UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
INSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL
DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGIA
VIOLÊNCIA ENTRE PARCEIROS ÍNTIMOS
DURANTE A GESTAÇÃO: UM FATOR DE RISCO PARA
O DESMAME PRECOCE?
Alessandra Silva Dias de Oliveira
Tese apresentada como requisito parcial para
obtenção do grau de Doutora em Saúde Coletiva,
Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva –
área de concentração em Epidemiologia, do Instituto
de Medicina Social da Universidade do Estado do
Rio de Janeiro.
Orientadora: Claudia Leite Moraes
Rio de Janeiro
2008
ii
C A T A L O G A Ç Ã O
N A
F O N T E
U E R J / R E D E
S I R I U S / C B C
O48 Oliveira, Alessandra Silva Dias de.
Violência entre parceiros íntimos durante a gestação: um fator de risco para o
desmame precoce? / Alessandra Silva Dias de Oliveira. – 2008.
217f.
Orientador: Cláudia Leite Moraes.
Tese (doutorado) – Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Instituto de
Medicina Social.
1. Violência familiar – Teses. 2. Mulheres grávidas – Teses. 3. Amamentação – Teses. 4.
Mulheres – Saúde mental. 5. Parceiros sexuais I. Moraes, Cláudia Leite. II. Universidade
do Estado do Rio de Janeiro. Instituto de Medicina Social. III. Título.
CDU 616.89-008.444.9055.2
____________________________________________________________________________
iii
FICHA DE APROVAÇÃO
Alessandra Silva Dias de Oliveira
VIOLÊNCIA ENTRE PARCEIROS ÍNTIMOS DURANTE A GESTAÇÃO: UM
FATOR DE RISCO PARA O DESMAME PRECOCE?
Aprovada em ________ de ______________ de 2008 pela banca examinadora:
_______________________________________________________
Profa. Drª. Claudia Leite Moraes (Orientadora)
Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
_______________________________________________________
Prof. Dr. Carlos Eduardo Freire Estellita-Lins
Departamento de Ensino do Instituto Fernandes Figueira
_______________________________________________________
Profª. Drª. Maria Inês Couto de Oliveira
Instituto de Saúde da Comunidade da Universidade Federal Fluminense
_______________________________________________________
Profª. Drª. Maria Helena Hasselmann
Instituto de Nutrição da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
_______________________________________________________
Prof. Dr. Michael Eduardo Reichenheim
Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
iv
Ao meu Deus pela grandiosidade da sua presença em minha vida e por me sustentar nas
horas difíceis.
Aos meus pais, Antenor Julio (in Memorian) e Eunice, amor sincero e base de vida.
Ao meu marido Benjamin, companheiro de todas as jornadas, sempre pronto a dividir
alegrias e tristezas.
A todas as mulheres e crianças expostas à violência familiar.
v
AGRADECIMENTOS
À Claudia Leite Moraes, minha excelente orientadora, com quem tive o privilégio de
conviver nestes, pelo menos, seis anos ininterruptos e a quem passei a admirar por seus
conhecimentos, dedicação em fazer bem feito e sensibilidade no trato com as pessoas.
Ao Michael Eduardo Reichenheim por estar sempre pronto a ensinar. Excelente
profissional que conjuga conhecimento, dedicação e amor à pesquisa. Sou um dos frutos
do seu trabalho.
À minha querida mãe por toda preocupação, orações e amor dedicado.
Ao meu pai, que mesmo ausente fisicamente, se mantém em meu coração e como base
de vida.
Ao meu amado marido, por estar sempre presente e pronto a me ajudar em todos os
momentos.
Às minhas amadas sobrinhas Laís e Júlia, pedacinhos de alegria nos momentos
turbulentos. Meu coração é pequeno para guardar o imenso amor que sinto por vocês.
À Amanda Rodrigues Amorim, por todo apoio e pela eterna amizade.
Ao Gustavo Lobato, pelo companheirismo e seriedade em que conduziu a coleta de
dados.
À minha excelente equipe de entrevistadoras, Cláudia, Magna, Maria Elisa, Geórgia e
Roberta, pelo apoio e primoroso trabalho prestado.
À Márcia Luiza, do laboratório de informática, pela amizade, ajuda nos momentos de
necessidade e pela colaboração na composição do banco de dados.
À equipe de digitação de dados, em especial, Cláudia e Ana Paula, pelo carinho com
que sempre me receberam.
vi
Aos amigos do IMS, Jacqueline, Cadu, Alice, Tatiana, Rita Adriana e Siléia, pelos
momentos de apoio e descontração.
À Maria Helena Hasselmann que me apresentou à saúde coletiva e me contagiou com o
seu amor à pesquisa.
Aos funcionários do IMS, sempre prontos a ajudar nos momentos necessários.
A todos que, direta ou indiretamente, colaboraram para a realização deste trabalho.
vii
Entrega o teu caminho ao Senhor,
confia Nele e o mais Ele fará...
Salmo 37: 5
viii
O que é Apoio?
Apoio é incondicional. É escutar, não julgar, não contar sua própria história.
Apoio não é oferecer conselho. É oferecer um lenço, um toque, um abraço...
Nós estamos aqui para escutar... não para realizar milagres. Estamos aqui para
ajudar uma mulher a identificar suas opções... não para dizer a ela que opção escolher.
Estamos aqui para discutir os caminhos com uma mulher... não para seguir o caminho
por ela. Estamos aqui para ajudar uma mulher a descobrir sua própria força... não para
resgatá-la e deixá-la ainda mais vulnerável. Estamos aqui para ajudar uma mulher a
descobrir que ela pode ajudar a si mesma... não para assumir a responsabilidade por ela.
Aqui estamos para ajudar uma mulher a aprender a eleger... não para dizer a ela que é
tranqüilo tomar decisões difíceis.
Autor anônimo. Traduzido e adaptado do espanhol por Marcus Renato de
Carvalho.
ix
Resumo
Esta Tese é o primeiro produto do projeto “Magnitude da Violência entre Parceiros
Íntimos (VPI) durante a gestação e o pós-parto e suas conseqüências sobre a duração do
aleitamento materno e saúde mental da mulher”. O interesse pelo tema se baseia na
constatação de que apesar do reconhecimento da VPI como um importante problema de
saúde pública mundial, ainda restam muitas lacunas a serem preenchidas,
principalmente no que concerne sua magnitude durante a gestação e o pós-parto e suas
possíveis conseqüências sobre o grupo materno-infantil. A presente Tese investiga duas
possíveis repercussões da VPI. No primeiro artigo, estuda-se o papel da Violência
Física Grave durante a Gestação (VFGG) entre parceiros íntimos na duração do
Aleitamento Materno Exclusivo (AME). Já o segundo artigo tenta explorar possíveis
caminhos entre a ocorrência de VPI e desmame prematuro ao avaliar se uma baixa autoestima materna no pós-parto diminui o tempo de duração do AME. Trata-se de um
estudo transversal que teve como população de estudo mães de crianças menores de 5
meses de idade que aguardavam atendimento em 5 centros municipais de saúde em
diferentes regiões do município do Rio de Janeiro. As mães elegíveis foram aquelas que
relataram ter tido pelo menos uma relação amorosa por mais de um mês durante a
gestação. Foram excluídos os casos de crianças gêmeas e as que possuíam alguma
condição, seja no âmbito materno ou do infante, que contra-indicasse formalmente o
aleitamento. Através de uma amostragem aleatória simples, 811 mulheres foram
selecionadas para fazer parte da pesquisa. As informações foram obtidas através de
entrevistas face-a-face, em local reservado, sem a presença do marido ou companheiro.
Utilizou-se um questionário estruturado que abordava as dimensões sócio-demográficas,
reprodutivas, de saúde mental e hábitos de vida maternos e do seu companheiro; sobre
nascimento, alimentação e saúde da criança, além de avaliar a ocorrência de diferentes
formas de VPI durante a gestação e/ou pós-parto. Para identificar VFGG utilizou-se a
versão nacional das Escalas Táticas de Conflito Revisada (Revised Conflict Tactics
Scales). O nível de auto-estima materna foi estimado a partir da escala de Rosenberg,
enquanto que o desmame precoce foi caracterizado a partir do recordatório alimentar
dos últimos 7 dias da criança, caracterizando uma abordagem do tipo “current status
data”. Através do modelo log-log complementar, estimou-se a função Hazard
Cumulativa, que permitiu, subseqüentemente, a estimação das Taxas de desmame
exclusivo nas diferentes faixas etárias e a Razão de Taxas (RT) do desmame exclusivo
x
entre mulheres expostas e não expostas. Como apresentado no primeiro artigo, o estudo
sugere que a ocorrência de VFGG seja um fator de risco independente do desmame do
aleitamento exclusivo, já que na análise multivariada, as mulheres com história de
violência apresentaram uma densidade de incidência de desmame 35% maior (RT:1,35;
IC 95%: 1,01; 1,69) do que as não expostas. Já de acordo com os resultados
apresentados no segundo artigo, percebe-se um claro papel protetor de se ter “uma visão
positiva de si mesmo” durante o pós-parto com relação ao desmame do aleitamento
exclusivo, já que a probabilidade de ocorrência do mesmo é 65% menor (RT: 0,61; IC
95%: 0,48; 0,77) entre as mães com elevada auto-estima, quando comparadas às demais,
mesmo após se considerar os possíveis fatores de confusão no processo. Os achados
apontam para a necessidade da capacitação do profissional de saúde para atuar na
assistência à amamentação através de abordagem que ultrapasse as fronteiras do
biológico, compreendendo a nutriz em todas as suas dimensões do ser mulher. Em
particular, merece destaque a necessidade de uma abordagem integral em saúde no
atendimento destas durante a gestação e pós-parto, incluindo um olhar mais atento e
sensível à ocorrência da violência entre parceiros íntimos, assim como à auto-estima
materna.
Palavras-chave: violência entre parceiros íntimos; aleitamento materno; aleitamento
materno exclusivo; auto-estima materna; modelo log-log complementar.
xi
Abstract
This Thesis is an offshoot of the main project entitled “Magnitude of Intimate Partner
Violence (IPV) during Pregnancy and Postpartum and its Repercussions on
Breastfeeding Duration and Woman’s Mental Health” The main interest in this field is
based on the fact that despite the recognition of IPV as a public health problem
worldwide, there are still gaps in knowledge particularly regarding its magnitude during
pregnancy and postpartum and its potential consequence on maternal and child health.
This thesis focuses on two potential repercussions of IPV. The first article aimed at
investigating the role of Severe Physical Violence during Pregnancy (SPVP) between
partners on Exclusively Breastfeeding Duration (EBD). The second article tries to
explore possible paths between the occurrence of VPI and weaning premature to assess
whether a low self-esteem maternal post-partum decreases the time duration of the
AME. This is a cross-sectional study and information was collected throughout
interviews of mothers of children under 5 years old, who sough for health care
assistance at 5 health centers in different regions of Rio de Janeiro. Mothers who
reported having at least one intimate relationship during pregnancy that lasted for more
than one moth were eligible for inclusion in the study. Mothers who gave birth to twins
and children and mother who had any condition where breastfeeding was
contraindicated were excluded. In total, 811 were randomly selected. All information
was collected throughout face-to-face interview in a private place and with the partner
absent. A structured questionnaire including information on socio-demographic, and
reproductive characteristics, conditions at birth, infant feeding and health status, mental
health, and lifestyle of the mothers and their partners were used. The questionnaire also
included information on occurrence of different types of violence during pregnancy
and/or postpartum. In order to assess SPVP a national version of the Revised Conflict
Tactics Scales were used. The self-esteem level was measured by Rosenberg scale and
premature breastfeeding cessation was identified by using a current status data
approach, which is based on the information reported from food recall the last 7 days.
The Cumulative Hazard Function was estimated by complementary log-log
transformation models, which allowed the ensuing estimate of early breastfeeding
cessation rates in different age groups and rates ratio of wean between women exposure
and non-exposure to violence. As shown in the first article, the result suggests that
SPVP is an independent risk factor of exclusive breastfeeding cessation because in the
xii
multivariate analysis women exposed to violence had an incidence-density 35% higher
than those who were not exposed (RT:1,35; CI 95%: 1,01; 1,69). According to the
results presented in the second article, “having a positive view of your-self” is a
protective factor against exclusive breastfeeding cessation. The probability of exclusive
breastfeeding cessation is 65% lower among women reporting high self-esteem level
(RT: 0,61; CI 95%: 0,48; 0,77) compared to the others, even after taking into account
potential confounding factors. The finding indicates the necessity of incentives for
adequately preparing health care personnel in dealing with lactating women in order to
get a broader view of breastfeeding beyond the biologic aspects of lactation including
the maternal psychological dimension. Particularly, it is emphasized the establishment
of multi-professional teams during pre and postnatal care and awareness of the
occurrence of IPV during pregnancy and postpartum and its repercussion on maternal
self-esteem.
Key-words: intimate partner violence; breastfeeding; exclusive breastfeeding; selfsteem; complementary log-log model.
xiii
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Modelo teórico-conceitual (Artigo I) ...........................................................61
Figura 2 – Probabilidade de permanecer em aleitamento materno exclusivo segundo a
ocorrência ou não de violência física grave na Gestação ...............................................70
Figura 3 – Modelo teórico-conceitual (Artigo II) ..........................................................97
Figura 4 – Probabilidade de permanecer em aleitamento materno exclusivo segundo a
auto-estima materna no pós-parto .................................................................................105
Figura 5 – Modelo teórico-conceitual da relação entre violência física grave na
gestação e aleitamento materno ...................................................................................158
xiv
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 – Características da criança, demográficas e sócio-econômicas maternas e
relativas à gestação e nascimento da população de estudo (Artigo I) ........................... 69
TABELA 2 – Análise multivariada via modelo I, modelo II e modelo III. (Artigo I) ..71
TABELA 3 – Características da criança, demográficas e sócio-econômicas maternas e
relativas à gestação e nascimento da população de estudo (Artigo II) .........................103
TABELA 4 – Razão de Taxas (RT) proveniente de análise multivarida, utilizando a
duração do Aleitamento Materno Exclusivo como desfecho (Artigo II) ....................106
TABELA 5 – Descrição dos desdobramentos previstos do projeto de fundo segundo as
diferentes vertentes do PIEVF ......................................................................................124
TABELA 6 – Escores atribuídos à variável denominada de condições ambientais
.......................................................................................................................................160
xv
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABA - Associação Brasileira de Anunciantes;
AM - Aleitamento Materno;
AME - Aleitamento Materno Exclusivo;
AMP - Aleitamento Materno Predominante;
APNCU - Adequacy of Prenatal Care Utilization Index;
CTS – Conflict Tactics Scale;
DEAM - Delegacias Especiais de Atendimento à Mulher;
ENDEF – Estudo Nacional de Despesas Familiares;
EPDS – Edinburgh Post-natal Depression Scale;
EUA – Estados Unidos da América;
HAC – Hospital Amigo da Criança
MS – Ministério da Saúde;
OMS – Organização Mundial de Saúde;
OPAS - Organização Pan-Americana de Saúde;
PIEVF - Programa de Investigação Epidemiológica em Violência Familiar;
PNDS - Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde;
PNSN - Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição;
PPAM – Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno;
RJ – Rio de Janeiro;
xvi
SRQ-20 - Self-Report Questionnaire 20;
TMC - Transtornos Mentais Comuns;
TWEAK - Tolerance; Worry; Eye-opened, Amnesia; C/Kut-down;
UERJ – Universidade do Estado do Rio de Janeiro;
VF – Violência Familiar;
VFGG – Violência Física Grave na Gestação
VPI – Violência entre Parceiros Íntimos.
xvii
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO ....................................................................................................... 19
1.
INTRODUÇÃO .................................................................................................... 23
1.1 Violência familiar: relevância, conceituações e magnitudes................................ 23
1.2 A violência contra a mulher.................................................................................. 28
1.3 Caracterização da violência entre parceiros íntimos na gestação e no pós-parto 31
1.4 Conseqüências da violência entre parceiros íntimos na saúde materno-infantil .. 34
1.5 Importância do aleitamento materno na saúde materno infantil........................... 36
1.6 Magnitude do desmame precoce no Brasil e no mundo....................................... 41
1.7 Fatores relacionados ao desmame precoce........................................................... 43
1.8 Violência entre parceiros íntimos: um empecilho ao aleitamento materno?........ 47
2.
JUSTIFICATIVA ................................................................................................. 51
3.
OBJETIVOS ......................................................................................................... 53
3.1 Objetivo geral ....................................................................................................... 53
3.2 Objetivos específicos............................................................................................ 53
4.
ARTIGOS.............................................................................................................. 54
4.1 Violência física grave entre parceiros íntimos durante a gestação: um fator de
risco para o desmame do aleitamento exclusivo precoce? (Artigo I)......................... 54
Introdução............................................................................................................... 54
Materiais e métodos................................................................................................ 58
Resultados............................................................................................................... 67
Discussão ................................................................................................................ 72
Conclusão ............................................................................................................... 79
Referências bibliográficas ...................................................................................... 80
4.2 Elevada auto-estima materna no pós-parto: um fator de proteção ao aleitamento
exclusivo? (artigo II) .................................................................................................. 91
Introdução............................................................................................................... 91
xviii
Materiais e métodos................................................................................................ 95
Resultados............................................................................................................. 102
Discussão .............................................................................................................. 106
Referências bibliográficas .................................................................................... 112
5.
CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................. 121
6.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS (referentes à seção 1) ........................ 125
7.
ANEXOS ............................................................................................................. 142
7.1 ANEXO I – Questionário de Elegibilidade ........................................................ 142
7.2 ANEXO II – Questionário Principal .................................................................. 143
7.3 ANEXO III – Detalhamento do modelo teórico-conceitual e operacionalização
das variáveis independentes do estudo principal...................................................... 157
7.4 ANEXO IV – Detalhes sobre a equivalência do modelo log-log complementar e
Weibull. .................................................................................................................... 174
7.5 ANEXO V – Parecer dos Comitês de Ética em Pesquisa .................................. 175
7.6 ANEXO VI – Termo de consentimento livre e esclarecido ............................... 177
7.7 ANEXO VII – Listas de instituições que prestam auxílio a mulheres vítimas de
violência conjugal..................................................................................................... 178
7.8 ANEXO VIII – Manual de instruções: questões gerais...................................... 179
7.9 ANEXO IX – Manual de instruções: questões específicas do questionário....... 185
19
APRESENTAÇÃO
Esta tese se insere no projeto intitulado “Magnitude da Violência entre Parceiros
Íntimos (VPI) durante a gestação e o pós-parto e suas conseqüências sobre a duração do
aleitamento materno e saúde mental da mulher”, coordenado pelo Programa de
Investigação Epidemiológica em Violência Familiar (PIEVF), sediado no Instituto de
Medicina Social (IMS) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Além de
deste produto, o projeto pretende gerar outra tese de doutorado1, que tem como objetivo
principal avaliar a relação entre a VPI no ciclo grávido-puerperal e a saúde mental de
mulheres no período pós-natal, bem como trabalhos e artigos científicos em parceria
com os coordenadores do PIEVF2.
Desde a sua instalação, as atividades do PIEVF têm se concentrado
essencialmente em cinco enfoques. Um destes é voltado para o ensino e produção de
material didático em meio digital. Os outros quatro concernem áreas de pesquisa, a
saber, i) avaliações de magnitude e caracterização da violência familiar em nível
populacional; ii) avaliações de violência familiar no âmbito dos serviços de saúde; iii)
violência familiar como fator de propensão a efeitos deletérios à saúde da criança, da
mulher e dos idosos; e iv) estudos metodológicos conexos, com ênfase ao processo de
adaptação transcultural de instrumentos de coleta de dados no âmbito da própria
violência familiar e domínios afins, e no desenvolvimento de programas e rotinas
(software) de análise de dados. Este estudo se insere na terceira vertente, fazendo parte
do conjunto de pesquisas que tem como foco investigar possíveis repercussões da VPI
durante a gestação e pós-parto na saúde materno-infantil. Especificamente, a tese tem
como objetivo central avaliar o papel da VPI durante a gestação no processo de
1
2
Gustavo de Azevedo Lobato
Cláudia Leite Moraes; Michael Eduardo Reichenheim
20
determinação do desmame precoce do Aleitamento Materno Exclusivo (AME) em
crianças atendidas em serviços públicos de saúde.
O interesse em estudar as possíveis relações entre VPI e desmame precoce é
decorrente da significativa magnitude destes eventos na sociedade; do conhecimento
prévio sobre diferentes conseqüências negativas dos mesmos na saúde de mães e bebês;
e das divergências encontradas entre os poucos estudos que têm tentado explorar o
tema. Adicionalmente, ressalta-se a relevância de pesquisas que se dediquem em
identificar os fatores que influenciam no desmame precoce, dado os reconhecidos
benefícios do aleitamento para a saúde materno-infantil, sua baixa prevalência e curta
duração em diversas partes do mundo.
Com a finalidade de apresentar a proposta de estudo e a primeira parte de seus
resultados, este documento está estruturado da seguinte forma. A primeira seção
(Introdução) oferece um panorama da literatura atual sobre a Violência Familiar (VF),
enfatizando a magnitude, relevância e as diferentes definições do tema (subseção 1.1).
Em seguida, oferece-se um panorama sobre a violência contra a mulher (subseção 1.2),
priorizando os dados relacionados à VPI. Nas subseções 1.3 e 1.4 apresenta-se,
respectivamente, uma caracterização da VPI durante o período da gestação e do pósparto e uma breve revisão sobre suas possíveis repercussões na saúde materno-infantil.
A partir deste ponto, descreve-se o conhecimento descrito pela literatura específica na
área de aleitamento materno infantil: importância do aleitamento materno na saúde
materno infantil (subseção 1.5); magnitude do desmame precoce no mundo e no Brasil
(subseção 1.6); e os principais fatores que vêm sendo relacionados ao desmame precoce
(subseção 1.7). A seção encerra apresentando uma síntese dos estudos que abordam as
possíveis relações entre VPI e o desmame precoce, destacando os poucos estudos
existentes e a falta de concordância entre estes (subseção 1.8). Na segunda seção são
21
explicitadas as justificativas para a realização desta pesquisa. Aponta-se a relevância do
tema, os poucos estudos existentes e a falta de consenso entre os mesmos. Na seção 3,
relata-se os objetivos geral e específicos da pesquisa.
Na quarta seção são apresentados os dois primeiros produtos do projeto (artigos
1 e 2), principais resultados da tese. O primeiro explora o papel da Violência Física
Grave durante a Gestação (VFGG) sobre a duração do AME. O segundo investiga se
apresentar uma elevada auto-estima materna no pós-parto é um fator de proteção ao
AME, como uma tentativa de explorar possíveis mecanismos e processos entre a
ocorrência de VPI e a interrupção precoce do AME. Subseqüentemente, na seção 5 são
expostas algumas considerações finais acerca dos estudos e do programa de
investigação como um todo. Ressalta-se a importância da identificação precoce de
mulheres sob risco de aleitar seus filhos exclusivamente por apenas um curto período de
tempo, a necessidade de um aconselhamento e acolhimento adequado destas durante o
pré-natal e/ou pós-parto através de uma visão integral da saúde da gestante/puérpera.
Ainda nesta subseção explicita-se os desdobramentos futuros do projeto que originou a
tese. As referências bibliográficas utilizadas na introdução são apresentadas em seguida
(Seção 6), dado que as referências específicas de cada artigo encontram-se no final dos
mesmos.
No final do documento encontra-se a seção de anexos (Seção 7) que inclui o os
questionários de elegibilidades e principal utilizados na coleta de dados; o detalhamento
do modelo teórico-conceitual com as estratégias utilizadas para a operacionalização das
variáveis independentes do estudo; os detalhes sobre a equivalência do modelo log-log
complementar e weibull; o parecer dos Comitês de Ética em Pesquisa (CEP) que
autorizaram a realização do projeto; um modelo do termo de consentimento assinado
pelas respondentes; a lista de locais que prestam auxílio às mulheres vítimas de
22
violência conjugal, entregue a todas as entrevistadas e os manuais de instruçoes
utilizados no treinamento da equipe de entrevistadores.
23
1. INTRODUÇÃO
1.1 Violência familiar: relevância, conceituações e magnitudes
A violência é um dos principais problemas de saúde pública em todo mundo.
Segundo o relatório da Organização Mundial de Saúde (OMS), no ano de 2000 houve
1,6 milhão de mortes em decorrência deste problema, o que equivale a uma morte por
hora. A violência é a principal causa de óbito de pessoas com idade entre 15 a 44 anos,
sendo responsável por 14% das mortes entre os homens e 7% entre as mulheres no
mundo. No Brasil a violência constitui o segundo grupo de causas de mortes,
respondendo por quase 120 mil óbitos a cada ano, 13% do total de mortes no País,
matando mais do que as neoplasias. Nesse contexto, indivíduos jovens e de grupos
socioeconômicos desfavorecidos são particularmente sujeitos à morte em virtude da
violência (Costa et al., 2007). Sendo assim, a redução da mortalidade por causas
externas é um dos maiores desafios para a saúde pública na atualidade (Krug et al.,
2002; Noronha, 2002). Tais estatísticas são apenas a ponta de um grande iceberg, pois a
boa parte dos atos de violência é cometida no âmbito das famílias, sendo amplamente
sub-registrada. Em adição a estas mortes, um significante número de pessoas sofre de
transtornos físicos, sexuais, reprodutivos e mentais, tornando o problema um grande
desafio para a saúde pública (Krug et al., 2002).
Aparentemente, o lar é um lugar seguro e de abrigo, onde o amor familiar dá
sustentação e cuidado, protegendo os indivíduos da violência do mundo. Entretanto, a
família pode ser considerada o berço da violência (Barnett et al., 1997). Um indivíduo é
mais propenso a ser assassinado e agredido fisicamente dentro de seu próprio lar por
familiares do que em qualquer outro ambiente ou por outras pessoas com quem se
relacione (Straus et al., 1980; Gelles, 1997; Langhinrichsen-Rohling 2005). Assim,
desde aproximadamente 1970, a Violência Familiar (VF) vem sendo sistematicamente
24
discutida por pesquisadores e profissionais de diferentes áreas (Straus & Gelles, 1995;
Barnett et al., 1997; Gelles, 1997; Krug et al., 2002; WHO, 2002; Goodman, 2006).
Desde então, um substancial crescimento da literatura sobre este tema tem sido
observado (Krug et al., 2002). No entanto, ainda existem importantes e diferentes
dificuldades a serem enfrentadas por aqueles que pretendem trabalhar com o tema,
dentre os quais se destaca a falta de consenso quanto à conceituação do termo violência.
Há uma variedade de fatores que podem caracterizar um ato de violência, a
natureza da ação, com sua forma, intensidade e freqüência, as conseqüências físicas e
psicológicas do ato ou a intenção do perpetrador. Diferenças culturais permitem que
comportamentos considerados agressivos numa população sejam encarados como atos
religiosos, punitivos, permissivos, educativos e até encorajados em outras sociedades
(Barnett et al., 1997).
Visando uma linguagem comum entre profissionais que trabalham com o tema, a
OMS define violência como “o uso intencional da força física ou do poder, real ou em
ameaça, contra si próprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade,
que resulte ou tenha grande possibilidade de resultar em lesão, morte, dano psicológico,
deficiência de desenvolvimento ou privação” (Krug et al., 2002).
Em relação ao termo VF, ainda não existe consenso quanto à sua definição,
apesar do termo ser amplamente utilizado pela literatura. A utilização de diferentes
definições do fenômeno pelas instituições e pesquisadores dificulta a comparação entre
estudos, gerando discrepâncias significativas nas estimativas de incidência, repercussões
sobre o indivíduo e nos métodos de detecção, já que cada um tem uma visão particular
do que considera VF (Emery, 1989; Belsky, 1993; Cicchetti & Lynch, 1993; Gough,
1996; Emery & Laumann-Billings, 1998). Soares (1997) comenta que na prática e na
literatura militante os termos VF e violência doméstica se tornam intercambiáveis e
25
acabam se confundindo. Estes termos têm sido usados para descrever agressões entre
membros familiares, incluindo as entre parceiros íntimos, de pais contra filhos, entre
irmãos e de cuidadores ou parceiros contra idosos (Groves et al., 2002). Entretanto, a
violência doméstica distingue-se da familiar por incluir outros membros do grupo, sem
função parental, que convivam no espaço do domicílio. Incluem-se aí empregados(as),
pessoas que convivem esporadicamente e agregados (Brasil, 2002).
Segundo as discussões de especialistas na área e com vistas à padronização da
abordagem por profissionais de saúde, o Ministério da Saúde (MS) em 2002 definiu a
VF como “toda ação ou omissão que prejudique o bem estar, a integridade física,
psicológica ou a liberdade e o direito ao pleno desenvolvimento de outro membro da
família e que pode ser cometida dentro ou fora de casa por algum membro familiar,
incluindo pessoas que passam a assumir função parental, ainda que sem laços de
consangüinidade, e em relação de poder à outra” (Brasil, 2002).
A VF tem como suas principais vítimas, mulheres, crianças, adolescentes, idosos
e deficientes físicos. Pode se manifestar de várias formas e com diferentes graus de
severidade. Estas formas de violência não se produzem isoladamente, mas fazem parte
de uma seqüência crescente de episódios (Brasil, 2001c; Brasil, 2002; Krug et al., 2002;
Goodman, 2006). Apesar do abuso físico ser mais evidenciado nos serviços de saúde e
de proteção às vítimas, a literatura aponta para a existência de outros três importantes
tipos de abusos: sexual, psicológico, e negligência ou abandono, que podem ter
importantes repercussões, por vezes tão ou mais graves do que a violência física
(ABRAPIA, 1992; Barnett et al., 1997).
Dimensionar a magnitude da VF ainda é um grande desafio para os
pesquisadores da área (McMurray, 2005; Ruiz-Pérez et al., 2007), principalmente
porque além da família ser uma instituição social íntima e privada, a violência é um
26
tema que carrega um grande tabu (Straus & Gelles, 1995). A idealização da vida
familiar é parcialmente responsável pela tendência de se ocultar a violência íntima,
fazendo com que seja difícil estimar com que freqüência esta ocorre (Barnett et al.,
1997; Pires, 1998). No entanto, isto não significa que raramente aconteça. Se há um
ponto em que os especialistas parecem concordar, é o fato da VF ser mais comum do
que se imagina (Noel & Yam, 1992; Heise, 1994; Barnett et al., 1997; Hartigan, 1997;
Moraes et al., 2006; Pinheiro, 2006; Garcia-Moreno et al., 2007; Gunter, 2007; RuizPérez et al., 2007).
No primeiro relatório mundial sobre violência e saúde (Krug et al., 2002), o qual
incluiu 48 estudos de base populacional em diferentes países e continentes, entre 10% e
69% das mulheres relataram terem sido agredidas fisicamente por um parceiro íntimo
durante suas vidas; cerca de 10% das mulheres e 5-10% dos homens relataram ter sido
sexualmente abusados quando crianças; e cerca de 4 a 6% dos idosos já tinham sido
abusados de alguma forma em seus lares. Mais recentemente, um estudo multicêntrico
da OMS em 15 localidades e 10 diferentes países, revelou números bastante
semelhantes (Garcia-Moreno et al., 2007). Mulheres entre 15 e 49 anos, entrevistadas de
2000 a 2003 em seus domicílios, reportaram entre 15 e 71% de prevalência de violência
física ou sexual perpetrada pelos seus parceiros íntimos ao longo da vida. No Brasil, os
recentes estudos sobre o tema apontam prevalências bastante semelhantes à média
mundial (Marinheiro et al., 2006; Reichenheim et al., 2006).
Diversas pesquisas internacionais realizadas pelo projeto WORLDSAFE (World
Study of Abuse in the Family Environment) mostram a magnitude da violência familiar
praticada contra a criança em diferentes partes do mundo. A prevalência de violência
física grave praticada contra a criança, medida nos doze meses anteriores à realização de
inquéritos populacionais, foi estimada em 4,9% nos EUA, passando por 8% na Itália,
27
22,6% no Egito, e chegando a 51,3% na Coréia (Krug et al., 2002). Inquéritos
epidemiológicos locais também confirmam a alta prevalência de violência contra a
criança. Um estudo realizado em 2001 com a clientela do ambulatório de pediatria do
Hospital Universitário no município do Rio de Janeiro (RJ) evidenciou o uso de castigo
corporal na criança em 91,3% das mães entrevistadas e a agressão física grave contra a
criança por 9,9% (Moura, 2002). Ainda em relação à notificação da violência contra
crianças e adolescentes, um estudo realizado na cidade de Feira de Santana nos anos de
2003 e 2004 reiterou a necessidade de disseminação da prática de denúncia desses atos,
bem como uma melhor capacitação dos profissionais responsáveis pelo preenchimento
dessas notificações (Costa et al., 2007). Em estudo realizado em São Gonçalo-RJ, em
2002, envolvendo 1.685 estudantes, constatou-se que 14,6% referiram ter sofrido
violência física grave desferida pelo pai ou pela mãe ao longo da vida; 11,8% dos
entrevistados testemunharam ou vivenciaram violência sexual na família, e que 48%
deles sofreram violência psicológica de pessoas significativas (Assis et al., 2004).
O idoso também tem sido apontado como um importante alvo da violência
privada. A importância desse tipo de violência ficou mais clara a partir do início do
século XX, concomitante ao aumento progressivo da representatividade populacional
deste grupo (Davies, 1997). Contudo, apenas nas últimas duas décadas é que essa
questão começou a despertar o interesse na comunidade científica (Machado & Queiroz,
2002), revelando então a magnitude do abuso contra o idoso no âmbito familiar (Krug et
al., 2002). Inquéritos populacionais conduzidos em diversas regiões do mundo têm
apontado prevalências de abuso físico contra idosos que variam entre 1,2% (Holanda) e
18% (Finlândia), dependendo das diferentes definições conceituais e operacionais
utilizadas para a sua caracterização (Espíndola & Blay, 2007)
28
1.2 A violência contra a mulher
A violência contra a mulher é um problema social e de saúde pública (RuizPérez et al., 2007). Caracteriza-se como um fenômeno mundial, não respeitando
fronteiras de classe social, raça/etnia, religião, idade e grau de escolaridade. A chance
de a mulher ser agredida pelo pai de seus filhos, ex-marido ou atual companheiro é
muitas vezes maior do que o de sofrer alguma violência por estranhos (Heise, 1994;
Langhinrichsen-Rohling 2005; Heise et al., 2002). Adicionalmente, a violência contra a
mulher perpetrada pelo seu parceiro íntimo vem sendo referida como uma das principais
formas de violência na população (Ruiz-Pérez et al., 2007).
Estima-se que cerca de um a dois terços de todas as mulheres estarão expostas à
VPI em algum momento de suas vidas (Campbell, 2002; Garcia-Moreno et al., 2007;
Gunter, 2007; Guth & Pachter, 2000). Este mal é responsável por um de cada cinco dias
de vida saudáveis perdido entre as com idade reprodutiva. Dessa forma, representa um
obstáculo ao desenvolvimento econômico e social, uma vez que ao sugar a energia
feminina diminui sua confiança e compromete sua saúde, privando a sociedade da
participação plena das mulheres (Heise, 1994; Goodman, 2006; Ruiz-Pérez et al., 2007;
Heise et al., 2002).
A violência contra a mulher foi conceituada inicialmente pelo movimento
feminista americano com base na suposição de que era um fenômeno unilateral,
fundamentalmente masculino, movido pelo desejo dos homens de controlar e exercer
poder sobre as mulheres. Embora o tema seja controverso, vários autores sugerem que
esse fenômeno não pode ser tratado sem confrontar as crenças culturais e estruturas
sociais que o perpetuam (Soares, 1996; Heise et al., 2002). As justificativas para esta
abordagem são várias. Por exemplo, as primeiras leis matrimoniais concediam aos
homens o direito legal de bater em suas mulheres, consideradas inferiores aos homens e
29
propriedade destes (Barnett et al., 1996). Segundo Giffin (1994), a família é uma
instituição social que organiza as relações sexuais entre gêneros, exercendo de forma
direta um controle social sobre a identidade e o corpo da mulher. Tal controle pode
legitimar direitos dos maridos sobre suas esposas, dando-lhes prerrogativas de
exercerem até mesmo a força física contra elas.
Apesar de presente em vários relatos ao longo da história, o debate sobre a VPI
tem sido aprofundado nos últimos 30 anos (Gelles, 1997; Reichenheim et al., 2006).
Enquanto na Europa e América do Norte essas mudanças se iniciaram nos anos 60 e 70,
no Brasil a percepção da importância da violência entre casais é mais recente. Foi
apenas na primeira metade dos anos 80 que as autoridades brasileiras reconheceram a
necessidade de se buscar uma efetiva igualdade entre os gêneros, tendo como marco
temporal a assinatura da Convenção para a Eliminação de Todas as Formas de
Discriminação contra Mulheres. Em 1985, a fundação do Conselho Nacional de Direitos
da Mulher e a criação da primeira Delegacia de Defesa da Mulher, no Estado de São
Paulo, também representaram um importante progresso (Reichenheim et al., 2006).
Nesses últimos 20 anos, um considerável avanço na discussão político-social sobre a
violência tem sido observado. Especificamente no que tange à violência contra a
mulher, ressaltam-se a assinatura da Convenção Interamericana de Prevenção, Punição e
Erradicação da Violência contra a Mulher (“Convenção de Belém do Pará”), em 1995 3;
a elaboração de várias leis referentes à violência contra a mulher 4; e a criação da
Secretaria Especial de Políticas da Mulher, em 2003. Essa secretaria tem claramente
atuado na defesa dos direitos individuais e contra a violência de gênero 5, incluindo
3
http://64.233.187.104/search?q=cache:q591IIuuuHcJ:www.saude.rj.gov.br/apav/convencao_belem.doc+
convencao_belem.doc&hl=pt-BR, accessado em 29/Nov/2005)
4
Ato Nacional 10.778 (https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/2003/L10.778.htm, accessado em
02/Jun/2005); e Lei Federal n. 10.886 (https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2004-2006/2004/
Lei/L10.886.htm, accessado em 16/Jun/2005)
5
(https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2004-2006/2005/Decreto/D5390.htm, accessado em 16/Jun/2005)
30
uma articulação com o Ministério da Justiça através da Política Nacional para a
Redução da Morbidade e Mortalidade por Acidentes (Brasil, 2001b) e Violência e do
Plano Nacional para Prevenção da Violência (Brasil, 2004).
A VPI é pouco identificada (Rhodes et al., 2006). Estima-se que apenas 10% das
mulheres espancadas entram em contato com algum serviço de saúde, centros
especializados, advogados, abrigos ou polícia (Heise, 1994). As mulheres que convivem
com esta forma de violência parecem buscar auxílio apenas depois de aproximadamente
11 episódios agressivos (Bacchaus et al., 2001). Além dos tabus culturais, também pode
ser considerado um entrave para sua detecção: a vergonha da vítima em admitir a
ocorrência do abuso; a falta de apoio e preparo das instituições públicas para lidar com
as situações de VPI; o medo de retaliações posteriores pelo agressor e a ausência de
ações públicas de suporte à mulher vítima de violência. (Soares et al., 1999;
Hasselmann, 2002; Heise et al., 2002).
Apesar das dificuldades acima descritas, e também do despreparo da maioria dos
profissionais e serviços de saúde para a detecção da VPI, diversos estudos nacionais e
internacionais apontam ser alta a prevalência da violência entre parceiros íntimos (Krug
et al., 2002; Schraiber & D'Oliveira, 2002; Marinheiro et al., 2006; Reichenheim et al.,
2006). Um inquérito de base-populacional envolvendo 6.760 mulheres de 15 a 69 anos
das principais capitais brasileiras apontou uma prevalência global de agressão
psicológica, abuso físico “menor” e grave no casal de 78,3%, 21,5% e 12,9%,
respectivamente (Reichenheim et al., 2006). Grande também é a demanda em serviços
de saúde em função dos atos violentos perpetrados entre os membros do casal (Rhodes
et al., 2006). Estima-se que 35% de todos os atendimentos médicos a mulheres nas
31
emergências hospitalares nos EUA sejam decorrentes de VPI (Guth & Pachter, 2000;
Heise et al., 2002).
Restringir a violência contra a mulher apenas às agressões físicas impede a
percepção da verdadeira gama de interações familiares potencialmente prejudiciais à
saúde (Langhinrichsen-Rohling 2005; Goodman, 2006). O abuso emocional é uma
forma de mau trato que pode até ser mais devastadora do que a violência física.
Mulheres podem ser psicologicamente atormentadas e controladas por homens que
nunca a tocaram violentamente (Barnett et al., 1996; Langhinrichsen-Rohling 2005).
Por outro lado, não é menos problemático incluir a omissão, ameaça verbal e
xingamentos no rol das manifestações de violência, uma vez que a intensidade das
ameaças e o poder que as palavras têm de ferir uma pessoa dependem do contexto em
que são proferidas e da dinâmica de cada relação (Soares et al., 1999; LanghinrichsenRohling 2005).
1.3 Caracterização da violência entre parceiros íntimos na gestação e no pós-parto
Também merece atenção a violência precípua contra a mulher grávida.
Infelizmente, a VPI não cessa durante a gestação (Saurel-Cubizolles & Lelong, 2005;
Collado Peña & Villanueva Egan, 2007). A ocorrência dos abusos pode até mesmo se
iniciar, ou aumentar em freqüência no período gestacional (Freitas et al., 2001;
Valladares et al., 2002). Estudos apresentam resultados conflitantes no que diz respeito
à prevalência de VPI e dos efeitos adversos associados neste período. Até o momento,
as publicações que versam sobre o tema têm apontado para prevalências de VPI durante
a gestação que alcançam 40% (Moraes & Reichenheim, 2002; Castro & Ruiz, 2004;
Saurel-Cubizolles & Lelong, 2005; Collado Peña & Villanueva Egan, 2007; Dubova et
al., 2007; Usta et al., 2007).
32
Embora alguns autores refiram uma diminuição ou cessação do abuso durante a
gestação (Albernaz et al., 2003; Janssen et al., 2003), evidências apontam a gravidez
como um período de risco para ocorrência de VPI(Hillard, 1985; Stewart & Cecutti,
1993; Cokkinides et al., 1999; Martin et al., 2001; Rachana et al., 2002; Collado Peña &
Villanueva Egan, 2007). Neste sentido, Roy (1977) incluiu a gravidez numa lista das
nove causas de violência doméstica. As situações de violência parecem não ocorrer de
forma isolada ao longo da gestação. Cerca de 60% das vítimas referem dois ou mais
episódios de agressão física durante o decurso da gravidez (Stewart & Cecutti, 1993).
Inquérito norte-americano mostrou que mulheres grávidas estão sob maior risco
de sofrerem violência (Gelles, 1997). No entanto, quando a análise foi controlada pela
idade da mulher e do parceiro, a relação desapareceu. Assim, postula-se que a
associação entre gestação e VPI parece ser confundida pela idade da mulher. Embora se
observe que a VPI na gestação seja um fenômeno universal e disseminado, atingindo
todos os grupos sociais, diversos estudos têm apontado que a violência durante este
período de vida incide principalmente em mulheres jovens ou adolescentes, solteiras,
com baixo nível socioeconômico, que não trabalham e que são usuárias de álcool e
tabaco (Cokkinides et al., 1999; Moraes & Reichenheim, 2002; Janssen et al., 2003;
Langhinrichsen-Rohling 2005; Leal et al., 2005; Saurel-Cubizolles & Lelong, 2005;
Gunter, 2007).
Infelizmente, a gestante vítima de violência tende a permanecer ao lado do
agressor, relatando o mesmo nível de violência durante o período de pós-parto ou ainda
aumento dos maus tratos físicos nos primeiros meses de vida da criança. Os poucos
estudos existentes sobre o tema mostram que a ocorrência de abuso durante a gestação é
um forte fator de risco para um subseqüente abuso no período do pós-parto (Gielen et
al., 1994; Stewart, 1994; Hedin, 2000; Martin et al., 2001). Adicionalmente, a
33
ocorrência de um episódio de abuso antes da gestação parece fortemente relacionada
com outros eventos violentos, tanto na gestação, quanto no pós-parto (Martin et al.,
2001; Collado Peña & Villanueva Egan, 2007). Por fim, um estudo que acompanhou
mulheres desde a gestação até os seis primeiros meses de vida da criança indicou que o
período de pós-parto representa maior risco de violência do que a gestação. Os autores
encontraram uma prevalência de 19% de VPI durante os primeiros meses de pós-parto,
enquanto a prevalência durante a gestação foi de 10%. Esta pesquisa também mostrou
que 41% das vítimas continuaram a experimentar o mesmo nível de violência após o
parto e que 17% das mulheres que não experimentaram violência durante o pré-natal
reportaram algum tipo de abuso depois do nascimento do bebê (Gielen et al., 1994).
Embora a incidência estimada seja alta e as conseqüências graves (Gazmararian
et al., 1996; Leung et al., 2002), a VPI na gravidez e no pós-parto é tema ainda pouco
discutido no âmbito da saúde. Os primeiros estudos nesta área datam de pouco mais de
20 anos (Hillard, 1985; Amaro et al., 1990). As formas de violência durante estes
períodos não se restringem ao abuso físico, envolvendo também manifestações na área
sexual, psicológica e social. Uma dificuldade adicional é que essas manifestações não
são mutuamente exclusivas. Estão freqüentemente relacionadas entre si, conforme
sugerido por diversos autores (Webster, 1994; Valladares et al., 2002). Estudo realizado
na cidade do Rio de Janeiro no ano de 2000 com entrevistas a 526 puérperas usuárias de
serviços de saúde pública mostrou que 33,8% das respondentes relataram ter participado
de situações de violência física durante a gestação, como vítimas ou perpetradoras. E
um total de 78,3%, 9,9% e 15,6% relatou agressão psicológica, coerção sexual e injúrias
físicas, respectivamente (Moraes & Reichenheim, 2002).
34
1.4 Conseqüências da violência entre parceiros íntimos na saúde materno-infantil
As conseqüências da VPI sobre a saúde materno-infantil envolvem uma ampla
gama de manifestações clínicas agudas ou crônicas, físicas ou mentais, além de vários
prejuízos psico-sociais (Brasil, 2002). Gestantes ou mulheres vítimas de abuso
emocional, físico ou sexual perpetrado no âmbito domiciliar por pessoas do seu círculo
de relações estão mais sujeitas a uma série de sintomas e formas de adoecimento
(Garcia et al., 2007; Martin et al., 2007). No âmbito das conseqüências físicas a
violência conjugal parece estar relacionada às lombalgias crônicas, à cefaléia, às
contusões localizadas, à presença de dores abdominais recorrentes, às queimaduras, às
fraturas dos ossos e às doenças sexualmente transmissíveis (Martin et al., 2007). Em
relação às psico-sociais, a VPI está associada à insegurança, à depressão, aos distúrbios
do sono, ao isolamento social progressivo, à intimidação, à baixa auto-estima, aos
distúrbios psicossomáticos (Martin et al., 1996; Gelles, 1997; Daniels, 2005). Os
reflexos destes problemas também incidem sobre os custos da atenção médica. Suas
vítimas apresentam maior propensão a utilizar os serviços de saúde e de serem atendidas
nos serviços de emergências (Heise, 1994; Minayo, 1994; Valdez-Santiago & SanínAguirre, 1996), demandando, por vezes, um atendimento multi-profissional e de alta
complexidade (Heise, 1994; Coker et al., 2004; Jones et al., 2006; Rivara et al., 2007).
Apesar de ainda em número reduzido, estudos sobre as repercussões específicas
na evolução da gravidez apontam que as gestantes abusadas iniciam o pré-natal mais
tardiamente, o que dificulta a identificação de comportamentos de risco, do uso de
medicamentos proscritos e de patologias pregressas ou correlatas à gravidez,
acarretando um possível aumento de complicações maternas e fetais (Hillard, 1985;
Stewart & Cecutti, 1993; McFarlane et al., 1996; Nogueira, 2006). Acredita-se que o
35
parceiro agressor possa impedir que a mulher compareça às consultas pré-natais, negue
acesso ao transporte e destrua prescrições médicas (Bacchaus et al., 2001).
As pesquisas sobre VPI durante a gravidez sugerem várias conseqüências
deletérias à evolução desta, tais como abortamento espontâneo, descolamento prematuro
de placenta, ruptura uterina, doença hipertensiva específica da gestação, corioamnionite
(Berenson et al., 1994). Já as que avaliam a associação entre abuso físico na gestação e
a saúde do feto apontam para um maior risco de prematuridade, baixo peso ao nascer,
crescimento intra-uterino restrito, hemorragias intracranianas com conseqüente morte
fetal, natimortalidade e neomortalidade (Pugh, 1978; Bullock & McFarlane, 1989;
Goodwin & Breen, 1990; Shei et al., 1991; Berenson et al., 1994; Parker et al., 1994;
Valdez-Santiago & Sanín-Aguirre, 1996; Rachana et al., 2002; Albernaz et al., 2003;
Janssen et al., 2003; Collado Peña & Villanueva Egan, 2007). Corroborando algumas
pesquisas internacionais, recente estudo brasileiro propõe que uma parte destes
desfechos é mediada por um baixo ganho de peso da mulher durante a gestação (Moraes
et al., 2006).
Filhos de mulheres abusadas estão sob risco de uma variedade de distúrbios
físicos, emocionais, cognitivos e comportamentais (Humphreys, 1993; Hasselmann &
Reichenheim, 2006; Sharps et al., 2007). Entretanto, poucos autores têm se interessado
em avaliar as conseqüências da VPI no período do pós-parto, mostrando conflitantes
resultados. Segundo Ahmed (2006), os filhos de mulheres que sofreram VPI durante a
gestação apresentam um risco 2 a 3 vezes maior de morrer no período perinatal e
neonatal, respectivamente. Por outro lado, (Martin et al., 2001) não encontraram
diferença no padrão de utilização dos serviços de puericultura e pediatria entre mulheres
agredidas e não agredidas durante a gestação e ou pós-parto. Essas discrepâncias
36
sugerem que a relação entre a VPI e as diferentes complicações da gestação e pós-parto
é ainda controversa e necessita ser mais bem explorada.
Além dessas repercussões sobre a saúde da gestante e do bebê, investigações têm
indicado uma forte associação entre o fenômeno e o uso de álcool, fumo e drogas ilícitas
(Barnett et al., 1996; McFarlane et al., 1996; Gelles, 1997; Curry, 1998). Segundo estes
autores, o estresse permanente, a decepção com o companheiro e a falta de esperança de
modificação da situação de violência são os principais precursores da aquisição ou
intensificação destes hábitos de vida. Adicionalmente, os efeitos psicológicos da VPI
parecem se exacerbar pelo fato do agressor ser um conhecido íntimo, aumentando assim
as sensações de vulnerabilidade, perda, traição e falta de esperança.
1.5 Importância do aleitamento materno na saúde materno infantil
Durante anos, a alimentação no seio representou a forma natural e praticamente
única de alimentar uma criança nos primeiros meses de vida (Jelliffe & Jelliffe, 1978).
Segundo Dettwyler (1995), antes do uso disseminado de leites não humanos as crianças
eram tradicionalmente amamentadas por três a quatro anos, época em que estas,
usualmente deixavam de mamar quando lhes era permitido alimentar-se de acordo com
sua vontade. Porém, com a invenção do processo de industrialização do leite animal na
segunda metade do século XIX, tanto o aleitamento materno, quanto a amamentação por
amas de leite passaram a ser amplamente substituídos. Depois de décadas de “desmame
comerciogênico,” a cultura do aleitamento materno foi rompida e a alimentação por
mamadeira passou a ser considerada comum em um grande número de países. Assim,
37
até hoje, muitas crianças deixam de ser amamentadas ao seio ou então o são por um
curto período de tempo (Jelliffe, 1971)6.
São muitas e inquestionáveis as vantagens não só do leite humano, mas do
aleitamento materno para os lactentes, as mulheres, a sociedade e o meio-ambiente.
Estes benefícios são de ordem nutricional, imunológica, psicológica, ortodôntica, social,
cultural e econômica (Venancio et al., 2002). Segundo a OMS a prática da
amamentação salva a vida de 6 milhões de crianças a cada ano, já que o leite materno é
um alimento completo e seu efeito protetor, em virtude de suas propriedades antiinfecciosas, tem início logo após o nascimento. Este garante em muitos casos a
sobrevivência das crianças, particularmente, daquelas em situações desfavoráveis e/ou
que nascem com baixo peso. (WHO, 2003).
A ação dos diferentes fatores de proteção presentes no leite humano, aliada à
menor exposição aos contaminantes ambientais e ao seu efeito sobre a melhora do
estado nutricional, resulta em uma diminuição no risco de desenvolvimento, na
incidência e na gravidade de diversas doenças, tais como diarréia, otite média, infecções
respiratórias, bronquite, meningite, enterocolite necrotizante, doenças alérgicas, diabetes
mellitus insulino-dependente, doença de crohn e doenças crônicas do trato digestivo
(Feachem & Koblinski, 1984; Victora et al., 1987; Howie et al., 1990; Lucas & Cole,
1990; Aniansson et al., 1994; WHO, 2000; Kosloske, 2001; Albernaz et al., 2003). Por
outro lado, o impacto em longo prazo da falta de aleitamento materno, especialmente o
AME, inclui baixa performance escolar, redução na produtividade e prejudicado
6
Nesta tese utiliza-se as definições das categorias de aleitamento materno recomendadas pela OMS, quais
sejam: Aleitamento Materno Exclusivo (AME) – caracterizado quando a criança recebe somente leite
materno, diretamente da mama ou extraído e nenhum outro líquido ou sólido, com exceção de gotas ou
xaropes de vitamina, minerais, e/ou medicamentos; Aleitamento Materno Predominante (AMP) – se
caracteriza quando o lactente recebe, além do leite materno, água ou bebidas a base de água, como suco
de frutas e chás; Aleitamento Materno (AM) – caracterizado quando a criança recebe leite materno,
diretamente do seio ou extraído, independente de estar recebendo qualquer alimento ou líquido, incluindo
leite artificial.
38
desenvolvimento intelectual e social da criança (WHO, 2003). Atualmente, sabe-se
também que a administração de outros líquidos além do leite materno nos primeiros 6
meses de vida pode interferir negativamente na absorção de nutrientes e em sua
biodisponibilidade, podendo diminuir a quantidade de leite ingerido e levar a menor
ganho ponderal, levando a um déficit de crescimento e desenvolvimento. Além de
garantir a oferta de fatores de proteção contra infecções, a amamentação evita os riscos
de contaminação no preparo de alimentos lácteos e diluições inadequadas. Os erros de
diluições podem ocasionar um ganho de peso insuficiente ou excessivo do lactente
devido a preparação de fórmulas lácteas muito diluídas ou concentradas,
respectivamente (Feachem, 1984).
As vantagens psicológicas do aleitamento materno são sempre mais difíceis de
serem definidas e documentadas do que os benefícios nutricionais e imunológicos,
embora sejam igualmente importantes. A amamentação estabelece um contato íntimo,
físico e emocional entre mãe e filho. Esta intimidade não só fortalece o instinto maternal
como também o vinculo afetivo que existirá entre ambos durante o resto de suas vidas.
Além disso tende a tornar a separação no pós-parto mais gradual, facilitando assim a
adaptação da criança ao novo ambiente. Franceschini (1989) demonstrou que
amamentar pode ser uma experiência prazerosa para a mãe. Durante a sucção o nível
plasmático
de
beta-endorfina,
um
similar
químico
da
morfina,
aumenta
significativamente e atinge o seu pico depois de 20 minutos que se iniciou a mamada.
Algumas mulheres também relatam aumento da auto-estima. Estas referem que o fato
de se sentirem capazes de alimentar seus filhos lhes proporciona um bem-estar que
desempenha papel importante para a realização pessoal como mãe e mulher (Euclydes,
2000).
39
A amamentação imediatamente após o parto também contribui para a
recuperação mais rápida da mãe. A sucção do bebê estimula a hipófise materna a liberar
oxitocina, que além de favorecer a descida do leite, provoca a contração da musculatura
uterina. O que contribui para a expulsão da placenta e diminui a hemorragia no pósparto. A manutenção do aleitamento materno promove uma mais rápida involução
uterina e também aumenta o gasto energético materno neste período, podendo facilitar a
recuperação do peso pré-gestacional (Garcia & Schaefer, 1991). A amenorréia
lactacional evita a anemia e o aparecimento precoce da ovulação, o que condiciona
maior intervalo interpartal (Kennedy & Visness, 1992). Além disto, facilita a
remineralização óssea no pós-parto, com redução de fraturas do colo de fêmur no
período pós-menopausa e menor risco de câncer de ovário e de mama (Howie &
Mcneilly, 1982; Vitzthumv, 1989; Commings & Klineberg, 1993; Zheng et al., 2001).
No âmbito macro-social, segundo o entendimento da OMS (WHO, 2003), as
práticas de amamentação inapropriadas e suas conseqüências parecem ser um dos
maiores obstáculos para o desenvolvimento sustentável e redução da pobreza,
principalmente nos países em desenvolvimento. Os governos não terão sucesso em seus
esforços para acelerar o desenvolvimento da economia até que as boas práticas de
aleitamento, o crescimento e o desenvolvimento infantil estejam asseguradas. A
amamentação além de reduzir os custos dos serviços de saúde e taxa de absenteísmo da
mãe trabalhadora, também afeta a poupança familiar (Carvalho & Tamez, 2005). Foi
estimado que os custos relativos com a aquisição de leite e utensílios para um lactente
correspondem à cerca de US$ 855,00/ano nos EUA, enquanto que, o aumento nos
gastos com suprimento calórico da nutriz não é significativamente superior ao da
mulher que não amamenta durante as primeiras semanas de pós-parto. Estima-se que no
40
Brasil a suplementação da dieta da nutriz representa apenas 4% do salário mínimo
mensal (IBFAN, 1989).
Dado todas as vantagens anteriormente descritas, a promoção do aleitamento
materno, e em especial o AME, é considerada uma estratégia de saúde de ótimo custobenefício, devendo os profissionais de saúde empreender esforços para promover, e
apoiar esta prática. No entanto, apesar de toda a importância deste para a saúde
materno-infantil, o desmame precoce continua sendo fato constatado em diversos
estudos sobre este tema em diferentes partes do mundo.
Com base nas evidências científicas que demonstraram a importância do
aleitamento materno para a saúde do binômio mãe-filho e para o desenvolvimento da
sociedade tornou-se necessário estabelecer uma idade ideal para que ocorresse a
introdução de outros alimentos além do leite humano, sem que houvesse prejuízo a
saúde das crianças. Até o início desta década, a OMS ainda recomendava o AME nos
primeiros quatro a seis meses e a continuação do mesmo com adequada
complementação alimentar até os dois anos de vida da criança (WHO, 1995). Porém,
esta recomendação criou, principalmente em função dos países em desenvolvimento,
um exaustivo debate. Este foi denominado de “dilema do desmame” baseado na escolha
entre o conhecido efeito protetor do AME contra morbidades infecciosas e a teórica
insuficiência de apenas o leite materno para satisfazer as necessidades energéticas e de
micronutrientes até os 6 meses de idade (Kramer & Kakuma, 2002).
Durante a 54ª Assembléia Mundial de Saúde em maio de 2001 a OMS concluiu
que a introdução de alimentos complementares antes dos seis meses de vida da criança
não trazia nenhum significante benefício para a saúde da mesma. Esta conclusão se
baseou nos resultados de uma revisão sistemática da literatura com objetivo de avaliar
os efeitos do aleitamento exclusivo até os seis meses versos o aleitamento exclusivo até
41
os três ou quatro meses de idade, sobre o crescimento, o desenvolvimento, a saúde
infantil e materna. Assim, desde então, a instituição vem exortando todos os seus
Estados Membros a que fortaleçam estas atividades e elaborem novos critérios para
proteger, promover e apoiar o AME durante seis meses e que proporcionem alimentos
complementares inócuos e apropriados, junto com a continuação da amamentação até os
dois anos de idade ou mais. Deve-se dar ênfase nos canais de divulgação social desses
conceitos a fim de induzir às comunidades a desenvolverem estas práticas como
recomendação de saúde pública mundial (Kramer & Kakuma, 2002).
1.6 Magnitude do desmame precoce no Brasil e no mundo
Como assinalado nas seções anteriores, amamentar é um direito que a sociedade
deve garantir a toda mulher e criança. No entanto, a prevalência e a duração do
aleitamento materno ainda estão muito aquém do esperado e recomendado pelos
especialistas em diversas partes do mundo. As taxas de AME costumam ser bem mais
baixas que as taxas de aleitamento materno em geral, declinando rapidamente já nos
primeiros dias de pós-parto (Carvalho & Tamez, 2005). Não mais do que 35% de todas
as crianças no mundo são amamentadas exclusivamente ao seio durante os quatro
primeiros meses de vida. A alimentação complementar freqüentemente começa muito
cedo, e os alimentos oferecidos são normalmente inadequados, tanto nutricionalmente,
quanto em relação à higiene durante o preparo e conservação dos mesmos (WHO,
2003).
Na Austrália mais de 90 % das mães iniciam o aleitamento materno, no entanto,
apenas 48% destas estão amamentando seus filhos ao completarem um mês de idade, e
somente 23% mantêm alguma forma de aleitamento materno até os seis meses de vida
(Lund-Adams & Heywood, 1996). Similares prevalências são encontradas nos EUA
42
(Ryan, 1997), Canadá (Barber et al., 1997) e Inglaterra (Savage et al., 1998) e em outros
países desenvolvidos (Dennis, 2002).
Na América Latina, apenas 20% das crianças menores de quatro meses são
amamentadas exclusivamente (Manaseki-Holland, 2001). Em 1999, a Pesquisa de
Prevalência de Aleitamento Materno (PPAM), última pesquisa de âmbito nacional,
mostrou que o percentual de crianças alimentadas exclusivamente com leite materno é
baixo já no 1º mês de vida (47,5%). À idade de 120 dias, a proporção estimada foi de
17,7% e, aos 180 dias, 7,7%. Considerando as diferentes regiões geográficas, observa-se
que a região Sul apresentou a maior prevalência de AME na faixa etária de 0 a 4 meses
(44,5%) com uma duração mediana de 39,1 dias. Já a encontrada na região Sudeste foi a
menor (28,7%), com uma duração mediana de 23,4 dias. Considerando-se as diferentes
formas de aleitamento materno, o cenário parece um pouco melhor. Em todo o Brasil, a
prevalência de AM foi de 86% para crianças de 0 a 4 meses de vida (Brasil, 2001a).
Apesar da situação ainda estar longe da almejada, já se pode notar uma
tendência mundial ao aumento da prevalência e duração do aleitamento materno. Em
estudo realizado em 22 países, dentre eles o Brasil, pesquisadores identificaram
estimativas em ascenção (Manaseki-Holland, 2001). Segundo os autores e outros
pesquisadores da área, o fato se deve, principalmente, ao incentivo à prática da
amamentação através de políticas públicas de proteção e programas de promoção que
incluem fortes campanhas sobre o aleitamento materno (Escamilla, 2003; Oriá et al.,
2005). Estas políticas vêm obtendo bons resultados também em nosso País, já que se
observa um aumento crescente na duração do AM em diferentes estudos de âmbito
nacional. Entretanto, apesar da notável melhoria do quadro ao longo dos últimos trinta
anos, as estimativas ainda revelam um grande descompasso entre a realidade brasileira e
o que recomenda a OMS.
43
Na década de 70 o Estudo Nacional de Despesas Familiares (ENDEF) mostrou
uma duração mediana de AM de 2,5 meses. Em 1989 a Pesquisa Nacional de Saúde e
Nutrição (PNSN) apontou uma duração mediana de 5,5 meses (Pesquisa Nacional de
Saúde e Nutrição, 1989) e na década de 90, a Pesquisa Nacional sobre Demografia e
Saúde (PNDS) (BEMFAM - Sociedade Civil Bem-Estar familiar no Brasil, 1997) e a
PPAM (Brasil, 2001a) apontaram, respectivamente, uma duração mediana de 7 e 9,9
meses de AM no Brasil. Vale ressaltar que este quadro não é homogêneo no País como
um todo. Entre as crianças acima de seis meses de vida, a tendência de crescimento do
aleitamento não parece ter ocorrido no Brasil urbano, mostrando a necessidade de se
trabalhar com ações de promoção e apoio à amamentação complementar no País (Brasil,
2001a; Sena et al., 2007). Diversos fatores demográficos, sociais, culturais e
psicológicos podem ser responsabilizados por esta situação. Porém, como elaborado na
próxima seção, a despeito dos vários estudos que se preocupam em identificar tais
fatores, a compreensão acerca da etiologia do desmame ainda é incompleta.
1.7 Fatores relacionados ao desmame precoce
É consenso que não existem causas isoladas para estabelecer ou interromper o
curso da amamentação. Trata-se de uma relação entre diferentes e complexos fatores
que envolvem características maternas, do recém-nascido e do contexto em que eles se
encontram em uma dada dimensão espaço-temporal. A amamentação é decorrente de
uma série de impulsos biológicos, instintivos e comportamentais (Scott et al., 2001;
Taveras et al., 2003). As fêmeas dos mamíferos apresentam o instinto de abrigar,
proteger e propiciar aos filhotes a amamentação. Em algumas espécies de primatas,
entretanto, dentre as quais o homem se inclui, o ato de levar o filho ao seio não é
instintivo, mas comportamental. Esta característica pressupõe aprendizado e, por
44
conseguinte, pode ser modificado, abolido ou incrementado. A aprendizagem da
amamentação ou a aquisição do comportamento de colocar o bebê junto à mama nos
primatas acontece por imitação. Logo, nos seres humanos a amamentação é uma arte
que depende de reflexos instintivos do recém-nascido, combinado com o
comportamento materno, encorajado, apoiado socialmente e guiado por conhecimento e
informação. Este pode ser influenciado pela sociedade e pelas condições de vida da
mulher (Jelliffe & Jelliffe, 1978).
A “International Lactation Association” identificou que aproximadamente 50%
das crianças que são desmamadas precocemente do seio materno o fazem nos primeiros
14 dias de vida. Uma das suas principais causas para esta realidade é a falta de apoio
e/ou incentivo por parte dos profissionais de saúde que lidam com a gestante durante o
pré-natal, parto e puerpério (Loughlin et al., 1985; Dungy et al., 1992). Não basta a
mulher estar informada das vantagens do aleitamento materno e optar pela
amamentação. Para levar a diante a sua opção, muitas vezes ela precisa contar com o
apoio de um profissional habilitado a ajudá-la. Estudos demonstram que o apoio dos
profissionais de saúde está associado tanto com a iniciação quanto com a duração do
aleitamento materno (Taveras et al., 2003; Li et al., 2004). Mas, nem sempre o
profissional de saúde tem conhecimentos e habilidades suficientes para manejar
adequadamente as muitas situações que podem servir de obstáculos à amamentação
bem-sucedida. A contrário, algumas práticas de profissionais de saúde podem ter
influência negativa no estabelecimento e na manutenção do aleitamento materno, tais
como, recomendações inapropriadas, falta de habilidade para dar suporte às mães que
estão amamentando e manejo clínico inadequado (Carvalho & Tamez, 2005).
Segundo a literatura especializada, diferentes características maternas podem
levar ao desmame precoce, incluindo as sócio-econômicas, ambientais, demográficas,
45
reprodutivas e ligadas aos hábitos de vida (Buxton et al., 1991; O'Campo et al., 1992;
Rea, 1994; Rea et al., 1997; Scott et al., 2001; Meyerink & Marquis, 2002). Outros
fatores como o tipo do parto, as características do recém-nascido, as cirurgias ou
traumas mamários anteriores à gestação também são apontados como relacionados ao
desmame precoce (Neifert et al., 1990; Weiderpass et al., 1998; Souto et al., 2003).
A experiência anterior da nutriz com a amamentação também pode influenciar
na manutenção do aleitamento materno atual. Estudos mostram que mulheres que foram
amamentadas ao seio ou que já amamentaram outros filhos têm uma maior chance de
sucesso com o aleitamento (Scott et al., 2001; Meyerink & Marquis, 2002). Dykes et al.
(1999) sugerem que para algumas mulheres o conhecimento de que suas mães aleitaram
por um longo período pode ser suficiente para lhes dar confiança na sua própria
capacidade de amamentar. Segundo Scott et al. (2001) as puérperas têm maior
probabilidade de descontinuar o aleitamento antes da alta hospitalar se suas mães não
amamentaram. Similarmente, Hoddinott et al. (1992) demonstraram que mulheres que
tiveram contato com crianças aleitadas por uma amiga ou parente próximo tiveram
menos problemas com aleitamento. Estas experiências vivenciadas ou compartilhadas
aumentam a auto-confiança em sustentar a amamentação. Esta confiança materna vem
emergindo como uma significante influência sobre a iniciação e duração da
amamentação (Buxton et al., 1991; O'Campo et al., 1992; Blyth et al., 2002; Blyth et al.,
2004; Dunn et al., 2006; Cooke et al., 2007). Um estudo qualitativo sugere que a
deterioração da auto-confiança materna no período de pós-parto imediato é um
importante fator de desmame (Papinczak & Turner, 2000). Esta também pode ser
influenciada pelo encorajamento de outras pessoas, como amigos, familiares e
profissionais de saúde e pelos fatores psicológicos (Dennis C-L, 1999).
46
As diferentes características psicológicas ligadas à mãe, como o estresse, a
depressão e a ansiedade, são importantes fatores relacionados ao aleitamento materno.
Estas características podem influenciar, especificamente, na produção e apojadura do
leite. A prolactina, hormônio hipofisário que atua nas células alveolares determinando a
síntese do leite, tem sua liberação regulada por estes distintos fatores psicogênicos,
assim como pelo estímulo mamário, a anestesia, a cirurgia, os exercícios e a relação
sexual (Venancio et al., 2002; Bueno et al., 2003; Escamilla, 2003). Segundo Henderson
et al. (2003), durante o primeiro ano de pós-parto, uma mulher deprimida tem 1,25
vezes maior risco de cessar o aleitamento materno do que uma mulher que não
desenvolveu sintomas de depressão.
As relações entre a inexistência de uma rede social de apoio capaz de dar suporte
social à gestante e a ocorrência de desfechos perinatais desfavoráveis também vêm
sendo sugerida por diferentes autores já há alguns anos (Reeb et al., 1987; Rutter &
Quine, 1990; Hagoel et al., 1995; Hedegaard et al., 1996). A maioria dos pesquisadores
que estudam estas relações sugere que a existência de tais redes teria um efeito
“tamponador” (mediador) de possíveis conseqüências nocivas à saúde ocasionadas por
estas situações, podendo os diferentes tipos de suporte social contribuir na escolha e na
duração da amamentação materna (Broadhead et al., 1983).
Os
membros
familiares
exercem
uma
importante
influência
durante
amamentação, sendo considerados como a principal fonte de suporte para a mesma. O
suporte familiar, particularmente, do pai do bebê e da avó materna, aumenta a
probabilidade de se estender o período da amamentação (Matthews et al., 1998; Scott et
al., 2001; Krouse, 2002; Cernadas et al., 2003). Estudos comprovam que a participação
paterna é importante desde os primeiros meses da gestação, além de proporcionar
gravidez e parto mais tranqüilos e de trazer vivências mais positivas no pós-parto. O pai
47
da criança tem sido, repetidamente, relatado como uma importante fonte de suporte
social, influenciando significativamente na escolha e manutenção do aleitamento
materno. A presença, o apoio e a aprovação paterna influenciam positivamente na
amamentação, podendo até mesmo prolongá-la (Matich & Sims, 1992; Littman et al.,
1994; Bar-Yam & Darby, 1997; Scott et al., 2001; Falceto et al., 2004; Rempel &
Remple, 2004; Sullivan et al., 2004).
1.8 Violência entre parceiros íntimos: um empecilho ao aleitamento materno?
Como explicitado nas seções anteriores, a VPI traz negativas repercussões sobre
a saúde física e psicológica das mulheres independente da sua forma de apresentação.
Apesar de estar presente nos distintos grupos sociais, esta parece acometer
preferencialmente mulheres jovens, solteiras, de baixa escolaridade, sem companheiro
fixo e envolvidas em relações onde o uso abusivo de álcool e drogas é comum. Suas
vítimas estão mais sujeitas a apresentarem depressão, baixa auto-estima, gravidez
indesejada, e com um número reduzido de consultas pré-natais (Hillard, 1985; Stewart
& Cecutti, 1993; Webster, 1994; Gazmararian et al., 1995; Blyth et al., 2002; Dennis,
2002; Moraes et al., 2002; Valladares et al., 2002; Taveras et al., 2003). Como muitos
dos fatores precursores e das conseqüências negativas também são habitualmente
associados ao desmame precoce, torna-se plausível imaginar que possa haver relações
entre a VPI e a curta duração do aleitamento materno (Acheson, 1995; Bullock et al.,
2001)
Estudos anteriores têm sugerido que o desmame precoce é fruto de uma
complexa rede de relações entre fatores associados à mulher, ao recém nascido, ao seu
ambiente familiar e ao contexto em que eles se encontram em uma dada dimensão
espaço-temporal (Ichisato & Shimo, 2002). Segundo Heinig (2002), uma mulher que é
48
pobre, doente, explorada e/ou abusada tem uma diminuída capacidade de escolher
comportamentos saudáveis, podendo não amamentar ou, no máximo, amamentar
exclusivamente seu filho por um período de tempo muito curto. Também é importante
considerar que o estresse e as alterações emocionais, como a ansiedade e a depressão,
podem inibir a produção e o reflexo da descida do leite, pois esta é mediada pela
adrenalina ou noradrenalina que atua no eixo hipotálamo-hipofisário que é responsável
pelo controle da produção e apojadura do leite (Accioly et al., 2004). Assim, o estresse,
o temor, a ansiedade, a dor e o cansaço são fatores que inibem tanto a liberação de
prolactina, hormônio responsável pela produção de leite, quanto da oxitocina, hormônio
que atua na descida do leite (Mezzacappa & Katkin, 2002).
Morse (1990) e Dignam (1995), sugerem que muitas mães são desencorajadas a
amamentar devido à conotação sexual dos seios. Adicionalmente, estes autores relatam
que alguns pais percebem a diferença entre o relacionamento deles com a criança e o
relacionamento criado entre mãe e filho durante a amamentação. Segundo o último
autor, o aleitamento permite uma troca íntima entre mãe e bebê, trazendo harmonia,
proximidade emocional, toque de pele, e reciprocidade. Tal relação acaba excluindo o
companheiro, que pode visualizar a criança como um competidor da atenção da mãe,
fazendo com que este desestimule o aleitamento materno e tenha uma atitude agressiva
com a mulher e o recém-nascido.
Como visto anteriormente, o apoio do parceiro tem sido consistentemente
identificado como uma das principais fontes de suporte ao aleitamento, influenciando
significativamente na iniciação e duração do mesmo (Rempel & Remple, 2004). É
plausível a hipótese de que este suporte tem menos chance de estar presente em
relacionamentos abusivos. No entanto, pouco se tem discutido sobre uma provável
associação entre VPI e desmame precoce. Um estudo que avaliou a relação entre
49
qualidade do relacionamento conjugal no período perinatal e cuidado infantil, que
engloba o aleitamento materno, encontrou uma associação positiva entre ambos (Namba
& Tanaka, 1999). Este mostrou que um bom relacionamento e o envolvimento paterno
no cuidado da criança influenciam no bem-estar da mulher, aumentando a habilidade
materna para responder às necessidades do bebê.
No entanto, os resultados dos artigos que avaliam a relação entre qualidade do
relacionamento conjugal e aleitamento materno são contraditórios. Contrariando a
hipótese inicial, Falceto et al. (2004) não encontraram uma associação direta entre um
bom relacionamento conjugal e a manutenção do aleitamento até quatro meses de pósparto. Entretanto, o estudo evidenciou que uma boa relação entre o casal possui uma
associação positiva com o suporte paterno à amamentação. Para justificar tal
ambigüidade, os autores sugerem que entre as mulheres com relacionamentos conjugais
problemáticos há uma maior aproximação das mesmas com os recém-nascidos, como
uma forma de compensação do afeto negado pelo companheiro. Além disto, muitas
mulheres nesta população tiveram outras fontes de suporte, principalmente de
familiares, vizinhos e amigos, assim como fácil acesso aos serviços de saúde,
favorecendo a manutenção do aleitamento.
Já Sullivan et al. (2004), ao avaliarem o papel de determinadas características do
relacionamento familiar sobre a duração da amamentação em mulheres primíparas,
confirmaram a hipótese de que a qualidade do relacionamento conjugal pode estar
relacionada com a duração do aleitamento. Neste estudo as mulheres que desmamaram
antes dos 4 meses de vida da criança relataram maior estresse no relacionamento
conjugal. Segundo os pesquisadores, relacionamentos problemáticos podem atuar como
significantes marcadores de conflitos ou de baixo suporte, podendo abalar a habilidade
materna de atender as demandas da amamentação. Alternativamente, os casais em que
50
as mulheres deixaram de amamentar tenderam a apresentar dificuldade de adaptação ao
papel de pais, que é preditivo, tanto para o desmame, quanto para o estresse conjugal.
Entretanto, os autores também sugerem que, devido à associação entre estresse conjugal
e desmame precoce ter sido marginalmente significativa, futuras pesquisas ainda são
necessárias para replicar os resultados e explorar de que forma o relacionamento
conjugal afeta o aleitamento.
Os parcos estudos que se debruçaram especificamente sobre a associação entre
VF e aleitamento materno também são contraditórios (Acheson, 1995; Bullock et al.,
2001; Silverman et al., 2006; Lau & Chan, 2007). Acheson (1995) mostrou que o abuso
físico e sexual sobre a mulher e/ou seus filhos diminui a probabilidade do aleitamento
materno. Entretanto, Bullock (2001), Silverman (2006) e Lau (2007) não encontraram
associação entre abuso prévio ou atual e iniciação e duração da amamentação.
Salienta-se que alguns destes estudos embutem importantes problemas
metodológicos, tais como, heterogeneidade nas definições da VPI, ausência de
ferramentas válidas para sua identificação e caracterização do desmame, ausência de
modelos teóricos explicativos e reduzido tamanho amostral. Em seu estudo, Bullock et
al. (2001) também apontam a possibilidade de viés de seleção, pois dentre as puérperas
participantes de um programa de suplementação nutricional, só entraram na pesquisa
aquelas que se propuseram a participar, dificultando a generalização dos achados.
51
2. JUSTIFICATIVA
O presente estudo parece pertinente visto que a VPI vem sendo considerada pela
literatura mundial importante causa de morbi-mortalidade para o conjunto de mulheres
e, particularmente, para aquelas que atravessam o período gestacional. A grande
magnitude do problema, a insuficiência e as controvérsias nos estudos internacionais
sobre efeitos adversos da violência na gestação e no pós-parto sugerem a necessidade de
estudos complementares nesta área.
Ademais, o reconhecimento dos benefícios do aleitamento materno tem levado a
busca das causas de seu insucesso freqüente. A eficiência de medidas de intervenção
para promover o aleitamento depende, principalmente, da identificação precoce de mães
com risco aumentado de não iniciar ou interromper precocemente a lactação. Apesar
dos avanços observados nas últimas décadas na cobertura e no aumento do tempo de
aleitamento no Brasil, ainda não alcançamos as metas propostas pela OMS.
Sabe-se que diversas características apresentadas pelas mães são também
reconhecidas como relacionadas às vítimas da VPI. Dentre estas, destaca-se a depressão,
a baixa auto-estima, a gravidez indesejada, baixa escolaridade e status sócio-econômico
menos privilegiado. Logo, torna-se plausível supor que a VPI atue como um aspecto
psico-social negativo que dificulta a prática do aleitamento materno durante os
primeiros meses de vida da criança. No entanto, os estudos que abordam o papel da
violência durante a gestação e nos primeiros meses de vida como fator de risco para o
desmame prematuro ainda são recentes, em número reduzido, controversos, apresentam
problemas metodológicos importantes e realizados exclusivamente em países
desenvolvidos. O investimento em pesquisas robustas que explorem as possíveis
relações entre VF e amamentação, bem como a proposição de dimensões que possam
estar contribuindo como intermediárias e possíveis efetores no processo, pode contribuir
52
para melhora deste quadro, na medida em que permitirem a elaboração de propostas
mais específicas e efetivas para o enfrentamento do problema.
Além disto, o reconhecimento da VPI e de outros fatores envolvidos no processo
como propensores de efeitos adversos na saúde materno-infantil, tal como o desmame
precoce, poderá sensibilizar os profissionais de saúde para a importância do
rastreamento destes durante o atendimento à mulher e à criança, particularmente os que
atuam no pré-natal e puericultura. Uma vez o problema detectado, se faz necessário a
incorporação das mulheres que vivem em ambientes conflituosos em programas de
incentivo ao aleitamento materno, visando um atendimento diferenciado e um maior
apoio à manutenção da amamentação.
Caso as hipóteses da pesquisa sejam confirmadas, a atenção dos profissionais à
importância de uma atenção interdisciplinar, vislumbrando as diferentes dimensões
envolvidas no bem-estar da mulher e da criança, também será despertada. A necessidade
de uma atuação intersetorial também se fará mais presente. Em função da complexidade
do problema, o enfrentamento da VPI pelo setor saúde deve se dar em rede com as
demais instituições da sociedade civil envolvidas na prevenção primária e secundária da
VF.
Em função das lacunas e possibilidades apontadas nas linhas acima, espera-se
que os resultados desta pesquisa contribuam para a prevenção da VPI na gestação e suas
conseqüências negativas à saúde da mãe e bebê ao oferecer subsídios às propostas de
ação que tenham como objetivo prevenir e mitigar a VPI, seus efeitos diretos e
repercussões negativas, tais como o desmame precoce.
53
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral
Avaliar o papel da VPI durante a gestação no processo de determinação da
interrupção precoce do AME em crianças atendidas em serviços públicos de
atenção básica de saúde.
3.2 Objetivos específicos
Avaliar o papel da violência física grave durante a gestação como fator de
propensão a interrupção precoce do AME em crianças atendidas em serviços
públicos de atenção básica de saúde. (ARTIGO I)
Avaliar o papel de uma elevada auto-estima materna como fator de proteção ao
AME em crianças atendidas em serviços públicos de atenção básica de saúde.
(ARTIGO II)
54
4. ARTIGOS
4.1 Violência física grave entre parceiros íntimos durante a gestação: um fator de
risco para a interrupção precoce do aleitamento materno exclusivo? (Artigo I)7
Introdução
A ciência é unânime ao reconhecer o leite materno como fonte segura de
nutrição para o ser humano na infância e cujos benefícios ecoam para a vida adulta
(Kramer & Kakuma, 2002). Estes envolvem diferentes esferas como as de ordem
nutricional, imunológica, psicológica, ortodôntica, econômica e sócio-cultural (Feachem
& Koblinski, 1984; Victora et al., 1987; Howie et al., 1990; Lucas & Cole, 1990;
Aniansson et al., 1994; WHO, 2000; Kosloske, 2001; Venancio et al., 2002; Albernaz et
al., 2003). Dentre os prejuízos do desmame precoce à saúde do infante, ressalta-se o
aumento da incidência e da gravidade de diversas patologias, tais como, diarréia, otite
média, infecções respiratórias, bronquite, meningite, enterocolite necrotizante, doenças
alérgicas, diabetes mellitus insulino-dependente, doença de Crohn e doenças crônicas do
trato digestivo (Feachem & Koblinski, 1984; Victora et al., 1987; Howie et al., 1990;
Lucas & Cole, 1990; Aniansson et al., 1994; WHO, 2000; Kosloske, 2001; Albernaz et
al., 2003). Mesmo em situações em que o desmame não é completo, sua
complementação com outros líquidos ou alimentos nos primeiros 6 meses de vida
também é alvo de críticas. Esta prática pode interferir negativamente na absorção de
nutrientes, pois pode influir na biodisponibilidade deste. Pode também, diminuir a
quantidade de leite ingerido, levando a um menor ganho ponderal, o que pode ocasionar
um déficit de crescimento e desenvolvimento da criança (Longo et al., 2005; Sprydes et
al., 2005; Hill & Johnson, 2007).
7
Autores: Oliveira, ASD; Moraes, CL; Reichenheim, ME; Lobato, G
55
No âmbito da saúde da mulher, estudos vêm apontando que o aleitamento
contribui para uma adequada recuperação materna no pós-parto imediato, provocando
uma mais rápida involução uterina, diminuindo a hemorragia neste período (Garcia &
Schaefer, 1991). Ademais, há relato de que a amamentação reduz o risco de câncer de
mama (Zheng et al., 2001), de ovário (Rosenblatt & Thomas, 1993), de osteoporose
(Commings & Klineberg, 1993) e da incidência de esclerose múltipla (Pisacane et al.,
1994). Além de reduzir riscos específicos, a prática contribui para o espaçamento entre
as gestações a partir de seu efeito contraceptivo. A amenorréia induzida pela lactação é
confiável nos primeiros seis meses após o parto, desde que a amamentação seja
exclusiva e que a mãe se mantenha amenorréica durante todo o período (Howie &
Mcneilly, 1982; Kennedy & Visness, 1992). Adicionalmente, alguns autores vêm
mostrando os benefícios do aleitamento para a saúde psicológica materna. Franceschini
(1989) sugere que amamentar pode ser uma experiência prazerosa para a mãe, pois
durante a sucção o nível plasmático de beta-endorfina, similar químico da morfina,
aumenta significativamente. Algumas mulheres relatam também o aumento da autoestima e da competência feminina, com base no fato de serem capazes de alimentar seus
filhos e no bem-estar que podem proporcionar a ele com este ato. Estes sentimentos
desempenham papel importante para a realização pessoal como mãe e mulher
(Euclydes, 2000).
Na perspectiva das políticas públicas de saúde, em face aos benefícios que
congrega, o Aleitamento Materno Exclusivo (AME) até os seis meses de vida da criança
e a complementação com outros alimentos inócuos e apropriados deste até os dois anos
de idade, configuram-se como recomendação oficial (Kramer & Kakuma, 2002; WHO,
2003). Em função disto, diversos estudos têm buscado conhecer a prevalência do
aleitamento na população, assim como avaliar os fatores que poderiam influenciar na
56
sua iniciação e duração nas diferentes partes do mundo(Escobar et al., 2002; WHO,
2003; Faleiros et al., 2006).
No Brasil, de maneira geral, as pesquisas são unânimes em apontar os bons
resultados das políticas públicas que visam promover e proteger o aleitamento materno
(Brasil, 2004). No entanto, o País ainda apresenta uma baixa prevalência e duração do
aleitamento materno, principalmente de forma exclusiva nos primeiros meses de vida da
criança (OPAS, 1991; Brasil, 2001; Sena et al., 2007). As taxas de AME costumam ser
bem mais baixas do que as taxas de aleitamento materno em geral, declinando
rapidamente já nos primeiros dias de pós-parto (Carvalho & Tamez, 2005). A Pesquisa
de Prevalência de Aleitamento Materno (PPAM), realizada em 1999, que envolveu
diferentes capitais brasileiras e o distrito federal, indicou que apenas 47,5% das crianças
na faixa etária de 0 a 30 dias recebem exclusivamente leite materno, ocorrendo a partir
daí uma brusca redução neste índice, sendo de 17,7% a prevalência de AME das
crianças até três meses e de 7,7% a prevalência aos seis meses de vida. (Brasil,
2001(Sena et al., 2007).
Também parece consenso que não existem causas isoladas para iniciar ou
interromper o curso da amamentação. Trata-se de uma relação entre diferentes e
complexos fatores que envolvem características maternas, do recém-nascido e do
contexto em que estes se encontram em uma dada dimensão espaço-temporal. A
amamentação é decorrente de uma série de impulsos biológicos, instintivos e
comportamentais (Scott et al., 2001; Taveras et al., 2003). Dos fatores ligados à criança,
merecem destaque o baixo peso ao nascer, a prematuridade e outros agravos perinatais
que aumente o tempo de internação hospitalar (Venancio et al., 2002; Vasconcelos et
al., 2006; Venâncio & Monteiro, 2006). Dentre as características maternas enfatiza-se o
baixo nível sócio econômico, a baixa idade e escolaridade, a situação conjugal instável,
57
a primiparidade, a falta de experiência anterior com amamentação, o retorno precoce ao
trabalho, o fumo e o uso de álcool ou drogas ilícitas (Buxton et al., 1991; O'Campo et
al., 1992; Rea, 1994; Rea et al., 1997; Scott et al., 2001; Escobar et al., 2002; Meyerink
& Marquis, 2002; Vieira et al., 2004a; Vieira et al., 2004b; Faleiros et al., 2006;
Venâncio & Monteiro, 2006).
Algumas características psicológicas da mulher, tais como a depressão pósparto, a ansiedade, o estresse permanente e uma baixa auto-confiança também têm se
mostrados capazes de reduzir a habilidade materna de iniciar e/ou manter o aleitamento
(Blyth et al., 2002; Mezzacappa & Katkin, 2002; Henderson et al., 2003; Taveras et al.,
2003; Blyth et al., 2004; Li et al., 2004; Hatton et al., 2005; Dunn et al., 2006; Baghurst
et al., 2007; Ystrom et al., 2008). Dentre os fatores associados ao contexto em que os
indivíduos estão inseridos, há evidências de que o apoio social recebido e/ou percebido
pela gestante proveniente dos profissionais de saúde e familiares, a ocorrência de
eventos estressantes na gestação e/ou pós-parto e a qualidade do relacionamento
conjugal também podem interferir no processo (Matich & Sims, 1992; Falceto et al.,
2004; Sullivan et al., 2004; Olayemi et al., 2007). Em relação ao último aspecto, em
anos recentes, alguns autores vêm chamando a atenção para a necessidade de se incluir
a Violência entre Parceiros Íntimos (VPI) como um dos potenciais fatores de risco ao
desmame (Matich & Sims, 1992; Bullock et al., 2001; Falceto et al., 2004; Sullivan et
al., 2004; Silverman et al., 2006; Kendall-Tackett, 2007; Lau & Chan, 2007).
A incorporação do tema ao debate se justifica em função das diferentes
repercussões negativas da VPI na saúde mental e no contexto social da mulher, tais
como, os freqüentes distúrbios psicossomáticos, a depressão, os distúrbios do sono, a
insegurança, a intimidação e a baixa auto-estima, que trazem como conseqüência um
isolamento social progressivo (Martin et al., 1996; McFarlane et al., 1996; Gelles, 1997;
58
Kendall-Tackett, 2007). Assim, é possível conjeturar que um contexto familiar
caracterizado por um elevado nível de stress e hostilidade possa comprometer a
capacidade da mulher tanto para o auto-cuidado, como para o cuidado do recém
nascido. Este comprometimento pode dificultar a adoção de medidas de promoção de
saúde, tal como a iniciação e manutenção do aleitamento materno exclusivo até os seis
meses de vida da criança. As próprias repercussões da VPI na saúde mental da gestante
em termos de auto-estima e auto-confiança também podem dificultar a sua capacidade
de se perceber como a única fonte de alimento para o/a filho/a. Ademais, o estresse
presente no ambiente familiar das mulheres que vivenciam a VPI pode alterar o padrão
de liberação de adrenalina e noradrenalina atuantes no eixo hipotálamo-hipofisário,
principal responsável pela produção e o reflexo da descida do leite (Mezzacappa &
Katkin, 2002; Accioly et al., 2004).
Ainda que pesquisas sobre as repercussões da VPI na saúde da criança em seus
primeiros meses de vida venham sendo realizadas, os estudos sobre o tema ainda são
escassos. Muitos embutem problemas metodológicos, tais como, heterogeneidade das
definições da VPI, ausência de ferramentas válidas para sua identificação e
caracterização do desmame, ausência de modelos teóricos explicativos e reduzido
tamanho amostral (Acheson, 1995; Bullock et al., 2001; Silverman et al., 2006; Lau &
Chan, 2007). Visando dar um passo adiante, este estudo pretende explorar as possíveis
relações entre a ocorrência de Violência Física Grave durante a Gestação (VFGG) entre
parceiros íntimos e o desmame precoce do AME.
Materiais e métodos
Desenho e contexto de estudo
Trata-se de um estudo transversal que coletou informações através de entrevistas
às mães de crianças menores de 5 meses de idade que aguardavam atendimento nos
59
setores de pediatria, puericultura e/ou vacinação em 5 Centros Municipais de Saúde
(CMS) de diferentes regiões do município do RJ8. Selecionou-se as unidades de saúde
que melhor se adequaram às necessidades da pesquisa, tais como, ter uma infraestrutura que facilitasse a privacidade necessária durante as entrevistas, ter localização
de fácil acesso e apresentar um número significativo de atendimentos em pediatria e/ou
puericultura.
Segundo informação obtida pela secretaria municipal de saúde do RJ, todas as
unidades selecionadas apresentavam perfil semelhante de incentivo ao aleitamento
materno, não possuíam o título de Unidades Básicas Amigas da Amamentação (De
Oliveira et al., 2001).
População alvo, fonte e amostra
Assume-se que o domínio do estudo (população alvo) seja restrito às famílias
que utilizam rotineiramente os serviços de atenção primária à saúde (CMS) para
atendimento nos setores de pediatria e vacinação. Desta forma, é possível que as
relações aventadas no estudo não possam ser generalizadas para famílias com crianças
de alto risco que mereçam acompanhamento em unidades de maior nível de
complexidade, nem tampouco às famílias de nível sócio-econômico mais elevado,
habitualmente acompanhadas no setor privado de saúde.
Foram elegíveis a participar do estudo (população fonte) as crianças
acompanhadas pela própria mãe se esta relatasse ter tido pelo menos uma relação
amorosa por mais de um mês durante a gestação. Foram excluídos os casos de crianças
gêmeas e as que possuíam alguma condição no âmbito materno ou da própria criança
que contra-indicasse formalmente o aleitamento materno (mãe HIV positiva, em
8
CMS Silveira Martins localizado (Catete), CMS Heitor Beltrão (Tijuca), CMS Ariadne Lopes de
Menezes (Engenho da Rainha),CMS Marcolino Candau (Praça XI) e CMS Jorge Saldanha Bandeira de
Mello (Jacarepaguá)
60
tratamento oncológico, fazendo uso de medicação que contra-indicasse o aleitamento,
crianças com problemas metabólicos que impedissem a amamentação ou que
apresentasse lábio leporino com má formação bilateral).
Para a realização do cálculo do tamanho amostral foi utilizado a suite EpiInfo
6,04, através do programa STATCALC. Foi utilizada uma freqüência esperada do
evento na população, ou seja, prevalência de desmame completo em crianças de 0 a 5
meses de cerca de 20% entre os não-expostos, de acordo com resultados de pesquisa
anteriormente realizada (Brasil, 2001). Assumindo-se um nível de significância de 5%,
um poder de estudo de 90%, uma relação de exposição de 1:4 e um OR de 2,0, estimase um tamanho amostral final de aproximadamente 800 entrevistas.
A seleção das respondentes se deu de forma aleatória através do sorteio destas
enquanto aguardavam o atendimento nas unidades de saúde. Das 853 mães convidadas a
participar do estudo, 18 (2,11%) não eram elegíveis e 24 (2,81%) se recusaram a
participar. Desta forma, a amostra de estudo é formada por 811 mães.
Coleta de dados
A coleta de dados teve duração de 5 meses, tendo início em janeiro de 2007 e
término em junho do mesmo ano. As informações foram coletadas a partir de
entrevistas face a face com a mãe das crianças9. Dado que estas abordavam questões de
foro íntimo, a equipe de entrevistadores foi composta apenas por mulheres, profissionais
de saúde, previamente treinadas. Todas as entrevistas foram realizadas em local
reservado sem a presença do companheiro. A seleção das respondentes se deu de forma
aleatória através do sorteio destas enquanto aguardavam o atendimento de saúde.
9
O questionário principal encontra-se no Anexo II
61
Modelo teórico, instrumentos e operacionalização das variáveis10
O modelo teórico-conceitual do estudo contemplou as dimensões que vêm sendo
mais freqüentemente pesquisadas nas investigações sobre violência familiar durante a
gestação e desmame precoce (Figura 1).
Figura 1 – Modelo teórico-conceitual
Características
da maternidade
Características
SócioDemográficas
Utilização do
Serviço de
Saúde
Saúde da
criança
Violência Física
Grave na Gestação
(VFGG)
Características
Reprodutivas
Materna
Hábitos de
Vida
Materno
Aleitamento Materno
Exclusivo (AME)
Apoio Social
Auto-estima
Materna
Dimensão Distal
Dimensão Intermediária
Desfecho
O primeiro nível hierárquico (dimensão distal) do modelo é composto pelas
características sócio-demográficas e reprodutivas maternas. As características sóciodemográficas foram representadas pela condição econômica e ambiental do domicílio,
idade, cor, escolaridade, trabalho materno durante a gestação e pós-parto e situação
conjugal. O indicador escolhido para caracterizar a condição econômica foi o Critério
de Classificação Econômica Brasil (CCEB). Este instrumento foi produzido pela
10
Vide Anexo III que detalha o modelo teórico-conceitual e operacionalização das variáveis
independentes.
62
Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa e tem como função estimar o potencial
de compra das famílias, segmentando o mercado em classes econômicas a partir de
informações sobre escolaridade do chefe da família, posse de bens duráveis e existência
de empregado doméstico no domicílio (Mattar, 1995; ABEP, 2003). Para caracterização
da situação ambiental do domicílio, utilizou-se um escore composto por quatro
variáveis: número de pessoas por cômodo do domicílio; tipo de material que constitui a
maior parte do piso da casa, esgotamento sanitário e recolhimento do lixo (Reichenheim
& Harpham, 1990). As características reprodutivas maternas foram avaliadas através
das variáveis paridade e intervalo interpartal.
As demais dimensões contempladas se encontram no nível intermediário do
modelo, sendo influenciadas pelas variáveis que compõe a dimensão distal e também
relacionadas à Violência Física Grave durante a Gestação (VFGG) e ao desmame
precoce. A saúde da criança é aqui representada por uma única variável que capta a
percepção materna em relação a esta. A utilização dos serviços de saúde é retratada pela
variável idade gestacional da respondente no início do acompanhamento de pré-natal. O
perfil da maternidade de nascimento da criança pela variável Hospital Amigo da
Criança (HAC), operacionalizada em três níveis: hospitais com titulação, em vias de
receber a titulação, e sem o título de HAC.
A auto-estima materna foi avaliada através da escala de Rosenberg, utilizada
mundialmente em função de suas boas propriedades psicométricas e a sua fácil
aplicabilidade (Rosenberg, 1989). Esta já foi traduzida para 28 idiomas (Schmitt &
Allik, 2005) e aplicada em 53 países, incluindo o Brasil (Assis et al., 2003). Os hábitos
de vida maternos foram representados pelo uso inadequado de álcool pela respondente,
avaliado através da utilização da versão em português do instrumento TWEAK
(Tolerance; Worry; Eye-opened, Amnesia; C/Kut-down) (Masur & Monteiro, 1983;
63
Moraes et al., 2005). Foram considerados casos suspeitos de uso inadequado de álcool
os indivíduos que obtiveram um escore de dois ou mais (Ewing, 1984; Sokol et al.,
1989; Russell et al., 1994).
Para a avaliação do nível de suporte social recebido pela gestante durante a
gravidez e pós-parto será utilizada a escala de apoio social do Medical Outcomes Study
(MOS) que mede a percepção dos indivíduos sobre o grau de apoio social recebido
(Sherbourne and Stewart 1991; Chor, Griep et al. 2001), na sua versão em português
(Griep, Chor et al. 2003)(Griep, Chor et al. 2005). A operacionalização deste conceito
no nível empírico foi dada através da utilização do escore obtido nas escalas de apoio
material, afetivo, emocional, apoio para informação e interação social positiva, que foi
avaliado tanto de forma separada quanto em conjunto.
A ocorrência de VFGG foi avaliada utilizando-se a escala de agressão física que
compõe o instrumento Revised Conflict Tactics Scale (CTS2) previamente adaptado
para o uso no Brasil (Straus et al., 1996; Moraes et al., 2002; Straus & Douglas, 2004;
Reichenheim et al., 2007). A escala de agressão física é composta por 12 itens, sendo
subdividida em menor (5 itens) e grave (7 itens). Para o presente estudo, utilizou-se
apenas à relativa à violência física grave, sendo esta composta pelos respectivos itens:
uso de faca ou arma contra o(a) companheiro(a); se deu um murro ou acertou-o(a) com
alguma coisa que pudesse machucar; se sufocou ou estrangulou-o(a); se jougou-o(a)
contra a parede com força; se deu uma surra no(a) companheiro(a); se queimou ou
derramou líquido quente no(a) companheiro(a) de propósito e se chutou-o(a). Foi
considerado um caso positivo as mulheres que relataram terem vivenciado pelo menos
um dos atos que compõem a sub-escala, seja como vítima ou como perpetradora,
durante o período da gestação (Moraes et al., 2002).
64
Utilizou-se como variável de desfecho o Aleitamento Materno Exclusivo
(AME). Este foi caracterizado por criança que recebe somente leite materno,
diretamente da mama ou extraído, e nenhum outro líquido ou sólido, à exceção de gotas
ou xaropes de vitamina, minerais, e/ou medicamentos, tal como recomendação da OMS
(OPAS, 1991; WHO, 1995). Este foi avaliado a partir do recordatório materno da
alimentação da criança nos últimos 7 dias. A opção por uma janela temporal mais
abrangente do que a habitualmente utilizada em pesquisas da área (24horas) teve como
justificativa o fato da população de estudo ser constituída também por crianças que
procuraram os CMS por apresentarem pequenos agravos de saúde. Neste caso, é
plausível supor que, por estarem apresentando algum problema de saúde, as crianças
poderiam estar sob uma alimentação atípica nas 24 horas antecedentes à entrevista, em
vez da alimentação habitual. Em se tratando de lactentes, é possível que mesmo as
crianças que já tivessem introduzido outros tipos de alimentos em sua alimentação de
rotina estivessem fazendo uso apenas do leite materno no período da enfermidade e
convalescença, superestimando, assim, a prevalência de AME na população estudada,
caso o recordatório se restringisse às últimas 24 horas. Como grande parte das
patologias que acometem as crianças desta faixa etária são agudas, entende-se que a
janela temporal de 7 dias seria mais apropriada.
Análise dos dados
Utilizou-se a abordagem de “current status” nas análises envolvendo o desmame
(exclusivo) como variável dependente (Grummer-Strawn, 1993; Aarts et al., 2000). O
método permite recompor via modelagem a experiência longitudinal da subjacente
coorte de crianças a partir do recordatório alimentar dos últimos 7 dias e da informação
da idade da criança na data de entrevista. Adicionalmente é possível, de forma indireta,
65
projetar curvas de sobrevida do status de aleitamento. Dentre vários modelos propostos
(Grummer-Strawn, 1993), optou-se pelo modelo log-log complementar por ser este
capaz de estimar a função hazard cumulativa equivalente à estimada pelo modelo de
sobrevida de Weibull (Selvin, 2004). No contexto do presente estudo, o modelo log-log
complementar pode ser especificado como ln ( −ln ( S (i ) ) ) = α + p ln( xi ) + xv β v + xk β k , o
que fornece S (i ) = exp ( −eα xip e X β e X β ) , a proporção ainda amamentando na idade i.
v v
k
k
Denotando λ = eα / p e apontando que no modelo log-log complementar α e p são,
respectivamente, o intercepto e coeficiente de regressão relativo ao logaritmo da idade
(
)
da criança, é possível reescrever S (i ) = exp − ( λ xi ) e X β e X β . A uma inspeção mais
p
v v
k
k
acurada, constata-se que o primeiro componente da exponencial ( − ( λ xi ) ) corresponde
p
à função hazard cumulativa de uma Weibull, conforme anunciado (Selvin, 2004).
Em se tratando de uma análise de current status, o tempo de sobrevida do
aleitamento exclusivo da Weibull é aproximado pela logaritmo da idade da criança
mediante os termos xi e p contemplados no modelo log-log complementar acima11. Por
extensão e de interesse central, deve ser notado também que o segundo componente
envolve X v β v , o que significa ser possível estimar as razões de taxas (hazard-ratio) do
desmame exclusivo entre mulheres expostas e não expostas à VFGG. O último termo
X k β k referente à k covariadas indica que se trata de um contexto multivariado com vista
ao controle de variáveis de confusão.
A análise multivariada foi realizada segundo três perspectivas. A primeira
(Modelo I) assume que as dimensões relativas aos hábitos de vida da gestante, a
utilização dos serviços de saúde durante a gestação, e a auto-estima materna são
intervenientes nas relações causais entre a exposição (VFGG) e o desfecho (interrupção
11
Detalhes sobre esta equivalência encontram-se no Anexo IV
66
precoce do AME), não sendo, portanto, introduzidas no modelo. A segunda perspectiva
(Modelo II) assume que apenas a utilização dos serviços de saúde e a auto-estima
materna são intervenientes no processo, permanecendo, assim, fora da modelagem. O
Modelo III considera que todas as dimensões expostas no modelo teórico-conceitual não
são intervenientes, mas sim variáveis de confusão, sendo, portanto, introduzidas no
modelo multivariado.
O processo de modelagem obedeceu as seguintes etapas. Primeiramente, foram
selecionadas as variáveis que se mostraram associadas ao desfecho na análise
univariada, considerando-se um p-valor ≤ 0,20 como ponto de corte. Em seguida,
realizou-se a análise multivariada, incluindo-se as variáveis independentes de acordo
com a hierarquia das dimensões subjacentes proposta pelo modelo teórico-conceital. No
Modelo I, além da VPI, incluíram-se as variáveis para captar as condições sócioeconômicas e demográficas maternas, relativas à gestação e ao nascimento da criança,
reconhecidos fatores de confusão no processo. A mesma ordem de entrada de variáveis
foi respeitada nos Modelos II e III, acrescentando-se as relativas aos hábitos de vida da
gestante (modelo II), cuja direção das associações à VPI ainda são discutidas e
posteriormente às relativas à utilização dos serviços de saúde e a auto-estima materna
(modelo III), variáveis supostamente intervenientes no processo causal. As variáveis
que modificaram em pelo menos 10% o coeficiente da variável VFGG e/ou as que
apresentaram um p-valor < 0,05 foram mantidas nos modelos. Os questionários foram
codificados e digitados através do software Epi-Info versão 6.04 (Dean et al., 1994) e o
processamento e as análises estatísticas foram realizados com o software Stata 9
(StataCorp, 2009).
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de
Medicina Social da UERJ e da Secretaria Municipal de Saúde do RJ em conformidade
67
com os princípios da Declaração de Helsinque (CONEP, 2000)12. A participação
anônima e voluntária foi assegurada através da leitura do termo de consentimento livre e
esclarecido13, que deveria ser assinado por todas as respondentes no momento em que
estas aceitavam participar da pesquisa. Todas receberam orientação sobre onde procurar
ajuda para lidar com situações de violência familiar caso achassem necessário14.
Resultados
Tal como apresentado na Tabela 1, a prevalência de abuso físico grave no casal
foi 18,9%. Mais da metade das crianças (53,9%) já não estava em AME no momento da
entrevista, sendo a idade mediana de permanência em AME de 30 dias. A maioria das
crianças estudadas era do sexo feminino (53,8%), tinha até 3 meses de vida (73,6%) e
apresentava boa ou excelente condições de saúde segundo a percepção da mãe. Cerca de
1/4 das mulheres era adolescente; a maioria (71,8%) não havia concluído o ensino
fundamental, bem como não relatou trabalho remunerado após o nascimento do bebê.
Cerca de 1/3 das mesmas foi classificada como um caso suspeito de consumo
inadequado de bebidas alcoólicas e apenas 34,6% das respondentes apresentam um grau
de auto-estima elevado. A maior parte das mães (86,3%) pertencia às classes
econômicas C e D, apesar de apenas uma pequena parcela (2,5%) habitar em domicílios
com condições ambientais consideradas ruins. Em relação às características da gestação
e do nascimento do bebê, 50,1% iniciaram o pré-natal até o segundo mês de gestação e
50,8% das crianças nasceram em Hospitais intitulados Amigo da Criança (HAC).
Como apresentado na Tabela 1, a análise exploratória inicial indicou que
algumas características sócio-demográficas, reprodutivas e de hábitos de vida maternos
mereceriam ser consideradas como possíveis fatores de confusão neste estudo, uma vez
12
Os pareceres dos respectivos CEP encontram-se no Anexo V
O termo de consentimento livre e esclarecido encontra-se no anexo VI
14
A lista de instituições que prestam auxílio a mulheres vítimas de VPI encontra-se no anexo VII
13
68
que tanto se mostravam associadas à ocorrência de violência familiar de acordo com a
literatura, como à ocorrência de desmame precoce do aleitamento exclusivo no presente
estudo. Vale apontar que as relações entre a presença de AME e as variáveis situação
conjugal, cor da mãe, trabalho materno durante a gestação, intervalo interpartal, baixo
peso ao nascer, tipo de parto, primiparidade, experiência anterior com amamentação, má
qualidade da assistência pré-natal, número de consultas de pré-natal, tempo de
internação do bebê e suporte social também foram apreciadas, mas não participaram das
etapas subseqüentes de análise de dados por não se mostrarem associadas ao desfecho
e/ou porque eram praticamente intercambiáveis com algumas efetivamente utilizadas.
TABELA 1 – Características da população de estudo e análise univariada
CARACTERÍSTICAS
Aleitamento Materno Exclusivo (AME)
Sim
Não
Abuso físico grave na gestação
Sim
Não
Sexo da criança
Masculino
Feminino
Idade da criança (dias)
0 –| 30
30 –| 90
90 –| 150
Percepção de saúde do bebê referida
pela mãe
Excelente
Muito boa
Boa
Regular
Ruim
Idade materna
Abaixo de 20 anos
20 a 35 anos
Acima de 35 anos
Escolaridade materna
Até 1º incompleto
1º completo até 2º incompleto
2º grau completo
3º grau incompleto ou mais
POPULAÇÃO DE ESTUDO
N
%
IC (95%)
ANÁLISE UNIVARIADA
HT
IC (95%)
p-valor
374
437
46,1 (42,7 / 49,5)
53,9 (50,4 / 57,3)
153
658
18,9
81,1
(16,2 / 21,56)
(78,4 / 83,8)
375
436
46,2
53,8
(42,8 / 49,7)
(50,3 / 57,2)
1,09 (0,89 / 1,33)
264
333
214
32,5
41,1
26,4
(29,3 / 35,8)
(37,7 / 44,5)
(23,3 / 29,4)
2,04 (1,79 / 2,31)
0,000
407
156
215
31
1
50,2
19,2
26,5
3,8
0,1
(46,7 / 53,6)
(16,5 / 21,9)
(23,5 / 29,5)
(2,5 / 5,1)
(0,1 / 0,3)
1,21 (1,09 / 1,34)
0,000
184
554
73
22,7
68,3
9,0
(19,8 / 25,6)
(65,1 / 71,5)
(7,0 / 10,9)
0,97 (0,95 / 0,99)
0,001
336
247
174
54
41,4
30,4
21,4
6,7
(38,0 / 44,8)
(27,3 / 33,6)
(18,6 / 24,3)
(4,9 / 8,4)
0,97 (0,95 / 0,98)
0,001
-----
-----
1,43 (1,12 / 1,8)
--0,004
0,406
69
TABELA 1 – (Continuação).
CARACTERÍSTICAS
Trabalho materno no pós-parto
Sim
Não
Consumo inadequado de álcool pela
mãe
Sim
Não
Grau de auto-estima (tercis)
Baixa
Média
Alta
Início do pré-natal
Até 2 meses
Acima de 2 meses
Característica da maternidade(a)
Com o titulo de HAC
Em vias de receber titulação
Sem o título de HAC
(a)
(b)
(c)
POPULAÇÃO DE ESTUDO
N
%
IC (95%)
ANÁLISE UNIVARIADA
RT
IC (95%)
p-valor
80
731
9,9
90,1
(7,8 / 11,9)
(88,1 / 92,2)
1,31 (0,96 / 1,77)
0,091
272
539
33,5
66,5
(30,3 / 36,8)
(63,2 / 69,7)
1,44 (1,17 / 1,77)
0,001
216
314
281
26,6
38,7
34,6
(23,6 / 29,7)
(35,3 / 42,1)
(31,4 / 37,9)
0,94
401
399
50,1
49,9
(46,6 - 53,6)
(46,4 – 53,3)
412
151
248
50,8
18,6
30,6
(47,3 – 54,2)
(15,9 – 21,3)
(27,4 – 33,7)
(0,92 /
0,97)
0,000
1,31 (1,08 / 1,61)
0,007
0,58(b) (0,42 / 0,81)
0,001
0,189
0,85(c) (0,67 / 1,08)
Hospital Amigo da Criança (HAC) – Variável não apresentou um efeito linear
RT da categoria de HAC Em vias de receber titulação versus Sem título
RT da categoria Com título de HAC versus Sem título de HAC
Como evidenciado na Figura 2, as probabilidades de permanecer em AME são
superiores entre as mulheres que não foram expostas à VFGG, quando comparadas às
de mulheres que relataram a VFGG em seus lares. A análise univariada mostrou uma
taxa de desmame do aleitamento exclusivo 1,43 (IC 95%: 1,12; 1,83) vezes maior entre
os casais que praticaram VFGG, quando comparados aos que não referem a situação.
70
0
.1
Probabilidade de sobrevida
.2 .3 .4 .5 .6 .7 .8
.9
1
Figura 2 – Probabilidade de permanecer em Aleitamento Materno Exclusivo segundo
a ocorrência ou não de Violência Física Grave na Gestação
0
50
100
15 0
Id a d e d o b e b e
A b u so fís ic o g r a v e = S i m
A b u so fí si c o g r a v e = N ã o
A introdução das variáveis de confusão na análise multivariada evidenciou uma
atenuação do efeito da exposição central sobre o desfecho, tal como pode ser visto na
Tabela 2, que apresenta os resultados das análises segundo os três diferentes modelos
utilizados. Nota-se que mesmo após a introdução das variáveis de confusão (modelos I e
II), a associação entre VFGG e a interupção precoce do AME mostrou-se
estatisticamente significativa, apresentando uma RT de 1,35 (IC 95%: 1,04; 1,75) e 1,31
(IC 95%: 1,01; 1,69), respectivamente. Já ao se introduzir as variáveis início do prénatal e grau de auto-estima materna, possíveis intervenientes no processo, a RT cai
consideravelmente a 1,16 (IC 95%: 0,88; 1,52), perdendo sua significância estatística.
Todas as variáveis de controle se mantiveram significativas nos modelos I e II. Já ao
utilizar o modelo III, tanto a variável início do pré-natal quanto a classe econômica e a
idade materna não apresentam significância estatística.
71
Tabela 2 – Análise multivariada via modelo I, modelo II e modelo III.
MODELO I
VARIÁVEIS
Violência Física
Gestação (VFGG)
Grave
na
RT (a)
(IC – 95%)
1,35
(1,04 / 1,75)
MODELO II
MODELO III
RT
p-valor
p-valor
(IC – 95%)
1,31
0,025
0,049
(1,01 / 1,69)
RT
(IC – 95%)
1,16
(0,88 / 1,52)
p-valor
0,294
CCEB
1,19
(1,03 / 1,37)
0,018
1,17
(1,02 / 1,36)
0,030
1,15
(0,99 / 1,33)
0,071
Idade Materna
0,98
(0,96 / 0,99)
0,013
0,98
(0,96 / 0,99)
0,019
0,98
(0,97 / 1,01)
0,062
Trabalho materno no pós-parto
1,43
(1,03 / 1,97)
0,032
1,39
(1,01 / 1,94)
0,046
1,41
(1,01 / 1,98)
0,045
Percepção materna da saúde do
bebê
1,18
(1,06 / 1,32)
0,002
1,18
(1,06 / 1,32)
0,002
1,15
(1,03 / 1,28)
0,012
Característica da maternidade(b)
Em vias de receber titulação
versus sem titulação
0,59
(0,43 / 0,81)
0,001
0,59
(0,43 / 0,81)
0,001
0,58
(0,42 / 0,81)
0,001
Com titulação
titulação
0,91
(0,72 / 1,15)
0,42
0,90
(0,71 / 1,13)
0,36
0,85
(0,67 / 1,08)
0,189
Consumo inadequado de álcool
pela mãe
------
---
1,30
(1,04 / 1,61)
0,019
1,30
(1,04 / 1,62)
0,021
Início do Pré-Natal (c)
------
---
------
---
1,22
(0,99 / 1,51)
0,063
Auto-estima
------
---
------
---
0,96
(0,94 / 0,99)
0,006
versus
sem
(a)
Razão de Taxas; em parênteses: intervalo de confiança de 95%
Hospital Amigo da Criança (HAC) – Variável não apresentou um efeito linear
(c)
N = 800
(b)
Nota-se que, de modo geral, a probabilidade de interromper precocemente o AME
foi maior entre as que possuem baixa situação sócio-econômica, pouca idade, trabalham
durante o pós-parto, são suspeitas de fazer uso inadequado de álcool durante a gestação
e/ou pós-parto, não percebem a saúde de seus filhos como excelente e não os tiveram
em maternidades em vias de receber o título de amigo da criança. Já a auto-estima
materna se mostrou um importante fator de proteção ao AME. Quanto maior o escore
obtido na escala, maior a probabilidade de amamentar exclusivamente a criança.
72
A assunção de linearidade das variáveis ordinais foi rejeitada apenas para a variável
Hospital Amigo da Criança. Logo, esta foi a única variável que não permitiu a
apreciação na modelagem multivariada em sua forma original, sendo suas categorias
avaliadas separadamente. Não foram encontradas interações significativas entre as
variáveis de interesse e a ocorrência de violência física grave no casal.
Discussão
Como apresentado na Figura 2, as diferenças nas taxas de desmame do AME
entre as mulheres que participam de situações de VFGG e as que não relatam tal
experiência percorrem todas as faixas etárias desde o nascimento até o quinto mês de
vida da criança. A apreciação dos resultados da análise multivariada, destaca ainda mais
o papel da VFGG. Ao se analisar os resultados provenientes dos primeiros dois modelos
propostos, percebe-se que a VFGG parece ser um fator de risco para a interrupção do
AME precoce, independente da situação econômica da família, da idade e trabalho
materno no pós-parto, da percepção materna sobre a saúde do bebê, do grau de
sensibilização da maternidade de nascimento da criança para o incentivo e apoio ao
aleitamento materno, e do uso inadequado de álcool pela mulher. Mesmo após a
introdução destas variáveis no modelo multivariado, a VFGG permanece aumentando o
risco de ocorrência do desfecho em mais de 30%. Entretanto, ao se introduzir as
variáveis relativas à utilização dos serviços de saúde durante o pré-natal e ao grau de
auto-estima materna, o efeito independente da VFGG não pode ser ratificado, já que a
estimativa perde a significância estatística.
Ainda que de forma preliminar, estes achados sugerem que pelo menos uma
parte do efeito da VFGG na redução da prevalência e duração do AME possa ser
mediado por uma menor freqüência da gestante aos serviços de saúde durante a
73
gravidez e pela redução da auto-estima da mulher que vivencia situações de violência
familiar, corroborando o modelo teórico-conceitual proposto pelo estudo. Como
sugerido por estudos anteriores, o afastamento da gestante do pré-natal, caracterizado
por uma entrada tardia ou um pequeno número de consultas realizadas, dificulta a
orientação profissional sobre a prática e a importância do AME até os seis meses de
vida da criança. Adicionalmente, reduz a possibilidade de convivência da gestante com
outras mulheres na mesma situação ou que já estejam amamentando em grupos
operativos realizados nos serviços de saúde (grupos de gestantes, grupos de apoio ao
aleitamento, etc.). Esta estratégia é reconhecidamente efetiva no incentivo ao
aleitamento (Fairbank et al., 2000; De Oliveira et al., 2001; De Oliveira & Camacho,
2002).
Do mesmo modo, a proposição de que o efeito da VFGG também possa se dar a
partir da redução da auto-confiança e auto-estima materna parece corroborada. Estudos
anteriores têm apontado que uma das mais importantes conseqüências psicológicas de
médio e longo prazo da vivencia sistemática de situações de VPI é a redução da autoestima de suas vítimas (Russo et al., 1997; Forte et al., 2005; Zlotnick et al., 2006;
Rokach, 2007). No âmbito dos fatores de risco e proteção ao AME, como apontado
anteriormente, pesquisas recentes vêm apontando que o bem-estar psico-social da
mulher durante a gestação parece ser um importante fator a ser considerado ao se
investigar os fatores que promovem ou desestimulam o aleitamento (Scott & Binns,
1999; Scott et al., 2001; Blyth et al., 2002; Henderson et al., 2003; Taveras et al., 2003;
Blyth et al., 2004; Li et al., 2004; Hatton et al., 2005; Dunn et al., 2006; Baghurst et al.,
2007; Rondó & Souza, 2007; Ystrom et al., 2008). Questões relativas ao bem-estar
psicológico da gestante e da puérpera podem influenciar na capacidade materna para o
74
cuidado infantil e/ou desta em se sentir capaz de ser a única fonte de alimentação para
seu filho.
Outro ponto que merece comentário diz respeito ao papel dos hábitos de vida
maternos na prevalência e duração do AME, bem como sua atuação nas relações entre
VFGG e interrupção precoce do AME. Em sintonia com outras pesquisas, a Tabela 2
informa que aqui também o uso inadequado de álcool pela gestante se mostrou um fator
de risco independente para o desmame (Cobo, 1973; Chaves et al., 2007). Já no âmbito
dos estudos que procuram avaliar as relações entre uso inadequado de bebidas
alcoólicas e violência, ainda não há consenso sobre o tipo de associação e/ou a direção
das mesmas entre estes. Se por um lado o uso destas substâncias é apontado por
diversos pesquisadores como fator de risco para a VFGG, por outro, se têm sugerido
que a ocorrência desta possa favorecer o uso dos mesmos (Martin et al., 1996;
McFarlane et al., 1996; Gelles, 1997). Apesar da controvérsia, tanto os estudos clínicos
que abordam mulheres vítimas de violência, como os estudos epidemiológicos
anteriores vêm observando uma marcante associação entre os eventos. Visando ampliar
o debate, o presente estudo avaliou as duas possibilidades, ao propor 2 modelos de
análise (I e II). O uso de álcool não parece ser um mediador do efeito da violência no
desmame. A inclusão do álcool no modelo II não reduziu substancialmente o estimador
de ponto da variável VFGG, mas se mostrou altamente significativa no modelo,
indicando a sua permanência no mesmo, como um possível fator de confusão no
processo.
Cabe ressaltar que outros fatores também se mostraram significativamente
associados ao desfecho nas análises multivariadas. É o caso da situação sócioeconômica desprivilegiada, a pouca idade materna, o trabalho no pós-parto, a percepção
materna sobre a saúde do bebê, este ter nascido em maternidade em vias de receber o
75
título de HAC. Entretanto, algumas variáveis não apresentaram significância estatística,
nem mesmo na análise univariada, apesar do amplo conhecimento prévio a respeito da
associação com o desmame. Dentre estas, destaca-se o peso ao nascer, a prematuridade
do recém-nascido, a presença e apoio do companheiro ao aleitamento materno e o apoio
social de familiares e amigos percebido pela gestante. Não sendo o foco central deste
estudo, cabe às investigações vindouras o aprofundamento destas questões.
Vale comentar que outras variáveis também foram testadas como representantes
das dimensões subjacentes ao modelo teórico-conceitual do estudo. Entretanto, estas
não acrescentaram muito à análise final, sendo retiradas dos modelos. Os hábitos de
vida maternos, por exemplo, foram retratados apenas pela variável que capta o consumo
inadequado de álcool pela mãe. A introdução das variáveis relativas ao tabagismo e o
uso de drogas pela mulher durante a gestação não modificaram a RT da variável de
interesse central em pelo menos 10%. Ademais, estas não apresentaram coeficientes
estatisticamente significativos, sendo por tais motivos retiradas do modelo final (dados
não mostrados). É possível que tenha havido uma certa redundância de informações
captadas pelas variáveis.
Cabe apontar que a análise dos dados demonstrou uma concomitância entre
violência psicológica, física menor e física grave, já que boa parte dos casos positivos à
sub-escala de VFGG também o foram nas demais sub-escalas do instrumento. Este
padrão de violência instiga a discussão sobre se de fato é a ocorrência de VFGG que
implica em maior probabilidade de desmame ou se o efeito é proveniente de uma
vivência das diferentes formas de VPI simultaneamente. Desta forma, seria interessante
que futuras pesquisas investigassem o papel das outras formas de VPI, tais como, a
agressão psicológica e coerção/violência sexual na iniciação e duração do AME. A
constatação de que a VFGG parece ser um dos fatores envolvidos no desmame precoce
76
reforça a necessidade de se avaliar mais profundamente as relações entre o tipo de
relacionamento do casal e a qualidade do cuidado com a criança.
Os resultados do estudo devem ser analisados à luz de seus pontos positivos e
limitações. Dentre os positivos, destaca-se a qualidade das informações sobre a
exposição de interesse central. Em função da complexidade do tema e do grande tabu
ainda existente em relação à revelação das situações vivenciadas de VPI, muito se tem
alertado para as dificuldades na identificação da VFGG, tanto no âmbito clínico, como
no contexto de pesquisa (Straus & Gelles, 1995; Krug et al., 2002). Visando a
minimização destas dificuldades, o presente estudo utilizou um instrumento consagrado
para captar o evento. Abordando diferentes facetas da VPI, a CTS2 interpola itens
socialmente aceitos para a resolução de conflitos entre parceiros íntimos com aqueles
que caracterizam situações de violência, aumentando a aceitabilidade do instrumento. A
adequação do instrumento vem sendo ratificada pelos excelentes resultados de suas
avaliações psicométricas em diferentes contextos de estudo (Jones et al., 2002; Moraes
et al., 2002; Reichenheim et al., 2007).
A aplicação do instrumento durante o período de pós-parto, também pode ter
facilitado a detecção das situações de violência, já que permitiu a investigação da
mesma ao longo de toda a gestação, diferentemente da maioria dos estudos que abordam
as conseqüências da VPI durante a gestação. Estes coletam os dados durante o período
de pré-natal, impedindo que situações que ocorram proximamente ao parto sejam
identificadas. (Cokkinides et al., 1999). Como aventado na Introdução, uma das grandes
lacunas no campo de investigação dos efeitos da VPI durante a gestação na saúde
materno-infantil parece ser o reduzido número de pesquisas baseadas em modelos de
análise que contemplem a apreciação de outros possíveis determinantes dos agravos
(Krug et al., 2002).A utilização de uma abordagem multivariada no processo de análise
77
de dados, orientada por um modelo teórico-conceitual abrangente e profícuo no controle
de importantes fatores de confusão, também pode ser considerado um ponto positivo do
estudo, reforçando a robustez de seus achados.
Outra questão metodológica que merece comentário diz respeito à estratégia de
captação das informações de interesse sobre a alimentação da criança. Acatando as
sugestões da literatura de referência na área de aleitamento, optou-se por utilizar a
informação sobre a alimentação atual das crianças em oposição à coleta retrospectiva
sobre a época de introdução de cada um dos alimentos. A primeira abordagem traz
maior confiabilidade e validade às informações (Grummer-Strawn, 1993). Como uma
parte da população de estudo compreendeu crianças que buscavam atendimento médico
nas unidades básicas que participaram do estudo, optou-se por ampliar a janela temporal
de recordatório para sete dias, adicionalmente às 24 horas, habitualmente utilizadas em
inquéritos sobre a prevalência de aleitamento materno. Esta estratégia visou recuperar a
alimentação habitual da criança fora dos períodos de doença aguda ou convalescença, já
que nestas ocasiões muitos lactentes passam a aceitar apenas o leite materno, levando a
uma falsa informação de que estão sob regime de AME.
Por outro lado, a opção por uma estratégia tipo “current status” também traz
alguma inconveniência. Ao se amostrar apenas os casos prevalentes de desmame em
crianças que aguardam atendimento de pediatria e/ou puericultura em serviços de saúde,
as estimativas podem estar subestimadas. Segundo a literatura, aquelas que não são
aleitadas ao seio ou que o são por períodos curtos e/ou em conjunto com outros
alimentos têm uma maior probabilidade de óbito, e conseqüentemente, de não ter sido
captada no estudo (WHO, 2003; Carvalho & Tamez, 2005). Porém, assumindo-se que
esta probabilidade de sobrevida não está associada à exposição, o problema não atinge
78
as estimativas de efeito da VFGG no desmame, se restringindo apenas às estimativas de
prevalência do AME nas várias faixas etárias.
Outra possível limitação do desenho transversal seria a imposição da
mensuração de exposições e desfecho em um único momento do tempo, levantando
questões sobre as relações temporais entre estes. Porém, esta não parece ser uma
preocupação no presente estudo. Este questiona a ocorrência dos atos de agressão física
no período da gestação, evidenciando que a mesma antecede o desfecho (desmame).
Não obstante, há que se considerar as restrições éticas inerentes aos estudos
longitudinais que têm como exposição as diferentes formas de violência. A identificação
de atos violentos como forma de solucionar desavenças entre os indivíduos
investigados, necessariamente suscitaria alguma intervenção que visasse à interrupção
dos mesmos, o que poderia modificar o grau de exposição à violência, reduzindo a
informatividade do estudo.
À luz dos resultados apresentados, algumas medidas mereceriam ser adotadas
durante o período de pré-natal no intuito de aumentar o tempo de duração do AME.
Assinala-se a importância da sensibilização e capacitação dos profissionais de saúde
para a investigação da ocorrência do conflito familiar e de outros aspectos psicosociais
na rotina clínica, permitindo que se tenha uma abordagem mais integral à saúde da
mulher. A detecção precoce do problema e o correto encaminhamento de cada situação,
juntamente com um aconselhamento efetivo sobre a prática e as vantagens do AME,
certamente aumentaria a chance de um aleitamento mais duradouro. A relevância do
rastreamento da violência conjugal durante o pré-natal vem sendo enfatizada em virtude
da sua magnitude e de seus efeitos deletérios para a saúde materno-infantil durante a
gravidez (Hasselmann & Reichenheim, 2006; Moraes et al., 2006).
79
Os resultados do presente estudo reforçam esta necessidade ao constatar que as
repercussões da violência na saúde materno-infantil transcendem o período gestacional.
No âmbito da assistência à mulher e à criança, também merece destaque o potencial uso
do desfecho em questão como evento sentinela de situações de conflito conjugal. O
conhecimento de que existe uma puérpera com dificuldades em manter o aleitamento
materno sem a presença de outros fatores clínicos e sociais que o expliquem, pode ser
útil para a detecção de casos de violência familiar, facilitando a detecção precoce do
problema e seu enfrentamento.
Conclusão
Os resultados encontrados foram consistentes com a hipótese do estudo que
aponta a VFGG como um fator de risco para a interrupção precoce do AME,
corroborando alguns dos estudos anteriores (Acheson, 1995; Silverman et al., 2006) e
refutando outros (Acheson, 1995; Bullock et al., 2001; Silverman et al., 2006; Lau &
Chan, 2007). Contudo, ainda existe um longo caminho a ser percorrido até que possa
entender completamente os processos que subjazem tal relação. Neste sentido, o estudo
merece ser visto como mais uma contribuição para o entendimento do desmame
precoce, sendo necessária a realização de novas pesquisas que explorem com mais
detalhe o papel da diferentes formas de violência entre parceiros íntimos na iniciação e
duração do aleitamento materno exclusivo.
80
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91
4.2 Elevada auto-estima materna no pós-parto: um fator de proteção ao
aleitamento exclusivo? (artigo II)15
Introdução
Atualmente, os méritos nutricionais, imunológicos e higiênicos do leite humano
estão adequadamente estabelecidos e a prática do aleitamento materno tem sido
reconhecida não apenas por suas vantagens sobre o desenvolvimento da criança,
(Newton, 1971; Feachem, 1984; Victora et al., 1987; Howie et al., 1990; Lucas & Cole,
1990; Aniansson et al., 1994; Victora, 1996; WHO, 2000; Kosloske, 2001; Venancio et
al., 2002; Albernaz et al., 2003; Longo et al., 2005; Sprydes et al., 2005; Hill &
Johnson, 2007), mas também por seus benefícios sobre a saúde física e psicológica
materna (Howie & Mcneilly, 1982; Franceschini, 1989; Garcia & Schaefer, 1991;
Kennedy & Visness, 1992; Commings & Klineberg, 1993; Zheng et al., 2001). Frente
as abrangentes evidências, a Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda o
Aleitamento Materno Exclusivo (AME) até os seis meses e a partir de então sua
complementação com alimentos inócuos e apropriados até pelo menos os dois anos de
idade (Kramer & Kakuma, 2002).
Entretanto, o aleitamento materno ainda apresenta uma baixa prevalência,
principalmente em sua forma exclusiva, declinando rapidamente já nos primeiros dias
de pós-parto (OPAS, 1991; Manaseki-Holland, 2001). Não mais do que 35% de todas as
crianças no mundo são amamentadas exclusivamente ao seio durante os quatro
primeiros meses de vida (WHO, 2003). No Brasil, o último inquérito nacional realizado
em 1999 mostrou que apenas 47,5% das crianças na faixa etária de 0 a 30 dias recebem
exclusivamente leite materno, sendo de 17,7% a prevalência de AME das crianças até
três meses e de 7,7% aos seis meses de vida (Sena et al., 2007).
15
Autores: Oliveira, ASD; Moraes, CL; Reichenheim, ME; Lobato, G
92
A baixa prevalência aliada à importância que o AME traz para o bem-estar
materno-infantil faz com que vários autores venham concentrando esforços para
determinar quais fatores poderiam estar relacionados ao desmame precoce (Buxton et
al., 1991; Matich & Sims, 1992; O'Campo et al., 1992; Rea, 1994; Rea et al., 1997;
Scott & W., 1999; Bullock et al., 2001; Letson et al., 2002; Meyerink & Marquis, 2002;
Venancio et al., 2002; Bueno et al., 2003; Falceto et al., 2004; Sullivan et al., 2004;
Faleiros et al., 2006; Silverman et al., 2006; Vasconcelos et al., 2006; Venâncio &
Monteiro, 2006; Kendall-Tackett, 2007; Lau & Chan, 2007). Dos ligados à criança
merecem destaque, o peso ao nascer, a idade gestacional e a saúde da mesma
(Vasconcelos et al., 2006; Venâncio & Monteiro, 2006).
As características sócio-demográficas, reprodutivas e de hábitos de vida
maternos também têm se mostrado capazes de influir na duração do aleitamento
materno (Buxton et al., 1991; O'Campo et al., 1992; Rea, 1994; Rea et al., 1997; Scott
& W., 1999; Letson et al., 2002; Meyerink & Marquis, 2002; Venancio et al., 2002;
Bueno et al., 2003; Faleiros et al., 2006). Dentre os fatores associados ao contexto em
que as mulheres e crianças estão inseridas, enfatiza-se a qualidade do relacionamento
conjugal, o apoio social recebido e/ou percebido pela gestante e a ocorrência de eventos
estressantes na gestação e/ou pós-parto, incluindo-se, ainda que com controvérsias, a
Violência entre Parceiros Íntimos no rol de possíveis inibidores do AME (Matich &
Sims, 1992; Bullock et al., 2001; Falceto et al., 2004; Sullivan et al., 2004; Silverman et
al., 2006; Kendall-Tackett, 2007; Lau & Chan, 2007).
Recentemente, a literatura tem destacado o papel que algumas características
psicológicas maternas podem exercer na iniciação e na duração do AME (Scott & W.,
1999; Li et al., 2008). Dentre estas se encontram a depressão pós-parto, o alto nível de
ansiedade e estresse pré e pós parto e a baixa auto-confiança materna (Blyth et al., 2002;
93
Henderson et al., 2003; Blyth et al., 2004; Hatton et al., 2005; Dunn et al., 2006; Cooke
et al., 2007; Dennis & McQueen, 2007). Segundo a maior parte dos pesquisadores que
se debruçam sobre o tema, tais fatores parecem interagir com as demais dimensões
apontadas acima, ratificando a natureza multidimensional do processo que incentiva ou
dificulta o aleitamento (Scott et al., 2001; Taveras et al., 2003). É notório que a tomada
de decisão pela amamentação é complexa, e que algumas mulheres conseguem vencer
obstáculos e avançar neste processo com maior tranqüilidade do que outras. O que
diferencia as mulheres que aleitam exclusivamente seus filhos até os seis meses das
demais é uma motivação interior que as ajuda a superar as opiniões contrárias, ou seja,
algo que as fazem sentir seguras quando decidem amamentar seus filhos (Ramos &
Almeida, 2003).
Apesar da inexistência de estudos epidemiológicos que tenham investigado a
relação entre a auto-estima materna e a duração do AME, a existência de pesquisas
correlacionadas ao tema sugere que essa característica possa ser uma das questões
fundamentais na capacidade da mãe em sustentar o aleitamento. Estudos indicam uma
associação positiva entre auto-estima e adaptação à maternidade e/ou habilidade
materna no cuidado infantil (Mercer, 1981; Drake et al., 2007). A literatura também
aponta que mulheres com adequada habilidade para o cuidado da criança possuem
maior probabilidade de amamentar seus filhos por um longo período de tempo (John R.
Britton et al., 2006). Os estudos sobre as relações entre depressão pós-parto e
aleitamento também tem subsidiado a discussão, indicando que as repercussões da
depressão no aleitamento materno podem ser mediadas pela diminuição da auto-estima
materna (Pope, 1995; Henderson et al., 2003; Hatton et al., 2005; Cooke et al., 2007).
Apesar de não usarem o termo “auto-estima materna” alguns autores vêm
apontando que mães com uma visão negativa de si mesmas, assim como uma baixa
94
auto-confiança possuem maior risco de desmamar precocemente seus filhos. (Blyth et
al., 2002; Taveras et al., 2003; Blyth et al., 2004). A falta de confiança materna parece
estar associada às observações clínicas e epidemiológicas de que indivíduos com baixa
auto-estima são mais sensíveis às críticas dirigidas a eles por apresentarem um “afeto
negativo”, isto é, por terem freqüentemente sentimentos de inferioridade, menos valia,
isolamento e insegurança, tendo a vulnerabilidade como uma característica marcante
(Assis et al., 2003). Por outro lado, as mulheres com elevada auto-estima acreditam na
sua competência e no seu valor, demonstram capacidade para lidar com desafios, são
auto-suficientes e conseguem se adaptar mais facilmente às situações novas
(Coopersmith, 1967; Rosenberg, 1989; Dennis, 1999), como a chegada de um filho ou o
processo de amamentar. Desta maneira, podem apresentar reações positivas quando se
confrontam com as dificuldades práticas.
Considerando-se que a temática da auto-estima é pouco abordada no campo da
saúde coletiva (Assis et al., 2003) e que ainda restam lacunas a serem preenchidas,
particularmente no âmbito dos estudos epidemiológicos, esta pesquisa pretende dar um
passo adiante, tentando enfocar a condição como um dos possíveis fatores que
dificultam a iniciação e duração do aleitamento materno. A hipótese central deste estudo
é de que as mães que apresentam elevada auto-estima nos primeiros meses de vida do
recém-nascido apresentam uma maior prevalência de AME, bem como uma maior
duração do mesmo em um cenário que contempla famílias de baixa e média situação
sócio-econômica que fazem uso de serviços públicos de saúde da cidade do Rio de
Janeiro.
95
Materiais e métodos
Desenho e contexto de estudo
Trata-se de um estudo transversal que coletou informações através de entrevistas
às mães de crianças menores de 5 meses de idade que aguardavam atendimento nos
setores de pediatria, puericultura e/ou vacinação em 5 Centros Municipais de Saúde
(CMS) de diferentes regiões do município do RJ16. Selecionou-se as unidades de saúde
que melhor se adequaram às necessidades da pesquisa, tais como, ter uma infraestrutura que facilitasse a privacidade necessária durante as entrevistas, ter localização
de fácil acesso e apresentar um número significativo de atendimentos em pediatria e/ou
puericultura.
Segundo informação obtida pela secretaria municipal de saúde do RJ, todas as
unidades selecionadas apresentavam perfil semelhante de incentivo ao aleitamento
materno, não possuíam o título de Unidades Básicas Amigas da Amamentação (De
Oliveira et al., 2001).
População alvo, fonte e amostra
Assume-se que o domínio do estudo (população alvo) seja restrito às famílias
que utilizam rotineiramente os serviços de atenção primária à saúde (CMS) para
atendimento nos setores de pediatria e vacinação. Desta forma, é possível que as
relações aventadas no estudo não possam ser generalizadas para famílias com crianças
de alto risco que mereçam acompanhamento em unidades de maior nível de
complexidade, nem tampouco às famílias de nível sócio-econômico mais elevado,
habitualmente acompanhadas no setor privado de saúde.
16
CMS Silveira Martins localizado (Catete), CMS Heitor Beltrão (Tijuca), CMS Ariadne Lopes de
Menezes (Engenho da Rainha),CMS Marcolino Candau (Praça XI) e CMS Jorge Saldanha Bandeira de
Mello (Jacarepaguá)
96
Foram elegíveis a participar do estudo (população fonte) as crianças
acompanhadas pela própria mãe se esta relatasse ter tido pelo menos uma relação
amorosa por mais de um mês durante a gestação. Foram excluídos os casos de crianças
gêmeas e as que possuíam alguma condição no âmbito materno ou da própria criança
que contra-indicasse formalmente o aleitamento materno (mãe HIV positiva, em
tratamento oncológico, fazendo uso de medicação que contra-indicasse o aleitamento,
crianças com problemas metabólicos que impedissem a amamentação ou que
apresentasse lábio leporino com má formação bilateral).
Para a realização do cálculo do tamanho amostral foi utilizado a suite EpiInfo
6,04, através do programa STATCALC. Foi utilizada uma freqüência esperada do
evento na população, ou seja, prevalência de desmame completo em crianças de 0 a 5
meses de cerca de 20% entre os não-expostos, de acordo com resultados de pesquisa
anteriormente realizada (Brasil, 2001). Assumindo-se um nível de significância de 5%,
um poder de estudo de 90%, uma relação de exposição de 1:4 e um OR de 2,0, estimase um tamanho amostral final de aproximadamente 800 entrevistas.
A seleção das respondentes se deu de forma aleatória através do sorteio destas
enquanto aguardavam o atendimento nas unidades de saúde. Das 853 mães convidadas a
participar do estudo, 18 (2,11%) não eram elegíveis e 24 (2,81%) se recusaram a
participar. Desta forma, a amostra de estudo é formada por 811 mães.
Coleta de dados
A coleta de dados teve duração de 5 meses, tendo início em janeiro de 2007 e
término em junho do mesmo ano. As informações foram coletadas a partir de
entrevistas face a face com a mãe das crianças17. Dado que estas abordavam questões de
foro íntimo, a equipe de entrevistadores foi composta apenas por mulheres, profissionais
17
O questionário principal encontra-se no Anexo II
97
de saúde, previamente treinadas. Todas as entrevistas foram realizadas em local
reservado sem a presença do companheiro. A seleção das respondentes se deu de forma
aleatória através do sorteio destas enquanto aguardavam o atendimento de saúde.
Modelo teórico-conceitual, instrumentos de coleta de dados e operacionalização
das variáveis.
Com base na literatura corrente, optou-se por construir um modelo teóricoconceitual composto por algumas das dimensões que vêm sendo mais freqüentemente
pesquisadas nas linhas de investigação sobre características psicológicas maternas e
desmame precoce (Figura 3).
Figura 3 – Modelo teórico-conceitual
Violência entre
Parceiros
Íntimos (VPI)
Condição SócioEconômica e
Ambiental
Característica
da
Maternidade
Hábitos de
Vida
Saúde do
Bebê
Aleitamento
AUTO-ESTIMA
MATERNA
Características
Demográficas e
reprodutivas
Materna
Utilização do
Serviço de
Saúde
Materno Exclusivo
Suporte Social
Depressão Pósparto
Transtorno
Mental
Comum
Dimensão Distal
Dimensão Intermediária
98
O primeiro nível hierárquico (dimensão distal) do modelo é composto pelas
condições sócio-econômicas, ambientais da família e pelas características demográficas
e reprodutivas maternas. O indicador escolhido para caracterizar a condição econômica
foi o Critério de Classificação Econômica Brasil (CCEB). Este instrumento foi
produzido pela Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa e tem como função
estimar o potencial de compra das famílias, segmentando o mercado em classes
econômicas a partir de informações sobre escolaridade do chefe da família, posse de
bens duráveis e existência de empregado doméstico no domicílio (Mattar, 1995; ABEP,
2003). Para caracterização da situação ambiental do domicílio, utilizou-se um escore
composto por quatro variáveis: número de pessoas por cômodo do domicílio; tipo de
material que constitui a maior parte do piso da casa, esgotamento sanitário e
recolhimento do lixo (Reichenheim & Harpham, 1990). As características reprodutivas
maternas foram avaliadas através das variáveis paridade e intervalo interpartal.
As demais dimensões contempladas se encontram no nível intermediário do
modelo, sendo influenciadas pelas condições sócio-econômicas e ambientais e também
relacionadas à auto-estima e ao desmame precoce. A saúde da criança é aqui
representada por uma única variável que capta percepção materna em relação a esta. A
característica da maternidade é retratada pela variável que avalia se a mesma possui o
titulo de Hospital Amigo da Criança (HAC), se está em vias de receber este, ou não.
Os hábitos de vida maternos foram representados pela suspeição do uso
inadequado de álcool pela respondente, sendo este avaliado pela versão em português
do instrumento TWEAK (Tolerance; Worry; Eye-opened, Amnesia; C/Kut-down)
(Masur & Monteiro, 1983; Russel et al., 1994; Moraes et al., 2005). Foram considerados
casos suspeitos de uso inadequado de álcool os indivíduos que obtiveram um escore de
dois ou mais na escala. (Ewing, 1984; Sokol et al., 1985; Sokol et al., 1989; Russel et
99
al., 1994). Por serem consideradas dimensões mediadoras entre ter uma elevada autoestima e o AME, as dimensões destacadas em cinza não foram incorporadas no modelo
de análise multivariado.
A variável independente de interesse central, auto-estima materna, foi avaliada
pela escala de Rosenberg, instrumento criado em 1965, utilizado e conhecido
mundialmente em função de suas boas propriedades psicométricas e a sua fácil
aplicabilidade (Rosenberg, 1989). Esta escala já foi traduzida para 28 idiomas (Schmitt
& Allik, 2005) e aplicada em 53 países, inclusive o Brasil (Assis et al., 2003). Trata-se
de uma escala unidimensional composta por 10 itens designados para avaliar
globalmente a atitude positiva ou negativa de si mesmo. Foi produzida inicialmente para
uso em adolescente, mas já foi validada para uso em mulheres durante a gestação e pósparto (Higgins et al., 1995; Troy, 1995; Damato et al., 2004). Após a leitura de cada um
dos itens, a respondente indica se concorda totalmente, concorda, discorda ou discorda
totalmente da assertiva. O escore varia entre 0 a 40, quanto maior o escore, maior a
auto-estima. No presente estudo, os escores obtidos tiveram como pontos de corte os
tercis, consolidando três gradientes de intensidade: auto-estima elevada, moderada e
baixa. Entende-se como auto-estima um sentimento ou atitude de aprovação ou de
repulsa de si mesmo, bem como uma auto-avaliação sobre sua capacidade, significância
e valor no meio social que a cerca (Coopersmith, 1967; Rosenberg, 1989; Dennis,
1999).
Utilizou-se como variável de desfecho a duração em dias do Aleitamento
Materno Exclusivo (AME). Este foi caracterizado por criança que recebe somente leite
materno, diretamente da mama ou extraído, e nenhum outro líquido ou sólido, à exceção
de gotas ou xaropes de vitamina, minerais, e/ou medicamentos, tal como recomendação
da OMS (OPAS, 1991; WHO, 1995). Este foi avaliado a partir do recordatório materno
100
da alimentação da criança nos últimos 7 dias. A opção por uma janela temporal mais
abrangente do que a habitualmente utilizada em pesquisas da área (24horas) teve como
justificativa o fato da população de estudo ser constituída também por crianças que
procuraram os CMS por apresentarem pequenos agravos de saúde. Neste caso, é
plausível supor que, por estarem apresentando algum problema de saúde, as crianças
poderiam estar sob uma alimentação atípica nas 24 horas antecedentes à entrevista, em
vez da alimentação habitual. Em se tratando de lactentes, é possível que mesmo as
crianças que já tivessem introduzido outros tipos de alimentos em sua alimentação de
rotina estivessem fazendo uso apenas do leite materno no período da enfermidade e
convalescença, superestimando, assim, a prevalência de AME na população estudada,
caso o recordatório se restringisse às últimas 24 horas. Como grande parte das
patologias que acometem as crianças desta faixa etária são agudas, entende-se que a
janela temporal de 7 dias seria mais apropriada.
Análise dos dados
Utilizou-se a abordagem de “current status” nas análises envolvendo a a duração
do AME como variável dependente (Grummer-Strawn, 1993; Aarts et al., 2000). O
método permite recompor via modelagem a experiência longitudinal da subjacente
coorte de crianças a partir do recordatório alimentar dos últimos 7 dias e da informação
da idade da criança na data de entrevista. Adicionalmente é possível, de forma indireta,
projetar curvas de sobrevida do status de aleitamento. Dentre vários modelos propostos
(Grummer-Strawn, 1993), optou-se pelo modelo log-log complementar por ser este
capaz de estimar a função hazard cumulativa equivalente à estimada pelo modelo de
sobrevida de Weibull (Selvin, 2004). No contexto do presente estudo, o modelo log-log
complementar pode ser especificado como ln ( −ln ( S (i ) ) ) = α + p ln( xi ) + xv β v + xk β k , o
101
que fornece S (i) = exp ( −eα xip e X β e X β ) , a proporção ainda amamentando na idade i.
v v
k
k
Denotando λ = eα / p e apontando que no modelo log-log complementar α e p são,
respectivamente, o intercepto e coeficiente de regressão relativo ao logaritmo da idade
(
)
da criança, é possível reescrever S (i) = exp − ( λ xi ) e X β e X β . A uma inspeção mais
p
v v
k
k
acurada, constata-se que o primeiro componente da exponencial ( − ( λ xi ) ) corresponde
p
à função hazard cumulativa de uma Weibull, conforme anunciado (Selvin, 2004). Em se
tratando de uma análise de current status, o tempo de sobrevida do aleitamento
exclusivo da Weibull é aproximado pela logaritmo da idade da criança mediante os
termos xi e p contemplados no modelo log-log complementar acima18. Por extensão e
de interesse central, deve ser notado também que o segundo componente envolve X v β v ,
o que significa ser possível estimar as razões de taxas (hazard-ratio) da interrupção
precoce do AME entre mulheres expostas e não expostas à VFGG. O último termo
X k β k referente à k covariadas indica que se trata de um contexto multivariado com vista
ao controle de variáveis de confusão.
O processo de modelagem obedeceu as seguintes etapas. Primeiramente, foram
selecionadas as variáveis que se mostraram associadas ao desfecho na análise
univariada, considerando-se um p-valor = 0,20 como ponto de corte. Em seguida,
realizou-se a análise multivariada incluindo-se as variáveis independentes de acordo
com a hierarquia das dimensões subjacentes proposta pelo modelo teórico-conceital. As
variáveis que modificaram em pelo menos 10% o coeficiente da variável de exposição
centarl e/ou as que apresentaram um p-valor < 0,05 foram mantidas nos modelos. Os
questionários foram codificados e digitados através do software Epi-Info versão 6.04
18
Detalhes sobre esta equivalência encontram-se no Anexo II
102
(Dean et al., 1994) e o processamento e as análises estatísticas foram realizados com o
software Stata 9 (StataCorp, 2005).
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Secretaria Municipal de Saúde
do RJ em conformidade com os princípios da Declaração de Helsinque (CONEP, 2000).
A participação anônima e voluntária foi assegurada através da leitura do termo de
consentimento livre e esclarecido que deveria ser assinado por todas as respondentes no
momento em que estas aceitavam participar da pesquisa.
Resultados
Como apresentado na Tabela 1, que descreve as características da população de
estudo, 34,6% das respondentes apresentavam uma elevada auto-estima no momento da
entrevista. Mais da metade (53,9%) das crianças estudadas já não estava em AME,
sendo a idade mediana de permanência em AME de 30 dias. A maioria era do sexo
feminino (53,8%), tinha até 3 meses de vida (73,6%) e apresentava boa ou excelente
condição de saúde segundo a percepção da mãe (69,4%). Quanto às características
demográficas, de hábitos de vida e sócio-econômicas maternas, 22,7% era adolescente,
a maioria (71,8%) não concluiu o ensino médio e 33,5% se configuravam casos
suspeitos de uso inadequado de álcool durante a gestação e/ou pós-parto. A maior parte
das respondentes (86,3%) pertencia às classes econômicas C e D e somente 2,5%
habitavam em domicílios com condições ambientais ruins.
Como pode ser visto na Tabela 1, a análise exploratória inicial indicou que o
desmame do AME ocorreu preferencialmente entre as crianças mais velhas, com pior
condição de saúde segundo a percepção materna, que não nasceram em maternidades
em vias de receber título de HAC e que possuem mães jovens, de baixa escolaridade,
103
que trabalhavam durante o pós-parto, com suspeita de consumo inadequado de bebida
alcoólica, de baixo de nível econômico, morando sob más condições ambientais. Logo,
estas características foram consideradas como possíveis fatores de confusão, uma vez
que também se mostraram associadas à ocorrência de auto-estima materna de acordo
com a literatura. Vale apontar que as relações entre a presença de AME e as variáveis
situação conjugal, cor da mãe, trabalho materno durante a gestação, intervalo
interpartal, baixo peso ao nascer, tipo de parto, primiparidade, experiência anterior com
amamentação, má qualidade da assistência pré-natal, número de consultas de pré-natal,
tempo de internação do bebê e suporte social também foram apreciadas, mas não
participaram das etapas subseqüentes de análise de dados por não se mostrarem
associadas ao desfecho e/ou porque eram praticamente intercambiáveis com algumas
efetivamente utilizadas.
TABELA 3 – Características da população de estudo e análise univariada
CARACTERÍSTICAS
POPULAÇÃO DE
ESTUDO
N
% IC (95%)
ANÁLISE UNIVARIADA
RT
IC (95%)
p-valor
-------
----
Aleitamento Materno Exclusivo
Sim
Não
374
437
46,1 (42,7 / 49,5)
53,9 (50,4 / 57,3)
-------
Auto-estima Materna
Baixa / Média
Elevada
530
281
65,4 (62,1 / 68,6)
34,6 (31,4 / 37,9)
0,54 (0,43 / 0,67)
0,000
Sexo do bebê
Feminino
Masculino
436
375
53,8 (50,3 / 57,2)
46,2 (42,8 / 49,7)
1,09 (0,89 / 1,33)
0,406
264
333
214
32,5 (29,3 / 35,8)
41,1 (37,7 / 44,5)
26,4 (23,3 / 29,4)
2,04 (1,79 / 2,31)
0,000
407
156
215
32
50,2
19,2
26,5
3,9
1,21 (1,0 / 1,343)
0,000
Idade do bebê (dias)
0 –| 30
30 –| 90
90 –| 150
Percepção de saúde do bebê
referida pela mãe
Excelente
Muito boa
Boa
Regular
(46,7 / 53,6)
(16,5 / 21,9)
(23,5 / 29,5)
(2,6 / 5,4)
104
TABELA 3 – (Continuação)
CARACTERÍSTICAS
Idade materna
Abaixo de 20 anos
20 a 35 anos
Acima de 35 anos
POPULAÇÃO DE
ESTUDO
N
% IC (95%)
184
554
73
22,7 (19,8 / 25,6)
68,3 (65,1 / 71,5)
9,0 (7,0 / 10,9)
ANÁLISE UNIVARIADA
RT
IC (95%)
p-valor
0,97 (0,96 / 0,99)
0,001
0,97 (0,90 / 0,99)
0,001
Escolaridade materna
Até 1º grau incompleto
1º grau completo até 2º grau
incompleto
2º grau completo
3º grau incompleto ou mais
336
41,4 (38,0 / 44,8)
247
30,4 (27,3 / 33,6)
174
54
21,4 (18,6 / 24,3)
6,7 (4,9 / 8,4)
Trabalho no pós-parto
Sim
Não
80
731
9,9 (7,8 / 11,9)
90,1 (88,1 / 92,2)
1,31 (0,96 / 1,78)
0,091
Consumo inadequado de álcool
pela mãe
Sim
Não
272
539
33,5 (30,3 / 36,8)
66,5 (63,2 / 69,7)
1,44 (1,17 / 1,77)
0,001
Condições ambientais do
domicílio
Ruim
Boa
69
742
8,5 (6,6 / 10,4)
91,5 (89,5 – 93,4)
0,58 (0,42 / 0,81)
0,001
Classe econômica
A
B
C
D
E
96
81
370
3450
15
1,85
10,0
45,6
40,7
1,85
(0,9 / 2,8)
(7,9 / 12,0)
(42,2 / 49,0)
(37,3 / 44,1)
(0,9 / 2,8)
1,23 (1,08 / 1,41)
0,002
Característica da maternidade (a)
Com o titulo de HAC
Em vias de receber titulação
Sem o título de HAC
412
151
248
50,8 (47,3 / 54,2)
18,6 (15,9 / 21,3)
30,6 (27,4 / 33,7)
0,58(b) (0,42 / 0,81)
0,85(c)
(0,67 / 1,08)
0,001
(a)
(b)
(c)
0,189
Hospital Amigo da Criança (HAC) – Variável não apresentou um efeito linear
RT da categoria de HAC Em vias de receber titulação versus Sem título
RT da categoria Com título de HAC versus Sem título de HAC
Como apresentado na Figura 2, as probabilidades de sobrevida para o desfecho,
ou seja, permanecer em AME são superiores entre as mulheres que apresentaram um
alto escore na escala de Rosenberg, quando comparadas às que apresentaram uma
pontuação média ou baixa. A análise univariada mostrou uma razão de taxas de
desmame do aleitamento exclusivo de 0,54 (IC 95%: 0,43; 0,67), o que significa que as
105
mulheres que não apresentam uma elevada auto-estima durante o período de pós-parto
possuem em média uma probabilidade quase duas vezes maior de desmamar
precocemente seus filhos, quando comparados às que não referem esta situação.
0
.1
.2
Survival function
.3 .4 .5 .6 .7
.8
.9
1
Figura 4 – Probabilidade de permanecer em aleitamento materno exclusivo segundo a
auto-estima materna no pós parto
0
50
100
Idade do bebe calculada em Dias
alta auto-estima
150
baixa e média auto-estima
Ao se introduzir as variáveis de confusão na análise multivariada (Tabela 2) a
associação entre alta auto-estima materna e desmame continuou estatisticamente
significativa, apresentando uma RT de 0,61 (IC 95%: 0,48; 0,77). Todas as variáveis de
controle se mantiveram significativas no modelo completo. Não foram encontradas
interações significativas entre as variáveis de interesse e a auto-estima materna.
106
Tabela 4 – Razão de Taxas (RT) proveniente de análise multivarida, utilizando a
duração do Aleitamento Materno Exclusivo como desfecho
Razão de Taxas
(RT)
(IC – 95%)
p-valor
Elevada auto-estima materna
0,61
(0,48 – 0,77)
0,000
Escore ambiental
0,89
(0,82 – 0,97)
0,008
Idade materna
0,98
(0,96 – 0,99)
0,019
Trabalho materno no pós-parto
1,42
(1,02 – 1,98)
0,037
Percepção materna da saúde do bebê
1,13
(1,01 – 1,26)
0,026
Em vias de receber titulação versus
sem titulação
0,59
(0,43 – 0,81)
0,001
Com titulação versus sem titulação
0,85
(0,67 – 1,08)
0,197
Abuso de Álcool pela mãe
1,29
(1,03 – 1,60)
0,024
VARIÁVEIS
Característica da maternidade (c)
(b)
(c)
Em parênteses: intervalo de confiança (IC) de 95%
Hospital Amigo da Criança (HAC) – Variável não apresentou um efeito linear
A assunção de linearidade das variáveis ordinais foi rejeitada apenas para a
variável Hospital Amigo da Criança. Logo, esta foi a única que não permitiu a
apreciação na modelagem multivariada em sua forma original, sendo suas categorias
avaliadas separadamente.
Discussão
Como visto, uma elevada auto-estima materna durante o período do pós-parto
parece ser um importante fator de proteção ao AME, diminuindo o risco de ocorrência
do desfecho em 64%, mesmo após o controle pelas variáveis relativas ao nível sócioeconômico da família; às características demográficas, reprodutivas e de hábitos de vida
107
maternas; e ao perfil da maternidade relativo ao aleitamento. Estes resultados, além de
concordar com a hipótese do estudo, corroboram a literatura, que apesar de não avaliar
diretamente a auto-estima materna, avaliam outros desfechos bastante relacionados à
mesma. Ystrom et al. (2008), por exemplo, descreveram que a afetividade negativa
materna, traço de personalidade presente em indivíduos que apresentam uma baixa autoestima, também aumentou a chance de introdução de outros alimentos diferentes do
leite humano na alimentação da criança. Pesquisadores que avaliaram o papel da
confiança materna sobre o padrão do aleitamento, também identificaram que quanto
maior esta for, menor a probabilidade da interrupção do AME (Blyth et al., 2002;
Taveras et al., 2003; Blyth et al., 2004; Dykes, 2005; Ystrom et al., 2008).
Vale ressaltar que todas as demais variáveis consideradas na análise
multivariada também se mostraram significativamente associadas ao desfecho. Também
parecem contribuir para a manutenção do AME a mãe ter uma idade mais avançada,
residir em domicílios com boas condições ambientais e ter tido o parto em hospitais em
vias de receber a titulação de amigo da criança. Já o trabalho materno durante o pósparto, a suspeição de abuso de álcool pela mãe e a sua percepção de que o estado de
saúde do bebê é inferior aos dos outros de sua idade atuam como fatores de risco para o
desmame, corroborando achados anteriores (Dennis, 2002; Dunn et al., 2006; Faleiros et
al., 2006). Etes achados reforçam a visão multifatorial do processo do desmame
precoce, demonstrando que se trata de uma complexa rede de eventos que interagem.
Por outro lado, algumas variáveis supostamente relacionadas ao desmame
precoce segundo com a literatura não tiveram este comportamento no presente estudo.
Nem mesmo na análise exploratória inicial as variáveis, peso ao nascer, prematuridade,
número de filhos, situação conjugal, apoio do companheiro ao aleitamento materno e
suporte social se mostraram associadas ao desfecho. Já as variáveis tabagismo e o uso
108
de drogas pela mulher durante a gestação, escolaridade materna e classe econômica da
família, que se mostraram associadas ao desmame na análise univariada, perderam sua
importância ao serem introduzidas no modelo multivariado. Como justificativa para
redução da importância dessas variáveis, pode-se propor que esteja havendo
redundância entre as informações captadas por estas e pelas demais representantes das
respectivas dimensões que permaneceram no modelo final. A alta colinearidade entre as
variáveis dificulta a análise independente das mesmas.
Apesar de não caber uma discussão mais abrangente, já que o tema foge ao
escopo do artigo, chama à atenção o fato de que ter nascido em maternidade em vias de
receber a titulação de HAC parece ser um fator protetor de maior peso do que ter
nascido em instituição que já possui o título. Apesar de estudo anterior sugerir o efeito
positivo desta iniciativa sobre o aleitamento (Lamounier, 1998), devido a relativamente
recente implantação do Programa no Brasil, ainda se faz necessário ampliar o número
de investigações sobre o tema. Estudos que monitorem o cumprimento das condições
que autorizam o título, bem como os que avaliem a efetividade de médio e longo prazos
do Programa são muito bem vindos.
Alguns aspectos metodológicos da pesquisa merecem comentários. Sua principal
limitação diz respeito à dificuldade em se identificar as relações temporais entre a
exposição de interesse central e o desfecho. Como se trata de um estudo transversal, as
variáveis foram aferidas em um único momento do tempo, o que dificulta a assunção de
que a exposição necessariamente tenha ocorrido antes do desfecho. Desta forma, há que
se considerar o estudo como tendo um caráter exploratório e pioneiro em avaliar a
relação entre auto-estima materna e a duração do AME, havendo a necessidade da
realização de pesquisas de seguimento para explorar mais profundamente as associações
aqui encontradas.
109
Por outro lado, as estratégias utilizadas para captação das variáveis principais e a
abordagem implementada para a análise de dados são pontos positivos que robustecem
os achados da pesquisa. Acatando as sugestões da literatura de referência na área de
aleitamento, optou-se por utilizar a informação sobre a alimentação atual das crianças
em oposição à coleta retrospectiva sobre a época de introdução de cada um dos
alimentos. A primeira abordagem traz maior confiabilidade e validade às informações
(Grummer-Strawn, 1993). Como uma parte da população de estudo compreendeu
crianças que buscavam atendimento médico nas unidades básicas que participaram do
estudo, optou-se por ampliar a janela temporal de recordatório para sete dias,
adicionalmente às 24 horas, habitualmente utilizadas em inquéritos sobre a prevalência
de aleitamento materno. Esta estratégia visou recuperar a alimentação habitual da
criança fora dos períodos de doença aguda ou convalescença, já que nestas ocasiões
muitos lactentes passam a aceitar apenas o leite materno, levando a uma falsa
informação de que estão sob regime de AME.
A utilização da Escala de Rosenberg para a avaliação do grau de auto-estima
materno também deve ser destacada. Como apontado na seção de métodos, trata-se de
um instrumento bastante utilizado em diferentes partes do mundo em função de suas
boas propriedades psicométricas e de sua fácil aplicabilidade (Rosenberg, 1989), tendo
sido cuidadosamente adaptado para uso no Brasil (Assis et al., 2003). Ademais, sua
validade especificamente neste tipo de população - mulheres no pós-parto - vem sendo
sugerida por diferentes autores (Higgins et al., 1995; Troy, 1995; Damato et al., 2004).
A utilização de uma abordagem multivariada no processo de análise de dados
orientada por um modelo teórico que contempla grande parte das dimensões
supostamente envolvidas no processo também se constitui um ponto positivo do estudo.
Como sugerido na literatura (Rothman & Greenland, 1998), a explicitação dos modelos
110
teóricos-conceituais e operacionais em estudos epidemiológicos que visem à inferência
causal é fundamental para a apreciação da validade do estudo, na medida em que
permite a crítica não só ao próprio modelo teórico, mas também aos indicadores e
variáveis utilizados para testá-lo empiricamente. Ademais, mesmo considerando as
limitações de se tentar reduzir uma complexa rede de relações a um simples diagrama,
os modelos também são importantes para a execução de um processo de análise de
dados dinâmico, interativo e capaz de considerar a hierarquia entre as dimensões
teóricas propostas (Victora et al., 1997; Reichenheim & Moraes, 1998).
São muitas as repercussões dos achados da pesquisa na prática clínica. O fato da
auto-estima materna estar incluída como um dos fatores de influência do AME passível
de modificação e capaz de predizer a duração do mesmo, traz à discussão a importância
da capacitação do profissional de saúde que lida diretamente com a mulher durante a
gestação e o pós-parto, visando uma detecção e modificação precoce do quadro.
Enfatiza-se que, a despeito da literatura científica vir demonstrando que a assistência ao
aleitamento materno descortina um universo multiprofissional, esta têm considerado a
amamentação como um ato puramente instintivo e biológico (Araújo & Almeida, 2007).
A falta de apoio às mulheres no momento em que mais precisam de cuidados e
acolhimento para resoluções de intercorrências da lactação na continuidade ao
aleitamento é uma outra lacuna dos modelos assistenciais tradicionais. Dificilmente a
mulher deixa de amamentar quando encontra profissionais capazes de atuar de forma a
identificar suas necessidades e oferecer resolutividade no momento oportuno (Machado,
1999). Ramos (2003) propõe o desenvolvimento de um trabalho dirigido à mulher, com
o propósito de prepará-la para o parto, o puerpério e a amamentação. Segundo o autor o
atendimento pré-natal deve contemplar as questões subjetivas, numa dimensão
psicoprofilática. Também se insere nesta perspectiva a importância de uma abordagem
111
integral à saúde. Esta contempla a atenção à auto-estima materna, que é uma
experiência subjetiva acessível às pessoas através de relatos verbais e comportamentos
observáveis. Pode ser rapidamente avaliada até mesmo em atendimentos de rotina
(Rosenberg, 1989).
Desta forma, a utilização de instrumentos epidemiológicos breves que estimem o
grau de auto-estima durante o pré-natal e nos primeiros dias de vida do recém-nascido,
tal como a escala de Rosenberg, parece ser uma estratégia viável de identificação das
mulheres com potencial risco de desmame precoce, permitindo um acolhimento rápido e
efetivo já nos primeiros momentos de vida da criança. A inserção de atividades
individuais ou em grupo na rotina do pré-natal, visando aumentar o sentimento de amor
próprio, valorização do “eu” e a auto-confiança materna melhorariam não só o quadro
atual de aleitamento na sociedade, mas também outras esferas relacionadas à saúde
materna e ao cuidado infantil.
Visto que os resultados do estudo corroboram que há associação entre uma
elevada auto-estima materna no pós-parto e uma maior duração do AME, fica
evidenciado o apoio a avaliação desta dimensão na prática assistencial. Entretanto,
orientar a amamentação ainda é um grande desafio para o profissional de saúde, uma
vez que ele se depara como uma demanda para qual não está preparado, e que exige
sensibilidade e habilidade no seu trato. Assim, ainda existe a necessidade da capacitação
deste profissional para atuar na assistência em amamentação numa abordagem que
ultrapasse as fronteiras do biológico, compreendendo a nutriz em todas as suas
dimensões do ser mulher.
É importante que este artigo seja visto como um passo inicial para o
entendimento da relação entre auto-estima e AME. Dada a grande lacuna de estudos na
112
área, percebe-se que há ainda um longo caminho a ser percorrido até que se possa
entender os processos e meandros que subjazem tal relação.
Referências bibliográficas
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Epidemiology, 29:1041-1046.
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121
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Tendo em vista que as discussões de cada um dos artigos foram elaboradas ns
respectivos textos, esta seção pretende debater alguns aspectos mais gerais ao tema, bem
como apresentar os futuros desdobramentos do projeto principal no qual esta tese se
insere.
A primeira questão a ser ressaltada concerne à importância da realização deste
estudo em diferentes campos de conhecimento. Este fomenta tanto o debate sobre o
papel da VPI na duração do AME, quanto a discussão dos fatores intervenientes neste
processo. A importância de seus resultados no fortalecimento do conhecimento das
conseqüências da violência sobre a mulher e a criança também merece destaque. A
possibilidade de ampliar a compreensão sobre as questões ligadas à duração do
aleitamento materno, confirmando a complexidade desta prática, também chama a
atenção, na medida em que deixa clara a necessidade de uma capacitação mais
abrangente dos profissionais de saúde que lidam com gestantes e puérperas.
As evidências de que a VPI está associada ao desmame precoce, assim como a
outros aspectos psicossociais maternos é extremamente interessante, pois além de
expandir o conhecimento sobre a vasta gama de conseqüências desta sobre a saúde
materno-infantil, contribui para um progressivo entendimento e conscientização da
gravidade do problema. Estas evidências também podem facilitar a sensibilização e
engajamento de profissionais de saúde nos programas de prevenção, diagnóstico
precoce e acompanhamento de suas vítimas.
A importância do estudo também fica evidente quando se considera quão
valiosas são estas informações no âmbito da detecção precoce e acompanhamento das
famílias que vivenciam situações de VPI pela equipe de saúde. Tanto em relação ao
122
desmame precoce, quanto à auto-estima materna, o conhecimento de sua presença teria
repercussão direta na suspeição de casos de VFGG pelos serviços, especialmente os
responsáveis pelo atendimento de pré-natal e puericultura. O aumento da capacidade de
identificar precocemente casos de violência nos serviços, acelerando as ações
pertinentes, certamente ampliariam as possibilidades de atuação e a efetividade das
ações desenvolvidas.
Ademais, a própria consideração da necessidade de enfrentamento imediato do
problema pelos planejadores de políticas públicas do setor saúde também será facilitada
pela aquisição e divulgação dos resultados desta investigação, contribuindo para colocar
definitivamente a VPI nas agendas de atuação em saúde.
Os resultados encontrados também apontam para os possíveis caminhos que a
violência pode percorrer até influenciar a duração do AME, pois ainda que de forma
preliminar, estes sugerem que pelo menos uma parte do efeito da VFGG na redução da
prevalência e duração do AME possa ser mediado pela redução da auto-estima materna
e em função de uma menor utilização dos serviços de saúde quando esta vivencia
situações de violência familiar.
Os achados dos artigos também trazem uma reflexão sobre o que deve ser
considerado como um perfil adequado de atenção dos profissionais de saúde à mulher
na gestação e pós-parto no que tange à promoção do aleitamento materno. Como
apontado ao longo da tese, a prática do aleitamento se relaciona com diversos fatores
ligados à dimensão psico-social materna. Desta forma, se faz necessária a capacitação
deste profissional para o desenvolvimento de habilidades que o permita ter um visão
holística da nutriz com a conscientização da complexidade de seus determinantes.
123
A baixa capacidade materna em sustentar o aleitamento deve atuar como um
evento sentinela para outras dificuldades vivenciada por esta, mas para tal, é preciso que
este profissional esteja atento e sensível ao discurso feminino. Logo, salienta-se a
importância das atividades individuais ou em grupo que visem o debate das diversas
necessidades da mulher durante a rotina do pré-natal e/ou pós-parto, visando uma
atuação psicoprofilática e uma abordagem integral à saúde, atentando-se para questões
sobre relações familiares e o bem-estar psicológico materno. Tais atividades
repercutiriam não só sobre a duração do aleitamento, mas também em outras esferas
relacionadas à saúde materna e ao cuidado infantil.
Merece comentário que, apesar dos vários avanços deste estudo vis-à-vis
pesquisas anteriores, no que diz respeito aos procedimentos e métodos realizados, ainda
restam lacunas a serem preenchidas na consolidação dos resultados aqui encontrados.
Dentre os avanços, destaca-se a utilização de definições teóricas e operacionais das
exposições de interesse central e desfecho baseadas em comitês oficiais, a utilização de
instrumentos de aferição amplamente reconhecidos e validados para uso no Brasil, a
utilização de modelos teóricos conceituais na orientação da análise de dados, o que
permitiu o controle das principais variáveis de confusão e o cálculo do tamanho
amostral apropriado ao delineamento e aos objetivos do estudo.
Voltando agora a atenção aos desdobramentos da tese, focalizando
especificamente ao projeto principal que ancorou os subprojetos desenvolvidos na tese,
como apresentados na Tabela 5, neste momento, já estão em andamento sete outros
estudos que exploram a magnitude e caracterização da violência familiar no Brasil, as
conseqüências da mesma na saúde materno-infantil e algumas questões metodológicas
conexas.
124
Tabela 5 – Descrição dos desdobramentos previstos do projeto de fundo segundo as
diferentes vertentes do PIEVF
Vertentes do PIEVF
ESTUDOS EM ANDAMENTO
Freqüência, gravidade e padrão de co-ocorrência da
violência psicológica e física entre parceiros íntimos
durante a gestação e nos primeiros cinco meses de vida do
recém-nascido.
Avaliações da magnitude e
caracterização da VF em
nível populacional
Perfil do aleitamento materno em crianças menores de 5
meses freqüentadoras do serviço público de saúde do
município do Rio de Janeiro
Depressão Pós-parto: uma estimativa de sua prevalência
entre usuárias de serviços de atenção primária à saúde na
cidade do Rio de Janeiro.
VF como fator de propensão
a efeitos deletérios à saúde
da criança e da mulher;
Estudos metodológicos
conexos
Violência entre parceiros íntimos: um fator de risco para a
depressão pós-parto?
Avaliando a violência entre parceiros íntimos como um
fator de propensão para os transtornos mentais comuns no
período pós-natal.
Aleitamento materno:
metodológicas.
conceituações
e
considerações
Validade dimensional da escala de Edinburgo via análise
fatorial confirmatória
VF – Violência Familiar
Finalmente, gostaria-se de ressaltar a importância da realização de estudos
qualitativos no âmbito dos serviços de saúde que aprofundem a compreensão dos
contextos mediadores das relações entre a vitimização e o desmame. Do mesmo modo,
a identificação de possíveis fatores protetores ao aleitamento materno, presentes em
mulheres que apesar de vivenciarem a situação de violência íntima conseguem manter o
AME também seria de grande valia. A identificação destes permitiria ações de
promoção ao aleitamento individualizadas e, certamente, mais efetivas.
125
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142
7. ANEXOS
7.1 ANEXO I – Questionário de Elegibilidade
143
7.2 ANEXO II – Questionário Principal
Número de Identificação |___|___|___|___|
Instruções para preenchimento:
Em todo questionário preencher 7 (ou 77 – 777 – 7777 – 77/77 – 77/77/77) para recusa; 8 (ou similares 88 ...) para
“não sabe” ou “não se lembra”; e 9 (ou similares 99 ...) para não se aplica.
I. Identificação do questionário
Unidade de Saúde
1. Marcolino Candau
4. Silveira Martins
2. Heitor Beltrão
5. Jacarepaguá
Entrevistador
3. Ariadne Lopes de Menezes
1.
|___|
______________________________________________
2.
|___|___|
Data da entrevista.........................................................................................................
3.
|___|___|/|___|___|/|___|___|
Revisado por
______________________________________________
4.
|___|___|
Data da revisão.............................................................................................................
5.
|___|___|/|___|___|/|___|___|
Digitador
______________________________________________
6.
|___|___|
Data da digitação..........................................................................................................
7.
|___|___|/|___|___|/|___|___|
II. Identificação da mãe e do bebê
De um modo geral, em comparação com as outras crianças da mesma idade do(a) (nome do
bebê), como você considera a saúde dele(a)? Leia as alternativas
1. Excelente 2. Muito Boa 3. Boa 4. Regular 5. Ruim
8.
|___|
Você tem outros filhos vivos?
9.
|___|
Quantos filhos vivos você tem?
Se não, vá à questão 17
1. Sim
0. Não
10. |___|___|
Excluindo a criança alvo
Quantos filhos menores de 5 anos você tem?
11. |___|___|
Excluindo a criança alvo
Anotar a data de nascimento dos últimos dois filhos, mesmo que tenha(m) mais de 5
anos
12. |___|___|/|___|___|
13. |___|___|/|___|___|
(mês)
(ano)
Você amamentou seu último filho?
14. |___|
Qual a data de nascimento do(s) seu(s) (dois) último(s) filho(s), antes de (nome do bebê)?
Se não, vá à questão 17
1. Sim
0. Não
15. |___||___| meses
16. |___||___| dias
Por quanto tempo?
Você foi amamentada?
1. Sim
0. Não
17. |___|
1. Sim
0. Não
18. |___|
Você teve direito à licença maternidade?
1. Sim
0. Não
19. |___|
Atualmente, você trabalha fora de casa?
1. Sim
0. Não
20. |___|
Você trabalhou fora de casa durante a gravidez do(a) (nome do bebê)?
Atenção! Considere como positivo mesmo que a respondente
tenha trabalhado um pequeno período da gestação, só no início
por exemplo
Se a resposta for não, pule a próxima questão
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
7.3 ANEXO III – Detalhamento do modelo teórico-conceitual e operacionalização
das variáveis independentes do estudo principal.
O modelo teórico é um primeiro recorte da realidade e tem como função tentar
representar o que se pretende dela extrair. Com base na hipótese central do estudo
principal, de que a VFGG integra, juntamente com outros fatores, o processo de duração
do AME, e a partir da revisão de alguns modelos já elaborados foi concebido um
modelo teórico-conceitual que tenta representar as relações entre a VPI e as demais
dimensões envolvidas com o processo de aleitamento materno (Figura 1).
O modelo elaborado é simplificado e não tem a pretensão de esgotar todas as
dimensões associadas aos processos, nem tampouco as diversas possibilidades de
relação entre as variáveis que os compõem. A elaboração do mesmo teve como objetivo
facilitar o mapeamento das possíveis variáveis de confusão a serem abordadas na
investigação e direcionar o plano de análise da pesquisa. Logo, optou-se por construir
um modelo teórico-conceitual composto por algumas das dimensões que vêm sendo
mais freqüentemente pesquisadas nas linhas de investigação sobre VPI, assim como
aquelas que são citadas pela literatura como tendo uma possível relação com a duração
do aleitamento materno.
O primeiro passo para a construção deste modelo constituiu a definição
conceitual da exposição (VFGG) e das dimensões que, supostamente, estão envolvidas
nas relações entre esta exposição e o desenlace de interesse (desmame precoce). Em
seguida, foram identificadas algumas dimensões que, por estarem associadas tanto à VF
como à iniciação e à duração do aleitamento materno, devem ser consideradas como
possíveis fatores de confusão de acordo com a literatura.
A partir do modelo conceitual foi possível fazer as reduções de conceitos em
variáveis nominais e reduções por aproximações de variáveis. Essas reduções são
158
necessárias para que a hipótese e o modelo conceitual possa ser testada empiricamente.
As variáveis exploradas no presente estudo foram escolhidas a partir de uma reflexão
acerca dos conceitos originais de cada dimensão que compõe o modelo.
Nas duas próximas seções são descritas as variáveis independentes e a variável
dependente que compõe o modelo, bem como suas relações.
Figura 5 – Modelo teórico-conceitual da relação entre violência física grave na
gestação e aleitamento materno
a) Violência Física Grave na Gestação: exposição de interesse central
A VFGG se localiza na dimensão intermediária do modelo, tendo um papel
enquanto fator de risco para o desmame precoce ainda não bem definido. Como
apresentado na subseção 1.8, as principais justificativas para a postulação da hipótese da
VPI ser um dos fatores propensores do desmame precoce são: a importância do
ambiente familiar e de um apoio paterno ao aleitamento materno e a influência do
159
estresse e alguns agravos à saúde mental materna na produção e apojadura do leite,
considerando-se também os inúmeros fatores intermediários entre VPI e aleitamento
materno.
Dada à excelente performance da versão em português da CTS2 em estudos
anteriores, este instrumento também foi a ferramenta utilizada para a identificação da
VFGG neste projeto. Sua operacionalização se deu de forma dicotômica onde a
presença de um item positivo, por parte de pelos menos um dos membros do casal, na
escala de violência física grave caracterizou a ocorrência do evento durante a gestação.
b) Condições sócio-econômica e ambiental
O primeiro nível hierárquico (dimensão distal) do modelo é composto pelas
condições sócio-econômicas e ambientais do indivíduo e/ou família. A maioria dos
autores tem sugerido que a VPI seja um fenômeno que perpassa todas as classes sociais.
Porém, algumas pesquisas vêm apontando uma maior ocorrência da violência em
famílias de baixa renda, baixa escolaridade e que vivem em situações ambientais
desfavoráveis (Jasinski and Williams 1998; Martin, Tsui et al. 1999; Moraes and
Reichenheim 2002). Do mesmo modo, existem evidências que mostram a associação
entre desmame precoce e o nível sócio-econômico. Segundo a OMS (WHO 1995), o
aumento da freqüência do aleitamento materno segue o padrão de desenvolvimento da
sociedade, sendo influenciada pelos subgrupos populacionais que apresentam fases de
incremento e declínio da prevalência da amamentação em diferentes momentos. O
primeiro grupo a mudar seria o da elite urbana. O seguinte seria o urbano pobre, e o
último, mais resistente às mudanças, o rural. Por esta teoria, as mulheres de renda e
escolaridade maiores são as primeiras a valorizar o aleitamento materno, influenciando
as mulheres dos níveis sócio-econômicos menos favorecidos. Outra hipótese discutida
na literatura é baseada no pressuposto de que o baixo status sócio-econômico está
160
associado a um conjunto de fatores psico-sociais negativos responsáveis pelo início ou
agravamento de problemas emocionais associados a desfechos perinatais desfavoráveis,
incluindo o desmame precoce (Escamilla 2003).
Esta dimensão foi composta por distintas variáveis:
• Critério de Classificação Econômica Brasil (CCEB) - indicador escolhido
para caracterizar condição econômica. Tem como função estimar o potencial de compra
das famílias e segmentar o mercado em classes econômicas. Esta variável foi utilizada
de forma categórica: Classe Alta (A), Classe Média (B), Média baixa (C), Pobre (D) e
Muito pobre (E).
•
Escolaridade materna – explorada em anos completos de estudo. Também
foi de forma agrupada, subdividida menos de 8 anos, de 8 a menos de 11 anos, 11 anos
e acima de 11 anos de estudo.
•
Características ambientais e do domicílio (escore ambiental) - Esta
variável também foi utilizada como uma aproximação da condição sócio-econômica da
família (Reichenheim & Harpham, 1990). A Tabela 5 a seguir descreve os itens que
compõe a variável e a sua classificação em relação ao escore.
Tabela 6 – Escores atribuídos à variável denominada de condições ambientais
Indicador
Aglomeração
•
•
•
Categorias
< 1,0 pessoa por cômodo
1,0 - 1,49 pessoa por cômodo
1,5 pessoa por cômodo
•
•
Cimento, madeira tratada, tacos, cerâmica ou ladrilho
Madeira bruta, barro, terra, areia
1
Esgotamento sanitário
•
•
•
Rede geral de esgoto
Fossa
Vala aberta
2
1
0
Distribuição do lixo
•
•
•
Recolhimento em casa
Caçamba
Local aberto ou terreno baldio
2
1
0
INTERPRETAÇÃO
•
Boas condições ambientais
Material de que é feito o
piso
Escore
2
1
0
0
>4
161
•
Más condições ambientais
0- 3
c) Características demográficas e reprodutivas maternas
As características demográficas e reprodutivas maternas se encontram no grupo
das dimensões intermediárias, sendo influenciadas pelas condições sócio-econômicas,
estando também relacionadas à VPI e ao desmame precoce. Esta dimensão será
composta pelas seguintes variáveis:
• Situação Conjugal – Vive com companheiro, pai da criança; vive com
companheiro, padrasto da criança; tem companheiro pai da criança, mas não vive com
ele; tem companheiro padrasto da criança, mas não vive com ele e não tem
companheiro.
• Paridade – Número de gestações com concepto
• Intervalo interpartal – Tempo em meses entre a última gestação e a atual.
•
Experiência de amamentação anterior - variável binária: sim ou não.
Também será avaliada de forma contínua. Tempo de amamentação do último filho em
dias.
•
Idade materna – idade em anos da mãe na data da entrevista. Utilizada na
forma contínua.
•
Trabalho materno na gestação e/ou pós-parto – Binária: sim ou não.
•
Licença maternidade - Binária: mãe teve ou não direito à licença
maternidade.
•
Origem étnica - avaliada segundo a auto-classificação da entrevistada em:
branca; parda; negra; amarela ou oriental; e indígena.
162
d) Hábitos de vida
A dimensão relativa aos hábitos de vida é composta pelas variáveis: tabagismo
na gestação e/ou pós-parto, uso de substâncias lícitas ou ilícitas e suspeição de consumo
inadequado de álcool pela mãe. Hoje em dia já é consenso que tais hábitos de vida estão
associados à VPI. No entanto, ainda existem controvérsias na literatura sobre a direção
destas associações. Se por um lado o uso de álcool e de drogas é apontado por diversos
pesquisadores como fatores de risco para a VPI, por outro tem-se sugerido que esta é
um fator de propensão ao abuso dos mesmos (Martin, English et al. 1996; McFarlane,
Parker et al. 1996; Gelles 1997). Postula-se que mulheres que vivem, cotidianamente,
em ambientes familiares conflituosos podem buscar no cigarro, no álcool ou no uso de
outras drogas uma maneira de aliviar seu sofrimento (Gelles 1997; Jasinski and
Williams 1998).
A literatura sobre o aleitamento materno também sugere que mulheres que
fazem uso de drogas ilícitas, consomem álcool ou cigarros, principalmente durante a
gestação, são menos qualificadas a fazer escolhas de vida saudáveis tanto para elas
quanto para os seus filhos, dentre as quais o aleitamento materno. Além disso, é
possível que as mães usuárias destas substâncias sintam-se desencorajadas a amamentar
por achar que seu leite ofereça perigo a seus filhos. Alguns estudos vêm sugerindo que
mães que fumam são menos prováveis de amamentar que mães que não fumam.
Evidências sugerem que o fumo materno diminui os níveis de prolactina e dificulta
tanto a produção quanto a apojadura do leite (Ratner, Johnson et al. 1999; Horta,
Kramer et al. 2001; Letson, Rosenberg et al. 2002).
163
A operacionalização destes conceitos no nível empírico se deu através da
utilização das seguintes variáveis:
•
Uso de drogas lícitas e/ou ilícitas pela mulher no último ano: mensurado
através do questionário NSDUQ (Non-Student Drug Use Questionnaire) (Smart, Arif et
al. 1981). A presença de uma questão positiva classificou a mãe como positiva para uso
de drogas.
• Suspeição de Abuso atual de álcool pela mulher no último ano: mensurado
através da utilização do questionário T-ACE (Sokol, Martier et al. 1989) e TWEAK
(Russell, Martier et al. 1994). A positividade foi definida a partir do escore > 2.
• Tabagismo materno durante a gestação e/ou pós-parto: O consumo foi
estratificado em quatro níveis: não fumou; fumou menos de meio maço/dia; fumou de
meio a um maço/dia, mais de um e e menos de dois maços/dia e fumou dois ou mais
maços/dia.
e) Saúde da criança
Esta dimensão faz parte do nível intermediário do modelo, podendo ser
influenciada pelas condições sócio-econômicas, demográficas maternas e utilização dos
serviços de saúde pela mãe, assim como pela ocorrência de VPI no domicílio que pode
influenciar na capacidade desta em cuidar de seus filhos e/ou na percepção das
necessidades destes {Nobile, 2007 #1906}{Bair-Merritt, 2008 #1907}. Adicionalmente,
esta também se relaciona com a duração do AME em ambas as direções {Simard, 2005
#1908}. Esta foi representa por uma única variável que avaliava a percepção materna
sobre a saúde da criança, operacionalizada em 5 categorias: excelente; muito boa, boa,
regular e ruim.
164
f) Utilização do serviço de saúde
O conceito acima é influenciado pela VPI em decorrência do isolamento social
presente em grande parte das vítimas (Heise, Pitanguy et al. 1994; Jasinski and
Williams 1998) e é considerado como um potencial fator de risco para o desmame
precoce (Li, Zhang et al. 2004), pois gestantes que iniciam o pré-natal tardiamente,
dificultam a identificação de comportamentos de risco que podem vir a dificultar o
processo de aleitamento materno, tal como: a intenção de não amamentar, o tabagismo,
o uso de drogas ilícitas, o padrão de ganho de peso inadequado, dentre outros (Hillard
1985; Stewart and Cecutti 1993; McFarlane, Parker et al. 1996).
Esta dimensão foi composta pelas seguintes variáveis:
• Qualidade da assistência pré-natal: Avaliada através da escala Adequacy of
Prenatal Care Utilization Index (APNCU) também denominada de índice de
Kotelchuck, que conjuga informações sobre a época de início do pré-natal e o número
de consultas realizadas pela gestante. Esta variável será operacionalizada de forma
categórica: muito adequado; adequado; intermediário e inadequado.
• Início do pré-natal – operacionalizada de forma binária. Adequado quando a
gestante relatava ter iniciado a assitência pré-natl ainda no primeiro trimestre de
gestação
• Número de consultas realizadas pela gestante - operacionalizada de forma
binária.
g) Características da maternidade
Hospitais cujo padrão de atendimento pós-operatório dificulte o alojamento
conjunto e o aleitamento sob livre demanda, ou ainda permitam a introdução precoce de
outros alimentos na dieta infantil, podem levar a um maior insucesso do aleitamento
165
(International Lactation Consultant Association, 1999; Venancio et al., 2002). Os
hospitais que recebem o título de Amigo da Criança, ou estão em vias de recebimento
do mesmo, possuem características de atendimento e treinamento de profissionais em
relação ao manejo clínico da lactação diferenciados dos demais. Adicionalmente,
acredita-se que as mulheres vítimas de VPI ao terem uma baixa preocupação com a
saúde, assim como uma menor freqüência a assistência pré-natal, não buscam por um
atendimento de saúde de excelência. Assim, esta variável foi operacionalizada de forma
categórica, mais precisamente se o parto da criança foi realizado em um Hospital Amigo
da Criança, em vias de receber a titulação ou sem a mesma.
h) Apoio social
Como descrito anteriormente, o efeito “tamponador” (mediador) do apoio social
oferecido à gestante pode ser capaz de amenizar, ou mesmo, prevenir possíveis
conseqüências nocivas à saúde ocasionadas por situações estressantes. De acordo com o
modelo, a existência de um apoio social satisfatório durante a gestação diminuiria o
risco de desmame precoce em famílias vítimas de VPI. Estudos têm mencionado a
importância do suporte social como uma variável que afeta, significativamente, a
incidência e a duração do aleitamento materno (West 1980; Matich and Sims 1992;
Scott, Landers et al. 2001). Uma revisão sistemática da literatura realizada em 10 países
com 23.712 pares de mães-crianças randomicamente ou quase-randomicamente
selecionados concluíram que todos os tipos de suporte social contribuem na escolha e na
duração da amamentação materna (WHO 1995).
Para a avaliação do nível de suporte social recebido pela gestante durante a
gravidez e pós-parto será utilizada a escala de apoio social do Medical Outcomes Study
(MOS) que mede a percepção dos indivíduos sobre o grau de apoio social recebido
(Sherbourne and Stewart 1991; Chor, Griep et al. 2001), na sua versão em português
166
(Griep, Chor et al. 2003)(Griep, Chor et al. 2005). A operacionalização deste conceito
no nível empírico foi dada através da utilização do escore obtido nas escalas de apoio
material, afetivo, emocional, apoio para informação e interação social positiva, que foi
avaliado tanto de forma separada quanto em conjunto.
i) Fatores psicológicos
Como descrito na Introdução, dentre as várias conseqüências da VPI encontramse os diferentes agravos psicológicos, tais como, a falta de esperança na vida e nas
pessoas, isolamento social, ansiedade, baixa auto-estima e a depressão (Campbell 2002;
Heise, Ellsberg et al. 2002; Leung, Kung et al. 2002; Adeodato, Carvalho et al. 2005).
Da mesma forma, como apontado na Seção 1.8, diferentes autores têm mostrado que
estas mesmas características psicológicas ligadas à mãe são importantes fatores
relacionados ao aleitamento materno, podendo influenciar tanto no padrão, quanto na
iniciação e duração do mesmo (Scott, Landers et al. 2001; Henderson, Evans et al.
2003; Li, Zhang et al. 2004; Hatton, Harrison-Hohner et al. 2005). Como visto,
Mezzacappa & Katkin (2002), demonstraram que o aleitamento materno está
significativamente relacionado com o humor e o nível de estresse percebido pela nutriz.
Os autores ainda relatam que este efeito pode ser mediado pela liberação de oxitocina na
corrente sanguínea, pois os níveis deste hormônio estão inversamente relacionados com
o humor e emoções negativas.
Como apresentado na Figura 1, a dimensão relativa aos aspectos psicológicos da
mulher foi prioritariamente explorada enquanto possível dimensão intermediária entre a
VPI e o desfecho de interesse. Porém, devido à insuficiência dos programas de
investigação sobre o tema, as variáveis que compõem a dimensão também foram
avaliadas como possíveis fatores de confusão no processo. A dimensão englobará três
167
conceitos distintos, a saber: depressão pós-parto; transtornos mentais comuns durante a
gestação e pós-parto; e auto-estima materna.
•
Depressão pós-parto:
Atualmente, a literatura vem apontando a depressão como uma importante
conseqüência da VPI (Giffin 1994; Mullen and Walton 1998). Segundo Adeodato &
col. (2005) suas vítimas estão sob maior risco de desenvolverem sintomas de depressão
e apenas uma pequena parte destas buscam ajuda médica na tentativa de solucionar seus
sofrimentos.
Do mesmo modo, durante a gravidez, o parto e o puerpério ocorrem uma série
de transformações bioquímicas, psicológicas e sociais que acarretam uma maior
vulnerabilidade para o aparecimento de transtornos psíquicos, como a depressão que
afeta de 10 a 20% das mulheres no pós-parto (Eberhard-Gran, Eskild et al. 2001;
Uwakwe 2003). Tal morbidade inclui alterações de humor, cognitivas, psicomotoras e
vegetativas que acabam por afetar a performance da mulher em diferentes domínios de
sua vida, resultando em problemas para as mães, os filhos e a família. Assim, a
literatura tem apontado a depressão pós-parto como um significativo fator de risco para
o desmame precoce (Henderson, Evans et al. 2003; Li, Zhang et al. 2004; Hatton,
Harrison-Hohner et al. 2005).
Esta variável foi analisada de forma binária: presença ou ausência de sintomas
de depressão pós-parto. No rastreamento de tais sintomas será utilizado um instrumento,
amplamente utilizado pelos especialistas da área, denominado de EPDS (Edinburgh
Post-natal Depression Scale) (Cox, Holden et al. 1987).
168
•
Transtornos mentais comuns:
Algumas mulheres podem não preencher os critérios diagnósticos de depressão
pós-parto, mas apresentar sintomas proeminentes de incapacidade funcional, que podem
ser classificados como Transtornos Mentais Comuns (TMC). Os TMC expressão criada
por Goldberg, caracterizam-se por sintomas como insônia, fadiga, irritabilidade,
esquecimento, dificuldade de concentração e queixas somáticas (Goldberg and Huxley
1992), provocam ruptura no funcionamento normal do indivíduo, podendo da mesma
forma que a depressão pós-parto dificultar a iniciação e a duração do aleitamento
materno (Cruz, simões et al. 2005). Para a identificação dos TMC durante o pós-parto
foi utilizada a versão nacional do Self-Report Questionnaire 20 (SRQ-20).
•
Auto-estima:
A violência é um processo orientado para fins determinados a partir de
diferentes causas, com formas variadas produzindo danos com conseqüências imediatas
ou tardias e a fragilização de suas vítimas pode incluir efeitos permanentes na autoestima e auto-imagem, deixando-as com menos possibilidade de se proteger, menos
seguras do seu valor e de seus limites pessoais.
A auto-estima expressa um sentimento ou uma atitude de aprovação ou de
repulsa de si mesmo, e até que ponto o sujeito se considera capaz, significativo, bemsucedido e valioso. É o juízo pessoal de valor expresso nas atitudes que o indivíduo tem
consigo mesmo. É uma experiência subjetiva acessível às pessoas através de relatos
verbais e comportamentos observáveis (Rosenberg 1989). São atributos profundamente
individuais, embora moldados nas relações cotidianas. São também fatores decisivos na
relação do indivíduo consigo mesmo e com os outros, exercendo uma marcante
influência na percepção dos acontecimentos e das pessoas, influenciando de forma
169
considerável o comportamento e as vivências do indivíduo (Sánchez and Escribano
1999).
Os indivíduos com baixa auto-estima sofrem de um “afeto negativo”, com
sentimentos de inferioridade, menos valia, isolamento e insegurança, tendo a
vulnerabilidade como uma característica marcante (Assis and Avanci 2004). Já os com
elevada auto-estima acreditam na sua competência e no seu valor (Coopersmith 1967;
Rosenberg 1989). Demonstram capacidade para lidar com desafios, são auto-eficientes e
conseguem se adaptar mais facilmente a uma situação. Essas pessoas são mais
independentes, autônomas e percebem a realidade mais claramente. Logo, acredita-se
que a auto-estima seja um possível fator de influência na iniciação e duração do
aleitamento materno. Diferentes autores vêm demonstrando associação entre falta de
confiança na capacidade de amamentar e o desmame precoce.
A auto-estima foi avaliada através da escala de Rosenberg (Rosenberg 1989), e
operacionalizada de forma categórica com a classificação das mães em elevada, média e
baixa auto-estima.
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174
7.4 ANEXO IV – Detalhes sobre a equivalência do modelo log-log complementar e
Weibull.
•
Modelo log-log complementar
ln ( − ln ( S (i ) ) ) = α + p ln(i ) + X β
que fornece
(
S (i ) = exp ( − eα i p e X β ) = exp − ( λ i ) e X β
p
sendo, como antes, λ = e
α/p
)
e S (i ) a proporção ainda amementando na idade i
Notar que, classicamente, a função de sobrevida na Weibull é dada por
(
S (t ) = exp − (α t )
γ
)
em que α é o parâmetro de escala (da distribuição); t é o tempo; e γ é o parâmetro
de forma em que o risco decresce com o tempo se γ < 1 ; é constante se γ = 1 ; e
cresce se γ > 1 .
Compatibilizando as notações ... α ≡ λ ( = eα / p ) ; t ≡ i ; e γ ≡ p . Assim,
(
S ( i ) ≡ S (t )
exp − (α t )
γ
) ≡ exp ( − ( λ i ) )
p
175
7.5 ANEXO V – Parecer dos Comitês de Ética em Pesquisa
176
177
7.6 ANEXO VI – Termo de consentimento livre e esclarecido
Eu, ___________________________________________, R.G: __________, declaro,
por meio deste termo, que concordei em ser entrevistada na pesquisa de campo referente à
pesquisa intitulada “violência entre parceiros íntimos durante a gestação e pós-parto: um fator
de risco para o desmame precoce?” desenvolvida pelo Instituto de Medicina Social (IMS) da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Fui informada, ainda, de que a pesquisa é
coordenada por Alessandra S. Dias de Oliveira, a quem poderei contatar a qualquer momento
que julgar necessário através do telefone (x-21) 2587-7303 ramal 218 ou e-mail
[email protected].
Afirmo que aceitei participar por minha própria vontade, sem receber qualquer
incentivo financeiro e com a finalidade exclusiva de colaborar para o sucesso da pesquisa. Fui
informada dos objetivos estritamente acadêmicos do estudo, que, em linhas gerais é avaliar o
papel da violência entre parceiros íntimos na iniciação e duração do aleitamento materno.
Fui também esclarecida de que os usos das informações por mim oferecidas estão
submetidos às normas éticas destinadas à pesquisa envolvendo seres humanos, da Comissão
Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) do Conselho Nacional de Saúde, do Ministério da
Saúde.
Minha colaboração se fará de forma anônima, por meio de entrevista estruturada a ser
realizada a partir da assinatura desta autorização. O acesso e a análise dos dados coletados se
farão apenas pela pesquisadora e/ou seu(s) orientador(es).
Estou ciente de que, caso eu tenha dúvida ou me sinta prejudicada, poderei contatar a
pesquisadora responsável, ou ainda o Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de
Saúde do Rio de Janeiro situado na Rua Afonso Cavalcanti, 455 sala 601 - Cidade Nova, Tel.:
2293-5549 e E-mail: [email protected]
A pesquisadora principal me ofertou uma cópia assinada deste Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido, conforme recomendações da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa
(CONEP).
Fui ainda informada de que posso me retirar dessa pesquisa a qualquer momento, sem
prejuízo para o acompanhamento do meu filho(a) ou sofrer quaisquer sanções ou
constrangimentos.
Rio de Janeiro, ____ de _________________ de _____
Assinatura da participante: ______________________________
Assinatura do(a) pesquisador(a): ____________________________
178
7.7 ANEXO VII – Listas de instituições que prestam auxílio a mulheres vítimas de
violência conjugal
ONDE CONSEGUIR AJUDA:
1. CIAM - CENTRO INTEGRADO DE ATENDIMENTO À MULHER
Rua Regente Feijó, 15 - Centro - Rio de Janeiro
Tel: 2299-2122
2. NIAM - NÚCLEO INTEGRADO
• Campos - Tel. (22) 2735-3925
• Macaé - Rua Manoel Guilherme Toboada, nº 58 - Centro
• Nova Iguaçu - Tel. (21) 2667-1278
• Nova Friburgo - Tel (22) 2522-5278/ 2522-9000
• Petrópolis - Tel. (24) 2246-8744/ 2246-8745
3. SOS MULHER-HOSPITAL PEDRO II
Rua do Prado, nº 325 - Santa Cruz - Rio de Janeiro
Tel: 3395-0123
4. CASA DA MULHER BERTHA LUTZ
Rua Grandes Lojas, 107 Bom Retiro - Volta Redonda
Tel: (24) 3345-4444
5. DEAM - DELEGACIA ESPECIALIZADA DE ATENDIMENTO Á MULHER
• Belford Roxo - Av. Retiro da Imprensa,800
Tel: (21) 3399-3530/ 3980
• Campo Grande- - Rua Maria Tereza, 8 - Rio de Janeiro
Tel: (21) 3399-5710/5711/5712
• Caxias - Rua Tenente José Dias, 344- Centro
Tel: (21) 3399-3708/3710
• Centro - Rua Visconde do Rio Branco, 12 - Rio de Janeiro
Tel: 3399-3370/3371/3372/3374/3376
• Jacarepaguá - Rua Henriqueta, 197-Tanque - Rio de Janeiro
Tel: (21) 3399-7580
• Niterói - Av. Amaral Peixoto,577-Centro
Tel: (21) 3399-3700/ 3701/ 3703/ 3798
• Nova Iguaçu - Rua Joaquim Sepa,180 Marco 2,
Tel: (21) 3399-3720/3721
• São Gonçalo - Av. Dezoito do Forte,578, Mutua
Tel: (21) 3399-3730/3733
• Volta Redonda - Rua General Nilton Fontoura, 540, Jardim Paraíba
Tel. (24) 3337-9178/ 33470501
6. Disque Mulher Baixada - São João de Meriti
Tel: (21)2751-5825
7. Disque Defesa Mulher
Tel: (21) 2553-1177
8. Disque Racismo
Tel: (21) 3399-1300
9. Disque Mulher
Tel: (21) 2299-2121
10. Disque Mulher Nova Friburgo
Tel: (22) 2523-2706
11. CENTRO DE DEFESA DA VIDA (CD Vida)
• Duque de Caxias - Tel: (21) 3774-3993
12. INSTITUTO DA MULHER FERNANDO MAGALHÃES
Atendimento a Violência Sexual
Rua General José Cristino, 87
São Cristóvão - Rio de Janeiro
Tel: (21) 2580-1132/ 8343
179
7.8 ANEXO VIII – Manual de instruções: questões gerais
Programa de Investigação Epidemiológica em Violência Familiar (PIEVF)
Instituto de Medicina Social / UERJ
MAGNITUDE DA VIOLÊNCIA ENTRE PARCEIROS ÍNTIMOS DURANTE A
GESTAÇÃO E O PÓS-PARTO E SUAS CONSEQÜÊNCIAS SOBRE A DURAÇÃO DO
ALEITAMENTO MATERNO E SAÚDE MENTAL DA MULHER
Manual de instruções
(questões gerais)
180
Introdução
Esta pesquisa é um dos projetos do Programa de Investigação Epidemiológica da
Violência Familiar (PIEVF), sediado no Instituto de Medicina Social/UERJ. Uma das vertentes
de estudo do PIEVF é a avaliação de possíveis conseqüências da violência familiar para a saúde
do indivíduo, especialmente no âmbito da Saúde Materno-Infantil e da Saúde do Idoso.
Este estudo, em particular, tem como finalidade discutir uma possível associação entre
violência familiar durante o ciclo grávido-puerperal e a ocorrência do desmame precoce e da
depressão pós-parto, eventos esses que trazem sérias repercussões tanto para a mãe quanto para
seu filho. Trata-se de um estudo epidemiológico do tipo transversal. Durante o período pósnatal, entre 0 e 5 meses de pós-parto, as mães que se apresentarem para consultas de
puericultura ou revisão pós-parto nas unidades de saúde selecionadas serão arroladas para o
estudo, desde que não apresentem os fatores de exclusão expostos a seguir. O tamanho amostral
estimado é de 800 participantes.
As informações necessárias serão obtidas a partir de entrevista com a mãe da criança,
utilizando-se um instrumento de coleta de dados (questionário) composto por perguntas
fechadas, pré-codificadas; e abertas ou semi-abertas, para codificação posterior. Abordar-se-ão
questões relativas à ocorrência de violência durante a gestação e/ou pós-parto, história
reprodutiva materna, situação sócio-econômica, uso de álcool e drogas, amamentação e saúde
mental da mãe, dentre outras. O ingresso no estudo só poderá se dar com o consentimento da
mãe da criança. Serão realizadas reuniões com a equipe de saúde da instituição participante
concomitantemente ao desenvolvimento do estudo para discussão e avaliação dos problemas
que possam surgir.
As mães que relatarem presença de violência familiar em seus lares serão encaminhadas
para instituições que tenham programas de acompanhamento e suporte para as famílias vítimas
de violência.
Nesse momento, está se iniciando uma das etapas mais importantes da pesquisa. A etapa
de coleta de dados é fundamental para estudos epidemiológicos como o nosso. Um trabalho de
campo sem o cuidado necessário põe por terra todos os esforços conduzidos nas demais etapas
da investigação. Nessa perspectiva, o trabalho realizado pelo grupo de entrevistadoras assume
um papel de importância estratégica para que a pesquisa tenha sucesso.
Para assegurar que os dados reunidos sejam comparáveis, é imperativo que a pesquisa
seja conduzida segundo procedimentos uniformes. Essas instruções e procedimentos devem ser
seguidos sistematicamente durante todo o processo de coleta de dados para garantir a qualidade
das informações de interesse. Em pesquisas como essa, não há lugar para improviso. Em caso
de dúvidas ou problemas que não possam ser resolvidos com a consulta ao manual de instruções
do questionário, consulte seu colega de trabalho de campo ou um dos
supervisores/coordenadores do projeto.
Diretrizes para conduzir a entrevista
Informações gerais
• As frases em itálico deverão ser lidas textualmente para as mães.
• As frases que estão em realce (cinza) são orientações às entrevistadoras.
Haverá uma indicação (também em realce cinza, ao final da pergunta) quando for necessário ler
as opções de resposta para a mãe.
• As questões que têm o campo de resposta sombreado devem ser codificadas após o
término da entrevista.
• Todos os pequenos problemas em cada questão devem ser anotados ao lado das
mesmas ou nas margens inferior e superior da folha. Atenção: não escrever na margem direita
da folha para não prejudicar a digitação dos códigos das respostas. Isso também se aplica às
informações julgadas interessantes pela entrevistadora, mesmo que não sejam o alvo central da
pergunta.
181
Regras gerais para uma boa entrevista
Há certas regras que você deve seguir para garantir urna entrevista imparcial. Sugerimos
que você tenha em mente cada um dos seguintes princípios:
⇒
Adote uma abordagem inicial padronizada.
A primeira abordagem da mãe sorteada deve ser feita na seguinte ordem: Bom dia
(ou boa tarde)... Qual o nome do bebê?... E qual o seu nome?... Quantos meses tem o bebê? O
(nome do bebê) é gêmeo? Veja que dessa forma já temos a informação necessária, caso ela se
recuse a participar, apenas depois temos de buscar junto à enfermagem o(s) número(s) dos
prontuários (veja instruções no Manual de instruções – questões específicas).
⇒
Permaneça sempre neutra.
Você deve sempre manter uma atitude neutra para com a mãe. Não mostre surpresa
com as coisas que ouve. Através de sua atitude descontraída, embora profissional, coloque a
mãe à vontade e ganhe a sua confiança.
⇒
Faça todas as perguntas exatamente como elas estão formuladas.
Não mude nem mesmo uma palavra do questionário impresso. Na maioria das
vezes, a menor mudança pode afetar o sentido da pergunta. Mesmo que você sinta que a
pergunta pode ser formulada de maneira mais simples, não improvise. Cada palavra tem um
motivo para estar lá.
⇒
Faça as perguntas na ordem em que elas aparecem.
Nunca mude a ordem das perguntas do questionário. As perguntas seguem-se uma
às outras de forma lógica. Mudar esta seqüência pode destruir o intento do questionário. Se a
mãe está falando livremente, você pode sentir que ela já respondeu algumas das perguntas antes
que você tenha chegado nelas. Mesmo assim, não pule nenhuma pergunta, mesmo que haja
alguma repetição. Se alguma mãe se irritar um pouco e disser: “Já falei isso...”, você pode dizer
alguma coisa agradável como: “tenho que ter certeza de que V/S me deu a resposta completa
para isso”, ou "V/S pode ter me falado sobre isso, mas deixe-me perguntar de novo para me
certificar”.
No entanto, há perguntas que você será instruído a omitir ou pular, dependendo das
respostas a outras perguntas. Mas isto estará sempre claramente indicado e haverá instruções
escritas para você seguir (também em realce cinza).
⇒
Certifique-se de que a mãe não esteja vendo as perguntas.
As mães podem ser influenciadas ao saber as perguntas que virão ou ao ver
as categorias de respostas, que nem sempre são para ser mostradas. Existirá sempre uma
indicação na pergunta quando as opções de resposta devem ser lidas para a mãe.
⇒
Não aceite um fácil “não sei” como resposta sem mais uma tentativa de obter a
informação que precisamos.
Tente mais uma vez obter uma réplica para uma resposta “não sei” antes de
aceitá-la como a resposta final. Tenha cuidado para não se contestar a respondente, ou
forçar uma resposta caso ela diga novamente que não sabe. Nesse caso, marque a opção
correspondente a “NÃO SEI” (8 e similares 88, 888, 88/88/88...) e passe para a próxima
questão. A alternativa 8 (e similares 88, 888, 88/88/88) também será utilizada para as
situações em que a respondente “NÃO SE LEMBRA” ou “NÃO ENTENDE A
PERGUNTA”.
⇒
Direito da mãe de não querer responder.
182
- Lembre-se que a mãe tem o direito de não responder a qualquer pergunta que
ela queira. Nesses casos marque a opção correspondente à recusa – “NÃO QUERO
RESPONDER” (7 e similares 77, 777, 77/77/77...) e passe para a próxima questão.
⇒
Checando as respostas.
Checar uma resposta é esclarecer ou confirmar a informação prestada pela mãe.
Perguntas estruturadas devem ser comprovadas apenas se a mãe não responder dentro das
possibilidades previstas. Por exemplo, suponha que a mãe lhe dê uma resposta para uma
pergunta estruturada que não se encaixa exatamente em nenhuma das categorias préestabelecidas. Você pode dizer: "Bem, qual dessas opções se aproxima mais?” e repetir as
respostas que estão na pergunta.
⇒
Desestimule irrelevâncias.
Às vezes, uma determinada pergunta pode fazer com que a mãe se lembre de
alguma coisa ou relate alguma história ilustrativa da resposta que ele acabou de dar, sobretudo
entre “entrevistadas faladoras”. Você fará um favor tanto para si mesma quanto para a mãe se
imprimir a entrevista um tom profissional. Se você se depara com uma mãe dispersa, digressiva,
ou que envereda numa conversa irrelevante, não hesite em interromper e trazê-la de volta ao
ponto da pergunta, repetindo o que você quer saber. Ao mesmo tempo, é claro, tenha cuidado
para não antagonizar a mãe.
⇒
Não explique palavras de uma pergunta a menos que haja indicação para isso.
Algumas vezes, as entrevistadas pedirão para que você explique palavras de uma
pergunta ou partes dela. Em algumas situações especiais, você pode fazer isso. Mas, nesses
casos, deverá haver uma indicação que lhe dirá qual a explicação ou definição a ser dada. Se
não estiver especificado, você não pode oferecer sua própria definição ou explicação. Você deve
responder à dúvida dizendo: “o que quer que isso signifique para V/S”. Se a mãe não consegue
responder a pergunta devido à sua falta de entendimento, codifique 8 (ou similares 88, 888,
88/88/88). Lembre-se de fazer alguma anotação explicando a natureza do problema.
Problemas que podem afetar as perguntas
⇒
Respostas divergentes.
Em alguns casos você se defrontará com alguns problemas que dificultam o
manuseio das perguntas que têm opções de resposta. Por exemplo: às vezes a mãe não consegue
escolher nenhuma das categorias de respostas oferecidas. Ela pode sentir que nenhuma das
respostas pré-definidas serve ou que ela escolheria uma resposta sob certas condições e outra
resposta sob condições diferentes. Neste caso, você deve tentar induzi-la à generalização,
repetindo a pergunta e dizendo: “De modo geral, é desse jeito ou do outro?” ou “na maioria das
vezes...” ou “quase sempre...”, etc. Se ela insiste que não pode escolher, codifique 8 (ou
similares 88, 888, 88/88/88) e anote do lado da pergunta que isso aconteceu.
⇒
Respostas vagas e generalizadas.
Nas conversas diárias, às vezes as pessoas conversam em termos vagos ou
imprecisos. É comum que no início da entrevista as mães respondam de forma pouco precisa. É
importante estimulá-la a se expressar de forma mais específica.
⇒
Respostas “não sei”.
Em geral, a entrevistada responde “não sei” a uma pergunta por um dos quatro
motivos listados a seguir:
♦
Ela não entende a pergunta e diz “não sei” para evitar dizer que não entendeu.
183
♦
Ela está pensando na pergunta e diz apenas para ganhar tempo para pensar mais.
♦
Ela pode estar fugindo do assunto porque se sente desinformada e tem medo de
dar uma resposta errada.
♦
Porque a pergunta lhe parece muito pessoal, íntima ou inoportuna.
Não se apresse para checar uma resposta “não sei”. Se você ficar quieta – mas com
uma atitude de expectativa – a mãe achará que há algo mais para ser dito. Silêncio e espera são,
geralmente, a melhor coisa a fazer nessas horas. Caso isso não funcione, você pode dizer: “mas,
o que você acha disso?” ou “Em geral..., mais ou menos...?”, etc.
⇒ Respostas a perguntas dependentes.
Perguntas dependentes são aquelas que são perguntadas somente a algumas
entrevistadas. A quem será indagada “depende” da resposta à pergunta anterior. Por exemplo, se
a mãe responde “sim” à questão 57, devem ser também inquiridas as questões 58 a 65; em caso
de resposta negativa, a entrevistadora deve pular para a pergunta 66, marcando a alternativa
correspondente a “NÃO SE APLICA” (9 ou similares 99, 999, 99/99/99) para as questões 58 a
65.
Sempre que for necessário um pulo, haverá uma indicação na pergunta avisando
qual a próxima questão a ser perguntada. É comum que a entrevistadora comece a formular uma
pergunta dependente, antes de conferir se, realmente, ela deve ser feita. Para evitar isso, você
deve conhecer bem o questionário e suas instruções antes de começar o trabalho de campo. Se
acontecer de você fazer uma pergunta a alguém que não deveria, risque a resposta registrada.
Registrando respostas
• Já falamos sobre como formular as perguntas e como esclarecer e completar as
respostas. Ambas são tarefas muito importantes. No entanto, se você erra ao registrar a
resposta, todos os seus esforços anteriores terão sido em vão. Em geral, é claro, o seu registro
deve ser o mais fiel possível àquilo que a entrevistada diz. Como em nosso estudo há um
predomínio de perguntas fechadas, isto é, com opções de resposta já especificadas, o enfoque
será a descrição das opções oferecidas.
• Esteja pronto para escrever. Tenha a caneta preparada quando você fizer as perguntas.
Nas poucas perguntas abertas do questionário, comece a escrever imediatamente, senão você
perderá o começo.
• Use abreviações. No entanto, depois de terminada a entrevista, observe as abreviações
que você usou. Se alguma puder causar confusão para o digitador do questionário, escreva o
termo por extenso antes de entregar o trabalho. Certifique-se de que a sua caligrafia é legível.
• Peça a mãe para falar devagar. As pessoas em geral gostam quando você pede que
falem mais devagar, ou que repitam alguma coisa, ou que esperem um minuto até que você
entenda melhor, porque você “não quer perder nada” ou “quer registrar tudo”. Outras técnicas
incluem uma fala mais lenta da entrevistadora; ir lendo à medida que escreve; e ler parte do
que já escreveu, pedindo à entrevistada que complete o restante.
• Tenha sempre material extra. Anote sempre as respostas com caneta. Leve pelo menos
três para o caso de alguma falhar.
• Desenhe um círculo em volta da opção de resposta dada pela mãe e preencha o campo
de resposta (quadradinho à direita) com o código correspondente. Deve-se dar atenção
especial ao desenho do círculo de modo que ele não inclua mais do que uma opção de
resposta. Lembre-se: o número pré-codificado é aquele que entra no quadradinho
correspondente à questão do lado direito da folha. Muito cuidado ao anotar o código da
resposta. Problemas nessa etapa são impossíveis de resolver depois.
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• Use um X ao lado da questão que tiver merecido algum tipo de esclarecimento por parte
do entrevistador ou que tenha merecido alguma observação escrita no questionário.
• Por favor, faça suas próprias observações quando sentir que algo precisa de explicação.
Use o espaço em branco disponível do questionário, exceto a margem direita, onde serão
anotados os códigos da resposta, para isso. Você pode querer dar explicações, tais como: a
mãe começou a se inquietar, a mãe riu, a mãe chorou e se recusou a responder a pergunta, etc.
Todas as suas observações podem ser úteis.
• Se a mãe mudar de idéia depois de você fazer o círculo em torno de uma opção de
resposta, risque-o com uma cruz e circule a opção correta. Se for necessário mudar uma
resposta no quadrado específico, faça uma cruz em cima da opção errada, circule a opção
correta, apague o erro no campo de resposta com liquid paper e escreva o código correto. Caso
haja um erro, apague (se escrito a lápis) ou use liquid paper (se a caneta), e a seguir anote a
resposta correta. Não anote a caneta por cima de uma resposta errada anterior, também a
caneta, sob pena de não haver legibilidade (o que inviabiliza o questionário).
Revisando a entrevista
Depois de terminada a entrevista, revise o questionário e certifique-se de que o preencheu
acurada e completamente. Esse procedimento, mesmo que tome muito tempo, é parte
importante do trabalho da entrevistadora, pois essa é a última chance de corrigir erros, anotar
algo que tenha sido pulado ou tirar qualquer outra dúvida com a mãe, pois será muito difícil ter
oportunidade de encontrá-la novamente. Faça-o imediatamente após a entrevista, em casos
excepcionais faça depois, mas sempre no mesmo dia! Alguns dos objetivos dessa revisão são:
Identificar e corrigir ou explicar erros ou omissões no registro. Erros comuns que
podem ser flagrados numa revisão: códigos omitidos, perguntas puladas erradamente e erros ao
circular os códigos. Sob a pressão da situação da entrevista, você pode cometer qualquer um
desses erros. A maioria deles pode ser corrigida se você faz a revisão logo após a entrevista.
Aprender para que os erros não se repitam. Normalmente os erros que ocorrem em
uma entrevista tendem a se repetir. Estude seus erros e fique atento para que não aconteçam
novamente.
Melhorar a caligrafia e escrever as abreviações por extenso.
Anotar com caneta de outra cor as dúvidas e problemas que por ventura tenham
ocorrido para ser checado com o supervisor.
Boa sorte !!!!
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7.9 ANEXO IX – Manual de instruções: questões específicas do questionário
Programa de Investigação Epidemiológica em Violência Familiar (PIEVF)
Instituto de Medicina Social / UERJ
MAGNITUDE DA VIOLÊNCIA ENTRE PARCEIROS ÍNTIMOS
DURANTE A GESTAÇÃO E O PÓS-PARTO E SUAS CONSEQÜÊNCIAS
SOBRE A DURAÇÃO DO ALEITAMENTO MATERNO E SAÚDE
MENTAL DA MULHER
Manual de instruções
(questões específicas do questionário)
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