia (PLANITOX)
Campinas, SP, Brasil
Felix G. Reyes Reyes
Professor titular
Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)
Campinas, SP, Brasil
Fernando Díaz-Barriga Martínez
Coordenador
Centro de Investigación en Salud Colectiva
Universidad Autónoma de San Luis Potosí
São Luís Potosi, México
Frederico Peres
Pesquisador
Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ)
Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Graciela Odilia Magrin
Pesquisador principal
Instituto Nacional de Tecnología Agropecuaria (INTA)
Instituto de Clima y Água
Buenos Aires, Argentina
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Autores
XV
Herling Gregorio Aguilar Alonzo
Professor doutor
Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Ciências Médicas
Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)
Campinas, SP, Brasil
Horacio Riojas
Líder da Linha de Saúde e Ambiente
Instituto Nacional de Salud Pública (INSP)
Cuernavaca, Morelos, México
Horst Otterstetter †
Professor
FAITA
Bethesda, MD, EUA
Isabelle Romieu
Pesquisador em ciências médicas
Instituto Nacional de Salud Pública (INSP)
Cuernavaca, Morelos, México
Jacobo Finkelman
Consultor independente
México, DF, México
Jaime Breilh
Diretor
Área de Saúde
Universidad Andina Simón Bolívar
Quito, Equador
Jessica Leibler
Candidata a doutora
Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
Baltimore, MD, EUA
Jonathan Patz
Professor
Center for Sustainability and the Global Environment University of Wisconsin-Madison
Madison, WI, EUA
Jorge Jiménez de la Jara
Professor de saúde pública
Pontificia Universidad Católica de Chile
Santiago, Chile
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XVI
Autores
Jorge Luiz Nobre Gouveia
Químico
Companhia de Tecnologia de Saneamento Ambiental (CETESB)
São Paulo, SP, Brasil
Jorge Oviedo
Diretor executivo
Corporación para el Mejoramiento de la Calidad del Aire de Quito (CORPAIRE)
Quito, Equador
José Eliseo Lobos
Coordenador
Programa de Estudos de Qualidade da Água em Bacias Hídricas
Instituto Nacional del Agua
Buenos Aires, Argentina
José Gomes Temporão
Professor
Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP/FIOCRUZ)
Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Josino Costa Moreira
Tecnologista sênior
Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ)
Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Julietta Rodríguez Guzmán
Professora assistente
Programa de Pós-Graduação em Saúde Ocupacional
Universidad El Bosque
Bogotá, Colômbia
Karen Morrison
Professora assistente
Department of Population Medicine
Ontario Veterinary College, University of Guelph
Guelph, Ontário, Canadá
Laura Pérez Grau
Pesquisadora de pós-doutorado
Swiss Tropical and Public Health Institute
Basel, Suíça
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Autores
XVII
Léo Heller
Professor
Departamento de Engenharia Sanitária e Ambiental
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)
Belo Horizonte, MG, Brasil
Leora Vegosen
Candidata a ph.D.
Department of Environmental Health Sciences
Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
Baltimore, MD, EUA
Lílian Corra
Presidente
Asociación Argentina de Médicos por el Medio Ambiente (AAMMA)
Buenos Aires, Argentina
Liliana Planel Lugarinho
Coordenadora adjunta
Estratégia Brasileirinhos e Brasileirinhas Saudáveis – Primeiros Passos para o
Desenvolvimento Nacional
Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Liliane Mendes Penello
Coordenadora nacional
Estratégia Brasileirinhos e Brasileirinhas Saudáveis – Primeiros Passos para o
Desenvolvimento Nacional
Instituto Fernandes Figueira (IFF/FIOCRUZ)
Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Luis Chias Becerril
Professor titular
Instituto de Geografía
Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM)
México, DF, México
Luiz Augusto C. Galvão
Gerente
Área de Desenvolvimento Sustentável e Saúde Ambiental
Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS)
Washington, DC, EUA
Luiza Beatriz Acioli de Araújo Silva
Assessora técnica
Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas/Secretaria de Atenção à Saúde/
Ministério da Saúde (DAPES/SAS/MS)
Brasília, DF, Brasil
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XVIII
Autores
Luz Helena Sanin
Professora pesquisadora
Universidad Autónoma de Chihuahua (UACH)
Chihuahua, México
Marco Akerman
Vice-diretor
Faculdade de Medicina do ABC
Santo André, SP, Brasil
Maria Cecília de Souza Minayo
Pesquisadora titular e coordenadora científica
Centro Latino-Americano de Estudos sobre Violência e Saúde (CLAVES/FIOCRUZ)
Rio de Janeiro, RJ, Brasil
María Isabel Gutiérrez Martínez
Professora titular e diretora
Instituto Cisalva, Universidad del Vale
Cali, Colômbia
María Isabel Travasso
Pesquisadora
Instituto Nacional de Tecnología Agropecuaria (INTA)
Castelar, Argentina
María Julia Muñoz
Ex-ministra de Saúde Pública (2005-2010)
Ministerio de Salud Pública
Montevidéu, Uruguai
Mario Molina
Presidente
Centro Mario Molina para Estudios Estratégicos sobre Energía y Medio Ambiente
México, DF, México
Marisa Torres Hidalgo
Professora de parasitologia e saúde pública
Departamento de Salud Pública y Laboratorios Clínicos
Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile
Santiago, Chile
Maritza Rojas
Docente e pesquisadora
Facultad de Ciencias de la Salud
Universidad de Carabobo
Diretora
MRM-CONSULTOX
Valência, Venezuela
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Autores
XIX
Martha Hijar
Pesquisadora titular
Instituto Nacional de Salud Pública (INSP)
Cuernavaca, Morelos, México
Mathieu Valcke
Pesquisador conselheiro
Institut National de Santé Publique du Québec
Montreal, Canadá
Megan Christenson
Pesquisador especialista
University of Pennsylvania
Filadélfia, PA, EUA
Meghan F. Davis
Candidata a ph.D.
Department of Environmental Health Sciences
Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
Baltimore, MD, EUA
Michelle Romero Franco
Assistente de pesquisa
Instituto Nacional de Salud Pública (INSP)
Cuernavaca, Morelos, México
Nelson Gouveia
Professor associado
Departamento de Medicina Preventiva
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
São Paulo, SP, Brasil
Oswaldo Francisco Canziani
Acadêmico e membro
Academia Argentina de Ciencias del Ambiente
Asociación Argentina de Médicos por el Medio Ambiente (AAMMA)
Buenos Aires, Argentina
Pablo Aguilar Alcalá
Técnico em saúde
EuroSocial Salud
Madrid, Espanha
Gaithersburg, MD, EUA
Patricia Arbeláez
Professora titular
Facultad Nacional de Salud Pública
Universidad de Antioquia
Medelin, Colômbia
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XX
Autores
Paulina I. Serrano Trespalacios
Assessora em saúde ambiental
Centro Mario Molina para Estudios Estratégicos sobre Energía y Medio Ambiente
México, DF, México
Paulo Marchiori Buss
Coordenador
Centro de Relações Internacionais em Saúde (CRIS/FIOCRUZ)
Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Pedro C. Binsfeld
Gestor público
Ministério da Saúde
Brasília, DF, Brasil
Pierre Gosselin
Médico, consultor e coordenador científico
Institut National de Santé Publique du Québec
Quebec, Canadá
Rafael Espinosa
Assessor de segurança cidadã
Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento em Honduras (PNUD)
Tegucigalpa, Honduras
Rafael Lozano
Professor
Institute for Health Metrics and Evaluation
University of Washington
Seattle, Washington, EUA
Rob McConnell
Professor
Medical School
University of Southern California (USC)
Los Angeles, Califórnia, EUA
Rodolfo Lacy Tamayo
Coordenador de programas e projetos
Centro Mario Molina para Estudios Estratégicos sobre Energía y Medio Ambiente
México, DF, México
Rodrigo Guerrero Velasco
Consultor independente
Cali, Colômbia
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Autores
XXI
Rodrigo Salcedo Hansen
Professor assistente
Pontificia Universidad Católica de Chile
Santiago, Chile
Samuel Henao
Consultor
Área de Desenvolvimento Sustentável e Saúde Ambiental
Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS)
Washigton, DC, EUA
Sandra Hacon
Coordenadora de projeto
Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP/FIOCRUZ)
Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Selma Eschenazi do Casário
Consultora para assuntos sobre desenvolvimento emocional infantil e trabalhos de grupo
Estratégia Brasileirinhos e Brasileirinhas Saudáveis – Primeiros Passos para o
Desenvolvimento Nacional
Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Sergine Lapointe
Gerente de qualidade
Laboratoire de Toxicologie
Centre de Toxicologie du Québec, Institut National de Santé Publique (INSPQ)
Quebec, Canadá
Susana García
Responsável pelo Programa Nacional de Prevenção e Controle de Intoxicações
Ministerio de Salud de la Nación Argentina
Buenos Aires, Argentina
Ulisses Confalonieri
Pesquisador
Laboratório de Educação em Saúde e Ambiente (LAESA/FIOCRUZ MINAS)
Belo Horizonte, MG, Brasil
Urinda Álamo Hernández
Pesquisador em ciências médicas
Instituto Nacional de Salud Pública (INSP)
Cuernavaca, Morelos, México
Víctor H. Borja-Aburto
Coordenador de Vigilância Epidemiológica e Apoio em Contingências
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
México, DF, México
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XXII
Autores
Vilma Souza Santana
Professora
Universidade Federal da Bahia (UFBA)
Salvador, BA, Brasil
Volney Câmara
Professor titular
Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Faculdade de Medicina,
Universidade Federal do Rio de Janeiro (IESC/FM/UFRJ)
Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Walter Baethgen
Diretor
Latin America and Caribbean Regional Program
IRI, Columbia University
Palisades, NY, EUA
Winston Abascal
Diretor
Programa Nacional de Control de Tabaco
Ministerio de Salud Pública
Montevidéu, Uruguai
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Agradecimentos
A
gradecemos a todas as pessoas que, de uma forma ou de outra, contribuíram com suas valiosas colaborações, observações e sugestões para enriquecer e melhorar esta publicação.
Nosso agradecimento especial aos autores e coautores, que contribuíram com sua visão a
partir de suas distintas experiências e áreas de conhecimento.
Também gostaríamos de expressar nosso agradecimento, por seu apoio, a Nelson
Atehortua, Adriana Blanco, Alberto Concha-Eastman, Carlos Corvalán, Rossana Frías de
Yaksic, Guadalupe Goméz de la Torre, José Antonio Escamilla, María Luisa Esparza, Diego
González M., Janet Khoddami, Marcelo Korc, Ofelia Nieto, Eugenia Rodrigues, Ana Lucía
Ruggiero, Paulo Teixeira, Maritza Tennassee e Ciro Ugarte.
Na oportunidade, a Irene Ernest Dias e Irene Quintáns Liñares, pela revisão da tradução
do espanhol para o português, e a Marcionílio Cavalcanti de Paiva e Gislene Coimbra, pela
revisão de provas do livro.
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Prefácio
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aúdo com grande satisfação o lançamento da edição brasileira do livro Determinantes ambientais e sociais da saúde, de Luis Galvão, Jacobo Finkelman e Samuel Henao, publicação da
Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), em colaboração com o Ministério da Saúde e a
Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ). Produto do trabalho de quase cem pesquisadores e gestores da Região das Américas – entre os quais alguns brasileiros –, esta publicação se debruça
sobre este complexo campo dos determinantes ambientais da saúde estabelecendo um diálogo
com os determinantes sociais.
É oportuno que este enfoque seja amplamente abordado – 27 capítulos, com diversos olhares sobre o tema – num livro que é lançado exatamente por ocasião da Conferência Mundial
sobre Determinantes Sociais da Saúde, que o Brasil está sediando, no Rio de Janeiro, de 19 a 21
de outubro de 2011, mas que dialoga com outro evento global, também a ser sediado no Brasil,
a Conferência das Nações Unidas sobre o Desenvolvimento Sustentável, Rio + 20, que se realizará em 2012. Já não se pode aceitar a desvinculação entre determinantes sociais e ambientais,
como ocorreu por muito tempo. O ambiente e a saúde são produtos sociais, decorrentes do
modelo de produção e consumo vigente na sociedade contemporânea, e se interinfluenciam de
maneira cabal e vigorosa. O ambiente vem a ser construído pela ação humana, movida por interesses econômicos e sociais, e cabe ao Estado regular tal modelo, de forma a preservá-lo para
as futuras gerações, como nos cobra o conceito de sustentabilidade. Da mesma forma, cabe
ao Estado regular os diversos componentes da saúde, de forma a garantir, no caso do Brasil, o
direito à saúde nas suas mais diversas dimensões, zelando para que o ambiente seja promotor e
não ameaçador à saúde humana. O governo brasileiro tem feito considerável esforço para abordar de forma conjunta estas duas dimensões da determinação da saúde, a ambiental e a social,
considerando a complexa mescla e interação entre elas.
Desde 2003, a área de Saúde Ambiental foi estruturada na Secretaria de Vigilância em Saúde,
por meio da Coordenação Geral de Vigilância Ambiental em Saúde, que vem assumindo o papel
estratégico de estruturação deste campo. Uma Política Nacional de Saúde Ambiental (PNSA)1
está vigente, com objetivos e ações que se relacionam com os determinantes sociais e são implementados em parceria com outros órgãos governamentais das diferentes esferas de governo e
com parceiros da sociedade civil. Por outro lado, em 2006 o Brasil criou sua Comissão Nacional
sobre os Determinantes Sociais da Saúde, que em 2008, concomitantemente ao lançamento do
Para a PNSA, ver: http://conselho.saude.gov.br/biblioteca/livros/subsi_miolo.pdf
1
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Prefácio
Informe da Comissão da Organização Mundial da Saúde (OMS) sobre Determinantes Sociais da
Saúde, entregou ao então presidente Lula seu Informe Nacional2. Desde então, o Informe inspirou
diversas iniciativas governamentais, o que legitimou a oferta do governo brasileiro feita à OMS de
organizar neste ano, no Brasil, a Conferência Mundial. Um simples exame dos dois documentos
mencionados – dos determinantes sociais e da PNSA – mostra a coerência existente entre ambas
as políticas em vigor no Brasil: a de redução das iniquidades e a de proteção ambiental em prol da
saúde humana, buscando, numa e noutra, os eixos comuns e procurando concretizá-las de forma
a que se reforcem mutuamente.
Certamente este livro marcará mais uma etapa importante na consolidação do processo
que aproxima, em definitivo, os determinantes ambientais e sociais da saúde.
Alexandre Padilha
Ministro da Saúde do Brasil
Brasília, setembro de 2011
2
Para acessar o Informe: http://cmdss2011.org/site/wp-content/uploads/2011/07/relatorio_cndss.pdf
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XXVII
Introdução
Luiz Augusto C. Galvão
Jacobo Finkelman
Samuel Henao
T
emos o prazer apresentar o livro Determinantes ambientais e sociais da saúde. As motivações para o seu lançamento foram muitas. A principal foi a necessidade de que os temas
da saúde ambiental se incorporassem de maneira mais visível e efetiva nas agendas de saúde na
Região das Américas, em particular nos países da América Latina e do Caribe. Para isso, consideramos fundamental que novos consensos venham a surgir de amplo processo de reflexão e
debate sobre os avanços e retrocessos na busca e na aplicação de soluções viáveis para aqueles
problemas de saúde cuja gênese se estabelece na complexa interação entre fatores ambientais e
sociais. Nesse contexto, esperamos que esta obra possa contribuir para esse processo de análise
e que as propostas que surgirem dos debates ajudem a melhorar a expectativa e a qualidade de
vida de amplos setores das populações das Américas. Consideramos essa motivação particularmente relevante quando a tendência dos processos de reforma para a saúde está dominada
por uma crescente medicalização das agendas setoriais de saúde, ignorando com frequência a
crescente massa de evidências que associam uma boa ou má saúde individual e coletiva a um
grau de determinantes ambientais e sociais, dominados por amplas iniquidades sociais e econômicas que limitam o bem-estar e o progresso de amplos setores da população. Se a intenção
é fechar as lacunas de iniquidade, devemos pensar e atuar de forma diferente, incorporando
de maneira progressiva melhores argumentos, instrumentos e políticas públicas mais rentáveis e socialmente justas que respondam de modo mais estratégico às demandas crescentes na
saúde de populações cada vez mais bem informadas e conscientes de seus direitos cidadãos.
Isso requer que se coloquem em prática propostas melhoradas, apoiadas nos conhecimentos
emergentes sobre a complexa estrutura ambiental e social, que requerem novas estratégias de
articulação multissetorial que abordem de maneira mais organizada e sustentável as agendas de
saúde orientadas para modificar as “causas das causas”, que, em boa medida, determinam uma
parte substantiva da prevalência das patologias que afetam nossas sociedades.
A evolução da saúde ambiental durante as últimas décadas tem sido muito dinâmica. De
um lado, novos problemas de maior complexidade social e tecnológica em escala global estão
modificando nosso ambiente, somando-se a outros problemas ambientais mais básicos e de
âmbito local ainda não resolvidos, cujos efeitos acumulados afetam de maneira crescente a
saúde humana. Do outro, reconhecer que, em anos recentes, a geração de novos conceitos,
conhecimentos, metodologias e instrumentos de medição e de análise, assim como de tec-
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Introdução
nologias de intervenção, demonstra enorme potencial disponível para a atuação em favor da
proteção ambiental e do bem-estar humano. Alguns desses conhecimentos estão sendo incorporados como parte das políticas públicas e dos programas de intervenção em diferentes países.
Em geral, os resultados alcançados ainda são limitados. Somente por meio de amplos processos
de diálogo, debate e acordo entre os diversos setores das sociedades é que se conseguirá que
essas medidas de intervenção e mitigação sejam mais produtivas e eficientes. Desejamos que,
nos diferentes capítulos deste livro, nossos leitores encontrem informação útil a esse propósito.
Este livro representa, ainda, um esforço de atualização de uma proposta então incipiente, para fortalecer o desenvolvimento da saúde ambiental na América Latina, lançada
em 1993 pelo Centro Pan-Americano de Ecologia Humana e Saúde (ECO) da OPAS em
conjunto com a Agência de Proteção Ambiental (EPA) dos Estados Unidos e o Programa
Internacional de Segurança Química (IPCS) das Nações Unidas. Essa proposta tinha como
objetivo estimular o desenvolvimento de projetos de pesquisa que contribuíssem para preencher as lacunas de informação e pudessem ajudar no processo de formulação e avaliação
de políticas e programas de intervenção para melhor gestão de vários dos problemas que
afetavam a saúde, derivados da exposição a poluentes. Nesse momento, foram selecionados
como prioritários os poluentes atmosféricos que afetavam, de maneira crescente, as populações urbanas no continente americano, assim como a necessidade de analisar e medir os
possíveis efeitos tanto agudos como crônicos resultantes da exposição direta e indireta a
pesticidas de amplo uso na agricultura. As exposições a metais pesados, especialmente o
chumbo, o mercúrio e o arsênico, bem como os compostos orgânicos persistentes, foram
selecionadas como problemas importantes que afetavam, de forma ocupacional e ambiental,
diversos setores da população. Este livro representa um esforço a mais para dar continuidade
a essa iniciativa. Em seus vários capítulos, os autores apresentam propostas concretas de
como continuar avançando em linhas de pesquisa que possam contribuir para preencher as
lacunas de conhecimentos.
Constitucionalmente, o secretariado da OPAS tem como parte de suas atribuições a publicação periódica de uma análise sobre a situação saúde na Região das Américas. Este livro
está fora dessa visão do secretariado. Trata-se de um ponto de vista totalmente independente
sobre assuntos relacionados com as condições da saúde ambiental, principalmente em países da
América Latina e do Caribe. Nos 27 capítulos que formam este livro, 97 autores de vários países
da região expressam suas opiniões, análises de situação e propostas de como fortalecer políticas públicas, programas de intervenção e processos de decisão em assuntos específicos. Essa
visão externa ao secretariado foi uma motivação importante que nos levou a publicar esta obra.
O leitor perceberá que cada um dos autores, em seu capítulo, trata de assuntos que possam
aparecer de maneira reiterada em outros capítulos, porém com outras interpretações ou enfoques.
Como coordenadores do processo editorial, depois de amplos debates com os autores, chegamos à
conclusão de que era mais valioso preservar a pluralidade e a diversidade de opiniões e interpretações – em especial as possíveis divergências sobre um mesmo tema ou assunto – do que procurar
conciliar ou homogeneizar seus enfoques. Esperamos, dessa forma, servir melhor ao propósito
de enriquecer o debate a partir de diferentes ângulos e visões.
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Introdução
XXIX
Orgulha-nos que este livro seja um fórum amplo de opiniões e propostas, sobretudo considerando a riqueza intelectual e a experiência que caracterizam cada um dos autores. O perfil
dos autores é muito diverso e com antecedentes profissionais e experiências diferentes e, às
vezes, complementares. Reapresentam uma estimulante mescla de profissionais, tanto do setor
tradicional da saúde como de muitos outros setores que justamente atendem à diversidade dos
determinantes ambientais e sociais da saúde. Vários são os acadêmicos, enquanto outros têm
dedicado suas vidas ao serviço público. Outros têm contribuído para o conteúdo deste livro,
apresentando pontos de vista dos setores produtivos e privados. Vários autores vêm apoiando a
OPAS e a OMS, como os profissionais que integram Centros Colaboradores da OMS, em temas
relacionados e afins com a saúde ambiental. Em suma, trata-se de ampla e muito diversa interpretação de temas críticos relacionados com a saúde ambiental.
Os capítulos do livro foram agrupados em três grandes conjuntos. No primeiro conjunto,
é feita uma referência aos grandes temas transversais, especialmente no que diz respeito à relevância dos determinantes ambientais e sociais da saúde, às tendências para um desenvolvimento
sustentável e à governança da saúde ambiental na região das Américas. No segundo conjunto,
são agrupados os temas técnicos de caráter geral, analisando-se o desenvolvimento da epidemiologia e fazendo-se a avaliação de riscos; a evolução da toxicologia; a vulnerabilidade das
populações a riscos ambientais; a deterioração dos ecossistemas; a emergência e o surgimento
de doenças associadas à deterioração ambiental, entre outros. E, por fim, um terceiro conjunto,
no qual se incluem aqueles capítulos que analisam de forma mais profunda vários problemas
específicos da saúde ambiental, derivados do uso da energia; dos recursos hídricos; de cultivos
e alimentos geneticamente modificados; da acumulação de resíduos industriais e perigosos; da
poluição do ar, da água e dos solos, assim como os problemas crescentemente prioritários para
a saúde pública, como a violência; a segurança viária e a importância das emergências ambientais de causas naturais e tecnológicas.
Sabemos que um livro desta natureza não pode ser enciclopédico e contemplar com profundidade todos os temas relacionados com os determinantes ambientais e sociais da saúde.
Seguramente, temas críticos não foram suficientemente analisados e talvez sequer abordados.
Esperamos, no entanto, que os debates que este livro venha a propiciar possam ser recuperados
em edições posteriores. E que os temas tratados sejam de interesse tanto para formuladores de
políticas e decisores dos diferentes setores e programas determinantes da saúde como para os
estudiosos dessa temática.
Queremos agradecer em especial o apoio e a dedicação de todos os autores que, com
grande compromisso e visão, escreveram seus respectivos capítulos.
Este livro pôde ser publicado graças ao decisivo apoio das Dras. Mirta Roses, diretora da
OPAS, e Socorro Gross, diretora assistente da OPAS, como também ao apoio e às recomendações de outros destacados colegas da OPAS.
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