Universidade do Vale do Paraíba
Instituto de Ensino e Pesquisa
Ana Claudia Gonçalves Ferraz
Fisioterapia associada à respiração por pressão positiva intermitente (RPPI) no pósoperatório de gastroplastia redutora
São José dos Campos, SP
2011
Ana Claudia Gonçalves Ferraz
Fisioterapia associada à respiração por pressão positiva intermitente
(RPPI) no pós-operatório de gastroplastia redutora
Dissertação apresentada no Programa de Pósgraduação em Engenharia Biomédica, como
complementação dos créditos necessários para
obtenção do título de Mestre em Engenharia
Biomédica.
Orientadora: Prof. Dra. Emilia Ângela Loschiavo
Arisawa
São José dos Campos, SP
2011
ANA CLAUDIA GONÇALVES FERRAZ
íúFrsrorERAÌIA AssocrADÂ À REsPIRAcÃoPoR PREssÃoPosrrlvA INTERMITENTE
íRPPIì NO PóS-OPERATóRIO DE GASIROPLASTIÀ RXDUTORA''
Dissertaçãoaprovada como requisito parcial à obtençãodo grau de Mestre em EngeúaÌia
Biomédica,do Programade Pós-CÍaduaçãoem Engeúaria Biomédica,do lnstituto de Pesquisa
e Desenvolvimentoda Universidadedo Vale do Paraíba,SãoJosédosCampos,SP,pela seguinte
bancaexaminadora:
Prof. Dr. MARIO OLMIRÂ
LIMA (IJNMP)
AP)
Prcf.Dr. trMILIA ANGELALOSCHIAVOARISAIüA
Prof. Dra.TATIANA DE SOUZÀDÀ CUNHA(UNIFESP)
da Costa
Prof. Dra. SandraMariaFonseca
Diretor do IP&D - UniVap
SãoJosédosCampos,03 dejuúo de 2011.
St l--
AGRADECIMENTOS
Primeiramente agradeço à Deus que me fortalece todos os dias e que me deu
condições para que eu pudesse, com a ajuda de muitos, cumprir com sucesso mais esta
jornada.
À Professora Doutora Emilia Ângela Loschiavo Arisawa por ter assumido a orientação
desta tese, pela competência com que me orientou e o tempo que dedicou a este estudo, assim
como sua confiança depositada em mim e suas críticas construtivas que me facilitaram uma
pesquisa enriquecedora, por isto, meus sinceros agradecimentos.
Ao Professor Paulo Renato de Moraes meus agradecimentos pela disposição e pela
diligência na análise estatística deste estudo.
À Professora Alessandra Fagundes pelos seus comentários muito úteis para o
enriquecimento deste trabalho.
À direção do Hospital Policlin em São José dos Campos – SP que representou uma
oportunidade ímpar de crescimento profissional possibilitando a coleta dos dados e
atendimento fisioterápico das pacientes deste estudo.
Aos meus pais e meu noivo que se mantiveram incondicionalmente presentes e pelo
apoio irrestrito em minhas necessidades.
Fisioterapia associada à respiração por pressão positiva intermitente
(RPPI) no pós-operatório de gastroplastia redutora
RESUMO
Obesos mórbidos ou obesos que apresentam comorbidades associadas estão indicados
à cirurgia bariátrica ou gastroplastia redutora, a qual se caracteriza por intervenção realizada
no aparelho digestório como o intuito de promover restrição alimentar e/ou disabsorção.
Estudos comprovam que a diminuição dos volumes pulmonares é um dos fatores
determinantes de complicações de cirurgias do abdome superior. Imediatamente após a
cirurgia há uma diminuição de 40 a 50% dos volumes e capacidades pulmonares em relação
aos seus valores pré-operatórios. Dessa forma, o presente estudo objetivou avaliar a eficácia
do exercício de respiração por pressão positiva intermitente (RPPI), analisando
comparativamente a condição respiratória anterior e posterior de indivíduos obesos
submetidos à gastroplastia redutora: e à fisioterapia respiratória convencional; e a condição
respiratória desses pacientes quando submetidos ao RPPI. Para tanto, foram avaliadas 20
pacientes do gênero feminino submetidas à gastroplastia redutora no período de Setembro à
Dezembro de 2010. As pacientes voluntárias foram divididas em dois grupos: G1, com 7
pacientes tratadas com Fisioterapia respiratória e motora convencional; e G2, composto por
13 pacientes tratadas com Fisioterapia respiratória, motora associada ao RPPI. Foram critérios
de exclusão, gênero masculino, faixa etária inferior a 25 e superior a 45 anos, com diagnóstico
prévio de patologias pulmonares ou cardíacas, tabagistas e ex-tabagistas. A capacidade vital
foi avaliada utilizando-se ventilômetro e considerando-se o maior valor obtidos entre 3
medidas de cada paciente. Todas as pacientes foram reavaliadas após a fisioterapia
respiratória e motora, convencional ou associada ao RPPI, nos tempos experimentais: pósoperatório imediato (POI), primeiro pós-operatório (1º PO- 24hs após a cirurgia) e segundo
pós-operatório (2º PO- 48hs após a cirurgia). Os resultados obtidos demonstraram que a
recuperação da capacidade vital das pacientes de G1 apresentaram índice de 64% (p=0,008)
enquanto as pacientes do grupo G2 recuperaram 99,85% (p=0,006) da capacidade vital até o
momento da alta hospitalar. Conclui-se que, nas condições experimentais empregadas na
presente pesquisa, a associação do exercício com RPPI à fisioterapia respiratória e motora
permitiu o restabelecimento completo das pacientes no pós-operatório de cirurgia bariátrica,
apenas após dois dias internação hospitalar.
Palavras-chave: Cirurgia Bariátrica,
intermitente, Capacidade Vital.
Fisioterapia,
Respiração
por
pressão positiva
Physiotherapy associated with intermittent positive pressure
breathing (IPPB) in postoperative gastric
ABSTRACT
Obese or morbidly obese patients who have comorbidities are indicated for bariatric
surgery or gastric bypass, which is characterized by intervention performed in the digestive
tract as the aim of promoting food restriction and / or malabsorption. Studies show that the
decrease in lung volume is a major factor in pulmonary complications of upper abdominal
surgeries. Immediately after surgery there is a decrease from 40 to 50% of lung volume and
capacity in relation to their preoperative values. Thus, this study aimed to evaluate the
effectiveness of the exercise of intermittent positive pressure breathing (IPPB), comparatively
assessing the respiratory status of obese individuals before and after gastric bypass, and
respiratory status in these patients when undergoing conventional respiratory therapy or to
IPPB. This study evaluated 20 female patients undergoing gastric bypass in the period
September to December 2010. The patients were divided into two groups: G1, with 7 patients
treated with conventional physical and respiratory physiotherapy, and G2, with 13 patients
treated with physical and respiratory physiotherapy associated with IPPB. Exclusion criteria
were male, age below 25 and above 45 years, previously diagnosed with heart or lung
diseases, smokers and former smokers. Vital capacity was evaluated using a spirometer and
considering the highest value obtained from 3 measurements of each patient. All patients were
reassessed after the conventional physical and respiratory physiotherapy or associated with
IPPB, in experimental times: the immediate postoperative period (IPO), the first postoperative
day (1st- 24 hours after surgery) and the second postoperative day (2nd PO- 48 hours after
surgery). The results showed that the recovery of vital capacity of G1 had a level of 64% (p =
0.008) while G2 patients recovered 99.85% (p = 0.006) in vital capacity by the time of
discharge. We conclude that, under the experimental conditions employed in this study, the
association of exercise with IPPB to physical and respiratory physiotherapy allowed the
complete recovery of patients after bariatric surgery, just two days after hospitalization.
Keyword: Bariatric Surgery, Physical Therapy, Intermittent Positive-Pressure
Breathing, Vital Capacity.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Volumes e Capacidades Pulmonares.......................................................
23
Figura 2 - Esquema do método cirúrgico Bypass gástrico em Y de Roux...............
26
Figura 3 - Incentivador respiratório Triflo®.............................................................
31
Figura 4 - Cinesioterapia Respiratória.......................................................................
32
Figura 5 - Aparelho Bird Mark 7® - Utilizado para realizar o exercício de
respiração com pressão positiva intermitente (RPPI)................................................
33
Figura 6- Ventilômetro Wright Mark 8®..................................................................
36
Figura 7 - Sistema de compressão Sequencial ou Bomba de compressão
Pneumática.................................................................................................................
37
Figura 8 - Paciente em Pós-Operatório utilizando o incentivador respiratório da
marca Triflo®............................................................................................................
39
Figura 9 - Paciente deambulando e realizando Cinesioterapia Respiratória.............
39
Figura 10 - Paciente na fase Pós-Operatória realizando exercício com RPPI...........
40
Figura 11 - Aparelho para exercício de RPPI Bird Mark 7® conectado a rede
de oxigênio do hospital..............................................................................................
40
Figura 12 – Queda da Capacidade Vital das 20 pacientes avaliadas no pósoperatório Imediato de Cirurgia Bariátrica
43
Figura 13 – Reabilitação da Capacidade Vital no pós-operatório de cirurgia
bariátrica em pacientes voluntárias de G1 – Fisioterapia Respiratória e Motora......
45
Figura 14 – Reabilitação da Capacidade Vital no pós-operatório de cirurgia
bariátrica em 7 pacientes do G2 – Fisioterapia Respiratória, Motora
associada ao exercício de RPPI.................................................................................
47
Figura 15 – Reabilitação da Capacidade Vital no pós-operatório de cirurgia
bariátrica em 6 pacientes do G2 – Fisioterapia Respiratória, Motora
associada ao exercício de RPPI.................................................................................
47
Figura 16 – Capacidade Vital em G1 obtida antes e depois da cirurgia bariátrica.
Pacientes tratadas com Fisioterapia Respiratória e Motora.......................................
48
Figura 17 – Capacidade Vital para pacientes de G2 antes e depois da cirurgia
bariátrica. Pacientes tratadas com Fisioterapia Respiratória e Motora associada ao
exercício de RPPI...................................................................................................
49
Figura 18 - Comparação entre o Grupo 1 e Grupo 2 antes e depois da cirurgia
bariátrica..............................................................................................................
49
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Caracterização da Amostra.........................................................
42
Tabela 2- Resultados obtidos de capacidade vital (litros) para G1 pacientes tratadas com Fisioterapia respiratória e motora sem uso de
RPPI....................................................................................................
44
Tabela 3- Resultados obtidos de capacidade vital (litros) para G2 pacientes tratadas com Fisioterapia respiratória e motora associada ao
RPPI......................................................................................................
46
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
1° PO
1° dia de Pós-operatório
2° PO
2° dia de Pós-operatório
CI
Capacidade Inspiratória
CPT
Capacidade Pulmonar Total
CRF
Capacidade Residual Funcional
CV
Capacidade Vital
DM
Diabetes Mellitus
G1
Grupo 1
G2
Grupo 2
HAS
Hipertensão Arterial Sistêmica
IMC
Índice de Massa Corpórea
MHB
Manobras de Higiene Brônquica
MRP
Manobras de Reexpansão Pulmonar
O2
Oxigênio
OMS
Organização Mundial de Saúde
PeMáx
Pressão Expiratória Máxima
PiMáx
Pressão Inspiratória Máxima
POI
Pós-Operatório Imediato
Pré OP
Pré operatório
Relação V/Q Relação Ventilação/Perfusão
RPPI
Respiração por Pressão Positiva Intermitente
SAS
Síndrome da Apnéia do Sono
UTI
Unidade de Terapia Intensiva
VC
Volume Corrente
VR
Volume Residual
VRE
Volume de Reserva Expiratória
VRI
Volume de Reserva Inspiratória
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.............................................................................................
14
2 OBJETIVOS...............................................................................................
16
3 REVISÃO DE LITERATURA......................................................................
17
3.1 Obesidade..................................................................................................
17
3.1.1 Definição...............................................................................................
3.1.2 Incidência..............................................................................................
3.1.3 Doenças Associadas.................................................................................
3.1.4 Tipos de Obesidade.......................................................................................
17
18
19
20
3.2 Volumes e Capacidades Pulmonares no Indivíduo Sadio e no Obeso.............
21
3.3 Tratamento da Obesidade.................................................................................
24
3.3.1 Gastroplastia Redutora................................................................................
3.3.2 Complicações Respiratórias no pós-operatório............................................
3.3.3 A importância do acompanhamento multiprofissional................................
24
27
28
3.4 Fisioterapia................................................................................................
29
3.4.1 Fisioterapia Respiratória..............................................................................
3.4.2 Fisioterapia Motora..................................................................................
30
33
4 METODOLOGIA..............................................................................................
35
5 ANÁLISE ESTATÍSTICA.................................................................................
41
6 RESULTADOS...................................................................................................
42
7 DISCUSSÃO.......................................................................................................
51
8 CONCLUSÃO....................................................................................................
57
REFERÊNCIAS......................................................................................................
58
APÊNDICE A: Avaliação Fisioterápica.................................................................
63
ANEXO A: Comitê de Ética em Pesquisa..............................................................
ANEXO B: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido....................................
64
65
1 INTRODUÇÃO
A obesidade é um dos principais problemas de saúde pública e importante causa de
complicações médicas e mortes prematuras (AULER JR; MIYOSHI; FERNANDES, 2002;
SCANO; STENDARDI; BRUNI, 2009). Obesos apresentam prejuízo na função pulmonar,
redução dos volumes pulmonares e anormalidades restritivas à espirometria. A obesidade
pode levar ao desenvolvimento da síndrome da apnéia e hipopnéia obstrutiva do sono, que por
sua vez constitui em fator de risco significante para doença cardiovascular e morte prematura
(AHA, 2010).
A obesidade gera restrição pulmonar devido à diminuição da excursão diafragmática,
provocada pelo aumento de tecido adiposo na região abdominal levando a uma redução dos
volumes pulmonares (COLLINS et al, 1995). Acredita-se que a movimentação da parede
torácica aumenta o trabalho respiratório em sujeitos obesos, pois os músculos respiratórios
encontram uma maior carga mecânica (SCANO; STENDARDI; BRUNI, 2009).
Como a obesidade é uma condição médica crônica, o controle de tal condição não se
encontra nas dietas de abstenção, mas num plano terapêutico traçado de maneira minuciosa.
Obesos mórbidos ou obesos que apresentam comorbidades associadas estão indicados, junto a
um plano terapêutico, à cirurgia bariátrica ou gastroplastia redutora, a qual se caracteriza por
intervenção realizada no aparelho digestório com o intuito de promover restrição alimentar e
ou a disabsorção. A restrição alimentar é obtida através da redução do reservatório gástrico,
que resulta na divisão do estômago em duas porções, uma maior e outra menor. Já a
disabsorção é conseguida por meio de um desvio intestinal que se caracteriza pelo
deslocamento de uma porção do intestino delgado em direção ao novo reservatório alimentar.
Este procedimento promove uma redução do peso de maneira drástica, com resolução
excelente das comorbidades e baixo índice de mortalidade (ZILBERSTEIN; GALVÃO
NETO; RAMOS, 2002).
Estimativas baseadas em levantamentos do Instituto Brasileiro de Geografia Estatística
(IBGE), 35% da população adulta brasileira tem peso acima do desejável, afetando 13% das
mulheres, 7% dos homens e 15% das crianças. A realização de gastroplastias redutoras vem
crescendo com o passar dos anos no Brasil (OMS, 2010)
Estudos comprovam que a diminuição dos volumes pulmonares é um dos fatores
determinantes em complicações pulmonares de cirurgias do abdome superior. Imediatamente
após a cirurgia há uma diminuição de 40 a 50% dos volumes e capacidades pulmonares em
relação aos seus valores pré-operatórios (SILVA; GUEDES; RIBEIRO, 2003).
Como toda cirurgia de grande porte, torna o paciente suscetível à trombose venosa
profunda, embolia pulmonar, infecção cirúrgica e pulmonar e parada cardiorrespiratória
(ZILBERSTEIN; GALVÃO NETO; RAMOS, 2002).
Fatores de risco cardiovasculares como excesso de gordura corporal estão associados
com a atividade do sistema nervoso autônomo. A baixa atividade parassimpática tende a se
associar negativamente com o índice de massa e gordura corporal e é um fator predisponente
para morte súbita em obesos (LAEDERACH-HOFMANN; MUSSGAY; RUDDEL, 2000)
O sistema respiratório deve ser preparado antes do processo cirúrgico com abordagens
para fortalecimento da musculatura respiratória e aprendizagem dos exercícios respiratórios.
Quanto mais altos os valores dos volumes pulmonares verificados no pré-operatório, menor a
probabilidade do aumento da incidência de complicações no pós-operatório. Isto ocorre
devido à menor probabilidade de atelectasias em pessoas capazes de gerarem volumes
pulmonares e de realizarem tosse efetiva (PEREIRA; FARESIN; JULIANO, 1996).
Uma das explicações mais aceita para justificar a diminuição dos volumes pulmonares
após cirurgia abdominal alta é a disfunção diafragmática. Esta disfunção teria origem na
manipulação das vísceras durante o ato cirúrgico, determinando inibição reflexa do nervo
frênico e paresia diafragmática (RASSLAN, 2004).
Visando uma melhor recuperação dos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica se
indica a fisioterapia pré e pós-operatória, para prevenir e tratar possíveis complicações
pulmonares e motoras (CATTELAN, 2004).
Acredita-se, no presente estudo, que a fisioterapia respiratória e motora associada a um
método similar de ventilação não invasiva, porém, de forma intermitente: o exercício de
respiração por pressão positiva intermitente (RPPI), seja eficaz para restabelecer a função
pulmonar e motora, além de prevenir comorbidades no pós-operatório de gastroplastia
redutora.
2 OBJETIVOS
Objetivo Geral
Avaliar o efeito da fisioterapia motora e respiratória associada ao exercício de
respiração por pressão positiva intermitente (RPPI) em indivíduos obesos após gastroplastia
redutora.
Objetivos Específicos
O presente estudo objetivou analisar comparativamente:
1- A capacidade vital das pacientes obesas submetidas à gastroplastia redutora e à
fisioterapia motora e respiratória convencional antes e após a realização do
procedimento cirúrgico.
2- A capacidade vital das pacientes obesas submetidas à gastroplastia redutora e à
fisioterapia motora e respiratória associada ao exercício de respiração com pressão
positiva intermitente antes e após a realização do procedimento cirúrgico.
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Obesidade
3.1.1 Definição
A obesidade é um desequilíbrio causado pela ingestão calórica em excesso e pelo
gasto energético reduzido durante um período considerável (FANDIÑO et al., 2004). A
caracterização da obesidade ainda vem sendo estudada, mas a ingestão inadequada de
alimentos, a redução na prática de atividade física e o aumento do sedentarismo são o
resultado desta doença crônica caracterizada pelo acúmulo anormal de tecido adiposo no
organismo (PI-SUNYER, 1993).
A obesidade vem crescendo em sua magnitude epidemiológica no mundo todo tanto
na vida adulta quanto infantil, ocupando importante espaço no perfil de morbimortalidade,
sendo apresentado como um grave problema populacional nos últimos anos, atingindo níveis
consideráveis na saúde pública (WEINSIER et al., 1998; AHA, 2010).
O Brasil possui centros de referência em saúde do obeso devido ao alto índice de
sobrepeso no país, como Centro da Obesidade e Síndrome Metabólica, Núcleo de tratamento
e cirurgia da obesidade e centros de cirurgias videolaparoscópicas na maioria das regiões.
A obesidade é um importante fator de risco para o desenvolvimento de disfunções
orgânicas responsáveis pelo aumento do índice de morbidade e mortalidade (GIBSON, 2000).
A Organização Mundial da Saúde estabelece que o indivíduo que apresenta um índice de
massa corporal (IMC) maior ou igual a 30 kg/m² é obeso. De 25 a 29,99 kg/m² são
classificados como pré-obesos, e já apresentam um risco aumentado de comorbidades.
Indivíduos que apresentam de 30 a 34,99 kg/m² são considerados obesos grau I, com
moderado risco de comorbidades, de 35 a 39,99 kg/m² são classificados como obesos grau II,
com alto risco de comorbidades e maior que 40 kg/m² como obesos grau III, com altíssimo
risco de comorbidades (OMS, 2004).
Aproximadamente 95% dos casos de obesidade sofrem influência de fatores externos,
comportamentais e de estilo de vida que são classificados como fatores exógenos. Dentre eles,
o de mais alta relevância é a ingestão alimentar excessiva, que, teve início a partir da
revolução alimentar, quando alimentos mais saudáveis começaram a ser trocadas por
alimentação rápida e rica em gordura e carboidratos (BOUCHARD, 2003). Fatores
estressantes também estão diretamente relacionados à obesidade, como tensão nervosa e
frustrações emocionais que auxiliam no aumento do peso corporal (NUNES et al., 2001).
Indivíduos com mais tempo para realizar as refeições de forma adequada e balanceada, livre
de fatores estressantes, associado à atividade física regular, têm menos chances de
desenvolver obesidade. Considerando que existe uma relação inversa entre atividade física e
adiposidade, é possível manter o peso corporal aumentando o gasto enérgico (BOUCHARD,
2003).
Fatores endógenos também explicam 5% dos casos de obesidade e estão relacionados
a fatores genéticos, metabólicos, endócrinos e neuropsicológicos (DÂMASO, 2003). As
pesquisas realizadas nos últimos tempos sugerem a baixa probabilidade de que apenas um
gene seja o responsável pela herança genética da obesidade (DIONNE; TREMBLAY, 2003).
A redução da taxa metabólica basal, que é a quantidade mínima de energia necessária para a
manutenção das funções fisiológicas do organismo em repouso, é uma das mais frequentes
causas as obesidade. Pouca quantidade de massa magra, hipotermia, depressão, idade
avançada, extensa área corporal exigem maior consumo e, portanto, são fatores que
influenciam no risco de desenvolvimento da obesidade. Fatores endócrinos participam
ativamente da regulação hormonal do controle de peso, portanto a falta da regulação
hormonal ocasiona o descontrole do peso, porém não são de ocorrência frequente
(WAJCHENBERG, 2000; DÂMASO, 2003).
Indivíduos que apresentam síndrome da
ingestão noturna e síndrome da compulsão alimentar para afastar a depressão e a
agressividade podem desenvolver a obesidade por fatores psicogênicos (NUNES et al., 2001).
Em um grupo raro de doenças que podem desencadear a obesidade, a partir de alterações no
centro da fome e saciedade encontram-se os tumores hipotalâmicos e hipofisários (DÂMASO,
2003).
3.1.2 Incidência
A incidência da obesidade vem aumentando com o passar dos anos, em todo o mundo,
e os custos com suas complicações são altos. Estima-se que 2 a 8% dos gastos mundiais em
tratamentos de saúde sejam destinados ao tratamento da obesidade e doenças associadas
(FANDINO, 2002). No Brasil, não poderia ser diferente, as mudanças socioeconômicas ao
longo do tempo, permitiram que ocorresse uma transição de padrões nutricionais, com a
redução progressiva da desnutrição e o aumento da obesidade (FRANCISCHI et al., 2000).
Nos países desenvolvidos e em desenvolvimento a obesidade é uma questão de saúde
pública, já que as consequências para a saúde são muitas e determinam aumento na incidência
de doenças graves não letais, mas debilitantes, que afetam a qualidade de vida das pessoas
obesas. A obesidade é um dos fatores de risco para doenças prevalentes na sociedade moderna
como a dislipidemia, hipertensão arterial sistêmica (HAS), Diabete Mellitus (DM) e síndrome
da apnéia do sono (SAS). É um problema que projeta um futuro preocupante e sobrecarrega o
sistema público de saúde (FRANCISCHI et al., 2000; O’CONNELL, 2004).
3.1.3 Doenças Associadas
A obesidade pode ser causada por diversos fatores endógenos ou exógenos, dentre eles
existe um fator psicogênico como a síndrome da ingestão noturna e síndrome da compulsão
alimentar. A superalimentação pode ocorrer como um mecanismo compensatório para afastar
a depressão e a agressividade, entre outras causas que podem provocar sentimentos
desconfortantes (NUNES et al., 2001). Mas, independente da causa de como o indivíduo se
tornou obeso, o mesmo tem alto fator de risco para comorbidades e saúde adversamente
prejudicada (NHLBI, 1998; OMS, 2004).
Com o aumento do peso corporal, o sistema vascular aumenta em tamanho, a pressão
arterial se eleva para aumentar a força para impulsionar o sangue através de um sistema
vascular de maior extensão, levando a hipertensão arterial sistêmica (AULER JR; MIYOSHI;
FERNANDES, 2002).
Estudos de Barroso, Abreu e Francischetti (2002) demonstraram que o sobrepeso
aumenta o risco de hipertensão arterial e, em menor proporção, colesterol alto e diabete.
Quando o índice de massa corpórea está acima de 35kg/m² , o risco de desenvolver DM
aumenta em 93 vezes nas mulheres e 42 vezes nos homens (JUNG, 1997) .
A obesidade acarreta muitas complicações, lesões irreversíveis, graus variáveis de
incapacidade ou óbito decorrente de doenças cardiovasculares, DM, HAS, anormalidades
lipídicas, problemas respiratórios entre outros (WILSON, 2002).
Estima-se que 70% dos portadores de SAS são obesos (DIXON; SCHACHTER;
O’BRIEN, 2003). Essa síndrome é caracterizada por paradas respiratórias recorrentes durante
o sono, em decorrência da obstrução das vias aéreas superiores devido ao relaxamento natural
da musculatura. O micro-despertar do indivíduo restabelece a via aérea colapsada e com ele
volta a respirar. Como isso ocorre muitas vezes à noite, o indivíduo apresenta um sono não
reparador com consequente sonolência diurna (YOUNG et al., 1993). A Síndrome da
hipoventilação (SAS) é responsável pela redução dos volumes pulmonares, causando
hipoxemia e hipercapnia no obeso (LOPATA; ONAL, 1982).
3.1.4 Tipos de obesidade
Dependendo da localização da concentração do tecido adiposo, o risco de algumas
doenças associadas à obesidade pode variar significativamente. A obesidade andróide,
também conhecida como “forma de maçã”, apresenta maior prevalência de complicações
cardiovasculares e metabólicas, como DM, dislipidemia e HAS, devido ao padrão de
distribuição do tecido adiposo, predominantemente, na região abdominal ou no tronco,
diferente da obesidade ginóide ou em “forma de pêra”, onde o excesso de gordura está mais
localizado na região dos quadris, glúteos e coxas (AULER JR; MIYOSHI; FERNANDES,
2002).
Como consequência direta do tipo de distribuição do tecido adiposo, encontra-se maior
dificuldade no acesso às vias aéreas e à ventilação em indivíduos com obesidade andróide,
principalmente nas bases pulmonares, o que determina que esses indivíduos apresentem
volume e capacidade pulmonares diminuídos (RASSLAN et al., 2004).
3.2 Volumes e Capacidades Pulmonares no Indivíduo Sadio e no Obeso
A cada ciclo respiratório que executamos, determinado volume de ar entra e sai de
nossas vias respiratórias durante uma inspiração e uma expiração, respectivamente. Em
situação de repouso, em um jovem e saudável adulto, aproximadamente 500 ml de ar entram e
saem a cada ciclo. Este volume de ar, que inspiramos e expiramos normalmente a cada ciclo,
corresponde ao que chamamos de Volume Corrente (VC) (PAISANI; CHIAVEGATO;
FARESIN, 2005).
Além do volume corrente, inspirado em uma respiração normal, numa situação de
necessidade podemos inspirar um volume muitas vezes maior, numa inspiração forçada e
profunda (Fig. 1). Tal volume é chamado de Volume de Reserva Inspiratório (VRI) e
corresponde a, aproximadamente, 3.000 ml de ar num jovem e saudável adulto. Da mesma
forma, se desejarmos, podemos expirar profundamente, além do volume que normalmente
expiramos em repouso, um maior volume de ar que é denominado Volume de Reserva
Expiratório (VRE) e corresponde a, aproximadamente, 1.100 ml. Mesmo após uma expiração
profunda, um considerável volume de ar ainda permanece no interior das vias aéreas e
alvéolos. Trata-se do Volume Residual (VR), de aproximadamente 1.200 ml. O Volume de
Reserva Inspiratório somado ao Volume Corrente corresponde ao que chamamos de
Capacidade Inspiratória (CI) de aproximadamente 3.500 ml. O Volume de Reserva
Expiratório somado ao Volume Residual corresponde ao que chamamos de Capacidade
Residual Funcional (CRF) de aproximadamente 2.300 ml. O Volume de Reserva Inspiratório
somado ao Volume Corrente mais o Volume de Reserva Expiratório corresponde à
Capacidade Vital (CV) de aproximadamente 4.600 ml. Finalmente, a soma dos Volumes
Corrente, de Reserva Inspiratório, de Reserva Expiratório mais o Volume Residual,
corresponde à nossa Capacidade Pulmonar Total (CPT), de aproximadamente 5.800 ml
(PAISANI; CHIAVEGATO; FARESIN, 2005).
Indivíduos obesos apresentam um consumo de oxigênio aumentado, tanto em repouso
quanto durante o exercício físico. Isso ocorre devido ao elevado gasto energético necessário
para suprir sua grande massa corporal. O trabalho muscular respiratório consome
aproximadamente 1 a 3% do total de O2 no organismo e, em indivíduos obesos, esse consumo
aumenta ainda mais podendo se aproximar de 16% do total de O2 no organismo (LAGHI;
TOBIN, 2003).
Um indivíduo obeso geralmente possui alterações na função respiratória
principalmente na CV, esta redução se deve a alterações na mecânica da parede do tórax;
diminuição da complacência respiratória total; diminuição do volume pulmonar, e sua relação
com a capacidade pulmonar total (DIXON; SCHACHTER; O’BRIEN, 2003; UNGERNSTERNBERG et al., 2005).
Mesmo quando o indivíduo não apresenta doenças pulmonares, a obesidade afeta o
tórax e o diafragma, alterando a função respiratória devido ao aumento do esforço respiratório
para manutenção da capacidade do sistema respiratório em oxigenar os tecidos. Além disso, a
obesidade também pode hipertrofiar os músculos do abdome, comprometendo a função
respiratória dependente da ação diafragmática (CARDOSO, 2005).
Os obesos sem pneumopatias associadas apresentam redução da complacência causada
pela deposição de tecido adiposo subcutâneo, pela desvantagem mecânica dos músculos
respiratórios, pelo aumento do volume sanguíneo pulmonar e pelo possível aprisionamento de
ar (LAGHI; TOBIN, 2003). A complacência respiratória está diminuída no obeso, devido ao
comprometimento torácico e pulmonar. A redução da complacência torácica é atribuída à
gordura localizada ao redor das costelas e do tórax. Por outro lado, o aumento do volume
sanguíneo pulmonar é responsável pela diminuição da complacência pulmonar (PELOSI et
al., 1999; EICHENBERGER; PROIETTI; WICKY, 2002). O aumento da adiposidade
abdominal, ou do peso da caixa torácica, leva a redução dos volumes pulmonares devido à
diminuição da excursão diafragmática (UNGERN-STERNBERG et al., 2005).
A CV é definida como a soma do volume de reserva inspiratório ao volume corrente
mais o volume de reserva expiratório, ou seja, o máximo de volume de ar expirado a partir do
ponto de inspiração máxima. Sua redução é uma anormalidade evidente em pacientes com
fraqueza de músculos respiratórios ou com alterações de mecânica pulmonar que levem à
sobrecarga desses músculos (GIBSON; WHITELAW; SIAFAKAS, 2002). Canoy (2004)
observaram a diminuição da capacidade respiratória nos indivíduos com maior concentração
de gordura no abdome.
Figura 1 – Volumes e Capacidade Pulmonares.
Fonte: Disponível em: http://www.marski.org/artigos/interesse-geral.
O excesso de tecido adiposo resulta em redução dos volumes e capacidades
pulmonares devido à compressão mecânica sobre o diafragma, pulmões e caixa torácica, além
de promover uma diminuição da complacência total do sistema respiratório e aumento da
resistência pulmonar (KOENING, 2001).
A capacidade residual funcional (CRF) e a complacência do sistema respiratório se
reduzem com o aumento do índice de massa corpórea (IMC). Quanto maior for o valor do
IMC, menor será o valor da relação entre a pressão parcial arterial e a alveolar de oxigênio
(CARVALHO; VIEIRA, 2005).
A relação ventilação perfusão ou relação V/Q mede a funcionalidade do sistema
respiratório. A função primordial do sistema respiratório é colocar o sangue em contato com o
ar atmosférico. No obeso, a capacidade de ventilação está reduzida, e consequentemente, a
perfusão sanguínea alveolar também está. Há um desequilíbrio entre a capacidade de
ventilação e a perfusão sangüínea alveolar, e as trocas gasosas podem não ocorrer de forma
adequada (BARRETO, 2002).
A fisioterapia hospitalar é de fundamental importância, pois otimiza a funcionalidade
do paciente em todos os seus aspectos, diminui complicações oriundas da imobilidade, o
tempo de internação hospitalar e consequentemente diminui custos. O fisioterapeuta atua
sempre em sintonia com a equipe multidisciplinar, com foco principalmente voltado para dois
aspectos: o desempenho motor, que se deteriora rapidamente ao longo de uma internação, e o
respiratório, com graves complicações acometendo os pacientes internados, sempre visando o
retorno da funcionalidade e o ganho em qualidade de vida para os pacientes (MITKA, 2003).
3.3 Tratamento da Obesidade
A obesidade representa risco iminente à vida, e por tal motivo deve ser tratada de
maneira definitiva (FARIA et al., 2002). O objetivo ideal do tratamento da obesidade deve ser
o de se obter melhora na saúde e na qualidade de vida, com diminuição de peso expressiva e
duradoura que gere redução nos fatores de risco e co-morbidades além de melhorar a função
nas atividades da rotina diária (ZILBERSTEIN; GALVÃO NETO; RAMOS, 2002).
Um guia dietético, um programa de exercícios físicos regulares e o uso de
medicamentos anti-obesidade são os pilares fundamentais para tratamento adequado. Muitos
pacientes têm tentado seguir esse esquema de tratamento para obesidade, porém a terapêutica
consagrada permanece produzindo resultados insatisfatórios, com 95% dos pacientes
reavendo seu peso primitivo em até 2 anos (FANDIÑO et al., 2004).
Exercícios físicos aparecem como um dos melhores preditores de sucesso para
manutenção do peso corporal. Embora atividade e exercício físico serem importantes
componentes na prevenção de tratamentos da obesidade, muitos adultos obesos são incapazes
de realizar exercício devido à dispnéia (SCANO; STENDARDI; BRUNI, 2009).
Na busca de resultados mais satisfatórios e na tentativa de melhorar a qualidade de
vida dos indivíduos obesos tem-se encaminhado estes pacientes para cirurgias abdominais,
como a gastroplastia, após a falha de outras modalidades terapêuticas, como a dieta e
exercícios físicos (AULER JR; MIYOSHI; FERNANDES, 2002).
3.3.1 Gastroplastia Redutora
A gastroplastia redutora ou cirurgia bariátrica é um tratamento cirúrgico, não
cosmético, pois não envolve a remoção cirúrgica de tecido adiposo (ZILBERSTEIN;
GALVÃO NETO; RAMOS, 2002). Esta cirurgia justifica-se somente quando o risco de
permanecer obeso excede os riscos, o curto ou longo prazo, da cirurgia bariátrica (KRAUSS
et al., 2000).
A avaliação da obesidade é feita através do IMC. Pacientes com IMC entre 35 e 40
Kg/m² devem ser considerados para o tratamento cirúrgico desde que sejam portadores de
doença clínica cujo controle seja facilitado pela perda ponderal como, por exemplo, HAS e
DM (FERRAZ et al., 2003). São indicados para a cirurgia bariátrica indivíduos com grau de
obesidade III, correspondente ao índice de massa corpórea (IMC) maior ou igual a 40, ou grau
II, correspondente a IMC entre 35 e 40, associado à co-morbidades como hipertensão arterial
e diabéticos insulinodependentes (SARMENTO, 2008).
A cirurgia bariátrica tem se mostrado o método mais efetivo para o tratamento e
profilaxia das complicações causadas pela obesidade (FERRAZ et al., 2003). As cirurgias
bariátricas podem ser divididas em restritivas, disabsortivas e mistas. As restritivas reduzem o
tamanho do reservatório gástrico, aumentando a saciedade e diminuindo a velocidade de
esvaziamento deste estômago de tamanho reduzido. As mais comuns são a gastroplastia com
bandagem e banda gástrica por videolaparoscopia. As disabsortivas reduzem a absorção
intestinal dos alimentos e diminuem o tamanho do estômago, porém com uma redução menor
que na técnica restritiva. As mais comuns são as derivações bílio-pancreática de Scopinaro e a
duodenal Switch (COSTA et al., 2009). Entretanto, as cirurgias mais realizadas no Brasil são
as mistas, que combinam a restrição gástrica com a disabsorção, como o bypass gástrico em Y
de Roux ou Fobi-Capella (GARRIDO, 2002).
A técnica Fobi-Capella, é uma técnica mista, de caráter restritivo e disabsortivo, onde
ocorre diminuição da câmara gástrica, pois o estômago é dividido em duas porções com o uso
de grampeadores e anastomose gastrojejunal. O novo reservatório criado tem volume de 30ml
a 50ml, o que corresponde a 5% do estômago (ZILBERSTEIN; GALVÃO NETO; RAMOS,
2002). A nova bolsa é ligada a um segmento do intestino delgado, enquanto que a maior parte
do estômago continua fora do trânsito alimentar (KRAUSS et al., 2000).
No método bypass gástrico em Y de Roux (Fig. 2) o tempo cirúrgico médio gasto é de
4,2h e durante a cirurgia é criada uma bolsa gástrica proximal utilizando grampeadores. O
jejuno proximal é dividido e a alça distal é anastomosada à bolsa gástrica, realizando-se uma
sutura a uma distância de aproximadamente um metro da anastomose gastrojejunal
(WEINSIER et al.,1998 ).
Figura 2 – Esquema do método cirúrgico Bypass gástrico em Y de Roux.
Fonte: Disponível em: http://iv.nucleusinc.com/generateexhibit.php.
Esta cirurgia leva a uma redução de cerca de 40% do peso em um ano. As comorbidades relacionadas à obesidade diminuem, a HAS passa a exigir menos medicação, os
diabéticos passam a dispensar a insulina e a controlar a glicemia sem medicação ou com
hipoglicemiantes orais. A qualidade de vida e a auto-estima aumentam conforme a melhora da
saúde física (FARIA et al., 2002).
Exames pré operatórios como glicose, uréia, creatinina, hemograma, endoscopia
digestiva, ultrassonografia de abdome e espirometria, avaliação cardiológica e pneumológica
geralmente são realizados, cabendo ao médico avaliar a necessidade deles, assim como
medicamentos, tempo de internação, que geralmente varia de 2 a 3 dias, escolha do método e
intervenção cirúrgica, bem como, o acompanhamento pós operatório (FERRAZ et al., 2003).
Podem ocorrer complicações pós-operatórias como a formação de compilações serosas
no local do corte cirúrgico, atelectasias pulmonares, lesões do baço, flebites, trombose venosa
profunda (TVP), tromboembolismo pulmonar (TEP) e deiscência das suturas (PARDO et al.,
2003). O risco de ocorrer TVP e TEP estão relacionados à estase venosa nos membros
inferiores, à diminuição da atividade fibrinolítica, e à hipercoagulabilidade devido a obesidade
e à falta de exercícios físicos (THOMAS, 1994; MANCINI, 2001).
Afirma-se que as cirurgias abdominais altas acarretam prejuízos na mecânica
respiratória
(CARDOSO,
2005;
GUERRA;
CONTI;
DEPIERI,
2005;
PAISANI;
CHIAVEGATO; FARESIN, 2005; LEMOS, 2006) principalmente quando estes pacientes já
são obesos como no caso da gastroplastia redutora (CASTELLO et al., 2007).
3.3.2 Complicações Respiratórias no pós-operatório
O simples posicionamento supino promove deslocamento cefálico de vísceras
abdominais, que tendem a pressionar o diafragma contra os pulmões. Este deslocamento é
aumentado pela anestesia. Assim, a anestesia geral pode promover a formação de atelectasias,
esvaziamento e fechamento alveolar, e aumento do shunt intrapulmonar. A anestesia geral
reduz a CRF, intensificada por fatores como obesidade, posicionamento e relaxamento
promovido por curares. A redução da CRF decorre da formação de atelectasias no parênquima
pulmonar. O fechamento de unidades alveolares significa uma área de exclusão, ou seja, uma
região onde não há trocas gasosas ou relação ventilação-perfusão, uma vez que só ocorre
perfusão em áreas não ventiladas. Esta alteração é definida como shunt e acontece quando o
sangue venoso não será oxigenado nesta área (CARVALHO; VIEIRA, 2005).
Com o aumento da procura pela gastroplastia redutora, o interesse no estudo do
manuseio anestésico de pacientes obesos vem ganhando cada vez mais espaço entre os
profissionais da área da saúde (UNGERN-STERNBERG, 2005).
A anestesia geral resulta na diminuição da complacência do sistema respiratório e,
aparentemente, no aumento da resistência das vias aéreas e da caixa torácica. Estes efeitos são
decorrentes de alteração na relação V/Q que, formando novas áreas de atelectasias, promovem
vasoconstrição hipóxica que por sua vez, desvia a perfusão capilar para áreas mais ventiladas.
A vasoconstrição, a atelectasia e a broncoconstrição podem contribuir, de forma subliminar,
para reduzir a complacência e elevar a resistência do tecido pulmonar (AULER JR; RUIZ
NETO, 1992).
A anestesia e a conduta de rotina de qualquer gastroplastia redutora levam a uma
redução em 50% da CRF em obesos (THOMAS, 1994; MANCINI, 2001). De acordo com
diversos autores (CARDOSO, 2005; PAISANI; CHIAVEGATO; FARESIN, 2005; FORTI et
al, 2008; AGUIAR et al., 2009; COSTA et al., 2009) pacientes apresentaram redução dos
volumes e capacidades pulmonares no pós-operatório de cirurgia bariátrica.
Indivíduos obesos dessaturam rapidamente após a indução de anestesia, a despeito de
pré-oxigenação. Isso é resultado tanto de uma reserva de O2 menor como também pelo
aumento do consumo de O2 causado pela obesidade (THOMAS, 1994; MANCINI, 2001).
Para a gastroplastia, é necessária a utilização da anestesia geral, que leva o paciente a
uma sedação profunda. Este estado de coma induzido pode ocasionar danos prejudiciais ao
corpo humano, pois o mesmo não exerce suas funções com totalidade. É necessária, durante a
anestesia geral, a monitorização contínua e a entubação orotraqueal com auxílio de um
ventilador mecânico que irá respirar artificialmente pelo paciente. A anestesia geral pode ser
aplicada por inalação ou via venosa, o paciente adormece rapidamente em questão de
segundos (PEREIRA; FARESIN; JULIANO, 1996).
Cinco minutos após a indução anestésica, pode-se observar a formação de atelectasias
nas porções dependentes dos pulmões, conforme já documentado por tomografia
computadorizada (CARDOSO, 2005).
Após a cirurgia abdominal alta, há redução da CRF, CV, e da pressão parcial de
oxigênio. Essas alterações são conseqüentes à insuflação pulmonar inadequada decorrente do
monótono padrão respiratório com respiração superficial sem suspiros, durante o ato
anestésico (WARNER, 2000; OVEREND; ANDERSON; LUCY, 2001).
O efeito negativo da anestesia geral na mecânica pulmonar, trocas gasosas e
diminuição do drive respiratório é bem conhecida. A persistência desses efeitos pode levar a
uma extubação difícil ou precipitar o aparecimento de insuficiência respiratória. Observa-se
decréscimo de 30% na CRF em pós-operatórios de cirurgia abdominal alta (LUMBIERRES et
al., 2007).
3.3.3 A Importância do Acompanhamento Multiprofissional
O pré-operatório inicia-se a partir da decisão do paciente pelo procedimento cirúrgico
e do acompanhamento multidisciplinar por um médico, que indicará o procedimento cirúrgico
adequado e dará as orientações ao paciente; um fisioterapeuta, que trabalhará para
manutenção da mecânica respiratória e prevenção de complicações após a cirurgia; um
nutricionista, que orientará a perda de peso no período pré-operatório principalmente para os
superobesos, com IMC igual ou maior que 50 e a dieta pós-operatório e definitiva; e um
psicólogo, para diagnóstico de possíveis distúrbios que possam se agravar no pós-operatório,
como ocorre nas compulsões, que podem desviar-se do alimento para as drogas por exemplo
(SARMENTO, 2008).
A cirurgia bariátrica, ou gastroplastia redutora, tem sido cada vez mais indicada no
tratamento de obesos mórbidos e, nesse processo, a fisioterapia respiratória tem fundamental
importância na prevenção da redução dos volumes pulmonares e manutenção e/ou o retorno
da força muscular destes pacientes. Em geral, no pós-operatório de cirurgia abdominal alta de
indivíduos obesos ou não, ocorrem alterações da mecânica respiratória, padrão respiratório,
trocas gasosas e mecanismos de defesa pulmonar, propiciando o aparecimento de
complicações pulmonares pós-operatórias (BARISIONE et al., 1997).
3.4 Fisioterapia
O fisioterapeuta desempenha papel importante no acompanhamento de pacientes
obesos, principalmente nos pré e pós-operatório de cirurgia bariátrica, pois as técnicas de
fisioterapia respiratória e motora são recomendadas para a profilaxia ou tratamento de
complicações advindas do pós-operatório, assim como para a restauração dos volumes e
capacidades pulmonares com a maior rapidez possível (FORTI et al., 2008).
A fisioterapia respiratória e motora inicia-se algumas horas após a cirurgia, a fim de
evitar processos tromboembólicos e complicações pulmonares. O paciente é convidado a
realizar exercícios respiratórios com inspiradores de incentivo, cinesioterapia respiratória,
manobras realizadas pelo fisioterapeuta para higiene brônquica e reexpansão pulmonar, tosse
assistida, deambulação, e respiração com pressão positiva intermitente, comumente chamada
de RPPI (SARMENTO, 2008).
A conduta fisioterapêutica, no período pós-operatório, visa atenuar os efeitos
secundários da ventilação mecânica que se faz necessária durante a anestesia. Esses efeitos
secundários são comumente retenção de secreções, atelectasias, e diminuição do retorno
venoso (II CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2000).
O desenvolvimento de áreas de atelectasias é um achado comum no período pósoperatório de cirurgia abdominal, sendo que o IMC está diretamente relacionado ao seu
aparecimento. O colapso das bases pulmonares pode ser exacerbado pela característica
restritiva da cirurgia aberta e decorrente do pneumoperitônio na cirurgia videolaparoscópica.
A ocorrência de atelectasias pode predispor o paciente à instalação de quadros de pneumonia
(SARMENTO, 2008).
3.4.1 Fisioterapia Respiratória
Os exercícios respiratórios têm por objetivo a expansão pulmonar e auxílio no
deslocamento das secreções, mobilizando-as de regiões periféricas para áreas mais centrais
que permitem fácil expectoração. As manobras de higiene brônquica (MHB) e reexpansão
pulmonar (MRP) melhoram o sistema de clearance mucociliar. A tapotagem e a
vibrocompressão são as técnicas mais frequentemente indicadas para pacientes que
apresentam tosse ineficaz, seja devido à dor do pós-operatório ou outro fator que prejudique a
eficiência da tosse (SARMENTO, 2008).
Incentivadores inspiratórios da marca Respiron® ou Triflo® (Fig. 4) são aparelhos
usados para expansão pulmonar que fornecem informações retroativas (feedback) ao paciente,
enquanto este realiza exercícios respiratórios de padrão de sustentação máxima da inspiração.
Este feedback visual é conseguido através do movimento de bolas coloridas de pequeno
tamanho localizadas em câmaras plásticas, quando o paciente inspira um fluxo suficiente. O
exercitador respiratório tem por objetivo reexpandir os pulmões, aumentar a permeabilidade
das vias aéreas e o fortalecimento dos músculos respiratórios (AZEREDO, 2002).
A reexpansão pulmonar realizada com o incentivador respiratório evita complicações
como hipoxemia e atelectasias decorrentes da diminuição dos volumes e capacidades
pulmonares após a cirurgia. (VASSILAKOPOULOS et al.,2000).
Figura 3 – Incentivador respiratório Triflo®
Fonte: Disponível em: http://www.sissel.fr/model/fr/fr/c-materiel_kinesitherapie/sreeducation_respiratoire/9657_triflo_ii_lot_de_10.php Acesso em: 24 de Março de 2011.
Cinesioterapia respiratória ou exercício respiratório em tempos (Fig. 5) é um dos mais
utilizados no pós-operatório de cirurgia abdominal (CIESLA, 1996). RPPI é um exercício
respiratório parecido com a ventilação mecânica não invasiva, porém intermitente, que pode
ser realizado em ventiladores mecânicos de diversos modelos. Tal recurso se caracteriza por
ser realizado em diversos tipos de pacientes, não só os pós-cirúrgicos, onde há aplicação de
uma pressão positiva inspiratória na via aérea do paciente, que está respirando
espontaneamente por meio de um bucal de plástico ou máscara. Durante sua aplicação, o alto
fluxo inspiratório produz uma melhor distribuição dos gases pelos pulmões, com melhora na
relação ventilação/perfusão e, consequentemente, da oxigenação com redução do trabalho
respiratório (ALI et al., 1984).
Figura 4 – Cinesioterapia Respiratória.
Disponível em: http://baudafisio.blogspot.com/2010/03/exercicios-respiratorios-estes.html Acesso em 24 de
Março de 2011.
Um dos métodos utilizados para realizar o exercício de respiração por pressão positiva
intermitente é um ventilador criado na década de 50, Bird Mark 7® (Fig. 6) na primeira
geração da ventilação mecânica com pressão positiva ciclado a pressão, ainda muito utilizado
em diversos hospitais, e útil para exercício de RPPI (SARMENTO, 2008).
Figura 5 – Aparelho Bird Mark 7® - Utilizado para realizar o exercício de respiração com pressão positiva
intermitente (RPPI)
Fonte: Disponível em: http://www.wemed1.com/Products.
3.4.2 Fisioterapia Motora
Os alongamentos corporais desenvolvem vantagens múltiplas facilitando os
movimentos, diminuindo pressões articulares e tensões, e agindo sobre a circulação sanguínea
e linfática. Geralmente são escolhidos alongamentos globais e simétricos a fim de harmonizar
tensões e evitar compensações (CUNHA et al., 2005).
Exercícios metabólicos ou calistênicos são exercícios realizados pelas extremidades
como punhos e mãos, e tornozelos e pés, de forma circular, a fim de promover a contração
muscular aumentando a circulação sanguínea local e facilitar o retorno venoso.
A deambulação tem como objetivo estimular a dilatação das artérias periféricas e
melhorar a circulação sistêmica. Esta ocorre, entre outras razões, pelo fato de o exercício
contribuir na redução dos valores de hematócritos, aumentando a volemia, e determinando
elevação da plasticidade do eritrócito, promovendo acréscimo do fluxo sanguíneo e melhor
distribuição do oxigênio na interface célula-capilar (FOSS; KETEYIAN, 2000).
Com base no exposto, é de fundamental importância abordar profundamente esta
temática, pois com esclarecimento científico e metódico do assunto e integração
multidisciplinar inclusive do fisioterapeuta é possível alcançar resultados satisfatórios no pósoperatório da gastroplastia redutora evitando custos desnecessários com internação hospitalar
prolongada devido complicações e, sobretudo, beneficiando o paciente operado, melhorando
sua capacidade de vida e redução de possíveis comorbidades e do absenteísmo.
4 METODOLOGIA
A presente pesquisa foi iniciada após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa
Univap (Anexo A) seguindo as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas
Envolvendo Seres Humanos (Resolução 196/96) sob protocolo n° H132/CEP2010.
Os participantes do presente estudo foram cientificados do objetivo da pesquisa
através da leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo B). Após
assinatura do referido termo, foram avaliadas 20 pacientes do gênero feminino que realizaram
cirurgia de gastroplastia redutora no Hospital Policlin de São José dos Campos-SP no período
de Setembro à Dezembro de 2010.
Por ordem de internação hospitalar, as pacientes foram divididas em dois grupos, a
saber:
Grupo 1 (G1) - 7 pacientes tratadas com Fisioterapia respiratória e motora sem uso de
RPPI;
Grupo 2 (G2) - 13 pacientes tratadas com Fisioterapia respiratória, motora e RPPI.
com idade média de 32,85 ± 5,80 anos.
Foram selecionadas pacientes obesas grau II com IMC entre 35 e 40 kg/m², no período
pré-operatório de gastroplastia redutora com “bypass” em Y de Roux por videolaparoscopia
(operação de Fobi/Capella), em tratamento intra-hospitalar, no Hospital Policlin, e todas
preencheram ficha de avaliação (anexo 2).
Para o cálculo do IMC foi utilizada a seguinte fórmula:
IMC = peso (kg) / alt² (m) [Equação 1], onde alt refere-se à altura em metros.
Para que houvesse um grupo homogêneo quanto ao gênero, idade, e outros fatores que
poderiam influenciar nos resultados foram considerados critérios de exclusão: pacientes do
gênero masculino, idade superior a 45 anos, com diagnóstico prévio de doenças pulmonares
ou cardíacas, tabagistas e ex-tabagistas.
Todas as pacientes que participaram, voluntariamente, do presente estudo foram
operadas
pelo
mesmo
cirurgião
gastroenterologista
Dr.
Roberto
Kiyoshi
Kikko
CRM:SP39478.
No período pré-operatório foi realizada avaliação fisioterapêutica (Apêndice A) de
todas as participantes, levantando-se dados pessoais, patologias associadas, hábitos de vida,
bem como coleta da capacidade vital, através da utilização de um ventilômetro da marca
Wright Mark 8 tipo analógico (Fig. 7).
Para a medida da Capacidade Vital o paciente foi instruído a realizar uma inspiração
máxima, teve suas narinas ocluídas por um clip nasal e em decúbito dorsal com cabeceira
elevada a 45º, com a boca acoplada ao instrumento, foi solicitado a realizar uma expiração
máxima lenta e não forçada, próxima do volume residual. Foram realizadas 3 repetições e o
maior valor obtido foi adotado como a medida de Capacidade Vital do paciente.
Figura 6 - Ventilômetro Wright Mark 8.
Disponível
em:
http://www.monetmedical.com/products/respiratory/ventilator/ferraris-mark-8-wrightrespirometer.html, acessado em 2 de Fevereiro de 2011.
A capacidade vital dos grupos: G1 - grupo de pacientes tratadas com Fisioterapia
respiratória e motora sem uso de RPPI e G2 - grupo de pacientes tratadas com Fisioterapia
respiratória, motora e RPPI foi reavaliada no pós-operatório imediato, 3 horas após a cirurgia,
após a intervenção fisioterapêutica no 1° e 2° pós-operatório.
A ventilometria foi realizada, em todas as pacientes de ambos os grupos, na Unidade
de Terapia Intensiva (UTI) Adulto no pós-operatório imediato e na enfermaria no 1° e 2° pósoperatório. As pacientes estavam em decúbito dorsal com cabeceira elevada a 45°.
Ainda, na sala cirúrgica, deve-se instalar uma bomba de compressão pneumática
intermitente sobre uma meia elástica (Fig. 3) que contribui para o retorno venoso nos
membros inferiores. Após a cirurgia bariátrica, o paciente é levado à UTI, enfermaria ou
apartamento, onde ficará aos cuidados da equipe multidisciplinar (SARMENTO, 2008).
Figura 7 - Sistema de compressão Sequencial ou Bomba de compressão Pneumática.
Fonte: http://www.hospitalsaintpaul.com.br/hspinforma.
As sessões de fisioterapia compreendiam:
- 3 séries de 15 repetições de manobras de higiene brônquica e reexpansão pulmonar;
- 3 séries de 15 repetições de uso de incentivador respiratório a fluxo marca Triflo®, O
bucal foi mantido com vedação labial pela paciente, que realizava inspirações profundas e
lentas até a capacidade pulmonar total. Enquanto o paciente realizava a inspiração adequada,
pôde-se visualizar a elevação das três esferas que serviram de incentivo através do feedback
visual (Fig. 8);
- 3 séries de 15 repetições de exercícios diafragmáticos do tipo padrão ventilatório
diafragmático. O paciente foi instruído a posicionar uma de suas mãos sobre o abdômen
superior para dar estímulo proprioceptivo ao diafragma e a realizar inspirações nasais
profundas e expiração bucal com freno labial (Fig. 9);
- solicitação de tosse; alongamentos globais de músculos acessórios da respiração,
membros superiores e inferiores; exercícios metabólicos; mobilização global e deambulação
aproximadamente durante 10 minutos;
- 3 séries de 15 repetições de exercício de respiração com pressão positiva intermitente
(RPPI) somente nas voluntárias do G2, com o ventilador Bird Mark 7®, acionado
pneumaticamente, ciclado a pressão e com fluxo ajustável indicado para fisioterapia
respiratória (Figs. 10 e 11).
Figura 8 – Paciente em Pós-Operatório utilizando o incentivador respiratório marca Triflo®.
Figura 9- Paciente deambulando e realizando Cinesioterapia Respiratória
Figura 10 – Paciente na fase Pós-Operatória realizando exercício com RPPI.
Observar a máscara e o filtro umidificador e aquecedor.
Figura 11 – Aparelho para exercício de RPPI Bird Mark 7® conectado a rede de oxigênio do hospital.
5 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Após a coleta dos dados das capacidades pulmonares em todos os períodos estudados
foi realizada a análise estatística. Para tanto, utilizou-se testes estatísticos não paramétricos,
que não exigem que a capacidade vital seja uma curva normal ou simétrica.
O teste de Friedman foi utilizado para a análise estatística de grupos pareados ou
intragrupos. O teste de Wilcoxon ou Mann-Whitney foi utilizado para comparar as diferenças
de dois grupos independentes. Ambos os testes foram realizados com o auxílio do software
MiniTab®.
Foi escolhido o teste de Friedman para testar a hipótese de que os grupos relacionados
têm a mesma distribuição ou são diferentes, através da análise da variância dos dados. E, o
teste de Mann-Whitney, para grupos independentes por ser adequado para testar a hipótese de
que dois grupos, ou seja, as pacientes que realizam fisioterapia convencional (G1) e as que
realizaram fisioterapia associada ao exercício de RPPI (G2) antes e após a cirurgia tiveram a
mesma distribuição de valores de capacidades pulmonares, como se não houvesse diferença
entre os grupos antes ou após a cirurgia, ou, se houve diferença para avaliar se uma técnica foi
mais eficaz que a outra, podendo ser esta diferença menor, maior ou simplesmente, diferente
(VIEIRA, 2003).
Para todos os testes estatísticos foram utilizados nível de significância de 1% ou seja,
intervalo de confiança de 99%.
6 RESULTADOS
A amostra estudada foi composta por 20 mulheres obesas com idade 32,85±5,80 anos;
peso corporal de 104,85±7,20 kg; altura de 1,65±0,06 cm; IMC de 38,18±0,89 kg/m² (Tab. 1).
Todas as pacientes foram classificadas como obesas grau II.
Tabela 1 – Caracterização da amostra
Comorbidades
Pacientes Idade Peso(Kg) Altura(m²) IMC
Associadas
Grupo
DM
1
28
100
1,62
38,1
G1
HAS
2
27
112
1,72
37,8
G1
HAS
3
30
98
1,62
37,3
G1
DM
4
31
96
1,58
38,4
G1
5
28
101
1,63
38
G1
SAOS
6
40
111
1,68
39,3
G1
DM
7
26
89
1,53
38
G1
SAOS
8
30
107
1,68
37,9
G2
HAS,
DM
9
37
94
1,56
38,6
G2
SAOS
G2
10
44
102
1,6
39,8
DM
G2
11
38
108
1,7
37,4
HAS,
DM
G2
12
36
104
1,64
38,6
HAS,
DM
G2
13
28
110
1,69
38,5
DM
14
42
106
1,7
36,7
G2
SAOS
15
38
110
1,67
39,4
G2
DM, SAOS
16
29
110
1,7
38,06
G2
SAOS
17
39
103
1,63
38,7
G2
18
32
120
1,81
36,6
G2
HAS, DM
19
29
110
1,72
37,1
G2
SAOS
20
25
106
1,64
39,4
G2
Média
32,85
104,85
1,656
38,183
DesvPad
5,8063 7,20581 0,064351 0,89366
SAOS= Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono; HAS= Hipertensão Arterial
Sistêmica; DM= Diabetes mellitus
Todas as pacientes voluntárias que participaram do presente estudo, submetidas a
cirurgia bariátrica, apresentaram queda da capacidade vital no pós-operatório imediato,
independentemente do tipo de reabilitação fisioterapêutica a que foram submetidas, o que
ressalta a importância da fisioterapia no pós-operatório (Fig. 12).
Figura 12 – Queda da Capacidade Vital das 20 pacientes avaliadas no no Pós-Operatório
Imediato de Cirurgia Bariátrica
Após avaliação da capacidade vital, foi possível observar valor de p=0,008
para G1 e p=0,000 para G2, com nível de significância de 1%, demonstrando
diferença significativa entre os valores de pré-operatório e pós-operatório imediato
em ambos os grupos.
A tabela 2 apresenta os valores da capacidade vital obtidos no pré-operatório, pósoperatório imediato, 1° dia de pós-operatório e 2° dia de pós-operatório respectivamente da
amostra estudada:
Tabela 2 – Resultados obtidos de capacidade vital (litros) para G1- pacientes tratadas com
Fisioterapia respiratória e motora sem uso de RPPI
Pacientes Pré Op POI
1° PO
2° PO
≠ Pre Op e 2° PO
1
4,2
1,8
2,6
2,8
1,4
2
4,4
1,2
3
3,2
1,2
3
4
2,3
2,8
3
1
4
3,7
1,6
2
2,4
1,3
5
3,6
1,3
1,7
2
1,6
6
3,8
2,1
2,1
2,2
1,6
7
3,9
1,9
2
2,1
1,8
Média
3,9
1,7
2,3
2,5
1,4
DesvPad
0,2
0,4
0,4
0,4
0,2
Observou-se que todas as pacientes de G1 (7) apresentaram queda brusca da
capacidade vital logo após a cirurgia no pós-operatório imediato, que foi recuperada
gradativamente ao longo do 1° e 2° dias no pós-operatório. Porém, observou-se diferença
significativa com valor de p=0,008 e nível de significância de 1% dos valores da capacidade
vital entre os valores do pré-operatório, ou seja, o dia em que as mesmas se submeteram a
cirurgia, com os do 2° dia de pós-operatório, dia em que tiveram alta hospitalar. As pacientes
tiveram alta hospitalar com a capacidade vital, em média, 1,4l a menor ou, 64% do préoperatório, quando se submeteram a cirurgia.
Figura 13 – Reabilitação da Capacidade Vital no pós-operatório de cirurgia bariátrica em
pacientes voluntárias de G1 – Fisioterapia Respiratória e Motora.
É possivel observar, pela análise da Figura 13, a curva crescente da capacidade vital
no 1° e 2° pós-operatório dos pacientes que realizaram fisioterapia respiratória e motora sem o
uso do exercício por RPPI. No entanto, o ponto final da curva no 2° pós-operatório é inferior
ao ponto inicial no pré-operatório.
Tabela 3 - Resultados obtidos de capacidade vital (litros) para G2 - pacientes tratadas com
Fisioterapia respiratória, motora e RPPI.
Pacientes Pré Op POI
1° PO
2° PO
≠ Pre Op e 2° PO
1
3
1,7
2,8
2,8
0,2
2
4,6
1,2
3,5
4,2
0,4
3
3,8
1,1
2,8
3,7
0,1
4
3,7
2
2,3
3,4
0,3
5
4,2
3,8
3,9
4,1
0,1
6
3,5
2,3
2,8
3,4
0,1
7
3,8
2,9
3,2
3,5
0,3
8
4,4
1,6
3,1
4,4
0
9
3,6
2,8
2,8
3,4
0,2
10
4,3
3,6
3,8
4,3
0
11
3,8
1,2
2,4
3,6
0,2
12
4
2,5
3,2
3,9
0,1
13
4,2
3
3,5
4,2
0
Média
3,9
2,2
3
3,7
0,15
DesvPad
0,4
0,9
0,4
0,4
0,1
A tabela 3 apresenta os resultados referentes á G2. Observa-se que as 13 pacientes
voluntárias apresentaram queda brusca da capacidade vital logo após a cirurgia e no pósoperatório imediato, recuperada gradativamente ao longo do 1° e 2° dia de pós-operatório. A
diferença entre a fase pré-operatória e o 2° dia de pós-operatório foi estatisticamente
significativa com valor de p=0,006, com nível de significância de 1%. As pacientes tiveram
alta hospitalar com a capacidade vital, em média, 0,15l menor ou, 99,85 % semelhante à
observada do pré-operatório quando se submeteram a cirurgia.
Figuras 14 e 15 – Reabilitação da Capacidade Vital no pós-operatório de cirurgia
bariátrica para G2 – Fisioterapia Respiratória e Motora associada ao exercício
de RPPI.
Nas figuras 14 e 15 é possível observar que os valores da capacidade vital
encontravam-se comprometidos no pós-operatório imediato, antes do início da fisioterapia
respiratória. Os índices foram retornando, gradativamente, ao longo do 1° e 2 dia de pósoperatório, para valores visivelmente próximos dos observados no pré-operatório.
Analisando-se as diferenças dos valores de capacidade vital do pré-operatório e do 2°
dia de pós-operatório podemos observar mediana de 1,40 litros para G1 e 0,10 litros para G2.
A diferença é menor no G2, pacientes que realizaram RPPI, e tiveram alta hospitalar com a
capacidade vital somente 0,10 litros menor do que antes de se submeter à cirurgia bariátrica.
Figura 16 – Capacidade Vital em G1 obtida antes e depois da cirurgia bariátrica. Pacientes
tratadas com Fisioterapia Respiratória e Motora.
A Figura 16 apresenta as diferenças observadas entre os valores obtidos no préoperatório e 2° pós-operatório nos pacientes de G1. Pacientes submetidos à cirurgia bariátrica
tiveram alta hospitalar com valores de capacidade vital estatisticamente diferentes do que os
registrados no pré-operatório.
Figura 17 – Capacidade Vital para pacientes de G2 antes e depois da cirurgia bariátrica. Pacientes tratadas com
Fisioterapia Respiratória e Motora associada ao exercício de RPPI.
Por outro lado, a Figura 17 permite a observar que os pacientes de G2 tiveram alta
hospitalar no 2° dia de pós-operatório de cirurgia bariátrica com a capacidade vital pulmonar
próxima a observada na fase pré-operatória.
Figura 18 – Comparação entre o Grupo 1 e Grupo 2 antes e depois da cirurgia
bariátrica.
Os valores de CV em todos os tempos experimentais estudados e em ambos os grupos
estão representados na Figura 18. Comparando-se as diferenças dos valores de capacidade
vital do pré-operatório e do 2° dia de pós-operatório através do teste de Mann Whitney® para
grupos independentes de G1 e G2, o valor de p=0,0002, com nível de significância de 1%.
7 DISCUSSÃO
Com base nas informações apresentadas, torna-se evidente a importância da
supervisão do fisioterapeuta para a execução dos exercícios e de tratamento profilático
visando diminuir a probabilidade de ocorrência de complicações e, consequentemente, de
morbi-mortalidade (SANTANA et al., 2006). Neste estudo foi observada a recuperação de
99,85% na capacidade vital das pacientes que realizaram o tratamento fisioterapêutico
associando a fisioterapia motora e respiratória ao RPPI, no pós operatório de gastroplastia
redutora.
A atuação do fisioterapeuta, utilizando as técnicas de higiene brônquica, reexpansão
pulmonar e treinamento muscular, pode proporcionar uma melhor e mais rápida recuperação
após a cirurgia (WARNER, 2000; SILVA, GUEDES; RIBEIRO, 2003; CANOY, 2004)
A obesidade já é conhecida como uma doença multifatorial que consiste no acúmulo
excessivo de tecido adiposo no corpo em amplo volume, acarretando prejuízos e riscos à
saúde do indivíduo (PI-SUNYER, 1993). A obesidade é conceituada como uma conseqüência
do desajuste energético e acontece, quando o aporte energético é superior ao gasto durante um
tempo prolongado. A obesidade, de acordo com Bouchard (2003) ocasiona alterações
respiratórias importantes, como a sobrecarga da musculatura diafragmática e queda da
capacidade vital pulmonar. O indivíduo obeso, além de suas limitações respiratórias ainda
pode ter apnéia do sono com síndrome da hipoventilação, que reduz ainda mais os volumes
pulmonares causando hipoxemia e hipercapnia (PEPPARD; YOUNG; PALTA, 2000).
As alterações da capacidade vital no indivíduo obeso são decorrentes da redução da
complacência pulmonar total, proveniente do excesso de tecido adiposo na região e da
restrição imposta pelo aumento da pressão intra-abdominal, dificultando a excursão do
diafragma, essas alterações favorecem a diminuição da ventilação e perfusão pulmonar
(CAMBELL, 2003). De acordo com a literatura, os indivíduos obesos apresentam diminuição
da capacidade vital, sobretudo quando permanecem na posição vertical, e possuem alterações
da ventilação e perfusão e até mesmo áreas de shunt pulmonar, com hipoxemia subseqüente
(RASSLAN et al., 2004). A capacidade vital corresponde a cerca de 80% da capacidade
pulmonar total e sua redução acarreta importante restrição do volume pulmonar. A falta de
volume pulmonar adequado leva ao acúmulo de secreção nas vias aéreas, favorecendo
surgimento de áreas de atelectasias, e se torna um fator preditivo para a ocorrência de
infecções (OMS, 2004).
Ao serem submetidos à cirurgia abdominal alta, estimava-se que os obesos fossem
mais suscetíveis às repercussões pulmonares ocasionadas pela anestesia e pelo próprio
procedimento cirúrgico. No obeso, a anestesia acentua a redução da capacidade vital,
promovendo o fechamento precoce das pequenas vias aéreas acarretando maior grau de
hipoxemia e maior incidência de atelectasias do que no doente não obeso (ASBS, 1998).
Segundo Pelosi et al., (1999) observa-se um decréscimo na oxigenação proveniente da
diminuição dos volumes pulmonares e da ocorrência de colapso pulmonar em pacientes
obesos. Em um grupo de pacientes obesos anestesiados constataram que a redução na
complacência respiratória está relacionada ao aumento do IMC. Esses achados reforçam a
teoria do deslocamento cranial do diafragma durante a anestesia, diminuindo a capacidade
residual funcional (CRF), e consequentemente a CV. Segundo Silva, Guedes e Ribeiro (2003)
a diminuição da complacência respiratória no intra-operatório de cirurgias bariátricas abertas
se deve a retratores mecânicos rígidos colocados na parede abdominal enquanto que, nas
cirurgias bariátricas por videolaparoscopias, a redução da complacência é ainda maior e se
deve ao aumento da pressão intra-abdominal.
Um estudo realizado em pacientes no período pós-operatório de colecistectomia, por
via laparoscópica, evidenciou queda dos volumes e capacidades pulmonares. A manipulação
da cavidade abdominal leva a diminuição dos volumes e capacidades pulmonares, dentre
outros fatores, devido à disfunção do diafragma, determinando a inibição reflexa do nervo
frênico e paresia diafragmática. Essa paresia, associada ao pneumoperitônio, pode levar a
atelectasias nas bases pulmonares resultando em colapso da ventilação alveolar nas áreas
dependentes do pulmão, com alteração da ventilação-perfusão ou shunt pulmonar, e
consequente hipoxemia (CHIAVEGATO et al., 2000).
No presente estudo, a cirurgia bariátrica, via laparoscopia, não distante do
procedimento do estudo citado acima, também determinou queda dos volumes e capacidades
pulmonares, sendo a paresia diafragmática um dos fatores predisponentes, devido à inibição
reflexa do nervo frênico após manipulação da cavidade abdominal.
O tempo cirúrgico médio gasto para a cirurgia bypass gástrico em Y de Roux é de
aproximadamente 4 horas. A cirurgia realizada em tempo mais curto e a compressão
intermitente dos membros inferiores reduzem a incidência de embolia pulmonar. A
laparoscopia, para a realização de cirurgia bariátrica, traz vantagens ao paciente como menos
dor, deambulação precoce, alta hospitalar e volta as atividades normais em menor tempo do
que na cirurgia aberta (AULER JR; MIYOSHI; FERNANDES, 2000). Diante do exposto, a
fisioterapia motora e respiratória é essencial na recuperação das pacientes submetidas a
cirurgia bariátrica.
De acordo com Weiner et al., 1998; Cardoso, 2005; Guerra, Conti e Depieri, 2005;
Paisani, Chiavegato e Faresin, 2005; Lemos, 2006 e Castello et al., 2007, os pacientes
apresentaram redução da capacidade pulmonar no pós-operatório de cirurgia bariátrica devido
ao aumento do tecido adiposo e também à anestesia geral que faz com que ocorra uma
depressão do sistema respiratório e conseqüente queda dos volumes pulmonares. Semelhante
ao que foi observado neste estudo com uma diferença significativa dos valores de capacidade
vital no pós-operatório imediato.
No pós-operatório de cirurgia abdominal alta em doentes não obesos ocorrem
alterações da mecânica respiratória, padrão respiratório, trocas gasosas e mecanismos de
defesa pulmonar, propiciando o aparecimento de complicações pulmonares pós-operatórias
(BARISIONE et al., 1997). Essas alterações podem ser ainda mais intensas no doente obeso
submetido à cirurgia abdominal alta, que também pode favorecer uma maior incidência de
complicações pulmonares nestes pacientes.
Todas as pacientes desta pesquisa foram submetidas à anestesia geral para o
procedimento cirúrgico. Deve ser ressaltado que o agente anestésico é um fator considerável
para o surgimento de complicações pulmonares no pós-operatório. Diversos fatores levam à
diminuição dos volumes pulmonares entre os quais podem ser citados: relaxamento do
diafragma, diminuição do volume torácico, relaxamento da caixa torácica e diminuição da
complacência pulmonar total (AULER JR; MIYOSHI; FERNANDES, 1992). Atelectasias
aparecem em torno de 5 minutos após indução anestésica, sendo mais comuns nas áreas
dependentes do pulmão e a aplicação da pressão positiva no final da expiração diminui a
quantidade de atelectasias (PAISANI; CHIAVEGATO; FARESIN, 2005).
O efeito predominante de alguns agentes inalatórios nas vias aéreas consiste na
inibição dos reflexos, impedindo a liberação de acetilcolina pelos terminais nervosos,
prejudicando a tosse, que é o meio de eliminação do muco das vias aéreas. O mecanismo
dessa inibição também gera prejuízo da função mucociliar e alteração das propriedades físicas
do muco, como o aumento da viscosidade causando prejuízo para o clearance mucociliar
(AULER JR; MIYOSHI; FERNANDES, 2002).
Tanto a anestesia, quanto o ato cirúrgico podem provocar efeitos deletérios na função
pulmonar. Entretanto, as complicações pulmonares estão entre as maiores causas de morbimortalidade após a cirurgia abdominal alta (VASSILAKOPOULOS et al., 2000; OVEREND;
ANDERSON; LUCY, 2001; CHARLEBOIS; WILMOTH, 2004).
No presente estudo, não foi observada nenhuma complicação perioperatória ou pósoperatória nas pacientes voluntárias. Num estudo realizado por Ferraz et al. (2003) foi
observado que a taxa de mortalidade operatória é relativamente baixa para as gastroplastias
em Y de Roux, mas, no pós-operatório imediato, a morbidade se relaciona com complicações
como: infecção do sítio cirúrgico, deiscência, vazamentos ou sangramentos das linhas do
grampeador e da gastrojejunostomia, trombose venosa profunda, e várias complicações
pulmonares como atelectasias, infecção respiratória, insuficiência respiratória e embolia
pulmonar.
As técnicas de fisioterapia utilizadas neste estudo como padrões ventilatórios ou
cinesioterapia respiratória, treinamento e conscientização da tosse, exercícios metabólicos ou
calistênicos, sedestação e deambulação precoce, uso de incentivador respiratório, manobras de
higiene brônquica e ventilação não-invasiva como o exercício por RPPI são bastante
utilizadas na prevenção e no tratamento de complicações pulmonares (CARDOSO, 2005).
As pacientes da presente pesquisa submetidas à associação da fisioterapia motora e
respiratória ao RPPI apresentaram 99,85% de recuperação da capacidade vital, comparado aos
64% das submetidas à fisioterapia convencional. Este dado é importante considerando que a
recuperação da capacidade vital favorece a oxigenação dos tecidos do corpo e melhora o
desempenho motor das pacientes, permitindo melhor qualidade de vida.
Em um estudo de Santana et al. (2006) que avaliou a função pulmonar de obesos
mórbidos após a perda de peso corporal devido a gastroplastia, observou-se que houve
significante ganho da CVF após perda relativa de massa corporal. Supomos que este ganho da
CVF seja devido à significativa perda do peso corporal de obesos mórbidos ou grau III,
diferentemente deste estudo, que foram realizados com obesos grau II e foi observado
reabilitação da CV e não ganho além do valor inicial de pré-operatório.
Estudos como este são necessários para uma comprovação científica do exposto sobre
a fisioterapia motora e respiratória associada ao exercício de respiração por pressão positiva
intermitente, porém ainda mais proveitoso é analisarmos a qualidade de vida destes pacientes
submetidos a esta terapia dentro do período em que foi realizada.
Assim como Sarmento (2008) salientou a importância da fisioterapia no pósoperatório, observou-se no presente estudo que houve maior funcionalidade em pacientes que
fizeram uso do RPPI (G2), visto que no 1° pós-operatório as pacientes conseguiam sentar na
poltrona e, no 2° pós-operatório, deambular pelo corredor do hospital sem queixa de “falta de
ar” ou dispnéia. Por outro lado, as pacientes voluntárias que fizeram fisioterapia respiratória e
motora sem o uso de RPPI (G1), conseguiram sentar-se somente no 2° pós-operatório e,
ainda, necessitavam de oxigenioterapia por tempo superior às de G2.
Os resultados obtidos no presente estudo demonstraram que a intervenção
fisioterapêutica é fundamental no processo de recuperação da capacidade vital dos pacientes
submetidos à gastroplastia redutora. Além disso, quando a fisioterapia motora e respiratória
foi associada ao RPPI, as pacientes apresentaram uma condição respiratória que permitiu a
sedestação e a deambulação em um tempo menor ao observado no grupo que se submeteu à
fisioterapia respiratória e motora convencional.
Warner (2000) afirma que a respiração com pressão positiva intermitente (RPPI), os
inspiradores de incentivo e os exercícios de inspiração profunda, como a cinesioterapia
respiratória, são efetivos na prevenção de problemas pulmonares pós-operatórios, evitando a
dispnéia e proporcionando uma melhor qualidade de vida para os pacientes.
Paisani, Chiavegato e Faresin (2005), Aguiar et al. (2009), Cardoso (2005) descrevem
a queda da Pimáx e Pemáx, respectivamente a pressão inspiratória máxima e pressão
expiratória máxima nos pacientes de pós-operatório de gastroplastia redutora. Porém, neste
estudo foram comparados volumes pulmonares no mesmo paciente antes e após a cirurgia
através de um ventilômetro descartando a mensuração da força dos músculos respiratórios,
através de manuvacuômetro.
Acredita-se que o uso de incentivadores respiratórios colaborou também para o
restabelecimento da Capacidade Vital no pós-operatório da cirurgia bariátrica, já que eles
estimulam o aumento do volume corrente, lembrando que, a capacidade vital é o volume de
reserva inspiratório somado ao volume corrente mais o volume de reserva expiratório
(CELLI; RODRIGUEZ; SNIDER, 1984).
O exercício por RPPI também pode ser realizado em ventiladores mecânicos diversos,
mais modernos e com mais funções que o Bird Mark 7®, usado no presente estudo. Optou-se
pelo Bird Mark 7®, devido a praticidade de manuseio e maior disponibilidade do aparelho em
enfermarias e apartamentos.
No pós-operatório de cirurgia bariátrica é de suma importância promover a
mobilização precoce do paciente com o objetivo de prevenir fenômenos tromboembólicos.
Além disso, o posicionamento do paciente em sedestação e em posição ortostática prepara o
paciente para deambulação. (SAAD; CAPITANI; TORO, 2003). A fisioterapia respiratória e
motora objetiva um maior rendimento físico e independência funcional para o paciente.
8 CONCLUSÃO
A partir dos resultados obtidos no presente estudo e nas condições experimentais
utilizadas, sugere-se que indivíduos obesos submetidos à gastroplastia redutora apresentam
uma queda dos valores de capacidades pulmonares no pós-operatório quando comparados aos
valores do pré-operatório. A fisioterapia respiratória e motora auxilia na reabilitação da
condição física e pulmonar do paciente num prazo de dois dias, sendo este resultado mais
eficaz quando associado ao exercício de respiração por pressão positiva intermitente (RPPI).
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APÊNDICE A:
Avaliação Fisioterápica
Data:
Nome:
Endereço:
Tel:
Idade:
Peso:
Altura:
IMC:
Patologias Associadas
Hábitos de Vida
( ) DM
( ) Tabagismo
( ) HAS
( ) Etilismo
( ) Colesterol Elevado
( ) Atividade Física
( ) Apnéia do Sono
( ) RGE
( ) _________________
Ventilometria
Volumes
VM
FR
VC
CV
Pré Op
POI
1°PO
2°PO
ANEXO A:
Comitê de Ética em Pesquisa
ANEXO B:
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Você será submetido a uma cirurgia bariátrica e está sendo convidada a participar do
acompanhamento fisioterápico durante a fase pré e pós-operatória, e a divulgação dos
resultados benéficos do tratamento multidisciplinar.
Os avanços na área da saúde ocorrem através de artigos científicos documentados como este,
e por isso sua participação é importante.
O acompanhamento fisioterápico faz parte do protocolo de cirurgia bariátrica do Hospital
Policlin, seu nome não será exposto. O objetivo da fisioterapia na fase pré e pós-cirúrgica tem
a finalidade de evitar e/ou minimizar as possíveis complicações respiratórias no pósoperatório. Não será feito nenhum procedimento que lhe traga qualquer desconforto ou risco à
sua vida.
Essa participação não envolve ônus de qualquer uma das partes.
Eu concordo em fazer parte do estudo nas condições acima mencionadas.
Nome:
Data: