Dr. Luiz Amorim – junho 2002
Por que ?
• Potencial de causar danos é muito
grande em Hemoterapia
• Erros podem ter repercussões imediatas
e graves sobre a saúde de pacientes,
doadores e trabalhadores em saúde
• Primus non noccere
HEMORIO
HEMORIO
Relato
Como do
? erro
• VOLUNTÁRIO
• EVITAR A BUSCA DE “CULPADOS”
• EVITAR PUNIÇÕES DEVIDAS AOS ERROS
RELATADOS
HEMORIO
HEMORIO
Por que??
Como
Criação de uma Ferramenta de Base:
Ficha de Anomalia
SERVIÇO DE HEMOTERAPIA
HEMORIO
PROGRAMA DE GARANTIA
DE QUALIDADE
FICHA DE ANOMALIA
MODO DE USAR: Esta ficha deve ser usada sempre que um erro for detectado por
alguém do Serviço. Ela serve para registrar e, analisar suas causas e conseqüências, de
maneira a evitar sua repetição. O número de cada ficha é estabelecido pelo chefe do
Serviço de Hemoterapia. A página de rosto desta ficha deve ser preenchida pela pessoa
que constatou o erro, e o verso pelo chefe do Serviço.
Local em que a anomalia foi observada:
Data:
Descrição da anomalia
Conseqüências da Anomalia
Medidas tomadas para a correção imediata
Ação corretiva sugerida
HEMORIO
HEMORIO
ANÁLISE DAS CAUSAS
INSTRUÇÕES
PARA O
E AÇÃO CORRETIVA
USO EFETUADA
DA FICHA DE
PROGRAMA DE GARANTIA
ANÁLISE PRELIMINAR
SERVIÇO DE HEMOTERAPIA
HEMORIODA ANOMALIA
DE QUALIDADE
ANOMALIA
LOCAL EM QUE FOI
FICHA DE ANOMALIA
Análise das Causas e Ação corretiva efetuada OBSERVADA A
DATA E ASSINATURA
MODO DE USAR: Esta ficha deve ser usada sempre que um erro for detectado por
AÇÃO PREVENTIVA
A para registrar e, analisar suasANOMALIA
alguém do Serviço. Ela serve
causas e conseqüências, de
maneira a evitar sua repetição. O número de cada ficha é estabelecido pelo chefe do
SER TOMADA
Serviço de Hemoterapia. A página de rosto desta ficha deve ser preenchida pela pessoa
que constatou
CONSEQÜÊNCIA
DAo erro, e o verso pelo chefe do Serviço.
DATA E Local
ASSINATURA
DATA EM QUE FOI
em que a anomalia foi observada:
Data:
ANOMALIA
DESCRIÇÃO
Data:
Assinatura:DA
RELATÓRIO
OBSERVADA
À A
Ação Preventiva
a ser tomada (quando
não houver mais correção possível)
ANOMALIA
Descrição
da anomalia
HEMORREDE
ANOMALIA
MEDIDAS TOMADAS
O QUE A ANOMALIA
PARA A CORREÇÃO
Data:
ORIGINOU
DA ANOMALIA
Conseqüências da Anomalia
Anomalia originou:
Medidas tomadas para a correção imediata
- Um relatório à Assessoria Hemorrede
- Um relatório a um fornecedor
Ação
sugerida
- Umcorretiva
relatório
para a Divisão Técnica
- Uma carta a um doador/paciente
RELATÓRIO A UM
FORNECEDOR
Assinatura:
RELATÓRIO À DIREÇÃO
Data:
DO HEMORIO
AÇÃO CORRETIVA
(
) ______
RELATÓRIO AO
SUGERIDA
(
) ______
PACIENTE / DOADOR
(
) ______
(
)
______
HEMORIO
HEMORIO
Como ?
• Criação de um Comitê para a análise das fichas de
anomalia mais relevantes (Comitê de Erros)
Descobrir as raízes do problema (Método dos por
quês sucessivos)
• Criação de Critérios para a Análise dos Erros
• Elaboração de ficha para acompanhamento da
correção / prevenção dos erros
HEMORIO
HEMORIO
Teoria do
queijo suíço
Marlon
Maicon
HEMORIO
HEMORIO
CLASSIFICAÇÃO
DOS ERROS
(Eindhoven)
•
•
•
•
Erros Técnicos
Erros Organizacionais
Erros Humanos ou Comportamentais
Outros (Inclassificáveis)
HEMORIO
HEMORIO
CLASSIFICAÇÃO
DOS ERROS
(Eindhoven)
• Erros Técnicos
Causados por fatores técnicos presentes na organização
• Externos
• Concepção
• Implantação
• Material
HEMORIO
HEMORIO
CLASSIFICAÇÃO
DOS ERROS
(Eindhoven)
• Erros Técnicos
• Erros Organizacionais
Causados pelo tipo de organização dos processos
trabalho na instituição
• Externos
• Transferência de tecnologia
• Protocolos/Procedimentos
• Escolha de prioridades
• Culturais
HEMORIO
HEMORIO
CLASSIFICAÇÃO
DOS ERROS
(Eindhoven)
• Erros Técnicos
• Erros Organizacionais
• Erros Humanos ou Comportamentais
Resultam de comportamentos das pessoas que
trabalham na organização
• Falta
de se
Verificação
Não
pode mudar a condição
• Externos
humana, mas
• Execução
pode-se mudar as condições
• Desconhecimento
nas quais os seres
• Falta de Controlehumanos trabalham
• Falta de qualificação
• Falta de Habilidade Motora • Descoordenação
• Incoordenação Motora
HEMORIO
HEMORIO
GRAVIDADE DOS
ERROS
CONSEQUÊNCIA
Perigosa e sem indícios
CRITÉRIOS
NOTA
Risco de morte
10
HEMORIO
HEMORIO
GRAVIDADE DOS
ERROS
CONSEQUÊNCIA
Perigosa e sem indícios
Perigosa mas c/indícios
CRITÉRIOS
NOTA
Risco de morte
Risco de Morte
10
09
HEMORIO
HEMORIO
GRAVIDADE DOS
ERROS
CONSEQUÊNCIA
Perigosa e sem indícios
Perigosa mas c/indícios
Muito Séria
CRITÉRIOS
Risco de morte
Risco de Morte
Grave falha.
Cliente muito afetado
NOTA
10
09
08
HEMORIO
HEMORIO
GRAVIDADE DOS
ERROS
CONSEQUÊNCIA
Perigosa e sem indícios
Perigosa mas c/indícios
Muito Séria
Irrisória
CRITÉRIOS
Risco de morte
Risco de Morte
Grave falha.
Cliente muito afetado
Falha menor, notada
por clientes perspicazes
NOTA
10
09
08
02
HEMORIO
HEMORIO
GRAVIDADE DOS
ERROS
CONSEQUÊNCIA
Perigosa e sem indícios
Perigosa mas c/indícios
Muito Séria
Irrisória
Nenhuma
CRITÉRIOS
Risco de morte
Risco de Morte
Grave falha.
Cliente muito afetado
NOTA
10
09
08
Falha menor, notada
por clientes perspicazes
02
Sem conseqüências
01
HEMORIO
HEMORIO
PROBABILIDADE DE
RECORRÊNCIA
PROBABILIDADE
DE VOLTAR A OCORRER
MUITO ALTA
CHANCE
> 1/2
NOTA
10
HEMORIO
HEMORIO
PROBABILIDADE DE
RECORRÊNCIA
PROBABILIDADE
DE VOLTAR A OCORRER
MUITO ALTA
ALTA
CHANCE
NOTA
> 1/2
10
1/3
09
HEMORIO
HEMORIO
PROBABILIDADE DE
RECORRÊNCIA
PROBABILIDADE
DE VOLTAR A OCORRER
MUITO ALTA
CHANCE
NOTA
> 1/2
10
ALTA
1/3
09
MODERADAMENTE ALTA
1/8
08
HEMORIO
HEMORIO
PROBABILIDADE DE
RECORRÊNCIA
PROBABILIDADE
DE VOLTAR A OCORRER
MUITO ALTA
CHANCE
NOTA
> 1/2
10
ALTA
1/3
09
MODERADAMENTE ALTA
1/8
08
< 1/500.000
02 E 01
REMOTA
HEMORIO
HEMORIO
POSSIBILIDADE DE
DETECÇÃO PRÉVIA
CHANCE DE DETECÇÃO
Quase Impossível
NOTA
10
HEMORIO
HEMORIO
POSSIBILIDADE DE
DETECÇÃO PRÉVIA
CHANCE DE DETECÇÃO
NOTA
Quase Impossível
10
Muito remota
09
HEMORIO
HEMORIO
POSSIBILIDADE DE
DETECÇÃO PRÉVIA
CHANCE DE DETECÇÃO
NOTA
Quase Impossível
10
Muito remota
09
Remota
08
HEMORIO
HEMORIO
POSSIBILIDADE DE
DETECÇÃO PRÉVIA
CHANCE DE DETECÇÃO
NOTA
Quase Impossível
10
Muito remota
09
Remota
08
Muito Alta
02
HEMORIO
HEMORIO
POSSIBILIDADE DE
DETECÇÃO PRÉVIA
CHANCE DE DETECÇÃO
NOTA
Quase Impossível
10
Muito remota
09
Remota
08
Muito Alta
02
Quase Certa
01
HEMORIO
HEMORIO
CLASSIFICAÇÃO
PONTUAÇÃO FINAL
GRAVIDADE X RECORRÊNCIA X DETECÇÃO PRÉVIA
• Pontuação Superior a 800 indica falha gravíssima no
processo de trabalho, que requer atenção urgente
• Qualquer pontuação superior a 500 indica erro grave,
que deve ser priorizado
• Qualquer erro cuja gravidade seja superior a 6 também
tem que ser priorizado
HEMORIO
HEMORIO
RESULTADOS DO
HEMORIO
26 meses de Programa:
>600 fichas analisadas (média de + 15 por mês)
• Erros Humanos ou Comportamentais: 60%
• Erros Técnicos: 20%
• Erros Organizacionais: 15%
HEMORIO
HEMORIO
RESULTADOS DO
HEMORIO
• Erros Humanos ou Comportamentais: 60%
• Falta de verificação
• Desconhecimento
• Externos
• Falta de qualificação
HEMORIO
HEMORIO
RESULTADOS DO
HEMORIO
• Erros Humanos ou Comportamentais: 60%
• Erros Técnicos: 20%
• Implantação
• Externos
• Concepção
HEMORIO
HEMORIO
RESULTADOS DO
HEMORIO
• Erros Humanos ou Comportamentais: 60%
• Erros Técnicos: 20%
• Erros Organizacionais: 15%
• Protocolos/Procedimentos
• Transferência de tecnologia
• Escolha de prioridades
HEMORIO
HEMORIO
DIFICULDADES
ENCONTRADAS
• MEDO DE PUNIÇÃO
• AUTO-DEFESA OU AUTO-PROTEÇÃO
(INDIVIDUAL OU DO GRUPO)
• ASPECTOS LEGAIS
HEMORIO
HEMORIO