DECLARAÇÃO ANUAL DE BENS PREVISTA NO ART. 7º DO DECRETO 41.865/97,
ALTERADO PELO DECRETO 43.199/98
INFORMAÇÕES PESSOAIS
EXERCÍCIO:
ANO BASE:
Nome:
CPF.:
RG.:
ENDEREÇO:
Nº
Complemento:
Bairro:
Cep.:
Cidade:
Fone Res.:
Serviço:
Cargo/Função:
Órgão:
Vinculação:
Ato de nomeação publicada no D.O.E. de :
(não sendo publicado, juntar cópia do Ato respectivo)
RENDIMENTOS
Rendimento Bruto (Receita) Auferido
No período de:
(-) Imposto Retido na Fonte
Receita Bruta:
Receite Líquida no Período
RELAÇÃO DOS BENS
ITEM
DISCRIMINAÇÃO
Situação em 31de dezembro R$
Ano Base
Ano Base
(anterior)
(declaração)
TOTAL OU A TRANSPORTAR
DIVIDAS / ÔNUS
ITEM
Dividas e ônus reais existentes no período
OBSERVAÇÕES:
A presente declaração inclui os bens do casal e dos dependentes:
ASSINATURA:
DATA: