PLANO DIRETOR DA ATENÇÃO
PRIMÁRIA À SAÚDE
GESTÃO DA CLÍNICA
Paulo Sergio de Freitas
Pediatra
Coordenador da implantação do PDAP pela UFU
PLANO MINEIRO DE
DESENVOLVIMENTO INTEGRADO
PMDI 2007-2023, elaborado pelo Conselho
de Desenvolvimento Econômico e Social.
A inspiração central deste PMDI – Tornar
Minas o Melhor Estado para se Viver,
continua a mesma lançada em 2003.
Papel da Estratégia na Concepção
Plano Estratégico é:
• um conjunto de grandes escolhas
• que orienta uma organização, um governo ou uma sociedade no
gerenciamento do presente e na construção do futuro
• num horizonte de longo prazo
• sob condições de incerteza
“Apesar de tudo e à medida em que avançamos para a terra
desconhecida do amanhã, é melhor ter um mapa geral e
incompleto, sujeito a revisões, do que não ter mapa nenhum”
Alvin Tofler
A CONCEPÇÃO DO PLANO MINEIRO DE
DESENVOLVIMENTO ESTRATÉGICO
Cenário 1
Cenário 2
Aonde
pretendemos
chegar ?
Onde estamos ?
3. Como vamos
chegar lá ?
2.Visão de Futuro
1. Presente
Cenário n
FONTE: SEPLAG (2007)
MINAS: O MELHOR ESTADO PARA SE VIVER
PLANO MINEIRO DE DESENVOLVIMENTO INTEGRADO – 2007/2023
Perspectiva
Integrada do
Capital Humano
Investimento
e Negócios
Integração
Territorial
Competitiva
Rede de
Cidades
Eqüidade e
Bem-estar
Sustentabilidad
e Ambiental
ESTADO PARA RESULTADOS
Educação de
Qualidade
Investimento e Valor
Agregado da Produção
Vida Saudável
Inovação, Tecnologia e
Qualidade
Protagonismo Juvenil
Logística de Integração e
Desenvolvimento
Redução da Pobreza e
Inclusão Produtiva
Rede de Cidades e
Serviços
Qualidade Ambiental
Desenvolvimento do
Norte de Minas,
Jequitinhonha, Mucuri e
Rio Doce
Defesa Social
DESTINATÁRIOS DAS POLÍTICAS PÚBLICAS
PESSOAS INSTRUÍDAS,
SAUDÁVEIS E
QUALIFICADAS
JOVENS PROTAGONISTAS
EMPRESAS DINÂMICAS E
INOVADORAS
EQÜIDADE ENTRE
PESSOAS E REGIÕES
CIDADES SEGURAS E BEM
CUIDADAS
QUALIDADE E INOVAÇÃO
EM GESTÃO PÚBLICA
QUALIDADE FISCAL
ÁREAS DE RESULTADOS
A CARTEIRA DE PROJETOS DA
ÁREA DE RESULTADOS VIDA
SAUDÁVEL
 PROJETOS ESTRUTURADORES DA ÁREA VIDA
SAUDÁVEL
 Viva Vida
 Saúde em casa
 Regionalização da atenção à saúde
Pro-Hosp
Sus Fácil
Sistema de transporte sanitário
Aperfeiçoamento da gestão microrregional
 Saneamento Básico
 Minas Esportes
FONTE: SEPLAG (2006)
A CARTEIRA DE PROJETOS DA
ÁREA DE RESULTADOS VIDA
SAUDÁVEL
 PROJETOS ASSOCIADOS
 Farmácia de Minas
 Rede Mais Vida
 Rede Hiperdia
FONTE: SEPLAG (2006)
PARA ENTENDER:
A GESTÃO DA CLÍNICA
O QUE É ?
COMO SE FAZ ?
PORQUE E PARA
QUE SERVE ?
CENÁRIO DA SAÚDE NO
BRASIL
CENÁRIO





Crescente especialização da assistência médica
Crescente incorporação tecnológica e custos
Compra indiscriminada de serviços
Lógica do prestador de serviço
Modelo Hospitalocêntrico
CENÁRIO




Modelo Médicocentrado
Informações e Registros Deficientes
Pouca profissionalização da gestão em saúde
Mix Público Privado
HÁ QUATRO CRISES OCORRENDO
SIMULTANEAMENTE NOS SISTEMS
DE SAÚDE DO MUNDO :
Crise de Regulação, (Mercado da saúde, novas tecnologias, atuação do poder
judiciário)
Crise de Financiamento,
Crise do Conhecimento
(deixar adoecer para tratar, gama de especialidas)
Crise de Valores.(CMS)
Contandriopoulos
AS MANIFESTAÇÕES
OBJETIVAS DA
FRAGMENTAÇÃO NO SUS
AS MANIFESTAÇÕES OBJETIVAS
DA FRAGMENTAÇÃO NO SUS
• A Dificuldade de vinculação da população ao sistema
• A Polaridade entre a atenção ambulatorial e a atenção
hospitalar
• A Incomunicação entre os diferentes pontos de atenção à
saúde
• A Longa espera e as filas em serviços hospitalares, de
atenção médica especializada e de apoio diagnóstico e
terapêutico
AS MANIFESTAÇÕES OBJETIVAS
DA FRAGMENTAÇÃO NO SUS
• A fragilidade dos sistemas logísticos integradores:
centrais de agendamento e sistema de transporte
sanitário;
• A circulação errática das ambulâncias pelos pontos de
atenção à saúde;
• As internações sociais
Fonte: MENDES(2001)
COMPARAÇÕES DE MG COM
INDICADORES INTERNACIONAIS
• Minas Gerais tem 18 milhões de habitantes e 781
hospitais.
• O estado de Ontário no Canadá tem 12 milhões de
habitantes e 130 hospitais.
• Minas Gerais tem uma escala hospitalar média de
62 leitos.
• 80% dos leitos do Reino Unido estão em hospitais
de mais de 300 leitos.
REDE HOSPITALAR DO SUS
Rede hospitalar do SUS : (Mendes_2002)
Dos 6.473 hospitais contratados:




36.5% tem menos de 30 leitos;
21,7% tem de 30 a 49 leitos;
21,7% tem 50 a 100 leitos;
20,1% tem mais de 100 leitos.
# a taxa de ocupação dos leitos hospitalares nos pequenos
hospitais é inferior a 25%.
REDE HOSPITALAR DO SUS
Internações por condições sensíveis à
atenção ambulatorial:
 53,7% nos hospitais de menos de 30 leitos;
 49,1% nos hospitais de 31 a 50 leitos;
 36% nos hospitais de 51 a 100 leitos;
 13,3% nos hospitais de 300 a 500 leitos.
(Mendes_2002)
A ANÁLISE DE SITUAÇÃO DA
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NO
SUS
 O privilegiamento do modelo de Atenção à Saúde
voltado para as condições agudas
 A fragilidade das funções resolutiva e
coordenadora da Atenção Primária à Saúde
 As desigualdades nas necessidades de saúde
A ANÁLISE DE SITUAÇÃO DA
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NO
SUS
 A ausência de diretrizes clínicas
 As deficiências quantitativas e qualitativas dos
recursos humanos
 O sistema de Educação Continuada Fragmentado
FONTE: MENDES (2002)
A ANÁLISE DE SITUAÇÃO DA
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NO
SUS
A deficiência da assistência farmacêutica básica
A infra-estrutura física inadequada das unidades básicas
saúde
As deficiências do trabalho
- A ausência de parâmetros de remuneração
- O turnover de profissionais
- A precarização das relações de trabalho
O subfinanciamento da Atenção Primária à Saúde
FONTE: MENDES (2002)
POR QUE A GESTÃO DA
CLÍNICA?

A SINGULARIDADE ORGANIZACIONAL:


A SINGULARIDADE ECONÔMICA:


A ORGANIZAÇÃO PROFISSIONAL DA SAÚDE
A INDUÇÃO DA DEMANDA PELA OFERTA
AS LEIS E PRINCÍPIOS DOS SISTEMAS DE SAÚDE:





A LEI DE WILDAVSKY
O PRINCÍPIO DA VARIABILIDADE NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS
DE SAÚDE
A LEI DE ROEMER
A LEI DA CANETA DO MÉDICO
A LEI DA CONCENTRAÇÃO DA SEVERIDADE E DOS GASTOS COM
AS DOENÇAS
FONTE: MENDES (2002)
POR QUE GESTÃO DA
CLÍNICA?
 A SITUAÇÃO DEMOGRÁFICA
 A MORTALIDADE
 A MORBIDADE
 OS FATORES DE RISCO
 A DUPLA CARGA DAS DOENÇAS
A SITUAÇÃO ECONÔMICA
FONTE: MENDES (2007)
A GESTÃO DA CLÍNICA: MUDANÇA
NO MODELO DE GESTÃO
A GESTÃO DO CONHECIMENTO
A GESTÃO DO CONHECIMENTO
As organizações de saúde são, na
tipologia mintzberguiana,
organizações profissionais,
calcadas em conhecimento
(MINTZBERG, 1989)
A GESTÃO DO CONHECIMENTO
O trabalho em saúde exige qualificação de
alto nível e tem especificidades:
 necessita de padronização das qualificações
 o saber e as habilidades são formalizados
através do processo de formação
 as normas são definidas pelas associações de
profissionais
A GESTÃO DO CONHECIMENTO
O trabalho em saúde exige qualificação de
alto nível e tem especificidades:
 devido a complexidade e variabilidade do
seu trabalho, os profissionais têm alta
liberdade nas decisões relativas ao tipo e
maneira de produzir os serviços.
A GESTÃO DO CONHECIMENTO
Nas organizações profissionais:
 há um grande desequilíbrio de informação entre os
profissionais e os usuários dos serviços
 os resultados dos serviços de saúde são difíceis
de medir
(DUSSAULT, 1992)
A GESTÃO DO CONHECIMENTO
Nas organizações profissionais:
a preocupação com a conduta ética e moral devem
estar sempre presentes na prestação dos serviços
de saúde
 os profissionais tendem a ser mais leais às suas
corporações que à sua organização
(DUSSAULT, 1992)
A GESTÃO DO CONHECIMENTO
 Como organizações profissionais, os
sistemas de serviços de saúde não podem
controlar demasiadamente as ações de seus
profissionais, mas, por outro lado, não podem
deixar que atuem com total autonomia
A GESTÃO DO CONHECIMENTO
 O desafio é instituir uma gestão que
possibilite aos profissionais sentirem-se
responsáveis pelos serviços, que partilhem
do planejamento das ações e comprometamse com os resultados
A GESTÃO DA CLÍNICA
A GESTÃO DA CLÍNICA
Tem como objetivo assegurar padrões
clínicos ótimos e, conseqüentemente,
melhorar a qualidade das práticas clínicas
(Department of Health, 1998)
A GESTÃO DA CLÍNICA
É o conjunto de instrumentos tecnológicos
que permite integrar verticalmente os
diversos pontos de atenção à saúde para
conformar uma rede de atenção à saúde,
capaz de prestar a atenção no lugar certo, no
tempo certo, com o custo certo e a qualidade
certa
(Mendes, 2002)
A GESTÃO DA CLÍNICA
 a utilização crescente da gestão da clínica em
vários países decorre da constatação do
ganho de eficácia e eficiência nos sistemas de
saúde, quando comparada à clássica gestão
de meios, centrada apenas em recursos
humanos, materiais e financeiros
(Department of Health, 1998)
A GESTÃO DA CLÍNICA
Os instrumentos tecnológicos:
 Gestão
de patologia (Gestão da condição de saúde)
Gestão de casos
Listas de espera
Auditoria clínica
 Sistemas
de Informação Gerencial
Diretrizes Clínicas
LINHA-GUIA: DEFINIÇÃO
 As diretrizes clínicas normalizam
todo o processo de atenção, em
todos os pontos de atenção,
obedecendo a ação coordenadora da
atenção primária à saúde (Mendes, 2002).
A IMPLANTAÇÃO DAS
LINHAS-GUIAS
MUDANÇA DE
COMPORTAMENTO
DOS PROFISSIONAIS
DIRETRIZ
MUDANÇA DE
COMPORTAMENTO
DOS USUÁRIOS


EDUCAÇÃO PERMANENTE
EDUCAÇÃO EM SAÚDE
CLÍNICA
MELHORIA GERENCIAL
FONTE: MENDES (2004)
 DESENVOLVIMENTO
GERENCIAL
 INSTRUMENTOS GERENCIAIS:
PRONTUÁRIO CLÍNICO, AUDITORIA
CLÍNICA, SISTEMA DE
INFORMAÇÃO GERENCIAL
CONTRATUALIZAÇÃO DAS
EQUIPES
AS DIRETRIZES CLÍNICAS DA SES
A GESTÃO DE PATOLOGIAS
(Gestão da condição de saúde)
O CONCEITO DE GESTÃO DE
PATOLOGIA
Consiste no desenvolvimento de um conjunto de
intervenções educacionais e gerenciais, relativas
a determinada condição ou patologia, definidas
pela diretrizes clínicas, com o objetivo de
melhorar a qualidade da atenção à saúde e a
eficiência dos serviços.
FONTE: TODD & NASH (1997); COUCH (1998); MENDES (NO PRELO)
O PROCESSO DA GESTÃO DE PATOLOGIA
Escolha da Condição ou Patologia
Análise da Situação da Condição ou Patologia
Busca de Evidências sobre a Condição ou Patologia
Elaboração da Linha-Guia com Estratificação de Risco
Comunicação
da Linha-Guia
Plano de
Cuidado
Mudança de
Comportamento
Programação
Contrato de Gestão
Profissionais:
Educação
Permanente
Usuários:
Educação em
Saúde
Monitoramento e
Avaliação
GESTÃO DE PATOLOGIAS: OS
RESULTADOS
A aplicação dessa tecnologia num programa de
diabetes apresentou os seguintes resultados:
 redução de 50% nas amputações de extremidades
 redução de 50% nas doenças renais graves
 redução de 60% na cegueira por retinopatia
 redução de 40% nos dias de trabalho perdidos
pelos doentes
GESTÃO DE CASOS
CONCEITO DE GESTÃO DE
CASOS
 É um processo que se desenvolve entre o gestor
de caso e o usuário do serviço de saúde para
planejar, monitorar e avaliar opções e serviços,
de acordo com as necessidades da pessoa, com
o objetivo de propiciar uma atenção de qualidade
e personalizada
GESTÃO DE CASOS
Objetivos:
 advogar as necessidades e expectativas de
usuários em situação especial
 prover o serviço certo ao usuário certo
 aumentar a qualidade do cuidado
 diminuir a fragmentação da atenção
RESULTADOS
 A gestão de caso em uma população idosa, no
Reino Unido, diminuiu em 60% a demanda a
serviços ambulatoriais e em 40% a serviços
hospitalares
 Um outro estudo, também no Reino Unido,
mostrou que a utilização da gestão de caso para
a população idosa, reduziu em 50% as
internações hospitalares em relação à média do
país e aumentou significativamente a satisfação
desses usuários
“O SISTEMA DE SAÚDE PREVALECENTE
NÃO PODE FAZER O TRABALHO DE
MELHORAR A QUALIDADE DA
ATENÇÃO À SAÚDE. TENTAR FAZER
MAIS DO MESMO NÃO FUNCIONARÁ;
MUDAR O SISTEMA, SIM”
FONTE: INSTITUTE OF MEDICINE (2001)
A GESTÃO DOS SISTEMAS DE SERVIÇOS
DE SAÚDE NO INÍCIO DO SÉCULO XXI
FONTE: FERNANDEZ (2003) MENDES (2007)
Onde estamos ?
Aonde
pretendemos
chegar ?
REDE DE ATENÇÃO
À SAÚDE
SISTEMA
FRAGMENTADO
FONTE: FERNANDEZ (2003) MENDES (2007)
A GESTÃO DOS SISTEMAS DE SERVIÇOS
DE SAÚDE NO INÍCIO DO SÉCULO XXI
Aonde
pretendemos
chegar ?
Onde estamos ?
ORGANIZADO POR
UM CONTÍNUO
DE ATENÇÃO
ORGANIZADO POR
COMPONENTES
ISOLADOS
FONTE: FERNANDEZ (2003) MENDES (2007)
A GESTÃO DOS SISTEMAS DE SERVIÇOS
DE SAÚDE NO INÍCIO DO SÉCULO XXI
Aonde
pretendemos
chegar ?
Onde estamos ?
ORGANIZADO POR
UMA REDE
POLIÁRQUICA
ORGANIZADO POR
NÍVEIS
HIERÁRQUICOS
FONTE: FERNANDEZ (2003) MENDES (2007)
A GESTÃO DOS SISTEMAS DE SERVIÇOS
DE SAÚDE NO INÍCIO DO SÉCULO XXI
Aonde
pretendemos
chegar ?
Onde estamos ?
ORIENTADO PARA A
ATENÇÃO A
CONDIÇÕES AGUDAS
ORIENTADO PARA A
ATENÇÃO A
CONDIÇÕES
CRÔNICAS E
AGUDAS
FONTE: FERNANDEZ (2003) MENDES (2007)
DA LÓGICA DA ATENÇÃO ÀS
CONDIÇÕES AGUDAS PARA A
LÓGICA DA ATENÇÃO DAS
CONDIÇÕES CRÔNICAS.
DA LÓGICA DA ATENÇÃO ÀS
CONDIÇÕES AGUDAS
SEVERIDADE DA
DOENÇA
INTERNAÇÃO HOSPITALAR
ATENÇÃO
HOSPITALAR
B
UPA AMBULATORIAL
ATENÇÃO
AMBULATORIAL
ESPECIALIZADA
A
ATENÇÃO
PRIMÁRIA
TEMPO
FONTE: ADAPTADO DE EDWARDS,HENSHER & WERNEKE ( 1999)
OS RESULTADOS DA ATENÇÃO
VOLTADA ÀS CONDIÇÕES
AGUDAS NO DIABETES NOS EUA
 O manejo inadequado do diabetes leva a 145 mil
mortes prematuras por ano e a 1 milhão de
incapacitados totais
 58% dos diabéticos desenvolvem doenças
cardiovasculares
 35% dos Diabéticos desenvolvem nefropatias
FONTES: BARR et alii (1997); INSTITUTE OF MEDICINE ( 2001)
À LÓGICA DA ATENÇÃO DAS
CONDIÇÕES CRÔNICAS
SEVERIDADE DA
DOENÇA
ATENÇÃO
HOSPITALAR
INTERNAÇÃO HOSPITALAR
B
UPA AMBULATORIAL
ATENÇÃO
AMBULATORIAL
ESPECIALIZADA
A
ATENÇÃO
PRIMÁRIA
FONTE: ADAPTADO DE EDWARDS,HENSHER & WERNEKE ( 1999)
TEMPO
A GESTÃO DOS SISTEMAS DE SERVIÇOS
DE SAÚDE NO INÍCIO DO SÉCULO XXI
Aonde
pretendemos
chegar ?
Onde estamos ?
VOLTADO PARA UMA
POPULAÇÃO
VOLTADO PARA
INDIVÍDUOS
FONTE: FERNANDEZ (2003) MENDES (2007)
A GESTÃO DOS SISTEMAS DE SERVIÇOS
DE SAÚDE NO INÍCIO DO SÉCULO XXI
Aonde
pretendemos
chegar ?
Onde estamos ?
O SUJEITO É
AGENTE DE SUA
SAÚDE
O SUJEITO É O
PACIENTE
FONTE: FERNANDEZ (2003) MENDES (2007)
A GESTÃO DOS SISTEMAS DE SERVIÇOS
DE SAÚDE NO INÍCIO DO SÉCULO XXI
Aonde
pretendemos
chegar ?
Onde estamos ?
PROATIVO
REATIVO
FONTE: FERNANDEZ (2003) MENDES (2007)
A GESTÃO DOS SISTEMAS DE SERVIÇOS
DE SAÚDE NO INÍCIO DO SÉCULO XXI
Aonde
pretendemos
chegar ?
ATENÇÃO INTEGRAL
Onde estamos ?
ÊNFASE NAS AÇÕES
CURATIVAS
FONTE: FERNANDEZ (2003) MENDES (2007)
A GESTÃO DOS SISTEMAS DE SERVIÇOS
DE SAÚDE NO INÍCIO DO SÉCULO XXI
Aonde
pretendemos
chegar ?
Onde estamos ?
CUIDADO
MULTIPROFISSIONAL
CUIDADO PROFISSIONAL
FONTE: FERNANDEZ (2003) MENDES (2007)
A GESTÃO DOS SISTEMAS DE SERVIÇOS
DE SAÚDE NO INÍCIO DO SÉCULO XXI
Aonde
pretendemos
chegar ?
Onde estamos ?
PLANEJAMENTO DA
DEMANDA
PLANEJAMENTO DA
OFERTA
FONTE: FERNANDEZ (2003) MENDES (2007)
A GESTÃO DOS SISTEMAS DE SERVIÇOS
DE SAÚDE NO INÍCIO DO SÉCULO XXI
Aonde
pretendemos
FONTE: FERNANDEZ (2003) MENDES (2007) chegar ?
Onde estamos ?
FINANCIAMENTO POR
CAPTAÇÃO
FINANCIAMENTO POR
PROCEDIMENTOS
FONTE: FERNANDEZ (2003) MENDES (2007)
A GESTÃO DOS SISTEMAS DE SERVIÇOS
DE SAÚDE NO INÍCIO DO SÉCULO XXI
Aonde
pretendemos
FONTE: FERNANDEZ (2003) MENDES (2007) chegar ?
Onde estamos ?
Decisão baseada em
evidência – medicina
baseada em evidência
Empirismo na tomada de
decisões
FONTE: FERNANDEZ (2003) MENDES (2007)
A GESTÃO DOS SISTEMAS DE SERVIÇOS
DE SAÚDE NO INÍCIO DO SÉCULO XXI
Aonde
pretendemos
FONTE: FERNANDEZ (2003) MENDES (2007) chegar ?
Avaliação tecnológica
Onde estamos ?
Valores pessoais
FONTE: FERNANDEZ (2003) MENDES (2007)
A GESTÃO DOS SISTEMAS DE SERVIÇOS
DE SAÚDE NO INÍCIO DO SÉCULO XXI
Aonde
pretendemos
FONTE: FERNANDEZ (2003) MENDES (2007) chegar ?
Avaliação econômica
Onde estamos ?
Recursos existentes
FONTE: FERNANDEZ (2003) MENDES (2007)
“Dificilmente
os homens perdoam
aqueles que precedem, inovam ou
atrapalham seu comodismo
intelectual”.
Samuel Hahnemann