1
CEFAC
Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica
VOZ
TIPOS DE MANIFESTAÇÕES VOCAIS NAS
DISFONIAS PSICOGÊNICAS
ADEMIR GARCIA BAENA
CURITIBA
2001
CEFAC
Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica
VOZ
2
TIPOS DE MANIFESTAÇÕES VOCAIS NAS
DISFONIAS PSICOGÊNICAS
Monografia apresentada ao CEFAC - Centro
de Especialização em Fonoaudiologia Clínica
para a obtenção do Certificado de Conclusão
do Curso de Especialização em Voz
ORIENTADOR: DR. VICENTE JOSÉ ASSENCIO FERREIRA
CO-ORIENTADORA: DRa. SILVIA MARIA REBELO PINHO
ADEMIR GARCIA BAENA
CURITIBA
2001
3
Concedei-me, Senhor, a serenidade
necessária para aceitar as coisas que não
posso modificar.Coragem para modificar
aquelas que eu posso, sabedoria para
distinguir umas das outras.
4
A voz é como uma flor, se cuidada, floresce.
(Baena,2001)
5
AGRADECIMENTOS
EDNA MARA BAENA
Esposa presente e compreensiva pela importante ajuda na
realização deste trabalho.
MARCIA R. S. MONFRONI
Fonoaudióloga, pela cooperação, meus agradecimentos.
FRANCISCO PLETSCH
Colega e grande amigo, pelo incentivo constante, o meu
imenso agradecimento.
DRA SILVIA M.R.PINHO
Meu eterno agradecimento pelo seu incentivo e ensinamentos.
A TODOS aqueles que diretamente ou indiretamente de alguma
forma auxiliaram na realização deste trabalho.
6
SUMÁRIO
PÁGINA
INTRODUÇÃO..................................................................................
01
OBJETIVO.........................................................................................
05
.
LITERATURA....................................................................................
06
Definição.......................................................................................
07
Etiologia........................................................................................
12
Comportamento vocal...................................................................
18
Padrões laríngeos..........................................................................
24
DISCUSSÃO......................................................................................
29
.
CONCLUSÃO....................................................................................
33
RESUMO............................................................................................
35
SUMMARY........................................................................................
36
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................
37
FONTES CONSULTADAS...............................................................
41
7
INTRODUÇÃO
8
O homem é um ser social e necessita da comunicação do mesmo
modo que o corpo requer água e alimento para um bom funcionamento.
A voz é uma das extensões e expressões mais fortes da nossa
personalidade, revela aquilo que somos, elementos de natureza biológica,
sócio-educacional e psicológica, sendo o meio essencial de comunicação
interpessoal. Comunicar emoções é um dos eventos mais importantes do ser
humano, a base de nossa sobrevivência e, nossa voz é o seu principal
portador (BEHLAU & PONTES, 1995; ROY et al., 1997).
Pela voz expressamos nossas emoções, sentimentos, nossa própria
personalidade. Ela identifica o indivíduo, tanto quanto sua fisionomia e
impressão digital. A pessoa que não pode falar, mas conservou a própria
voz, pode ainda assim manifestar seu estado afetivo e até necessidades
imediatas. A voz enriquece a transmissão da mensagem articulada,
acrescentando à palavra o conteúdo emocional, o colorido, a expressividade.
Falar bem com boa voz é o melhor predicado de um ser humano,
dentro do mundo em que vivemos, onde a comunicação é cada vez mais
importante. É claro que falar bem com boa voz, não se refere a um problema
puramente “mecânico”. Por detrás disso, está o pensar e o sentir bem, ser
gente e ter personalidade. A voz carrega mensagens muito mais amplas que
a própria palavra. Ela pode desmentir a palavra, emprestar-lhe nova
significação, simplesmente através de uma inflexão, através do tom de voz
que se utilize, ninguém fala com a própria voz, isto mostra claramente as
implicações psicológicas implícitas no diagnóstico e tratamento da voz
(BLOCH, 1986).
A voz é alterada no decorrer do dia, dependendo do contexto da
mensagem, do estado emocional e de acordo com o contexto
da comunicação, sobretudo no que diz respeito aos nossos interlocutores.
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A comprovação da influência das emoções em nossa voz é uma observação
simples, embora o processo de interferência seja bastante complexo
(ROY et al., 1997).
A voz é um produto de interação dinâmica complexa de fonação,
respiração, ressonância e articulação que não pode ser tratada em
segmentos. Assim as alterações em altura, intensidade e timbre não podem
ser isolados. Desta forma devemos nos preocupar com o aspecto global da
voz, pois ela revela saúde, cultura, região e o grau de segurança e confiança
do ser humano. Os problemas vocais afetam a vida pessoal, social e
sobretudo a profissional. Toda alteração é vivida com angústia e ansiedade
(BEHLAU & PONTES, 1995).
A voz humana é considerada por muitos como a válvula de emoção e
uma janela para a personalidade, significando que é um canal de emoções e
temperamento. Conseqüentemente, quando a voz é desordenada, processos
psicológicos
anormais
são
freqüentemente
vistos
como
potencial
mecanismos causais, como é muita vezes o caso na disfonia funcional, onde
não existe nenhuma patologia estrutural ou neurológica visível para explicar
a perturbação vocal (ROY et al., 1997).
Desta maneira, variáveis psicológicas tem sido consideradas
importantes na formação de padrões de comunicação de um indivíduo,
o que envolve opções de tipo de voz, articulação, fluência da fala
e
linguagem.
É
fácil
compreender
a
participação
dos
fatores
psico-emocionais nas disfonias e, neste sentido, tem especial importância à
integração corpo-voz e voz-personalidade (ROY et al., 1997).
O indivíduo portador de uma disfonia, se vê privado da comunicação,
há uma ruptura com sua vida profissional e social, pois sua performance está
seriamente afetada, afastando-o de suas atividades, acarretando alterações
10
emocionais,
levando-o
a
uma
desestruturação
de
personalidade,
comprometendo sua qualidade de vida.
CASE (1995), ressaltou que embora a laringe seja uma estrutura
biológica bem organizada e estável com complexo controle neurológico,
vulnerabilidade para mudanças no estado emocional ou psicológico do
individuo é um indicativo de estabilidade mental e psicológico.
Se o estado emocional é causado pelo medo, raiva ou felicidade, a
voz humana geralmente revela esta condição. Realmente é quase impossível
para uma pessoa mascarar suas emoções através da voz.
PINHO (1998) apud TARNEAUD (1941) definiu as disfonias como
sendo uma “dificuldade na emissão da voz com suas características
naturais” e podem ser classificadas em três categorias: disfonias funcionais,
orgânicas primárias e secundárias.
É importante ressaltar que nem todas as disfonias tem sua gênese em
fatores psicológicos, mas provavelmente o estresse emocional é um
denominador comum da maior parte das desordens vocais hipercinéticas,
podendo afetar a tensão músculo-esquelética e induzir a um comportamento
aberrante no uso da voz, o que, por sua vez, pode gerar uma
laringopatologia funcional (BEHLAU & PONTES, 1995).
As disfonias podem ter várias causas, entre elas as alterações
psicoemocionais, as quais são responsáveis pelo aparecimento de um
grande contigente de disfonias. Esse importante contigente de disfonias
funcionais recebe o nome de disfonias psicogênicas e, embora a dinâmica
psicofisiológica da emoção possa ser explicada por teorias, as relações
entre esses processos e a voz ainda não estão bem esclarecidas. Assim
variáveis psicológicas deverão ser analisadas, tanto no processo diagnóstico
como na reabilitação (BEHLAU & PONTES, 1995).
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OBJETIVO
Obter informações sobre as características vocais, nas desordens de
voz psicogênica, para possibilitar uma conduta mais adequada.
12
LITERATURA
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DEFINIÇÃO
KOUFMAN & BLALOCK, (1982), referiram que as disfonias
psicogênicas apresentam um quadro clínico homogêneo, embora fatores
intrínsecos (aspectos de estrutura de personalidade) e extrínsecos (situações
de conflito) se apresentam de forma heterogênea
HOUSE & ANDREWS (1987), definiram afonia psicogênica como
uma condição que ocorre principalmente em mulheres, geralmente
transitória
e
para
a
qual
não
há
explicação
física
adequada.
É freqüentemente considerada psicogênica por apresentar características
peculiares, como, fonação sussurrada, movimentos característicos das
pregas vocais no momento de tentativa de fonação e comportamento bizarro
ou atípico.
ANDREWS (1988),
relatou haver um estímulo psicológico
antecedendo as disfonias psicogênicas e não como sendo uma conseqüência
das mesmas. O fator psicogênico como etiologia da disfonia psicogênica é
atribuída a ausência de adequada exploração física, a incidência maior em
14
mulheres e quadro clínico transitório. De acordo com a visão psicanalítica,
os sintomas das disfonias psicogênicas decorrem de conflitos nas relações
interpessoais. Neste contexto incluem-se os indivíduos que apresentam
dificuldades em expressar sentimentos de raiva e ódio.
ARONSON (1990), utilizou o termo psicogênico para descrever
aqueles transtornos da voz que se apresentam associados com estresse
emocional agudo ou crônico, problemas de ajuste vital, utilização de
sintomas vocais para benefício pessoal, neurose ou depressão.
MILUTINOVIC (1990), concluiu que afonia e disfonia psicogênica
são classificadas como fononeuroses devido ao fator psicogênico dominante
na sua etiologia. Quando o fator estressante excede certo limite de duração,
freqüência
ou
intensidade,
ocorrerá
prejuízo
à
saúde.
Fatores psicossomáticos são considerados significativos no aparecimento
das alterações laringológicas.
GERRITSMA (1991), investigando a interferência dos aspectos de
fragilidade e ansiedade social na disfonia psicogênica concluiu que o
sintoma da disfonia pode ser visto como um sinal de uma reação extrema
de introversão.
Entende-se por disfonia uma deterioração da produção da voz,
na ausência de enfermidade visível da mucosa, existindo movimento total
das cordas vocais e completa conclusão da fonação. Atualmente,
acredita-se que a terminologia mais adequada a ser empregada é afonia e/ou
disfonia psicogênica, por ser o termo mais específico na classificação das
disfonias e por não estigmatizar o paciente. O termo funcional tem sido
utilizado para denominar todas aquelas disfonias em que não se pode
determinar uma causa concreta, porém não existe um consenso
15
na terminologia empregada. A afonia e disfonia psicogênicas são geralmente
consideradas como sintomas de conversão .
GERRITSMA, (1991); ANDERSSON et al., (1992), definiram que
a afonia e disfonia psicogênicas são geralmente consideradas como sintomas
de conversão. A desordem vocal psicogênica é uma simulação inconsciente
que resulta de uma inabilidade de confrontar conflito emocional, estresse ou
insucesso pessoal.
SCHALÉN et al., (1992), definiram disfonia psicogênica como sendo
uma desordem vocal, onde observaram laringe normal, combinada com voz
anormal (mutação, afonia ou disfonia) uma vez que sons laríngeos sem
relação com o comportamento comunicativo, isto é, tosse, são normais.
BEHLAU & PONTES, (1995), comprovaram a influência de nossas
emoções em nossa voz, embora o processo de interferência seja bastante
complexo. Da mesma forma é fácil compreendermos a participação dos
fatores psicoemocionais na produção de uma disfonia, quando lembramos
que a voz é o principal meio de comunicação interpessoal em todas
as sociedades e um desvio nesse processo repercute na estrutura psicológica
do indivíduo e vice-versa. A influência das emoções na voz ocorre em todos
os falantes, mas torna-se de certa forma exacerbada no paciente disfônico,
pois a alteração vocal ou expressa uma dificuldade de inter-relacionamento,
ou acaba por gerar uma comunicação insatisfatória.
FEIJÓ & KRIMBERG, (1996), relataram que afonia psicogênica
é um dos mais intrigantes distúrbios vocais e uma das primeiras alterações
vocais a ser descrita. No decorrer da história tal patologia recebeu várias
denominações como afonia histérica, afonia de conversão, disfonia funcional
e afonia funcional entre outros .
16
SARRIEGUI et al. (1996) apud LE LUCHE (1990), definiu
que disfonia psicogênica é a alteração da voz de uma ou várias de
suas características acústicas em relação com um processo de inibição
psicológica.
SARRIEGUI et al. (1996), observaram que por ser um caso de caráter
psicológico, necessariamente não tem que corresponder a uma deficiência
orgânica histérica da personalidade. Assim o termo mais adequado para
definir esta entidade seria afonia de conversão, disfonia psicogênica é a
alteração da voz de uma ou várias de suas características acústicas em
relação com um processo de inibição psicológica. O termo utilizado,
psicogênico, descreve adequadamente as deficiências orgânicas que se
apresentam junto com estresse emocional agudo ou crônico, problemas de
ajuste vital, utilização dos sintomas vocais para benefício pessoal, neuroses
ou depressão.
(BAKER, 1998), relatou que nos de casos de disfonia psicogênica
utiliza-se um termo amplo para referir uma desordem vocal, o qual tem
surgido como uma manifestação do desequilíbrio psicológico semelhante
à ansiedade, depressão e desordem de personalidade .
Atualmente, acredita-se que a terminologia mais adequada a ser
empregada é afonia ou disfonia psicogênica, por ser o termo mais específico
na classificação das disfonias e por não estigmatizar o paciente. Um termo
mais específico de disfonia de conversão é usado para referir
a desordem psicogênica vocal, que tem como critério psiquiátrico a
verdadeira reação de conversão.
Desordens vocais que existe na ausência de patologias orgânicas na
laringe são referidas como funcional (uma desordem existe apesar da
estrutura normal e função do sistema neuropsicológico), disfonias por tensão
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muscular (produzido por ansiedade, estresse, depressão ou conflito
interpessoal), disfonias histéricas, reação de conversão (ação que permite
evitar um conflito interpessoal e/ou libertar-se de uma situação
desconfortável) e disfonias psicogênicas. Assim, as ações da reação
de conversão funcionam como defensiva e expressiva.
18
ETIOLOGIA
ARONSON et al (1968), descreveu que uma alta porcentagem
de pacientes com desordens vocais psicogênicas descrevem um inicio
bastante rápido da disfonia,variando de algumas horas a alguns dias
e acontecem depois de um resfriado, laringite ou gripe. A desordem vocal
pode seguir enfermidades mais sérias como pneumonia ou cirurgias,
particularmente aquelas da região da cabeça e pescoço. Estes eventos
somáticos que antecedem inícios das desordens psicogênicas foram
interpretados como causas adequadas ou razões físicas que a mente usa para
justificar a desordem.
ARONSON
(1969),
referiu
que
causas
psicogênicas
ou
psicossomáticas de afonia ou disfonia podem ser subdivididas em extrema
fadiga crônica geral, abuso vocal prolongado e estresse emocional agudo ou
crônico.
MILUTINOVIC (1980), citou como um fator causal da disfonia
psicogênica os fatores iatrogênicos (após cirurgia laríngea) e causas
orgânicas (após violento processo inflamatório da laringe)
19
TABITH (1980), relatou que as disfonias psicogênicas se originam
a partir de distúrbios emocionais; reconheceu a importância das condições
psicogênicas para a fisiologia vocal. Estas disfonias foram chamadas
no passado de disfonias histéricas, por refletirem, em geral a conversão
somática de um distúrbio psíquico, o termo histérico deve ser evitado pela
conotação negativa que ele encerra. A disfunção da musculatura de origem
psicogênica, pode se manifestar por excesso ou falta. Assim, as disfonias
psicogênicas podem ser hipercinéticas ou hipocinéticas.
BRANDI (1984), observou que a intima relação entre voz e as
emoções são confirmadas pela afonia súbita que se segue a certos traumas
psíquicos. Essa mudez emocional já era conhecida na antiguidade.
O individuo cuja voz se deteriora é um indivíduo emocionalmente afetado,
quer o distúrbio vocal seja a causa ou a conseqüência de seu estado
psicológico. A voz é o primeiro elemento da profilaxia mental, pois evita
que nos voltemos excessivamente para um mundo interior, para a alienação
da realidade.
SERRANO (1985), descreveu manifestações psicológicas presentes
nas disfonias como, depressão, ansiedade e sintomas psicossomáticos.
GREENE (1986), relatou que um distúrbio real ou estado psicológico
real é reconhecido quando o indivíduo não se recupera após um certo
período de tempo, permanecendo porém num estado prolongado de
desequilíbrio que ameaça se tornar permanente. Persiste um clima que
prejudica a saúde e a felicidade, a eficiência do trabalho e contatos pessoais.
Com pacientes de distúrbios de voz de origem psicológica, freqüentemente
encontrado, o problema se constata que tem raízes no distúrbio de
relacionamentos pessoais. A falha no veículo da comunicação, a laringe,
reflete a falha na comunicação com uma pessoa ou pessoas em particular.
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Ansiedade, com falta de confiança e personalidade um tanto indeciso,
depressão, desencadeariam os distúrbios vocais psicogênicos.
ANDREWS (1988), acredita haver um estímulo psicológico
antecedendo as disfonias psicogênicas e não como sendo uma conseqüência
das mesmas. A ausência de adequada exploração física, a incidência maior
em mulheres e quadro clínico transitório são as justificativas do autor para
atribuir o fator psicogênico como etiologia da disfonia psicogênica.
HOUSE et al (1988), relataram freqüente situação de estresse intenso
e conflitos emocionais e determinaram a presença de certo grau de conflito
ou preocupação quando compararam pacientes com disfonia psicogência
frente a um grupo normal.
KINZL et al. (1988), referiu que as disfonias psicogênicas são
causadas devido a uma transformação de energia afetiva em detrimento de
um enfraquecimento físico. E que danos à saúde ocorrerá em pessoas
expostas ao estresse quando excede um certo limite, em duração, freqüência
ou intensidade, desencadeando desordens vocais psicogênicas.
KINZL (1988), relatou que os pacientes usam a afonia como
expressão de sua ansiedade. A explicação sustenta que, o paciente ante uma
situação de estresse crônico o conflito psicodinâmico inconsciente, vê
sobrepassada sua capacidade para manter a estabilidade psíquica e somatiza
seu transtorno no lugar de menor resistência física, revelando um transtorno
de fundo psicológico.
MILUTINOVIC (1990), afirmou que disfonia e afonia psicogênica
são classificadas como fononeurose devido ao fator psicológico dominante
na sua etiologia.
GERRITSMA (1991), relatou aspectos de fragilidade e ansiedade
social em pacientes com disfonia psicogênica, bem como os traços
21
de personalidade entre eles. Concluiu, entre os pacientes avaliados, que
a maioria deles eram introvertidos e o sintoma da disfonia pode ser visto
como um sinal de uma reação extrema de introversão. As causas de afonia e
disfonia psicogênica são usualmente difíceis para descobrir. Os aspectos de
fragilidade e ansiedade social em portadores de disfonia psicogênicas
estavam presentes. No caso de muito tempo e de freqüentes recaídas
sintomáticas torna-se difícil especificar as causas, o que facilitaria uma
terapia mais eficaz.
SCHALÉM & ANDERSON (1992), citaram como causas das
disfonias psicogênicas, problemas envolvendo dificuldades nas relações
pessoais, dentro da família ou com colegas de trabalho, estresse, problemas
existenciais como ansiedade, medo do desemprego, ou relações pessoais
insatisfatórias, problemas de identidade.
SARRIEGUI (1994), observou que os transtornos seriam unicamente
aqueles em que existe um fundo psicológico evidente como etiologia das
disfonias psicogênicas, na sua forma mais representativa.
BEHLAU
&
PONTES
(1995),
relatou
que
as
alterações
psicoemocionais são responsáveis pelo aparecimento de um contigente
bastante grande de disfonias. É uma observação simples, comprovarmos a
influência de nossas emoções em nossa voz, embora o processo de
interferência seja bastante complexo. Da mesma forma, é fácil
compreendermos a participação dos fatores psicoemocionais na produção de
uma disfonia.
CASE (1995), relatou que as desordens vocais ocorrem quando o
controle vocal do tom, altura, qualidade ou ressonância é interrompido
suficientemente para impedir a comunicação, devido ao desequilíbrio
psicológico. Tal desequilíbrio pode ser o resultado de medo irreal,
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ansiedade, depressão, indefinição sexual, conflito interpessoal, falta
de autoconfiança.
URRUTIKOETXEA (1996) apud PERELLÓ (1962), propôs o termo
fonoponose para as disfonias originadas por um emprego inadequado dos
órgãos fonatórios. A disfonia hipercinética e a hipocinética pertencem
a este grupo. O termo fononeurose se reservaria para aquelas disfonias
em que predominam os fatores psicológicos em sua gênesis e inclui
a afonia e disfonia psicológica, assim como o falsete mutacional.
ROY et al. (1997), considerou que processos psicológicos anormais
são freqüentemente vistos como potencial mecanismos causais da disfonia
psicogênica e muitas vezes precedidos por sintomas de infecção das vias
aéreas respiratória superiores. Estresse e conflitos psicológicos são causas
eminentes.
ANDERSSON (1998), observou que o estresse social nas relações
interpessoal na família, trabalho, frustrações externas associadas, foram
interpretadas como uma reação somática por problemas emocionais, embora
os mecanismos patológicos estão ainda longe de serem entendidos.
BAKER (1998), relatou que tipicamente as disfonias de conversão
originam-se de reações positivas ou traumas. Muitas vezes estão associadas
com fadiga vocal extrema ou apresenta-se como um fenômeno de reação
a um evento significante como aniversário, um choque ou uma profunda
perda como a morte.
23
COMPORTAMENTOS VOCAIS
A influência das emoções na voz ocorre em todos os falantes, mas
torna-se de certa forma exacerbada no paciente disfônico, pois a alteração
vocal ou expressa uma dificuldade de inter-relacionamento, ou acaba por
gerar uma comunicação insatisfatória.
Variáveis psicológicas têm sido considerados importantes na
formação de padrões de comunicação de um indivíduo, o que envolve
opções de tipo de voz, articulação, fluência da fala e linguagem.
Particularmente quanto à voz, existem algumas relações básicas entre
os ajustes motores empregados, certas características da personalidade
do falante e o efeito causado no ouvinte. Os parâmetros mais flexíveis da
qualidade vocal, são: a respiração, altura e extensão vocal; intensidade,
ressonância, ataque vocal; e ainda, articulação, velocidade, entonação
e ritmo da fala.
Assim, a respiração indica o ritmo de vida; a altura vocal tem relação
direta com a intenção do discurso; a extensão vocal relaciona-se ao caráter
do falante e ao seu controle emocional; a intensidade traduz como o
24
indivíduo lida com a noção de limite próprio e do outro; a ressonância indica
o
conteúdo
emocional
do
discurso
e
a
tendência
emocional
do falante; a articulação diz respeito ao cuidado em ser compreendido
e à quantidade de informações que se quer passar; finalmente, a velocidade
e o ritmo da fala relacionam-se psicologicamente à noção de tempo interior
e indicam também características de coordenação motora do falante.
Algum desvio marcante da qualidade vocal, altura, intensidade
ou entonação pode ser explicado como resultado de distúrbios ou adaptação
psicológica não adequada. (BEHLAU & ZIEMER, 1987; BEHLAU &
PONTES, 1990).
ARONSON et al (1966), relataram pacientes apresentando mudez,
fala sussurrada, fonação intermitente áspera, rouquidão, diplofonia e tom de
falsete.
ARONSON et al (1968), comparou algumas características vocais
que eram comumente encontradas entre disfonia neurológica, disfonia
espasmódica e disfonia psicogênica, onde observou pitch baixo, monopitch,
tremor e aspereza. Relatou
paciente com afonia psicogênica cuja
característica vocal era voz sussurrada com articulação normal, e que este
sintoma sozinho é forte indicativo de base psicogênica.
ARONSON (1969), referiu que o paciente com desordem vocal
psicogênica, tem sintomas vocais variáveis e que, embora mutismo e afonia
ou voz sussurrada sejam descrições clássicas de quadros clínicos de
distúrbios vocais de conversão, menores graus de alteração vocal podem
manifestar também uma dinâmica psicossomática com base. Assim, por
exemplo,
rouquidão,
soprosidade,
aspereza,
tremor
vocal,
pitch
excessivamente alto ou baixo e diplofonia, entre outros, são alterações
25
vocais que podem estar relacionadas com fatores psicológicos e se apresenta
isolado ou associadamente.
TABITH (1980), referiu que o sintoma mais freqüente é alteração
na qualidade vocal, que será diferente de acordo com o tipo de disfunção da
musculatura fônica, podendo ser perda da voz súbita, fraca, sussurrada.
GREENE (1986), relatou que a voz pode ser afônica, ruidosa
ou apresentar uma qualidade particular em relação direta com o tipo
de pseudoparalisia ou disfunção em evidencia. Em alguns casos participam
as cordas vocais falsas e as verdadeiras, produzindo uma voz dupla
(diplofonia), sendo que neste caso as falsas cordas produzem uma
tonalidade mais profunda do que as verdadeiras. Quando as cordas vocais se
encontram fortemente comprimidas pelas falsas cordas acima situadas,
a voz apresenta-se alta e rouca, e isto, geralmente é conhecido como voz
de banda ventricular. No sexo masculino percebe-se uma voz de falsete. Um
indivíduo pode apresentar em diferentes ocasiões, diferentes variações
vocais.
Sob a tensão de uma cena emocional e com tensão da laringe, a voz
pode falhar e após isto pode vir a se estabelecer uma voz rouca ou uma
voz com mudanças de timbre flutuando rapidamente.
Os pacientes disfônicos apresentam uma grande variedade dos mais
interessantes e significativos sintomas vocais.
SCHALÉN (1992), relatou ter observado mutismo, afonia ou disfonia;
som laríngeo sem relação com o comportamento comunicativo, como, tosse,
riso são normais.
BOONE & McFARLANE (1994), desde a primeira infância e ao
longo da duração de vida, o som das nossas vocalizações, com freqüência,
espelham nosso estado emocional interno. O modo como nos sentimos
26
afetivamente pode ser ouvido no som da voz, assim como nas mudanças dos
padrões rítmicos prosódicos da vocalização.
BOONE (1994), ressaltou que na disfonia a fonação é preservada,
mas perturbada na qualidade, tom e intensidade.
De acordo com BEHLAU & PONTES (1995) há quadros típicos
de disfonias psicogênicas que podem ser classificados didaticamente em
cinco tipos, afonia de conversão, uso divergente de registros, falsete
de conversão, sonoridade intermitente e espasmos de abdução intermitentes.
Cada um desses tipos apresenta suas peculariedades e, que nessa
categoria o exame laringológico oferece pouquíssimos dados. Obviamente,
existe uma nítida discrepância, entre a queixa, a qualidade vocal observada e
o exame laringológico.
Na afonia de conversão (fala articulada) observou-se ausência total de
qualquer som, estando presente apenas à articulação do som da fala.
Na fonação sussurrada auditivamente observou-se som gerado pela fricção
do ar expiratório em zonas de estreitamento ou interrupção de ar ao longo
do trato vocal. O uso divergente de registros é uma das manifestações mais
bizarras, onde a voz pode dar saltos de um registro a outro, mais comumente
peito e cabeça, ou peito e falsete, podendo também ocorrer entre basal e
peito.
Do ponto de vista auditivo, o paciente com falsete de conversão
apresenta sua emissão habitual em registro de falsete, em tons agudos
e de fraca intensidade, por vezes com a presença de turbulência indicando
tonicidade excessiva.
Na sonoridade intermitente observa-se alternância surdo-sonora,
em pequenas unidades de fala, tais como sílabas e palavras, ou ainda através
27
de uma alternância completa de trechos áfonos e sonoros, durante
a conversação.
Observa-se nos espasmos de abdução intermitentes uma fonação
entrecortada, com períodos de afonia, fala sussurrada e sonoridade tensa.
CASE (1995), referiu que a maioria das pessoas experimenta
a frustração de perder o controle vocal em uma situação emocional.
Os sintomas vocais envolvendo estresse, medo, raiva ou felicidade
é experimentado por muitos e é normal. Porém, em muitas pessoas esses
efeitos vocais são padrão e não exceção emocional. Observou elevação
do tom e que a voz pode adquirir um leve tremor ou tremor vocal extremo
ou ainda completa afonia.
COLTON & CASPER (1996), encontraram uma ampla diversidade
de padrões, incluindo afonia total, eclosões episódicas de vocalização
explosiva alternando com extrema rouquidão, disfonia na qual as pregas
vestibulares pareceram aduzir, voz cansada.
URROTIKOETXEA et al (1996), observou que, o paciente utiliza
uma voz sussurrada, intensidade muito baixa, ocasionalmente pode emitir
algumas palavras em um tom mais elevado ou quase normal. Normalmente o
riso esta presente e às vezes é possível cantar.
BAKER (1998), relatou voz sussurrada, e muitas vezes os pacientes
apresentaram total afonia, mutismo, voz de banda ventricular, voz de falsete
com falhas no tom ou falsete vocal contínuo.
PINHO (1998), divide as disfonias psicogênicas em dois subtipos:
as conversivas e as recidivantes. O padrão recidivante normalmente é
associado a um perfil psicopático, e o conversivo, às características
histéricas. O aparecimento do distúrbio vocal é súbito e geralmente
associado a algum fator desencadeante. Não há história prévia de alterações
28
orgânicas nem outros sintomas associados. No entanto pode ocorrer
manipulação patológica dos sintomas pelo paciente, especialmente no
padrão recidivante. Observou também que a qualidade vocal é caracterizada
por afonia ou disfonia severa, com sonoridade pobre quando há voz.
29
PADRÕES LARINGEOS
TABITH (1980), ressaltou normalidade da laringe e inclusive
observou cordas vocais com mobilidade normal, sem sinais de paresia ou
paralisia, o individuo pode tossir produzindo um som normal, que revela
a possibilidade de funcionamento glótico.
LE HUCHE (1990), relatou que na maioria dos casos as pregas
vocais conservam sua cor normal e apresenta uma superfície lisa. Em um
terço dos casos pode-se observar lesões diversas (nódulos, aspectos
inflamatórios e irregularidades). Em outras ocasiões nota-se hiperemia
laríngea junto com uma mucosa ressecada.
KOUFMAM & BLALOCK (1991), definiram alguns achados
laringoscópicos mais comumente encontrados em pacientes portadores
de disfonia associados à tensão músculo-esquelético, entre elas as disfonias
psicogênicas. Foi observada fenda glótica triangular posterior acompanhada
da estroboscopia, de amplitude reduzida e assimetria da onda mucosa;
aproximação de bandas ventriculares em variados graus; constrição
30
supraglótica antero-posterior parcial e fechamento supraglótico completo ou
esfinctérico da laringe.
Ao exame otorrinolaringológico (ORL) a laringe apresenta quadros
distintos, de acordo com o tipo de alteração. Nas afonias de conversão em
que ocorre a fala articulada, é comum observar as pregas vocais (PPVV),
durante as emissões, em ligeira adução, mantendo a glote com área ampla,
formando uma fenda triangular antero-posterior, por onde flui o ar, com
pouco atrito e sem produção de som.
Nas formas sussurradas há praticamente desaparecimento da glote
fonatória com aproximação de PPVV, que se mantém acopladas firmemente,
direcionando o fluxo de ar para a região respiratória, o chamado triangulo do
sussurro, que se mantém aberta, ao fluir para este espaço reduzido, o ar
fricciona produzindo a turbulência característica da fonação sussurrada.
Ao exame ORL nos casos de falsete de conversão, observou-se
laringe elevada e PPVV alongadas, afiladas com vibração restrita apenas
à região anterior das bordas livres da mucosa e fenda à fonação, quadro
compatível com emissão em registro de falsete, devido a uma hipercontração
do músculo cricotireoídeo.
Nos casos de sonoridade intermitente, ao exame ORL mostra uma
laringe normal, mas com fenda posterior transitória ou momentos de
abdução das pregas vocais durante a fonação.
SCHALÉM & ANDERSSON (1992), relatou constatações anormais
semelhantes com edemas, eritrema em margem de pregas vocais, nódulos,
assimetria; alguns pacientes apresentavam adução e abdução de pregas
vocais normais ao exame laringológico; observou também padrões de
ativação anormal da mobilidade laríngea que foram identificadas como
31
alteração no fechamento glótico, ativação do esfíncter supraglótico
e ausência de motivação para ativar a produção vocal.
URRUTIKOETXEA (1994) apud GARDE (1963), em geral, chama a
atenção à presença de uma diminuição da sensibilidade na área faringolaringea, que se evidencia durante a introdução do espelho laríngeo. Em
outras ocasiões o paciente refere parestesia (queimação e “sensação de
corpo estranho”), na citada região.
BEHLAU
&
PONTES
(1995),
na
afonia
de
conversão
(fala articulada), observou-se visualmente fenda triangular em toda
a extensão, ou fenda restrita à região posterior, com forte constrição
laríngea, ao contrario da aparente passividade do paciente. Não ocorre
nenhum movimento vibratório da mucosa e tanto a fonte glótica como
as fontes friccionais estão inativas. Na fonação sussurrada, visualmente
observou-se o desaparecimento da glote fonatória, com acoplamento firme
das pregas vocais, direcionando-se o fluxo de ar para a região respiratória,
configurando o chamado triangulo do sussurro; também não ocorre nenhum
movimento vibratório da mucosa, mas as fontes friccionais estão ativadas.
Observou-se ao exame laringológico no uso divergente de registro
a laringe mudando de posição de acordo com o registro empregado, o que
pode ser erroneamente classificado como apenas um exame de difícil
execução, em paciente com reflexo nauseoso. No falsete de conversão
observou-se laringe elevada, pregas vocais afiladas, fenda glótica constante,
deslocando-se a vibração da mucosa para a região anterior das pregas
vocais. O exame laringológico mostrou uma fenda posterior transitória, em
maior ou menor grau, ou momentos de afastamento total de pregas vocais
durante a fonação, naquele pacientes portadores de sonoridade intermitente.
Nos espasmos de abdução intermitente, constatou-se períodos de fonação
32
normal alternados com movimentos glóticos espasmódicos e fendas
diversas.
CASE (1995), ressaltou que ao exame laringoscópico revelou
estruturas essencialmente normais, sob emoção ou tensão, as funções
da laringe normalmente não são afetadas, não colocando em risco
a integridade do mecanismo de proteção. Em um estado emocional
os pulmões são protegidos pela laringe mas a psique não, no entanto,
a função vocal é anormal.
PINHO (1998), observou que a laringoscopia pode ser normal ou
evidenciar fenda glótica triangular posterior (com redução da amplitude
e assimetria da onda mucosa), ou ainda, triangular em toda extensão
(fenda paralela). Pode também ser observada constrição supraglótica anteroposterior parcial, projeção medial de pregas ventriculares ou inconsistência
nos achados laringoscópicos. Nas disfonias de conversão é comum
encontrar fenda triangular posterior grau II (conhecida também como fenda
médio-posterior), ou ainda fenda triangular grau II.
Outro tipo de fenda encontrada na afonia de conversão é a fenda
triangular em toda extensão. A afonia de conversão tem etiologia semelhante
à disfonia de conversão, entretanto, nesta situação as pregas vocais não se
tocam e não há vibração, como se fosse um sussurro de ordem psicogênica
(PINHO, 1998).
Em alguns casos de disfonia psicogênica como o uso divergente
de registro, freqüentemente encontrado em mulheres, que se apresentam
com voz débil e/ou pouca projeção, dando a impressão de que falam
chorando. A justificativa para tal achado consiste no fato de que,
provavelmente, elas priorizam a contração do músculo cricotireoídeo
durante sua emissão falada, trazendo pra regiões médias de sua tessitura do
33
canto ou falsete. No sexo feminino, podemos ou não encontrar fenda glótica
em toda a extensão, neste tipo de padrão vocal. Na ausência de fenda
glótica, ao exame nosológico, verificou-se redução da firmeza glótica com
vibração de pequena amplitude das pregas vocais (PINHO, 1998).
34
DISCUSSÃO
35
A voz é um atributo altamente pessoal, todos temos características
peculiares e individualizadas, ela revela o nosso eu, sua importância
na comunicação é incontestável, através dela o homem pode manifestar seus
conhecimentos e sentimentos. Alterações vocais são vividas com angustia e
ansiedade, porque quando nos encontramos privados da comunicação nossa
liberdade de pensamento está cerceada, sentimo-nos isolados, ilhados.
ARONSON (1968), relatou pacientes que apresentaram voz
sussurrada com articulação normal e, que através desse sintoma vocal
há forte indicativo de uma disfonia psicogênica.
BRANDI (1984), citou que
o indivíduo cuja voz se deteriora é
um indivíduo emocionalmente afetado, quer o distúrbio vocal seja a causa
ou a conseqüência de seu estado psicológico; é alguém cuja vida pessoal,
social e sobretudo profissional está em equilíbrio instável, procura
dramaticamente reencontrar sua própria afirmação.
A voz é o primeiro elemento da profilaxia da doença mental, pois
evita que nos voltemos excessivamente para o mundo interior, para a
alienação da realidade. A voz é muita mais rica de elementos comunicativos
que a palavra propriamente dita.
A intima relação entre voz e a emoção é confirmada pela afonia súbita
que se segue a certos traumas psíquicos.
BLOCH (1986), ressaltou que a voz é expressão sonora de nossa
personalidade, e que ela é um verdadeiro barômetro emocional e que o
equilíbrio de registros denota equilíbrio de personalidade.
Cada pessoa tem uma voz tão própria, tão inconfundível quanto
o rosto ou as impressões digitais. O indivíduo que tem sua voz alterada
por uma rouquidão, de certa forma se despersonaliza, perde sua identidade e
36
isso mais do que qualquer outro fator atinge a quem sofre de transtornos
vocais.
BOONE & McFARLANE (1994), observaram que desde a infância
e ao longo da duração de vida, os sons das nossas vocalizações com
freqüência espelham nosso estado emocional interno,
BEHLAU
& PONTES
(1995),
observaram que é simples
comprovarmos a influência de nossas emoções em nossa voz, embora
o processo de interferência seja bastante complexo. Da mesma forma
é fácil compreendermos a participação dos fatores psicoemocionais na
produção de um disfonia, considerando que a voz tem uma função
primordial nas relações humanas e um desvio nesse processo repercute
na estrutura psicológica do individuo e vice-versa.
Comparando os dados obtidos na revisão bibliográfica observamos
unanimidade entre os autores que citaram os fatores emocionais como
estresse, ansiedade, raiva, conflitos pessoais e medo como fatores causais da
disfonia psicogênica. Nos indivíduos disfonicos essa influência torna-se de
certa forma exacerbada, pois esta alteração vocal ou expressa uma
dificuldade de inter-relacionamento, ou acaba por gerar uma comunicação
insatisfatória.
Os comportamentos vocais como soprosidade, pitch agudo, fraca
intensidade, aspereza, rouquidão, voz sussurrada e afonia, foram citados
pela maioria dos autores como característica de voz presente nos pacientes
portadora de disfonia psicogênica.
Portanto discuti-se a relevante importância em conhecer as
características vocais presentes em uma disfonia psicogênica por parte
do fonoaudiólogo, além de sua sensibilidade, o que facilitaria concluir
37
uma sensata hipótese diagnostica, traçando dessa forma uma conduta
terapêutica mais eficaz.
38
CONCLUSÃO
39
A voz é emoção sonorizada, expressa nossa personalidade, através
dela revelamos nossas idéias e sentimentos. Ela é como um cordão umbilical
que nos mantém unidos à humanidade. Alteramos nossa voz de acordo com
o que queremos expressar, alegria, tristeza, afetividade e outros sentimentos,
através dela drenamos nossas emoções.
A influência das emoções na voz ocorrem em todos os falantes,
desequilíbrio nessas estruturas como ansiedade, angustia, depressão,
conflitos pessoais e medo, se revelam na estrutura de personalidade,
afetando de forma evidente a voz do indivíduo, cujos comportamentos
vocais como voz de baixa intensidade, pitch agudo, soprosidade, rouquidão,
aspereza, afonia e principalmente voz sussurrada são características de uma
disfonia psicogênica.
Concluímos que é de grande importância que os profissionais que
atuam na área de voz, especificamente que os fonoaudiólogos tenham
conhecimento dos comportamentos já citados para que possam encarar com
respeito, seriedade e acima de tudo com muita sensibilidade os indivíduos
portadores de uma disfonia psicogênica, lembrando que não são apenas os
distúrbios orgânicos ou funcionais que dificultam ou impossibilitam o
processo de comunicação humana, mas os sentimentos, e as emoções são as
bases de uma boa qualidade vocal.
40
RESUMO
Com o objetivo de pesquisar as características da voz nos pacientes
com disfonia psicogênica, realizou-se a presente revisão bibliográfica,
abordando os aspectos etiológicos, definição, comportamentos vocais e
laríngeos, com o intuito de definir uma hipótese diagnóstica o que facilitaria
melhor conduta e precisão terapêutica.
41
SUMMARY
With the objective of searching the voice features in patients with
psychogenic dysphonia, there has been accomplished the present
bibliographic revision, dealing with the etiologic aspects, definition, vocal
and laryngeal conducts, within the intuit to determine a diagnostic
hypothesis which better would facilitate the procedure and therapeutic
accuracy.
42
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NLMC – WV500