Relato de Caso
Autonomização gástrica prévia
a faringolaringoesofagectomia total minimamente invasiva
com pull-up gástrico para tratamento de câncer
de esôfago cervical
Minimally invasive gastric autonomization before total
pharyngolaryngoesophagectomy with gastric pull up for
he treatment of cervical esophageal cancer
RESUMO
ABSTRACT
O câncer de esôfago cervical é uma doença rara. O melhor
tratamento é o cirúrgico, porém, com muitas complicações.
Portanto, sugerimos, demonstrando dois casos operados, um
acesso minimamente invasivo (laparoscópico e/ou toracoscópico)
com faringolaringectomia total e autonomização do tubo gástrico
previamente, com o intuito de diminuir a incidência de fístula.
The cervical esophagus cancer is a rare disease. The best
treatment is the surgical one. However, it can present many
complications. Therefore, we suggest, demonstrating two operated
cases, a minimally invasive access (laparoscopic and/or
thorascopic) with total pharyngolaryngectomy and autonomization
of the gastric tube previously in order to decrease the incidence of
leak.
Descritores: Câncer de esôfago cervical; pull-up gástrico;
esofagectomia minimamente invasiva.
INTRODUÇÃO
O carcinoma espinocelular do esôfago cervical é uma patologia
rara (menos de 6% dos tumores de esôfago)1. Normalmente se
observa extensão direta de tumores da hipofaringe
comprometendo a área retrocricóidea e o esôfago cervical. Os
fatores etiológicos são semelhantes, principalmente,
tabagismo e etilismo. O paciente geralmente tem idade maior
que 60 anos, gênero masculino, com história prévia de câncer
de cabeça e pescoço1, 2. A sintomatologia inespecífica na fase
inicial da doença corrobora para um diagnóstico tardio (III ou
IV), com emagrecimento ou disfagia intensa1. Além do
comportamento agressivo das lesões aí localizadas, a
drenagem linfática é abundante na região, culminando com a
presença de linfonodos cervicais na apresentação inicial dos
casos e alta taxa de metástases à distância5, 6. A maioria dos
casos é constituída por carcinoma espinocelular6.
O tratamento com uma única modalidade terapêutica é ineficaz
na maioria dos casos. A radioterapia exclusiva controla
exclusivamente as lesões T15. A cirurgia, quando possível, é o
tratamento que oferece melhor chance de cura e melhor
controle local de doença6, podendo ser seguida de radioterapia
associada à quimioterapia. As opções de abordagem cirúrgica
incluem: a) três campos em cirurgia aberta, isto é, laparotomia
associado a toracotomia direita e cervicotomia, por onde é
retirado o espécime e realizada a anastomose com tubo
Terence Pires de Farias1,2
Jurandir de Almeida Dias 3
Fernando Luiz Dias1,4,5
André Leonardo de Castro Costa6
Flávio Henrique Faria e Silva7
Mario Rino Martins7
Klecius Leite Fernandes 6
Key words: neoplasm of cervical e sophagus, gastric pull up;
mininmally invasive e sophagectomy
gástrico; b) esofagectomia trans-hiatal com cervicotomia e
laparotomia (sem toracotomia); c) esofagectomia minimamente
invasiva (laparoscopia assoaciada à toracoscopia e
cervicotomia)3-5. A única contra-indicação absoluta para cirurgia
é a infiltração da artéria carótida e dos vasos mediastinais5.
Outra opção terapêutica inclui a preservação de órgãos com
quimioterapia e radioterapia concomitante, reservando a
cirurgia para resgate na falência do controle local3.
Desde 1960, quando Ong e Lee descreveram pela primeira vez
a faringolaringoesofagectomia com interposição gástrica e
anastomose faringo-gástrica em tempo único, esta vem sendo a
cirurgia de escolha para o tratamento do câncer do esôfago
cervical e da porção inferior da hipofaringe5,6. A reconstrução
com anastomose microcirúrgica de jejuno é contra-indicada
quando existe extensão intratorácica dos tumores do esôfago
cervical8. Apesar disso, mesmo nos casos passíveis de
ressecção cirúrgica, a sobrevida em cinco anos é menor que
20% na maioria das séries, isto é, duas vezes menor que para
os casos de hipofaringe6.
O objetivo deste trabalho é apresentar dois casos de
laringofaringoesofagectomia total minimamente invasiva de
resgate (com esofagectomia total via toracoscopica e
laparoscópica) e pull-up gástrico associado a uma inovação na
técnica , com confecção do tubo gástrico, autonomizado
previamente (21 dias antes da cirurgia principal).
(1) Titular da Seção de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto Nacional de Câncer (INCA-MS-RJ)
(2) Professor associado do Curso de Pós-graduação em Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ)
(3) Chefe da Seção de Abdômino-Pélvica do Instituto Nacional de Câncer (INCA-MS-RJ)
(4) Chefe da Seção de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto Nacional de Câncer (INCA-MS-RJ)
(5) Professor Coordenador do Curso de Pós-graduação em Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ)
(6) Médico Residente da Seção de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto Nacional de Câncer (INCA-MS-RJ)
(7) Médico Residente da Seção de Abdômino-Pélvica do Instituto Nacional de Câncer (INCA-MS-RJ)
Instituição: Seção de Cirurgia de Cabeça e Pescoço; Abdômino-Pélvica do Instituto Nacional de Câncer (INCA-MS-RJ); e Curso de Pós-Graduação em Cirurgia de Cabeça e Pescoço-PUC-RJ
Correspondência: Dr. Terence Farias, Rua Ministro Artur Ribeiro, 98/503 Rio de Janeiro, RJ. E-mail: [email protected]
Recebido em: 28/10/2006; aceito para publicação em: 13/12/2006.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 36, nº 1, p. 49 - 52, janeiro / fevereiro / março 2007
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RELATO DE CASOS
Caso 1
Paciente de 63 anos, pardo, masculino, procurou o serviço de
Cirurgia Abdominal do INCA com queixa de disfagia para
sólidos há 6 meses. Negava disfagia para líqüidos, hemorragia
digestiva alta e odinofagia. Referia perda de peso de 4 kg no
período. Apresentava história de tabagismo por 25 anos (50
maços/ano), sem outras comorbidades. Realizou endoscopia
digestiva alta (EDA), que evidenciou tumor avançado de
esôfago cérvico-torácico superior, estenosante, distando 20cm
dos lábios e estendendo-se por 4cm. Foi realizada biópsia da
lesão, revelando carcinoma espinocelular. A tomografia
computadorizada (TC) de abdome e tórax não demonstrou
adenopatia ou doença metastática. O esofagograma
evidenciou lesão estenosante em 1/3 superior esofagiano sem
fístulas. Foram deliberadas inicialmente radioterapia e
quimioterapia neo-adjuvantes. Fez 4500 cGy em 25 frações
sobre mediastino e três aplicações de braquiterapia sobre sítio
tumoral (500 cGy/cada fração) e quimioterapia com 5-FU e
cisplatina em quatro ciclos. A EDA de controle evidenciou uma
lesão tumoral residual e uma estenose actínica em terço
superior do esôfago. A TC cervical demonstrou uma lesão
expansiva sólida na transição esôfago-torácica, sem plano de
clivagem com a traquéia. A TC de tórax não mostrou
modificação em relação ao exame anterior. Fez traqueoscopia,
que não evidenciou invasão da traquéia, sendo indicada
esofagectomia. Cerca de 30 dias antes da esofagectomia,
realizou autonomização do tubo gástrico. A cirurgia consistiu
em fazer uma avaliação laparoscópica da cavidade abdominal,
biópsias de eventuais linfonodos suspeitos, ligadura da artéria
gástrica esquerda e ligadura dos vasos gástricos curtos, como
objetivo do otimizar a vascularização gástrica pelos pedículos
da artéria gástrica direita e gastroepiplóica direita e,
conseqüentemente, tentar diminuir as chances de isquemia do
tubo gástrico interposto após a esofagectomia. Todos os
linfonodos avaliados foram negativos para malignidade. A
esofagectomia foi realizada em três campos. O primeiro tempo
cirúrgico foi torácico, por via toracoscopia. Com o paciente em
decúbito lateral esquerdo, foram posicionados quatro
trocateres. O primeiro de 5mm colocado inferiormente à
escápula, o segundo de 10mm posicionado no oitavo espaço
intercostal na linha axilar posterior. Esses dois primeiros portais
são para o manuseio do cirurgião. O terceiro foi colocado no
nono espaço intercostal, anteriormente e utilizado para
introdução da câmera. O quarto trocater foi posicionado no
quinto espaço intercostal, na linha axilar anterior, para uso
auxiliar. Iniciou-se a dissecção esofágica com auxílio do bisturi
ultra-sônico, o que permite uma menor chance de lesões
térmicas, principalmente da traquéia, aorta e veia pulmonar. O
ligamento pulmonar inferior foi seccionado, permitindo um
plano de dissecção entre o pericárdio e a região peri-esofágica.
Todos os linfonodos e gordura peri-esofágica foram
ressecados em bloco com esôfago. O plano de dissecção
continua entre o pericárdio, brônquios, pleura contra-lateral,
aorta e veia ázigos. O ducto torácico não é ressecado. Um
dreno de penrose foi passado em volta do esôfago para facilitar
manobras de retração. A veia ázigos foi dividida com auxílio do
Ligasure e clipada. A dissecção continuou em sentido cefálico
até o hiato torácico. O esôfago foi retraído anteriormente e
procedeu-se à dissecção posterior, com colocação de
hemoclips nos vasos aorto-esofageanos. Terminada a
dissecção até o hiato diafragmático, realizou-se uma inspeção
ampla da cavidade, com revisão hemostática rigorosa e
posicionamento de dreno torácico. Para o início do tempo
abdominal, o paciente foi posicionado em decúbito dorsal. Foi
introduzido um trocater de 10mm em região umbilical e outros
dois trocateres, sendo um em flanco direito e outro em flanco
esquerdo. Foram observadas intensas aderências na pequena
50
curvatura gástrica secundárias à cirurgia anterior. Procedeu-se
à lise de aderências, secção do ligamento hepatogástrico até o
pilar diafragmático, dissecção do ligamento freno-gástrico,
ligadura e secção dos vasos gástricos curtos remanescentes.
Foram divididos os ramos gastro-epiplóicos para o omento.
Realizou-se manobra de Kocher para possibilitar a mobilização
do piloro até a altura dos pilares diafragmáticos. Foi abordada a
pequena curvatura e realizada a dissecção linfonodal da artéria
gástrica esquerda, esplênica e hepática comum. Com a
utilização de grampeador linear, numa área 2-3cm superior às
primeiras arcadas da artéria gástrica direita, foi disparada a
primeira carga perpendicularmente à pequena curvatura. As
demais cargas foram disparadas paralelamente à grande
curvatura, com objetivo de terminar a tunelização gástrica.
Confeccionou-se uma jejunostomia a Witzel a
aproximadamente 30cm do ângulo de Treitz. O tempo cervical
foi realizado com incisão cervical tipo apron flap e realização da
hipofaringectomia total, com laringectomia total, tireoidectomia
total e esvaziamento cervical do nível VI e do mediastino anterosuperior, visto o paciente já ter sido irradiado previamente
(Figura 1).
Figura 1 – Faringe, laringe, esôfago e tireóide em peça única.
Foi realizada mobilização do tubo gástrico através do
mediastino posterior até a região cervical. A viabilidade do tubo
gástrico foi avaliada e, então, confeccionada uma anastomose
faringo-gástrica em plano único com Vycril 3.0 (Figura 2).
Figura 2 – Anastomose faringo-gástrica
Foi confeccionado o traqueostoma e posicionados os drenos no
pescoço e sutura da ferida cervical. O paciente permaneceu por
48h em UTI. Foi iniciada dieta enteral no 2º dia. Evoluiu sem
intercorrências e recebeu alta hospitalar no sétimo dia pósoperatório.
Caso 2
Paciente feminina, 59 anos, com diagnóstico de carcinoma
espinocelular moderadamente diferenciado de hipofaringe e
esôfago cervical. Teve carcinoma espinocelular de corda vocal
direita, tratado com laringectomia atípica e radioterapia, em
1979. O esofagograma mostrava área de estenose fixa em
região de faringo-esofageana, em nível de C4 e C5, que se
estendia por 4-5cm, apresentando trajeto fistuloso
imediatamente abaixo da lesão (borda inferior).TC cervical e
torácica mostrava lesão expansiva em região faringoesofageana, com provável acometimento da tireóide e da
fascia pré-vertebral. Ao exame, o complexo laringo-traqueal
estava móvel. Foi realizada autonomização do tubo gástrico,
conforme já descrito no caso 1. A segunda cirurgia,
Faringolaringoesofagectomia total com interposição gástrica
foi realizada 21 dias depois. Para o tempo abdominal (vídeo
laparoscópico), o paciente ficou em decúbito dorsal, com o
braço esquerdo posicionado ao longo do corpo e o braço direito
aberto a 90 graus. Realizaram-se incisão mediana supraumbilical, de aproximadamente 3cm, a cerca de 3cm acima da
cicatriz umbilical, dissecção por planos até a cavidade
abdominal, introdução do trocater de 10mm, insuflação do
pneumoperitônio (pressão intra-abdominal de
aproximadamente 12), introdução da ótica de 30 graus e
abertura de mais três portais na parede abdominal, para
introdução dos trocateres, sendo mais dois trocateres de 10
mm localizados no hipocôndrio direito e esquerdo em região
subcostal e um de 5 mm localizado inferiormente ao apêndice
xifóide. Seguiu-se com mobilização gástrica pela pequena
curvatura, com identificação e dissecção dos pilares
diafragmáticos, dissecção do esôfago, até o seu terço médio ao
(nível da carina), através do hiato diafragmático, sob visão
videolaparoscópica e utilização do Ligasure. Neste caso não
houve o tempo toracoscópico (figura 3). A dissecção foi transhiatal.
Figura 3 – Dissecção esofágica vídeo endoscópica transhiatal.
Tempo cervical transcorreu simultaneamente ao tempo
abdominal, semelhante ao descrito no caso 1. O tempo
abdominal foi iniciado após liberação total do esôfago
intratorácico, com manobra de Kocher ampla, confecção do
tubo gástrico, já autonomizado previamente, secção e retirada
da peça cirúrgica em monobloco – Figura 4.
Seguiram: levantamento do tubo gástrico pelo mediastino
posterior; confecção de anastomose gastro-faríngea;
confecção de jejunostomia; revisão da hemostasia; e
drenagem torácica bilateral (dreno tubular número 28). O
paciente evolui no 7º dia pós-operatório sem intercorrências.
Iniciou dieta enteral no terceiro dia pós-operatório. Todavia,
apresentou sangramento gástrico, sendo cauterizado via EDA.
Houve leucocitose, (chegando a 21.000 leucócitos, porém,
sem achado de foco infeccioso, regredindo paulatinamente).
Evoluiu sem fístula salivar.
Figura 4 – Faringe, laringe, esôfago e tireóide em peça única.
DISCUSSÃO
As principais razões para o comportamento clínico agressivo do
câncer de esôfago cervical são a disseminação submucosa,
mesmo em lesões de pequena dimensão e o envolvimento
multifocal de mucosa, justificado pelo campo de cancerização,
freqüente em neoplasias malignas do trato aerodigestivo
superior5,6.
Com relação à laringectomia, deve-se ter cuidado, pois a
doença é multifocal podendo envolver a mucosa da área
retrocricóidea e outros sítios da hipofaringe. Poder-se-ia pensar
em realizar uma esofagectomia cervical, poupando a laringe,
contudo, a anastomose próximo à cricóide está associada a
uma alta incidência de aspiração pós-operatória. Além disso,
paralisia do nervo laríngeo recorrente pode ser identificada no
pós-operatório e até mesmo na apresentação incial6. O
esvaziamento cervical bilateral dos níveis II, III, IV e VI e os
linfonodos do mediastino ântero-superior também deve ser
realizado durante o tempo cervical em casos não irradiados
previamente. Devido à possibilidade de doença microscópica
e/ou extensão direta do tumor, deve-se realizar tireoidectomia
total e, sempre que possível, as paratireóides devem ser
preservadas6.
A utilização da técnica de esofagectomia minimamente invasiva
apresenta como vantagens: controle das estruturas
mediastinais, possibilidade de dissecção dos linfonodos
mediastinais sob visão direta, possibilitando anastomose
cervical. Sua principal desvantagem é a necessidade de
mobilizar o paciente entre os tempos da toracoscopia (decúbito
lateral esquerdo) e laparoscopia (posição supina)4, porém, pode
ser realizada apenas com o tempo abdominal, trans-hiatal,
dispensando o tempo toracoscópico, como no caso 2.
As complicações pós-operatórias ocorrem em
aproximadamente 50% dos pacientes e incluem pneumonia e
derrrame pleural6, principalmente. Pode ocorrer também fístula
quilosa, salivar e necrose do tubo gástrico6. A cirurgia radical
com margens livres é o mais importante fator prognóstico5. As
seqüelas e complicações associadas à transposição gástrica
(extensa dissecção abdominal; estreitamento torácico e força
da gravidade exercendo tensão sob a anastomose, que pode
ter sido feita sob tecido previamente irradiado e saciedade
precoce pós-operatória devido a perda da capacidade
enchimento gástrico)7 não restringem seu uso. Por outro lado, a
reconstrução com cólon deve ser reservada para os pacientes
com ressecção gástrica prévia, pois a morbidade cirúrgica é
maior principalmente na vigência de fístulas na anastomose
quando coloca os compartimentos cervical, torácico e
abdominal em contato com a flora bacteriana colônica 5, 6, 7.
Como podemos observar, as complicações nesses dois casos
foram baixas, em um procedimento onde só a esofagectomia
total por si só, já traz taxas elevadas de morbidade e
mortalidade. Era de se esperar um pós-operatório complicado
51
devido à associação da faringolaringectomia e, principalmente,
pelo fato de os dois pacientes apresentarem radioterapia
prévia. O procedimento endoscópico (toracoscopia e
laparoscopia) foi realizado com maior destreza devido à
experiência da equipe, com cerca de 25 casos já operados.
A inovação de tubulização gástrica prévia pode ter melhorado a
irrigação distal do tubo gástrico, o que pode ser corroborado
para inexistência de fistula, no entanto, é cedo para garantir tal
afirmação. É importante salientar que, no primeiro caso, já
observamos aderências entre as vísceras abdominais
decorrentes da autonomização prévia, o que dificultou o
procedimento.
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