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Saúde pública no Brasil: da perda da radicalidade democrática ao novo
desenvolvimentismo
Tânia Regina Krüger
Professora do Curso de Serviço Social da UFSC.
Assistente Social e Doutora em Serviço Social pela UFPE.
[email protected]
Eixo temático: 4. Saúde e Desenvolvimento
Resumo
Este texto apresenta uma contextualização da política de saúde no Brasil, tratando
propriamente da implementação do Sistema Único de Saúde - SUS, nos anos de 1990 e
2000. Tem por objetivo fazer algumas reflexões sobre a direção que a política de saúde foi
tomando a partir de sua implementação do SUS, tendo como referências as bandeiras
para a saúde pública que o Movimento da Reforma Sanitária conseguiu institucionalizar na
Constituição de 1988 e nas leis orgânicas da saúde. A hipótese que norteia as reflexões
deste texto é que nos anos de 1990 houve uma perda da radicalidade democrática com
política neoliberal e nos anos 2000 esta perda da radicalidade democrática tem
continuidade e se soma a perspectiva do novo desenvolvimento.
Palavra chave: SUS, política de saúde, democracia e desenvolvimento
Introdução
Este texto apresenta uma contextualização da política de saúde, tratando
propriamente da implementação do SUS, nos anos de 1990 e 2000, com enfoque na
atuação política dos governos Collor, Fernando Henrique, Lula e o início do governo de
Dilma Roussef. O trabalho tem por objetivo fazer algumas reflexões sobre a direção que a
política de saúde foi tomando a partir da implementação do SUS, tendo como referências
as reivindicações para a saúde pública brasileira que o Movimento da Reforma Sanitária
conseguiu institucionalizar na Constituição de 1988 e nas leis orgânicas da saúde. Estas
reivindicações foram bandeiras de lutas que estão institucionalizadas no conceito ampliado
de saúde, nas diretrizes, nos princípios e nas competências do SUS e, sobretudo na
grande frase: a saúde como direito de todos e dever do Estado. Estas bandeiras são em
nosso entender os fundamentos do SUS, pois além de conterem diretrizes e princípios
organizacionais possui também princípios doutrinários. É neste conjunto de fundamentos
que identificamos um projeto de saúde pública que ultrapassa uma dimensão de serviço e
contempla uma proposta de Estado democrático e de direito, indicando um projeto para a
sociedade brasileira com enfoque na saúde.
A hipótese que norteia as reflexões deste texto é que nos anos de 1990 houve uma
perda da radicalidade democrática com política neoliberal, pois o Movimento da Reforma
Sanitária conseguiu ser apenas reativo aos grandes ataques que o SUS sofreu em sua
primeira década e o projeto de reforma do Estado acabou metamorfoseando,
desconsiderando ou desqualificando seus fundamentos.
Nos anos 2000 esta perda da radicalidade democrática tem continuidade apesar do
governo sustentado em uma proposta democrático-popular apontar para a retomada das
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Bandeiras do Movimento Sanitário e de articular as políticas de Seguridade Social. No
inicio da década havia indicações de que na tensão entre o projeto da Reforma Sanitária e
o projeto privatista, haveria uma retomada da hegemonia do primeiro, mas o que se
assistiu na segunda metade da década efetivamente foi a ampliação dos tentáculos do
projeto privatista, em uma espécie de parceria com lideranças do primeiro projeto. Ou seja,
o projeto político democrático e de direito social público e coletivo que o SUS representa foi
sendo flexibilizado, pois a saúde como um direito coletivo vem se transformando em saúde
e desenvolvimento. Para este desenvolvimento o mercado é um sujeito importante e a
saúde passa a ser um espaço importante de investimento público e privado. É neste
processo de transformismo que a saúde passa ser um campo estratégico de integração do
país, compondo em escala macros projetos de desenvolvimento econômico e social do
governo Lula e agora da presidente Dilma.
Desse modo, recolocamos a nossa hipótese a perda da radicalidade democrática
nos anos 2000 tem continuidade, mas revestida de uma retórica chamada saúde e
desenvolvimento.
Além desta breve introdução, nosso texto se compõe de itens que caracterizam a
política de saúde nos anos de 1990, quando o país mergulha na conjuntura neoliberal e as
bandeiras do SUS perdem sua vitalidade democrático-popular. A seguir caracterizamos
também política de saúde nos anos de 2000, no momento em que a lógica neoliberal é
questionada e nesta conjuntura que nasce a perspectiva de saúde e desenvolvimento que
dará a base para o terceiro item. Buscamos rapidamente situar os fundamentos do novo
desenvolvimentismo e na identificação das principais linhas de pensamento sobre o tema
que vem estabelecendo entre autores brasileiros sistematizados pelo economista Lauro
Mattei. Por fim, ensaiamos algumas reflexões sobre como os fundamentos do novo
desenvolvimentismo estão impactando nas ações do SUS.
O SUS nos anos de 1990: a perda radicalidade democrática
O Brasil chegou aos anos de 1990 com um arcabouço legal que indicou algumas
bases da cidadania e democracia moderna, com possibilidades na redução das taxas de
exploração do trabalho e uma conquista social que só foi possível graças à mobilização
dos setores populares no momento em que as forças ditatoriais agonizavam. No momento
da implementação dos direitos sociais reconhecidos, entre eles, o da saúde, impõe-se uma
nova conjuntura econômico-política, que influenciará significativamente a sua dinâmica.
Assim a implementação do Sistema Único de Saúde se deu num contexto em que a crise
do capital que se implantou com vigor em terreno brasileiro através a intensificação das
práticas políticas e econômicas neoliberais e a perda substantiva do conteúdo progressista
da democracia.
Em relação à saúde, o conteúdo aprovado na Constituição de 1988, expressa uma
perspectiva inovadora em relação aos direitos sociais e significa uma inserção política de
sujeitos sociais, até o momento, excluídos na conformação das agendas públicas. O direito
universal à saúde reafirma o trânsito para um Estado Institucional-Redistributivo, na
medida em que apresenta indicações de rompimento com a sujeição histórica dos direitos
sociais ao trabalho formal e sinaliza para a atenção às necessidades integrais de saúde de
todo cidadão. As condições de saúde indicados no texto constitucional articulam os setores
social e econômico, procurando, desse modo, não tratar a distribuição de bens e serviços
sociais autonomizados da esfera da produção (Nogueira, 2002).
Mas a conquista formal dos direitos sociais historicamente não tem sido garantia de
realização. Posteriormente à restauração do padrão de governabilidade democrática, via
Constituição e eleição presidencial, as elites econômicas, políticas e intelectuais
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conservadoras, que viam a década de 1980 como a década perdida1 pela estagnação
econômica e não um período marcado pela interlocução das forças democrático-populares
abriram espaço para o pensamento econômico e político neoliberal que já estava se
consolidando nos países centrais.
Os governos Collor de Mello e Fernando Henrique Cardoso por toda a década de
1990, com diferentes modalidades, questionaram as aspirações democráticas da década
de 1980 e a Constituição de 1988 e as colocaram como empecilho à governabilidade.
Apesar do zelo ideológico do neoliberalismo em realizar este movimento em nome de
numa suposta abertura comercial e concorrência internacional, modernização,
desregulamentação e desenvolvimento de novas tecnologias, o que se evidenciou foi um
amplo dogmatismo econômico, assumido pelos representantes do capital. Em relação à
administração pública, os membros dos governos e também da esquerda foram
dogmáticos em suas ações e propostas de manejo do déficit fiscal.
As orientações contidas, no Plano Diretor da Reforma do Estado de 1995, não
deixaram dúvidas quanto ao novo perfil estatal que o governo brasileiro pretendia e
conseguiu construir. Em torno do tema da Reforma, construiu-se todo um consenso
favorável, tendo como parceiras as elites políticas e econômicas do país. O Plano Diretor
de Reforma do Estado propunha quatro pressupostos básicos para sua refuncionalização:
redução de tamanho e de funções, pela via da privatização, terceirização e publicização;
redução do grau de interferência estatal, repassando a função reguladora em favor de
mecanismos de controle via mercado; aumento da governança e retorno da
governabilidade, com o aperfeiçoamento da democracia representativa e a expansão do
controle social (PEREIRA, 1997). Esta reforma se sustentou no clima de satanização do
Estado (Borón, 1995), criado nos anos anteriores e o que era para ser uma questão
administrativa acabou se tornando uma questão que dizia respeito aos princípios da
democracia, da participação popular e da política nos espaços representativos.
O processo de implementação do SUS no início dos anos de 1990 encontrou vários
desafios. Os vetos à Lei 8.080 ilustram bem os parâmetros das ações do governo Collor. A
partir da regulamentação do SUS (Lei 8.080 e 8.142/1990) e no enfrentamento destes
desafios, houve um refluxo nas principais entidades que constituíram o Movimento
Sanitário nas duas décadas anteriores. Esse refluxo tem relação direta com as novas
determinações da conjuntura internacional e nacional, a ênfase ideológica do
neoliberalismo e a perspectiva de nossos governos que não pouparam esforços para
desqualificar e neutralizar qualquer movimento contestatório. A implementação do próprio
sistema de saúde nesta década foi objeto de desfinanciamento, sucateamento e
recentralização. Esta dinâmica de recentralização, comandada por José Serra,
praticamente, ignorou a instância colegiada dos gestores públicos a Comissão Intergestora
Tripartite - CIT - e o Conselho Nacional de Saúde.
Estes elementos apontados acima são o que caracterizam em nosso entender as
bases para a perda radicalidade democrática que foi decisiva na construção do SUS e
provocou no processo de implantação inúmeros constrangimentos. Entre eles destacamos:
vetos na regulamentação da Lei 8.080, adiamento da 9ª Conferência Nacional de Saúde
de 1990 para 1992, atraso na municipalização que só foi deslanchada após o documento A
ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei que resultou da 9ª Conferência Nacional de
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A década de 1980, chamada de década perdida do ponto de vista do capital, se deve à dificuldade de
sustentação do processo de desenvolvimento que o país vinha experienciando há cinqüenta anos. Em termos de
política econômica alguns dados são expressivos neste decênio: “Durante a década de 80, houve no Brasil oito
planos de estabilização monetária, quatro diferentes moedas, onze índices distintos de cálculo inflacionário,
cinco congelamentos de preços e salários, quatorze políticas salariais, dezoito modificações nas regras de
câmbio, cinqüenta e quatro alterações nas regras de controle de preços, vinte e uma proposta de negociação da
dívida externa e dezenove decretos governamentais a propósito da austeridade fiscal” (Fiori, 1995:156).
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Saúde, o projeto do governo Cardoso de reformular os artigos da Constituição que diziam
respeito ao SUS, a implementação do Programa de Saúde da Família como uma cesta
básica da saúde para os pobres, as inúmeras normatizações que foram fatiando a
perspectiva de uma gestão integral e o trato integral das necessidades de saúde pelo
gestor municipal, a descentralização sendo realizada como desconcentração de ações e
com concentração de decisões e de recursos no nível federal. Outro elemento importante
da descentralização enviesada foi a aprovação da Emenda Constitucional 29 em 2000 que
definiu os percentuais dos recursos a serem aplicados na saúde pelas esferas municipal e
estadual e não o percentual da União. Quanto ao controle social e a gestão participativa,
estes governos, apesar de manterem no espaço público um discurso de valorização da
participação social, não participavam das reuniões do Conselho Nacional de Saúde e
ignoravam suas deliberações. Pelo lado do Movimento da Reforma Sanitária, observou-se
a perda da racionalidade político-emancipatória e da radicalidade democrática que o
caracterizou nos anos de 1980. Na avaliação de Bravo e Menezes (2010, p.53) o
Movimento da Reforma Sanitária “durante a década de 1990 ficou em posição defensiva
apenas resistindo aos ataques do SUS”. Ficou evidente sua fragilidade e quase
desativação para enfrentar o desfinanciamento, a desregulamentação, a desconcentração
e recentralização da implementação do SUS. A reafirmação do SUS enquanto política
pública universal e de caráter coletivo, na maioria das vezes, nos espaços dos Conselhos
e Conferências, ficou subsumida a reivindicações por serviços de saúde.
O SUS nos anos de 2000: a perda radicalidade democrática e a perspectiva da saúde
e desenvolvimento
Em 2002, a vitória política e eleitoral de Lula do Partido dos Trabalhadores - PT teve um significado real e simbólico para um país como o Brasil, dotado de enorme
conservadorismo e desigualdades sociais. No entanto, foi uma vitória tardia, depois de
uma década de desertificação social e econômica e dos equívocos decorrentes da
aceitação acrítica das cláusulas do Consenso de Washington. Ainda assim, para poder
vencer o PT fez muitas concessões, abandonou várias bandeiras que o caracterizaram
desde 1979 e aliou-se a agrupamentos políticos de centro-direita e vinculados ao capital
industrial. Os maiores desafios do PT se concentrariam em: responder as reivindicações
imediatas do mundo do trabalho para enfrentar a degradação salarial e o desemprego;
realizar reforma agrária ampla; impulsionar o patamar tecnológico para responder as
carências dos trabalhadores: como alimentação, saúde, transporte coletivo e habitação;
limitar a expansão da especulação do capital-dinheiro; incentivar a produção de bens
socialmente úteis e recuperar o sentido público, coletivo e social das atividades estatais.
Lidar com estes desafios não significava qualquer pretensão de superação da lógica
predominante, pois os elementos desfavoráveis possuíam o risco do continuísmo, dado o
peso social, econômico e político que suas forças exercem (ANTUNES, 2004).
No governo Lula, Humberto Costa assumiu o Ministério da Saúde, levando para os
quadros dirigentes pessoas reconhecidas por sua militância política e intelectual no
Movimento de Reforma Sanitária e na defesa da implementação do SUS. Houve
inicialmente na saúde, como nas demais políticas sociais, uma reanimação das forças
progressistas. Mas o desenvolvimento desta gestão logo começou a se deparar com as
pressões do grande capital, leia-se: grupos da indústria de equipamentos e medicamentos,
empresas de medicina de grupo, associações de grupos hospitalares privados e
filantrópicos e tecnoburocratas de dentro e fora do governo. Estas pressões se realizam
basicamente com a presença de lobbystas nos espaços do parlamento, no executivo (das
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três esferas de governo), nos consultórios dos profissionais e também pelo enfoque
impactante e privatista dado pela mídia aos problemas da saúde pública.
Especificamente sobre a política de saúde no início do governo Lula, pode-se
destacar alguns aspectos positivos, como: o retorno da concepção de Reforma Sanitária
em discursos e documentos do Ministério; escolha de profissionais comprometidos com a
Reforma Sanitária para ocupar o segundo escalão do Ministério da Saúde; o tímido retorno
da concepção de Seguridade Social, a participação do ministro nas reuniões do Conselho
Nacional de Saúde, a coordenação da Secretaria Executiva do Conselho Nacional esteve
nas mãos de uma representante de entidade trabalhista; convocação extraordinária da 12ª
Conferência Nacional de Saúde em 2003 e da 13ª em 2007 (Bravo, 2007), a aprovação da
política de atenção básica em 2006, a ênfase na Estratégia de Saúde da Família como
serviço estruturante e porta de entrada preferencial do Sistema Único de Saúde, incentivo
a formação de profissionais de saúde com perfil para trabalhar no SUS, aprovação da
política nacional de medicamentos.
Em paralelo aparecem pontos que são considerados negativos, alguns até se
referem à forma de implementação dos aspectos tratados como positivos em sua
formulação. Entre eles: a concepção de Seguridade Social quando aparece está
desarticulada da Previdência e Assistência Social; continuou a proposta de Agentes
Comunitários de Saúde, com a soma de Agentes de Saneamento, de Vigilância Sanitária,
de Saúde Mental, refletindo a precarização do trabalho e a desumanização do próprio
trabalhador e dos usuários; aumento insignificante de verbas; e, a política de educação
para o SUS, que pretere as unidades de ensino (sobretudo as universidades públicas) em
favor das ONGs (Bravo, 2007). A participação do Ministro nas reuniões do Conselho
Nacional de Saúde aconteceram até um representante dos trabalhadores da saúde ser
eleito presidente e o Conselho não aprovar os projetos de gestão dos serviços público
pautados no direito privado – Fundação Estatal de Direito Privado, a não aprovação do
Plano de Cargos, Carreira e Salários - PCCS - único para o SUS, a permanência das
indefinições quanto a um financiamento estável para a saúde e a retirada dos cargos
decisórios do Ministério de pessoas reconhecidamente vinculadas à defesa do SUS. A
condução e definição das políticas de saúde na segunda metade do governo ficaram sob o
comando da ala mais conservadora. O processo regressivo e conservador que marcou a
era FHC e José Serra na saúde teve raros instantes de descontinuidade.
Estas características positivas foram mais evidentes no início do governo. No
decorrer da gestão houve um recrudescimento do conservadorismo que se tornou visível
através da condução das ações e também com a troca dos técnicos dirigentes. Por esta
forma de condução da política de saúde verificou-se que ora se reforçava o projeto da
Reforma Sanitária e ora o projeto privatista. A tensão que Bravo (2001) identificou nos
anos de 1990 entre o paradigma da Reforma Sanitária e o privatista persistiu por todo
governo Lula e também no governo da presidente Dilma Rousseff iniciado em 2011, mas
esta relação público e privado na saúde continuamente foi sendo refuncionalizada e
adquirindo conteúdo distintos.
Nos últimos anos os compromissos democrático-populares em relação aos direitos
sociais e as ações do governo se revelaram estar sendo tensionadas concomitantemente,
por 3 perpectivas: a) pela proposta liberal do Estado mínimo, b) pela defesa dos direitos
reconhecidos, mas implementados de forma flexibilizada e com parcerias, e c) pela defesa
da universalização da saúde como direito fundamentada nos princípios da Reforma
Sanitária.
No entanto, como pretendemos conhecer as teses do novo desenvolvimentismo e
sua influencia na dinâmica do SUS, continuaremos no item final deste texto problematizar
mais a conjuntura dos anos 2000 na saúde. Por hora, tratamos de recuperar os
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fundamentos do novo desenvolvimentismo. Não é fácil delimitar o período certo em que as
idéias do novo desenvolvimento começam a de manifestar. A proposta de cunho liberal e a
progressista flexibilizada parecem não ter mais fronteiras claras com a incorporação das
idéias do novo desenvolvimentismo. E é na adoção do ideário do novo
desenvolvimentismo que as duas perspectivas parecem que se confundem e se tornam
parceiras.
As bases do novo desenvolvimentismo e a particularidade da perspectiva brasileira
No início dos anos 2000 surgem críticas dentro do próprio sistema a lógica da
política neoliberal, pois suas ações de liberalização comercial, desregulamentação
financeira, desenvolvimento de novas tecnologias, restrição de direitos trabalhistas e
privatizações das estatais, não tinham possibilitado crescimento econômico e
desenvolvimento social. Do mesmo modo, não tinham resolvido os problemas fiscais do
Estado, os níveis de acumulação do capital aumentavam numa situação de instabilidade
(ou seja, não haviam conseguido a almejada estabilidade macroeconômica) e os avanços
da área social não se evidenciavam. Prevaleciam políticas econômicas preocupadas
apenas com controle da inflação e do orçamento. Avalia-se, então, que a programática
neoliberal não promoveu desenvolvimento econômico e social, pois os indicadores da
desigualdade social estavam em franca expansão, que os mecanismos da política
econômica (altas taxas de juros e elevado endividamento público) promoveram uma brutal
transferência monetária para os setores rentistas e impediram o aumento do emprego
(MATTEI, 2011).
Com estas avaliações no inicio do novo século os governos que representam os
setores progressistas chegaram ao comando com posicionamentos de desenvolvimento
nacional, posicionamentos anti-imperialistas e defesa de um desenvolvimento
autosustentável, fazendo críticas as políticas neoliberais, ressaltando seus resultados
nefastos em termos de autonomia e desenvolvimento dos Estados nacionais (MOTA,
AMARAL e PERUZZO, 2010). O governo Lula é a expressão mais contundente na
realidade brasileira e com reconhecimento internacional. Para chegar ao poder, Lula e o
PT fizeram aliança com o capital produtivo como uma estratégia de oposição ao capital
especulativo. Desta aliança que começa a emergir um novo projeto de desenvolvimento
para o país que pretende substancialmente se contrapor ao período anterior. As raízes
inspiradoras novo desenvolvimento não são exclusivamente nacionais e seus fundamentos
não se relacionam com o período do nacional-desenvolvimentismo2.
Nasce deste quadro uma perspectiva revisionista, que passa ser reconhecida como
novo desenvolvimentismo. Esta proposta, incorporada pela CEPAL, mas com
determinações do Banco Mundial, se organiza com vistas a minorar os impactos sociais e
econômicos nos países da periferia do capitalismo causados pelo período de políticas
neoliberais. Dessa forma, o novo desenvolvimentismo, propõe um novo padrão de
intervenção do Estado na economia em consonância com a área social. De acordo com
Mattei (2011) formou-se um consenso desenvolvimentista para resolver os problemas de
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O desenvolvimentismo das décadas de 1940 a 1970 se desenvolveu na América Latina com apoio
da Comissão Econômica para América Latina – CEPAL, tendo como objetivo alterar o cenário de
subdesenvolvimento. Este projeto se sustentava em propostas de industrialização integral, por meio
de planejamento, indução e financiamento estatal. Ao Estado caberia um papel de regulador para
diversificar a economia, generalizar o progresso técnico entre os diferentes setores, formar recursos
humanos e ordenar e realizar obras de infraestrutura na qual as indústrias pudessem se assentar e
comercializar.
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ordem econômica e social nos continentes Asiático, Africano e Latino-Americano, que
recebeu apoio da ONU e de seus diversos órgãos internos.
O debate do desenvolvimentismo foi reposicionado pela CEPAL segundo Mota,
Amaral e Peruzzo (2010) em face das reformas do mercado e da crescente
financeirização. As discussões sobre o desenvolvimento econômico e social passam a ser
orientadas pelas reformas estruturais na economia, com destaque na política de
privatização dos serviços públicos, reforma do Estado e focalização de programas sociais
para os segmentos vulneráveis.
A perspectiva do desenvolvimento econômico e desenvolvimento social, adotada
pelo Banco Mundial, conta entre os seus principais formuladores o economista indiano
Amartya Sen3, sendo veiculada especialmente na obra Desenvolvimento como Liberdade.
Para o autor (2000) o desenvolvimento não pode ser medido apenas pelo crescimento do
PIB e promoção da industrialização, mas é necessário considerar a expansão das
capacidades para as pessoas levar o tipo de vida que valorizam. A expansão das
capacidades tem o sentido de liberdade, e esta por sua vez é determinante da iniciativa
individual, da eficácia social e permite ao individuo ser um agente da sua vida pessoal, do
mercado e da esfera pública.
Entre os estudiosos brasileiros que tratam dos fundamentos do novo
desenvolvimento, Mattei (2011) mapeou sua gênese, identificando três escolas de
pensamento econômico envolvidas, destacando a liderança da Fundação Getúlio Vargas,
do Instituto de Economia da Universidade Federal do Rio de Janeiro e a do Instituto de
Pesquisa Econômicas Aplicadas – IPEA. A fronteira entre elas nem sempre é muito clara,
por vezes se sobrepõem, mas possuem em comum uma agenda de debates e um conjunto
de proposições que visam apresentar uma estratégia alternativa, tanto à ortodoxia
convencional como ao antigo nacional desenvolvimentismo. Para este texto
apresentaremos a visão do grupo de novos desenvolvimentistas ligado ao IPEA, sob a
liderança do professor Marcio Pochmann. Estes estudiosos além de tratarem de ações
mais abrangentes dos Estados como a recuperação do crescimento econômico, combatem
à degradação das condições de vida e enfatizam a necessidade da sustentabilidade dos
sistemas ambientais. Defendem que o Estado seja parte constituinte do sistema social e
econômico das nações e ator decisivo na definição e condução de estratégias de
desenvolvimento. Para o Desenvolvimento Brasileiro o grupo propõe sete eixos: 1)
Inserção internacional soberana; 2) Macroeconomia para o pleno emprego; 3)
Infraestrutura econômica, social e urbana; 4) Estrutura tecnoprodutiva avançada e
regionalmente articulada; 5) Sustentabilidade ambiental; 6) Proteção social, direitos e
oportunidades; 7) Fortalecimento do Estado, das instituições e da democracia.
O projeto desenvolvimentista destes pesquisadores, segundo Mattei (2011), em
termos de perspectiva política resgatam o sentimento nacionalista e propõem que o Estado
deve ser forte para levar o país igualmente ao desenvolvimento econômico e social.
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“Estudioso do desenvolvimento humano e do bem-estar social, Amartya Sen virou celebridade em 1998, ao
ganhar o Nobel de economia. Foi a primeira vez, em 30 anos, que o prêmio teve como alvo um trabalho
voltado para a questão do bem-estar social. Amartya Sen tem procurado mudar o entendimento do mundo
sobre fome e miséria. O pensamento econômico tradicional sempre colocou a falta de comida como a questão
fundamental da fome. Estudando o problema nos países pobres da Ásia e da África, Amartya Sen concluiu que
a falta de alimentos durante as crises de fome não era maior que em outras épocas. Na realidade, havia
alimentos, mas eles não eram acessíveis a todos. [...]. No entendimento de Amartya Sen, a fome precisa ser
enfrentada com políticas econômicas que ofereçam crescimento e oportunidades sociais às populações carentes
de forma que mais gente possa ter melhor renda, melhor poder de compra e chance real de desenvolvimento
humano. São idéias que reforçam a corrente do pensamento econômico mais humanista e contraria uma linha
da engenharia econômica que olha mais para os números do que para as pessoas”. FAPESP. Entrevista
Amartya
Sen
em
22/1/2001.
Memória
Roda
Viva.
http://www.rodaviva.fapesp.br/materia/32/entrevistados/amartya_sen_2001.htm. Acessado em 26/09/2011.
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Em termos de política social, tanto a perspectiva adotada pelas agências
internacionais como as nacionais apontam para diminuir a distância entre ricos e pobres ou
a redução das desigualdades. As tendências estudadas por Mattei pelo seu caráter mais
nacionalista indicam ações mais estruturantes do Estado em relação às necessidades
sociais, mas sequer reafirmam os direitos sociais da Carta de 1988. Ao mesmo tempo
apontam para um sistema tributário que não penalize os mais pobres, mas igualmente
defendem programas focalizados e oportunidades para os segmentos mais vulneráveis.
Portanto, podemos dizer o que vimos observando em termos da dinâmica do Estado
brasileiro nesta última década, apesar de uma forte ênfase nacionalista, o modelo de
desenvolvimento que vem se refletindo nas políticas sociais é um misto de pensamento
político das agencias internacionais, como também reflete as propostas dos pesquisadores
brasileiros do IPEA.
Saúde e desenvolvimento
Passados dois períodos de governo Soares (2010) faz uma avaliação mais crítica
da política de saúde na gestão federal com o PT. Esta se estruturou como uma
contrarreforma, destacando-se suas principais particularidades: tecnificação da política de
saúde; ampliação restrito do sistema, ênfase numa assistência precária, fragmentada e
focalizada, privatização e mercantilização da saúde pública, precarização e exploração do
trabalho, promoção de saúde restrita, ênfase em ações emergenciais e assistenciais e
implementação de medidas inovadoras da gestão. Dessa forma, segundo a autora, se
corporificou como o SUS possível, que em nome da modernização e aperfeiçoamento
flexibilizou seus princípios políticos.
As idéias de desenvolvimento no âmbito da saúde serão apresentadas a partir de
algumas ações que marcaram o Ministério da Saúde desde 2003 e já indicando algumas
ações do governo da presidente Dilma Roussef. Destacam-se algumas ações que tinham
uma perspectiva mais revisionista dos princípios do SUS, poucas com perspectivas mais
progressistas, mas no geral havia combinação com os fundamentos do novo
desenvolvimento:
- A Política Nacional de Humanização - PNH - criada desde 2003 tem como diretriz atuar
no cotidiano das práticas de atenção e gestão, qualificando a saúde pública no Brasil e
incentivando trocas solidárias entre gestores, trabalhadores e usuários. A PNH atua a partir
de orientações clínicas, éticas e políticas, que se traduzem em arranjos de trabalho. Alguns
conceitos que norteiam o trabalho da PNH: Acolhimento, Gestão Participativa e cogestão,
Ambiência, Clínica ampliada e compartilhada, Valorização do Trabalhador e Defesa dos
Direitos dos Usuários;
- Plano Nacional de Saúde - PNS - 2004 a 2007 foi elaborado entre os anos 2003 e 2004
ouvindo e debatendo com diferentes sujeitos em vários espaços. O PNS apresenta agenda
estratégica para a melhoria da saúde no País, a qual compreende: (1) a revisão do modelo
atual de financiamento; (2) uma política de investimento direcionada para a redução das
desigualdades no Brasil; e (3) a efetivação de um pacto de gestão junto aos gestores das
três esferas. Para a discussão das prioridades nas esferas municipal, estadual e regional,
a partir dos objetivos, diretrizes e metas do Plano, são propostos os seguintes eixos de
orientação: (1) a redução das desigualdades em saúde; (2) a ampliação do acesso com a
qualificação e humanização da atenção; (3) a redução dos riscos e agravos; (4) a reforma
do modelo de atenção; e (5) o aprimoramento dos mecanismos de gestão, financiamento e
controle social.
- O Pacto pela Saúde agrega o Pacto Pela Vida, o Pacto pelo SUS e o Pacto de Gestão,
lançado em 2006, mas vinha sendo discutido desde o inicio do governo, em termos de
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gestão ele representou um avanço em relação aos NOBs e NOAS. É significativa a
reafirmação do SUS no Pacto pelo SUS, pois as NOBs e as NOAS apesar de tratarem das
formas de operacionalizarem a gestão do SUS, praticamente ignoravam seus princípios.
Ao mesmo tempo, o documento expressa o conjunto de interesses em jogo na área da
saúde;
- Na 13ª Conferência Nacional de Saúde em 2007 a proposta de criação das Fundações
Estatais de direito privado não foi aprovada4, mas em seguida o Projeto de Lei Completar
92/2007 de criação das Fundações foi enviado ao Congresso Nacional. No entanto, o
grande debate e polêmica que se instalou em várias instâncias acadêmicas, sindicais,
parlamentares e governamentais fez com que em meados de 2009 o governo federal
retirasse este projeto de tramitação no Congresso. Mas nas esferas subnacionais as
Organizações Sociais e as Fundações continuam se estruturando
- PAC da saúde - Mais Saúde: direito de todos - 2008/2011 – “ações para a saúde se
inserem na política de desenvolvimento do governo Lula, voltada para aliar o crescimento
econômico com o desenvolvimento e a eqüidade social” (BRASIL, 2007, p.6). “No campo
econômico, a saúde pode ainda ser olhada por outro prisma. A experiência internacional
mostra que a saúde configura um complexo de atividades produtivas de bens e serviços
que permite alavancar segmentos-chave da sociedade contemporânea, baseada no
conhecimento e na inovação. A estimativa internacional disponível, apresentada pelo
Fórum Global para a Pesquisa em Saúde em 2006, indica que a saúde responde por 20%
da despesa mundial, pública e privada, com as atividades de Pesquisa e Desenvolvimento
Tecnológico (P&D), representando um valor atualizado de US$ 135 bilhões, sendo
claramente uma das áreas mais dinâmicas do mundo. A saúde possui, assim, duas
dimensões que se associam a uma nova aposta para o desenvolvimento do Brasil. É parte
da política social e do sistema de proteção social e fonte de geração de riqueza para o
País. O direito à saúde articula-se com um conjunto altamente dinâmico de atividades
econômicas que podem se relacionar virtuosamente num padrão de desenvolvimento que
busque o crescimento econômico e a eqüidade como objetivos complementares. [...] A
saúde contribui tanto para os direitos de cidadania quanto para a geração de
investimentos, inovações, renda, emprego e receitas para o Estado brasileiro” (BRASIL,
2007, p.6). A estratégia adotada neste programa flexibiliza seus princípios doutrinários e
articula o aprofundamento da Reforma Sanitária brasileira com um novo padrão de
desenvolvimento comprometido com o crescimento, o bem-estar e a eqüidade.
- o Conselho Nacional de Saúde volta a ter o ministro como seu presidente, pois desde
2006 vinha elegendo seu presidente pessoas que não representavam o executivo. Os
ministros anteriores Humberto Costa e José Gomes Temporão, por esta condição e não
serem mais presidentes acabaram esvaziando a participação do executivo neste espaço.
No governo Dilma Roussef em 2011, para garantir a presença do ministro nas reuniões do
Conselho houve algumas pressões e o Conselho em clima de muitos tensionamentos
elegeu o ministro Alexandre Padilha, como seu presidente.
- o Decreto Nº 7.508/2011, que regulamenta a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990,
para dispor sobre a organização do SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde
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“O Ministério da Saúde continuará irredutível na busca de soluções para a gestão do Sistema Único de
Saúde”, afirmou hoje (19) o ministro José Gomes Temporão (Saúde). A declaração foi dada em relação ao
resultado da 13ª Conferência Nacional de Saúde que rejeitou proposta da criação de fundações estatais para a
administração de hospitais públicos. [...] O governo federal se propõe a negociar alternativas dentro do projeto
de lei já existente e encaminhado, mas será irredutível na busca de soluções para problemas de gestão da rede
pública de saúde. “O governo respeita a opinião expressa na Conferência, mas continuará buscando, no
Congresso Nacional, uma lei que permita ao SUS operar os seus hospitais com alguma eficiência”, disse
Temporão. (Temporão permanecerá irredutível na defesa das fundações estatais para hospitais, 19/11/2007.
In http://portal.saude.gov.br/portal/aplicacoes/noticias/noticias_detalhe.cfm?co_seq_noticia=39038).
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e a articulação inter-federativa. Este decreto que tem um texto bastante operacional para
os gestores o papel de deliberativo dos Conselhos de Saúde é substituído pelos termos
ouvidos os Conselhos nos processo de planejamento e no monitoramento dos Contratos
Organizativos da Ação Pública de Saúde. O decreto faz referencia que o acesso deve ser
universal, igualitário e ordenado e ao Contrato Organizativo da Ação Pública de Saúde que
deve ser firmado entre os entes federativos, mas não deixa claro que o serviço do SUS
deva ser prestado por gestor público e trabalhador da saúde contratado pelo regime
público, abrindo as portas para as chamadas inovações na gestão;
- o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ)
lançado em meados de 2011, visa induzir a instituição de processos que ampliem a
capacidade das gestões federal, estaduais e municipais, além das Equipes de Atenção
Básica, em ofertarem serviços que assegurem maior acesso e qualidade, de acordo com
as necessidades concretas da população, com garantia de um padrão de qualidade
comparável nacional, regional e localmente de maneira a permitir maior transparência e
efetividade das ações governamentais direcionadas à Atenção Básica em Saúde em todo
o Brasil;
- em 31.12.2010, último dia dos 8 anos do governo Lula, foi editada a MP 520, autorizando
a instituição da Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares S.A. com a finalidade de
prestar serviços de saúde vinculados aos sistemas de ensino e pesquisa. O modelo
adotado foi o de sociedade anônima e é uma entidade vinculada ao Ministério da
Educação para efeito de supervisão. A MP 520/10 chegou a ser aprovada na Câmara dos
Deputados, mas expirou o prazo e não foi aprovada no Senado até 01 de junho de 2011. O
Projeto de Lei 1749 foi sancionado pela presidente em 20 de setembro de 2011 e cria a
empresa pública denominada Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares S.A. –
EBSERH, empresa pública sob a forma de sociedade anônima, com personalidade jurídica
de direito privado e patrimônio próprio, vinculada ao Ministério da Educação, com prazo de
duração indeterminado;
- o governo Lula passou todos os anos de seu governo sem enfrentar o problema do
financiamento da saúde, em janeiro de 2012 a presidente Dilma sancionou a nova versão
da emenda constitucional número 29, pela Lei Complementar nº 141, e a saúde universal
nesse país obteve mais uma grande derrota no financiamento de suas ações e serviços. A
proposta que estipulava investimento de 10% das receitas correntes brutas da União para
a área foi derrubada. Segundo ao artigo 5o a União aplicará, anualmente, em ações e
serviços públicos de saúde, o montante correspondente ao valor empenhado no exercício
financeiro anterior, apurado nos termos desta Lei Complementar, acrescido de, no mínimo,
o percentual correspondente à variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB) ocorrida no
ano anterior ao da lei orçamentária anual. Devendo os estados aplicar 12% da sua receita
e os municípios com 15% conforme a versão de 2000.
Estas são algumas das grandes ações em relação ao SUS que podemos apontar
que se caracterizam pelo caráter revisionista e flexibilizado dos princípios do SUS e se
somam com a perspectiva de conciliar desenvolvimento econômico com desenvolvimento
social. Por exemplo, a PNH ao pretender valorizar o trabalhador e realizar o acolhimento,
não faz qualquer referência ao sucateamento da infra estrutura física e por vezes
tecnológica dos serviços, a concurso público, ao plano de cargos carreira e salários único
para os trabalhadores do SUS e as definições sobre o financiamento. Portanto parece uma
política de humanização que se sustenta apenas na boa vontade do trabalhador, sendo
dispensável qualquer base material. Por sua vez o Plano Nacional de Saúde de 2004-2007
tem entre seus eixos a redução das desigualdades e a ampliação do acesso. Usando estes
temos o Plano Nacional de Saúde ignora o reconhecimento constitucional da saúde como
direito universal. Os fundamentos de nossa política de saúde requerem mais que
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ampliação do acesso, e sim acesso universal e sem desigualdade em termos de padrão
técnico-profissional, tecnológico e infra-estrutura. Não se reivindica aqui o direito a saúde
de acesso universal sem qualquer critério em forma de protocolos e fluxos, bem como o
respeito aos próprios princípios organizacionais do sistema como a descentralização,
municipalização, referência e contra referências, elaboração de Planos de Saúde
Quadrienais com metas para o período. O aprimoramento das formas de gestão também é
uma das metas Plano Nacional de Saúde, que não conseguiu em principio se
operacionalizar no Projeto de Lei 92/2007 no nível federal, mas vem se espraiando pelo
país com a criação das Fundações e Organizações Sociais para fazer a gestão dos
serviços de saúde ou alguns Programas no âmbito dos estados e dos municípios e mais
recentemente no nível federal com a criação da Empresa Brasileira de Serviços
Hospitalares S.A. – EBSERH. Ou seja, o serviço público sendo gerido pelo direito privado.
O tema da saúde como desenvolvimento ficou expresso no que é o Plano Nacional de
Saúde 2008-2011, mas foi denominado de Programa de Aceleramento do Crescimento PAC - da Saúde - Mais Saúde: direito de todos. Neste se evidencia o potencial econômico
do setor saúde, sobretudo pela sua densidade tecnológica e número de empregos,
conciliando assim política social com política econômica. Desse modo todos podem ter
acesso a saúde e o mercado é um meio privilegiado, seja pelo setor próprio, pelas
unidades filantrópicas, pelos planos de seguro saúde e também pelas unidades públicas
geridas na lógica do direito privado.
Considerações finais
Sem sombra de dúvida afirmamos que o SUS é a maior política social brasileira nos
últimos vinte anos. E por ser uma política social universal, tem ampla dimensão em termos
de rede de serviços público, filantrópico e privado que vai da atenção primária a média e
alta complexidade; uma grande estrutura de gestão nas três esferas de governos; um
financiamento vinculado que só é menor em relação ao da educação; envolve uma séria
de indústrias para produzir seus suprimentos que vão desde o algodão, os medicamentos
aos equipamentos médico-hospitalares; milhares de trabalhadores de diferentes área; uma
grande rede de escolas e universidades públicas e privadas para formar os profissionais e
realizar pesquisas e inúmeros institutos e laboratórios públicos de pesquisas e produção
de medicamentos, vacinas e insumos. É por esta dimensão que o SUS é uma política
social extremamente visada, disputada e tensionada por vários segmentos e interesses
sócio-econômicos e políticos.
Estes 24 anos de SUS estão marcados pelas disputas entre os projetos políticoeconômicos que orientam sua implantação. Até meados dos anos 2000 se identificava que
o SUS estava marcado pela disputada entre o projeto da Reforma Sanitária e o projeto
privatista, mas recentemente vimos tomar corpo uma terceira perspectiva que parece de
alguma forma fazer a conciliação entre as duas primeiras. Esta terceira perspectiva nasceu
de vários argumentos de que o ideário crítico não dá conta de analisar a
estrutura/conjuntura contemporânea, a perda da radicalidade democrática de várias
entidades e sujeitos políticos que construíram e defenderam o SUS ao constatarem que
suas bandeiras haviam envelhecido, os interesses pessoais e corporativos de estar nas
mesas de negociações e acessar cargos significativos no Ministério da Saúde, pressões
financeiro-eleitorais por parte do setor privado da saúde e das elites nacionais, os acordos
com bancos Internacionais e a própria OMS para que o sistema público se limite a atenção
primária.
É com base no conjunto de determinações, que apresentamos ao longo de todo o
texto, que sustentamos nossa afirmação que o SUS perdeu sua radicalidade democrática,
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não por que seus princípios deixaram de existir, mas nas interpretações e leitura que se
tem feito deles. E a saúde passa a ser sinônimo de desenvolvimento na medida em que se
reconhece toda a sua dimensão e o potencial de expansão e lucratividade para o mercado.
O reconhecimento desta sua dimensão mercadológica permitiu colocar o setor saúde como
mais um pilar no processo e desenvolvimento do país. Desenvolvimento que parece estar
sendo medido não pela dimensão da saúde como direito universal da sua população e pelo
avanço civilizacional para sociedade brasileira, mas pelo seu potencial mercadológico. O
projeto do novo desenvolvimento representa, pela via do mercado, um conjunto de ações
de governos, empresários e trabalhadores visando defender seus próprios interesses
diante de um cenário global imperialista em busca de maiores taxas de lucros.
Em síntese a saúde como um direito coletivo vem se transformando em saúde e
desenvolvimento. Para este desenvolvimento o mercado é um sujeito importante. A
integralidade vem sendo substituída por humanização, qualidade, acolhimento, vínculo,
empoderamento e capital social. O importante é o acesso (seja por qualquer meio), não
mais como obrigação do Estado e superação da desigualdade social que é estruturante da
realidade brasileira. A participação deliberativa e propositiva (protagonismo popular) vem
sendo substituído por colegiados consultivos e de monitoramento, outras inovações
institucionais e mecanismos de solidariedade social sem sujeitos coletivos.
Por fim, tratar deste tema ainda implicaria abordar outros aspectos, que aqui não
foram apontados, mas vale mencionar que deverão ser contemplados em outros estudos:
os feitos do SUS não são nada desprezíveis, ele tem sido universal na atenção básica e na
alta complexidade; nesta década também houve uma rearticulação das entidades e
lideranças do Movimento da Reforma Sanitária com engajamento ativo de sua lideranças
na formulação do projeto saúde e desenvolvimento também conhecido como a
contrarreforma da saúde ou o SUS possível; a forma de organização da 14ª Conferência
Nacional de Saúde e o significado da palavra da qualidade que tem aparecido em muitos
programas do governo federal como estruturante de projetos e programas.
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