ANVISA - Seminário sobre INDICADORES
HOSPITALARES – abril 2002
Indicadores de Qualidade
Assistencial – Projeto
SIPAGEH e o HCPA
Mariza Klück
Faculdade de Medicina / HCPA
UFRGS
Indicadores de Qualidade
Assistencial
 1- Indicadores: Conceitos básicos
 2- Projeto SIPAGEH
– Histórico
– Objetivos
– Características e funcionamento
– Indicadores em uso
 3- HCPA: projeto IQA
 4- Dificuldades e propostas
INDICADORES
• Indicadores são variáveis que medem quantitativamente as
variações no comportamento dos critérios de qualidade
previamente estabelecidos.
•São medidas usadas para ajudar a descrever a situação atual
de um determinado fenômeno ou problema, fazer
comparações, verificar mudanças ou tendências e avaliar a
execução das ações planejadas durante um período de tempo,
em termos de qualidade e quantidade das ações executadas.
•Devem permitir a comparação:
•Em diferentes tempos, no mesmo local
•Em diferentes locais, no mesmo período de tempo
CARACTERÍSTICAS
DESEJÁVEIS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Validade
Confiabilidade
Sensibilidade
Especificidade / pertinência
Utilidade
Viabilidade
Simplicidade
Discriminatoriedade
Exatidão
Atendimento a princípios éticos
Características ideais de um
Indicador
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Disponibilidade: dados existem
Confiabilidade: dados são fidedignos
Validade: função do fenômeno medido
Simplicidade: facilidade de obtenção e entendimento
Discriminatoriedade:
permite
comparar
diferentes
realidades
Sensibilidade: detecta as variações de comportamento do
fenômeno ao longo do tempo - infecção hospitalar
Abrangência: síntese de várias condições. Ex: permanência
Utilidade: deve apoiar a tomada de decisão e sinalizar
situações que possam ser alteradas
Critérios éticos
www.sipageh.unisinos.br
OBJETIVOS
 Implantar um sistema de informações
gerenciais hospitalares estruturado,
periódico e permanente, apoiando o
desenvolvimento das organizações
participantes, pela divulgação de
informações para os processos de melhoria.
 Estimular e capacitar os hospitais para a
utilização dos indicadores padronizados
como ferramenta gerencial e criar
referenciais adequados visando a execução
de análises comparativas.
HISTÓRICO
 O SIPAGEH iniciou em junho de 1998, através da reunião de
representantes de sete hospitais de Porto Alegre, com o
objetivo inicial de escolher um grupo de indicadores que
pudesse ser trocado entre os mesmos, como forma de
comparação de resultados e geração de planos de melhorias.
 Possibilidade de um número maior de hospitais integrarem o
grupo e necessidade do estabelecimento de indicadores
baseados nos critérios de avaliação do Programa Gaúcho de
Qualidade e Produtividade.
 Coleta e análise dos dados: : instituição de ensino sem
vínculos formais com nenhum dos hospitais – UNISINOSUniversidade do Vale do Rio dos Sinos - UNISINOS, Centro
de Ciências Econômicas, curso de Administração Hospitalar.
 2002: 17 indicadores padronizados e 37 hospitais
participantes; foco na avaliação da qualidade assistencial.
HOSPITAIS
Integrantes do grupo 1 - junho de 1999:
Hospital Moinhos de Vento - Porto Alegre
Hospital Mãe de Deus - Porto Alegre
Irmandade da Santa Casa - Misericórdia de Porto Alegre
Hospital de Clínicas - Porto Alegre
Instituto de Cardiologia - Porto Alegre
Hospital São Lucas da PUC - Porto Alegre
Grupo Hospitalar Conceição de Porto Alegre
Hospital Conceição
Hospital da Criança Conceição
Hospital Fêmina
Hospital Cristo Redentor
Hospital Tacchini - Bento Gonçalves
Hospital Divina Providência - Porto Alegre
Integrantes do grupo 2 - dezembro de 1999:
Hospital Nossa Senhora Aparecida - Camaquã
Hospital Santa Cruz - Santa Cruz do Sul
Hospital Caridade e Beneficência - Cachoeira do Sul
Hospital Dom João Becker - Gravataí
Hospital Santa Luzia - Capão da Canoa
Hospital Bruno Born - Lajeado
Hospital São Vicente de Paulo - Passo Fundo
Hospital de Caridade - Carazinho
Hospital Saúde - Caxias do Sul
Hospital Centenário - São Leopoldo
Hospital Nossa Senhora Medianeira - Caxias do Sul
Multiclínicas Serviços de Saúde - Novo Hamburgo
Integrantes do grupo 3 - julho de 2000:
Hospital Geral - Caxias do Sul
Hospital Beneficente Leonilda Brunet - Ilópolis
Hospital Montenegro - Montenegro
Hospital Beneficente São Pedro - Garibaldi
Integrantes do grupo 4 - julho de 2001:
Hospital Beneficente São Carlos - Farroupilha
Hospital Ouro Branco - Teutônia
Hospital Estrela - Estrela
Hospital Candelária - Candelária
Hospital Dr. Oswaldo Diesel - Três Coroas
Hospital de Caridade Dr. Astrogildo de Azevedo Santa Maria
Hospital São Sebastião Mártir - Venâncio Aires
Instituto Fernandes Figueira - Rio de Janeiro / RJ
Integrantes do grupo 5 - dezembro de 2001:
Hospital Santa Izabel da Santa Casa de Misericórdia
de Salvador / BA
PRINCÍPIOS GERAIS

PADRONIZAÇÃO
– Consenso
– Definições: conceito, fórmula, critérios de
inclusão/exclusão
– Treinamento
– Coleta de Numeradores e Denominadores




ISENÇÃO (UNISINOS)
SIGILO (Contrato)
PARTICIPAÇÃO LIVRE (sem custos)
ESTRATIFICAÇÕES POSSÍVEIS (perfis de
hospitais e de pacientes) - Discriminatoriedade
FUNCIONAMENTO
Coleta dos dados:

Até o último dia útil de cada mês os hospitais enviam para a Unisinos,
através de um formulário (encontrado no link coleta de dados), os números
referentes ao numerador e ao denominador resultantes de cada indicador,
referentes ao mês anterior. O sistema se encarrega de fazer os cálculos
necessários para encontrar os resultados.

Até o 15º dia útil do mês subseqüente a Unisinos tabula, analisa e divulga
para cada um dos participantes os resultados da pesquisa.
Tratamento e Apresentação dos Resultados:

Para cada indicador são calculados a mediana e os percentis a 25% e 75%.
Para cada hospital é informado o valor da mediana, os percentis e o melhor
indicador (ou extremo) do grupo, sem identificação do hospital a que
pertence.

Somente recebem os dados aqueles participantes que mantém a freqüência
do envio de pelo menos 80% dos indicadores para a tabulação e análise na
Unisinos.
INDICADORES

I- CLIENTES
– Indice de Satisfação geral
– SUS
– Particular

II- RECURSOS HUMANOS
–
–
–
–
Turnover
Absenteísmo
Acidentes de Trabalho
Horas de Treinamento/funcionário

III- HOSPITAL

IV- PACIENTES (assistência)
– Taxa de ocupação de leitos
– Margem líquida
– Média de permanência
• Geral, pediatria, obstetrícia
– Mortalidade
• Geral, pediatria, obstetrícia
– Cesárea
– Infecção Hospitalar
• Cateter venoso central
• Cirurgias limpas
IQA: Média de permanência

Numerador:
 Nº de pacientes / dia : total de leitos ocupados
às 24 horas de cada dia do período analisado

Denominador:
Número de saídas: total de pacientes que tiveram
alta no período analisado

Resultado:
Tempo médio de internação hospitalar em dias
Índice de Permanência Geral (JAN / 2001 - DEZ / 2001)
JAN
FEV
MAR
ABR
MAI
JUN
JUL
AGO
SET
OUT
NOV
DEZ
MEDIANAS
4,47
5,24
4,79
5,40
5,70
6,80
6,22
5,50
5,39
4,80
5,26
4,78
P25
4,26
4,59
4,38
4,28
4,74
5,49
4,62
4,24
3,82
3,59
3,80
3,54
P75
5,40
6,85
6,07
7,38
7,40
9,70
8,25
7,30
8,16
7,30
7,30
5,75
EXTREMO
3,56
3,41
3,75
3,20
3,77
3,30
3,20
3,22
3,45
3,20
2,84
2,42
RESPONDENTES
12
16
14
15
13
17
18
19
24
24
19
18
10,5
9
7,5
MEDIANAS
6
P25
4,5
P75
EXTREMO
3
1,5
0
JAN MAR MAI JUL SET NOV
Mortalidade

Numerador:
Número de óbitos: total de pacientes que tiveram
alta por óbito no período analisado


Denominador:
Número de saídas: total de pacientes que tiveram
alta no período analisado
Resultado: Percentual (%)
Índice de Mortalidade Geral (JAN / 2001 - DEZ / 2001)
JAN
FEV
MAR
ABR
MAI
JUN
JUL
AGO
SET
OUT
NOV
DEZ
MEDIANAS
2,65
3,96
2,65
3,30
4,05
4,26
3,04
3,38
3,60
2,65
2,83
3,80
P25
1,49
3,16
1,91
2,40
2,28
2,51
2,50
2,50
2,20
1,95
1,97
2,05
P75
3,49
4,24
3,01
4,16
4,80
5,20
4,85
5,18
5,60
4,10
4,10
4,90
EXTREMO
1,24
1,95
1,20
2,17
0,80
0,60
0,50
0,40
0,60
1,30
0,30
0,70
RESPONDENTES
12
16
14
15
12
16
18
18
23
23
18
18
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
MEDIANAS
P25
P75
EXTREMO
JAN MAR MAI JUL SET NOV
CESARIANAS

Numerador:

Denominador:

Número de cesarianas: total de cesarianas
realizadas no período analisado
Número de partos: total de partos realizados no
período analisado
Resultado:
Percentual (%)
Índice de Cesarianas (JAN / 2001 - DEZ / 2001)
JAN
FEV
MAR
ABR
MAI
JUN
JUL
AGO
SET
OUT
NOV
DEZ
MEDIANAS
63,86
45,40
42,96
34,69
39,42
34,41
34,10
42,05
40,21
50,62
42,07
49,28
P25
48,63
41,44
38,60
26,17
33,66
31,62
30,55
35,48
30,42
37,70
35,00
36,80
P75
87,89
50,00
49,30
43,02
59,65
42,58
37,57
60,92
51,76
78,57
54,76
87,50
EXTREMO
26,30
21,42
31,78
21,12
27,50
22,85
26,66
26,07
23,70
27,90
28,60
28,10
RESPONDENTES
12
15
13
13
12
14
16
18
23
21
17
17
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
MEDIANAS
P25
P75
EXTREMO
JAN MAR MAI JUL SET NOV
Infecção Hospitalar
(na Corrente Sanguínea
Relacionada a Cateter Venoso Central)

Numerador:
Infecções na corrente sangüínea em pacientes com cateter
venoso central: número de infecções na corrente sangüínea
com início no período considerado, em pacientes internados
em CTI e submetidos a cateter venoso central

Denominador:

Resultado:
Dias de cateter venoso central: somatório do total de dias
em que cada paciente pemaneceu com cateter venoso central
no período considerado
Infecções / 1000 dias de cateter central
Índice de Infecção na Corrente Sangüínea
Relacionada a Cateter Venoso Central (JAN / 2001 - DEZ / 2001)
JAN
FEV
MAR
ABR
MAI
JUN
JUL
AGO
SET
OUT
NOV
DEZ
MEDIANAS
0,00
0,00
1,16
0,88
1,03
0,00
2,36
1,94
1,81
0,00
1,40
0,00
P25
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
P75
0,00
2,31
7,75
2,67
10,13
1,15
18,26
9,66
8,12
1,02
6,04
0,00
EXTREMO
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
RESPONDENTES
9
9
9
10
8
8
6
7
8
8
6
6
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
MEDIANAS
P25
P75
EXTREMO
JAN MAR MAI JUL SET NOV
Infecção – Cirurgias limpas


Cirurgia limpa - cirurgia em que nenhuma inflamação ou
infecção prévia é encontrada no sítio operatório e os tratos
respiratório, digestivo, genital ou urinário não são abordados.
A sutura da ferida deverá ser primária. O sistema de
drenagem, quando utilizado, deverá ser fechado
Resultado:
Percentual (%)
Índice de Infecção Hospitalar em
Cirurgias Limpas (SET / 2001 - DEZ / 2001)
SET
OUT
NOV
DEZ
MEDIANAS
1,95
0,72
0,00
2,05
P25
1,80
0,00
0,00
2,00
P75
2,75
1,05
1,10
2,05
EXTREMO
1,80
0,00
0,00
2,00
RESPONDENTES
4
5
5
2
3
2,5
2
MEDIANAS
P25
1,5
P75
1
EXTREMO
0,5
0
SET
NOV
Taxa de ocupação de leitos



Numerador:
 Nº de pacientes / dia: total de leitos ocupados
às 24 horas de cada dia do período analisado
Denominador:
 Leitos / dia disponíveis: capacidade fixa
instalada do hospital no período analisado

Resultado:
Percentual (%)
Índice de Ocupação de Leitos (JAN / 2001 - DEZ / 2001)
JAN
FEV
MAR
ABR
MAI
JUN
JUL
AGO
SET
OUT
NOV
DEZ
MEDIANAS
67,42
70,92
82,60
83,78
82,36
84,88
85,46
83,55
80,13
79,45
77,00
68,48
P25
60,39
61,07
71,00
71,02
75,50
77,90
70,80
72,73
70,38
71,01
63,87
54,23
P75
81,70
78,90
85,30
91,11
87,80
88,60
90,70
88,55
85,55
84,38
84,00
79,70
EXTREMO
96,40
87,87
96,43
96,06
97,58
96,95
98,91
99,61
97,00
96,76
96,43
85,50
RESPONDENTES
12
15
13
14
13
17
17
18
24
24
19
19
100
95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
MEDIANAS
P25
P75
EXTREMO
HCPA
JAN
MAR
MAI
JUL
SET
NOV
O HCPA

Hospital Universitário da UFRGS

680 leitos, 130 ambulatórios

Ano de 2001 (médias mensais):
– 2.280 internações
– 45.000 consultas ambulatoriais
– 170.000 exames
– 2.400 cirurgias
– 325 partos
QUALIDADE
ASSISTENCIAL
“... A melhor prática clínica é
aquela que proporciona o mais
alto nível de qualidade
assistencial ao menor custo,
de maneira mais eqüitativa, ao
maior número de pessoas”.
(Adaptado de Donabedian, 1986)
GESTÃO DA QUALIDADE
ASSISTENCIAL
MELHORES
PRÁTICAS
COMPROMISSO
DE TODOS
PACIENTE
AVALIAÇÃO
PERMANENTE
TRANSPARÊNCIA
DA INFORMAÇÃO
Transparência da Informação:
Projeto IQA: 35 indicadores definidos
 Indicadores calculados e divulgados:

– Reuniões
– Intranet, e-mail, correspondência
– Internet
IG-Assistencial (data warehouse)
 Busca de referenciais externos

INDICADORES MEDIDOS






Mortalidade
Mortalidade Cirúrgica
Mortalidade peri-operatória
Média de Permanência
Taxa de cesárea
Infecção hospitalar:
–
–
–
–
–
Geral, CTI e Neonatologia
Ferida operatória após cirurgia limpa
Relacionada a uso de Cateter venoso central
Infecção urinária associada a uso de sonda vesical
Infecção respiratória associada a ventilação mecânica
RESOLUBILIDADE
– Reinternação em 31 dias
– Internação após procedimento
ambulatorial
– Retorno à CTI em 48 horas
– Retorno à Emergência em 72 horas
– Reintervenção cirúrgica não programada
– Taxa de AP de neoplasias com margens
comprometidas
Outros

Qualidade dos prontuários
– Taxa de prontuários incompletos
– Auditoria médica e de enfermagem

Exames
– Número médio de exames/consulta
– Número médio de exames/internação
ESTRATIFICAÇÔES
UTILIZADAS
Clínica, Serviço, Especialidade, Equipe
 Caráter do Procedimento ou
internação:

– eletivo
– emergência

Específicos:
– ASA (mortalidade cirúrgica)
– APACHE (CTI)
AVALIAÇÃO / COMPARAÇÃO

Critério epidemiológico:
– Compara indicadores com série histórica de 5
anos do próprio Hospital
Mortalidade Comparada
Permanência Comparada
7
12
10
6
8
%5
6
4
4
2
3
Menor e maior taxa em 5 anos
0
2001
Média 5 anos
Menor e maior taxa em 5 anos
2001
Média 5 anos
AVALIAÇÃO / COMPARAÇÃO
Comparação entre Serviços, especialidades,
equipes
Mortalidade Geral 2000
16,0
14,0
12,0
8,0
6,0
4,0
Média de Permanência Hospitalar
2,0
o
o
o
o
de
ze
m
br
br
o
ve
m
no
br
tu
ou
m
br
o
o
st
te
se
ag
o
ho
ju
lh
o
ju
n
ai
o
il
ab
r
m
m
ar
ço
ei
ro
Total
ir
o
Cl. Pediátrica
Cl. Psiquiátrica
ve
r
Cl. Cirúrgica
Cl. Obstétrica
fe
br
m
ze
de
ve
m
no
Cl. Médica
40
35
30
25
% 20
15
10
5
0
ja
ne
o
br
o
br
tu
ou
o
br
st
m
se
te
ju
lh
o
ag
o
ho
il
ai
o
ju
n
m
ab
r
ei
ro
ar
ço
m
ve
r
ir
o
0,0
fe
%
10,0
ja
ne

cl. Médica
cl. Cirúrgica
cl. Pediátrica
cl. Obstétrica
cl. Psiquiátrica
Total
DIFICULDADES
ENCONTRADAS

Tabelas de codificação em uso: base
de Dados e sistemas desenvolvidos há
15-20 anos, com foco no faturamento
e de acordo com a AIH (SIH/SUS):
– Ex: Caráter da internação:
• Eletiva, Urgência/Emergência, acidente de
trajeto, acidente de trabalho, agentes
físicos e quiímicos, Câmara de compensação,
causa externa
DIFICULDADES
ENCONTRADAS (2)

Objetividade de critérios (SI):

Informações adequadas (fidedignidade e
codificação) para definir o perfil do
paciente:
– Ex: Selecionar reinternações não-programadas
ocorridas em até 30 dias após a alta, pelo
mesmo problema
– Dados demográficos: sexo, idade, raça,
procedência
– Dados socio-econômicos: renda, ocupação,
escolaridade, convênio
DIFICULDADES
ENCONTRADAS (3)

Falta de referenciais externos
adequados:
– Ex: SIPAGEH: amostra pequena e nãouniforme de hospitais, não permitindo
ainda estratificações adequadas:
• perfil da instituição (porte, complexidade,
público/privado, especilidades atendidadas,
etc)
Média de Permanência SIPAGEH 2001
Permanência Geral
10,5
9,0
7,5
6,0
4,5
3,0
1,5
0,0
JAN
FEV
MAR
ABR
P25-P75
MAI
JUN
MEDIANAS
JUL
AGO
hcpa
SET
OUT
NOV
DEZ
EXTREMO
Permanência Obstétrica
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
JUL
AGO
P25-P75
SET
MEDIANAS
OUT
HCPA
NOV
EXTREMO
DEZ
Mortalidade geral e obstétrica 2001
Mortalidade Geral
6,00
5,50
5,00
4,50
4,00
3,50
3,00
2,50
2,00
1,50
1,00
0,50
0,00
JAN
FEV
MAR
ABR
P25-P75
MAI
JUN
MEDIANAS
JUL
AGO
HCPA
SET
OUT
NOV
DEZ
EXTREMO
Mortalidade Obstétrica
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
JUL
AGO
MEDIANAS
SET
P25
OUT
P75
NOV
EXTREMO
DEZ
HCPA
Cesáreas e Taxa de Ocupação de leitos 2001
Índice de Cesarianas
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
JAN
FEV
MAR
ABR
P25-P75
MAI
JUN
MEDIANAS
JUL
AGO
HCPA
SET
OUT
NOV
DEZ
EXTREMO
Ocupação de Leitos
100
95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
JAN
FEV
MAR
ABR
P25-P75
MAI
JUN
MEDIANAS
JUL
AGO
SET
EXTREMO
OUT
HCPA
NOV
DEZ
DADOS SIH/SUS 1999
INDICADOR
BRASIL
RGS
HCPA
Permanência (dias)
5,98
5,97
9,1
Mortalidade
2,63
3,24
4,3
Cesáreas (%)
24,9
26,5
29,3
PROPOSTAS

Sistema nacional de Indicadores
Hospitalares
– Grande número de hospitais, garantindo a
validade e a comparabilidade dos indicadores
(estratificações adequadas)
– Padronização de conceitos, fórmulas,
codificações, coleta
– Viabilidade: adoção das tabelas e utilização de
dados já informados através dos sistemas
SIH/SUS e Cartão Nacional de Saúde
– Adoção de estratificações que permitam a
comparação entre diferentes situações
ESTRATIFICAÇÕES
POSSÍVEIS – Perfil do Hospital
Público / Privado
 Universitário / Não-Universitário
 Geral / Especialidade
 Porte: pequeno / médio / grande
 Complexidade
 Localização: estado, município, zona
urbana/rural, capital/interior, etc.

ESTRATIFICAÇÕES
POSSÍVEIS – Perfil do Paciente
Demográficos: idade, sexo, raça
 Sócio-econômicos: ocupação, renda,
escolaridade, convênio
 Doença: grupos diagnósticos
 Gravidade:

– ASA (Mortalidade Cirúrgica)
– Indice de Risco do NNIS/CDC (Infecção
cirúrgica)
– APACHE ( CTI )
ESTRATIFICAÇÕES
POSSÍVEIS – Perfil Da internação
Sazonalidade (mês, trimestre, etc.)
 Clínica ou Cirúrgica
 Serviço/especialidade
 Eletiva ou Emergência
 SUS / Convênio

CARACTERÍSTICAS DOS
ESTRATOS

Semelhantes às características dos
indicadores:
– Fácil obtenção
– Objetivo, não sujeito a interpretações ou
julgamentos
• Ex: mortalidade de Maryland
– Específico: Adequado a cada indicador
• Ex: ASA
QI Project / Maryland








1985: 7 hospitais de Maryland
2002: mais de 1800 hospitais em todo o mundo
Objetivo: oferecer informação para melhoria da qualidade
assistencial
Padronização absoluta de critérios, conceitos, coleta,
codificação, softwares
Indicadores são coletados centralmente e publicados com
periodicidade trimestral
Publica definições completas dos indicadores, bibliografia e
todas as informações relativas ao projeto, mas os resultados
estão disponíveis somente até 2000
Condução acadêmica, pesquisa permanente
Objetivo não é o dado, mas descobrir o “por que’ atrás dos
dados.
www.qiproject.org
INDICADORES / ESTRATIFICAÇÕES



Infecção Hospitalar:
– Associada a dispositivos

– Cirúrgica

Mortalidade
Cateter, ventilação
mecânica, sonda vesical
Grupos de cirurgias,
indice de risco CDC
– Geral
– Neonatal


– Peri-operatória

11 grupos diagnósticos
4 grupos de peso ao
nascer
ASA (1 a 5)

Primária, repetição
Cesárea





Reinternação não
programada
Internação pós
procedimento
ambulatorial
Retorno à CTI
Reintervenção
cirúrgica
Retorno à Emergência

5 grupos diagnósticos

Endoscopias,
cateterismo, outros
 

24, 48 e 72 horas
CONTATOS

Coordenadoria de Qualidade
Assistencial do Hospital de Clínicas
de Porto Alegre
PARA MAIS INFORMAÇÕES...
[email protected]
www.hcpa.ufrgs.br