Unidade II
AUDITORIA EM ENFERMAGEM
Profa. Ma. Melissa Rodrigues de Lara
Auditoria em saúde e suas
configurações: gestão da auditoria
 A gestão em auditoria exige uma
atividade contínua e permanente, que se
desenvolve de modo ordenado, racional e
sistematizado
 Promove um processo de tomada de
decisões e definindo ações no sentido
de um futuro desejado para a instituição.
 Auditoria em saúde é a análise à luz das
boas práticas de assistência à saúde e do
contato que esta gera ao paciente,
médico, hospital, aferindo sua execução
e conferindo seus valores de custos
(LOVERDOS, 1999)
Auditoria em saúde e suas
configurações: gestão da auditoria
 Auditoria em saúde é caracterizada como
uma atividade em constante estruturação
 Nova visão e novos princípios
operacionais com o objetivo principal de
um atendimento de qualidade com custos
compatíveis.
 É a análise crítica e sistemática da
assistência prestada, comparando-a com
padrões de excelência.
 Custos crescentes e recursos limitados
nos levam a associar os resultados finais
da assistência com os custos envolvidos.
Auditoria em saúde e suas
configurações: gestão da auditoria
As ferramentas usuais para a gestão da
auditoria estão associadas a conceitos
administrativos que expressam a análise
dos processos envolvidos na prestação de
serviços. Exemplo:
Ciclo de PDCA:
 P( Plan) – definir metas, identificação de
problema , observação ou análise do
fenômeno
 D ( Do) – eduque e treine, execute o
trabalho
Auditoria em saúde e suas
configurações: gestão da auditoria
 C ( Check) – verifique os resultados do
trabalho executado. Itens de verificação
estabelecidos sobre variáveis do
processo. Itens de controle estabelecidos
sobre o resultado final. Indicadores de
desempenho
Auditoria em saúde e suas
configurações: gestão da auditoria
 A ( action) – atuar no processo em função
dos resultados. Padronização:
fundamental para o gerenciamento da
auditoria em saúde.
 Descrição padronizada dos
procedimentos
 Método padronizado de distribuição de
informações
 Identificação, classificação e
gerenciamento de documentos
 Condutas padronizadas
 Manual de auditoria em saúde.
Auditoria em saúde e suas
configurações: auditoria
operacional
 Está vinculada a modalidades que
compreendem fases de observação e
acompanhamento a fim de coletar dados
e facilitar os processos de orientação.
I. Dividida em pré-auditoria ou auditoria
prospectiva.
 Avaliação de procedimentos na área de
saúde antes de sua realização.
II. Auditoria concorrente ou proativa ou
supervisão
 Análise pericial que coexiste com o
evento em que o cliente está envolvido.
Auditoria em saúde e suas
configurações: auditoria
operacional
III. Auditoria de contas hospitalares ou
retrospectiva ou revisão de contas
 Análise pericial dos procedimentos
realizados, com análise ou não do
prontuário
A seguir seus devidos detalhamentos:
Auditoria em saúde e suas
configurações: auditoria
operacional/ prospectiva
Auditoria prospectiva:
 Caracterizada pela autorização de um
procedimento ou tratamento por uma
operadora, excetuando-se os
procedimentos que não necessitem de
autorização ( consultas).
 Marco inicial da utilização do sistema de
saúde pelo cliente.
 Emissão de parecer técnico sobre a
utilização do tratamento para a
operadora, recomendando ou não a
autorização.
Auditoria em saúde e suas
configurações: auditoria
operacional/ prospectiva
Objetivos:
 Reduzir a utilização indevida
 Garantir direito contratual sob a visão do
cliente.
 Racionalizar custos sob a visão da
operadora.
 Facilitador entre prestadores, clientes e
operadoras.
 Atentar art. 21 – É direito médico indicar
o procedimento adequado ao paciente,
observadas as práticas
reconhecidamente aceitas e respeitando
as normas vigentes no País.
Auditoria em saúde e suas
configurações: auditoria
operacional/ concorrente
 Enfoca todos os aspectos da utilização
de recursos para um paciente
hospitalizado.
 Averiguar necessidade do processo de
internação.
 Duração da internação
 Necessidade médica dos tratamentos
prescritos.
 Órteses, próteses, materiais e
medicamentos utilizados
 Plano de tratamento
 Racionalidade do uso de recursos
Auditoria em saúde e suas
configurações: auditoria
operacional/ concorrente
Objetivos:
 Acompanhar o processo de atendimento
ao cliente concomitantemente à sua
realização pela rede credenciada.
 Servir de orientador para o prestador e
serviço
 Evitar revisões, estornos, glosas,
analisando junto ao prestador os
procedimentos e gastos necessários.
 Avaliação constante da qualidade da
atuação do prestador e da operadora.
 Acompanhamento do paciente no leito.
Auditoria em saúde e suas
configurações: auditoria
operacional/ concorrente
Avaliação/ implantação:
 Faturamento de alto custo
 Internações prolongadas
 Elevada utilização de unidade de terapia
intensiva
 Alta complexidade
 Elevado número de reclamações de
clientes das operadoras
 Identificação dos clientes internados
 Análise de prontuários e clientes
 Emissão de pareceres sobre utilização de
recursos
Auditoria em saúde e suas
configurações: auditoria
operacional/ concorrente
Aspectos importantes:
 Adequação à realidade de cada hospital
 Redução de glosas ( caráter educativo)
 Permite reduzir o tempo médio de
internação
 Identificação de clientes para internação
domiciliar ou outras modalidades de
home care
 Coadjuvante no processo de melhoria da
saúde e do bem estar do cliente.
 Análise documental sistemática
Auditoria em saúde e suas
configurações: auditoria
operacional/ retrospectiva
 Forma primária da auditoria
 Iniciada em 1965, nos EUA
 Assegura o pagamento dos serviços
mediante revisão efetiva da fatura, com
ou sem análise de documento
comprobatório.
Proporciona um perfil de informações:
 Nosologia
 Procedimentos
 Clientes
 Prestadores
 Padrão de cobranças
Auditoria em saúde e suas
configurações: auditoria
operacional/ retrospectiva
Auditoria retrospectiva interna:
 Realizada na sede da operadora ( saúde
suplementar)
 Baseada em contratos, regras, acordos e
normas
Auditoria retrospectiva externa:
 Realizada no prestador
 Análise de prontuário
 Maior possibilidade de resolução de
dúvidas
Auditoria em saúde e suas
configurações: auditoria
operacional/ retrospectiva
Auditoria retrospectiva: pré-análise de
contas:
 Faturamento hospitalar em conjunto com
a análise de contas
 Redução de glosas
 Redução de conflito: glosas discutidas
tratadas no ato
 Participação de médico e enfermeiros
auditores
 Verificação rotineira do prontuário
completo
Auditoria em saúde e suas
configurações: auditoria
operacional/ retrospectiva
Auditoria de contas hospitalares:
 Avalia honorários
 Diárias
 Taxas de internação
 Materiais utilizados na prestação de
serviços
 Exames complementares
 Gasoterapia
 Prontuário: ( registro de admissão,
evolução clínica, descrição de operação,
anestesia, consumo de mat/med,
prescrições médicas, exames)
Auditoria em saúde e suas
configurações: auditoria
operacional/ retrospectiva
Honorários médicos:
 Consistência entre diagnóstico,
procedimento proposto e realizado
 Compatibilidade entre diagnóstico e
hospitalização
 Confirmação do diagnóstico
 Vias de acesso em procedimentos
cirúrgicos
 Código de cobrança utilizado
 Autorizado x realizado
 Pareceres e acompanhamentos
Auditoria em saúde e suas
configurações: auditoria
operacional/ retrospectiva
 Despesas hospitalares
 Período de internação
 Reinternações
 Iatrogenias
 Complicações
 Glosas e seus motivos
 Revisão de glosas
 Portanto avalia fatos passados
Interatividade
Audioria em saúde é a análise à luz das boas práticas
de assistência à saúde e do contato que esta gera ao
paciente, médico, hospital, aferindo sua execução e
conferindo seus valores de custos(LOVERDOS, 1999)
Quanto ao conceito assinale a alternativa incorreta:
a) A auditoria prospectiva tem por objetivo
racionalizar custos sob a visão da operadora
b) Auditoria concorrente enfoca todos os aspectos
da utilização de recursos para um paciente
hospitalizado
c) A auditoria retrospectiva é a forma primária da
auditoria, que tem por objetivo a consulta clínica
do paciente
d) A auditoria retrospectiva externa é realizada no
prestador com a análise do prontuário
e) Auditoria de contas hospitalares avalia honorários
Resposta:
Alternativa “c”
c) A auditoria retrospectiva é a forma
primária da auditoria, que tem por
objetivo a consulta clínica do paciente
Auditoria em saúde e suas
configurações: auditoria de controle
Saúde x paradigmas
 Saúde como bem de consumo, fruto de
uma sociedade capitalista.
 Variabilidade de condutas
 Diversidade de tratamentos, meios
diagnósticos e oferta de serviços.
 Custo gerado pela globalização e
evolução tecnológica
 Qualidade de vida sob a perspectiva do
usuário
 Satisfação do cliente
 Satisfação do usuário x resultado clínico
Auditoria em saúde e suas
configurações: auditoria de controle
Auditoria de controle baseada em três
fatores:
 Análise prévia
 Concorrente
 Retropectiva
 ( já discutidas anteriormente)
 A auditoria de controle tem o fundamento
de acompanhar e analisar durante a
prestação de serviços de saúde a relação
custo/ benefício baseada em evidências
clínicas e as necessidades de
implementação de cuidados que
requeiram.
Auditoria em saúde e suas
configurações: auditoria de controle
Avalisa-se:
Medicamentos de alto custo
 Oncológicos – para tratamento sistêmico
do câncer ( quimioterápicos).
 Elaborar política assistencial
 Cobertura contratual
 Programas de benefícios extracontratuais
 Estabelecer relações contratantecontratado
 Definir parâmetros de custos e
pagamentos
Auditoria em saúde e suas
configurações: auditoria de controle
 Fracionamento de doses
 Estabilidade de drogas
 Acordar previamente protocolos e
diretrizes
 Monitorar solicitações e cobranças
 Identificar e monitorar pacientes
 Solicitar relatório médico
Utilizar e basear-se em indicadores:
 Quantidade de tratamentos autorizados
 Gasto com medicamentos
 Custo médio por patologia
 Faturamento do prestador
Auditoria em saúde e suas
configurações: auditoria de controle
Outros medicamentos são controlados:
 Agentes alquilantes: ex: triazenos
 Antimetabólicos: ex análogos do ácido
fólico
 Produtos naturais: ex antibióticos
 Hormônios
 Imunoestimulantes
 Antieméticos
 Albumina
 Interferon
 Dentre outros.
Auditoria em saúde e suas
configurações: auditoria de controle
Outros materiais que são controlados:
 Oxigênio: ar comprimido ( custo/hora) em
m3
 Protóxido de azoto: 1kg corresponde a
545 litros ( custo/hora)
 Densitrometria óssea
 Relação de materiais usados em estudos
hemodinâmicos suas possibilidades de
reutilização
 Tomografia computadorizada
 Ressonância magnética
 Ultrassonografia
Auditoria em saúde e suas
configurações: auditoria de controle
O uso de indicadores é uma estratégia de
controle para analisar:
 Custo
 Incidência de consultas
 Exames e internações
Implantação de níveis de alarme para
captação:
 Sexo
 Faixa etária
 CID
 Grupos de despesas hospitalares
Auditoria em saúde e suas
configurações: auditoria de controle

Valores faturados
 Valores glosados
Principais indicadores:
 Número de consultas/ usuário/ano
(Desdobrável em eletivas, prontoatendimento e especialidade)
 Percentual de consultas por
especialidade
 Índice de exames complementares ( por
cliente em 12 meses)
 Exames por consulta
Auditoria em saúde e suas
configurações: auditoria de controle
 Tratamentos e procedimentos
ambulatoriais ( tipo de serviços, impacto
nos custos assistenciais, custo per
capta)
 Internação por cliente ( em 12 meses,
desdobrável por especialidade)
 Média de permanência ( diárias/
internações, desdobrável por prestadore,
especialidades, diagnósticos)
 Custo médio de internação ( valor gasto
com internação no período/ total de
clientes internados no período,
desdobrável por acomodação, prestador,
especialidade, procedimento)
Auditoria em saúde e suas
configurações: auditoria de controle
Relatórios gerenciais – indicadores
técnicos:
 Custo leito/dia
 Custo por especialidade
 Percentagem de internações
 Relação de consultas/ exames
 Complicações
 Custo médio de atendimento ambulatorial
 Custo médio por procedimento
 Custo médio por CID
Auditoria em saúde e suas
configurações: auditoria de controle
 Taxa de internação originada no PA
 Taxa de mortalidade
 Percentual de glosas
 Avaliação de tecnologias em saúde
 Parecer técnico da auditoria
 Medicina baseada em evidências
 Documento padronizado e assinado pela
equipe que realizou o estudo
Auditoria baseada em evidências
científicas
 Ferramenta utilizada para a avaliação da
incorporação de novas tecnologias pelas
operadoras de planos de saúde
 Serve como avaliação dos recursos pelos
prestadores de serviços credenciados e
contratados
Premissas:
 Definição dos problemas
 Levantamento das questões relacionadas
à inclusão de tecnologias em saúde
 Seleção de evidências clínicas
apresentadas
Auditoria baseada em evidências
científicas
Deve-se portanto:
 Avaliar criticamente a evidência quanto à
sua validade interna e externa
 Integrar esses dados/ informação com a
exeperiência clínica individual e aplicar
os resultados na prática clínica
 Utilização prática da informação na
avaliação da incorporação de novas
tecnologias
 Avaliar o desempenho das ações
tomadas.
Auditoria e suas configurações:
auditoria de avaliação
Panorama atual da saúde:
 Prestadores de serviços de saúde devem
ter compromisso com a saúde da
comunidade antes de seu adoecimento
 Alinhar interesses políticos e econômico
das empresas com a evolução geral
social e tecnológica.
 Auditoria de avaliação pode ser
permeada de mecanismos de controle:
Auditoria informatizada:
 Sistema de cruzamento de informações
 Elegibilidade do beneficiário ( carências,
tipos de planos)
Auditoria e suas configurações:
auditoria de avaliação
 Avaliação do procedimento frente ao
plano do beneficiário
 Avaliação do procedimento frente a idade
e ao sexo do beneficiário
 avaliação do procedimento frente aos
programas inscritos
Auditoria de contas médicas:
 Conferência da conta prestada
 Permitir o processamento de contas e
geração de relatórios operacionais e
gerenciais
Auditoria e suas configurações:
auditoria de avaliação
 Conhecer e criar mecanismos de controle
para avaliação do serviço e qualidade.
Auditoria interna:
 Análise leiga
 Análise técnica contratual
 Análise técnica: médica, enfermagem e
odontológica
Auditoria externa:
 Avaliar a elegibilidade do beneficiário ao
procedimento
Auditoria e suas configurações:
auditoria de avaliação
 Avaliar o procedimento quanto aos
aspectos ético e técnico
 Avaliar se a sistemática está compatível
com as normas contratuais
 Fornecer subsídios à análise interna e
credenciamento.
 Avaliar e controlar a correta utilização
dos recursos contratados
 Representar a entidade, bem como seus
clientes, junto ao prestador
 Manter-se atualizado técnica e
legalmente, inclusive quanto as normas e
regulamentos do plano.
Auditoria e suas configurações:
auditoria de avaliação
Indicadores de utilização e avaliação:
 Avaliação da estrutura
 Avaliação da rede prestadora
 Avaliação da estrutura administrativa
 Avaliação do processo
 Avaliação dos resultados
Avaliação da estrutura:
 Avaliação global do produto ou plano
 Avaliação da segmentação frente a lei
9656/98
Auditoria e suas configurações:
auditoria de avaliação
 Avaliação das coberturas adicionais
 Avaliação dos prazos de carências
 Avaliação das formas de financiamento
do plano de saúde
 Avaliação dos valores de contribuição
(por grupo familiar, por categoria de
usuário- ativo, aposentado, dependente,
etc).
 Pirâmide populacional dos usuários ( por
sexo e idade)
 Distribuição segundo regionalização/
empresas/ centro de custos
 Distribuição segundo faixas
salariais
Auditoria e suas configurações:
auditoria de avaliação
Avaliação da rede prestadora:
Distribuição:
 Planos ou programas
 Especialidades
 Faturamento
 Quantidade de atendimentos
 Avaliação por acreditações, JCI, ISSO,
etc.
Interatividade
O conceito de saúde pode ser discutido a partir de diversos
pontos que se expressam como paradigmas da atualidade.
A relação da saúde como um bem de consumo, fruto de uma
sociedade capitalista , a qualidade de vida sob a perspectiva do
cliente traduzem em mudanças nas condutas de oferta de
serviços, sendo vistas como dilemas que requer decisões
cruciais.
Mediante este contexto a auditoria ocupa um papel fundamental.
Assinale a alternativa incorreta:
a)
A auditoria deve ser conduzida em uma gestão baseada em
evidências e que economicamente seja viável sua
sobrevivência.
b)
A auditoria avalia a prestação de serviços em vistas a
relação custo/ benefício
c)
O auditor deve-se basear-se em monitoramento de
indicadores.
d)
O uso de indicadores não são estratégias obrigatórias de
gestão, pois não traduzem melhorias
e)
A auditoria deve basear-se em avaliar o desempenho das
ações.
Resposta
Alternativa “d”:
d) O uso de indicadores não são estratégias
obrigatórias de gestão, pois não
traduzem melhorias
Auditoria e suas configurações:
auditoria de avaliação
 Segundo Donabedian existem três
fatores a serem avaliados a fim de
garantir a máxima eficiência e eficácia do
serviço prestado. São expressos em
estrutura, processos e resultados.
Avaliação da Estrutura administrativa:
 Distribuição de funcionários e
equipamentos segundo região, setores,
etc.
 Avaliação dos custos administrativos
 Estrutura própria x terceirizada
 Níveis de auditoria
Auditoria e suas configurações:
auditoria de avaliação
Avaliação do processo:
 Quantificação dos serviços de consultas,
diárias, exames, etc
 Por patologia
 Controle direto de utilização tais como
pedidos de internação, exames e
procedimentos especiais, ocorrências de
óbitos ( forma, morte causada usando o
plano, acidente, pós cirurgia, UTI, etc).
 Suporte às atividades de auditoria:
 Valor calculado x cobrado
Auditoria e suas configurações:
auditoria de avaliação
 Associação de procedimentos
 Tendência de repetição de consultas
 Tendência de consultas familiares
 Glosas e recursos
 Visitas administrativas
 Reclamações de associados
 Solicitações de informações
 reembolsos
Auditoria e suas configurações:
auditoria de avaliação
Avaliação dos resultados:
De custos:
 por tipo de segmentação
 ambulatorial
 hospitalar com/sem obstetrícia
 odontológico
 medicamentos
 Por tipo de planos:
 Apartamentos, enfermaria, etc
De utilização:
Auditoria e suas configurações:
auditoria de avaliação
 consulta por beneficiário
 internação por população assistida
 média de permanência
 exames por especialidade
 De satisfação dos usuários
 De satisfação dos prestadores
 Das atividades administrativas
Auditoria e suas configurações:
auditoria de avaliação
A auditoria de avaliação está baseada no
princípio da regulação:
Procedimento:
 Por que realizar?
 Como pagar?
 O procedimento como sentinela
O foco está voltado para o procedimento e
este deverá ser analisado:
 Qual profissional solicita?
 Como solicita?
Auditoria e suas configurações:
auditoria de avaliação
 Quem e quantos são os pacientes?
 Porque e para que fazer?
 Quando? Quantas vezes?
 Qual profissional executa?
 Como fazer?
 Qual a forma de remuneração?
 Quais outras alternativas ao
procedimento?
Auditoria e suas configurações:
auditoria de avaliação
 Os procedimentos podem ser
organizados e avaliados por meio da
formalização de Pacotes de
procedimentos médico hospitalar.
 Pacote de procedimento é o conjunto de
insumos necessários para realização do
mesmo, que pode contemplar parte dos
insumos ou até mesmo a totalidade
destes
Auditoria e suas configurações:
auditoria de avaliação
Como analisar os pacotes de
procedimentos?
 Sob o ponto de vista do fornecedor
 Sob o ponto de vista do comprador
 Avaliação dos reais objetivos e
interesses
 Prática histórica no serviço público
 Níveis de abrangência ou itens
contemplados
 O que deve contemplar no mínimo?
 Formação de preços ou valores pagos
média histórica estatística e/ou
composição de custos
Auditoria e suas configurações:
auditoria de avaliação
Vantagens bilaterais
 Facilitador operacional
 Redução dos custos envolvidos
 Previsão e planejamento orçamentário
Auditoria e suas configurações:
auditoria de avaliação
Desvantagens ou risco
 Necessidade de parceria e confiança
 Necessidade de transparência
 Itens não contemplados ou omitidos
 Imparcialidade
 Ponto de equilíbrio do valor negociado
 Necessidade de possuir um histórico
estatístico significativo de custos e
frequência, bilateralmente
 Necessidade de estabilidade econômica
 Restrito ou aplicável a alguns
procedimentos
Auditoria e suas configurações:
auditoria de avaliação
Para o comprador
 O fornecedor deve ser conhecido,
confiável e negociável
 O valor deve estar dentro da média de
todos os valores cobrados para aquele
procedimento, inclusive os casos que
apresentarem intercorrência.
 A distribuição da frequência de custos
deve ser seguir um padrão de curva
normal
 Vantagem nos procedimentos de baixo
risco e de conhecido padrão de
ocorrência e utilização de insumos como
cirurgias ambulatoriais eletivas
Auditoria e suas configurações:
auditoria de avaliação
 Vantagem nos procedimentos de alto
risco e sem nenhum padrão de
ocorrência e do nível
 Utilização de insumos, visto a sua
complexidade e raridades como
transplante de órgãos, grandes cirurgias
neurológicas.
 Nível de vantagens na redução de custos
globais
 Clareza quanto aos itens e situações não
previstos
 Possibilidade de revisão dos valores
periodicamente
Auditoria e suas configurações:
auditoria de avaliação
Avaliar a previsão ou não de:
 Honorários médicos e outros honorários
 Tempo de permanência ( em diárias ou
horas de repouso)
 Materiais especiais
 Medicamentos especiais
 Intercorrências
Auditoria e suas configurações:
auditoria de avaliação
Para que servem os pacotes?
 Diminuir riscos
 Agregar serviços
 Agregar produtos
 Agregar valores
 Ex: pacote de parto normal
Questionamentos inclui:
 Honorários médicos:
 Quantas diárias?
 Diária do Recém nascido?
 Materiais?
Auditoria e suas configurações:
auditoria de avaliação
 Materiais especiais? Quais?
 Medicamentos?
 Medicamentos especiais? Quais?
 Equipamentos e aparelhos?
 Exames diagnósticos?
 Exames especiais?
 O que não inclui?
 E as intercorrências?
 São conhecidas? Frequência?
 Como foi baseado o preço?
 Qual a estatística?
 Série histórica?
Auditoria e suas configurações:
auditoria de avaliação
 Segundo Sistema Nacional de Auditoria
Médica (SNA) : o controle, avaliação e
auditoria podem ser classificados em
gerais e específicos, sendo descritos:
 Geral: aferir a qualidade dos serviços
prestados e contribuir para melhor
recuperação do paciente, verificando a
conformidade da aplicação dos recursos.
Auditoria e suas configurações:
auditoria de avaliação
Específicos:
 Aferir de modo contínuo a eficácia,
adequação, eficiência e os resultados
dos serviços de saúde
 Identificar distorções, promover
correções e buscar o aperfeiçoamento do
atendimento médico-hospitalar,
procurando obter melhor relação custo
benefício na política de atendimento das
necessidades do paciente.
 Promover processo educativo com vista
a melhoria da qualidade do atendimento
na busca da satisfação do usuário
Interatividade
A evolução histórica da saúde contribui para a mudança de
paradigmas em relação a prestação de serviços de saúde.
Os caminhos a percorrer devem estar aliados à
transformação da estrutura dos serviços de saúde
condicionada pela evolução social geral, tecnologia e
interesses das empresas.
Mediante a este contexto a auditoria de avaliação tem
como proposta:
Assinale a alternativa correta:
a) Identificar o procedimento apenas para fins estatísticos
b) A conta apresentada é um fator documental, porém não
serve como parâmetro de análise da qualidade
prestada ao cliente.
c) Avaliar a estrutura está somente relacionada ao
ambiente físico/ hotelaria.
d) Avaliar processo pode significar a quantificação de
atendimento
e) Avaliação de resultados é a análise feita
somente pelo prestador
Resposta
Alternativa “d”
d) Avaliar processo pode significar a
quantificação de atendimento
Auditoria em Saúde e suas
configurações: Auditoria em Home
Care
Segundo a Consulta Pública nº 81, de 10 de
outubro de 2003 – ANVISA: para efeito deste
Regulamento Técnico são adotadas as
seguintes definições:
 Assistência Domiciliar – termo genérico
que representa diversas modalidades de
atenção à saúde desenvolvidas no
domicílio, entre elas o atendimento e a
Internação Domiciliar.
 Atenção Domiciliar – termo que envolve
ações de promoção à saúde, prevenção
de doenças e complicações, abrangendo
a assistência e reabilitação
desenvolvidas no domicílio.
Auditoria em Saúde e suas
configurações: Auditoria em Home
Care
Assistência domiciliar (Portaria Federal
2416, de 23 de março de 1998):
São condições prioritárias para a internação
domiciliar (SUS):
 Pacientes com idade superior a 65 com
pelo menos três internações pela mesma
causa/ procedimento em um ano
 Pacientes portadores de condições
crônicas tais como: insuficiência
cardíaca, doença pulmonar obstrutiva
crônica, etc
 Pacientes acometidos por trauma com
fratura ou afecção
ósteo-articular em recuperação
Auditoria em Saúde e suas
configurações: Auditoria em Home
Care
Tipos de assistência domiciliar:
 Primária (consultas, curativo, medicação,
coleta de exames etc)
 Secundária (internação clínica, terapias
especiais, parto, etc)
 Terciária (cuidados intensivos)
 Reabilitação ( fisioterapias,
fonoaudioterapias)
Auditoria em Saúde e suas
configurações: Auditoria em Home
Care
Dificuldades encontradas no processo de
internação domiciliar:
Aspectos culturais:
 Família e paciente
 Hospital e médico assistente
 Indicação:
 Tipo de paciente elegível ao tratamento
 Custos assistenciais
Auditoria em Saúde e suas
configurações: Auditoria em Home
Care
Home care:
 Componente de cuidados à saúde, no
qual serviços são oferecidos a indivíduos
e familiares em seus locais de residência
com o propósito de promover, manter ou
restaurar a saúde, ou minimizar os
efeitos da doença e incapacidade
Auditoria em Saúde e suas
configurações: Auditoria em Home
Care
Fatores que justificam a adoção do sistema
Home Care (BRAZ, 2007):
 Envelhecimento da população: mudança
demográfica do século XX
 Aumento da população idosa e
consequentemente um aumento de
doenças relacionadas com senilidade. O
envelhecimento da população Brasileira:
 Nos anos 70- 5%  60 anos
 Nos anos 90 – 11%  60 anos
 Na primeira década do séc 21 mais de
15% da população brasileira terá mais de
65 anos
Auditoria em Saúde e suas
configurações: Auditoria em Home
Care
Fenômeno da agudização das doenças
crônicas:
 Nos idosos as doenças crônicas
prevalecem e são de longa duração, o
que demanda suportes tecnológicos,
trabalho em equipe de saúde
multiprofissional qualificada, bem como
métodos de exames sofisticados e de
alto custo
 As doenças crônicas são responsáveis
por 60% dos gastos com despesas de
saúde em todo o mundo e isso
representa uma ameaça à todos os
países em termos de economia
e saúde.
Auditoria em Saúde e suas
configurações: Auditoria em Home
Care
 O aumento da incidência de doenças
crônicas e a incapacitação funcional não
podem ser ignoradas, pois os custos de
gerenciamento dessas condições são
altíssimos e prometem ter um aumento
significativo.
 Alto custo da assistência em decorrência
do avanço de tecnologias e de
tratamento. O atual modelo assistencial
gera um custo muito alto, tanto no setor
público quanto no privado.
 O hospital não pode ser a porta principal
do sistema de saúde
Auditoria em Saúde e suas
configurações: Auditoria em Home
Care
Dificuldades das Instituições hospitalares:
 A instituição hospitalar também está
diante de muitas dificuldades em relação
aos pacientes de permanência
prolongada. Ela necessita ter maior
rotatividade de leitos a fim de atender os
pacientes agudos; manter os pacientes
clinicamente instáveis; fomentar os
procedimentos cirúrgicos; elas sofrem
pressão para desospitalizar.
Atribuições do auditor Hospitalar
 Subsidiar a pré auditoria nas
autorizações de internações e nas
prorrogações, acompanhando média de
permanência
 Observar qualidade do atendimento
 Abordagem da equipe médica assistente
 Contato e esclarecimento do cliente e
familiares sobre aspectos da operadora
 Documentar irregularidades e elaborar
relatórios conclusivos
Atribuições do auditor Hospitalar
 Proceder pré-análise ou revisão de
contas com prontuário obedecendo
regras acordadas entre prestador e
operadora, autorizações e consistência
das cobranças
 Proceder revisão de glosas
 Interface com a equipe de Auditoria
Interna do Prestador
Auditoria de Enfermagem
 1955 – Primeiros trabalhos de Auditoria
de Enfermagem foram publicados
 Método de avaliação da qualidade do
cuidado de enfermagem, mediante o
exame dos registros de enfermagem,
após a alta do paciente.
 Exame oficial dos registros de
enfermagem com o objetivo de avaliar,
verificar e melhorar a assistência de
enfermagem
Auditoria de Enfermagem
 Objetivo: melhoria contínua da
assistência que o serviço de enfermagem
se propõe a oferecer buscando alcançar
os padrões ideais deste atendimento
 Mensura e avalia a qualidade da
assistência ao paciente
 Anotações em prontuário, referentes à
assistência de enfermagem, observando
a técnica de registro
Auditoria de Enfermagem
Visita diagnóstica do hospital:
 Rotina de enfermagem
 Rotinas de CTI e bloco cirúrgico
 Equipamentos
 Materiais
 Rotina de CCIH e EMTN
 Elaboração de relatórios referenciais,
validados junto ao hospital, para suporte
de revisão de contas
 Auditoria de materiais, medicamentos,
taxas e serviços hospitalares: auditoria
retrospectiva
Auditoria de Enfermagem
 Participação na auditoria concorrente
como visitadora e/ou suporte para as
visitas médicas
 A tendência em todos os planos de saúde
é agregar dentro das equipes de auditoria
a presença da enfermeira auditora,
considerando que essa profissional é
quem tem maior conhecimento sobre
materiais de uso hospitalar, composição
de taxas e diárias hospitalares, bem
como sobre os procedimentos
relacionados a sua área específica
Auditoria de Enfermagem
 Atua junto com o médico na elaboração
de pacotes de procedimentos cirúrgicos
e de exames com materiais de alto custo
 Aferir inadequações no processo do
trabalho assistencial que podem
expressar queda de sua qualidade,
gerando custos e retrabalho
 Regulamentado pelo Conselho Federal de
Enfermagem em 05 de outubro de 2001,
resolução 266
 O Enfermeiro deve conhecer e dominar
todos os processos que envolvem o
atendimento do paciente durante
sua internação até a sua alta
Auditoria de Enfermagem
 O Enfermeiro deve interagir com o
contrato firmado entre contratante e
contratado, objetivando uma assistência
de qualidade com um custo real e vencer
a concorrência
 Estabelecer padrões de assistência
 Padronização dos processos da
assistência de Enfermagem
 Estabelecer instrumentos de controle
 Coletar dados de prontuário, entrevistas
com usuários, funcionários,
observações, protocolos
 Relacionar indicadores de
controle
Auditoria Farmacêutica
 Confecção e atualização de lista
referencial de materiais e medicamentos
 Cotação de materiais especiais, órteses e
próteses junto aos fabricantes e
distribuidores
 Suporte em auditoria de medicamentos
 Análise técnica e suporte para
autorização de materiais e medicamentos
especiais, órteses e próteses
 Auditoria nas farmácias hospitalares
 Confrontar o que é cobrado e o que foi
prescrito
Auditoria Odontológica
 Exame clínico ou documental, realizado
por cirurgião dentista experiente,
instruído por Manual de Procedimentos,
para verificar a proposta, o andamento
e/ou a situação final do tratamento
indicado pelo cirurgião
 Monitoramento dos processos de
atendimento odontológico
 Participação na elaboração e revisão de
contratos com terceiros
 Regulação
Auditoria em Fisioterapia e
Fonoaudiologia
 Avaliação dos tratamentos fisioterápicos
prescritos e de sua efetividade
 Avaliação da qualidade dos serviços de
fisioterapia hospitalar
 Vistoria
 Avaliação da indicação e do número de
sessões dos tratamentos prescritos e de
sua efetividade
 Avaliação da qualidade dos serviços de
hospitalares e ambulatoriais
 Vistoria e classificação dos serviços de
saúde ambulatorial
Relatórios de Auditoria
 Os relatórios de auditoria consiste em
um meio de comunicação formal
( documento), capaz de fornecer dados e
informações capazes de motivar tomadas
de decisões, direcionar ações de
Auditoria e identificar erros padronizados
e repetitivos
 Os relatórios de Auditoria permite a
avaliação de prestadores e
principalmente como base para definição
de políticas de saúde que direcionem
estratégias de desospitalização,
dimensionamento de rede, promoção de
saúde e análise estruturada
de custos
Interatividade
Home care é um componente de cuidados à saúde no qual
os serviços são oferecidos a indivíduos e familiares
O aumento da população idosa e consequentemente um
aumento de doenças relacionadas com a senilidade
O alto custo da assistência em decorrência do avanço de
tecnologias e de tratamento gera um custo tanto no setor
público como privado.
Diante deste conceito assinale a alternativa incorreta:
a)
O aumento da incidência de doenças crônicas e a
incapacitação funcional não podem ser ignorados,
pois os custos são altíssimos
b)
O sistema de saúde suplementar também deve atuar
na promoção da saúde
c)
A saúde suplementar deverá monitorar as doenças
crônicas.
d)
Home care beneficia na desospitalização precoce o
que não otimiza os leitos hospitalares
e)
Home care propicia a humanização
Resposta
Alternativa “d”:
d) Home care beneficia na desospitalização
precoce o que não otimiza os leitos
hospitalares
ATÉ A PRÓXIMA!