Relatório Mundial da Saúde 2013
Pesquisa para a cobertura
universal de saúde
Relatório Mundial da Saúde 2013
Pesquisa para a cobertura
universal de saúde
Catalogação na fonte: Biblioteca da OMS:
Relatório mundial da saúde 2013: pesquisa para a cobertura universal de saúde.
1.Saúde mundial – tendências. 2.Cobertura universal (seguro saúde). 3.Accesso aos serviços de saúde. 4.Pesquisa.
5.Seguro saúde. I.Organização Mundial da Saúde.
ISBN 978 92 4 856459 8
(Classificação NLM: W 84.6)
Agradecimentos
Com o apoio dos diretores-gerais adjuntos Hiroki Nakatani e Marie-Paule Kieny, as seguintes pessoas redigiram e produziram este relatório:
Autores coordenadores
Christopher Dye, Ties Boerma, David Evans, Anthony Harries, Christian Lienhardt, Joanne McManus, Tikki Pang, Robert Terry, Rony Zachariah.
Equipe da OMS em Genebra
Caroline Allsopp, Najeeb Al-Shorbaji, John Beard, Douglas Bettcher, Diarmid Campbell-Lendrum, Andrew Cassels, A’Isha Commar, Luis De
Francisco Serpa, Carlos Dora, Gerald Dziekan, Christy Feig, Fiona Fleck, Haileyesus Getahun, Abdul Ghaffar, Laragh Gollogly, Andre Griekspoor,
Sophie Guetaneh Aguettant, Metin Gülmezoglu, Ali Hamandi, Asli Kalin, Ghassan Karam, Edward Kelley, Richard Laing, Melanie Lauckner, Knut
Lönroth, Mary MacLennan, Clarisse Mason, Elizabeth Mason, Mike Mbizvo, Shanti Mendis, Thierry Mertens, Zafar Mirza, Maria Neira, Ulysses
Panisset, Kimberly Parker, Michaela Pfeiffer, Kent Ranson, Mario Raviglione, John Reeder, Alex Ross, Cathy Roth, Sarah Russell, Ritu Sadana,
Abha Saxena, Trish Saywell, Thomas Shakespeare, Isobel Sleeman, Johannes Sommerfeld, Marleen Temmerman, Diana Weil, Karin Weyer.
Equipe da OMS em escritórios regionais e nacionais
Naeema Al-Gasseer, Luis Cuervo Amore, Govin Permanand, Manju Rani, Issa Sanou, Gunawan Setiadi, Claudia Stein, Edouard Tursan d’Espaignet,
Adik Wibowo.
Membros do Quadro Consultivo Científico
Andy Haines (presidente), Fred Binka, Somsak Chunharas, Maimunah Hamid, Richard Horton, John Lavis, Hassan Mshinda, Pierre O
­ ngolo‑Zogo,
Silvina Ramos, Francisco Songane.
Outras pessoas que contribuíram com textos ou revisões do conteúdo
Claire Allen, Thomas Bombelles, David Bramley, Martin Buxton, Anne Candau, Michael Clarke, Sylvia de Haan, David Durrheim, Toker Ergüder,
Mahmoud Fathalla, Stephen Hanney, Mark Harrington, Sue Hobbs, Carel IJsselmuiden, Nasreen Jessani, Anatole Krattiger, Gina Lagomarsino,
Guillermo Lemarchand, David Mabey, Dermot Maher, Cristina Ortiz, Adolfo Martinez Palomo, Charlotte Masiello-Riome, Peter Massey, Martin
Mckee, Opena Merlita, Amanda Milligan, Peter Ndumbe, Thomson Prentice, Bernd Rechel, Jan Ross, Sabine Schott, Peter Small, Hanna Steinbach,
Sheri Strite, Yot Teerawattananon, Göran Tomson, Ian Viney, Laetitia Voneche, Shaw Voon Wong, Judith Whitworth, Suwit Wibulpolprasert,
Catherine Wintrich.
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dessa utilização.
“A cobertura universal de saúde é o conceito isolado mais
poderoso que pode ser oferecido pela saúde pública”
Dra Margaret Chan, palestra proferida na
65a Assembleia Mundial da Saúde, maio de 2012
“Outra lição é a importância de investimentos de longo prazo
em instituições de pesquisa que produzem evidências para
políticas ...”
Lancet, 2012, 380:1259,
sobre a abordagem à cobertura universal de saúde no México
iii
Mensagem da Diretora Geral
À medida que nos aproximamos de 2015, prazo final para o cumprimento dos Objetivos
de Desenvolvimento do Milênio (ODM) estabelecidos pelas Nações Unidas, é hora de
avaliar os progressos realizados desde o ano 2000. É hora também de refletir sobre
como os progressos foram alcançados e sobre o que faltou para obtermos resultados
ainda melhores.
Embora os oito ODM tenham consequências para a saúde, em três deles a
saúde ocupa lugar central – ­referem-se à
saúde infantil (ODM 4), à saúde materna
(ODM 5) e ao controle de HIV/aids, malária, tuberculose e outras doenças transmissíveis importantes (ODM 6). Para
mencionar apenas um desses objetivos,
o ODM 4 estabelece uma redução no
número de mortes infantis, que, de 1990
até 2015, deveria cair de 12 milhões para
menos de quatro milhões. A despeito de
grandes esforços empreendidos desde a
virada do milênio, especialmente em relação à redução de mortes após o período
neonatal, as melhores cifras indicam que aproximadamente sete milhões de crianças
menores de 5 anos morreram em 2011. A partir da experiência de países de alta renda,
sabemos que quase todas essas mortes poderiam ter sido evitadas. Mas como fazê-lo
em todas as parte do mundo?
Uma ideia é aumentar a utilização de intervenções baseadas na comunidade. Mas
será que funcionam? Experimentos na forma de ensaios randomizados controlados
fornecem as evidências mais convincentes para ações da área da saúde pública. Em
2010, 18 ensaios desse tipo realizados na África, na Ásia e na Europa mostraram que
a participação de trabalhadores em postos de atendimento local, agentes de saúde
leigos, parteiras da comunidade, pessoas que atuam na área da saúde em vilarejos e
comunidades, além de pessoas treinadas para o atendimento de partos conseguiram, em
conjunto, reduzir em cerca de 24% o número de mortes neonatais, em 16% o número
de natimortos e em 20% a taxa de mortalidade perinatal. Doenças maternas também
iv
foram reduzidas em 25% (1). Evidentemente, esses ensaios não nos dão todas as respostas – por exemplo, não esclarecem os benefícios dessas intervenções para a redução
da mortalidade materna quando considerada à parte da morbidade –, mas constituem
um argumento poderoso para o envolvimento de agentes comunitários de saúde no
atendimento a mães e crianças recém-nascidas.
Essas investigações rigorosas têm o potencial de beneficiar milhões de pessoas em
todas as partes do mundo. Enfrentam o desafio colocado por apenas um dos ODM, mas
captam o espírito geral deste relatório: promover investigações em que a criatividade é
reforçada por recursos científicos da mais alta qualidade para prover serviços de saúde
de qualidade a custos viáveis, e melhores condições de saúde para todos. E mais do
que isso, o processo de descoberta é uma fonte de inspiração e motivação, instigando a
ambição de vencer os maiores problemas de saúde pública. É esse o objetivo do relatório
Pesquisa para a cobertura universal de saúde.
Este relatório é destinado a todos aqueles que se preocupam em descobrir como
atingir o objetivo de cobertura universal de saúde – aqueles que financiam a pesquisa
necessária, aqueles que realizam pesquisas e aqueles que gostariam de realizá-las, e
aqueles que utilizam evidências produzidas em pesquisas. Mostra como a pesquisa
para a saúde de maneira geral sustenta a pesquisa para a cobertura universal de saúde
em particular.
Compreender como avançar nos progressos em direção ao cumprimento dos ODM
constitui um aspecto central para este relatório. Mas o escopo é mais amplo. À medida que
o prazo final de 2015 se aproxima, buscamos maneiras para melhorar todos os aspectos
da saúde, trabalhando dentro da estrutura dos ODM e além dela. E investigamos de que
forma melhores condições de saúde podem contribuir para o objetivo maior de desenvolvimento humano. Nesse contexto mais amplo, convido você a ler o relatório Pesquisa
para a cobertura universal de saúde. Convido você a avaliar os argumentos apresentados
neste relatório, reconsiderar as evidências nele incluídas e ajudar a apoiar a pesquisa que
nos colocará mais perto do objetivo de cobertura universal de saúde.
Dra. Margaret Chan
Diretora-geral
Organização Mundial da Saúde
1. Lassi ZS, Haider BA, Bhutta ZA. Pacotes de intervenções baseadas na comunidade para a redução
da morbidade e da mortalidade de mães e neonatos e melhoria dos resultados neonatais. Cochrane
Database of Systematic Reviews (online), 2010,11:CD007754. PMID:21069697.
v
Índice
Mensagem da Diretora Geral
iv
Resumo executivo
xi
1. O papel da pesquisa para a cobertura universal de saúde
5
Desenvolvendo o conceito de cobertura universal de saúde
Investigando a proteção contra risco financeiro
Investigando a cobertura de serviços de saúde
Equidade e cobertura universal de saúde
Cobertura de serviços de saúde: qualidade e quantidade
Conclusões: a pesquisa necessária para a cobertura universal de saúde
6
12
15
20
20
21
2. O crescimento da pesquisa para a cobertura universal de saúde
Criatividade em todas as áreas
Pesquisa em ascensão
Crescimento desigual
O valor da pesquisa para a saúde
Conclusões: avançando a partir das bases
31
35
35
42
47
48
3. De que forma a pesquisa contribui para a cobertura universal de saúde
Estudo de caso 1
59
64
Mosquiteiros tratados com inseticida para reduzir a mortalidade infantil
Estudo de caso 2
65
Terapia antirretroviral para prevenir a transmissão sexual de HIV
Estudo de caso 3
67
Suplementação com zinco para reduzir pneumonia e diarreia em crianças pequenas
vii
Estudo de caso 4
69
Telemedicina para melhorar a qualidade do atendimento pediátrico
Estudo de caso 5
71
Novos diagnósticos para tuberculose
Estudo de caso 6
74
“Polipílula” para reduzir mortes por doença cardiovascular
Estudo de caso 7
75
Tratamento combinado com estibogluconato de sódio (SSG) e paromomicina
em comparação com monoterapia com SSG para leishmaniose visceral
Estudo de caso 8
77
Transferência de tarefas na expansão de intervenções
para melhorar taxas de sobrevivência infantil
Estudo de caso 9
79
Melhorias no acesso ao atendimento obstétrico emergencial
Estudo de caso 10
82
Transferência monetária condicionada visando melhorar a
utilização de serviços e os resultados de saúde
Estudo de caso 11
84
Seguro para o provimento de serviços de saúde acessíveis física e financeiramente
Estudo de caso 12
85
Atendimento de saúde financeiramente acessível a
populações em processo de envelhecimento
Conclusões: lições gerais extraídas de exemplos específicos
4. Construindo sistemas de pesquisa para a cobertura universal de saúde
Estabelecendo prioridades de pesquisa
Reforçando a capacidade de pesquisa
viii
87
97
98
100
Uma estrutura para fortalecer a capacidade
101
Criando e retendo mão de obra qualificada em pesquisa
106
Garantindo transparência e gestão responsável em relação ao
financiamento de pesquisas
107
Construindo instituições e redes de pesquisa
109
Definindo e implementando normas e padrões
112
Ética e revisão ética 112
Relatando e compartilhando dados, ferramentas e materiais de pesquisas
113
Documentando ensaios clínicos
114
Utilizando evidências para desenvolver políticas, práticas e produtos
Traduzindo evidências em políticas e práticas
Monitorando e coordenando a pesquisa, nos níveis nacional e internacional
Financiando a pesquisa para a cobertura universal de saúde
Governança nacional e internacional da pesquisa em saúde
Conclusões: construindo sistemas de pesquisa eficazes
5. Ações relativas à pesquisa para a cobertura universal de saúde
Pesquisa – essencial para a cobertura universal e fonte de inspiração em saúde pública
Definindo e medindo os progressos rumo à cobertura universal de saúde
Caminhos para a cobertura universal de saúde e para melhores condições de saúde
Pesquisa para a cobertura universal de saúde em todos os países
Apoiando pesquisadores
Traduzindo evidências de pesquisa em políticas e práticas de saúde Apoiando a pesquisa para a cobertura universal de saúde nos níveis nacional
e internacional
O papel da OMS na pesquisa para a cobertura universal de saúde
Índice remissivo
114
114
118
120
120
120
133
133
135
136
137
138
139
140
141
143
ix
x
Resumo executivo
Três mensagens-chave do Relatório Mundial da Saúde
■■ A cobertura universal de saúde, com pleno acesso a serviços de qualidade para promoção,
prevenção, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos, e proteção contra riscos financeiros não pode ser alcançada sem evidências de pesquisa. A pesquisa pode abordar uma
ampla variedade de questões sobre o modo de alcançar cobertura universal de saúde,
fornecendo respostas para melhorar as condições de saúde, o bem-estar e o desenvolvimento dos seres humanos.
■■ Todos os países devem ser tanto produtores quanto consumidores de pesquisas. A criatividade e as habilidades dos pesquisadores devem ser utilizadas para fortalecer as investigações, não somente em centros acadêmicos, mas também em programas de saúde pública,
que estão mais próximo da demanda e da oferta de serviços de saúde.
■■ A pesquisa para a cobertura universal de saúde requer apoio nacional e internacional.
Para fazer melhor uso de recursos limitados, há necessidade de sistemas para desenvolver
agendas nacionais de pesquisa, obter recursos, fortalecer a capacidade de pesquisa e
utilizar as constatações de pesquisas de maneira adequada e eficaz .
Por que cobertura universal de saúde?
Em 2005, todos os Estados Membros da OMS comprometeram-se a alcançar a cobertura
universal de saúde. O compromisso foi uma expressão coletiva da convicção de que
todas as pessoas devem ter acesso aos serviços de saúde de que necessitam, sem risco
de ruína financeira ou empobrecimento. Trabalhar no sentido de alcançar a cobertura
universal de saúde é um mecanismo poderoso para alcançar melhores condições saúde
e bem-estar, e para promover o desenvolvimento humano.
O Capítulo 1 explica de que modo a resolução adotada por todos os Estados
Membros da OMS inclui as duas facetas da cobertura universal de saúde: prestação de
serviços de saúde de alta qualidade e acesso a eles; e proteção contra riscos financeiros
para pessoas que necessitam desses serviços. Neste relatório, “serviços de saúde” significa
métodos para promoção, prevenção, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos,
abrangendo assistência médica em comunidades, centros de saúde e hospitais. A
expressão inclui modos de atuar sobre determinantes sociais e ambientais, tanto no
setor de saúde como em outros setores. A proteção contra riscos financeiros faz parte
do pacote de medidas que fornecem proteção social geral.
xi
Pesquisa para a cobertura universal de saúde
Por que pesquisa?
A pesquisa científica foi fundamental para a melhoria da saúde humana. A pesquisa
é vital para o desenvolvimento de tecnologias, sistemas e serviços necessários para
alcançar a cobertura universal de saúde. No caminho para a cobertura universal, adotar
uma abordagem metódica para formular e responder perguntas não é um luxo, mas
uma necessidade.
Quando os Estados Membros da OMS comprometeram-se a alcançar cobertura
universal, deram um passo significativo para a saúde pública. Como explica o Capítulo 1,
esse passo efetivamente lançou uma agenda para a pesquisa. Neste relatório, pesquisa
é o conjunto de métodos formais que transformam ideias promissoras em soluções
práticas para a melhoria dos serviços de saúde, e, consequentemente, para a melhoria
das condições de saúde. O objetivo do relatório é identificar as questões de pesquisa
que abrem caminho para a cobertura universal de saúde e discutir de que modo essas
questões podem ser respondidas.
Muitos avanços recentes foram feitos em relação à cobertura de serviços de saúde
e à proteção contra riscos financeiros, como mostram, por exemplo, os progressos em
direção aos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, das Nações Unidas (ODM).
Apesar desses avanços, ainda há uma distância significativa entre a atual cobertura dos
serviços de saúde e a cobertura universal com relação a muitos problemas de saúde
em diversos contextos. Por exemplo, em 2011, quase 50% das pessoas infectadas com
HIV, que têm direito a terapia antirretroviral, ainda não recebiam esse tratamento;
e aproximadamente 150 milhões de pessoas têm sua situação financeira afetada em
níveis catastróficos a cada ano, porque precisam pagar do próprio bolso pelos cuidados
médicos de que necessitam. O foco deste relatório está na pesquisa necessária para
ampliar o acesso a serviços essenciais desse tipo e no modo de criar o ambiente no
qual essa pesquisa pode ser realizada.
A que perguntas a pesquisa deve responder?
O Capítulo 1 identifica dois tipos de perguntas de pesquisa. As causas dos problemas de
saúde diferem de um contexto para outro e, portanto, o mesmo ocorre com os serviços
de saúde necessários, incluindo os mecanismos de proteção contra risco financeiro.
Portanto, o primeiro grupo de perguntas diz respeito ao modo de escolher os serviços
de saúde necessários em cada contexto, de melhorar a cobertura do serviço e a proteção
financeira, e, consequentemente, de proteger e melhorar a saúde e o bem-estar.
Essas perguntas levantam uma grande variedade de tópicos para pesquisa. Há
necessidade de pesquisas para descobrir como melhorar a cobertura das intervenções existentes e como selecionar e introduzir novas intervenções. A pesquisa deve
explorar o desenvolvimento e a utilização tanto de software – como programas de
proteção financeira e abordagens simplificadas de tratamento – quanto de hardware
– pesquisa e desenvolvimento para produtos e tecnologia. E a pesquisa é necessária
também para investigar modos de melhorar a saúde, tanto no setor de saúde como
em outros setores.
As perguntas mais prementes para pesquisa foram identificadas com relação a muitos
tópicos específicos de saúde, como saúde materna e infantil, doenças transmissíveis,
xii
Resumo executivo
sistemas e serviços de saúde. Embora haja exceções notáveis, o mundo todo empreendeu
menos esforços, de modo geral, para estabelecer e divulgar prioridades nacionais de
pesquisa, avaliar pontos fortes e fracos dos programas nacionais de pesquisa, e avaliar
os benefícios sociais, econômicos e de saúde decorrentes da pesquisa.
O segundo grupo de perguntas diz respeito ao modo de medir os avanços rumo à
cobertura universal em cada contexto, para cada população, em termos dos serviços
necessários e dos indicadores e dados que medem a cobertura desses serviços. A resposta para esse grupo de perguntas é uma medida da distância entre a cobertura atual
de serviços e a cobertura universal. O desafio para a pesquisa é eliminar essa distância.
Muitos indicadores, objetivos e fontes de dados específicos já são utilizados
para medir a cobertura de intervenções direcionadas à saúde. A métrica utilizada
para monitorar os progressos rumo aos objetivos do milênio controla, por exemplo,
o acesso à terapia antirretroviral, os nascimentos assistidos por profissionais habilitados e a cobertura de imunização. Entretanto, a mensuração de outros aspectos
da cobertura demandam maior desenvolvimento: as intervenções para prevenir e
controlar doenças não transmissíveis, ou acompanhar o envelhecimento saudável
constituem dois exemplos.
Normalmente, não é possível medir a cobertura das centenas de intervenções e
serviços que constituem um sistema nacional de saúde. Entretanto, é possível escolher
um subconjunto de serviços e seus respectivos indicadores, que são representativos
da quantidade, da qualidade, da equidade e do financiamento dos serviços em sua
totalidade. Assim sendo, uma definição prática de cobertura universal de saúde é a
situação em que todas as pessoas elegíveis têm acesso aos serviços de que necessitam.
Escolher os serviços essenciais de saúde que devem ser monitorados e um conjunto
de indicadores para controlar os progressos rumo à cobertura universal é tarefa de
pesquisa para os programas de saúde em cada país. Dessas investigações emergirá um
conjunto comum de indicadores que podem ser utilizados para medir e comparar os
progressos rumo à cobertura universal de saúde em todos os países.
Com seu foco em pesquisa, o objetivo deste relatório não é medir de maneira definitiva a distância entre a atual cobertura de serviços de saúde e a cobertura universal,
e sim identificar as perguntas que surgem à medida que avançamos rumo à cobertura
universal, além de discutir de que modo essas perguntas podem ser respondidas.
Todos os países devem ser capazes de fazer pesquisa?
As constatações de algumas pesquisas são amplamente aplicáveis, porém muitas questões relativas à cobertura universal de saúde exigem respostas locais. Portanto, todos
os países devem ser produtores e consumidores de pesquisas. A profusão de dados
apresentados no Capítulo 2 mostra que a maioria dos países de renda média e baixa
hoje dispõe pelo menos dos fundamentos sobre os quais construir sistemas nacionais
eficazes para a pesquisa na área da saúde. Alguns países dispõem de muito mais do
que fundamentos: contam com prósperas comunidades de pesquisa, com um número
cada vez maior de vínculos internacionais “sul-sul” e também “norte-sul”. Reforçando
esses sistemas, os países poderão capitalizar com maior eficácia o suprimento de
ideias, utilizando métodos formais de pesquisa, transformando-os em produtos úteis
e estratégias para melhorar a saúde.
xiii
Pesquisa para a cobertura universal de saúde
Que tipos de estudos demostraram como melhorar a
cobertura de serviços de saúde, e a própria saúde?
Em parte, o argumento em favor do investimento em pesquisa vem da demonstração
de que as investigações científicas realmente produzem resultados que podem ser
traduzidos em serviços de saúde acessíveis e financeiramente viáveis, que beneficiam a
saúde. O Capítulo 3 apresenta 12 exemplos de estudos que mostram como a pesquisa
pode tratar algumas das questões mais importantes associadas à cobertura universal de
saúde, e trazer resultados que influenciaram – ou poderiam influenciar – os resultados
de políticas e de saúde.
Três exemplos esclarecem o argumento. Em um deles – uma revisão sistemática
de dados de levantamentos, envolvendo 22 países africanos – ficou evidente de que
forma o uso de mosquiteiros tratados com inseticida estava associado a um menor
número de infecções por malária e a menores índices de mortalidade em meio a
crianças pequenas. Essa evidências enfatizam a importância de ampliar a utilização e a
manutenção da cobertura de mosquiteiros tratados com inseticida em áreas endêmicas
para malária. Em um segundo conjunto de ensaios experimentais realizados na Etiópia,
no Quênia, no Sudão e em Uganda, uma combinação de medicamentos – estibogluconato de sódio e paromomicina – mostrou-se eficaz no tratamento da leishmaniose
visceral. A duração do tratamento com a combinação de medicamentos é menor em
comparação ao tratamento exclusivo com estibogluconato de sódio, e apresenta menor
probabilidade de causar resistência ao medicamento. Com base nessas constatações, a
OMS recomendou a combinação de medicamentos como tratamento de primeira linha
para a leishmaniose visceral na África Oriental. Uma terceira revisão sistemática de
evidências obtidas no Brasil, na Colômbia, em Honduras, no Malaui, no México e na
Nicarágua mostrou de que modo a transferência monetária condicionada – pagamentos
feitos em troca da utilização de serviços de saúde – incentiva o recurso a esses serviços
e leva a melhores resultados em saúde.
O sucesso dessas e das outras investigações descritas no Capítulo 3 deve servir
de estímulo para mais investimentos em novas pesquisas. Nem todas as investigações
mostrarão quais ideias são bem-sucedidas para melhorar os serviços de saúde, ou
que a prestação de novos serviços realmente melhora a saúde. Ao mapear a rota para
a cobertura universal, os resultados negativos de pesquisa são tão valiosos quanto
os positivos.
Que métodos de pesquisa são utilizados
para responder a questões sobre
cobertura universal de saúde?
Os exemplos descritos no Capítulo 3 expõem a diversidade de questões sobre cobertura universal de saúde, e também a variedade de métodos de pesquisa utilizados
para investigá-las. Os métodos incluem avaliações quantitativas e qualitativas, estudos
observacionais e de controle de caso, estudos de intervenção, ensaios randomizados
controlados, revisões sistemáticas e meta-análises. O relatório mostra os benefícios
de contar com evidências de múltiplas fontes, explora o vínculo entre projeto experixiv
Resumo executivo
mental e poder de inferência, e destaca os compromissos que todos os pesquisadores
devem assumir ao projetar um estudo (melhores evidências frequentemente são mais
caras, mas nem sempre). O levantamento de métodos de pesquisa revela a natureza do
ciclo da pesquisa, em que as questões levam a respostas que levam a outras questões.
O capítulo ilustra algumas formas pelas quais a pesquisa está associada a políticas e
práticas de saúde.
O que pode ser feito para fortalecer os
sistemas nacionais de pesquisa em saúde?
A pesquisa tem maior probabilidade de ser produtiva quando realizada com o apoio de
um sistema nacional de pesquisa. O Capítulo 4 é uma introdução às funções essenciais
dos sistemas nacionais de pesquisa em saúde, a saber: estabelecer prioridades de pesquisa, desenvolver capacidade de pesquisa, definir normas e padrões para a pesquisa,
e traduzir evidências em práticas.
Para definir prioridades de pesquisa, foram estabelecidos métodos padronizados.
Esses métodos devem ser utilizados mais amplamente pelos governos para definir
prioridades nacionais em todos os aspectos da saúde e determinar a melhor maneira
de utilizar recursos limitados na realização de pesquisas.
Com relação ao fortalecimento da capacidade, a pesquisa eficaz requer métodos
transparentes e controláveis para alocação de recursos, além de instituições e redes de
pesquisa adequadamente equipadas. Entretanto, o elemento mais crítico para o sucesso
do empreendimento em pesquisa são os pesquisadores – com curiosidade, imaginação,
motivação, habilidades técnicas, experiência e conexões.
Muitos países já vêm utilizando códigos de prática, que constituem a pedra angular de todo sistema de pesquisa. A tarefa que ainda resta a cumprir é assegurar que
esses códigos de prática sejam abrangentes e aplicáveis em todos os países, e também
incentivar a adesão generalizada a eles.
Alcançar a cobertura universal de saúde depende de pesquisas que variam desde
estudos de causas até estudos sobre o funcionamento dos sistemas de saúde. Entretanto,
uma vez que muitas intervenções de custos compensadores já existentes não são
amplamente utilizadas, há uma necessidade particular de reduzir a distância entre o
conhecimento existente e a ação. Algumas áreas de pesquisa que exigem atenção especial
estão relacionadas à implementação de tecnologias novas e de outras já existentes, à
operação do serviços de saúde, e ao projeto de sistemas eficazes de saúde. Para reduzir
a distância entre ciência e prática, a pesquisa deve ser fortalecida não somente nos
centros acadêmicos, mas também nos programas de saúde pública, perto da demanda
e da oferta de serviços de saúde.
Como a pesquisa para a cobertura universal de saúde
pode ser apoiada nos níveis nacional e internacional?
Na esteira dos diversos relatórios anteriores, o Capítulo 4 apresenta três mecanismos para
estimular e facilitar a pesquisa para a cobertura universal de saúde – monitoramento,
coordenação e financiamento. Desde que haja um compromisso com o compartilhamento de dados, observatórios nacionais e globais podem ser criados para monitorar
xv
Pesquisa para a cobertura universal de saúde
as atividades de pesquisa. Os observatórios podem desempenhar uma série de funções,
atuando como depósito de dados sobre o processo de fazer pesquisa, apresentar os
resultados dos estudos e compartilhá-los. Esses dados ajudariam a acompanhar os
progressos rumo à cobertura universal de saúde, país por país.
O monitoramento apoia a segunda função, que é a coordenação, em vários níveis
– compartilhando informações, estabelecendo prioridades de pesquisa em conjunto,
ou facilitando a colaboração em projetos de pesquisa.
Quanto à terceira função – financiamento –, a pesquisa em saúde é mais eficaz e
produtiva se houver apoio financeiro garantido e regular. Um financiamento sustentado
garante que os projetos de pesquisa não sejam interrompidos nem comprometidos
por uma súbita falta de recursos. Vários mecanismos de obtenção e desembolso de
recursos adicionais para a pesquisa foram propostos e vêm sendo discutidos. Seja
qual for o mecanismo adotado, doadores internacionais e governos nacionais devem
avaliar os progressos em relação a seus próprios compromissos com o investimento
em pesquisa na área da saúde.
De que forma a OMS apoiará a pesquisa
para a cobertura universal de saúde?
O Capítulo 5 extrai os temas dominantes do relatório e propõe um conjunto de ações
por meio das quais a comunidade de pesquisa, os governos nacionais, os doadores,
a sociedade civil e as organizações internacionais, inclusive a OMS, podem apoiar a
pesquisa necessária para alcançar a cobertura universal de saúde.
Embora o debate sobre cobertura universal de saúde tenha passado a integrar o
vocabulário de saúde pública nos últimos anos, “promover e realizar pesquisas no
campo da saúde” sempre foi essencial para o objetivo da OMS de alcançar “o padrão
de saúde mais elevado possível”. O Capítulo 5 explica resumidamente de que modo a
OMS desempenha um papel no apoio e na realização da pesquisa, por intermédio de
sua Estratégia para a Pesquisa em Saúde. Este relatório está rigorosamente alinhado
com os objetivos da estratégia da OMS, que incentiva a pesquisa de alto nível para
proporcionar os maiores benefícios de saúde ao maior número possível de pessoas.
xvi
Capítulo 1
O papel da pesquisa para a
cobertura universal de saúde
Capítulo 1
Aspectos-chave
4
Desenvolvendo o conceito de
cobertura universal de saúde
6
Investigando a proteção contra
risco financeiro
12
Investigando a cobertura de
serviços de saúde
15
Equidade e cobertura universal
de saúde
20
Cobertura de serviços de saúde:
qualidade e quantidade
20
Conclusões: a pesquisa necessária
para a cobertura universal de saúde
21
Nas imediações de Bala Kot, no Paquistão, agente de campo entrevista criança pequena. (WHO)
Aspectos-chave
■■ O objetivo da cobertura universal de saúde é garantir que todas as pessoas tenham acesso
aos serviços de saúde de que necessitam – prevenção, promoção, tratamento, reabilitação e
cuidados paliativos –, sem riscos de ruína financeira ou empobrecimento, no momento e no
futuro.
■■ Desde 2005, quando todos os Estados Membros da OMS comprometeram-se com a cobertura
universal de saúde, muitos progressos vêm sendo realizados quanto ao provimento de serviços
de saúde e à proteção contra riscos financeiros. Tais progressos são ilustrados pelo avanço em
relação aos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM) relacionados à saúde ampla e pela
ampla redução de pagamentos em dinheiro para utilização de serviços de saúde.
■■ Apesar desses progressos, a cobertura dos serviços de saúde e a proteção contra riscos
financeiros ainda está muito aquém da cobertura universal. Assim sendo, em 2011, quase 50%
de todos os indivíduos infectados com HIV que eram elegíveis para terapia antirretroviral
ainda não a recebiam; e estima-se que, a cada ano, 150 milhões de pessoas enfrentem
catástrofes financeiras devido à necessidade de pagar com recursos próprios os custos de
serviços de saúde.
■■ As condições que causam problemas de saúde e a capacidade financeira para proteger a
população contra esses problemas variam entre os países. Consequentemente, devido à
limitação de recursos, cada país deve determinar suas prioridades para melhorar as condições
de saúde, os serviços necessários e os mecanismos adequados para proteção contra riscos
financeiros.
■■ Essas observações levam a dois tipos de questões para a pesquisa. Em primeiro lugar, e mais
importantes, estão as questões sobre melhoramentos nas condições de saúde e bem-estar –
questões que auxiliam na definição das intervenções e dos serviços necessários, incluindo
proteção contra risco financeiro, formas para ampliar a cobertura desses serviços, como
redução de desigualdades na cobertura, e identificação dos efeitos sobre a saúde que resultam
da ampliação da cobertura. O segundo conjunto de questões refere-se a medição – tanto dos
indicadores quanto dos dados necessários para monitorar cobertura de serviços, proteção
contra risco financeiro e impacto sobre a saúde. Uma das tarefas para a pesquisa é auxiliar
na definição de um conjunto de indicadores comuns para comparar os progressos rumo à
cobertura universal em todos os países.
■■ Não há respostas permanentes para nenhuma dessas áreas de questionamento. Através do ciclo
de pesquisas – questões produzem respostas que provocam outras questões – haverá sempre
novas oportunidades para aprimorar as condições da área da saúde. As metas de hoje para a
cobertura universal de saúde serão inevitavelmente suplantadas no futuro por expectativas mais
abrangentes.
1
O papel da pesquisa para a
cobertura universal de saúde
O objetivo da cobertura universal de saúde é garantir que todos os indivíduos
possam utilizar os serviços de saúde de que necessitam sem correr riscos de ruína
financeira ou de empobrecimento (1). Originária do movimento “Saúde para
Todos” (Quadro 1.1), a cobertura universal de saúde abrange os serviços necessários para o provimento de boas condições de saúde e de bem-estar. Tais serviços
variam de cuidados clínicos para pacientes individuais a serviços públicos que
protegem a saúde de toda a população. Incluem serviços relacionados tanto ao
próprio setor de saúde como a outros setores. A proteção contra risco financeiro
é um elemento do pacote de medidas que fornece proteção social global (7). E no
caso de uma doença, a proteção contra sérias dificuldades financeiras garante
a paz de espírito essencial para o bem-estar.
Apoiar o objetivo de cobertura universal de saúde significa também expressar preocupação por equidade e honrar o direito de todas as pessoas à saúde (8).
Trata-se de opções pessoais e morais em relação ao tipo de sociedade em que os
indivíduos desejam viver, considerando a cobertura universal além dos aspectos
técnicos do financiamento da saúde, da saúde pública e dos cuidados clínicos.
Graças à melhor compreensão do escopo da cobertura universal de saúde,
muitos governos nacionais vêm realizando progressos rumo a esse objetivo,
como um princípio orientador para o desenvolvimento de sistemas de saúde e
para o desenvolvimento humano de maneira geral. É evidente que ambientes
mais saudáveis significam pessoas mais saudáveis (9). Serviços preventivos e
curativos protegem a saúde e protegem os rendimentos (10, 11). Crianças saudáveis são mais capazes de aprender, e adultos saudáveis são mais capazes de
contribuir social e economicamente.
Após as transições demográfica e epidemiológica, o caminho para a cobertura universal de saúde foi apelidado de “a terceira transição global da saúde”
(12). Hoje a cobertura universal é uma aspiração de todos os países, em todos
os estágios de desenvolvimento. O cronograma e as prioridades de ação diferem
claramente entre os países, mas o objetivo maior – assegurar que todos possam
utilizar os serviços de saúde de que necessitam, sem risco de dificuldades financeiras – é o mesmo em todos os lugares.
5
A pesquisa para a cobertura universal de saúde
Quadro 1.1.De “Saúde para Todos” para cobertura universal de saúde
A cobertura universal de saúde é uma aspiração que fundamenta “o cumprimento do direito ao mais alto nível de saúde
possível” que, conforme a Constituição da OMS, é “um dos direitos fundamentais de todo ser humano, sem distinção de
raça, religião, convicção política, condição econômica ou social.” (2) Alcançar o mais alto padrão de saúde possível é um
objetivo que vem norteando as políticas nacionais e internacionais de saúde há 65 anos, encontrando voz no programa
“Saúde para Todos”, da OMS, que teve início na década de 1970 e foi consagrado em 1978, na Declaração de Alma-Ata.
A Declaração de Alma-Ata é mais conhecida por estabelecer que cuidados primários de saúde são um meio para tratar
os principais problemas de saúde nas comunidades, garantindo acesso equitativo a serviços de promoção, prevenção,
cura, cuidados paliativos e reabilitação na área da saúde.
A ideia de que todos devem ter acesso aos serviços de saúde de que necessitam fundamentou uma resolução da
Assembleia Mundial da Saúde de 2005, que instou os Estados Membros “a planejar a transição para a cobertura
universal para seus cidadãos, de modo a contribuir para o atendimento das necessidades da população em relação
a cuidados de saúde; a melhorar a qualidade da saúde por meio da redução da pobreza; e a alcançar os objetivos de
desenvolvimento estabelecidos internacionalmente.” (3)
O papel central dos cuidados primários dentro dos sistemas de saúde foi reiterado no Relatório Mundial da Saúde 2008,
dedicado a esse tema (4). O Relatório Mundial da Saúde 2010, sobre financiamento de sistemas de saúde, construído
sobre esse patrimônio, propôs que os sistemas de financiamento da saúde – que países de todos os níveis de renda
buscam constantemente modificar e adaptar – devem ser desenvolvidos tendo em mente o objetivo específico da
cobertura universal de saúde.
O duplo objetivo de garantir acesso a serviços de saúde e, ao mesmo tempo, proteger contra risco financeiro foi
reafirmado em 2012 por meio de uma resolução da Assembleia Geral das Nações Unidas, que promove a cobertura
universal de saúde, incluindo proteção social e financiamento sustentável (5). A resolução de 2012 vai ainda mais
longe: ao reduzir a pobreza e atingir um desenvolvimento sustentável, destaca a importância da cobertura universal
de saúde para alcançar os ODM (6). Assim como o movimento “Saúde para Todos” e a Declaração de Alma-Ata, a
resolução reconhece que a saúde não depende somente de ter acesso a serviços médicos e de dispor de recursos
para pagar por esses serviços, mas também da compreensão de associações entre fatores sociais, meio ambiente,
desastres naturais e saúde.
Esta breve história define o cenário deste relatório. O Relatório Mundial da Saúde 2013: a pesquisa para a cobertura
universal de saúde aborda questões sobre prevenção e tratamento, pagamento dos serviços pelos indivíduos e pelos
governos, seu impacto sobre a saúde da população e a saúde dos indivíduos, e melhorias na saúde por meio de intervenções internas e externas ao setor. Embora a cobertura universal enfoque intervenções cujo objetivo primário é
melhorar as condições de saúde, intervenções em outros setores – agricultura, educação, finanças, indústria, moradia
e outros – podem resultar em benefícios substanciais para a saúde.
Desenvolvendo o conceito de
cobertura universal de saúde
No Relatório Mundial da Saúde 2010, o conceito
de cobertura universal de saúde foi retratado em
três dimensões: serviços de saúde necessários,
número de pessoas que precisam desses serviços, e
os custos para quem vai pagar por estes – usuários
e financiamento por terceiros (Figura 1.1) (1, 13).
Os serviços de saúde incluem abordagens a
prevenção, promoção, tratamento, reabilitação e
cuidados paliativos, e devem ser suficientes para
atender às necessidades de saúde em relação a
quantidade e qualidade. Os serviços devem estar
preparados também para o inesperado – desastres
ambientais, acidentes químicos ou nucleares, pandemias e assim por diante.
A necessidade de proteção contra risco financeiro é determinada pela proporção de custos que
devem ser assumidos pelos próprios indivíduos,
por meio de pagamentos diretos e imediatos, em
espécie.a Sob a cobertura universal, o usuário não
Custos indiretos causados, por exemplo, por perda de rendimentos não são entendidos como parte de proteção
contra risco financeiro, mas fazem parte da proteção social mais ampla.
a
6
Capítulo 1 O papel da pesquisa para a cobertura universal de saúde
Fig. 1.1. Medindo os progressos rumo à
cobertura universal de saúde em
três dimensões
Custos diretos:
proporção dos
custos cobertos
Reduzir compartilhamento
de custos e taxas
Ampliar para
não atendidos Recursos captados
até o momento
População: quem é atendido?
Incluir
outros
serviços
Serviços:
que serviços são
cobertos?
Fonte: World Health Organization (1) e Busse, Schreyögg e
Gericke (13).
seria obrigado a assumir com recursos próprios
pagamentos que excedessem determinado limite
de disponibilidade monetária – normalmente
estabelecido em zero para os mais pobres e menos
favorecidos. Na Figura 1.1, o volume total da caixa
maior representa o custo de todos os serviços para
todas as pessoas em determinado momento (1).
O volume da caixa azul (a menor) representa os
serviços de saúde e os custos cobertos por recursos
captados por meio de contribuições antecipadas. O
objetivo da cobertura universal é que todos tenham
acesso aos serviços de que necessitam a um custo
acessível tanto para o indivíduo quanto para o país
como um todo.
Portanto, todos os governos devem decidir quais
serviços de saúde são necessários e de que forma
garantir que sejam universalmente disponíveis,
acessíveis em termos financeiros, eficientes e de
boa qualidade (14, 15). Os serviços necessários
diferem de um contexto para outro, uma vez que
as causas dos problemas de saúde também variam.
O equilíbrio de serviços muda inevitavelmente ao
longo do tempo, à medida que surgem novas tecnologias e novos procedimentos como resultado de
pesquisas e inovação, acompanhando as mudanças
nas causas dos problemas de saúde. Ao decidir quais
serviços devem ser oferecidos, instituições como o
National Institute for Health and Clinical Excellence
– NICE (Instituto Nacional de Saúde e Excelência
Clínica), na Inglaterra e no País de Gales, e o Health
Intervention and Technology Assessment Programme
– HITAP (Programa de Avaliação de Intervenções e
Tecnologias em Saúde), na Tailândia (Quadro 1.2),
desempenham papel vital na avaliação da eficácia
e da acessibilidade financeira das intervenções.
Em todos os países há pessoas que não conseguem assumir diretamente, com recursos próprios,
os custos dos serviços de que necessitam, ou que
podem ficar seriamente prejudicadas se o fizerem.
Quando adoecem, pessoas de baixa renda que não
contam com proteção contra risco financeiro enfrentam um dilema: quando existe um serviço de saúde
local, podem decidir utilizá-lo e ficar ainda mais
empobrecidos ao pagar por ele; ou podem decidir
não o utilizar, permanecer doentes e sofrer o risco
de incapacitação para o trabalho (20). De maneira
geral, a solução para alcançar ampla cobertura da
proteção contra risco financeiro é a diversificação
das formas de pagamento antecipado. Pagamentos
antecipados permitem que sejam captados recursos
que podem ser redistribuídos, visando reduzir
barreiras financeiras para aqueles que necessitam
de serviços pelos quais não têm condição de pagar.
Por esse modelo, os riscos financeiros causados por
problemas de saúde são distribuídos por populações
inteiras. Pagamentos antecipados podem ser derivados de impostos, de outros encargos governamentais
ou de seguros de saúde, e normalmente provêm de
uma combinação de fontes (1).
Esse tipo de proteção contra risco financeiro
constitui um instrumento de proteção social aplicado
à área da saúde (7). Funciona concomitantemente a
outros mecanismos de proteção social – benefícios
para desemprego e doença, pensão, apoio à infância,
assistência à moradia, programas de criação de
emprego, seguro agrícola e assim por diante –, muitos
dos quais têm consequências indiretas para a saúde.
Principalmente em países de baixa renda, os
governos normalmente não conseguem captar recursos suficientes por meio de pagamento antecipado
para eliminar o excedente de serviços de saúde neces7
A pesquisa para a cobertura universal de saúde
Quadro 1.2.Como a Tailândia avalia os custos e os benefícios de intervenções e tecnologias na
área da saúde
Em 2001, o governo da Tailândia introduziu a cobertura universal de saúde, financiada com recursos provenientes de
tributação geral. A recessão econômica destacou a necessidade de uma avaliação rigorosa das tecnologias para a área
da saúde elegíveis para financiamento, visando evitar o aumento dos custos. À época, nenhuma organização tinha
capacidade para realizar tal volume de Health Technology Assessments – HTA (Avaliações de Tecnologia para a área da
Saúde – ATS). conforme solicitado pelo governo. Assim sendo, foi criado o Health Intervention and Technology Assessment
Programme – HITAP (Programa de Avaliação de Intervenções e Tecnologias na área da Saúde, www.hitap.net), para avaliar
custos, eficácia e a relação custo/eficácia de tecnologias para essa área – não apenas de medicamentos e procedimentos
médicos, mas também de intervenções sociais, medidas de saúde pública e mudanças no próprio sistema de saúde (16, 17).
Diferentemente do Health and Clinical Excellence – NICE (Instituto Nacional para Saúde e Excelência Clínica), na Inglaterra e no
País de Gales, que avalia apenas as intervenções existentes, o HITAP realiza pesquisa primária, incluindo estudos observacionais
e ensaios randomizados controlados, assim como revisões sistemáticas e meta-análises baseadas na análise de literatura secundária. Seus resultados são apresentados na forma de discussões em fóruns técnicos e políticos e em publicações acadêmicas.
Um exemplo do trabalho do HITAP é a elaboração de uma estratégia de exames do câncer de colo do útero causado
por infecção pelo vírus do papiloma humano (HPV), uma das principais causas de morbidade e mortalidade em meio
a mulheres tailandesas. Embora o exame Papanicolau esteja disponível em todos os hospitais há mais de 40 anos,
apenas 5% das mulheres eram examinadas. Em 2001, foi introduzida, como alternativa, a inspeção visual do colo do
útero a olho nu, após aplicação de ácido acético (IVA), uma vez que esse exame não exige a presença de citologistas.
Quando o estudo do HITAP teve início, exames de IVA e Papanicolau eram oferecidos às mulheres como cuidado
paralelo, e houve pressão por parte de fabricantes de vacinas, agências internacionais de saúde e organizações não
governamentais para que fosse introduzida a nova vacina contra HPV (18).
As opções consideradas pelo HITAP eram exame Papanicolau convencional, IVA, vacinação, ou uma associação de
Papanicolau e IVA. Os custos eram calculados com base nos níveis de participação estimados, e incluíam custos para o
provedor de atendimento de saúde, para as mulheres examinadas e para aquelas que recebiam tratamento para câncer
do colo do útero. Os benefícios potenciais foram analisados por meio de um modelo que estimava o número de mulheres que poderiam desenvolver câncer de colo do útero em cada cenário, e o impacto sobre o número de anos de vida
ajustado por qualidade de vida (AVAQ) foi calculado utilizando dados obtidos de uma coorte de pacientes tailandesas.
O estudo concluiu que a estratégia com melhor relação custo/eficácia era oferecer IVA a cada cinco anos a mulheres
entre 30 e 45 anos de idade, e exame Papanicolau a cada cinco anos a mulheres entre 50 e 60 anos de idade. A estratégia
ofereceria um ganho de 0,01 AVAQ e uma economia total de 800 Baht quando comparada com ausência de ações.
A introdução da vacinação universal para meninas de 15 anos de idade não examinadas resultaria em um ganho de
0,06 AVAQ, a um custo de oito mil Baht; e os custos e benefícios da realização de exames IVA ou Papanicolau estariam
situados entre esses dois valores (19).
A abordagem recomendada pelo HITAP foi aplicada em diversas províncias, tendo início em 2009, e atualmente está
implementada em nível nacional. Neste momento, o impacto real passa por avaliação. O HITAP atribui seu sucesso a
diversos fatores:
■■ ambiente favorável a pesquisas na Tailândia, um país que, por exemplo, fornece pessoal para o HITAP e apoia a
avaliação de suas recomendações por seus pares;
■■ relações acadêmicas com instituições semelhantes em outros países, como o NICE, na Inglaterra e no País de Gales;
■■ trabalho com pares (o HITAP reúne-se com outras instituições de ATS na Ásia, e formou uma associação com
Japão, Malásia e Coreia do Sul);
■■ transparência nos métodos de pesquisa, para que decisões difíceis ou impopulares possam ser compreendidas;
■■ código de conduta (o HITAP adota um rígido código de conduta que, por exemplo, impede que sejam aceitos
presentes ou dinheiro oferecidos por empresas farmacêuticas);
■■ apoio político do governo, que abre portas aos tomadores de decisão e à discussão de métodos com os mesmos;
■■ apoio popular, gerado por palestras em universidades e divulgação de recomendações ao público em geral;
■■ análise externa (em 2009, o HITAP encomendou uma revisão externa de seus métodos e de seu trabalho).
8
Capítulo 1 O papel da pesquisa para a cobertura universal de saúde
Fig. 1.2.
Representação da cadeia de efeitos da cobertura universal de saúde, com foco nos
resultados
Insumos e processos
Financiamento da saúde
Força de trabalho na saúde
Medicamentos,
produtos de saúde e
infraestrutura
Informações
Governança e legislação
Produtos
Acesso a serviços
e disponibilidade,
incluindo medicamentos
Qualidade e
segurança do serviço
Utilização do serviço
Recursos financeiros captados
Prontidão para crises
Resultados
Cobertura de
intervenções
Proteção contra
risco financeiro
Mitigação do fator de risco
Impacto
Melhores condições de saúde
Melhor bem-estar financeiro
Maior responsividade
Maior segurança de saúde
Quantidade, qualidade e equidade de serviços
Determinantes sociais
Nota: Cada um desses resultados depende de insumos, processos e produtos (à esquerda), e ao final causa impacto sobre a
saúde (à direita). O acesso à proteção contra risco financeiro também pode ser considerado um produto. Todas as medidas
devem refletir não apenas a quantidade de serviços, mas também a qualidade e a equidade do acesso (primeiro painel transversal). A equidade na cobertura é influenciada por “determinantes sociais” (segundo painel transversal), de modo que é vital
medir o espectro desde os insumos até o impacto por meio de renda, ocupação, deficiência etc.
sários à sua população que são pagos com recursos
próprios (1). Portanto, decidir qual seria o melhor
apoio à saúde dentro dos limites orçamentários
constitui um desafio. A Figura 1.1 oferece três opções
para gastos: maximizar a proporção da população
coberta pelos serviços existentes, diversificar os
serviços de saúde, oferecendo maior variedade de
intervenções, ou utilizar recursos monetários para
compensação financeira, reduzindo, desse modo, os
pagamentos em espécie destinados ao atendimento
na área da saúde.
Investimentos financeiros são destinados a
medicamentos e outras commodities, assim como
a infraestrutura, a fim de gerar os serviços que têm
impacto sobre a saúde. A Figura 1.2 é uma forma de
representar essa cadeia de eventos. Considerem-se,
por exemplo, as associações entre tabagismo e
saúde. Em uma população, a proporção de pessoas que fumam (produto) – o que representa um
fator de risco de doenças pulmonares, cardíacas e
outras (impacto) – é afetada por diversos serviços
e políticas que previnem problemas e promovem
boas condições de saúde (resultados). Entre esses
serviços e políticas encontram-se orientação presencial, campanhas antitabagismo, proibição de
fumar em locais públicos e impostos sobre produtos
derivados do tabaco. A cobertura alcançada por essas
intervenções, que frequentemente são utilizadas
em associação, tem influência sobre o número de
fumantes em uma população (21).
Na verdade, o problema do tabagismo em
relação à saúde ultrapassa a cadeia de resultados
apresentada na Figura 1.2. Assim como muitos
outros fatores de risco, o ato de fumar tende a
ser mais frequente entre aqueles que receberam
menos educação formal e que têm rendimentos
mais baixos. Ao procurar atendimento de saúde
para doenças relacionadas ao tabagismo, pessoas
com nível educacional mais alto normalmente têm
maior conhecimento sobre os serviços disponíveis
e estão mais propensas a utilizá-los. Essas “determinantes sociais”, que influenciam a prevenção e
o tratamento de doenças, constituem um motivo
para uma visão abrangente da pesquisa em saúde:
9
A pesquisa para a cobertura universal de saúde
Quadro 1.3.Qual o significado da cobertura universal de saúde e da proteção social para
indivíduos afetados pela tuberculose?
A tuberculose (TB) é uma doença da pobreza, que impele as pessoas a uma pobreza ainda maior (22). Diante do
reconhecimento desse fato, na maioria dos países o diagnóstico e o tratamento da TB são gratuitos para os pacientes.
Os custos do tratamento da TB, fornecido como serviço público, são cobertos por orçamentos nacionais destinados
ao atendimento de saúde, frequentemente suplementados por doações ou empréstimos internacionais (23), o que
ajuda a reduzir as barreiras financeiras ao acesso e à adesão ao tratamento. No entanto, embora apresentados como
gratuitos, serviços públicos de saúde muitas vezes não são totalmente livres de custos, e os pacientes sempre têm
outras despesas: há pagamentos por exames médicos, medicamentos, consultas e transporte, e custos indiretos da
doença devido à perda de rendimentos.
Portanto, para os pacientes, o custo total de um episódio de TB frequentemente é alto em relação à sua renda (24).
Em países de renda média e baixa, o custo total médio por paciente com TB foi estimado entre 20% e 40% da renda
familiar anual, e o custo relativo é mais alto em grupos com condição socioeconômica mais baixa (25-32). Os pacientes mais pobres ficam endividados – de 40% a 70% deles, de acordo com três estudos realizados na África e na Ásia
(26, 28, 29). Grande parte dos custos do tratamento da TB está relacionada à fase de diagnóstico, antes do início do
tratamento em um programa subsidiado. Os custos são especialmente altos para diagnóstico e para o tratamento
com médicos particulares, que muitos dos indivíduos mais pobres procuram para o primeiro atendimento (28, 29, 33,
34). Normalmente, aos custos financeiros são adicionadas consequências sociais adversas – como rejeição pela família
e pelos amigos, divórcio, expulsão da escola e perda de emprego –, que afetam principalmente as mulheres (35-37).
As pesquisas que sustentam essas constatações foram essenciais para documentar os obstáculos à utilização dos
serviços de saúde e a vulnerabilidade financeira das famílias afetadas pela TB. Ajudaram a identificar em que situações melhores serviços, cobertura de seguro de saúde e proteção social podem proteger contra as consequências da
doença, que é potencialmente fatal e financeiramente catastrófica (38).
Para estimar os custos assumidos pelos pacientes e identificar barreiras ao acesso, a OMS e seus parceiros desenvolveram um conjunto de ferramentas que recentemente foi testado em campo, por meio de levantamentos realizados
em diversos países. Os resultados já começaram a produzir subsídios para políticas nacionais de proteção social
para indivíduos com TB (39, 40). Além de diagnóstico e tratamento gratuitos, um pacote completo de medidas para
proteção social exige:
■■ Cuidados universais de saúde, gratuitos ou amplamente subsidiados. As pessoas não entram em um sistema de
■■
■■
■■
■■
■■
cuidados de saúde como pacientes de TB elegíveis para tratamento gratuito: normalmente entram como pacientes
com doença respiratória. O percurso até o diagnóstico correto e o início do tratamento frequentemente consome
semanas, ou até meses. É preciso que os custos pagos pelo paciente com recursos próprios sejam minimizados em
todo o sistema de saúde (23).
Ações específicas de proteção social ou contra risco financeiro, compensando os efeitos financeiros ou sociais adversos
da TB. Podem incluir, por exemplo, vales-transporte, pacotes de alimentação ou transferências monetárias,
assim como apoio psicossocial.
Leis que protejam os trabalhadores, garantindo que indivíduos com TB não sejam dispensados do emprego devido a
uma doença que normalmente se torna não infecciosa após duas semanas de tratamento correto, que permite
completa recuperação da maioria dos pacientes.
Seguro-doença, compensando a perda de renda durante a enfermidade.
Instrumentos de proteção aos direitos humanos, minimizando estigmas e discriminação, com especial atenção a
gênero, etnia e proteção a grupos vulneráveis particularmente em alto risco de contrair TB.
Abordagens envolvendo todos os setores governamentais para lidar com determinantes sociais de saúde, e políticas baseadas
em “saúde em todos os setores”, com uma visão abrangente dos fatores determinantes das epidemias de TB
(Capítulo 2). Estratégias de redução da pobreza e redes de segurança financeira ajudam a prevenir a TB em
muitos níveis. O mais importante para a prevenção da tuberculose são boas condições de vida e de trabalho,
e boa nutrição. A educação básica apoia a cobertura universal de saúde, possibilitando opções de vida mais
saudáveis e orientando decisões sobre cuidados de saúde.
continua ...
10
Capítulo 1 O papel da pesquisa para a cobertura universal de saúde
... continuação
Nenhuma das opções acima é específica para TB, mas programas de controle de TB estão entre aqueles afetados pela
presença ou pela ausência de serviços de saúde e de mecanismos de proteção social. Embora soluções específicas
para a doença possam ajudar parcial e temporariamente, a cobertura universal de saúde, incluindo proteção social,
é indispensável para o controle sustentado e eficaz da TB. Programas de controle da doença devem garantir que os
pacientes atendidos sejam elegíveis para apoio por parte dos serviços gerais de saúde, e não apenas para programas
de controle de TB, e que realmente recebam esses serviços.
A tuberculose está fortemente associada à pobreza e à vulnerabilidade social, e é uma das condições que funcionam
como marcador para a cobertura universal. No entanto, programas nacionais de controle de TB devem acrescentar
medidas de proteção contra risco financeiro aos indicadores de cobertura de serviço já existentes. Entre os indicadores
mensuráveis destacam-se:
Resultados
■■ Para cobertura de serviços de saúde: cobertura de diagnóstico e tratamento de TB (porcentagem de casos de TB
que recebem cuidados adequados e porcentagem de casos tratados com sucesso; ver Figura 1.5) e equidade na
cobertura.
■■ Para proteção contra risco financeiro: acesso a programas de proteção contra risco financeiro (porcentagem de
pacientes que utilizam os programas existentes) e equidade de acesso.
Impacto
■■ sobre proteção contra risco financeiro: custo da tuberculose para os pacientes (porcentagem com despesas catastróficas, dados de levantamentos, utilizando a ferramenta para estimar o custo para o paciente).
■■ combinado sobre cobertura universal, proteção contra risco financeiro e abordagem de determinantes sociais: taxas de
incidência, prevalência e mortalidade por TB (extraídas de dados de supervisão de programas, registro civil e
levantamentos baseados na população).
destacam o valor de investigações combinadas tanto
dentro do setor da saúde como fora dele, com o
objetivo de chegar a políticas para “saúde em todos
os setores” (Quadro 1.3 e Capítulo 2).
Mesmo compreendendo as determinantes e
as consequências da cobertura de serviços, o
equilíbrio dos investimentos em serviços de saúde
vai além de uma questão técnica. A alocação de
dinheiro público para a saúde também tem implicações éticas, morais e políticas. O debate público,
baseado em evidências de pesquisas, é o mecanismo
para a obtenção de consenso sobre, por exemplo,
quem é elegível para receber atendimento de saúde
pago com recursos públicos, sob quais condições
e para que conjunto de serviços. As decisões sobre
essas questões, que envolvem uma combinação de
imperativos éticos e de possibilidades políticas,
colocam restrições para a análise das formas para
maximizar o impacto da saúde em relação ao
dinheiro investido.
Em resumo, o primeiro desafio das ações rumo
à cobertura universal da saúde é definir as políticas
de apoio e os serviços necessários, em qualquer
contexto, incluindo a proteção contra risco financeiro, a população que precisa desses serviços e os
custos. Isto requer uma compreensão das causas da
falta de saúde, das intervenções possíveis, de quem
tem e de quem não tem acesso a esses serviços
no momento, e do grau de dificuldade financeira
imposta ao usuário quando precisa pagar pelos
serviços com recursos próprios. Agindo em nome
de suas populações, os governos devem decidir
como aproximar-se da cobertura universal com
recursos financeiros limitados. O segundo desafio
é medir os progressos rumo à cobertura universal,
utilizando indicadores válidos e dados apropriados.
Os dois desafios andam lado a lado e a pesquisa
fornece evidências para enfrentá-los.
Para destacar o papel da pesquisa, os conceitos
de proteção contra risco financeiro e de cobertura
de serviços de saúde são aprofundados a seguir,
e são considerados os pontos fortes e fracos dos
métodos de acompanhamento dos progressos
realizados em cada área.
11
A pesquisa para a cobertura universal de saúde
Investigando a proteção
contra risco financeiro
É significativo que, em um momento de austeridade
econômica generalizada, mesmo os países de alta
renda estejam lutando para manter os serviços de
saúde atuais e para garantir que possam ser utilizados por todos (41, 42). Como fornecer e manter
a proteção contra risco financeiro é uma questão
relevante em todos os lugares.
O acesso à proteção contra risco financeiro
pode ser expresso pelo número de pessoas inscritas em algum tipo de programa de seguro ou
atendidas por um serviço de saúde financiado
por impostos e gratuito no ponto de atendimento
(43). De fato, a proteção contra risco financeiro é
frequentemente avaliada de modo mais preciso pelas
consequências adversas para pessoas que não estão
sob sua proteção (Quadro 1.4). Por exemplo, dados
de levantamentos realizados em 92 países (onde
vivem 89% da população mundial) mostram que
a incidência anual de despesas catastróficas com
saúde fica perto de zero em países com sistemas
de proteção social bem estabelecidos, mas chega a
11% em países que não dispõem de tais sistemas.
Em 37 dos 92 países pesquisados, a incidência anual
de catástrofe financeira superou 2%, e em 15 deles
ficou acima de 4%.
Uma medida indireta da (falta de) proteção
contra risco financeiro é a razão entre pagamentos
pelo usuário, com recursos próprios, e gastos totais
com saúde (Tabela no Quadro 1.4; Figura 1.3). Em
63 países – a maioria deles países de baixa renda
onde muitas pessoas têm necessidade de proteção
contra risco financeiro –, mais de 40% de todos os
gastos com saúde são assumidos pelos usuários,
com recursos próprios. Em 62 países situados
na outra extremidade da escala, menos de 20%
dos gastos com saúde são pagos com recursos do
próprio usuário. Embora a maioria desses 62 seja
constituída por países de alta renda, Argélia, Butão,
Cuba, Lesoto e Tailândia estão entre eles, e seus
governos mostraram que, apesar dos baixos rendimentos médios, é possível evitar que a população
mais pobre venha a arcar com custos de serviços
de saúde desastrosamente altos.
12
Esses levantamentos vêm sendo utilizados
também para monitorar os progressos em relação
à proteção contra risco financeiro ao longo do
tempo. Entre 2005 e 2010, com exceção da África,
onde o nível permaneceu estável, todas as demais
regiões da OMS registraram queda na proporção de
pagamentos por serviços de saúde com recursos do
próprio usuário (46). Em todas as regiões e em todos
os níveis de renda, 23 países alcançaram uma redução
de no mínimo 25% na proporção de pagamentos
por serviços de saúde com recursos do usuário.
Mesmo assim, aproximadamente 150 milhões de
pessoas enfrentaram catástrofes financeiras em 2010,
e cem milhões de pessoas foram empurradas para
baixo da linha da pobreza (a pobreza é definida no
Quadro 1.4), por assumir o pagamento de serviços
de saúde com recursos próprios (46).
Essas conclusões resultam de duas formas
diferentes de expressar a proteção contra risco
financeiro: uma utiliza a medição direta a partir de
dados primários de levantamentos; a outra utiliza
uma medida indireta derivada de dois conjuntos
diferentes de pesquisas. Embora os indicadores
difiram, os resultados são semelhantes: sugerem,
como regra de ouro, que quando pagamentos com
recursos próprios ficam em torno de 15% a 20%,
ou abaixo dessa proporção, em relação ao total
dos gastos com saúde, a ocorrência de catástrofe
financeira será insignificante (47, 48).
Embora produzam informações úteis para a
proteção contra risco financeiro, essas pesquisas
levantam outras dúvidas sobre as diferentes ideias
que sustentam essa proteção e sobre fontes de dados e
métodos de medição. Por exemplo, as ocorrências de
gastos catastróficos e de empobrecimento deveriam
receber peso semelhante na descrição do grau de
proteção contra risco financeiro em um país? O que
seria preferível: aprimorar uma proteção média contra
risco financeiro, ou estabelecer um nível mínimo
de proteção para todos? De que forma a proteção
contra risco financeiro reflete o objetivo mais amplo
de proteção social? Que metas ou marcos devem
ser estabelecidos como medida da proteção contra
risco financeiro até que a cobertura universal seja
plenamente alcançada? Quais condições de saúde,
que talvez demandem tratamentos caros, tendem
Capítulo 1 O papel da pesquisa para a cobertura universal de saúde
Quadro 1.4.Medindo a proteção contra risco financeiro
Idealmente, a medição da proteção contra risco financeiro deve captar o número de pessoas inscritas em algum
esquema de seguro de saúde e o número de pessoas elegíveis para utilizar esses serviços – e capazes de arcar com
seus custos –, sejam eles prestados pelo governo, pelo setor privado ou pela sociedade civil.
Indicadores diretos e indiretos de proteção contra risco financeiro
Indicadores diretos
Incidência de gastos catastróficos com
saúde devido a pagamentos realizados
pelo usuário com recursos próprios
Valor médio excedente determinado de
custos catastróficos
Incidência de empobrecimento devido a
pagamentos realizados pelo usuário com
recursos próprios
Diferença em relação à pobreza devido a
pagamentos realizados pelo usuário com
recursos próprios
Indicadores indiretos
Pagamentos com recursos próprios como
parcela dos gastos totais com saúde
Gastos governamentais com saúde como
parcela do PIB
Explicação
Número de pessoas ou proporção da população em todos os níveis de renda
que, a cada ano, gastam uma parcela desproporcional de seus rendimentos
com pagamentos realizados com recursos próprios. A catástrofe financeira é
definida como despesas pagas pelo usuário com recursos próprios quando
estas excedem 40% da renda líquida familiar destinada à subsistência.
Indica o valor médio pago por famílias afetadas por despesas catastróficas que
excede o limite utilizado para definir gastos catastróficos com saúde.
Número de pessoas ou proporção da população empurrada para baixo da
linha de pobreza devido a pagamentos com recursos próprios. A linha de
pobreza é transposta quando a renda diária fica abaixo de um limite definido
localmente, normalmente em torno de US$1 a US$2 por dia. Indivíduos que
vivem perto do limiar da pobreza podem ser empurrados para baixo desse
limite até mesmo por pequenos pagamentos.
Medida segundo a qual pagamentos de serviços de saúde com recursos
próprios pioram o nível pré-existente de pobreza de uma família.
Existe alta correlação entre este indicador e a incidência de catástrofes
financeiras.
Este indicador demonstra que em todos os países os pobres precisam da
proteção contra risco financeiro por meio de cobertura proveniente de receitas
gerais do governo. Quando tal proporção fica abaixo de 5%, essa cobertura
raramente é fornecida.
PIB: Produto Interno Bruto; US$: dólares americanos
No entanto, há algumas dificuldades na determinação de quem está realmente protegido em termos financeiros e em
que medida, conforme dois exemplos mostrarão claramente. Em primeiro lugar, seguro de saúde não garante proteção
total contra risco financeiro. Muitas formas de seguro cobrem apenas um conjunto mínimo de serviços, de modo que
os indivíduos segurados ainda precisam realizar diversos tipos de pagamento, incluindo pagamentos informais em
espécie (1). Em segundo lugar, é possível que serviços financiados pelo governo sejam inadequados. Por exemplo,
talvez não estejam disponíveis perto dos locais em que são necessários; é possível que haja muito poucos agentes
de saúde, ou talvez não haja medicamentos, ou talvez os serviços não sejam considerados seguros. Na Índia, por
exemplo, todos são elegíveis para utilizar os serviços públicos de saúde, mas os pagamentos realizados pelo usuário
com recursos próprios ainda estão entre os mais altos no mundo todo (44).
Por outro lado, é mais simples – e frequentemente mais preciso – medir as consequências para indivíduos que não têm
proteção contra risco financeiro. A tabela acima descreve quatro indicadores diretos e dois indicadores indiretos da proteção
que podem ser medidos por levantamentos de gastos familiares que incluem gastos com saúde, conforme ilustrado no texto
principal. As técnicas utilizadas para medir esses indicadores estão claramente estabelecidas em pesquisas relevantes como
resultado de investimentos, e os dados de levantamentos estão prontamente disponíveis (45). Para avaliar desigualdades
na proteção contra risco financeiro, esses indicadores podem ser medidos também para diferentes grupos populacionais,
e podem ser estratificados por renda (gastos ou riqueza), local de residência, condição de migrante e assim por diante.
Atualizações anuais de dados e indicadores que medem a proteção contra risco financeiro em todos os países são
relatadas no Banco de Dados sobre Gastos Globais com Saúde, da OMS (44).
13
14
Despesas com saúde pagas pelo usuário com recursos próprios como porcentagem dos gastos totais com saúde, 2013
Nota: Com base em dados da OMS, fevereiro de 2013.
Não se aplica
Dados não disponíveis
> 40
20–40
< 20
Gastos (%)
Fig. 1.3.
A pesquisa para a cobertura universal de saúde
Capítulo 1 O papel da pesquisa para a cobertura universal de saúde
a ficar fora dos mecanismos de proteção nacional
contra risco financeiro e, portanto, resultam em
empobrecimento das famílias? Alguma dessas
medidas capta o valor associado a paz de espírito – a
segurança conferida por serviços de saúde disponíveis,
acessíveis em termos financeiros e confiáveis? Estes
são tópicos para futuras pesquisas e, em alguns casos,
para o debate público sobre mecanismos de proteção
contra risco financeiro e sobre métodos de medição.
Investigando a cobertura
de serviços de saúde
A evolução do pensamento sobre a cobertura universal de saúde levou também a maior compreensão
das funções que os sistemas de saúde devem desempenhar. Essas funções devem levar em conta não
só a prevenção, mas também o tratamento. Devem
garantir: (i) acesso a medicamentos e produtos de
saúde essenciais; (ii) agentes de saúde motivados
e qualificados, disponíveis para a população que
atendem; (iii) serviços integrados, de alta qualidade,
centrados no paciente em todos os níveis de cuidados
– do primário ao terciário; (iv) uma combinação
de programas de prioridade para promoção da
saúde e controle de doenças, incluindo métodos de
prevenção e tratamento integrados aos sistemas de
saúde; (v) sistemas de informação que produzam
dados oportunos e precisos para tomada de decisões;
e (vi) sistemas de financiamentos de serviços de
saúde que levantem fundos suficientes para esse
setor, forneçam proteção contra risco financeiro e
garantam que os recursos sejam utilizados de forma
equitativa e eficiente.
Ao delinear o conceito de cobertura universal, a
Figura 1.1 apresenta serviços de saúde ao longo de um
único eixo. Na verdade, diversos serviços são fornecidos em diferentes níveis, dependendo da natureza
da condição de saúde e do tipo de intervenção. Na
Figura 1.4, os elementos em cada linha são serviços
considerados necessários. Serviços de prevenção
(por exemplo, vacinação) e serviços de cura (por
exemplo, tratamentos medicamentosos) devem tratar
as principais causas dos problemas de saúde agora
e no futuro (por exemplo, as causas abordadas nos
ODM 4 a 6 e doenças não transmissíveis, no caso
de países de baixa renda). Na Figura 1.4, as colunas
representam os diversos níveis em que os serviços
são fornecidos: na comunidade, para indivíduos
em centros de cuidados primários, ou em hospitais
secundários ou terciários, e para populações inteiras
(não pessoais) (49). Como mostra sua posição na
Figura 1.4, um sistema consistente de cuidados
primários é fundamental para um sistema de saúde
eficaz (4). Serviços “não pessoais” são ações aplicadas a comunidades ou a populações; em termos
gerais, incluem medidas educacionais, ambientais,
de saúde pública e de políticas em diversos setores
que influenciam a saúde.
Os ODM constituem uma força poderosa, tanto
para melhorar as condições de saúde quanto para
medir os progressos na área da saúde, utilizando
indicadores definidos com precisão, dados coletadas de forma padronizada e metas estabelecidas
internacionalmente (46, 50). A Figura 1.5 mostra
alguns exemplos de progressos realizados rumo
ao ODM 6 – ou seja, “combater HIV/aids, malária
e outras doenças”. Com relação ao HIV/aids, o
“acesso universal” à terapia antirretroviral é definido
atualmente como tratamento de no mínimo 80% da
população elegível. Em 2010, 47% dos indivíduos
elegíveis recebiam tratamento. Assim sendo, a meta
não foi atingida em termos globais, mas, de acordo
com dados nacionais, foi atingida em dez países,
incluindo alguns com alta prevalência de HIV, como
Botsuana, Namíbia e Ruanda.
O ODM 7 trata da sustentabilidade ambiental.
Como contribuição para a cobertura universal,
inclui a meta de reduzir em 50%, entre 1990 e
2015, a proporção de indivíduos que não têm
acesso a água limpa e saneamento básico. Entre
1990 e 2010, apesar de algumas limitações metodológicas nas medições, mais de dois bilhões de
pessoas ganharam acesso a fontes de água limpa de
melhor qualidade, incluindo abastecimento com
água encanada e poços protegidos. Essa meta do
ODM foi alcançada em 2010, embora, em termos
gerais, o acesso ao abastecimento de água tenha
sido menor em áreas rurais em comparação com
áreas urbanas (50, 55).
Em relação a intervenções selecionadas, essas
análises dos progressos rumo aos ODM mostram
15
A pesquisa para a cobertura universal de saúde
Fig. 1.4.
Estrutura para medição e monitoramento da cobertura de serviços de saúde
Níveis de sistemas/serviços de atendimento na área da saúde
Condições de saúde
prioritárias
Não
pessoal
Baseado na
comunidade
Primário
(centro de saúde)
Secundário
(hospital)
Terciário
(hospital)
SMNI
Indicadores de
cobertura de
serviço, incluindo
promoção,
prevenção e
tratamento
HIV/TB/malária
DNT e fatores
de risco
Lesões
Insumos do sistema de saúde
Produtos: disponibilidade, prontidão, qualidade, utilização
HIV: vírus da imunodeficiência humana; SMNI: saúde materna, neonatal e infantil; DNT: doenças não transmissíveis; TB: tuberculose.
Nota: Serviços de saúde “não pessoais” são ações aplicadas tanto a comunidades como a populações – como educação
massiva na área da saúde, desenvolvimento de políticas ou tributação – ou a componentes ambientais não humanos, como
medidas de saúde ambiental. Serviços de saúde baseados na comunidade são definidos como ações individuais e comunitárias
realizadas na comunidade – por exemplo, por agentes de saúde comunitários –, e não por meio de equipamentos de saúde.
Frequentemente são considerados parte do atendimento de cuidados primários de saúde.
a que distância estamos da cobertura universal.
Idealmente, devemos medir a cobertura de todas
as intervenções que compõem os serviços de saúde,
o que normalmente não é possível, mesmo em
países de alta renda. Por exemplo, no México, em
2012, 472 intervenções eram cobertas por cinco
mecanismos separados de proteção de saúde, principalmente no âmbito do programa de seguro de
saúde conhecido como Seguro Popular (Capítulo 3,
estudo de caso 11) (43). No entanto, é viável fazer
uma seleção de intervenções e indicadores, e utilizá-los como “sinalizadores” dos progressos globais
rumo à cobertura universal. Em qualquer contexto,
as intervenções selecionadas devem ser acessíveis
a todos os indivíduos elegíveis para recebê-las sob
a cobertura universal de saúde.
16
É preciso avaliar se os sinalizadores realmente
representam o acesso a todos os serviços de saúde, e
esta é uma tarefa para a pesquisa. No entanto, para
ilustrar a ideia, o Quadro 1.5 mostra, para Filipinas e
Ucrânia, que sinalizadores da cobertura de serviços
de saúde materna e infantil, associados a medidas
de proteção contra risco financeiro, fornecem uma
visão geral da cobertura de serviços. Os dois países
são semelhantes quanto à cobertura dos serviços de
saúde. As diferenças estão na incidência de gastos
catastróficos com saúde e na ocorrência de pobreza
em consequência de pagamentos realizados pelo
usuário com recursos próprios.
Uma função importante desse tipo de análise
é estimular diálogos políticos nacionais sobre
a insuficiência da cobertura para determinadas
Capítulo 1 O papel da pesquisa para a cobertura universal de saúde
Rumo à cobertura universal de saúde: exemplos da cobertura crescente de
intervenções para o controle de HIV/aids, tuberculose, malária e doenças tropicais
negligenciadas
A. HIV/aids: cobertura de terapia antirretroviral
Cobertura TAR (%)
Detecção de casos ou cura (%)
B. Tuberculose: detecção de casos e taxas de cura
TAR para todos os elegíveis
TAR para PTMC
Detecção de casos
D. Doenças tropicais negligenciadas: prevenção medicamentosa
Tratamentos (M)
Cobertura de MTI ou
casos suspeitos testados (%)
C. Malária: controle de vetor, diagnóstico, tratamento
Famílias com ≥ 1 MTI
Casos suspeitos testados
Tratamento
com TCA
Cura
População elegível para cobertura (%)
Fig. 1.5.
Esquistossomose
Helmintos transmitidos pelo solo
Filariose linfática
Oncocercose
TCA: terapias de combinação baseada em artemisinina; aids: síndrome da imunodeficiência adquirida; TAR: terapia antirretroviral; HIV: vírus da imunodeficiência humana; MTI: mosquiteiro tratado com inseticida; PTMC: prevenção da transmissão da mãe
para a criança.
Nota: Entre 2003 e 2008, o denominador para cobertura de TAR foi o número total de pessoas infectadas por HIV com contagem
de células CD4 ≤ 200 células/µL. No entanto, em 2009 e 2010 o denominador foi o número total de pessoas com contagem ≤
350 CD4 células/µL, o que explica a aparente queda na cobertura entre 2008 e 2009.
Para PTMC com TAR, o numerador em 2010 inclui tratamento com nevirapina em dose única. Para malária, dados sobre cobertura de famílias com MTI e sobre casos suspeitos testados referem-se à Região Africana da OMS. Dados sobre TCA referem-se ao
mundo todo.
Interpretação da cobertura universal: cobertura de 100% para todas as intervenções, com exceção das metas intermediárias de
cobertura: ≥ 80% para TAR, ≥ 90% para porcentagem de pacientes de tuberculose curados, e metas variáveis de cobertura para
doenças tropicais negligenciadas (23, 51–53). Reproduzido de Dye et al, mediante permissão do editor (54).
17
A pesquisa para a cobertura universal de saúde
Quadro 1.5. Medindo a cobertura de serviços de saúde
Normalmente não é possível medir todos os aspectos da cobertura de serviços, mesmo em países de alta renda.
Mas é possível definir um conjunto de “sinalizadores”, com metas e indicadores associados para intervenções, que
permitem acompanhar os progressos rumo à cobertura universal. A escolha dos sinalizadores e de indicadores e
dados associados, assim como o trabalho para demonstrar que essas medidas são consistentes e representativas são
tópicos para outras pesquisas (56).
Utilizando sinalizadores para acompanhar os progressos rumo à cobertura universal nas
Filipinas e na Ucrânia
Filipinas
Incidência de gastos catastróficos com saúde
100
Imunização
com DTP3
80
60
40
Incidência
de pobreza
devido a
pagamentos
com recursos
próprios
Ucrânia
Incidência de gastos catastróficos com saúde
100
Imunização
com DTP3
20
0
Atendimento pré-natal (4 visitas)
60
40
20
Partos
assistidos
por equipe
de saúde
qualificada
80
Incidência
de pobreza
devido a
pagamentos
com recursos
próprios
0
Aumento da
condição usual
de pobreza
devido a
pagamentos com
recursos próprios
Partos
assistidos
por equipe
de saúde
qualificada
Atendimento pré-natal (4 visitas)
Aumento da
condição usual
de pobreza
devido a
pagamentos com
recursos próprios
DTP3: vacina contra difteria, tétano e pertússis.
Como exemplo, três sinalizadores da cobertura de serviços de saúde materna e infantil acompanhados por três medidas
de proteção contra risco financeiro fornecem uma visão geral da cobertura de serviços nas Filipinas e na Ucrânia (ver
figura). Os três indicadores de cobertura de serviços são: atendentes qualificados durante o parto, três doses de vacina
contra difteria, tétano e pertússis (DPT3), e quatro visitas de atendimento pré-natal (%). Os três indicadores de proteção
contra risco financeiro são: incidência de catástrofe financeira devido a pagamentos com recursos próprios, incidência de
empobrecimento devido a pagamentos com recursos próprios, e aumento da condição de pobreza devido a pagamentos
com recursos próprios. Com relação a empobrecimento, o pior resultado possível foi estimado em 5%, o que, em qualquer
país, fica acima do empobrecimento medido devido a pagamentos com recursos próprios. Na figura, a cobertura de 100%
de serviços e a proteção contra risco financeiro situam-se na borda externa do diagrama de radar, de modo que um polígono
totalmente preenchido representa cobertura universal. No entanto, a proteção contra risco financeiro é medida como as
consequências de sua ausência (Quadro 1.3), de modo que a escala de porcentagem é invertida para esses três indicadores.
Com relação à cobertura de serviços de saúde, Filipinas e Ucrânia apresentam resultados semelhantes. As diferenças
estão na incidência de gastos catastróficos com saúde (mais altos nas Filipinas) e na incidência de pobreza devido a
pagamentos com recursos próprios (mais alta na Ucrânia). Essas observações, baseadas neste conjunto específico de
indicadores, levantam questões sobre como realizar novos progressos rumo à cobertura universal (ver texto principal).
Esses seis sinalizadores podem ser complementados com outros. Por exemplo, existem indicadores padronizados
para progressos em relação a HIV/aids, tuberculose, malária e algumas doenças não transmissíveis (Figura 1.5) (57).
À medida que novos indicadores são acrescentados, o polígono representado na figura aproxima-se de um círculo.
Idealmente, todos os indicadores devem ser desagregados por quintil de riqueza, local de residência, deficiência e
gênero, e por outras características importantes de grupos populacionais.
18
Capítulo 1 O papel da pesquisa para a cobertura universal de saúde
Fig. 1.6.
Medicamentos genéricos selecionados disponíveis em centros de saúde públicos e
privados, período de 2007 a 2011
Centros de saúde com medicamentos disponíveis (%)
100
96,7
87,1
80
96,7
90,7
71,1
67,0
60
51,8
50,1
44,4
40
21,2
20
68,5
44,4
22,2
0
0
Setor público
Setor privado
8
10
Países de baixa renda e de renda média baixa
Médio
Máximo
Média para o setor público
Setor público
Setor privado
7
7
Países de renda média alta
Mínimo
Média para o setor privado
Reproduzido a partir de dados das Nações Unidas, mediante permissão do editor (58).
intervenções. Por exemplo, na comparação apresentada no Quadro 1.5, o acréscimo de outras
intervenções resultaria em uma história diferente
sobre os progressos rumo à cobertura universal?
Os indicadores de gastos catastróficos e de pobreza
representam aspectos diferentes da proteção contra
risco financeiro entre os dois países? E sempre surge
a questão: “Os dados subjacentes são precisos?”
A cobertura de serviços depende da forma como
são fornecidos. Os insumos podem ser analisados
também como medidas de cobertura, sejam elas
diretas ou representativas (Figura 1.2). Por exemplo,
a OMS compila dados a partir de levantamentos
sobre disponibilidade e preço de medicamentos
essenciais (Figura 1.6) (58). Pesquisas realizadas
entre 2007 e 2011 constataram que 14 medicamentos
genéricos essenciais estavam disponíveis, em média,
em 52% dos centros públicos de saúde, e em 69%
dos centros particulares. Houve pouca diferença nas
médias entre países de renda média baixa e países
de renda média alta, assim como foram registradas
amplas variações entre os países dentro de cada
categoria. Entre países de renda média alta, a
disponibilidade dos 14 medicamentos genéricos
variou de zero, no estado do Rio Grande do Sul,
no Brasil, a 97%, no Irã.
A maior disponibilidade de dados comparáveis
constitui uma vantagem do monitoramento de
medicamentos essenciais como forma de acompanhar a cobertura dos serviços. E a qualidade desses
dados, coletados por meio de avaliações regulares
dos centros de saúde, também vem melhorando. Em
2007, mais de 130 países dispunham de uma lista
de medicamentos essenciais, e 81% dos países de
baixa renda haviam atualizado suas próprias listas
nos cinco anos anteriores.
19
A pesquisa para a cobertura universal de saúde
Sistemas de monitoramento da cobertura de
serviços devem registrar não apenas o número
total de indivíduos que têm e que não têm acesso,
mas também alguns detalhes sociodemográficos
sobre esses indivíduos. Quando a cobertura é
verdadeiramente universal, todos têm acesso,
ao passo que a cobertura parcial pode beneficiar
determinados grupos em detrimento de outros.
Para monitorar a equidade no suprimento de
serviços de saúde, assim como a demanda por esses
serviços, os indicadores devem ser desagregados
por renda ou riqueza, gênero, idade, deficiência,
local de residência (como área rural/urbana,
província ou distrito), status de migrante e origem
étnica (como grupos autóctones). Por exemplo,
os ganhos relativos ao acesso a água limpa têm
sido desiguais: em 2010, 19% da população de
áreas rurais não tinham acesso a fontes de água
de boa qualidade, em comparação com apenas 4%
em áreas urbanas (50). Esta análise mostra onde
concentrar os esforços para melhorar a cobertura.
Outro exemplo de distribuição desigual de
serviços – relativos a saúde materna, neonatal e
infantil – é apresentado na Figura 1.7. A medida
mínima da cobertura do serviço inclui planejamento
familiar, atendimento materno e neonatal, vacinação
infantil e tratamento de doenças infantis. Como
seria de esperar, a cobertura média em 46 países de
renda média e baixa variou por quintil de riqueza,
mas houve também grande variação dentro de cada
quintil. Para alcançar cobertura universal de saúde,
é necessário eliminar as diferenças entre os mais
pobres e os mais ricos, dentro e entre os quintis, e
aumentar os níveis em todos os quintis. Como regra
geral, os países que realizaram os maiores progressos
em relação a saúde materna e infantil são aqueles que
conseguiram reduzir as diferenças existentes entre
os 20% mais pobres e os 20% mais ricos (59, 60).
Esta é uma forma de “universalismo progressivo”,
segundo o qual os ganhos dos indivíduos mais
pobres são, no mínimo, iguais aos dos mais ricos
na jornada rumo à cobertura universal (61).
20
Fig. 1.7.
Medida mínima da cobertura
do serviço de saúde materna e
infantil, em que a desigualdade
está refletida nas diferenças entre
quintis de riqueza
Cobertura do serviço de saúde (índice composto %)
Equidade e cobertura
universal de saúde
Quintil de riqueza (Q1 = mais pobres; Q5 = mais ricos)
Mediana
Variação interquartis
Fonte: Pesquisas de Demografia e Saúde ou Pesquisas por
Agrupamento de Indicadores Múltiplos realizadas em 46
países de renda média e baixa.
Cobertura de serviços de saúde:
qualidade e quantidade
Assim como a quantidade, a qualidade dos serviços
de saúde fornecidos também é importante. Seguindo
uma longa tradição de pesquisas sobre qualidade
do atendimento, a Organização para Cooperação
e Desenvolvimento Econômicos (OCDE) desenvolveu medidas de qualidade para intervenções
selecionadas: câncer e doenças mentais, aspectos
de prevenção e promoção da saúde, e segurança e
experiências de pacientes (15, 62-64).
Capítulo 1 O papel da pesquisa para a cobertura universal de saúde
Fig. 1.8.
Taxas de letalidade após acidente
vascular cerebral isquêmico
durante os primeiros 30 dias de
internação em hospitais, nos
países da OCDE para os quais há
dados disponíveis
16 países da UE
Dinamarca
Finlândia
Áustria
Itália
Suécia
Alemanha
Luxemburgo
Média não ponderada
Holanda
República Tcheca
Espanha
Irlanda
Portugal
Reino Unido da
Grã–Bretanha e
Irlanda do Norte
Eslováquia
Bélgica
Eslovênia
Não UE
Noruega
Islândia
Suíça
4,6
2,6
5,8
2,8
6,3
3,1
7,3
3,4
8,4
3,9
8,0
4,0
8,3
4,5
5,4
9,6
8,6
5,7
10,3
5,8
11,0
6,1
10,2
6,1
11,1
6,2
12,9
6,8
10,7
7,1
9,7
15,3
6,5
2,8
2,8
4,3
0
Conclusões: a pesquisa
necessária para a cobertura
universal de saúde
15,3
8,6
8,0
8,2
10
5
15
Taxas por 100 pacientes
Taxas brutas
Taxas padronizadas por idade e gênero
Intervalo de confiança: 95%
UE: União Europeia
Nota: As taxas são padronizadas por idade e gênero para
toda a população da OCDE que em 2005 tinha ≥ 45 anos.
Reproduzido a partir de dados da Organização para
Cooperação e Desenvolvimento Econômicos, mediante
permissão do editor (65).
A Figura 1.8 ilustra um aspecto da qualidade
do atendimento: o risco de morte em hospital após
acidente vascular cerebral isquêmico. O risco é
medido como a proporção de pessoas que morrem
no prazo de 30 dias após a internação (Figura 1.8)
(65). Tal como ocorre com muitas medidas de
quantidade, estatísticas nacionais sobre a qualidade
do atendimento muitas vezes não podem ser comparadas com precisão. Neste caso, idealmente, as
taxas de letalidade devem basear-se em pacientes
individuais. No entanto, alguns bancos de dados
nacionais não acompanham pacientes dentro e
fora de hospitais, entre hospitais ou até mesmo
dentro de um mesmo hospital, porque não usam
identificadores únicos para pacientes. Portanto, os
dados apresentados na Figura 1.8 baseiam-se em
internações hospitalares individuais e estão restritos
à taxa de mortalidade no mesmo hospital da internação. Há grandes diferenças nas taxas de letalidade
entre os países, mas algumas variações podem ser
explicadas por práticas locais nos processos de alta e
de transferência de pacientes para outros hospitais.
Selecionar e chegar a um acordo sobre indicadores
de qualidade comparáveis em termos internacionais
é outra tarefa para a pesquisa.
20
Em 2005, quando assumiram o compromisso de
alcançar a cobertura universal de saúde, todos os
Estados Membros da OMS deram um passo importante em relação à saúde pública, lançando assim
uma agenda para a pesquisa. Não sabemos ainda
como garantir que todos tenham acesso a todos os
serviços de saúde de que necessitam em todos os
contextos, e há muitas lacunas na compreensão das
associações entre cobertura de serviço e saúde (66,
67). A pesquisa é o meio para preencher essas lacunas.
Com foco na pesquisa, o objetivo deste relatório
não é medir, de maneira definitiva, a distância entre
a cobertura atual de serviços de saúde e a cobertura
universal, mas sim identificar questões que surgem
quando tentamos alcançar a cobertura universal,
21
A pesquisa para a cobertura universal de saúde
e discutir de que forma essas questões podem ser
respondidas para acelerar os progressos.
Neste capítulo foram identificados dois tipos
de questões de pesquisa. O primeiro conjunto de
questões – e o mais importante – trata da escolha
dos serviços de saúde necessários, da melhoria da
cobertura desses serviços e da proteção contra risco
financeiro, e da avaliação das formas pelas quais a
melhor cobertura desses dois aspectos pode levar
a melhores condições de saúde e de bem-estar.
O segundo conjunto de questões diz respeito a
medições de indicadores e dados necessários para
monitorar a cobertura, à proteção contra risco
financeiro e aos benefícios para a saúde.
Os serviços de saúde necessários e as pessoas
que deles necessitam devem ser definidos em
relação a causas dos problemas de saúde, tecnologias e instrumentos para intervenção, e custos.
Os serviços necessários variam de um contexto
para outro, assim como a capacidade de pagar por
eles. A função da pesquisa é investigar se as ações
concebidas para alcançar a cobertura universal
de saúde realmente alcançam seus objetivos. No
momento, as evidências sobre essa questão não
são claras. Um estudo comparativo realizado em
22 países de renda média e baixa constatou que
intervenções para apoiar a cobertura universal de
saúde geralmente melhoram o acesso ao atendimento. O estudo constatou também, e de forma
menos convincente, que essas intervenções podem
ter efeito positivo sobre a proteção contra risco
financeiro e, em alguns casos, impacto positivo
sobre a saúde (68). Segundo outra conclusão da
análise, os efeitos de intervenções variam de acordo
com contexto, projeto e processo de implementação. Essas variações são ilustradas mais adiante,
no Capítulo 3 deste relatório.
O segundo conjunto de questões sobre medição
é fundamental para responder ao primeiro conjunto.
Assim como os serviços de saúde necessários variam
entre os contextos, a combinação de indicadores
para a medição dos serviços de cobertura também
deve variar. Uma vez que não é possível medir a
cobertura de todos os serviços, pode ser selecionado
um conjunto de intervenções para a determinação
22
de sinalizadores, com seus indicadores associados,
para representar a quantidade total e a qualidade
dos serviços de saúde. Os sinalizadores podem
ser selecionados para exemplificar os principais
tipos de doenças ou de problemas de saúde, como
infecções agudas, infecções crônicas e doenças não
transmissíveis. A cobertura universal é alcançada
quando cada intervenção é acessível a todos aqueles
que dela necessitam, e quando apresenta os efeitos
pretendidos. Embora cada país tenha suas próprias
prioridades para o aprimoramento na área da saúde,
seria possível, em princípio, escolher um conjunto
de indicadores comuns para comparar os progressos
rumo à cobertura universal em todos os países.
Definir esse conjunto de indicadores é outra tarefa
para a pesquisa.
Já existem numerosos indicadores de cobertura
de serviços de saúde, padronizados e validados, que
são amplamente utilizados. As técnicas para medição
foram bastante aprimoradas pelo acompanhamento
dos progressos em direção aos ODM, principalmente em países de renda média e baixa (50). No
entanto, fora das ações voltadas aos ODM, há menos
experiências de monitoramento em relação à prevenção e ao controle em outras áreas da saúde, tais
como doenças não transmissíveis, envelhecimento,
reabilitação e cuidados paliativos (57). Da mesma
forma, se por um lado existem alguns indicadores
padronizados em relação à qualidade dos serviços
de saúde, à equidade de acesso e à proteção contra
risco financeiro, por outro lado ainda há muito a
fazer para o aprimoramento dos métodos de coleta
de dados e de medição.
A cobertura universal de saúde é considerada
um meio para aprimorar as condições de saúde
e promover o desenvolvimento humano, o que
coloca a pesquisa sobre cobertura universal em um
contexto mais amplo da pesquisa de desenvolvimento. As pesquisas desempenham seu papel não
apenas no cumprimento dos ODM, mas também
no apoio à agenda de desenvolvimento pós-2015.
Por exemplo, é necessário um número maior de
pesquisas para melhorar a resiliência de sistemas de
saúde quanto a ameaças ambientais, como aquelas
provocadas por mudanças climáticas. Um desafio
Capítulo 1 O papel da pesquisa para a cobertura universal de saúde
adicional e complementar ao aumento da cobertura
universal de saúde é desenvolver pesquisas que
possam melhorar a compreensão de como políticas
inter-setoriais podem melhorar a saúde e contribuir
para o desenvolvimento.
Uma vez que o número de questões que podem
ser formuladas é maior do que o daquelas que podem
ser respondidas, é vital estabelecer prioridades para
as investigações. Pesquisas precisam de pesquisadores com habilidade e integridade, financiados para
trabalhar em instituições adequadamente equipadas.
Além disso, para garantir que as pesquisas forneçam
resultados que levem a melhorias na área da saúde,
são necessários mecanismos que transformem
evidências em ações.
Esses elementos de um sistema de pesquisa bem-sucedido são descritos em maior profundidade no
Capítulo 4. Antes disso, o Capítulo 2 destaca alguns
desenvolvimentos recentes na pesquisa na área da
saúde em todo o mundo: esses desenvolvimentos
fornecem a base sobre a qual é possível construir
melhores sistemas de pesquisa. Para exemplificar,
o Capítulo 3 mostra de que forma a pesquisa pode
abordar uma ampla variedade de questões sobre
cobertura universal e como pode fornecer respostas
que orientem políticas e práticas de saúde. n
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26
Capítulo 2
O crescimento da pesquisa para
a cobertura universal de saúde
Capítulo 2
Aspectos-chave
4
Criatividade em todas as áreas
9
Pesquisa em ascensão
9
Crescimento desigual
16
O valor da pesquisa para a saúde
21
Conclusões: construindo a partir
das bases
22
Em Nyala, na região Sul de Darfur, no Sudão, equipe de campo da OMS examina criança pequena em um centro de nutrição
(WHO/Christina Banluta).
Aspectos-chave
■■ O Capítulo 1 analisou as formas de medir a distância entre a cobertura atual e a cobertura
universal de serviços de saúde. A questão de como superar essa distância é uma meta para a
pesquisa em todos os países. Pesquisas direcionadas à cobertura universal de saúde, apoiadas
pelas pesquisas para saúde, constituem um conjunto de métodos e resultados utilizados para
encontrar novas formas de prestação dos serviços de saúde de que todos necessitam.
■■ Há muitas ideias criativas sobre como alcançar atendimento integral de saúde, que provêm
tanto do próprio setor da saúde como de outras áreas, e que terão sucesso onde quer que haja
condições para que sua implementação seja permitida e encorajada.
■■ Vem aumentando em todo o mundo o número de pesquisas que buscam estimular e aproveitar
novas ideias. O crescimento é desigual, mas hoje a maioria dos países dispõe das bases sobre
as quais construir programas de pesquisa eficazes.
■■ As pesquisas não estão apenas crescendo em número, estão também sendo realizadas de
forma mais criativa. Um exemplo é o novo pensamento que modifica o modelo tradicional
de pesquisa e desenvolvimento (P&D), com a criação de mais produtos por meio de parcerias
entre universidades, governos, organizações internacionais e o setor privado.
■■ Os resultados de algumas pesquisas são amplamente aplicáveis, porém muitas questões sobre
cobertura universal de saúde precisam de respostas no nível local. Portanto, todos os países
devem ser, ao mesmo tempo, produtores e consumidores de pesquisas.
■■ Em países de renda média e baixa, os principais desafios são o fortalecimento dos sistemas
de pesquisa, a identificação de questões-chave e a criação de capacidade para transformar
pesquisas em aplicações práticas.
■■ A pesquisa está em ascensão, mas poucos países vêm avaliando de modo objetivo os pontos
fortes e fracos de seus programas nacionais de pesquisa, e poucos têm avaliado os benefícios
sociais, econômicos e de saúde que a pesquisa pode gerar. Todos os países terão ganhos com
a abordagem sistemática ao monitoramento e à avaliação dos investimentos em práticas,
resultados e aplicações relativos a pesquisas.
30
2
O crescimento da pesquisa para a cobertura
universal de saúde
O Capítulo 1 definiu a cobertura universal de saúde e discutiu formas práticas
de medir os progressos rumo a esse objetivo. O debate levou a dois tipos de
questões de pesquisa. O primeiro tipo refere-se a melhorias na área da saúde:
que tipo de sistemas e serviços de saúde são necessários, e para quem? De que
forma os serviços de saúde necessários podem ser prestados, e a que custo? De
que forma os serviços de saúde devem adaptar-se às mudanças esperadas no
ônus causado por doenças nos próximos anos?
O segundo tipo de questões refere-se à mensuração: qual é a melhor forma de
medir a cobertura de serviços e a proteção contra risco financeiro em qualquer
contexto? Como saberemos que atingimos a cobertura universal?
No contexto deste relatório, as pesquisas científicas fornecem um conjunto
de ferramentas utilizadas para estimular e aproveitar soluções criativas para essas
questões – ou seja, as pesquisas fornecem técnicas formais que transformam
ideias promissoras em métodos práticos para alcançar a cobertura universal
de saúde.
Este capítulo fornece uma visão geral das mudanças no cenário da pesquisa.
A primeira observação constata que criatividade, imaginação e inovação –
fundamentais em qualquer cultura de investigação – são universais. Uma das
premissas deste relatório estabelece que novas ideias irão florescer onde quer
que haja condições para que sua implementação seja permitida e estimulada.
A segunda observação constata um aumento notável na produtividade da
área da pesquisa nos países de renda média e baixa ao longo das últimas duas
décadas, na sequência do Relatório da Comissão de Pesquisa em Saúde para o
Desenvolvimento, de 1990, entre outros (1). Um maior reconhecimento do valor
da pesquisa para a saúde, a sociedade e a economia estimulou uma tendência
ascendente. Embora o crescimento seja desigual, hoje a maioria dos países dispõe
das bases sobre as quais construir programas de pesquisa eficazes.
O processo de realização de pesquisa coloca questões em diferentes níveis:
quais são os problemas de saúde que devem ser solucionados? No espectro que
abrange da etiologia da doença até políticas de saúde, que tipo de questões estão
sendo formuladas sobre esse problema?
31
Pesquisa para a cobertura universal de saúde
Quadro 2.1. Definições de pesquisa utilizadas neste relatório
Pesquisa é o desenvolvimento de conhecimentos com o objetivo de compreender desafios de saúde e elaborar a melhor
resposta a esses desafios (2, 3). Embora não seja a única, a pesquisa é uma fonte vital de informações utilizadas para
desenvolver políticas de saúde. Outras considerações – valores culturais, direitos humanos, justiça social e assim por diante
– são utilizadas para ponderar a importância dos diferentes tipos de evidências no processo de tomada de decisões (4, 5).
A pesquisa não inclui a aplicação de testes de rotina e a análise rotineira de tecnologias e processos, como seria feito
para a manutenção de programas de controle da saúde ou de doenças e, como tal, é diferente da pesquisa que visa
ao desenvolvimento de novas técnicas analíticas. Da mesma forma, não inclui o desenvolvimento de materiais de
ensino que não incorporem a pesquisa original.
Pesquisa básica ou pesquisa fundamental é um trabalho experimental ou teórico realizado primariamente
para adquirir novos conhecimentos sobre as bases subjacentes de fenômenos e de fatos observáveis, sem qualquer
objetivo específico de aplicação ou utilização (6).
Pesquisa aplicada é a investigação original realizada para adquirir novos conhecimentos, direcionada basicamente
a um fim ou a um objetivo prático e específico (6).
Pesquisa operacional ou de pesquisa de implementação é a busca de conhecimentos sobre intervenções,
estratégias ou instrumentos, de modo a melhorar a qualidade ou a cobertura de sistemas e serviços de saúde (7, 8). O
projeto pode, por exemplo, ser um estudo observacional, um estudo transversal, um estudo de controle de caso ou
de coorte, ou um ensaio randomizado controlado (Quadro 2.3).
Pesquisa translacional, que leva o conhecimento adquirido com a pesquisa básica para sua aplicação na clínica ou na
comunidade, é muitas vezes caraterizada como “do laboratório para a cabeceira do paciente” e “da cabeceira do paciente
para a comunidade”. A translação ocorre entre qualquer uma das diversas etapas: levar descobertas básicas para uma possível aplicação na área da saúde; avaliar o valor de uma aplicação que resulte em desenvolvimento de diretrizes baseadas
em evidências; levar diretrizes para a prática de saúde, por meio de pesquisas sobre provimento, divulgação e difusão; ou
avaliar os resultados de práticas de saúde pública para a saúde da população (9). Esse procedimento é também denominado
pesquisa experimental de desenvolvimento, que é a terminologia utilizada no estudo descrito na Figura 2.3.
Pesquisa sobre políticas e sistemas de saúde (PPSS) é aquela que procura compreender e aprimorar as formas pelas
quais as sociedades se organizam para alcançar suas metas de saúde coletiva, e a maneira como diversos atores interagem
em relação a processos de políticas e de implementação, visando contribuir para os resultados. PPSS é uma mistura interdisciplinar de economia, sociologia, antropologia, ciências políticas, saúde pública e epidemiologia – que, em conjunto,
traçam um quadro amplo que mostra como os sistemas de saúde respondem e adaptam-se às políticas de saúde, e como
essas políticas podem moldar sistemas e determinantes de saúde mais abrangentes, e ser moldadas por eles (10).
Pesquisas para a saúde cobrem uma gama mais ampla de investigações do que pesquisas sobre saúde, refletindo
o fato de que a saúde depende também de ações externas ao setor – nas áreas de agricultura, educação, emprego,
políticas fiscais, moradia, serviços sociais, comércio, transporte etc. Essa visão mais ampla da pesquisa será cada vez
mais importante na transição dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, das Nações Unidas, para uma agenda
de desenvolvimento sustentável pós-2015. Como mencionado no Quadro 1.1, a pesquisa para a cobertura universal
de saúde é também uma pesquisa para o desenvolvimento.
Pesquisa para a cobertura universal de saúde, que faz parte de toda a pesquisa para a saúde, é o conjunto de questões, métodos e resultados utilizados para encontrar novas formas de prover os cuidados de saúde de que todos necessitam.
Inovação é o termo geral que se refere à introdução de algo novo – uma ideia, uma estratégia, um método ou um
dispositivo. Novas ideias podem ser avaliadas objetivamente pelo processo de pesquisa.
A sequência de questões de pesquisa não é
linear, mas cíclica: questões levam a respostas
e, a seguir, a novas questões. Por exemplo, quais
estágios da investigação serão incluídos no ciclo
de pesquisa – mensuração do problema, com32
preensão das opções de abordagem ao problema,
solução do problema por comparação de opções,
implementação da solução escolhida, ou avaliação do resultado? Ao lado do gradiente de estudos observacionais (tipicamente com inferências
Capítulo 2 O crescimento da pesquisa para a cobertura universal de saúde
mais fracas) para ensaios clínicos randomizados
(inferências mais fortes), quais projetos de estudo
serão utilizados? Em paralelo à principal narrativa
deste capítulo, três quadros aqui inseridos definem
termos, categorizam os tipos de problemas abordados pela pesquisa para a cobertura universal de
saúde, e descrevem atividades do ciclo de pesquisa
(Quadro 2.1, Quadro 2.2 e Quadro 2.3). A intenção
é fornecer uma forma de pensar sobre o processo
de pesquisa e de apresentar uma classificação das
questões e dos procedimentos de pesquisa que
serão utilizados ao longo deste relatório.
Quadro 2.2. Classificando estudos investigativos: um exemplo
É útil classificar o tipo de questão de pesquisa sob investigação, além de identificar atividades no ciclo de pesquisa
(Quadro 2.3). Uma classificação possível, elaborada pela Clinical Research Collaboration, do Reino Unido da Grã-Bretanha
e Irlanda do Norte, e parcialmente baseada na Classificação Internacional de Doenças, da OMS, cobre o espectro da
pesquisa biomédica e de saúde, da básica à aplicada (Quadro 2.1), e através de todas as áreas relacionadas a saúde e
doenças. As oito seções apresentadas a seguir são ilustradas com exemplos de tópicos incluídos em cada uma delas, e
a classificação completa está disponível em www.hrcsonline.net (11, 12). Alguns aspectos da Seção 1, tais como desenvolvimento e funcionamento biológico normais, não estão incluídos no escopo da pesquisa para a cobertura universal,
uma vez que não abordam diretamente problemas de saúde específicos. Neste relatório, a Seção 8 foi modificada para
fazer distinção entre sistemas (estruturas globais) e serviços (prestação dentro de um determinado sistema), e também
ultrapassa a pesquisa em saúde para englobar o conceito mais amplo de pesquisa para a saúde (Quadro 2.1).
1. Pesquisa de apoio (básica ou fundamental)
Desenvolvimento e funcionamento biológico normais; processos psicológicos e socioeconômicos; ciências químicas
e físicas; metodologias e mensurações (incluindo o ônus de doenças); recursos e infraestrutura.
2. Etiologia (causas)
Fatores biológicos e endógenos; fatores relacionados ao ambiente físico; fatores psicológicos, sociais e econômicos;
vigilância e distribuição; projeto e metodologias de pesquisa.
3. Prevenção de doenças e condições de saúde, e promoção do bem-estar
Intervenções de prevenção primária para modificar comportamentos ou promover bem-estar; intervenções para
alterar riscos ambientais físicos e biológicos; nutrição e quimioprevenção; vacinas.
4. Detecção, testes e diagnóstico
Descoberta e testes pré-clínicos de marcadores e tecnologias; avaliação de marcadores e tecnologia de diagnóstico;
triagem da população.
5. Desenvolvimento de tratamentos e intervenções terapêuticas
Produtos farmacêuticos; terapias celular e genética; dispositivos médicos; cirurgia; radioterapia; intervenções psicológicas e comportamentais; tratamentos físicos e complementares.
6. Avaliação de tratamentos e intervenções terapêuticas
Produtos farmacêuticos; terapias celular e genética; dispositivos médicos; cirurgia; radioterapia; intervenções psicológicas e comportamentais; tratamentos físicos e complementares.
7. Gestão de doenças e de problemas de saúde
Necessidades individuais de atendimento; gestão e tomada de decisões; recursos e infraestrutura.
8. Pesquisas sobre políticas e sistemas de saúde
Organização e provimento de serviços; economia da saúde e do bem-estar; governança de políticas, ética e pesquisa;
projeto e metodologias de pesquisa; recursos e infraestrutura. Sistemas e serviços que beneficiam a saúde encontram-se
dentro e fora do setor da saúde (Quadro 2.1).
Não há um consenso geral sobre as formas de classificar a pesquisa. Alguns enfatizam os métodos utilizados e os tipos
de questão abordados dentro das disciplinas economia, epidemiologia, estatística e sociologia; outros concentram-se
nos elementos do ciclo de pesquisa apresentados no Quadro 2.3. Este exemplo, em particular, é apresentado porque
é utilizado também para organizar os estudos de caso apresentados no Capítulo 3.
33
Pesquisa para a cobertura universal de saúde
Quadro 2.3. O ciclo de pesquisa: questões, respostas e mais questões
Além de definir de forma bastante ampla a cobertura universal de saúde (Capítulo 1), este relatório apresenta também
uma visão abrangente do escopo de pesquisa. Refere-se a qualquer investigação motivada pelo objetivo de alcançar
a cobertura universal – desde a descoberta, passando pelo desenvolvimento, até o provimento –, melhorando, desse
modo, a área da saúde. As investigações cobrem as cinco etapas apresentadas na figura: medição das dimensões
do problema de saúde; compreensão de sua(s) causa(s); elaboração de soluções; transformação de evidências em
políticas, práticas e produtos; e avaliação da eficácia após implementação. O processo de pesquisa não é linear, e sim
cíclico, uma vez que cada resposta leva a um novo conjunto de questões. Frequentemente, este ciclo de pesquisa é
denominado “ciclo de inovação”.
COM
PR
EEN
S
ÇÃO
RA
U
S
EN
ÃO
Apoio a políticas (instruções)
específicas por contexto
nacional, translação e provimento
de diretrizes para implementação
de ações de nutrição
IM PLE
LUÇÕES
DE SO
N TO
TO
Desenvolvimento de diretrizes
atualizadas, baseadas em
evidências, para intervenções
com micronutrientes
na saúde pública
IM E
Desnutrição por
micronutrientes
OLV
M O N I TO R A M E N
Criação de estruturas e
ferramentas de monitoramento,
e avaliação das intervenções
na saúde pública com
micronutrientes
Estudos
comissionados para
compreender os
determinantes biológicos
e sociais e suas consequências
NV
Coleta de dados sobre
status nutricional relativo
a minerais e vitaminas em
meio à população, e geração
de estimativas
DE
SE
M
O ciclo de atividades de pesquisa, dividido em cinco partes, é ilustrado aqui com referência à
desnutrição relacionada a micronutrientes
MENTAÇÃO
Nota: A pesquisa tem início com a mensuração e a compreensão do problema, prossegue com o desenvolvimento de
soluções e, a seguir, monitora o sucesso das intervenções. O monitoramento é a fonte de novas questões, iniciando, assim
um novo ciclo. Reproduzido de Pena-Rosas et al., mediante permissão do editor (13).
continua ...
34
Capítulo 2 O crescimento da pesquisa para a cobertura universal de saúde
... continuação
Como fica evidente na Estratégia da OMS para Pesquisas para a Saúde, pesquisas de boa qualidade precisam de um
ambiente propício, que inclua mecanismos de definição consensual de prioridades, desenvolvimento de capacidades
(equipes, financiamento, instituições), determinação de padrões na prática de pesquisa, e tradução dos resultados
em políticas (Capítulo 4) (2).
A consistência da inferência que pode ser feita a partir de estudos investigativos depende parcialmente do projeto
do estudo, variando de estudos observacionais (menos consistentes), passando por estudos transversais, de controle
de casos e de coortes, até ensaios randomizados controlados (mais consistentes) (14). A aplicação dos resultados de
um estudo investigativo em outro contexto exige que causas e efeitos sejam associados da mesma maneira: não é
uma questão de projeto do estudo.
O sistema GRADE – Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation avalia a qualidade das
evidências e a consistência das recomendações baseadas em evidências. Trata-se de um mecanismo transparente e
sistemático para avaliar se os resultados da pesquisa são suficientemente consistentes para subsidiar políticas (15, 16).
Atualmente, o GRADE constitui uma ferramenta eficaz para avaliar o valor de uma intervenção estudada por ensaio
clínico, mas não é tão adequada para analisar, por exemplo, a facilidade de implementação da intervenção em um
sistema de saúde, ou sua adequação em relação à equidade em saúde. O GRADE precisou de ajustes para tratar de
questões específicas de imunização, tais como o efeito das vacinas no nível da população, e para a utilização de
dados de sistemas de vigilância (17). Além disso, os produtos do GRADE devem ser apresentados de forma acessível
aos formuladores de políticas. Iniciativas como o DECIDE – Developing and Evaluating Communication strategies
to support Informed Decisions and practice based on Evidence (disponível em http://www.decide-collaboration.eu)
vêm possibilitando essas providências. O grupo de trabalho do GRADE (www.gradeworkinggroup.org) oferece cursos
e workshops visando à melhor utilização desse sistema.
Criatividade em todas as áreas
Existe um temor de que muitos dos problemas
atuais do mundo – tanto na área da saúde como
em outras áreas – sejam complexos demais para
serem compreendidos e difíceis demais para serem
gerenciados (18). Este relatório adota uma visão
mais positiva. No caminho para a cobertura universal de saúde há, sem dúvida, muitos problemas
de difícil solução – por exemplo, o aprimoramento
da eficiência no atendimento por toda a densa
rede de conexões que compõem os serviços de
saúde. No entanto, em todos os lugares do mundo
encontramos pessoas propondo soluções inteligentes para questões difíceis sobre o atendimento
de saúde (Quadro 2.4). A criatividade é um tema
recorrente neste relatório. Embora seja preciso
estimular soluções criativas, as inovações podem
ter consequências adversas não pretendidas e, por
esse motivo, exigem avaliação rigorosa.
As histórias apresentadas no Quadro 2.4 não
são exemplos isolados de engenhosidade aplicada.
Novas ideias são difundidas, conforme revela um
levantamento de P&D realizado em dez países para o
relatório African Innovation Outlook 2010. O estudo
constatou a existência de novos conceitos por trás do
desenvolvimento de produtos e dos procedimentos
em empresas privadas de todos os portes (23).
Com base em exemplos específicos (Quadro 2.4)
e em levantamentos gerais, nossa conclusão é que
criatividade e imaginação são elementos onipresentes (23). A hipótese de trabalho apresentada
neste relatório é que novas ideias lançarão soluções
possíveis para os problemas de saúde, e que os inovadores transformarão algumas dessas soluções em
aplicações práticas, caso tenham permissão e sejam
estimulados a fazê-lo. As pesquisas mostrarão que
vale a pena implementar algumas dessas inovações
práticas em larga escala.
Na próxima seção, mostramos que a pesquisa
necessária para aproveitar essas novas ideias está
em ascensão.
Pesquisa em ascensão
O relatório de referência de 1990, elaborado
pela Comissão sobre Pesquisa em Saúde para o
35
Pesquisa para a cobertura universal de saúde
Quadro 2.4. Problemas, ideias, soluções
Inovações em ação: software de telefonia móvel desenvolvido para monitorar
movimentos e batimentos cardíacos do feto
Zeinou Abdelyamin, da Argélia, preocupa-se com os resíduos químicos deixados pelo uso indiscriminado de inseticidas
e raticidas, prejudiciais para pessoas e animais domésticos. Em 2012, recebeu o African Prize for Innovation pela
realização de pesquisas para formulação de pesticidas não químicos, que não deixam traços no meio ambiente (19).
No mesmo ano, em Uganda, Aaron Tushabe e colegas da Universidade Makerere procuravam meios para tornar a
gestação mais segura para mulheres que não têm acesso a hospitais (20). Inventaram um scanner portátil para detectar anormalidades gestacionais, tais como gestação ectópica e batimentos cardíacos fetais anormais (ver foto). Mais
barato do que o ultrassom, o scanner de mão tem forma de funil e produz uma leitura na tela de um telefone celular.
Ao mesmo tempo, em Tamil Nadu, na Índia, o Dr. V. Mohan criou a “clínica de diabetes autoexpansível”, que fornece
diagnóstico e cuidados a pessoas que vivem em áreas rurais remotas do país (21). Sua clínica móvel, abrigada em
um furgão que leva equipamentos monitorados via satélite, visita algumas das regiões mais remotas de Tamil Nadu,
conectando médicos urbanos a pacientes de áreas rurais, por meio de agentes comunitários de saúde. O furgão dispõe
de tecnologia de telemedicina para realizar testes diagnósticos, como exames de retina, e para transmitir em poucos
segundos os resultados para Chennai, mesmo de áreas muito distantes para conectividade via internet. A aplicação
mais abrangente dessas inovações deve ser orientada por avaliações de tecnologia em saúde (22).
Entretanto, o ponto fundamental é que os exemplos de criatividade e inovação podem ser encontrados em todos os
lugares.
36
Capítulo 2 O crescimento da pesquisa para a cobertura universal de saúde
Quadro 2.5. Marcos na pesquisa para a saúde
1990 Report of the independent Commission on Health Research for Development (1) (Relatório de 1990
da Comissão Independente sobre Pesquisa em Saúde para o Desenvolvimento)
Este relatório expôs a diferença entre investimento na pesquisa em saúde nos países em desenvolvimento (5% de
todos os recursos) e o ônus de doenças nesses países, medida como número de anos de vida perdidos por mortes
evitáveis (93%). Posteriormente, a diferença foi caracterizada pelo Fórum Global de Pesquisas em Saúde como a “lacuna
10/90” (menos de 10% dos gastos globais com pesquisa destinados a doenças e condições que respondem por 90%
do ônus de problemas de saúde) (24). O relatório recomendou que todos os países realizassem e apoiassem pesquisas
nacionais essenciais na área da saúde; que obtivessem maior apoio financeiro para pesquisas por meio de parcerias
internacionais; e que criassem um mecanismo internacional para monitorar os progressos.
Comitê ad hoc da OMS sobre Pesquisas em Saúde relacionadas a futuras opções de intervenção, 1996 (25)
O comitê identificou os melhores valores em pesquisa na área da saúde e sugeriu investimentos em quatro áreas
principais: doenças infecciosas infantis, ameaças microbiais, doenças e lesões não transmissíveis, e sistemas de saúde
ineficazes.
Comissão sobre Macroeconomia e Saúde, 2001 (26)
Os componentes da comissão defenderam maior investimento para a pesquisa em saúde em todo o mundo. Solicitaram
a criação de um Fundo Global de Pesquisa em Saúde para apoiar pesquisas nas áreas que afetam principalmente os
países em desenvolvimento, com foco na pesquisa científica básica nas áreas de saúde e de biomedicina.
Encontro Ministerial de Cúpula 2004/5 sobre Pesquisas em Saúde, realizado na Cidade do México (2004), e
Resolução associada WHA 58.34, da Assembleia Mundial da Saúde (2005)
O Encontro Ministerial de Cúpula e a Assembleia Mundial da Saúde defenderam a necessidade de mais recursos e mais
pesquisas sobre sistemas de saúde, e políticas de saúde que fortaleçam esses sistemas, com o apoio do trabalho de
referência de uma força-tarefa independente convocada pela OMS (27). Chamaram a atenção para a ciência necessária para melhorar os sistemas de saúde e requisitaram maiores esforços para reduzir a diferença entre o potencial
científico e melhores condições de saúde. Ao mesmo tempo, a OMS lançou o World report on knowledge for better
health (Relatório mundial sobre conhecimentos para melhores condições de saúde) (28).
Fórum Ministerial Global sobre Pesquisas para a Saúde, realizado em Bamako, Mali, em 2008
Convocado pela OMS e cinco parceiros, o fórum teve como tema “Fortalecendo pesquisas para saúde, desenvolvimento
e equidade”. Colocou a pesquisa e a inovação em um contexto mais amplo de pesquisas para o desenvolvimento, e
resultou em recomendações e compromissos específicos, culminando em um plano de ação para pesquisas.
Simpósios globais de 2010 e 2012 sobre Pesquisas de Sistemas de Saúde, realizados em Montreux e Pequim
Esses simpósios foram realizados em resposta ao interesse crescente na pesquisa sobre sistemas de saúde (29). Sob o
tema “Ciência para acelerar a cobertura universal de saúde”, o simpósio de Montreux exortou os países a desenvolver sua
própria capacidade para criar sistemas de saúde mais sólidos. Foi proposto que pesquisas de sistemas de saúde passem
a ser o terceiro polo da pesquisa médica, complementando a pesquisa nas áreas biomédica e clínica. Após Montreux,
Pequim seguiu com o tema “Inclusão e inovações rumo à cobertura universal de saúde” (www.hsr-symposium.org).
Desenvolvimento, causou impacto duradouro, mostrando que menos de 10% da despesa global com
pesquisa foram direcionados para as doenças responsáveis por mais de 90% do ônus global de problemas
de saúde (Quadro 2.5). Devido ao sucesso desse
relatório, a disparidade “10/90” passou a ser a forma
reduzida para indicar para investimento insuficiente
em pesquisas para saúde nos países de baixa renda.
Mais de duas décadas depois, o influente relatório
de 1990 e os eventos subsequentes (Quadro 2.5)
contribuíram para o crescimento da pesquisa em
todo o mundo. Praticamente todos os indicadores
de atividades de pesquisa vêm aumentando. Desde o
início da década de 1990, avaliações sistemáticas do
ônus de doenças vêm sendo amplamente estimuladas.
Segundo a literatura científica, a reação tem sido
37
Pesquisa para a cobertura universal de saúde
Fig. 2.1.
Seis medidas do crescimento em pesquisa que apoiariam a cobertura universal de saúde
Número de publicações
B. Estabelecendo prioridades de pesquisa
Número de publicações
A. Avaliando a carga de doenças
1,5
1,0
0,5
D. Realizando revisões sistemáticas
P&D como % do PIB (PRMB)
P&D como % do PIB (PAR)
C. Investindo em soluções
África
Américas
Ásia
Mediterrâneo
Oriental
Países de alta renda: alto investimento, estável
Países de renda média baixa: pouco investimento;
aumento de 5% ao ano
E. Gerando evidências
0,8
0,4
Países de alta renda: crescimento de +2% ao ano
Países de renda média: crescimento de +9% ao ano
Países de baixa renda: crescimento de +4% ao ano
2,0
Fontes (milhares)
1,2
Publicações
(PBR, 100 mil ou PRM, 100 mil)
1,6
F. Publicações de acesso aberto
2,5
1,5
1,0
0,5
Publicações
Fontes
PIB: Produto Interno Bruto; PAR: Países de Alta Renda; PBR: Países de Baixa Renda; PRMB: Países de Renda Média Baixa; PRM: Países
de Renda Média; OCDE: Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômicos; P&D: Pesquisa e Desenvolvimento.
Fontes: A e B: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed; C: OECD; D: Law et al. (30); E: World Bank; F: www.base-search.net.
38
Capítulo 2 O crescimento da pesquisa para a cobertura universal de saúde
impressionante. Há uma proliferação de estudos publicados sobre o ônus de doenças, realizados nos níveis
global, regional e nacional (parte A da Figura 2.1)
(31). Questões sobre a escala de determinado problema de saúde nem sempre estão relacionadas com
o ônus da doença (Quadro 2.2 e Quadro 2.3), mas
estudos desse tipo refletem a tendência ascendente de
reconhecimento e de avaliação dos desafios na área
da saúde. Evidências cada vez mais claras sobre as
principais causas de doenças e morte constituem o
fundamento para estabelecer prioridades de pesquisa,
e desde 1990 os exercícios publicados de priorização
nessa área aumentaram em cinco vezes (parte B da
Figura 2.1) (32). Abordagens padronizadas para
estabelecer prioridades vêm ganhando aceitação em
todo o mundo (33, 34).
Para transformar prioridades de pesquisa em
estudos é necessário captar recursos. Nos países de
alta renda, os investimentos em P&D permaneceram
estáveis em relação à produção econômica – ou
seja, ao produto interno bruto (PIB). No entanto,
em países de renda média e baixa (principalmente
nestes últimos), o investimento interno em P&D
vem apresentando um crescimento anual 5% mais
rápido do que o crescimento da produção econômica (parte C da Figura 2.1). Essa forte tendência
ascendente – mais visível na China e em outros
países do leste da Ásia – enfatiza a importância que
as economias emergentes vêm dando à pesquisa (4).
Essa tendência aplica-se à área de P&D de
maneira geral, mas tende a beneficiar também a
área da saúde. Na área específica de pesquisas sobre
políticas e sistemas de saúde, um estudo realizado
em 2010 em países de baixa renda, envolvendo 96
instituições de pesquisa, constatou que os recursos
vêm aumentando consistentemente, principalmente
para instituições localizadas na África ao sul do
Saara (35, 36).
O declínio financeiro global ocorrido no final
de 2000 reduziu o ritmo da elevação de recursos
para P&D destinados a tecnologias para controle de
doenças “negligenciadas”, que afetam principalmente
os países de renda média e baixa. No entanto, o
corte no financiamento não foi significativo: no
total, recursos públicos permaneceram mais ou
menos estáveis entre 2009 e 2011, uma vez que a
redução proveniente de organizações filantrópicas
foi equilibrada por maior investimento por parte
do setor industrial (37).
Ao lado do aumento persistente do ônus de
doenças transmissíveis em países de baixa renda,
a redução dos orçamentos estimulou a ideia de
que o modelo tradicional de P&D começa a ser
questionado. Novos produtos vêm sendo criados
por meio de parcerias entre universidades, governos,
organizações internacionais e o setor privado. Em
alguns casos, a concorrência vem sendo substituída
por colaboração, e vêm sendo criadas associações
explícitas entre as diferentes organizações envolvidas
com a descoberta, o desenvolvimento e a utilização
de novas tecnologias. A iniciativa Medicamentos
para Doenças Negligenciadas (MDN) vem sendo
praticada junto a três empresas farmacêuticas
no desenvolvimento de um novo medicamento
anti-helmíntico. Em questão de meses, Health
Canada, Drugs Controller General of India e
OMS estimularam o registro e a utilização de uma
nova vacina contra meningite tipo A para a África
(MenAfriVac) (38). A evolução da estrutura de
parcerias em pesquisa vem ajudando a preparar
o terreno para uma nova geração de produtos e
serviços médicos, como aqueles orientados para
medicina de “precisão” ou “personalizada”.
Não apenas há mais pesquisas sendo realizadas
de forma mais criativa como também o processo de
fazer pesquisa vem-se tornando cada vez mais consistente. Um exemplo é o crescimento nas revisões
sistemáticas (de evidências dos sistemas de saúde,
na parte D da Figura 2.1), há muito defendidas por
Cochrane Collaboration (www.cochrane.org) (39).
Recentemente, o crescimento no número dessas
revisões é semelhante nos países de alta renda e
nos países de baixa renda. No entanto, existem
grandes diferenças entre os países de baixa renda:
comparando os períodos de 1996-2002 e 2003-2008,
o número de revisões sistemáticas dos sistemas de
saúde aumentou três vezes na África e 110 vezes
na Ásia (30).
Atualmente são tantas as revisões sistemáticas
de ensaios clínicos que se tornou difícil acompanhar
e assimilar o imenso volume de informações. A
profusão de dados resultou na justificativa para
39
Pesquisa para a cobertura universal de saúde
projetar formas mais eficientes de acompanhar as
evidências (40).
Um número maior de pesquisas vem gerando
mais evidências para orientar políticas e práticas
(parte E da Figura 2.1). No caso do continente
africano, a produtividade da pesquisa, medida por
publicações em 19 países – predominantemente
Egito e África do Sul –, cresceu a uma taxa média
de 5,3% ao ano, entre 1990 e 2009. No entanto,
esse crescimento foi muito mais rápido durante os
últimos cinco anos desse período (26% ao ano).
Na África, a produtividade da pesquisa realizada
por cientistas africanos foi estimulada pela preocupação com HIV/aids, tuberculose e malária, e
está associada à criação de instituições nacionais
de capacitação em saúde pública (41). Um estudo
realizado em 26 países sobre a pesquisa de sistemas
de saúde constatou que o número de investigações
aumentou ao longo da última década, e que em cerca
de dois terços dos países da amostra as decisões
sobre políticas de saúde basearam-se em evidências
(Capítulo 4) (42). O número de pesquisas sobre
políticas e sistemas de saúde vem aumentando,
embora na visão de alguns analistas ainda não
se tenha transformado em um empreendimento
totalmente coerente (29, 43).
Fig. 2.2.
Como resultado da colaboração internacional,
aumenta o número de pesquisas que vêm sendo
publicadas. Embora uma minoria de estudos ainda
seja conduzida por cientistas de países de renda
média e baixa, esses pesquisadores vêm trabalhando
cada vez mais em parcerias internacionais. A China
é um exemplo de destaque: a parcela global de coautorias envolvendo pesquisadores chineses aumentou
de 5%, em 2000, para 13%, em 2010 (Figura 2.2).
Entre os sete países para os quais os dados disponíveis apresentados na Figura 2.2 – Brasil, China,
Estados Unidos, Federação Russa, Índia, Japão e
Reino Unido da Grã-Bretanha e Irlanda do Norte –,
a China registrou o maior aumento em coautorias,
em termos absolutos e relativos.
À medida que cresce o número de publicações,
mais resultados tornam-se disponíveis gratuitamente, por meio de arranjos de “acesso aberto”, que
conferem acesso irrestrito, via internet, a artigos
revisados por colegas publicados em periódicos
(parte F da Figura 2.1) (44). Seguindo a mesma linha,
o HINARI Access to Research in Health Programme
(Programa HINARI de Acesso à Pesquisa para a
Saúde) – foi criado em 2001 para fornecer acesso
mais amplo à literatura biomédica mundial, embora
o sistema exija afiliação a uma instituição registrada.
Parcela de artigos de coautoria internacional sobre ciência e engenharia, em todo o
mundo, por país, 2000 e 2010
Artigos de coautoria
internacional (%)
2000
2010
10
1
Estados Unidos
Reino Unido
da Grã-Bretanha
e Irlanda do Norte
Japão
Federação
Russa
China
Brasil
Índia
Nota: Estados Unidos e Reino Unido tinham níveis de coautoria elevados, mas estáveis; em 2010, pesquisadores dos EUA foram
coautores em 43% do número total de artigos de coautoria internacional. No Brasil e na Índia, a parcela de coautorias era pequena
e vem crescendo vagarosamente; na China, o número de coautorias era pequeno, mas vem crescendo rapidamente (4).
40
Capítulo 2 O crescimento da pesquisa para a cobertura universal de saúde
O HINARI é hoje um dos quatro programas que
compõem o Research4Life (ao lado de Pesquisas
em Agricultura, Pesquisas em Meio Ambiente, e
Pesquisas para Desenvolvimento e Inovação). Por
volta do décimo aniversário desse programa, o
Research4Life forneceu pesquisadores a seis mil
instituições em cem países em desenvolvimento,
com acesso gratuito ou de baixo custo a nove mil
periódicos sobre saúde, agricultura, meio ambiente
e tecnologia (45).
O escopo da pesquisa para a saúde também
vem sendo ampliado. À medida que o mundo
contempla a transição dos ODM para uma agenda
de desenvolvimento pós-2015, aumenta a ênfase
sobre a pesquisa realizada em todos os setores que
afetam a saúde (a abordagem “saúde em todos os
setores”) – por exemplo, agricultura, educação, meio
ambiente e finanças (Quadro 2.6) (51).
Por fim, é cada vez mais vibrante o debate sobre
como responder às questões de saúde pública –
Quadro 2.6. Pesquisas em saúde ambiental, “saúde em todos os setores”, e cobertura universal
de saúde
Uma parcela de aproximadamente 25% do ônus global de doenças pode ser atribuída a fatores de risco ambiental
modificáveis (46) – uma estimativa aproximada, uma vez que nossa compreensão das associações entre meio ambiente
e saúde, e de como mitigar os riscos para a saúde, está longe de ser completa. Portanto, são necessárias novas pesquisas
para cobrir uma ampla variedade de investigações, desde a avaliação de riscos associados com a exposição ambiental,
passando por mecanismos de prevenção, até formas de incorporar essas medidas à prestação de serviços (Quadro 2.2).
As soluções que reduzem os riscos ambientais à saúde virão do próprio setor da saúde, além de outros setores.
Fatores ambientais de risco são ocorrências físicas, químicas e biológicas que afetam diretamente a saúde, assim como
fatores que exacerbam comportamentos não saudáveis – por exemplo, inatividade física. Os fatores ambientais de risco
incluem água não tratada e condições precárias de saneamento e higiene, que são fontes de infecções que causam doenças
diarreicas. De acordo com uma avaliação global, água de má qualidade e saneamento precário tornaram-se menos importantes na classificação de fatores de risco para a saúde; no entanto, em 2010 responderam por 0,9% de todos os anos de
vida saudável perdidos – ou seja, anos de vida ajustados por deficiência, ou AVAQ (47). Fatores ambientais de risco incluem
poluição do ar em ambientes fechados, principalmente devido ao uso de combustíveis sólidos nas residências, e poluição
do ar externo, que facilita e exacerba infecções respiratórias das vias aéreas inferiores. Em 2010, na África ao sul do Saara e
na Ásia Meridional, a poluição nas residências foi um dos principais fatores de problemas de saúde (47). Os fatores de risco
incluem lesões decorrentes de ocorrências no local de trabalho, radiação e acidentes de trabalho. Contribuem também
para a disseminação de doenças transmitidas por vetores: a malária está associada a políticas e práticas sobre uso da terra,
desmatamento, gestão de recursos hídricos, implantação de assentamentos e projeto de moradias.
A cobertura universal de saúde inclui explicitamente medidas preventivas (Capítulo 1), cujo objetivo primário é melhorar
a saúde. No entanto, as oportunidades de prevenir problemas de saúde têm sido frequentemente negligenciadas, dentro
e fora do setor da saúde. O projeto “Saúde na Economia Verde” fornece inúmeros exemplos de pesquisa que identificam benefícios ambientais para a saúde provenientes da redução das mudanças climáticas. Tais exemplos ilustram de
que forma políticas cujo objetivo primário não é alcançar a cobertura universal de saúde, mas sim enfrentar ameaças
ambientais podem resultar em benefícios colaterais importantes para a saúde. O sistema de saúde pode desempenhar
um importante papel na defesa de tais políticas, que são complementares aos esforços para promover a cobertura
universal de saúde. Dois exemplos de setores nos quais as pesquisas demonstraram benefícios colaterais para a saúde
são transporte urbano e moradia.
■■ Transporte urbano. Mais investimentos no transporte público (ônibus e trens), assim como em redes para
ciclistas e pedestres, podem reduzir a poluição urbana, estimular a atividade física, reduzir acidentes de trânsito
e os custos da mobilidade para grupos pobres e vulneráveis (48). Estudos realizados com passageiros urbanos
em Xangai e Copenhague, por exemplo, mostraram que as taxas de mortalidade entre ciclistas ficaram, em
média, 30% abaixo das taxas de mortalidade para outros passageiros (49).
continua ...
41
Pesquisa para a cobertura universal de saúde
... continuação
■■ Moradia e sistemas domésticos de energia. Melhor isolamento térmico da residência, além de sistemas de
eficiência energética para aquecimento e cozimento sem fumaça e ventilação interior podem reduzir doenças
respiratórias, entre as quais asma, pneumonia e tuberculose. Podem reduzir também a vulnerabilidade ao calor
e ao frio extremos. Na Nova Zelândia, estudos de acompanhamento relativos ao isolamento térmico de moradias de baixa renda observaram uma economia significativa nos custos com tratamentos para asma e outras
doenças respiratórias. Nesse país, a promessa de ganhos imediatos na saúde ajudou a direcionar investimentos
públicos de larga escala para a melhoria das residências. A esses ganhos de curto prazo deve-se acrescentar o
valor econômico da redução na emissão de carbono no futuro (50).
Pesquisas econômicas podem ajudar a definir em que locais o desenvolvimento tecnológico produz os maiores
benefícios para a saúde, pelo menor preço, originando um círculo virtuoso de investimentos verdes “saudáveis”. Por
exemplo, melhores tecnologias de fornos e combustíveis aplicadas nas residências mais pobres da África ou da América
Latina tendem a ser mais baratas e eficazes. No entanto, ainda é preciso avaliar as melhores tecnologias disponíveis.
Mudar o combustível diesel utilizado para transporte e geração de energia não só reduz a exposição a substâncias
cancerígenas prejudiciais como também reduz a mudança climática decorrente do carbono negro.
Na sequência da Conferência das Nações Unidas sobre Desenvolvimento Sustentável – Rio+20 –, um diálogo entre
governos, agências das Nações Unidas e a sociedade civil resultará em um novo conjunto de objetivos de desenvolvimento (51, 52). É uma oportunidade para destacar as conexões entre políticas que afetam a saúde por meio dos
diferentes setores da economia – não apenas meio ambiente e saúde, mas também agricultura, educação, finanças,
políticas sociais e saúde. Para tanto, são necessários dados e indicadores adequados (ver também Quadro 1.2). Na
definição abrangente utilizada neste relatório, a pesquisa que sustenta “saúde em todos os setores” é a pesquisa
para a cobertura universal de saúde.
um sinal do saudável ambiente de pesquisas (53).
Uma área de debates refere-se a estudos sobre os
sistemas de saúde. Victora e colegas argumentam
que ensaios randomizados controlados, embora
essenciais para medir a eficácia de intervenções
clínicas, não são adequados para intervenções de
saúde pública nas quais há inúmeras etapas entre
a possível causa sob investigação e o efeito final, e
quando uma ou mais dessas etapas dependem de
circunstâncias locais (54). Por outro lado, Banerjee
e Duflo têm defendido a utilização de ensaios
randomizados controlados para testar, de maneira
rigorosa, ideias sobre como obter maior cobertura
para as intervenções que dependem do comportamento humano (55, 56). A discussão destaca uma
verdade fundamental sobre ensaios randomizados
controlados: um experimento controlado produz
resultados rigorosos sob as condições em que é
realizado. No entanto, a aplicação dos resultados
fora do experimento depende da natureza do
sistema que está sendo investigado. Em termos de
consistência de um contexto para outro, as vias
bioquímicas humanas, por exemplo, tendem a ser
42
mais consistentes do que alguns comportamentos
humanos (ver também Capítulo 3).
Nenhum dos indicadores do aumento da atividade de pesquisa, em qualquer contexto, garante
intervenções capazes de alcançar a cobertura universal de saúde. No entanto, a cobertura universal
não pode ser alcançada sem tecnologia, sistemas
e serviços, e a pesquisa é o mecanismo pelo qual
hardware e software são criados.
Crescimento desigual
A pesquisa está em ascensão e os resultados promovem benefícios para a saúde em todos os lugares
do mundo. Entretanto, o processo de fazer pesquisa
– estabelecer prioridades de pesquisa, construir
capacidade, formular e adotar padrões de práticas, e
traduzir resultados em políticas (Quadro 2.3) – certamente não apresenta um padrão uniformemente
elevado. Em muitos contextos, as práticas de pesquisa
ficam muito aquém do ideal global. No entanto,
ao definir as conquistas, e não apenas os defeitos,
estaremos em uma posição mais consistente para
explorar o potencial oferecido pela pesquisa.
Capítulo 2 O crescimento da pesquisa para a cobertura universal de saúde
Qualquer levantamento sobre o aumento dos
pontos fortes da pesquisas expõe também as fragilidades residuais. Tendo em vista o ambiente
necessário para a realização de pesquisas e a sequência
de etapas do ciclo de pesquisa, programas desse tipo
em todo o mundo podem ser reforçados em várias
áreas (Quadro 2.3).
O número e a proporção de idosos nas po­pulações vêm aumentando em todos os países, e mesmo
assim algumas causas importantes de doenças em
meio a esse grupo não são definidas adequadamente.
Em países da região das Américas, por exemplo,
há imensa variação nas taxas relatadas de mortes
causadas pelo mal de Parkinson. Essa variação tende
a ser explicada mais por imprecisões de diagnóstico
e de elaboração de relatórios do que por diferenças
reais nas taxas de mortalidade. Mas a verdade sobre
a doença de Parkinson somente será determinada
por meio de investigação sistemática. Em termos
gerais, não são consistentes os dados que definem
a frequência dos transtornos mentais e do sistema
nervoso e suas consequências para a saúde (57).
São necessárias informações de melhor qualidade
para determinar o número de pessoas em risco de
apresentar essas doenças ou que sejam elegíveis
Alocação dos gastos com P&D (%)
Fig. 2.3.
para tratamento, quem são essas pessoas e onde
vivem (58-60).
O crescimento no esforço de pesquisa, tratando
muitas questões diferentes em uma ampla variedade
de contextos, está fadado a ser desigual. Existem
hoje centenas de estudos publicados que focalizam
doenças e condições específicas – em meio a uma
gama de lesões e de doenças transmissíveis e não
transmissíveis (61). Em comparação, sob o ponto
de vista dos governos, são relativamente poucos os
estudos que tentam definir prioridades de pesquisa
para todos os aspectos da saúde (Capítulo 4) (62, 63).
Isso decorre do número reduzido de avaliações da
necessidade de pesquisa iniciadas por governos
nacionais, embora tais avaliações sejam parte vital
do planejamento da cobertura universal de saúde.
Em sua maioria, portfólios nacionais de pesquisa não são planejados, mas talvez não sejam
totalmente desiguais. O 2010 African Innovation
Outlook constatou que quatro países de baixa renda
concentraram-se em pesquisa aplicada, ao passo
que dois países mais ricos distribuíram recursos
de forma mais uniforme entre estudos básicos,
aplicados e experimentais (Figura 2.3). Uma análise
mais sistemática da área de pesquisa nesses países
Investimento dos setores público e privado em P&D, pesquisas classificadas como
básica, aplicada e experimental, para seis países africanos classificados em ordem
crescente da renda nacional bruta (da esquerda para a direita)
100
Básica
Aplicada
Experimental
80
60
40
20
0
Malaui
Moçambique
Uganda
Tanzânia
Nigéria
África do Sul
P&D: Pesquisa e Desenvolvimento.
Nota: Ver definições dos tipos de pesquisa no Quadro 2.1. Os quatro países mais pobres concentraram-se em pesquisa aplicada.
Os dois mais ricos – Nigéria e África do Sul – registraram um portfólio mais equilibrado (35).
43
Pesquisa para a cobertura universal de saúde
pode constatar que o equilíbrio está correto, ou que
pode mudar. A questão é que algumas perguntas
sobre cobertura universal de saúde têm respostas
amplamente aplicáveis – por exemplo, a eficácia
de um medicamento contra uma condição médica
definida –, mas outras precisam de soluções locais
– por exemplo, a melhor forma de distribuir um
medicamento a todos os que dele necessitam (64, 65).
Por esse motivo, todos os países devem tornar-se
não só produtores, mas também consumidores
de pesquisas. Especialistas, processos, iniciativas
e instituições locais devem ser valorizados, e não
ignorados (64, 66).
A captação de recursos é um dos desafios na
transformação de prioridades de pesquisa em
estudos, e as restrições impostas a essa captação
têm diversas formas. No nível de riqueza nacional,
a Renda Nacional Bruta (RNB) é uma medida
Publicações por cem mil habitantes
Fig. 2.4.
empírica do potencial de pesquisa. Os dados
apresentados na Figura 2.4 mostram de que forma
a produtividade em pesquisa aumenta desproporcionalmente com a riqueza nacional. Como regra
geral, para um aumento de dez vezes na RNB per
capita, o número de publicações científicas per
capita aumenta no máximo em cerca de 50 vezes
(Figura 2.4, linha diagonal). Esse aumento desproporcional ocorre também em outras medidas
de produção de pesquisa, tais como o número de
pesquisadores e o número de patentes per capita.
Essas dados mostram ainda que, embora alguns
países explorem ao máximo a produtividade empírica (situados perto da linha diagonal na Figura 2.4),
muitos não o fazem – e, portanto, ficam abaixo
da linha diagonal) (67). Alguns dos países que se
situam abaixo da linha têm populações pequenas
(< 20 milhões), e podem optar por não investir
A riqueza nacional facilita, mas não garante a produtividade da pesquisa nacional
População > 20 milhões
População < 20 milhões
Produtividade máxima
Potencial de pesquisa
0,1
0,01
0,1
RNB per capita (PPC, em milhares de US$)
PPC: Paridade de Poder de Compra.
Nota: Para cada aumento de dez vezes na renda nacional bruta (RNB) por pessoa, o número de publicações científicas (por
pessoa) aumenta em no máximo aproximadamente 50 vezes (na verdade, em 105/3=46, linha diagonal). Cada ponto representa
um único país. Embora alguns países explorem a produtividade máxima, chegando perto da linha diagonal, muitos ficam bem
abaixo, indicando a existência de potencial de pesquisa a ser realizado, levando em conta a riqueza nacional. Alguns desses
países têm populações menores (< 20 milhões, círculos azuis). O potencial de pesquisa não realizado em um país grande
(Filipinas) é indicado pela seta vertical.
Fonte: World Bank, dados mais recentes referem-se a 2009.
44
Capítulo 2 O crescimento da pesquisa para a cobertura universal de saúde
em pesquisa. No entanto, nem todos os países que
investem pouco são países pequenos. Considerando
a riqueza nacional na comparação entre países,
pode-se afirmar que há um enorme potencial para
pesquisas que não é realizado. Assim, maior nível
de riqueza aparentemente abre o potencial para
a pesquisa, mas outros fatores são necessários
para que esse potencial seja realizado plenamente.
Embora tais fatores devam ser compreendidos,
é evidente que os países e seus governos podem
decidir quanto investir em pesquisa e quais tópicos
devem ser priorizados.
Nos países de baixa renda, empresas privadas
envolvidas com P&D citam frequentemente a falta
de recursos e a escassez de pesquisadores qualificados como os principais obstáculos à inovação
(35). A escassez de pesquisadores qualificados
surge como uma restrição geral para P&D, mas
também é encontrada em áreas específicas, como
a pesquisa sobre sistemas de saúde (36). Um
desestímulo para a pesquisa tecnológica privada
é o domínio de P&D por algumas empresas já
estabelecidas, que, aparentemente, oferecem poucas
oportunidades às recém-chegadas. Nos países de
baixa renda, o acesso insuficiente a informações
sobre tecnologias e a mercados para os produtos
constitui outro empecilho (35).
Há também desestímulos associados ao direito
de propriedade intelectual. A proteção de novas
ideias como propriedade intelectual estimula o
desenvolvimento de novos medicamentos e novas
tecnologias. No entanto, os produtos são vendidos
a pessoas que podem pagar por eles, geralmente
excluindo aqueles que mais necessitam. Tanto o
conhecimento gratuito (como um bem público)
quanto o conhecimento altamente restrito (limitado por sua natureza de propriedade) podem ser
obstáculos ao aprimoramento da área da saúde: o
primeiro pode desencorajar a inovação, e o último
pode limitar o acesso a produtos inovadores. “Falhas
de mercado” são inimigas da cobertura universal de
saúde, e os fatos sobre essas falhas em diferentes contextos apresentam algumas questões essenciais para
a pesquisa (Quadro 2.7) (71, 72). Nesse contexto,
os grupos de trabalho compostos por especialistas
da OMS vêm procurando promover P&D de tal
forma que as falhas de mercado sejam corrigidas
pela produção de bens públicos (67, 68, 73).
Nos países de baixa renda, o problema do
baixo investimento em pesquisa (Figura 2.4) é
ampliado por um viés relativo ao tipo de pesquisa
que traria benefícios a esses países. No total, mais
de US$100 bilhões são gastos anualmente em todo
o mundo com pesquisas sobre saúde (71). O setor
privado responde por cerca de 50% desse montante,
principalmente nas indústrias farmacêutica e de
biotecnologia, e os produtos dessa pesquisa são
direcionados principalmente aos mercados de
países de alta renda (71, 74). O desenvolvimento
de medicamentos é um bom exemplo: de 1.556
novos medicamentos desenvolvidos durante o
período de 30 anos – de 1975 a 2004 –, apenas 21
(1,3%) destinavam-se a doenças não encontradas
em países de alta renda (75). Apesar do ônus
persistentemente alto causado por infecções em
países de renda média e baixa, e da disseminação
da resistência a antibióticos, o desenvolvimento de
novos antibióticos está nas mãos de apenas algumas das principais empresas farmacêuticas (76).
No entanto, e de forma mais positiva, os métodos
para prevenir e tratar doenças não transmissíveis,
amplamente desenvolvidos nos países mais ricos,
devem ajudar a enfrentar o ônus crescente desse
tipo de doença nos países mais pobres.
Além disso, o investimento financeiro em pesquisas básicas e em descobertas e desenvolvimento
(produtos farmacêuticos e de biotecnologia) ofusca
os investimentos no suprimento. Um levantamento
realizado entre 140 financiadores de pesquisa para
saúde em todo o mundo constatou que a maior parte
das pesquisas é direcionada ao desenvolvimento de
novas tecnologias em saúde, e não para melhorar
a utilização das já existentes (77).
Uma vez que os investimentos favorecem
algumas infecções e doenças em detrimento de
outras, há um desequilíbrio em relação a doenças
negligenciadas. Recursos para P&D são destinados
predominantemente para HIV/aids, tuberculose e
malária, com relativamente pouco investimento em
outras causas importantes de problemas de saúde,
tais como dengue, doenças diarreicas e infecções
por helmintos (37).
45
Pesquisa para a cobertura universal de saúde
Quadro 2.7. Estratégia global e plano de ação para saúde pública, inovação e propriedade
intelectual
Nascida da preocupação dos países de renda média e baixa em relação ao acesso desigual a produtos de pesquisa, a
Comissão sobre Direitos de Propriedade Intelectual, Inovação e Saúde Pública tem o objetivo de promover inovação
e acesso a medicamentos. O trabalho da Comissão resultou no documento “Global Strategy and Plan of Action on
Public Health, Innovation and Intellectual Property – GSPA-PHI” (Estratégia Global e Plano de Ação sobre Saúde
Pública, Inovação e Propriedade Intelectual), aprovado pela Organização Mundial da Saúde em 2009 (68).
A GSPA-PHI é constituída por oito elementos que visam promover inovação, construir capacidade, melhorar o acesso
e mobilizar recursos. São eles:
1. priorizar as necessidades de pesquisa e desenvolvimento;
2. promover a pesquisa e o desenvolvimento;
3. construir e aprimorar a capacidade de inovação;
4. transferir tecnologia;
5. aplicar e gerenciar a propriedade intelectual, visando contribuir para a inovação e promover a saúde pública;
6. aprimorar o provimento e o acesso;
7. promover o financiamento sustentável; e
8. criar sistemas de monitoramento e de elaboração de relatórios.
Há trabalhos em andamento em diversas áreas relativas ao GSPA-PHI: produção local de produtos médicos e transferência de tecnologia (elemento 4); construção de capacidade na gestão e utilização de propriedade intelectual em
favor da saúde pública (elemento 5); elaboração de relatórios sobre modelos de financiamento sustentável e melhor
coordenação de pesquisas e desenvolvimento (elemento 7) por meio de grupos de especialistas da OMS; e criação de
sistemas de monitoramento e elaboração de relatórios (elemento 8), tais como observatórios de pesquisa (Capítulo 4)
(69, 70).
A implementação eficaz da GSPA-PHI depende da solidez do sistema nacional de pesquisa em saúde em cada país. Ao
longo do tempo, monitoramento e avaliação revelarão se a GSPA-PHI resulta em maior inovação e acesso facilitado
em termos financeiros, e leva a maior equidade em relação aos benefícios e produtos da pesquisa, principalmente
em países de renda média e baixa.
Com relação à prestação de cuidados de saúde,
as pesquisas em serviços e sistemas de saúde
obtêm relativamente pouco apoio e tendem a
receber pouca atenção, o que ocorre em países de
baixa e de alta renda. Em 2006, no Reino Unido,
pesquisas em serviços de saúde (incluídas na
categoria 8, no Quadro 2.2) receberam de 0,4% a
1,6% de todos os recursos de pesquisa alocados
por quatro importantes organismos de financiamento (78). Embora no Reino Unido o National
Institute for Health Research (Instituto Nacional de
Pesquisa em Saúde) venha ajudando a impulsionar
o financiamento para estudos sobre serviços e
sistemas de saúde, os dados mostram que algumas
agências de financiamento importantes dão pouca
46
prioridade a essa área. Uma observação recorrente
em diferentes contextos mostra que muito pouca
atenção é dedicada à tradução dos conhecimentos
existentes sobre produtos e processos em políticas
e práticas (79-81). Além disso, a contribuição das
ciências sociais para a pesquisa nessa área, que
vai além de estudos clínicos e de epidemiologia, é
normalmente subvalorizada (2).
Mesmo quando são fornecidos aos países de
baixa renda como ajuda oficial ao desenvolvimento, os recursos de pesquisa nem sempre são
considerados uniformemente benéficos. Na opinião
de alguns pesquisadores africanos, a ajuda externa
prejudica os esforços para convencer os governos
africanos a investir mais em pesquisa (82). Uma
Capítulo 2 O crescimento da pesquisa para a cobertura universal de saúde
desvantagem no financiamento externo para a área
de pesquisa sobre políticas e sistemas de saúde é a
tendência a focalizar questões operacionais, como,
por exemplo, a forma de aumentar a prestação de
serviços prioritários. Por um lado, doações externas
destinadas à realização de pesquisas operacionais
e translacionais atendem a necessidades prementes. Por outro lado, questões estruturais mais
profundas sobre o funcionamento de serviços de
saúde recebem menor atenção: por exemplo, sobre
como promover responsabilização na prestação
de serviços, ou como envolver interessados locais
(2). Observações desse tipo destacam um desafio
particular no financiamento de pesquisas, que é o de
garantir que prioridades de doadores internacionais
estejam alinhadas com os serviços nacionais de
saúde, em consonância com a Declaração de Paris
sobre a Eficácia da Ajuda (2005), a Agenda de Ação
de Acra (2008) (83), e o objetivo mais amplo de
desenvolvimento eficaz, de acordo com a Parceria
Global de Busan para a Eficácia da Cooperação
para o Desenvolvimento (84).
Ao avaliar os pontos fortes e fracos das pesquisas, as vantagens de rastrear investimentos, práticas
e aplicações tornam-se rapidamente evidentes. Para
muitos países, esses dados estão incompletos, ou
não existem. Para avançar de forma eficaz a partir
das bases existentes, todos os países devem adotar
uma abordagem sistemática ao mapeamento, ao
acompanhamento e à avaliação das pesquisas
(85,86).
O valor da pesquisa
para a saúde
Somando-se ao ímpeto de realizar mais pesquisa,
há um crescente corpo de evidências sobre os
retornos dos investimentos, embora sua origem
esteja principalmente nos países de alta renda.
Apesar de algumas questões metodológicas controversas – como a forma de valorizar os ganhos em
saúde, tanto em termos de aumento nas taxas de
sobrevivência quanto em termos de melhorias na
qualidade de vida –, vem aumentando o número de
provas quantitativas dos benefícios das pesquisas
para a saúde, a sociedade e a economia (87).
O relatório Excepcional Returns, elaborado
para a Funding First, nos Estados Unidos, calculou
grandes ganhos na redução na taxa de mortalidade, especialmente devido a doenças cardiovasculares (88). Com base em uma cifra elevada
para o valor de uma vida, os retornos monetários
dos investimentos em pesquisa foram avaliados
anualmente, entre 1970 e 1990, em US$1,5 trilhão,
– sendo que um terço desse valor foi atribuído a
pesquisas de novos medicamentos e a protocolos
de tratamento. Para pesquisas sobre doenças
cardiovasculares, os retornos de investimentos
ficaram aproximadamente 20 vezes acima dos
gastos anuais. Access Economics realizou um estudo
semelhante na Austrália, constatando que cada
dólar investido em pesquisa e desenvolvimento na
área da saúde no país produziu, em média, AUS2,17
(aproximadamente US$2,27) em benefícios para
a saúde. Essa taxa de retorno só foi ultrapassada
nos setores de mineração e varejo (89).
Os benefícios de ensaios randomizados controlados de tratamentos com drogas e procedimentos
clínicos, financiados pelo National Institute of
Neurological Disorders and Stroke, nos Estados
Unidos, também foram avaliados em termos monetários (90). A avaliação incluiu 28 ensaios realizados
a um custo total de US$335 milhões. Ao avaliar
um ano de vida ajustado por qualidade (AVAQ)
como equivalente ao produto interno bruto (PIB)
per capita, o benefício líquido projetado para a
sociedade após dez anos foi de US$15,2 bilhões,
indicando um retorno anual de 46%.
No Reino Unido, um estudo sobre doenças
cardiovasculares e uma pesquisa sobre saúde mental
separaram o valor do ganho para a saúde (AVAQ
avaliado em £25.000, como utilizado pelo Serviço
Nacional de Saúde do Reino Unido) do ganho para
a economia (PIB), sendo este último resultante de
efeitos econômicos mais amplos dos gastos com
pesquisas públicas e filantrópicas, incluindo estímulo à pesquisa financiada pelo setor privado (87).
A taxa anual de retorno com o respectivo ganho
com saúde foi de 9% para o estudo sobre doença
cardiovascular, e de 7% para a pesquisa sobre doença
mental. A taxa anual de retorno em termos do PIB
foi de 30% para toda pesquisa médica realizada no
47
Pesquisa para a cobertura universal de saúde
Reino Unido. Juntas, resultam no Reino Unido, ao
longo de um período de 17 anos, em uma taxa de
retorno anual total de 39% para pesquisas sobre
doenças cardiovasculares e saúde mental.
Nem todos os benefícios da pesquisa podem
– ou devem – ser medidos em termos monetários
(91). Para captar a diversidade dos benefícios da
pesquisa, a Payback Framework avalia os resultados
em cinco categorias: conhecimentos; benefícios
para pesquisas futuras e utilização de pesquisa;
benefícios resultantes de subsídios para políticas
e desenvolvimento de produtos; benefícios para a
saúde e o setor da saúde; e benefícios econômicos
(91-96). Este modelo de avaliação tem um atrativo
lógico: ao mesmo tempo em que reconhece complexidades e ciclos de feedback, acompanha a evolução
de uma ideia de pesquisa desde a sua criação, através
do processo de pesquisa e até a divulgação, assim
como seu impacto sobre a saúde, a sociedade e a
economia. O modelo acompanha o ciclo de pesquisa
apresentado no Quadro 2.3.
A Payback Framework vem sendo utilizada na
Irlanda para avaliar, por exemplo, os benefícios
de um projeto-piloto sobre a detecção precoce de
psicoses (98). O estudo descreveu de que forma
serviços de intervenção precoce, contribuindo para
o serviço de saúde mental irlandês, poderia reduzir
a duração de psicoses não tratadas, a gravidade
dos sintomas, o comportamento suicida, a taxa de
recidiva e a subsequente hospitalização. O estudo
sugere que a detecção precoce reduz os custos do
tratamento, salva vidas, e merece alta consideração
por parte dos usuários do serviço e suas famílias.
Além de avaliar retornos de pesquisas, é preciso
considerar também a fonte do investimento inicial,
e de que forma esse investimento afeta o acesso
aos produtos da pesquisa. Nos Estados Unidos,
por exemplo, o número de pesquisas aplicadas
realizadas por instituições de pesquisa do setor
público é maior do que às vezes se supõe. Em
determinada área, contribuíram para a descoberta
de 9% a 21% de todos os medicamentos envolvidos
em aplicações de novas drogas aprovadas entre 1990
e 2007 (99). Naquele país, a pesquisa financiada
com recursos públicos tende também a descobrir
48
medicamentos que deverão ter efeitos clínicos
desproporcionalmente grandes.
Uma característica evidente de estudos que
avaliam o valor econômico da pesquisa é que,
de acordo com uma revisão, até este momento
nenhuma pesquisa foi realizada em países de
renda média e baixa. Portanto, uma preocupação
importante é avaliar em que medida esses países
podem confiar em pesquisas médicas realizadas
em outros lugares (91).
Conclusões: avançando
a partir das bases
Pesquisas sobre a cobertura universal de saúde não
são supérfluas: são fundamentais para a descoberta,
o desenvolvimento e o provimento de intervenções
necessárias para que as pessoas mantenham boas
condições de saúde (100). Se “os melhores dias para
a saúde pública estão por vir”, isso se deve, em parte,
ao fato de que os melhores dias para a pesquisa em
saúde também estão por vir (101).
O relatório de 1990 da Commission on Health
Research for Development (Comissão sobre Pesquisa
em Saúde e Desenvolvimento), deixou um legado
(102): gerou uma ampla avaliação do deficit de investimentos em pesquisa e da fragilidade das pesquisas
em saúde nos países de renda média e baixa. Mais de
20 anos depois, é evidente que a pesquisa na área da
saúde está em ascensão em todo o mundo. Hoje os
problemas de saúde são mais bem definidos do que
há duas décadas. Há mais recursos e maior capacidade de pesquisa para abordar questões básicas de
saúde. As investigações seguem, cada vez mais, as
melhores práticas em projetos, ética e elaboração de
relatórios sobre os resultados. Cresceu o número de
instituições e de redes de pesquisas, assim como a
colaboração nacional e internacional – do “Sul para
o Sul” e do “Norte para o Sul” (103). A revisão do
panorama de pesquisas apresentada neste capítulo
ainda não é uma história do potencial pleno da área,
mas mostra o fortalecimento das bases a partir das
quais melhores programas de pesquisas podem
avançar atualmente.
Criatividade e imaginação são aspectos fundamentais para o empreendimento de pesquisas.
Capítulo 2 O crescimento da pesquisa para a cobertura universal de saúde
Uma premissa deste relatório estabelece que sempre
que pessoas apresentarem problemas de saúde
serão propostas novas ideias para solucioná-los. As
limitações concentram-se nos meios de transformar
essas ideias em aplicações confiáveis e práticas.
Se os resultados não forem implementados, nem
mesmo pesquisas da melhor qualidade conseguirão
transformar-se automaticamente em melhores
condições de saúde.
Para compreender melhor a tarefa à frente, é
preciso avaliar sistematicamente os pontos fortes
e fracos da pesquisa em saúde, país por país, em
todo o mundo. Sempre que recursos públicos são
gastos com pesquisa, devem existir mecanismos
para debate de prioridades, desenvolvimento
de capacidade de realização, estabelecimento
de padrões e transformação dos resultados em
políticas e práticas. Para avaliar as prioridades de
investimento, é preciso que haja consenso sobre o
equilíbrio das atividades relacionadas com o ciclo
de pesquisa: medir as dimensões do problema de
saúde; compreender suas causas; elaborar soluções; traduzir evidências em políticas, práticas e
produtos; e avaliar a eficácia das intervenções após
sua implementação. Além disso, para qualquer
problema estudado em qualquer contexto, deve
haver um debate sobre os métodos de pesquisa,
o significado das constatações e as inferências a
serem extraídas.
Os meios de criar um ambiente saudável de
pesquisa e de avaliar seu desempenho são descritos
com mais detalhes no Capítulo 4. No entanto, antes
de considerar de que forma devem ser estabelecidos
programas de pesquisa eficazes, o Capítulo 3 mostra
como as pesquisas podem abordar algumas das
grandes questões sobre a cobertura universal de
saúde, visando oferecer respostas confiáveis para
subsidiar políticas e práticas. n
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53
Capítulo 3
De que forma a pesquisa contribui para
a cobertura universal de saúde
Capítulo 3
Aspectos-chave
4
Mosquiteiros tratados com inseticida
para reduzir a mortalidade infantil
10
Terapia antirretroviral para prevenir a
transmissão sexual de HIV
11
Suplementação com zinco para reduzir
pneumonia e diarreia em crianças
pequenas
13
Telemedicina para melhorar a
qualidade do atendimento pediátrico
15
Novos diagnósticos para tuberculose
17
“Polipílula” para reduzir mortes por
doença cardiovascular
20
Tratamento combinado com
estibogluconato de sódio (SSG) e
paromomicina em comparação com
monoterapia com SSG para
leishmaniose visceral
21
Transferência de tarefas na expansão
de intervenções para melhorar taxas de
sobrevivência infantil
23
Melhorias no acesso ao atendimento
obstétrico emergencial
25
Transferência monetária condicionada
visando melhorar a utilização de
serviços e os resultados de saúde
28
Seguro para o provimento de
serviços de saúde acessíveis física e
financeiramente
30
Atendimento de saúde financeiramente
acessível a populações em processo de
envelhecimento
31
Conclusões: lições gerais extraídas de
exemplos específicos
33
Em um centro de nutrição de Koubigou, no Chade, agente de saúde mede a circunferência braquial de uma criança.
A cor amarela na braçadeira indica que a criança está desnutrida. (© UNICEF/NYHQ2011-2139/Esteve)
Aspectos-chave
■■ As pesquisas mostram o caminho para a cobertura universal de saúde e para melhores
condições de saúde. Este capítulo apresenta 12 estudos de caso que investigam questões sobre
temas que variam de prevenção e controle de doenças específicas ao funcionamento dos
sistemas de saúde.
■■ Diversos estudos de caso mostram de que forma o caminho para a cobertura universal de
saúde está associado aos progressos rumo aos ODM relacionados à saúde materna e infantil,
assim como ao controle das principais doenças transmissíveis.
■■ Pesquisas para a cobertura universal de saúde abordam questões em três níveis. Em primeiro
lugar, qual é a natureza do problema de saúde, ou seja, está relacionado com doenças ou
com o sistema de saúde? Em segundo lugar, qual questão específica está sendo formulada, e
onde essa questão se situa no ciclo de pesquisa entre a compreensão das causas e a aplicação
de soluções? Em terceiro lugar, qual é o projeto de estudo mais adequado para abordar essa
questão específica?
■■ Os estudos de caso ilustram questões nos três níveis. Em particular, destacam a gama de
métodos normalmente utilizados em pesquisas sobre saúde, desde estudos observacionais até
ensaios randomizados controlados.
■■ Esses exemplos também levam a algumas conclusões gerais sobre a pesquisa para a cobertura
universal de saúde. Ilustram a diversidade de problemas para os quais a pesquisa pode
oferecer soluções, os benefícios de dispor de evidências a partir de múltiplas fontes, a natureza
do ciclo de pesquisa, a relação entre projeto de estudo e poder de inferência, o desafio de
aplicar constatações de pesquisa de um contexto a outro, e a associação entre pesquisa,
políticas e práticas.
3
De que forma a pesquisa contribui para a
cobertura universal de saúde
O Capítulo 2 mostrou como a pesquisa para a saúde em geral, e para a cobertura
universal de saúde, em particular, vem crescendo em todo o mundo, embora
de maneira desigual. Passando agora aos resultados da pesquisa, este capítulo
ilustra, com estudos de caso selecionados, como a pesquisa pode abordar uma
ampla gama de questões sobre cobertura universal de saúde, e fornecer respostas
que orientem políticas e práticas de saúde.
Ao selecionar e descrever os estudos de caso, reconhecemos uma hierarquia
de pesquisas em três níveis. O primeiro nível refere-se à identificação da natureza
do problema de saúde. O foco pode estar sobre uma doença específica – como
diabetes, hipertensão, tuberculose ou HIV/aids – ou sobre o funcionamento de
um componente do sistema de saúde – como força de trabalho, rede nacional
de laboratórios ou equidade dos programas de seguro de saúde. Ao cobrir tanto
doenças quanto sistemas de saúde, este capítulo concentra-se na pesquisa que
impulsiona os progressos – não apenas rumo à cobertura universal de saúde,
mas também rumo aos ODM relacionados à saúde e à posterior sustentação
desses objetivos. Os exemplos de pesquisa incluem questões sobre saúde infantil
(ODM 4) e saúde materna (ODM 5), e sobre HIV/aids, tuberculose e malária
(ODM 6). O capítulo discute também doenças não transmissíveis, funcionamento de sistemas de saúde e barreiras financeiras ao atendimento de saúde.
O segundo nível refere-se à definição das questões de pesquisa, classificando-as e situando-as dentro do ciclo de pesquisa (Quadro 2.3). Os estudos de
caso apresentados neste capítulo estão organizados de acordo com a classificação
proposta pela Clinical Research Collaboration, do Reino Unido, abrangendo
oito categorias: desde “pesquisa de apoio” (ou seja, básica ou fundamental) até
pesquisas sobre políticas e sistemas de saúde (Quadro 2.2) (1, 2). Os 12 estudos
de caso apresentados na Tabela 3.1 estão classificados segundo esse esquema.
Este conjunto de estudos de caso enquadra-se nas categorias 3-8, no Quadro 2.2,
uma vez que “pesquisa de apoio” (categoria 1) e “etiologia da doença” (categoria 2) têm menor relevância direta que as demais categorias para a cobertura
universal de saúde.
59
60
Número Classificação
Problema de saúde
do
da pesquisa
identificado
estudo (categorias no
de caso Quadro 2.2)
1
Prevenção
Altas taxas de transmisde doenças e são e de mortalidade por
de condições malária.
de saúde, e
promoção do
bem-estar
(categoria 3)
2
Prevenção
Altas taxas de transmisde doenças e são de infecções por HIV
de condições por via sexual.
de saúde, e
promoção do
bem-estar
(categoria 3)
3
Prevenção
Altas taxas de morbidade
de doenças e e mortalidade infantis
de condições devido a diarreia e
de saúde, e
infecções respiratórias,
promoção do que podem ser evitadas
bem-estar
com suplementação com
(categoria 3) zinco.
4
Detecção,
Em contextos afetados
exames e
por conflitos, a qualidiagnósticos dade do atendimento
(categoria 4) pediátrico muitas vezes é
precária.
5
Detecção,
Testes normais de diagexames e
nóstico para tuberculose
diagnósticos são insensíveis e não
(categoria 4) detectam resistência a
medicamentos.
Bangladesh
Avaliação de
validade de
um novo teste
diagnóstico (8)
África do Sul,
Azerbaijão,
Índia, Peru
Estudo prospec- Somália
tivo de coorte,
com controles de
históricos (7)
Ensaio randomizado controlado
(6)
continua ...
Essas evidências conferiram maior
importância às recomendações de gestão
feitas por UNICEF e OMS para a utilização
de suplementos de zinco no combate à
diarreia. Mostraram também os benefícios adicionais do zinco na gestão de
doenças respiratórias.
O uso da tecnologia de telemedi­­
A telemedicina poderia ser utilizada
ci­na melhorou a qualidade do
para fornecer expertise a populações em
atendimento pediátrico em
regiões remotas ou afetadas por conflitos,
contexto hospitalar.
que não têm acesso direto aos serviços
de saúde.
XpertR MTB/RIF, um teste de
Em 2010, a OMS recomendou a utilização
amplificação de ácido nucleico,
do teste XpertR MTB/RIF. Em setembro
totalmente automatizado, forneceu de 2012, 898 instrumentos XpertR foram
diagnósticos mais sensíveis para TB adquiridos pelo setor público em 73
pulmonar, e rápida identificação de dos 145 países elegíveis para condições
resistência à rifampicina.
favoráveis de preço.
A suplementação semanal com
zinco, protegeu contra episódios
de pneumonia, diarreia e otite
média supurativa, e também evitou
mortes.
O estudo apoiou o uso estratégico de TAR
para reduzir a disseminação de infecções
por HIV, e fortaleceu a base de evidências
para o desenvolvimento de novas políticas e diretrizes globais sobre o uso de TAR
para tratamento e prevenção de HIV.
Implicações para a
cobertura universal de saúde
Ensaio randomi- 9 países na
Início precoce de TAR reduziu
zado controlado África, na Ásia, signi­ficativamente as taxas de
multinacional (5) na América
transmissão de HIV por via sexual.
Latina e na
América do
Norte
Principais constatações
Evidências apoiam os esforços para
expansão e manutenção da cobertura de
MTI, mostrando o efeito de intervenção
testada em contexto real (4).
22 países
africanos
País
O uso de MTI foi associado a reduções na parasitemia por malária e
na mortalidade de crianças
pequenas devido a essa doença.
Meta-análise
de dados de
pesquisas
domiciliares (3)
Tipo de estudo
Tabela 3.1. Estudos de caso de pesquisa para a cobertura universal de saúde descritos neste capítulo
Pesquisa para a cobertura universal de saúde
11
Pesquisas
de políticas
e sistemas
de saúde
(categoria 8)
Pesquisas
sobre políticas
e sistemas
de saúde
(categoria 8)
Pesquisas
sobre políticas
e sistemas
de saúde
(categoria 8)
9
10
Gestão de
doenças e de
condições
de saúde
(categoria 7)
8
A “polipílula” – pílula única contendo
uma combinação de medicamentos
– reduziu com eficácia os múltiplos
fatores de risco de doença cardiovascular.
Principais constatações
A transferência de tarefas é uma estratégia
eficaz para fortalecer sistemas de saúde,
e para aumentar a cobertura da Gidi e
de outras intervenções de sobrevivência
infantil, em áreas carentes que dispõem
de recursos limitados e que enfrentam
escassez de profissionais.
O atendimento obstétrico emergencial
é uma forma, entre outras, de alcançar o
ODM 5 nas regiões rurais da África.
As evidências levaram a OMS a recomendar que SSG e PM poderiam ser utilizados
como tratamento combinado de primeira
linha para leishmaniose visceral na África
Oriental.
O uso da polipílula pode reduzir a
ocorrência de morbidade cardiovascular
e morte quando integrado a outras
atividades preventivas, como exercícios e
dietas saudáveis.
Implicações para a
cobertura universal de saúde
México
Ensaio randoDespesas pagas com
mizado por
recursos do próprio
usuário e gastos familiares agrupamento (14)
catastróficos são barreiras
à realização da cobertura
universal de saúde.
Programa nacional de seguro público
de saúde reduziu os gastos pagos
com recursos do próprio usuário
e os gastos catastróficos, gerando
benefícios que alcançaram as famílias
mais pobres.
continua ...
Esse programa nacional de seguro
de saúde levou o México a celebrar a
realização da cobertura universal de saúde
em 2011.
O provimento de acesso a cuidados
obstétricos emergenciais foi
associado a uma redução rápida
e substancial taxa na mortalidade
materna, em um distrito rural.
Brasil, Colôm- As TMC aumentaram a utilização dos Programas de TMC constituem incentivo
bia, Honduras, serviços de saúde e foram associadas financeiro para aumentar a demanda
Malaui, México, a melhoria nos resultados de saúde. por serviços de saúde e sua utilização,
reduzindo ou eliminando as barreiras
Nicarágua
financeiras ao acesso.
A transferência de tarefas de profisBangladesh,
Brasil, Tanzânia, sionais de saúde com formação mais
longa para aqueles com formação
Uganda
mais curta não comprometeu a
qualidade do tratamento ministrado
pela Gidi.
Estudo retrospec- Burundi
tivo de coorte (12)
Revisão sistemáBarreiras financeiras
tica (13)
influenciam negativamente o acesso a
serviços de saúde e à sua
utilização.
Altas taxas de mortalidade materna na África
Índia
País
Ensaio randomi- Etiópia, Quênia, O tratamento combinado de SSG e
zado controlado Sudão, Uganda PM foi eficaz, de menor duração, e
foi associado à redução do risco de
multinacional (10)
desenvolvimento de resistência a
medicamentos.
Ensaio randomizado controlado
Tipo de estudo
A falta de profissionais de Estudo observasaúde qualificados afeta cional multinaa cobertura de interven- cional
ções de sobrevivência
infantil.
Número Classificação
Problema de saúde
do
da pesquisa
identificado
estudo (categorias no
de caso Quadro 2.2)
A doença cardiovascular
6
Desen­vol­
é uma doença não
vi­men­to de
tratamentos e transmissível importante
intervenções e um problema global de
terapêuticas saúde pública.
(categoria 5)
7
Avaliação de Depois da malária, a
tratamentos leishmaniose visceral é a
segunda parasitose que
e de intermais mata em todo o
venções
terapêuticas mundo. Mas as opções de
(categoria 6) tratamento são limitadas.
... continuação
Capítulo 3 De que forma a pesquisa contribui para a cobertura universal de saúde
61
Embora seja esperado que o envelhecimento não implique custos adicionais de
monta, os sistemas de atendimento de
saúde, de assistência social e bem-estar de
longo prazo em países europeus devem
adaptar-se à população idosa.
Os aumentos projetados nos gastos
com saúde pública devido ao
envelhecimento da população são
moderados e devem cair a partir da
década de 2030.
Alemanha,
Eslovênia,
Holanda, Hungria, República
Tcheca
Previsões
quantitativas
de gastos com
saúde pública
associados ao
envelhecimento
da população,
2010-2060 (1).
62
TAR – Terapia antirretroviral; TMC – Transferência Monetária Condicionada; HIV – vírus da imunodeficiência humana; Gidi – Gestão integrada de doenças infantis; MTI
– Mosquiteiros Tratados com Inseticida; ODM – Objetivos de Desenvolvimento do Milênio; ODM 5 – quinto Objetivo de Desenvolvimento do Milênio: reduzir a mortalidade materna em 75% entre 1990 e 2015; PM – sulfato de paromomicina; SSG – estibogluconato de sódio; TB – tuberculose; UNICEF – Fundo das Nações Unidas para
a Infância; OMS – Organização Mundial da Saúde.
Implicações para a
cobertura universal de saúde
Principais constatações
País
Tipo de estudo
Número Classificação
Problema de saúde
do
da pesquisa
identificado
estudo (categorias no
de caso Quadro 2.2)
Financiamento poten12
Pesquisas
sobre políticas cialmente insustentável
do sistema de saúde em
e sistemas
países que enfrentam
de saúde
(categoria 8) o envelhecimento da
população.
... continuação
Pesquisa para a cobertura universal de saúde
Os estudos apresentados neste capítulo foram
selecionados visando refletir uma ampla gama de
situações, abordagens e condições, variando de
“prevenção de doenças e promoção do bem-estar” até “pesquisas sobre políticas e sistemas de
saúde”, que se situam ao longo de todo o ciclo de
pesquisa descrito no Capítulo 2. As investigações
foram realizadas principalmente em países de
renda média e baixa, nos quais é maior a distância
entre a atual cobertura dos serviços de saúde e a
cobertura universal. Acompanhando a realidade
da prática de pesquisa, as evidências variam em
qualidade e exercem influência variável sobre o
desenvolvimento ou a adequação das políticas
de saúde
Para cada tipo de questão, a investigação tem
início com a compreensão do problema, segue com
o desenvolvimento de uma solução, para então
avaliar viabilidade, custos, eficácia e a relação custo/
eficácia dessa solução. A avaliação resulta em novas
questões e, portanto, tem início um novo ciclo de
pesquisas e avaliação (Quadro 2.3). À medida que
as evidências tornam-se mais consistentes, por meio
de repetidos ciclos de pesquisa, pode-se esperar
mudanças também nas orientações de políticas.
O terceiro nível refere-se à elaboração do projeto
de investigação. A tarefa consiste em selecionar os
métodos mais adequados para coletar informações
confiáveis, da forma mais rigorosa, produzindo
evidências que responderão às questões focalizadas
pela pesquisa e que, ao final, produzirão melhorias
na cobertura de saúde, seja por meio da implementação de novas intervenções, seja por meio
do desenvolvimento de novas políticas. Projetos
de estudo variam desde investigações observacionais, que podem ter componentes qualitativos
importantes – por exemplo, em meio a grupos-alvo
de pacientes ou de agentes de cuidados de saúde –,
até comparações de intervenções em que os resultados primários são determinados por métodos
quantitativos (Tabela 3.2) (15). Alguns projetos
complexos combinam componentes qualitativos e
quantitativos (16). A opção de projeto influencia a
viabilidade, os custos e a duração do estudo, assim
como o potencial de confiabilidade (validade) e de
Capítulo 3 De que forma a pesquisa contribui para a cobertura universal de saúde
Tabela 3.2. Visão geral dos projetos de pesquisa
Tipo de estudoa, b
Objeto de estudo
Método para organizar o
estudo
Como chegar a conclusões
Revisões sistemáticas de
experimentosc
Estudos primários
Pesquisas sistemáticas
Resumir os pontos fortes das
evidências
Experimento utilizando
alocação aleatória (ERC) ou
minimizaçãod, e
Inscritos
Designar para grupo de
estudo utilizando randomização ou minimização
Intervir, medir, acompanhar e
comparar
Experimentos utilizando
outros métodos de alocação
Inscritos
Designar para grupo de
estudo por meio de outros
métodos
Intervir, medir, acompanhar e
comparar
Revisões sistemáticas de
observações com ou sem
experimentos
Estudos primários
Pesquisas sistemáticas
Resumir os pontos fortes das
evidências
Estudo de coorte (prospectivo Inscritos ou populaçãof
ou histórico retrospectivo)
Grupo formado por presença
ou ausência de características, como fator de risco
Acompanhar e comparar
Controle de caso (retrospectivo)
População
Grupo formado por resultado
de interesse
Comparar características (por
exemplo, exposição)
Transversalg
População
Grupo avaliado em um único
momento no tempo
Avaliar a prevalência da
característica e a associação
com um resultado
Série de casos
Pacientes
Observação e elaboração de
relatórios
Descrever tratamentos e
resultados
Relatório de caso
Paciente individual
Observação e elaboração de
relatórios
Descrever tratamentos e
resultados
ERC – Ensaios Randomizados e Controlados.
a
A escolha do tipo de estudo frequentemente depende de questões de atendimento de saúde.
b
Todos os estudos devem ser avaliados de forma crítica quanto à validação (desvios e probabilidades) e quanto à utilidade.
c
Revisões não sistemáticas e outras observações não incluídas nesta tabela.
d
Em termos gerais, experimentos válidos (por exemplo, ERC) são os projetos mais confiáveis para análise de causas e efeitos
em intervenções médicas e de saúde pública.
e
“Minimização” é um método de alocação adaptativo que visa minimizar desequilíbrios entre variáveis de prognóstico de
pacientes designados a diferentes grupos de tratamento.
f
Uma “população” é tipicamente um subconjunto da população mais ampla.
g
Alguns desses tipos de estudos gerais têm nomes diferentes (por exemplo, o estudo transversal pode ser também denominado estudo de prevalência).
Reproduzido de Stuart M.E., Strite S.A., Delfini Group LLC (www.delfini.or-g), mediante permissão do editor.
utilidade. Algumas vezes, estudos observacionais
são mais rápidos, menos custosos e mais fáceis de
realizar do que experimentos formais, mas podem
ser menos conclusivos, uma vez que são particularmente mais propensos a vieses e podem resultar em
enganos (Quadro 2.3). Assim sendo, há um ajuste
no projeto do estudo. A escolha de métodos pode
depender da probabilidade e da importância de obter
resultados que possam eventualmente influenciar
políticas de saúde.
Os 12 exemplos apresentados a seguir apontam
algumas características gerais de pesquisa para a
cobertura universal de saúde, que são identificadas
no final do capítulo.
63
Pesquisa para a cobertura universal de saúde
Fig. 3.1.
Família utilizando mosquiteiros tratados com inseticida
Estudo de caso 1
Mosquiteiros tratados com inseticida
para reduzir a mortalidade infantil:
uma análise sistemática de dados
de levantamentos realizados em 22
países da África ao sul do Saara
A necessidade de pesquisa
Ao eliminar ou repelir mosquitos, mosquiteiros
tratados com inseticida (MTI, Figura 3.1) protegem
contra a malária os indivíduos que dormem sob eles.
Ao eliminar mosquitos, devem reduzir também a
transmissão da malária na comunidade (4).
Ensaios randomizados e controlados realizados
na África ao sul do Saara em diversos contextos
endêmicos para malária forneceram evidências
64
consistentes sobre a eficácia dos MTI na redução da
prevalência e da incidência do parasita da malária,
assim como da mortalidade infantil devida a todas
as causas (17, 18). Tais ensaios mostraram que
os MTI podem reduzir em 13% a prevalência de
Plasmodium falciparum entre crianças menores de
5 anos de idade, e em 18% as mortes por malária.
Como resultado, o provimento generalizado de
MTI tornou-se fundamental para os esforços
globais para o controle da malária. Em 2005, a
Assembleia Mundial da Saúde estabeleceu a meta
de fornecimento de MTI até 2010 a pelo menos
80% das pessoas em risco de contrair malária. Os
progressos rumo a essa meta variaram entre os
países, embora em muitos daqueles localizados na
África ao Sul do Saara a proporção de residências
que dispõem de MTI tenha sido ampliada de quase
zero para mais de 60%, graças ao apoio de doadores
internacionais (19). Foi registrado um aumento
Capítulo 3 De que forma a pesquisa contribui para a cobertura universal de saúde
drástico no financiamento destinado ao controle da
malária – de US$100 milhões, em 2003 para US$1,5
bilhão, em 2010. Grande parte desse investimento
foi destinado à África ao sul do Saara (4). Entre 2004
e 2010, foram fornecidos mais de 400 milhões de
mosquiteiros (290 milhões desde 2008) – número
suficiente para cobrir quase 80% das populações
africanas em risco de contrair malária (20).
Em comparação com as constatações de ensaios
controlados, os MTI podem ser menos eficazes no
uso rotineiro, uma vez que o efeito inseticida torna-se
mais fraco, os mosquiteiros podem ser utilizados
de modo inadequado, ou podem ser danificados.
Portanto, quando os MTI são usados de forma
rotineira, seu impacto sobre a a mortalidade infantil
e sobre as mortes causadas por malária é incerto.
Projeto do estudo
Foi realizada uma meta-análise de seis Levan­tamentos
de Indicadores de Malária e de uma Pesquisa de
Demografia e Saúde, para determinar a associação
entre famílias que dispõem de MTI e a prevalência de
parasitemia por malária. A redução da mortalidade
infantil foi avaliada também utilizando dados de 29
Pesquisas de Demografia e Saúde, realizadas em 22
países da África ao sul do Saara (3).
Resumo das constatações
Pesquisadores reuniram os resultados de levantamentos individuais e constataram uma redução de
20% (intervalo de confiança de 95%, IC: 3%-35%) na
prevalência de parasitemia por malária associada à
posse de no mínimo um MTI na família, em comparação com nenhum MTI. O fato de ter dormido
sob um MTI na noite anterior foi associado a uma
redução de 24% (95%, IC: 1%-42%) na prevalência
de parasitemia por malária. A posse de no mínimo
um MTI foi associada à redução de 23% (95%, IC:
13%-31%) na mortalidade de menores de 5 anos –
informação consistente com aquela apresentada nos
ensaios randomizados controlados.
A precisão dessas constatações pode ser afetada
pelo projeto do estudo observacional. Por exemplo,
é possível que pessoas que dispõem de MTI compartilhem outras características que contribuem
para a redução da prevalência de parasitemia e da
mortalidade na infância. Possíveis fatores de con-
fusão incluem a utilização de drogas antimaláricas,
melhor utilização de cuidados de saúde e recursos
para tal, e riqueza familiar.
Rumo à cobertura universal de saúde
Apesar das ressalvas, essas constatações sugerem
que os efeitos benéficos dos MTI demonstrados
em ensaios clínicos também são obtidos com o uso
rotineiro. À medida que os recursos para a saúde
global tornam-se mais limitados, essas evidências
devem tranquilizar doadores e programas nacionais
quanto ao fato de que os investimentos realizados até
o momento vêm-se mostrando eficazes no controle
da malária. A eficácia dos MTI é substancialmente
reduzida depois de dois a três anos, devido a danos
nos mosquiteiros e à perda do efeito inseticida e,
portanto, é preciso encontrar formas de substituí-los
ou impregná-los novamente (21). As evidências
apresentadas nesse estudo justificam os esforços
contínuos para expandir a cobertura de MTI na
África ao sul do Saara, e destacam a importância
de manter a cobertura em países nos quais já foram
amplamente distribuídos.
Principais conclusões
■ Quando o MTI é utilizado como rotina por
famílias africanas, sua eficácia na redução
da parasitemia por malária e da mortalidade infantil é consistente com os resultados de ensaios clínicos.
■ Essas evidências apoiam os esforços contínuos de expansão e manutenção da cobertura de MTI.
Estudo de caso 2
Terapia antirretroviral para
prevenir a transmissão sexual
de HIV: um ensaio randomizado
controlado de casais
sorodiscordantes em nove países
A necessidade de pesquisa
No final de 2011, estimava-se que mais de oito
milhões de pessoas em países de renda média e baixa
65
Pesquisa para a cobertura universal de saúde
Projeto do estudo
Em nove países da África, Ásia, América Latina e
América do Norte, 1.763 casais foram inscritos em
um ensaio randomizado controlado com placebo
(HPTN 052), no qual um dos parceiros era HIV
positivo e o outro HIV negativo (ou seja, casais
sorodiscordantes) (5). Pessoas infectadas com HIV
cuja contagem de linfócitos CD4 ficava entre 350 e
550 células/uL foram designadas para receber TAR
imediatamente (grupo TAR precoce), ou após o
declínio da contagem de CD4 para um valor menor
ou igual a 250 células/uL, ou após o desenvolvimento
de uma enfermidade relacionada à aids (grupo TAR
tardio). Parceiros não infectados com HIV foram
estimulados a retornar em todas as consultas para
receber orientação sobre redução de riscos e utilização de preservativos, para tratamento de infecções
sexualmente transmissíveis e para acompanhamento
de outras condições médicas. A condição básica da
prevenção primária era a transmissão do HIV para
parceiros HIV negativos.
Resumo das constatações
Foi observado um total de 39 transmissões de HIV
(taxa de incidência de 1,2 por 100 pessoas/ano; IC
de 95%: 0,9-1,7), das quais 28 foram associadas,
em termos de vírus, ao parceiro infectado (taxa
de incidência de 0,9 por 100 pessoas/ano; IC de
95%: 0,6-1,3) Das 28 contaminações associadas a
transmissão de HIV, apenas uma ocorreu no grupo
TAR precoce, e 27 ocorreram no grupo TAR tardio,
66
Fig. 3.2.
Probabilidade cumulativa
recebiam terapia antirretroviral (TAR). Com base
nos atuais critérios de elegibilidade para TAR (todas
as pessoas infectadas com HIV com contagem de
células CD4 menor ou igual a 350 células/uL), esses
números representam cobertura global de 56%, em
comparação com 6% em 2003 (22).
Apesar dessa conquista, HIV/aids ainda constitui um grande ônus para a saúde: estima-se que
2,5 milhões de pessoas foram infectadas com HIV
em 2011, e que 1,7 milhão morreram devido à
aids (22). É evidente que a epidemia de HIV/aids
não será controlada sem uma acentuada redução
na transmissão do HIV e na incidência de novas
infecções.
Transmissão de HIV associada
ao parceiro em casais
sorodiscordantes, em relação
ao ano de ingresso no ensaio, e
levando em consideração se a TAR
foi ministrada precocemente ou
com atraso (no detalhe)
1,0
0,3
0,8
0,2
0,6
0,1
0,4
0,0
Com atraso
Precocemente
0
1
2
3
4
5
0,2
0,0
0
1
2
3
4
5
Número de anos desde a randomização
TAR – Terapia Antirretroviral; HIV – vírus da imunodeficiência
humana.
Adaptado de Cohen et al., mediante permissão do editor (5).
resultando em uma redução de 96% (IC de 95%:
72%-99%) no risco de transmissão de HIV (razão
de risco de 0,04; IC de 95%: 0,01-0,27, Figura 3.2).
O início precoce com TAR foi associado também
a uma redução individual de eventos clínicos
associados ao HIV, principalmente aqueles devido a
tuberculose extrapulmonar (razão de risco de 0,59;
IC de 95%: 0,40-0,88).
Estudos observacionais de coortes realizados
previamente sugeriram que o início precoce da
TAR causou um efeito de prevenção de HIV, mas
este foi o primeiro ensaio randomizado controlado
que estabeleceu uma prova definitiva. O mecanismo
mais provável é a supressão sustentada de HIV
em secreções genitais. O estudo fornece um apoio
consistente para a utilização precoce de TAR em
casais sorodiscordantes como componente de uma
Capítulo 3 De que forma a pesquisa contribui para a cobertura universal de saúde
estratégia abrangente de saúde pública para reduzir
a disseminação de HIV, que inclui mudança de
comportamento, uso de preservativo, circuncisão
masculina, microbicidas baseados na TAR para
mulheres e profilaxia pré-exposição à TAR.
Rumo à cobertura universal de saúde
Em 2011, o estudo HPTN 052 foi eleito a “inovação
do ano” pelo periódico Science, estimulando esforços para eliminar a epidemia global de HIV/aids
(23). Em abril de 2012, a OMS publicou orientações
sobre testes e aconselhamento sobre HIV para
casais, recomendando que casais sorodiscordantes
cujas contagens de CD4 fossem iguais ou maiores
que 350 células/uL recebessem TAR para reduzir
a transmissão do HIV a parceiros não infectados
(24). A OMS publicou também uma atualização
programática sobre o uso de TAR no tratamento
de gestantes e na prevenção de infecções por HIV
em bebês, incluindo o uso da terapia denominada
Opção B+. Esta opção fornece TAR a mulheres
infectadas por HIV, independentemente da contagem de CD4, como uma estratégia simples para
eliminar a infecção em bebês e, ao mesmo tempo,
proteger a saúde de mães, pais e futuros filhos.
Malaui foi o primeiro país a propor tal abordagem,
e forneceu a Opção B+ a mais de 35 mil gestantes
infectadas por HIV nos primeiros 12 meses de
implementação (25). Hoje o HPTN 052 fornece
justificativas adicionais científicas consistentes
para essa intervenção. Em meados de 2012, a
OMS publicou um documento de debates sobre
o uso estratégico de medicamento antirretroviral
para ajudar na eliminação da epidemia de HIV,
fornecendo a base lógica para o desenvolvimento,
em 2013, de novas diretrizes globais consolidadas
de TAR, que irão enfatizar a eficácia da TAR para
tratamento e prevenção do HIV (26).
Diversas questões ainda precisam ser respondidas antes que esta intervenção seja ampliada, entre
as quais: pessoas assintomáticas infectadas com HIV
estarão dispostas a receber TAR como prevenção?
Esta abordagem aumentará o risco de resistência ao
medicamento? De que forma os serviços de saúde
irão lidar com os custos e encargos adicionais do
atendimento?
Principais conclusões
■ O provimento de TAR precocemente
durante a infecção por HIV reduz a
transmissão sexual do vírus em casais
sorodiscordantes.
■ A TAR precoce pode ser utilizada como
parte de uma estratégia de saúde pública
para reduzir a incidência e a disseminação
de infecções por HIV.
■ Essas constatações de pesquisas fortaleceram indiretamente as evidências a favor de
outras abordagens complementares para a
prevenção de infecções por HIV, entre as
quais a prevenção de transmissão vertical
de HIV da mãe para a criança.
Estudo de caso 3
Suplementação com zinco para
reduzir pneumonia e diarreia
em crianças pequenas: um
ensaio randomizado controlado
com população urbana de
baixa renda em Bangladesh
A necessidade de pesquisa
O zinco é um micronutriente vital para a síntese
de proteína e o crescimento celular em seres
humanos. A deficiência de zinco é altamente
prevalente em países de renda média e baixa, e as
populações afetadas estão em maior risco de retardo
de crescimento, doenças diarreicas, infecções do
trato respiratório e malária. A deficiência de zinco
pode estar associada a um excedente de cerca de
800 mil mortes anuais em todo o mundo entre
crianças menores de 5 anos de idade, incluindo
mortes causadas por diarreia (176 mil), pneumonia
(406 mil) e malária (176 mil) (27). Assim sendo,
a suplementação com micronutrientes (como o
zinco) é uma intervenção potencialmente importante no contexto dos ODM 4, 5 e 6.
Diversos ensaios randomizados, baseados em
hospitais e nas comunidades, vêm demonstrando
os efeitos benéficos da suplementação com zinco
67
Pesquisa para a cobertura universal de saúde
Tabela 3.3. Número de diagnósticos realizados em clínicas por funcionários da área médica em
grupos designados para receber zinco e placebo, Daca, Bangladesh
Zinco
Placebo
(crianças-anos = 427)a (crianças-anos = 511)a
Diarreia
Infecção respiratória superior
Doença reativa das vias
aéreas ou bronquiolite
Otite média supurativa
Pneumonia
Pneumonia grave
Morte
Risco relativo
(intervalo de confiança
de 95%)
Valor P
1881
4834
232
2407
6294
314
0,94 (0,88–0,99)
0,92 (0,88–0,97)
0,88 (0,79–0,99)
0,030
0,001
0,042
394
199
18
2
572
286
42
14
0,58 (0,41–0,82)
0,83 (0,73–0,95)
0,51 (0,30–0,88)
0,15 (0,03–0,67)
0,002
0,004
0,016
0,013
Indica crianças-ano de acompanhamento.
Reproduzido de Brooks et al., mediante permissão do editor (6).
a
na redução do número de episódios de diarreia e
pneumonia, assim como na redução da gravidade
das doenças (28, 29). Considerando os benefícios
da suplementação com zinco, o Fundo das Nações
Unidas para a Infância (UNICEF) e a OMS editaram
uma declaração em 2004, afirmando que todas as
crianças com diarreia em países em desenvolvimento
devem ser tratadas com zinco (30).
No entanto, ainda há questões a responder. As
pesquisas sobre suplementação com zinco para a
prevenção de diarreia e pneumonia incluíram, em
sua maioria, crianças acima de 2 anos de idade,
ao passo que crianças mais novas de fato podem
ser mais vulneráveis a essa morbidade. Portanto,
qual seria o efeito da suplementação com zinco
em crianças mais novas? Na maioria dos estudos
anteriores, o zinco foi ministrado diariamente, o
que pode ser muito menos aceitável ou viável do
que uma dose semanal. Além disso, a ingestão de
zinco a longo prazo pode afetar negativamente o
metabolismo do ferro e do cobre, micronutrientes
também essenciais. Ficou a percepção de que
respostas a essas questões ajudariam a orientar
políticas internacionais sobre a utilização do zinco.
Projeto do estudo
Um ensaio randomizado controlado foi realizado
com população urbana pobre em Daca, Bangladesh,
68
para determinar se uma grande dose semanal de
zinco (70mg) reduziria a frequência de pneumonia,
diarreia e outras morbidades clínicas em crianças
menores de 2 anos de idade (6). Foram medidos
também os efeitos do zinco sobre o crescimento,
as concentrações de hemoglobina e o cobre sérico.
Crianças a partir de 60 dias e até 12 meses de idade
foram designadas aleatoriamente para receber zinco
ou placebo, via oral, uma vez por semana, por 12
meses. A equipe de pesquisa avaliou as crianças
semanalmente para resultados primários de pneumonia e diarreia, por meio de um procedimento
padrão. Resultados secundários incluíram taxas de
outras infecções do trato respiratório.
Resumo das constatações
No total, 809 crianças receberam zinco e 812 receberam placebo. O número de casos de pneumonia
no grupo que recebeu zinco foi significativamente
menor em comparação com o grupo que recebeu
placebo (199 versus 286; risco relativo, RR: 0,83;
IC de 95%: 0,73-0,95). Na incidência de diarreia
foi observada uma redução significativa, embora
modesta (1.881 casos versus2.407; RR: 0,94; IC de
95%: 0,88-0,99). A frequência das demais enfermidades – otite média, doença reativa das vias
respiratórias e bronquiolites – foi significativamente
menor no grupo que recebeu zinco em comparação
Capítulo 3 De que forma a pesquisa contribui para a cobertura universal de saúde
com o outro grupo (Tabela 3.3). Foram registradas
duas mortes no grupo que recebeu zinco e 14 no
grupo que recebeu placebo. No grupo que recebeu
zinco, não foram registradas mortes relacionadas
com pneumonia, mas houve dez mortes por esse
motivo no outro grupo. Aos dez meses, o grupo
de zinco registrou um pequeno ganho em altura.
Após dez meses de suplementação com zinco, as
concentrações de cobre sérico e hemoglobina não
foram afetadas de modo adverso.
Rumo à cobertura universal de saúde
Tais constatações comprovaram que a suplementação com zinco em meio a crianças pequenas
apresentou efeito protetor substancial contra episódios de pneumonia e otite média supurativa; e
o que é mais importante, houve uma redução de
85% na mortalidade graças à prevenção de mortes
causadas por pneumonia.
Essas constatações forneceram evidências para
ampliar as recomendações divulgadas em 2004 pelo
UNICEF e pela OMS para gestão do uso de zinco
no controle de doenças respiratórias(30). Houve
ainda várias outras implicações para políticas. A
otite média é uma infecção pediátrica comum
em contextos em que os recursos disponíveis são
limitados, e deixa sequelas clínicas importantes.
Ao reduzir a incidência de otite média, o zinco
consegue reduzir deficiências auditivas e custos de
tratamento, melhorando assim a qualidade de vida.
A dosagem semanal ministrada a crianças
pequenas é também um passo importante para
reduzir a contagem de comprimidos e melhorar
os aspectos práticos da gestão programática da
suplementação com zinco. São necessários novos
estudos para avaliar a dose ideal e a duração da
proteção após a suplementação semanal com zinco.
Principais conclusões
■ A suplementação com zinco em meio
a crianças menores de 2 anos de idade
apresenta efeito protetor substancial contra
pneumonia, otite média supurativa e mortalidade relacionada à pneumonia. O tratamento com zinco ajuda também – embora
modestamente – a reduzir a frequência
de episódios de diarreia e a melhorar o
crescimento.
■ A dose semanal de zinco foi considerada
viável e segura, e foi associada a potenciais
vantagens programáticas e à ausência de
impacto negativo mensurável sobre o nível
sérico de cobre e hemoglobina.
Estudo de caso 4
Telemedicina para melhorar
a qualidade do atendimento
pediátrico: uma pesquisa
operacional realizada na Somália
A necessidade de pesquisa
A Somália vem sendo devastada pela guerra há
mais de duas décadas, e as unidades de saúde do
país estão enfrentando grave escassez de médicos
especialistas. O serviço de atendimento de saúde
é prestado por um número limitado de clínicos
somalis que, devido às circunstâncias de guerra,
têm pouca ou nenhuma oportunidade de educação
continuada, praticamente não contam com qualquer
supervisão local por médicos de nível sênior, e não
têm acesso a suprimentos e equipamentos médicos.
A qualidade do atendimento, principalmente para
crianças doentes internadas nas enfermarias dos
hospitais, é uma grande preocupação. Atingir a
cobertura universal de saúde significa alcançar
populações afetadas por conflitos e locais remotos,
onde são imensos os desafios de uma infraestrutura em ruínas e da escassez de recursos humanos
habilitados e qualificados.
Uma solução para reduzir a falta de especialização nesse contexto é utilizar tecnologia de
informação e comunicação, na forma de telemedicina (31-34). Telemedicina significa “medicina
a distância”, e o fundamento para introduzi-la na
Somália é simples: exportar especialização (mas
não especialistas) para a Somália (33).
Projeto de estudo
Um estudo observacional prospectivo de coorte
avaliou o impacto da introdução da telemedi69
Pesquisa para a cobertura universal de saúde
cina na qualidade do atendimento pediátrico.
Segundo médicos locais que utilizam o serviço, o
valor agregado também foi avaliado por meio de
um questionário (7). O local do estudo foi uma
enfermaria pediátrica em um hospital distrital
(Hospital Guri’el), que atende uma população de
aproximadamente 327 mil habitantes. Esse hospital
abrigava a única unidade de internação pediátrica
em um raio de 250 km. A telemedicina envolveu a
troca, em “tempo real”, de informações audiovisuais
sobre casos pediátricos entre médicos na Somália
e um pediatra especialista sediado em Nairóbi, no
Quênia. O equipamento incluiu uma câmera móvel,
um microfone e um autofalante conectados a um
computador na enfermaria pediátrica na Somália,
e uma configuração semelhante em um consultório
no Quênia. Os dois locais foram conectados por
meio de um serviço de internet de banda larga
(Figura 3.3). O impacto sobre a qualidade do
atendimento foi avaliado por comparação entre
diagnóstico e prescrição iniciais (gestão inicial) de
cada caso pediátrico e diagnóstico e tratamento finais
(gestão final) realizados pelo pediatra especialista,
e pela comparação entre os resultados hospitalares
adversos obtidos no período em que foi utilizada a
telemedicina (ano de intervenção: 2011) e os resultados obtidos em um período sem a telemedicina
Em Nairóbi, no Quênia, sala de
consulta e pediatra especialista
realizando uma consulta de
telemedicina com colegas do
hospital Guri’el, na Somália
70
Resumo das constatações
De 3.920 internações pediátricas, 346 (9%) foram
encaminhadas ao serviço de telemedicina. Para 222
crianças (64% daquelas que foram encaminhadas),
o pediatra especialista modificou significativamente
a gestão inicial do caso, e para 88 crianças (25% das
encaminhadas) foi diagnosticada uma condição de
risco de vida que não havia sido percebida inicialmente. Nesses casos, a telemedicina serviu como
intervenção salvadora (Tabela 3.4). Ao longo do
período de um ano, houve melhorias progressivas
na capacidade dos médicos para gerenciar casos
complicados, como foi demonstrado por uma
redução linear significativa nas mudanças feitas na
gestão inicial de casos de meningite e de convulsões
(de 92% para 29%, P = 0,001), de infecções do trato
Tabela 3.4. Condições de saúde que
ameaçam a vida, que de
início foram negligenciadas e
que a telemedicina ajudou a
diagnosticar, ala pediátrica do
hospital Guri’el, Somália, janeirodezembro, 2011
Condições de saúde que ameaçam a vida,
diagnosticadas por meio da telemedicina
Rony Zachariah
Fig. 3.3.
(ano de controle: 2010). Foi utilizado também um
questionário visando obter a percepção dos médicos
sobre o valor agregado da telemedicina.
Meningite bacteriana e meningite por
tuberculose
Tuberculose pulmonar com efusões pleurais
e/ou pericárdicas graves
Septicemia neonatal
Septicemia/choque séptico
Insuficiência cardíaca congestiva
Asfixia perinatal grave
Enterocolite necrozante
Artrite séptica grave
Pielonefrite grave
Outras
TOTAL
No (%)
39 (44)
11 (13)
11 (13)
6 (7)
5 (6)
3 (3)
2 (2)
2 (2)
2 (2)
7 (8)
88 (100%)
Reproduzido de Zachariah et al., mediante permissão do
editor (7).
Capítulo 3 De que forma a pesquisa contribui para a cobertura universal de saúde
respiratório inferior (de 75% para 45%, P = 0,02),
e de desnutrição complicada (de 86% para 40%,
P = 0,002) (Figura 3.4). É pouco provável que a
perda de interesse em meio àqueles que utilizam
a telemedicina possa explicar essas constatações,
uma vez que todas as crianças com as condições
descritas foram sistematicamente encaminhadas
para a telemedicina, de acordo com o protocolo
do estudo, e os casos foram revistos pelo mesmo
médico especialista. Resultados adversos – mortes e
interrupções de acompanhamento – nas enfermarias
pediátricas diminuíram em 30% entre 2010 (sem
telemedicina) e 2011 (com telemedicina) (razão
de probabilidade: 0,70; IC de 95%: 0,57-0,88).
Os sete médicos envolvidos com a telemedicina
classificaram-na como tendo alto valor agregado
para melhorar o reconhecimento de sinais de risco
e práticas de prescrição.
Redução nas tendências de
mudanças na gestão inicial de
caso feitas após consultas de
telemedicina com um especialista
no Quênia, expressa como
porcentagem de todos os casos,
hospital Guri’el, Somália, janeirodezembro, 2011
Mudanças realizadas na gestão
inicial do caso (%)
Fig. 3.4.
Rumo à cobertura universal de saúde
Embora este seja um estudo observacional, e
não experimental, as constatações sugerem que
a telemedicina pode fornecer expertise clínica a
áreas remotas e inacessíveis. No entanto, eficácia,
viabilidade e aceitabilidade para introduzir tal tecnologia, assim como seu impacto sobre a melhoria
do acesso e sobre a qualidade do atendimento em
contextos semelhantes e pós-conflito devem ser
avaliados preferencialmente com uma abordagem
experimental mais rigorosa (35).
Principais conclusões
■ Os esforços rumo à cobertura universal
de saúde devem incluir indivíduos para os
quais há pouca possibilidade de acesso e
para aqueles afetados por conflitos.
■ Na Somália, a tecnologia de telemedicina
reduziu os resultados adversos nas enfermarias pediátricas (mortes e interrupção de
acompanhamento) em 30% entre 2010 (sem
telemedicina) e 2011 (com telemedicina).
■ A telemedicina é uma forma de levar expertise médica a serviços remotos de saúde,
sem realocar os próprios especialistas.
Estudo de caso 5
Novos diagnósticos para tuberculose:
uma avaliação de validade do ensaio
Xpert® MTB/RIF na África do Sul,
no Azerbaijão, na Índia e no Peru
A necessidade de pesquisa
janeiromarço
abriljunho
julhosetembro
outubrodezembro
Meses em 2011
Convulsões/meningite
Desnutrição com complicações
Infecções do trato respiratório inferior
Adaptado de Zachariah et al., mediante permissão do editor (7).
Apesar da ampla implementação da Estratégia Stop
TB, da OMS, a tuberculose continua sendo um
importante problema de saúde pública. Em 2011,
foram estimados 8,7 milhões de novos casos de TB
em todo o mundo, dos quais apenas 5,8 milhões
(67%) foram notificados. É essa a medida do deficit
na cobertura de serviços. No mesmo ano, foram
estimados 310 mil casos de TB multirresistente
(MDR-TB) – resistente no mínimo à isoniazida e
à rifampicina – entre pacientes de TB identificados
71
Pesquisa para a cobertura universal de saúde
Máquina Xpert® MTB/RIF sendo utilizada em um centro de saúde na África do Sul
Foundation for Innovative New Diagnostics
Fig. 3.5.
com TB pulmonar, dos quais apenas 60 mil foram
diagnosticados e tratados (36).
Uma razão importante para a precariedade
na identificação de casos de TB e de inscrições
para tratamento é a inadequação dos instrumentos de diagnóstico. Durante décadas, a base
para o diagnóstico de TB foi a baciloscopia
para pacientes com suspeita de TB pulmonar,
seguido por radiografia de tórax para aqueles que
apresentaram resultados negativos no primeiro
exame. Esse processo consome tempo, é oneroso
para o paciente, que precisa realizar múltiplas
visitas à clínica, e leva a um diagnóstico pouco
sensível, o que é especialmente verdadeiro para
pacientes com tuberculose infectados com HIV,
entre os quais uma parcela significativa apresenta
baciloscopia negativa e Raio-X torácico normal
72
(principalmente aqueles em estado avançado da
infecção por HIV/aids). Além disso, a baciloscopia não permite o diagnóstico da tuberculose
multirresistente.
Projeto do estudo
O mais revolucionário desenvolvimento de diagnóstico para tuberculose até o presente é um teste
específico de amplificação de ácido nucleico – o
teste XpertR MTB/RIF (Cepheid Inc., Sunnyvale,
CA, EUA), que utiliza uma plataforma comum para
diagnosticar tuberculose micobacteriana (MTB) e a
resistência à rifampicina (RIF) (Figura 3.5). Baseado
em cartucho, o sistema requer perícia laboratorial
mínima, e os resultados, totalmente automatizados,
são disponibilizados em menos de duas horas. O
desempenho do XpertR MTB/RIF foi avaliado em
Capítulo 3 De que forma a pesquisa contribui para a cobertura universal de saúde
centros de saúde na África do Sul, no Azerbaijão,
na Índia e no Peru (8).
Resumo das constatações
Com suspeita de tuberculose pulmonar sensível à
medicamentos ou multirresistente, 1.730 pacientes
foram submetidos a três amostras de escarro, e
1.462 pacientes elegíveis foram incluídos na análise
principal. De 609 pacientes diagnosticados sem
TB, o ensaio XpertR MTB/RIF, utilizando a cultura
de escarro como teste de referência, apresentou
resultados específicos para 604 (99,2% dos negativos
detectados). A sensibilidade total – porcentagem
de positivos verdadeiros detectados – para uma
amostra de escarro em pacientes com diagnóstico
positivo para tuberculose foi de 97,6% (IC de
95%: 96,2-98,5). Para pacientes com baciloscopia
negativa e cultura positiva para TB, a sensibilidade
aumentou com o número de esfregaços analisados
(Figura 3.6). A sensibilidade total e a sensibilidade
específica – porcentagem de negativos verdadeiros
– para a detecção de resistência à rifampicina foram
de 97,6% (IC de 95%: 94,4-99,0) e de 98,1% (IC de
95%: 96,5-98,9), respectivamente.
Fig. 3.6.
Sensibilidade do teste Xpert MTB/
RIF com múltiplos esfregaços de
baciloscopia negativa, tuberculose
de cultura positiva (normalmente
detectada em indivíduos HIVpositivos)
Três amostras de escarro
90,2
85,1
Duas amostras de escarro
72,5
Uma amostra de escarro
Sensibilidade do teste (%)
HIV – vírus da imunodeficiência humana.
Fonte: Boehme et al. (8).
Rumo à cobertura universal de saúde
Com base nesses resultados e em resultados subsequentes, em dezembro de 2010 a OMS recomendou
que o Xpert MTB/RIF fosse utilizado como teste
de diagnóstico inicial para indivíduos suspeitos
de ter TB associada ao HIV, e para aqueles em
risco de MDR-TB (37). Pode ser utilizado também
como teste de acompanhamento para microscopia,
principalmente para doentes com amostras negativas de esfregaço (38). Em setembro de 2012, 898
instrumentos GeneXpert e 1.482.550 cartuchos de
Xpert MTB/RIF haviam sido adquiridos pelo setor
público em 73 dos 145 países elegíveis para condições
favoráveis de preço (39). Viabilidade operacional,
precisão e eficácia foram avaliadas e confirmadas
em instalações de saúde em distritos e subdistritos
da África, da América do Sul, da Ásia e da Europa
(40). Entretanto, são necessárias novas avaliações
em instalações situadas nas periferias, uma vez que o
desempenho da máquina nesses contextos depende
de fatores operacionais como custos, temperatura,
vida útil do cartucho, fornecimento de energia,
além da necessidade de manutenção e calibragem.
O impacto do Xpert MTB/RIF na saúde pública
depende também da associação entre o diagnóstico
e o tratamento subsequente.
Para a melhor utilização do Xpert MTB/RIF,
os programas nacionais de controle de TB devem
encontrar algoritmos de diagnóstico ideais, adaptados
às condições epidemiológicas locais. Essa tecnologia
e as pesquisas a ela relacionadas têm o potencial
de realizar o diagnóstico em locais mais próximos
do paciente. Outros estudos operacionais estão em
andamento, visando analisar custos, localização ideal
e utilização do teste pelos sistemas de saúde, e em
combinação com outros instrumentos de diagnóstico (41). À medida que as análises de desempenho
do Xpert MTB/RIF vêm proliferando, o projeto
do estudo aparentemente está sendo aprimorado
(K. Weyer, OMS, comunicação pessoal), indicando
um exemplo de desenvolvimento tecnológico que
impulsiona a qualidade da pesquisa (38).
Principais conclusões
■ O teste Xpert MTB/RIF é útil para detectar rapidamente a TB e a resistência à
73
Pesquisa para a cobertura universal de saúde
ri­fam­picina, que é um indicador de
MDR-TB. O teste é particularmente útil para
detectar TB em pacientes com infecções
por HIV, permitindo assim o diagnóstico
precoce de pacientes no curso de sua doença.
■ Seguindo as recomendações de dezembro
de 2010 formuladas pela OMS, aproximadamente 900 instrumentos Xpert MTB/RIF
haviam sido adquiridos pelo setor público
em 73 países até o final de setembro de 2012.
■ Outras pesquisas estão em andamento
para confrontar desafios operacionais e
de logística nas áreas laboratoriais e de
campo, e para avaliar a acessibilidade
financeira, o impacto epidemiológico e a
relação custo/eficácia.
Estudo de caso 6
“Polipílula” para reduzir mortes por
doença cardiovascular: um ensaio
randomizado controlado na Índia
A necessidade de pesquisa
Há uma epidemia global crescente de doenças não
transmissíveis – basicamente doenças cardiovasculares, diabetes, câncer e doenças respiratórias
crônicas –, responsáveis por dois terços dos 57
milhões de mortes anuais em todo o mundo, sendo
que 80% delas ocorrem em países de renda média
e baixa. A projeção para mortes por doenças não
transmissíveis indica um aumento de 36 milhões, em
2008, para 52 milhões, em 2030 (42). Em resposta
a essa epidemia, os Estados Membros da OMS
estabeleceram um conjunto de metas para, até 2025,
reduzir em 25% o número de mortes causadas por
quatro das principais doenças não transmissíveis,
entre indivíduos de 30 a 70 anos de idade (43). A
OMS propôs dez metas para atingir esse objetivo:
uma delas é a terapia medicamentosa para reduzir
a prevalência de fatores de risco de ataque cardíaco
e acidentes vasculares (42).
Uma pílula combinada para prevenção de
doenças cardiovasculares foi descrita pela primeira
vez em 2000, e logo em seguida foi apresentada a
74
“polipílula”, como estratégia para reduzir esse tipo
de doenças (44). O conceito é simples. Vários medicamentos diferentes – aspirina, betabloqueadores,
inibidores de enzima conversora de angiotensinas
e estatinas – estão disponíveis genericamente, e a
baixo custo, para tratamento de diversos fatores de
risco de doenças cardiovasculares, principalmente
a doença cardíaca isquêmica. A combinação de
diversos medicamentos em uma única polipílula é
atraente devido à sua simplicidade e à sua aceitação,
e porque é mais fácil manter a rotina de tomar uma
única pílula do que tomar várias.
Métodos
Em 2009, a fase II de um estudo duplo cego randomizado foi realizada em 50 centros de saúde da
Índia, para avaliar os efeitos de uma polipílula sobre
fatores de riscos em pessoas de meia idade sem
doença cardiovascular. O estudo foi denominado
“The Indian Polycap Study – TIPS” (Estudo Indiano
sobre a Polipílula) (9). A polipílula consistia de
uma combinação de doses baixas de um diurético
tiazida, atenolol, ramipril, sinvastatina e aspirina, e
seu uso foi comparado com agentes únicos ou com
combinações de agentes isolados. Foi medido o efeito
da medicação sobre os fatores de risco, entre os
quais pressão sanguínea alta, concentração elevada
de colesterol e batimentos cardíacos elevados. A
ingestão da polipílula foi avaliada também quanto
a viabilidade e tolerabilidade.
Resumo das constatações
Foram incluídos no estudo 2.053 indivíduos entre
45 e 80 anos de idade, sem doença cardiovascular e
com no mínimo um fator de risco. O Indian Polycap
Study reduziu a pressão sanguínea sistólica em
7,4mmHg (IC de 95%: 6,1-8,1), a pressão sanguínea diastólica em 5,6mmHg (IC de 95%: 4,7-6,4),
e o colesterol de lipoproteína de baixa densidade
(LDL) em 0,70mmol/L (IC de 95%: 0,62-0,78). A
redução na frequência cardíaca foi, em média, de
7,0 batimentos por minuto. Essas reduções foram
melhores ou semelhantes àquelas conseguidas com
medicamentos isolados ou combinações de medicamentos isolados, e a tolerabilidade foi semelhante à
de outros tratamentos. Os efeitos da polipílula para
Capítulo 3 De que forma a pesquisa contribui para a cobertura universal de saúde
uma população mais ampla podem ser afetados pela
adesão. É importante observar que um terço dos
participantes do TIPS apresentava diabetes mellitus,
uma população em que o agrupamento de fatores de
risco é sabidamente comum. A comorbidade oferece
potencial para tratamento direcionado, se e quando
uma polipílula for utilizada como prevenção primária.
Rumo à cobertura universal de saúde
Os resultados do estudo mostraram que cada um
dos componentes da polipílula reduziu o risco de
doença cardiovascular. Diversos outros ensaios
foram realizados desde então para demonstrar os
diferentes efeitos de polipílulas na redução da pressão
sanguínea e do colesterol, geralmente com bons
resultados, embora tenham sido constatadas questões
de adesão e benefícios abaixo das expectativas (45).
As evidências atuais devem ser ampliadas por
meio da realização de amplos ensaios da fase III,
visando investigar a eficácia da polipílula na redução
da incidência de doenças cardiovasculares e de
acidentes vasculares, assim como da mortalidade
associada a essas condições em grupos abrangentes
de sujeitos humanos, ao longo de períodos mais
extensos (46). Questões operacionais constituem
um desafio à tradução das evidências existentes
em políticas. Essas questões devem ser respondidas
por estudos clínicos e observacionais que incluam:
(i) o perfil de segurança e o que fazer caso um dos
componentes da polipílula seja contraindicado ou
cause efeitos colaterais; (ii) as doses dos diversos
componentes; e (iii) se uma pílula que deve ser
considerada como solução mágica para doenças
não transmissíveis poderia levar os indivíduos
a abandonar outras medidas preventivas, como
dietas apropriadas, mudanças de comportamento e
exercícios. Antes que sejam desenvolvidas políticas
baseadas no estudo TIPS, são necessárias novas
pesquisas para medir o potencial dessa intervenção
na redução do ônus global de doenças cardiovasculares e o mérito da mesma e relação à saúde pública.
Principais conclusões
■ Pesquisas iniciais mostram que a formu-
lação da polipílula – uma pílula única que
combina diversos medicamentos – pode
ser um meio simples e prático de reduzir
múltiplos fatores de risco e doenças cardiovasculares, um problema de saúde pública
importante em todo o mundo.
■ É preciso realizar a fase III dos ensaios
clínicos para avaliar de forma mais precisa
a eficácia da polipílula, assim como são
necessárias pesquisas operacionais para
avaliar a viabilidade da utilização desse
tratamento na prática.
■ O efeito da polipílula deve ser avaliado em
combinação com outros meios de reduzir
os riscos de doença cardiovascular, como
mudanças na dieta, prevenção do tabagismo e prática de exercícios físicos.
Estudo de caso 7
Tratamento combinado com
estibogluconato de sódio (SSG)
e paromomicina em comparação
com monoterapia com SSG
para leishmaniose visceral:
ensaio randomizado controlado
realizado na Etiópia, no Quênia,
no Sudão e em Uganda
A necessidade de pesquisa
A leishmaniose visceral humana (LV), também
conhecida como calazar, é uma doença parasitária, potencialmente fatal, causada por Leishmania
donovani e transmitida por mosquitos flebótomos
(Figura 3.7). Depois da malária, a LV é a segunda
causa mais importante de mortes por parasitas em
todo o mundo, com incidência mundial de aproximadamente 500 mil casos por ano (47). Trata-se
de uma doença importante na Ásia – Bangladesh,
Índia, Nepal – e na África Oriental. Nesta última
região, a incidência é de 30 mil casos, com quatro
mil mortes por ano (48). O parasita leishmania
migra para os órgãos internos, como fígado, baço
e medula óssea (daí o termo “visceral”) e, caso não
seja tratado, frequentemente resultará em morte.
Não há medidas eficazes para erradicar o mosquito
75
Pesquisa para a cobertura universal de saúde
Exames clínicos de uma menina de 4 anos de idade com leishmaniose visceral
(Calazar), no Sudão
WHO/TDR/Crump
Fig. 3.7.
palha, as taxas de mortalidade são altas, e há poucas
opções de tratamento eficazes e acessíveis em
termos financeiros. Esta situação e a limitação de
pesquisas e desenvolvimento de medicamentos para
a doença mostram que a LV pode ser considerada
uma “doença negligenciada”.
Na África Oriental, o tratamento para LV é
basicamente limitado ao estibogluconato de sódio
antimonial (SSG), que é eficaz, mas requer quatro
semanas de hospitalização e injeções intramusculares diárias, e está associado a graves eventos adversos,
como cardiotoxidade. Portanto, o medicamento é
difícil de ser ministrado, constituindo um ônus para
o paciente e para o sistema de saúde. Além disso, o
parasita vem-se tornando cada vez mais resistente
ao medicamento.
Na Índia, ficou demonstrada a eficácia de
um medicamento alternativo – sulfato de paro76
momicina (PM) (49). No entanto, há poucas
informações sobre a eficácia do PM para LV no
contexto africano, onde respostas ao tratamento
talvez sejam diferentes. No Sudão do Sul, um amplo
estudo observacional, com 4.263 pacientes com LV,
mostrou que uma associação de SSG e PM por um
período de tempo mais curto (17 dias) produziu
melhores resultados do que a monoterapia com
SSG (50). Na África Oriental, para registro do PM
e avaliação da eficácia do tratamento combinado
de SSG e PM, foram exigidos dados sobre eficácia
e segurança extraídos de uma terceira fase de um
ensaio randomizado controlado.
Projeto do estudo
Um ensaio randomizado controlado multicêntrico
foi realizado em quatro países da África Oriental:
Etiópia, Quênia, Sudão e Uganda (10). O estudo foi
Capítulo 3 De que forma a pesquisa contribui para a cobertura universal de saúde
desmembrado em três componentes: (i) monoterapia com SSG (uma dose de 20mg/kg/dia por 30
dias) utilizado como componente de referência; (ii)
monoterapia com PM (20mg/kg/dia por 21 dias);
e (iii) uma combinação de SSG e PM ministrada
por um período mais curto (20mg/kg/dia de SSG;
15mg/kg/dia de PM, por 17 dias). O objetivo era
comparar a eficácia e a segurança da monoterapia
com PM e da combinação de SSG e PM com o
componente de referência de monoterapia com SSG.
O critério básico de eficácia era a cura definitiva,
definida pela eliminação do parasita do baço, da
medula óssea ou de aspirados de linfonodo, seis
meses após o final do tratamento.
Resumo das constatações
Na comparação entre monoterapia com PM e
monoterapia com SSG, 205 pacientes foram inscritos em cada componente do estudo, com dados
básicos de eficácia disponíveis para 198 e 200
pacientes, respectivamente. Na comparação entre
a combinação SSG/PM e a referência SSG, 381 e
386 pacientes foram inscritos em cada componente
do estudo, respectivamente, com dados de eficácia
disponíveis para 359 pacientes por componente.
A eficácia da monoterapia com PM foi significativamente menor do que aquela observada no
componente de referência de SSG – 84,3% versus
94,1%, diferença de 9,7%; IC de 95%: 3,6%-15,7%.
A eficácia da combinação SSG/PM ministrada por
um período mais curto de 17 dias foi semelhante
àquela registrada pela monoterapia com SSG por 30
dias – 91,4% versus 93,9%, diferença de 2,5%; IC de
95%: 1,3%-6,3%. Não foram registradas diferenças
aparentes no perfil de segurança dos três regimes
de tratamento.
Rumo à cobertura universal de saúde
A duração mais curta do tratamento com a combinação de SSG/PM em comparação com a monoterapia com SSG (17 versus 30 dias) reduziu o ônus
do tratamento para pacientes e centros de saúde,
e diminuiu os custos associados. O custo dos
medicamentos favoreceu também o tratamento
combinado em detrimento da monoterapia com
SSG (US$44 versus US$56). O risco potencial de
resistência do parasita ao SSG também foi limitado
pela terapia combinada. As constatações apoiam
a introdução de terapia combinada com SSG/PM
para o tratamento de LV na África Oriental. O
Comitê de Especialistas da OMS recomendou sua
utilização como tratamento de primeira linha para
LV nessa região.
Principais conclusões
■ O tratamento mais curto, de 17 dias, utili-
zando a combinação de SSG/PM para LV
mostrou eficácia semelhante ao tratamento
padrão monoterápico com SSG por 30
dias, e apresentou bom perfil de segurança.
Portanto, a mudança para essa terapia combinada pode reduzir o ônus do tratamento
para pacientes e centros de saúde, e limitar
os riscos de desenvolvimento de resistência
ao medicamento.
■ As constatações apoiam a introdução da
terapia combinada de SSG/PM como tratamento de primeira linha para LV na África
Oriental.
Estudo de caso 8
Transferência de tarefas na expansão
de intervenções para melhorar
taxas de sobrevivência infantil: um
estudo observacional multinacional
realizado em Bangladesh,
Brasil, Tanzânia e Uganda
A necessidade de pesquisa
A OMS estima que a força de trabalho global na
área da saúde apresenta um deficit de mais de quatro
milhões de pessoas (51). Países com altas taxas de
mortalidade também tendem a registrar falta de
agentes de saúde qualificados. A estratégia global
Gestão Integrada de Doenças Infantis (Gidi) vem
sendo adotada por mais de cem países, visando
reduzir a mortalidade infantil. As diretrizes clínicas
da Gidi descrevem como avaliar, classificar e administrar crianças menores de 5 anos de idade com
77
Pesquisa para a cobertura universal de saúde
Tabela 3.5. Avaliação, classificação e gestão de crianças por profissionais de saúde capacitados
em Gidi, classificados por tempo de formação pré-serviço
Formação de longa duração
Índice de avaliação de crianças
Bangladesh
Brasil
Tanzânia
Uganda
Crianças classificadas corretamenteb
Bangladesh
Brasil
Tanzânia
Uganda
Crianças corretamente gerenciadasc
Bangladesh
Brasil
Tanzânia
Uganda
Formação de curta duração
a
0,73
0,48
0,94
0,59
0,72
0,53
0,88
0,60
0,72
0,61
0,76
0,45
0,67
0,73
0,80
0,39
0,63
0,58
0,64
0,23
0,68
0,84
0,63
0,33
Gidi – Gestão Integrada de Doenças Infantis
a
Este índice indica a qualidade e a abrangência da avaliação clínica fornecida a crianças doentes, com base em 17 itens padronizados (por exemplo, febre, diarreia etc.).
b
Classificação de doenças com base nas Diretrizes Gidi.
c
Gestão correta baseada nas diretrizes Gidi.
Adaptado de Huicho et al., mediante permissão do editor (11).
doenças comuns (52). Uma das principais barreiras
para a expansão da cobertura da Gidi é a falta de
agentes de saúde qualificados. A transferência de
tarefas é vista como uma opção para abordar a
escassez de pessoal qualificado – é essa a expressão
utilizada para descrever o processo pelo qual tarefas
específicas são transferidas, sempre que adequado,
para agentes de saúde menos qualificados e um
período mais curto de capacitação pré-serviço (53).
São escassas as publicações que abordam avaliações da qualidade do atendimento clínico prestado
por agentes de saúde não formados em medicina que
administram a Gidi. Essas evidências são necessárias
para avaliar se a transferência de tarefas pode ser
promovida como uma estratégia para ampliar a Gidi
e para melhorar a saúde infantil em áreas carentes.
Projeto do estudo
Um estudo observacional multinacional foi realizado em unidades básicas de saúde pública em
78
Bangladesh, no Brasil, na Tanzânia e em Uganda
(11). O desempenho clínico de profissionais de
saúde com formação profissional pré-serviço mais
longa – como médicos e profissionais clínicos – foi
comparado ao desempenho daqueles que possuem
formação profissional mais curta – todos os demais
profissionais de saúde, tais como enfermeiros,
parteiras e auxiliares de enfermagem que prestam
serviços de atendimento clínico. A qualidade do
atendimento foi avaliada por meio de indicadores
padronizados, levando em consideração se a avaliação, a classificação e a gestão de crianças doentes
haviam sido plenamente realizadas de acordo com
as diretrizes da Gidi. Todas as crianças passaram
por duas avaliações: a primeira, realizada pelo
profissional de saúde capacitado em Gidi que estava
sendo avaliado; e a segunda, por um supervisor que
não havia tido acesso ao diagnóstico e ao tratamento
originais feitos pelo profissional de saúde. Embora
essa pesquisa tenha sido classificada como estudo
Capítulo 3 De que forma a pesquisa contribui para a cobertura universal de saúde
de gestão de doenças e condições, é também uma
pesquisa sobre políticas e sistemas de saúde.
Resumo das constatações
O estudo incluiu um total de 1.262 crianças, de
265 unidades de saúde do governo: 272 crianças
de Bangladesh, 147 do Brasil, 231 da Tanzânia e
612 de Uganda. No Brasil, 58% dos profissionais
de saúde com formação de longa duração administraram corretamente a estratégia Gidi, em
comparação com 84% daqueles com formação
mais curta. Em Uganda, os números foram 23%
e 33%, respectivamente (Tabela 3.5). Também em
Bangladesh e na Tanzânia as proporções de crianças
gerenciadas corretamente pelas duas categorias de
profissionais de saúde foram aproximadamente
equivalentes. Portanto, nenhum dos quatro contextos produziu evidências de que a formação de
curta duração possa comprometer a qualidade do
atendimento à criança.
Uma ressalva importante é que, em Uganda, as
duas categorias de profissionais da saúde apresentaram fraco desempenho (por exemplo, “crianças
gerenciadas corretamente”), cujos motivos não são
conhecidos. É preciso observar que essas avaliações
foram realizadas no nível de atendimento básico,
em que poucas crianças apresentam doenças graves
– a proporção de encaminhamentos para hospitais
variou de 1%, no Brasil, a 13%, em Uganda. Além
disso, profissionais de saúde com formação mais
curta podem apresentar maior disposição para
cumprir as diretrizes clínicas padronizadas – e portanto, receber boa avaliação quanto ao tratamento
adequado das crianças –, ao passo que profissionais
com formação mais longa podem utilizar uma
variedade mais ampla de procedimentos e ainda
obter resultados igualmente bons. Ademais, não
foram levados em consideração a idade e os anos de
prática dos profissionais de saúde, o que, de certa
forma, pode compensar a duração da capacitação
profissional.
Rumo à cobertura universal de saúde
Essas constatações sugerem que a Gidi pode ser
implementada por profissionais de saúde sem
formação em medicina e que tenham recebido
formação pré-serviço por períodos relativamente
curtos. Embora aparentemente todos os profissionais de saúde precisem de capacitação adicional
em certos contextos, a transferência de tarefas tem
potencial para expandir a capacidade da Gidi e de
outras intervenções de sobrevivência infantil em
áreas carentes que enfrentam escassez de profissionais (54-56). Ensaios randomizados também
mostraram que é possível a transferência de tarefas
de médicos para outros profissionais de saúde menos
qualificados, e que pode ser benéfica nos locais em
que há falta de equipes para o provimento desse
tipo de serviços (57-59).
Principais conclusões
■ A transferência de tarefas de profissionais
da saúde com formação mais longa (médicos com formação completa, profissionais
formados em clínica) para aqueles com formação mais curta (enfermeiros, parteiros
e auxiliares de enfermagem) não comprometeu a qualidade do atendimento infantil
oferecido como parte da Gidi.
■ A transferência de tarefas pode ser utilizada
para aumentar a cobertura da Gidi e de
outras intervenções de sobrevivência infantil em áreas com deficiência de atendimento
e que enfrentam escassez de profissionais,
embora, em alguns contextos, a capacitação
adicional talvez seja necessária.
Estudo de caso 9
Melhorias no acesso ao atendimento
obstétrico emergencial:
pesquisa operacional realizada
em áreas rurais do Burundi
A necessidade de pesquisa
O ODM 5 estabelece a meta de reduzir a taxa de
mortalidade materna (TMM) em 75% entre 1990
e 2015. Trata-se de uma medida de saúde materna
importante no nível da população, e é definida como
o número de mortes maternas em determinado
período por cem mil partos de crianças nascidas
79
Pesquisa para a cobertura universal de saúde
vivas durante o mesmo período (60). Embora a
mortalidade materna tenha diminuído em países
de renda média e baixa – de 440 mortes por cem
mil partos de crianças nascidas vivas, em 1990, para
290 por cem mil, em 2008 –, essa redução de 34%
fica muito aquém da meta de 75% estabelecida por
esse ODM para 2015, que, ao ritmo atual, parece
inatingível (61). A TMM do Burundi situa-se entre
as mais altas do mundo: 800 por cem mil partos de
crianças nascidas vivas. Em comparação, a Suécia
registra uma taxa de duas mortes por cem mil partos
de crianças nascidas vivas (62).
Embora o acesso a um pacote de Atendimento
em Emergência Obstétrica (AEMOB) seja uma
intervenção amplamente aceita para reduzir o
número de mortes maternas, não existem dados
publicados relacionados à África que quantifiquem
o impacto da melhoria no acesso e na disponibilidade desse atendimento no nível da população.
O provimento de instalações centralizadas para
AEMOB em um distrito rural, em parceria com
um sistema eficaz de encaminhamento e transferência de pacientes com complicações obstétricas,
poderia reduzir substancial e rapidamente o
número de mortes maternas, visando alcançar a
meta do ODM?
Projeto do estudo
Um estudo retrospectivo de coorte, realizado no
distrito rural de Kabesi, no Burundi, estimou o
impacto da criação de um posto central de AEMOB
e de um sistema de transferência por ambulância
sobre a redução da mortalidade materna, de acordo
com o ODM 5 (12). Todas as unidades de maternidade dos centros de saúde na periferia do distrito
foram conectadas ao posto central de AEMOB e a
um serviço de ambulância acionado por telefone
celular ou por rádio de alta frequência. Ao receber
uma mulher com uma complicação obstétrica, a
equipe do centro de saúde entrava em contato com
o posto AEMOB, e uma ambulância era acionada
(acompanhada por uma parteira qualificada) para
transferir a mulher para o posto. A distância entre
os centros de saúde e o posto AEMOB variava de
1km a 70km.
80
O impacto da intervenção foi calculado por
meio da estimativa do número de mortes evitadas
em meio a mulheres com morbidade materna
aguda grave (MMAG), que foram transferidas para
um posto AEMOB para tratamento. Esse cálculo
foi feito por meio da comparação entre o número
de mortes em meio a mulheres com MMAG que
foram beneficiadas pela intervenção AEMOB e o
número esperado de mortes em meio ao mesmo
grupo de mulheres, presumindo que a intervenção
não existisse (63). A MMAG foi definida em termos
de um conjunto específico de condições, incluindo
trabalho de parto prolongado ou obstruído, exigindo
operação cesariana ou parto instrumental (parto
por sucção), aborto complicado (espontâneo ou
induzido), pré-eclâmpsia/eclâmpsia, e hemorragia
pré ou pós-parto (Tabela 3.6). Utilizando a estimativa
de mortes evitadas, a TMM teórica resultante em
Kabezi foi calculada e comparada à meta do ODM 5
para o Burundi.
Resumo das constatações
Ao longo de 2011, foram transferidas para o posto
AEMOB 1.385 mulheres, das quais 765 (55%) apresentavam uma condição de MMAG (Tabela 3.6). A
intervenção evitou aproximadamente 74% (IC de
95%: 55%-99%) das mortes maternas no distrito –
o equivalente a uma TMM distrital de 208 mortes
por cem mil partos de crianças nascidas vivas (IC
de 95%: 8-360). Essa TMM situava-se dentro da
faixa estipulada pelo ODM 5 para 2015 no Burundi
(275 mortes por cem mil partos de crianças nascidas vivas), e foi alcançada muito antes do prazo
estipulado (Figura 3.8).
Uma limitação potencial do estudo é o fato de
as mulheres terem sido diagnosticadas com uma
MMAG com base em discernimento clínico, o que
pode ter influenciado o número de casos de MMAG.
No entanto, definições de casos padronizados de
MMAG estavam disponíveis, e os médicos foram
capacitados em sua utilização, o que deve ter reduzido qualquer erro nas estimativas.
Rumo à cobertura universal de saúde
As constatações indicam que o provimento de
AEMOB, associado a um sistema funcional de
Capítulo 3 De que forma a pesquisa contribui para a cobertura universal de saúde
Tabela 3.6. Complicações obstétricas emergenciais e intervenções classificadas como morbidade
materna aguda grave (MMAG), Kabezi, Burundi, 2011
Emergência
No (%)
Total
Trabalho de parto prolongado/obstruído, exigindo operação cesariana ou parto instrumental
Aborto complicado (espontâneo ou induzido)
Hemorragia pré ou pós-parto
Operação cesariana devido a útero excessivamente elevado ou a apresentação anormal do bebê, exigindo o
procedimento
Bebê morto no útero com contrações uterinas > 48 horas
Pré-eclâmpsia
Septicemia
Ruptura uterina
Gestação ectópica
Malária
Anemia grave
Histerectomia emergencial
765 (100)
267 (35)
226 (30)
91 (12)
73 (10)
46 (6)
18 (2)
15 (2)
14 (2)
5 (0,7)
4 (0,5)
4 (0,5)
2 (0,3)
Adaptado de Tayler-Smith et al., mediante permissão do editor (12).
Taxa estimada de mortalidade
materna em Kabezi, Burundi
Taxa de mortalidade materna
(mortes por 100.000 nascidos vivos)
Fig. 3.8.
encaminhamento e transferência de pacientes,
pode reduzir acentuadamente a mortalidade
materna. Essa é uma forma de realizar progressos
rumo à cobertura universal de saúde e ao ODM 5
nas áreas rurais da África. O desafio à frente é
garantir que financiamento e outros recursos
estejam disponíveis para expandir e sustentar as
realizações até 2015 e no futuro. São necessárias
pesquisas adicionais sobre a relação custo/eficácia e sobre a adaptação dessas intervenções em
diferentes contextos.
Principais conclusões
■ O provimento de um posto de AEMOB,
Ano
Ao final de 2011
Tendências nacionais
ODM 5 nacional para Burundi em 2015
ODM – Objetivo de Desenvolvimento do Milênio.
Nota: a taxa de mortalidade materna foi de 208.
Reproduzido de Tayler-Smith et al., mediante permissão do
editor (12).
associado a um sistema funcional de transferência de pacientes por ambulância, foi
associado a uma redução rápida e substancial na mortalidade materna.
■ Este é um exemplo de melhor atendimento
de saúde – uma intervenção por meio da
qual o Burundi e outros países podem realizar progressos rumo à cobertura universal
de saúde e à meta estabelecida no ODM 5.
81
Pesquisa para a cobertura universal de saúde
Cartões de identificação fazem parte dos esquemas que oferecem transferência
monetária condicionada em programas de saúde e de educação
UNDP Brazil
Fig. 3.9.
Estudo de caso 10
Transferência monetária
condicionada visando melhorar
a utilização de serviços e os
resultados de saúde: uma revisão
sistemática de evidências em
países de renda média e baixa
A necessidade de pesquisa
Transferências monetárias condicionadas (TMC)
fornecem pagamentos a famílias, desde que estas
cumpram certas exigências predeterminadas em
relação a cuidados de saúde ou a outros programas
sociais (Figura 3.9). Programas de TMC têm sido
justificados com base na percepção de que é preciso
fornecer subsídios para estimular a utilização dos
82
serviços de saúde por indivíduos pobres, assim
como seu acesso a esses serviços (64).
Programas de TMC devem atuar como incentivo financeiro para que os indivíduos adotem comportamentos saudáveis, para aumentar a demanda
por serviços de saúde e sua utilização, reduzindo
ou eliminando as barreiras financeiras ao acesso.
Como provar que essa abordagem funciona?
Projeto do estudo
Uma revisão sistemática avaliou as evidências
disponíveis sobre a eficácia de programas de TMC
no aprimoramento do acesso ao atendimento
(utilização de serviços de saúde) e dos resultados
de saúde, principalmente em meio às populações
mais pobres de países de renda média e baixa (13).
Foram incluídos estudos realizados no Brasil, na
Colômbia, em Honduras, em Malaui, no México
e na Nicarágua.
Capítulo 3 De que forma a pesquisa contribui para a cobertura universal de saúde
Resumo das constatações
Em termos de utilização de serviços de saúde,
programas de TMC foram associados a 27% de
aumento no número de indivíduos que realizaram
testes para HIV (estudo realizado em Malaui); um
aumento de 11% a 20% na frequência de crianças
atendidas em centros de saúde no mês anterior; e
de 23% a 33% de aumento no número de crianças
menores de 4 anos de idade que comparecem a
atendimento preventivo de saúde. Em termos de
resultados antropométricos, foram constatados
efeitos positivos sobre o crescimento da criança,
incluindo um aumento na altura de cerca de 1cm
em meio a crianças até 4 anos de idade, e uma diminuição na probabilidade de retardo de crescimento,
baixo peso ou desnutrição crônica. Em relação a
outros resultados de saúde, mães relataram uma
redução de 20% a 25% na probabilidade de crianças
menores de 3 anos de idade terem adoecido no
mês anterior.
Outras evidências recentes sobre o efeito de
programas de TMC foram extraídas de um ensaio
randomizado controlado, realizado em áreas rurais
do Malaui, que avaliou o efeito de pagamentos
monetários na redução do risco de HIV em meio
a mulheres jovens (65). Estudantes e mulheres
jovens, entre 13 e 22 anos de idade, foram designadas aleatoriamente para dois grupos: pagamentos
monetários mensais e nenhum pagamento. Aquelas
que recebiam pagamentos mensais foram subdivididas em outros dois grupos: as que recebiam
pagamentos condicionados (80% de frequência
nos dias de atividade escolar durante o mês anterior); ou não condicionados (apenas recebendo a
transferência monetária). As famílias receberam
quantias variadas de US$4 a US$10 e o total recebido
por menina variou de US$1 a US$5. Em meio às
1.289 estudantes inscritas, a prevalência de HIV
18 meses após a inscrição foi de 1,2% no grupo
de transferência monetária e de 3,0% no grupo
de controle (razão de probabilidade de 0,36%; IC
de 95%: 0,14-0,91). A prevalência do vírus herpes
simplex tipo 2 (HSV-2) foi de 0,7% no grupo de
transferência monetária, e de 3,0% no grupo de
controle (razão de probabilidade de 0,24; IC de
95%: 0,09-0,65). Não foram registradas diferenças
entre os grupos de transferência condicionada e não
condicionada em relação à prevalência de HIV e
HSV. Essas constatações mostram que o aumento
da capacidade financeira de estudantes do sexo
feminino pode ter um efeito benéfico sobre sua
saúde sexual e reprodutiva.
No Brasil, um estudo ecológico, realizado em
todo o país, mostrou que o aumento da cobertura
do programa Bolsa Família – um programa nacional
de TMC que transfere dinheiro a famílias pobres,
desde que cumpram condições relacionadas a saúde
e educação – foi associado de forma significativa
com a redução de mortalidade (devida a todas
as causas ou a causas relacionadas à pobreza) de
crianças menores de 5 anos de idade. O efeito da
cobertura consolidada do Bolsa Família foi maior
sobre a mortalidade resultante de desnutrição e
diarreia em meio a menores de 5 anos. Além disso,
o programa resultou em aumento da cobertura de
imunização e do acompanhamento pré-natal de
gestantes, e reduziu as taxas de hospitalização de
crianças menores de 5 anos de idade (66).
Rumo à cobertura universal de saúde
Existe hoje um conjunto substancial de dados
mostrando que, sob determinadas circunstâncias,
programas de TMC podem ter efeitos positivos
sobre o status nutricional e de saúde, por meio
do aumento na utilização dos serviços de saúde e
na promoção de comportamentos saudáveis (13,
67-69). No entanto, esses programas não funcionam necessariamente em todos os contextos. Seu
sucesso depende de uma variedade de fatores, tais
como a capacidade de estabelecer a identificação
individual dos participantes (Figura 3.9), e de
dispor de mecanismos eficazes e confiáveis para
o desembolso dos pagamentos. Existem também
limitações aos estudos que vêm sendo realizados
até o momento: por exemplo, ensaios que mostram
mudanças de comportamento no curto prazo não
garantem mudanças nas atitudes relacionadas à
saúde no longo prazo. Evidentemente, é importante
encontrar a combinação correta de incentivos e regulamentações que afetam o suprimento de serviços
e a demanda por eles, de modo que programas de
83
Pesquisa para a cobertura universal de saúde
TMC possam melhorar a qualidade do atendimento
em qualquer contexto (68). Este é um objetivo para
futuras pesquisas.
Principais conclusões
■ Programas de TMC servem como incentivo
financeiro para aumentar a demanda por
serviços de saúde e sua utilização, reduzindo ou eliminando barreiras financeiras
ao acesso.
■ Estudos realizados em diversos países de
renda média e baixa mostram que, em
determinadas circunstâncias, programas
de TMC podem aumentar a utilização de
serviços de saúde, o que leva a melhores
resultados na área da saúde.
Estudo de caso 11
Seguro para o provimento de
serviços de saúde acessíveis
física e financeiramente: um
ensaio randomizado controlado
realizado no México
A necessidade de pesquisa
Em 2003, o México deu início a um novo conjunto
de reformas na área da saúde, que visaram fornecer
cobertura de saúde a aproximadamente 50 milhões
de pessoas que não dispunham de nenhuma forma
de proteção financeira para a saúde. Antes de 2003,
o direito ao atendimento de saúde era um benefício
do emprego, restrito à força de trabalho assalariada.
Uma grande parte da população pobre ou estava
desempregada ou não era assalariada formalmente,
e uma parcela significativa estava em risco de gastos
catastróficos com a saúde ou de empobrecimento
devido a esses gastos.
Realizada em 2003 pelo México, a reforma da
saúde criou o Sistema de Proteção Social em Saúde,
do qual o Seguro Popular foi o novo regime de
seguridade pública, garantindo o acesso legal ao
atendimento abrangente de saúde. Nos primeiros
anos do programa, e tirando partido de sua implantação gradual, o Seguro Popular foi importante para
84
avaliar o impacto da intervenção sobre a saúde e
sobre os encargos financeiros (70).
Projeto do estudo
Em um estudo randomizado por agrupamento,
cem pares de áreas de influência das unidades
de saúde (“agrupamentos de centros de saúde”)
foram designados aleatoriamente para receber a
intervenção ou para fazer parte do agrupamento de
controle. A intervenção Seguro Popular forneceu um
pacote de benefícios que incluía a cobertura para
266 intervenções de saúde e 312 medicamentos,
e aumentou os recursos destinados às secretarias
estaduais de saúde proporcionalmente ao número
de famílias inscritas no programa. Também foram
captados recursos para cobrir gastos catastróficos
com saúde associados a determinadas doenças. Nos
agrupamentos de centros de saúde que receberam
a intervenção, foi realizada uma campanha para
persuadir as famílias a inscrever-se no Seguro
Popular. Nos pares do agrupamento de controle,
as famílias receberam o atendimento de saúde
normal, pelo qual tinham que pagar (14). Um dos
principais resultados foi o detalhamento dos gastos
em duas categorias: desembolsos individuais feitos
pelos usuários para todos os serviços de saúde, e
gastos catastróficos, que são os gastos com saúde
superiores a 30% da capacidade de pagamento
(medida em termos de rendimento).
Resumo das constatações
Nos agrupamentos de intervenção, desembolsos
individuais feitos pelos próprios usuários e gastos
catastróficos ficaram 23% abaixo daqueles registrados nos agrupamentos de controle. Em meio
às famílias dos grupos de intervenção inscritas no
Seguro Popular (44%, em média), gastos catastróficos foram reduzidos em 59%. Entre pessoas inscritas
no programa Seguro Popular, 69% classificaram
a qualidade dos serviços de saúde como boa ou
muito boa, e 85% relataram que os benefícios do
programa foram explicados de maneira clara pelos
funcionários. Surpreendentemente, e contrariando
estudos observacionais anteriores, não houve
nenhum efeito substancial do Seguro Popular sobre
a qualidade do atendimento – como melhoria no
Capítulo 3 De que forma a pesquisa contribui para a cobertura universal de saúde
acesso a instalações médicas e sua utilização, ou
redução no estoque de medicamentos –, ou sobre
o aumento da cobertura para doenças crônicas.
Essas constatações podem ser explicadas pelo curto
período de avaliação: dez meses (71, 72). Embora
esses resultados sejam animadores, são necessárias
novas pesquisas para determinar os efeitos do
programa no longo prazo.
Rumo à cobertura universal de saúde
O desenho do projeto para avaliar os efeitos do
Seguro Popular provou ser consistente e mostrou
que o programa realmente alcançou os mais pobres.
Em agosto de 2012, dez anos após o lançamento
do programa, 52 milhões de mexicanos que anteriormente não eram atendidos por seguro de saúde
dispunham de atendimento de saúde garantido
pelo Estado. Em 2012, levando em consideração a
cobertura de uma gama de programas de seguro,
cerca de 98% dos 113 milhões de pessoas no México
dispunham de proteção contra riscos financeiros, e
o país celebrava a realização da cobertura universal
de saúde (70, 73). No entanto, são necessários novos
estudos experimentais por períodos mais longos
de acompanhamento para medir os efeitos sobre
o acesso a centros de saúde e sua utilização, assim
como os resultados de saúde obtidos, o que deve
ser feito não apenas no México, mas também em
outros países que planejam reformas nas políticas
de saúde pública.
Principais conclusões
■ No México, a implementação de um pro-
grama público nacional de seguro de saúde
– Seguro Popular – levou o país a celebrar a
cobertura universal de saúde em menos de
dez anos após sua introdução.
■ O Seguro Popular resultou em uma redução
de 23% nos gastos com saúde pagos com
recursos individuais e nas despesas catastróficas, com benefícios que alcançaram as
famílias mais pobres.
■ Esquemas de seguro desse tipo têm potencial para contribuir com a realização da
cobertura universal de saúde em outros
países.
Estudo de caso 12
Atendimento de saúde
financeiramente acessível a
populações em processo de
envelhecimento: previsão de
mudanças nos gastos com saúde
pública em cinco países europeus
A necessidade de pesquisa
À medida que aumenta a idade média das popu­
lações europeias, maior número de pessoas passa
a sofrer com doenças crônicas e incapacitação, em
consequência de câncer, doenças cardiovasculares,
fraturas, demência e outras condições. Além disso,
é cada vez maior o número de pessoas que sofrem
de diversas morbidades ao mesmo tempo. Essas
observações geraram preocupação quanto à possível
incapacidade financeira para suprir os gastos públicos
destinados ao atendimento de saúde para populações
em processo de envelhecimento.
Projeto do estudo
Utilizando dados publicados sobre previsões de
envelhecimento da população, e sobre os atuais
gastos com saúde por idade, Rechel e colaboradores
calcularam as mudanças anuais esperadas nos gastos
com saúde per capita relacionados ao envelhecimento ao longo do período entre 2010 e 2060 (74).
Os autores presumiram que, em cada grupo etário,
os gastos por pessoa seriam constantes ao longo
do período de 50 anos, e que os custos unitários
do atendimento de saúde também permaneceriam
inalterados. A análise foi realizada para cinco países
da União Europeia (UE) – Alemanha, Eslovênia,
Holanda, Hungria e República Tcheca.
Resumo de constatações
O aumento projetado para os gastos com saúde
associados ao envelhecimento da população foi
modesto. O aumento anual no gasto per capita,
calculado como média para períodos de cinco anos,
foi consistente nos cinco países: não ultrapassam
1% dos gastos médios anuais, e diminuem a partir
85
Pesquisa para a cobertura universal de saúde
de 2030 (Figura 3.10). Na Holanda, por exemplo,
espera-se que o aumento nos gastos por pessoa
alcance seu pico entre 2020 e 2025, resultando em
uma taxa média anual de crescimento de 0,9%,
devido ao envelhecimento da população, e caindo
para zero entre 2055 e 2060, quando a probabilidade
é que, em média, a população do país torne-se
mais jovem.
Rumo à cobertura universal de saúde
A suposição comum de que o envelhecimento da
população elevará as despesas de saúde a níveis
insustentáveis no futuro não é apoiada por essa
análise. Esses resultados concordam com algumas
outras avaliações que constataram que o envelhecimento não implicará aumentos substanciais nos
custos da saúde (83). Um estudo realizado para a
Comissão Europeia prevê aumentos moderados
nos gastos públicos com a saúde resultantes do
envelhecimento da população na UE: de 6,7% do
PIB, em 2007, para 8,2%, em 2060 (84). Supondo-se
que a proporção de vida em boas condições de
saúde não se modifica com o aumento na expectativa de vida, os gastos públicos com o atendimento
Mudança nos gastos per capita
com saúde devido ao envelhecimento
(% anual)
Fig. 3.10.
de saúde devem aumentar apenas 0,7% – para
7,4% do PIB.
Pesquisas sobre o custo da morte mostram que
sua proximidade é um preditor de altos gastos com
atendimento de saúde mais importante do que o
envelhecimento (85, 86). Uma grande parcela dos
gastos com atendimento de saúde ao longo da
vida normalmente ocorre no último ano de vida,
principalmente nas últimas semanas que precedem
a morte (87), e os gastos com atendimento de saúde
tendem a ser mais baixos para os mais idosos (> 80
anos). Além disso, embora os idosos estejam entre os
principais consumidores do atendimento de saúde,
outros fatores – principalmente o desenvolvimento
tecnológico – causam impacto maior sobre os custos
totais dos cuidados de saúde (74).
No entanto, a crescente proporção de idosos
nas populações europeias apresenta desafios para
a saúde e o bem-estar quando, por exemplo, uma
pequena fração da população tiver que arcar com
custos crescentes da saúde, da assistência social e das
aposentadorias. Mesmo assim, esses desafios não são
insuperáveis. As medidas que podem ser tomadas
incluem: promover boas condições de saúde ao longo
Mudanças projetadas nos gastos per capita com saúde pública associados ao
envelhecimento da população em cinco países europeus, 2010-2060
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0
-0,2
Alemanha
República Tcheca
Holanda
Hungria
Eslovênia
Nenhuma mudança
Nota: os pontos significam aumentos percentuais médios anuais, calculados como média de cinco anos, derivados de dados
sobre envelhecimento projetado da população e padrões atuais de gastos com saúde por idade.
Reproduzido de Rechel et al., mediante permissão do editor (74).
86
Capítulo 3 De que forma a pesquisa contribui para a cobertura universal de saúde
da vida, aumentando, desse modo, a chance de que
os anos adicionais de vida sejam vividos com boa
saúde; minimizar a gravidade de doenças crônicas
por meio de detecção e de atendimento precoces;
melhorar a eficácia dos sistemas de saúde, de modo
que tenham maior capacidade para lidar com as
necessidades dos idosos; e aumentar a participação
dos idosos na força de trabalho (74, 88).
Principais conclusões
■ Entre 2010 e 2060, o aumento anual esti-
mado dos gastos com saúde devido ao
envelhecimento da população fica abaixo
de 1%, e vem diminuindo em cinco países
europeus.
■ Apesar da expectativa de aumento no
número de idosos que sofrem com doenças crônicas e incapacitação, os custos
com atendimento de saúde tornam-se
substanciais apenas no último ano de vida.
■ Nos países europeus, embora não seja
esperado que o envelhecimento implique
custos adicionais significativos, os sistemas
de atendimento de saúde, de assistência
social e de bem-estar de longo prazo devem
adaptar-se à população em processo de
envelhecimento.
Conclusões: lições
gerais extraídas de
exemplos específicos
Os 12 estudos de caso apresentados neste capítulo,
que variam do controle da malária até o provimento
de seguro de saúde, são exemplos de pesquisas que
iluminam o caminho para a cobertura universal
de saúde. Abordam uma diversidade de questões
sobre a realização da cobertura universal. Utilizam
uma gama de métodos de pesquisa – avaliações
quantitativas e qualitativas, estudos observacionais
e de controle de casos, estudos não randomizados
de intervenção, ensaios randomizados controlados,
revisões sistemáticas e meta-análises. Mostram os
benefícios potenciais de dispor de evidências oriundas de múltiplas fontes, e exploram a conexão entre
projeto experimental e força de inferência. Revelam
a natureza do ciclo da pesquisa, em que questões
levam a respostas que, por sua vez, levam a outras
questões. E mostram de que forma a pesquisa faz
conexão com políticas e práticas.
Seis características desses estudos de caso merecem destaque. Em primeiro lugar, os métodos de
pesquisa mais apropriados – aqueles que constatam
o melhor comprometimento entre custo, tempo e
validade – variam ao longo do ciclo de pesquisa. Em
termos gerais, ensaios randomizados e controlados
e ensaios que utilizam um método de minimização
para alocação provêm as respostas mais consistentes
às questões sobre a eficácia de uma intervenção,
desde que tenham sido validados por rigorosa
avaliação crítica. No entanto, é mais difícil analisar
a eficácia de intervenções durante a prática rotineira, uma vez que não há controles experimentais
(75, 76). Entretanto, questões operacionais relativas
às necessidades de pessoal, infraestrutura e redes de
abastecimento de bens de consumo frequentemente
são respondidas por um processo de “aprender
fazendo” – ou seja, prática e repetição, correção
de erros e realização de melhorias após avaliações,
geralmente com pequenas inovações. Na África e
na Ásia, esse parece ser o método dominante de
abordar reformas relativas a seguro de saúde. No
entanto, fica aberta a discussão sobre a possibilidade
de alcançar os melhores resultados por meio de
intervenções não controladas – ou seja, aquelas não
testadas por um experimento formal (77).
Diante de emergências de saúde, alguns projetos
experimentais apresentam desvantagem por serem
mais caros, lentos e logisticamente complexos, ao
passo que estudos observacionais podem ser realizados rapidamente e a um custo mais baixo – embora
apresentem o risco de levar a conclusões errôneas.
Mas há exemplos nos quais vale a pena assumir esse
risco, chegando a resultados positivos. Para responder à enorme demanda por terapia antirretroviral
para HIV/aids, pesquisas observacionais realizadas
na África ao sul do Saara sobre transferência de
tarefas e descentralização dos serviços de saúde
produziram dados importantes que podem subsidiar
políticas e práticas antes mesmo que experimentos
87
Pesquisa para a cobertura universal de saúde
controlados disponibilizem evidências (78, 79). No
entanto, esforços bem-sucedidos empreendidos
recentemente para modificar e aplicar projetos de
experimentos formais (principalmente desenhos
randomizados) a serem utilizados além de ensaios
clínicos (por exemplo, para resolver problemas de
acesso e provimento de serviços de saúde) sugerem
que o rigor experimental nem sempre precisa ser
sacrificado em favor da obtenção de resultados mais
rápidos e de menor custo (80).
Em segundo lugar, o ciclo contínuo de formular
perguntas e respostas permite que a implementação
das soluções de pesquisa (as melhores respostas
em determinado momento) seja monitorada com
eficácia. No entanto, a métrica utilizada atualmente
para avaliar o sucesso de novas intervenções e
os sistemas de coleta de dados relevantes ainda
demandam adequação (81).
Em terceiro lugar, o objetivo deste relatório
é promover pesquisas que tornem a cobertura
de intervenções de saúde realmente universal. O
acesso a serviços de saúde não pode ser um privilégio daqueles que vivem nas regiões do mundo
relativamente pacíficas. Ocorreram 31 conflitos
armados em todo o mundo apenas em 2009 (82).
Essas circunstâncias demandam métodos criativos
para o provimento de cuidados de saúde. Nesse
contexto, a telemedicina é um exemplo de tecnologia
facilitadora (Estudo de caso 4).
Em quarto lugar, embora alguns dos estudos
de caso apresentados neste capítulo mostrem de
que forma a pesquisa pode influenciar a prática,
as políticas e as ações relacionadas à saúde não são
determinadas apenas por evidências (Quadro 2.1).
Alguns motivos comuns para que as constatações
de pesquisas não sejam utilizadas incluem: a questão pesquisada não é relevante para os problemas
enfrentados pelos profissionais de saúde ou pelos
formuladores de políticas; embora publicadas em
periódicos revisados por pares, as constatações das
pesquisa não são explicadas de forma clara para
aqueles que deveriam utilizá-las; e as soluções que
surgem a partir das pesquisas têm custo excessivamente alto ou são muito complexas para que sejam
implementadas (81).
Em quinto lugar, embora os 12 exemplos aqui
apresentados estejam relacionados a uma ampla
gama de problemas de saúde e de métodos de
estudo, os exemplos inevitavelmente apresentam
algumas falhas. Alguns dos tópicos não mencionados
neste capítulo são tão importantes quanto aqueles
que foram abordados, tais como a descoberta de
meios para preparar a abordagem de pandemias,
para mitigar riscos ambientais, ou para avaliar os
benefícios da agricultura para a saúde (Quadro 2.6).
Por fim, os exemplos aqui apresentados indicam
as vantagens de criar um sistema estruturado para
realizar pesquisas em países de renda média e baixa,
e para aprofundar a cultura da investigação em todos
os contextos em que a pesquisa é realizada. Para
desenvolver este tema, o Capítulo 4 descreve a arquitetura de sistemas que possam efetivamente realizar
pesquisas para a cobertura universal de saúde. n
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91
Pesquisa para a cobertura universal de saúde
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Documento WHO/DCO/WHD/2012.2.
92
Capítulo 4
Construindo sistemas de pesquisa para
a cobertura universal de saúde
Capítulo 4
Aspectos-chave
4
Estabelecendo prioridades de pesquisa
6
Reforçando a capacidade de pesquisa
8
Definindo e implementando normas e
padrões
20
Traduzindo evidências em políticas e
práticas
22
Monitorando e coordenando a
pesquisa, nos níveis nacional e
internacional
26
Financiando a pesquisa para a cobertura
universal de saúde
28
Governança nacional e internacional da
pesquisa em saúde
28
Conclusões: construindo sistemas de
pesquisa eficazes
29
Na região Norte da Nigéria, programa conduzido pela comunidade atua na gestão de oncocercose, malária e tuberculose, e na
distribuição de vitamina A para bebês (WHO/TDR/Andy Craggs).
Aspectos-chave
■■ Os sistemas de pesquisa em saúde têm quatro funções essenciais: estabelecer prioridades de pesquisa,
desenvolver capacidade de pesquisa, definir normas e padrões para pesquisa e traduzir evidências em
práticas. Essas funções dão apoio à saúde em geral e à cobertura universal de saúde em particular.
■■ Foram desenvolvidos métodos padronizados para estabelecer prioridades de pesquisa, porém os
exemplos mais bem documentados são aqueles que dizem respeito a tópicos específicos de saúde –
como controle da malária e da tuberculose e redução da mortalidade infantil. Todos os países devem
definir prioridades nacionais em todos os aspectos relacionados à saúde, para determinar a melhor
maneira de usar os limitados recursos financeiros disponíveis para pesquisa.
■■ A pesquisa eficaz requer métodos transparentes e responsabilidade pelas decisões em relação à
alocação de recursos, e também instituições e redes de pesquisa bem equipadas. Entretanto, o
componente mais crítico para o êxito do empreendimento de pesquisa são os pesquisadores, com seus
atributos de curiosidade, imaginação, motivação, capacidade técnica, experiência e conexões.
■■ Os códigos de práticas – pedra angular de qualquer sistema de pesquisa – já são utilizados em muitos
países. Restam as tarefas de garantir que sejam abrangentes e aplicáveis em todos os países e de
incentivar a adesão em todos os lugares.
■■ Alcançar a cobertura universal de saúde depende de pesquisas que abrangem desde o estudos das
causas até o funcionamento dos sistemas de saúde. Uma vez que muitas intervenções já existentes,
cujos custos são compensadores, não são amplamente utilizadas, é particularmente necessário
reduzir a lacuna entre o conhecimento existente e a ação. Para atingir essa meta, a pesquisa deve
ser reforçada não somente nos centros acadêmicos, mas também nos programas de saúde pública,
aproximando-se dos locais de serviços de saúde e de demanda por esses serviços.
■■ Muitos dos determinantes de saúde e de doenças situam-se fora do sistema de saúde. Portanto, a
pesquisa precisa investigar o impacto de políticas para a “saúde em todos os setores”. A pesquisa
acrescentará às evidências o modo como as atividades humanas afetam a saúde – por exemplo,
por intermédio de práticas agrícolas e de mudanças no ambiente natural.
■■ Os mecanismos de apoio à pesquisa incluem monitoramento (observatórios nacionais e
internacionais); coordenação (compartilhamento de informações, pesquisa em colaboração);
e financiamento (obtenção e distribuição de recursos que apoiem prioridades de pesquisa nos
níveis nacional e mundial).
4
Construindo sistemas de pesquisa para a
cobertura universal de saúde
Os estudos de caso abordados no Capítulo 3 mostram de que forma a pesquisa
pode lidar com algumas questões essenciais relativas à cobertura universal de
saúde. Mostram como a pesquisa pode produzir resultados para orientar políticas
e práticas. O êxito desses estudos selecionados, e também de qualquer estudo
cujo propósito seja apoiar a cobertura universal de saúde, depende da existência
de um ambiente propício à pesquisa de alto nível. A pesquisa mais confiável, que
envolve o maior número de pessoas e produz os maiores benefícios para a saúde,
será realizada onde existir uma cultura de investigação estabelecida, um conjunto
de procedimentos para apoio e execução de investigações, e um diálogo frequente
entre os pesquisadores e os formuladores de políticas.
Um sistema eficaz de pesquisa em saúde precisa desempenhar quatro funções
em particular: definir questões e prioridades de pesquisa; obter recursos e desenvolver infraestrutura e capacitação das equipes de pesquisa; estabelecer normas e
padrões para a prática de pesquisa; e traduzir as descobertas da pesquisa em um
formato que possa orientar políticas. A Estratégia de Pesquisa para a Saúde, da
OMS, abrange essas quatro funções (Quadro 4.1). Sistemas de pesquisa eficazes
permitem que os investigadores percorram a totalidade do ciclo de pesquisa, que
inclui medir a dimensão dos problemas de saúde, entender suas causas, planejar
soluções, traduzir evidências em políticas, práticas e produtos, e avaliar a eficácia
após a implementação (Quadro 2.3).
Embora um levantamento dos sistemas de saúde, realizado em 26 países,
tenha investigado o tipo de pesquisa em curso, a capacidade para sua realização
e a utilização de seus resultados na prática (Quadro 4.2), há poucas avaliações
sobre o modo como os sistemas de pesquisa realizam suas funções essenciais.
Para mostrar de que forma é possível construir sistemas de pesquisa capazes
de dar apoio à cobertura universal de saúde, este capítulo estabelece os princípios
que sustentam cada uma das quatro funções essenciais, e utiliza exemplos para
mostrar como funcionam. Em seguida, o capítulo identifica os mecanismos que
dão apoio a essas funções, nos âmbitos nacional e internacional, por meio de
monitoramento, coordenação e financiamento. A intenção não é oferecer um
manual abrangente, mas sim uma visão geral do processo de pesquisa. Para aqueles
97
Pesquisa para a cobertura universal de saúde
Quadro 4.1.Estratégia da OMS para a Pesquisa para a Saúde
Em 2010, a 63a Assembleia Mundial da Saúde adotou a Resolução WHA63.21, referente à estratégia para a gestão e a
organização da pesquisa no âmbito da OMS. A resolução da Assembleia Mundial da Saúde foi um estímulo p ar a rever
e revitalizar o papel da pesquisa no âmbito da OMS, para incrementar o apoio aos Estados-membros da OMS quanto à
construção de capacidade para a pesquisa em saúde, para fortalecer a defesa da importância da pesquisa para a saúde,
e para aprimorar a comunicação sobre o envolvimento da OMS na pesquisa para a saúde (1, 2).
Três critérios fundamentam a abordagem da OMS com relação à pesquisa em saúde:
■■ Qualidade – compromisso com pesquisa de alta qualidade que seja ética, examinada com perícia, eficiente,
eficaz, acessível a todos e cuidadosamente monitorada e avaliada.
■■ Impacto – prioridade à pesquisa e à inovação que tenham o maior potencial para melhorar a segurança da saúde
em nível mundial, acelerar o desenvolvimento ligado à saúde, corrigir desigualdades ligadas à saúde, e alcançar
os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio.
■■ Inclusão – trabalho em parceria com os Estados-Membros e demais interessados envolvidos, com a adoção de
uma abordagem multissetorial à pesquisa na área da saúde e a promoção da participação das comunidades e da
sociedade civil no processo de pesquisa.
A Estratégia tem cinco objetivos. O primeiro diz respeito à OMS, enquanto os demais aplicam-se de maneira mais geral
à realização da pesquisa (Quadro 2.1). Os objetivos são:
■■
■■
■■
■■
■■
organização (reforçar a cultura de pesquisa através de toda a OMS);
prioridades (enfatizar a pesquisa voltada para os problemas mais importantes na área da saúde);
capacidade (ajudar a desenvolver e reforçar os sistemas nacionais de pesquisa em saúde);
padrões (promover boas práticas em pesquisa, estabelecer normas e padrões);
translação (vincular políticas, práticas e produtos da pesquisa).
A estratégia global vem sendo utilizada para orientar estratégias regionais e nacionais, levando em conta contexto
local, necessidades de saúde pública e prioridades de pesquisa.
ODM: Objetivos de Desenvolvimento do Milênio.
que estão envolvidos na construção ou no desenvolvimento de sistemas de pesquisa em saúde, nos
níveis provincial, nacional ou regional, alguns dos
detalhes práticos podem ser encontrados em um
número cada vez maior de diretrizes operacionais,
embora estas ainda não sejam exaustivas (4-9). Os
exemplos apresentados neste capítulo, ao lado das
experiências resumidas nos capítulos precedentes, levam a algumas recomendações específicas
sobre o desenvolvimento do ambiente de pesquisa,
principalmente em países de renda média e baixa.
Estabelecendo prioridades
de pesquisa
Confrontados com uma lista interminável de
questões sobre saúde pública, pesquisadores e
formuladores de políticas devem decidir em con98
junto o que deve ser prioritário para investigação
e, portanto, para os investimentos. Apresentamos
a seguir um guia de etapas para o estabelecimento
de prioridades, destacando as questões-chave (1).
■ Contexto. A que se relaciona o exercício, e
para quem se destina? Quais são os recursos
disponíveis?
■ Quais são os valores ou princípios subjacentes? Quais são os contextos em termos de
saúde, pesquisa e política?
■ Abordagem. Deve-se adotar uma das
abordagens padronizadas, ou as circunstâncias exigem o desenvolvimento de métodos
novos ou adaptados? As três abordagens
padronizadas são:
– Matriz de Abordagens Combinadas 3D
(CAM) – coleta estruturada de informações (10);
Capítulo 4 Construindo sistemas de pesquisa para a cobertura universal de saúde
Quadro 4.2. Levantamento da situação da pesquisa em sistemas de saúde em 26 países
Avaliações da situação da pesquisa em saúde ainda são raras, mas um estudo avaliou qualitativamente a pesquisa em
sistemas de saúde em 26 países de renda média e baixa na África, na Ásia e na América do Sul, como ilustra a figura (3).
Países incluídos no estudo sobre pesquisa em sistemas de saúde
Conclusões:
■■ Países de baixa renda realizaram menos pesquisas em sistemas de saúde em comparação aos países de renda
média, mas alguns destes últimos demonstraram que sua capacidade de pesquisa ainda é muito reduzida.
■■ Com algumas exceções – como Gana e África do Sul –, a maioria dos países africanos tem pouca capacidade de
pesquisa. Na Ásia, os resultados para a Índia são inferiores aos da China.
■■ Na maioria dos países, programas de capacitação em pesquisa são limitados ou inexistentes.
■■ Países de renda média têm maior número de pesquisadores e maior variedade disciplinar do que países de baixa
renda.
■■ A pesquisa em países de baixa renda tende a ser promovida por doadores, agências ou consórcios internacionais.
O financiamento externo ainda desempenha um papel importante em muitos países de renda média.
■■ Em mais da 50% dos países pesquisados, o interesse em pesquisa de sistemas de saúde vem aumentando de
maneira constante.
■■ Em cerca de dois terços dos países avaliados, algumas decisões baseiam-se em evidências, mas isso não se
aplica a todas as políticas de saúde.
■■ É baixo o número de países que demonstraram preferência pela utilização de evidências nacionais ou de boas
práticas internacionais adaptadas ao contexto local – em especial, China e Tailândia.
99
Pesquisa para a cobertura universal de saúde
■
■
■
■
■
■
■
– Pesquisa essencial em saúde Nacional
(ENHR) – estabelecimento de prioridades para pesquisa em saúde visando
exercícios nacionais (11, 12);
– Abordagem da Iniciativa de Pesquisa em
Saúde e Nutrição Infantis (CHNRI) –
um algoritmo sistemático para tomada
de decisões sobre prioridades (13, 14).
Inclusão. Quem deve ser envolvido no
estabelecimento de prioridades de pesquisa,
e por quê? Existe um equilíbrio apropriado
de expertise e de interesses? Todas as
partes relevantes do setor da saúde e outros
segmentos envolvidos foram incluídos?
Diferentes segmentos envolvidos podem ter
suas próprias abordagens para estabelecer
prioridades de pesquisa – por exemplo,
em avaliação de tecnologia de saúde ou em
políticas de saúde, no Reino Unido (15, 16).
Informação. Quais são as informações
necessárias para subsidiar o exercício (por
exemplo, literatura, dados técnicos sobre o
ônus da doença ou sua relação custo/eficácia, a opinião dos interessados, análises de
impacto de exercícios anteriores de definição
de prioridades)?
Planejamento. De que forma as prioridades estabelecidas serão transformadas em
pesquisas? Quem vai realizar e financiar tais
pesquisas?
Critérios. Quais são os fatores que devem
determinar as prioridades em determinado
contexto?
Métodos. A abordagem deve basear-se
em consenso ou em mensurações, ou em
ambos?
Avaliação. Como serão avaliadas as prioridades, e como ocorrerá o processo de estabelecimento de prioridades? Com que frequência
serão feitas as avaliações?
Transparência. Depois de concluído o exercício, quais são os documentos que registrarão o modo como o processo realmente
aconteceu, quem vai prepará-los e como as
constatações serão divulgadas?
100
Esses métodos padronizados, expressos de
diversas maneiras, são regularmente adotados
e adaptados no mundo todo, e vêm produzindo
resultados cada vez mais transparentes e replicáveis
(17). Entretanto, tais métodos evoluíram muito a
partir do estabelecimento de prioridades de pesquisa
para tópicos específicos de saúde (Quadro 4.3). Até
o momento, as tentativas de estabelecer prioridades
nacionais para a pesquisa, em todos os aspectos
relativos à saúde, normalmente não foram bem
documentadas, e há poucas informações sobre
uma possível influência do estabelecimento de
prioridades sobre os recursos alocados à pesquisa,
ou sobre o modo como essa influência pode ocorrer.
Além disso, apesar do consenso quanto à sua importância, houve pouca ênfase no sentido de conduzir
pesquisas interdisciplinares (42). O valor da pesquisa
interdisciplinar foi reafirmado recentemente pelo
Movimento de Pesquisa TB (27, 43).
Os poucos exercícios nacionais de estabelecimento de prioridades já realizados e publicados,
como aquele verificado no Brasil (Quadro 4.4),
oferecem lições para os que se seguirão (44-47).
Tomlinson et al. examinaram sistematicamente o
modo pelo qual as prioridades de pesquisa eram
estabelecidas em oito países, considerando métodos
utilizados, documentação e legitimidade da abordagem, envolvimento de interessados, processo de
revisão e apelação, e liderança (47). Identificaram
pontos vulneráveis em várias das etapas destacadas
acima: normalmente, as prioridades eram enquadradas em categorias amplas de doenças, e não como
questões específicas de pesquisa; o envolvimento
com os interessados era precário; a documentação
dos exercícios deixava a desejar; e não havia procedimentos de apelação contra as decisões tomadas.
Todos os exercícios eram baseados em métodos
padronizados, internacionalmente reconhecidos,
mas a aplicação desses métodos era incompleta.
Reforçando a capacidade
de pesquisa
O Capítulo 2 mostrou que o desenvolvimento da
capacidade de pesquisa científica normalmente
ocorre de maneira desproporcional em relação à
Capítulo 4 Construindo sistemas de pesquisa para a cobertura universal de saúde
Quadro 4.3. Estabelecendo prioridades para a pesquisa em tópicos de saúde selecionados
A maioria dos exercícios de estabelecimento de prioridades para a pesquisa em saúde focalizou tópicos específicos.
Normalmente, foram realizados a partir da perspectiva de diferentes grupos temáticos dentro da comunidade de
pesquisa, e não a partir de iniciativas de governos nacionais. A tabela abaixo mostra uma seleção de exemplos.
Estabelecimento de prioridades de pesquisa sobre tópicos específicos
Tópico de saúde
Foco
Nascimentos prematuros e natimortalidade
Asfixia natal
Pneumonia infantil
Diarreia infantil
Saúde infantil
Saúde mental
Saúde mental e apoio psicossocial
Tuberculose
Malária
Malária
Leishmaniose
Leishmaniose
Doença de Chagas, tripanossomíase humana africana e
leishmaniose
Doenças infecciosas negligenciadas
Infecções helmínticas
Nível comunitário (18)
Redução da mortalidade (19)
Redução da mortalidade (20)
Redução da mortalidade (21)
África do Sul (22)
Países de renda média e baixa (23)
Contextos humanitários (24)
De P&D à pesquisa operacional (25-28)
Erradicação: medicamentos (29)
Erradicação: sistemas de saúde e pesquisa operacional (30)
Oriente Médio e Norte da África (31)
Vacinas (32)
Diagnósticos, medicamentos, vacinas, controle de vetores e
sistemas de saúde (33)
América Latina e Caribe (34)
Epidemiologia e intervenções contra todos os principais
helmintos humanos (35)
Epidemiologia e intervenções; pesquisa no setor de saúde e
em outras áreas (36)
Países de renda média e baixa (37)
Países de renda média e baixa (38)
Países “em desenvolvimento” (39)
Interface entre cuidados primários e secundários no Reino
Unido (40)
Determinantes sociais da saúde (41)
Zoonoses e infecções em populações humanas
marginalizadas
Doenças não transmissíveis
Recursos humanos para a saúde
Financiamento de sistemas de saúde
Pesquisa e desenvolvimento para o serviço nacional de
saúde
Equidade e saúde
P&D: Pesquisa e Desenvolvimento
riqueza nacional. No exemplo dado, um aumento
de dez vezes na riqueza (medida como RNB per
capita) tem o potencial de multiplicar por 50 o
produto da pesquisa (publicações ou número de
pesquisadores per capita). Entretanto, em muitos
países, a atual produtividade da pesquisa situa-se
bem abaixo desse potencial (48). Sendo assim,
como podem as nações desenvolver sua capacidade
de explorar plenamente o potencial da pesquisa
em saúde?
Uma estrutura para
fortalecer a capacidade
O termo “capacidade” pode referir-se a todos os
elementos de um sistema de pesquisa. Neste caso,
porém, refere-se à capacidade de indivíduos, instituições e redes, nos âmbitos nacional e internacional,
de empreender pesquisas e divulgar constatações de
alta qualidade (7). Os princípios gerais foram estruturados pela iniciativa ESSENCE on Health Research
101
Pesquisa para a cobertura universal de saúde
Quadro 4.4. Estabelecendo prioridades para a pesquisa no Brasil
Desde o ano 2000, o governo brasileiro tornou a pesquisa em saúde uma prioridade nacional (44). Recursos públicos
foram utilizados para pesquisas fundamentais e translacionais (ver definições no Quadro 2.1), e para construir vínculos mais estreitos entre a comunidade de pesquisa e os serviços de saúde. Em 2004, foi criada a Agenda Nacional
de Prioridades na Pesquisa em Saúde, para ajudar na realização dos ODM relacionados à saúde – ou seja, reduzir a
mortalidade infantil, melhorar a saúde materna e combater HIV/aids, tuberculose e malária. Seis objetivos orientaram
a alocação equilibrada de fundos de pesquisa: (i) melhorar a saúde da população; (ii) superar desigualdade e discriminação; (iii) respeitar a vida e a dignidade; (iv) assegurar altos padrões éticos de pesquisa; (v) respeitar a pluralidade
metodológica e filosófica; e(vi) garantir inclusão social, proteção ambiental e sustentabilidade.
Para atingir esses objetivos, foram estabelecidos no país dez investimentos principais na área da pesquisa em saúde
para o período 2004-2009, apresentados abaixo. A maior parte dos recursos foi alocada para o “complexo industrial
da saúde” (biotecnologia, equipamentos e materiais, prestadores de serviços de saúde etecnologia), a pesquisa clínica
e as doenças transmissíveis. Entre os dez investimentos principais, mas em posições inferiores, aparecem saúde da
mulher, saúde mental e pesquisa em sistemas de saúde.
Sistemas de saúde
Saúde mental
Epidemiologia
Saúde da mulher
Atendimento
farmacêutico
Avaliação de
tecnologia em saúde
Doenças não
transmissíveis
Doenças
transmissíveis
Pesquisa clínica
Complexo industrial
de saúde
US$ milhões, 2004-2009
Os dez principais investimentos em pesquisa em saúde no Brasil, 2004–2009
Nota: O complexo industrial de saúde é descrito no texto. A avaliação da tecnologia em saúde inclui estudos específicos,
revisões sistemáticas e avaliações econômicas.
Fonte: Pacheco Santos et al. (44).
Durante esse período, cerca de quatro mil subvenções para pesquisa foram concedidas, e até 2010 foram investidos
cerca de US$545 milhões na pesquisa em saúde em todo o país. A região Sudeste (que inclui Rio de Janeiro e São Paulo)
realizou 40% de todos os projetos, e recebeu 60% dos recursos. A pesquisa ajudou a aperfeiçoar tratamentos, prevenção
e diagnósticos, a desenvolver novos produtos e serviços, e a reforçar o sistema de saúde orientado para o paciente
(44). As prioridades são atualizadas periodicamente, como no relatório “Investigações Estratégicas para o Sistema de
Saúde”, de 2011, que identifica 151 tópicos de pesquisa baseados nas políticas nacionais de saúde para 2012–2015.
Aids: síndrome de imunodeficiência adquirida; HIV: vírus da imunodeficiência adquirida;
ODM: Objetivos de Desenvolvimento do Milênio.
102
Capítulo 4 Construindo sistemas de pesquisa para a cobertura universal de saúde
Quadro 4.5. O papel dos ministérios da saúde no desenvolvimento da capacidade de pesquisa:
os exemplos de Guiné Bissau e Paraguai
O sistema de pesquisa em saúde da Guiné Bissau evoluiu sob forte influência de doadores internacionais e parceiros
técnicos que forneceram recursos e expertise científica (51). As pesquisas foram realizadas principalmente pelo Projeto
de Saúde Bandim, pelo Laboratório Nacional de Saúde Pública, pelo Departamento de Epidemiologia e pelo Instituto
Nacional de Estudos e Pesquisa (INEP), orientado para as ciências sociais. As prioridades de pesquisa foram estabelecidas
principalmente por pesquisadores expatriados, e focalizaram o entendimento e a redução da mortalidade infantil.
Reconhecendo a necessidade de definir as prioridades nacionais de pesquisa, alinhar o financiamento, construir capacidade local de pesquisa e vincular a pesquisa a tomadas de decisão, o Ministério da Saúde criou, em 2010, o Instituto
Nacional de Saúde Pública (INASA). O papel do INASA é coordenar a gestão e a governança da pesquisa em saúde
no âmbito nacional. O apoio técnico externo é provido pela West African Health Organization – WAHO (Organização
da Saúde da África Ocidental), que trabalha em parceria com o Council on Health Research for Development –COHRED
(Conselho de Pesquisa em Saúde para o Desenvolvimento) e com o International Development Research Centre – IDRC
(Centro Internacional de Pesquisa de Desenvolvimento).
O compromisso do Ministério da Saúde em relação ao investimento em pesquisa foi essencial para o êxito. Os principais desafios enfrentados pela Guiné Bissau são o número limitado de pesquisadores capacitados e a dependência
da ajuda estrangeira.
A base de pesquisa do Paraguai é mais sólida que a da Guiné Bissau, com maior número de pessoas e instituições
envolvidas em pesquisa em saúde. Entretanto, existe pouca coordenação entre as instituições de pesquisa. Em vista
disso, o Ministério da Saúde criou, em 2007, um novo conselho de pesquisa e, em 2009, instituiu um comitê interinstitucional para criar uma estrutura de pesquisa em saúde. O comitê incluiu o Ministro de Educação e representantes
do UNICEF e da Organização Pan-Americana da Saúde. Baseando-se na experiência de outros países, especialmente
do México, o comitê delineou uma política de pesquisa pública para a saúde e estabeleceu o primeiro Conselho
Nacional de Pesquisa para a Saúde.
Como parte dos esforços para aprimorar a pesquisa em saúde, todas as instituições de pesquisa do país vêm sendo
avaliadas. Foi criado um banco de dados on-line sobre os pesquisadores, e somente aqueles registrados são qualificados
para financiamento pelo Conselho de Ciência e Tecnologia. O banco de dados provê informações sobre capacitação,
experiência e tópicos de interesse dos pesquisadores. A intenção é administrar os recursos encaminhados por meio
de uma fundação de pesquisa em saúde, e alocar esses recursos de maneira transparente, com base no mérito.
Como no caso da Guiné Bissau, o apoio do Ministério da Saúde, com o aval do presidente do Paraguai, foi um fator
essencial para o desenvolvimento de um sistema nacional de pesquisa em saúde.
a
COHRED, comunicação pessoal; www.healthresearchweb.org/en/paraguai
– uma colaboração entre agências de financiamento,
cujo objetivo é melhorar o impacto de investimentos
em instituições e pessoas, e criar mecanismos que
possibilitem atender às necessidades e prioridades
no contexto das estratégias nacionais de pesquisa
na área da saúde. Os princípios são (5):
■ Participação e alinhamento – é necessário
um esforço conjunto de financiadores e
parceiros locais, com coordenação local,
alinhado com a Declaração de Paris sobre
a Eficácia da Ajuda (2005), a Agenda de
Accra para Ação (2008), e o objetivo mais
abrangente de desenvolvimento eficaz
(49, 50).
■ Compreensão do contexto – a partir de
uma análise de normas e práticas locais em
termos políticos, sociais e culturais.
■ Construção baseada em pontos fortes – a
expertise e processos, iniciativas e instituições locais devem ser valorizados, não
ignorados.
■ Compromisso de longo prazo – há que
reconhecer que é necessário muito
tempo (anos) para que os novos dados
103
Pesquisa para a cobertura universal de saúde
Fig. 4.1.
Exemplos de esforços de construção de capacidade de pesquisa, de movimentos
individuais a movimentos globais
Organismos supranacionais de pesquisa em saúde
Sistemas nacionais de pesquisa em saúde
Desenvolvimento organizacional
Desenvolvimento institucional
Conselhos Nacionais de
Pesquisa em Saúde
Capacitação individual
OMS/PDT
US NIH
Fundação Wellcome Trust
PDT (TDR): programa especial para Pesquisa e Capacitação em Doenças Tropicais; US NIH, Institutos Nacionais de Saúde dos
Estados Unidos. Adaptado de Lansang & Dennis, mediante permissão do editor (52).
■
■
■
produzam mudanças em comportamento e
desempenho.
Componentes de capacidade interligados em
diferentes níveis – a capacitação deve levar
em conta os vínculos entre os componentes
individuais, organizacionais e sistêmicos da
pesquisa em saúde.
Aprendizagem contínua – deve incluir uma
análise precisa da situação no início da
intervenção, e deve possibilitar um tempo de
reflexão sobre a ação subsequente.
Harmonização – financiadores, governos e
outras organizações que apoiam o mesmo
parceiro no sentido de reforçar capacidade
devem harmonizar seus esforços.
104
A decisão de construir e fortalecer a capacidade
de pesquisa e de destinar os recursos necessários é
eminentemente política (Quadro 4.5), mas a justificativa para obtenção de apoio deve ser acompanhada
por uma avaliação cuidadosa do que é necessário
para fazer pesquisa de forma eficaz. As necessidades
incluem mão de obra qualificada e autoconfiante,
com forte liderança, financiamento adequado de
métodos transparentes e gestão responsável em
relação à alocação de recursos, além de instituições
e redes de pesquisa bem equipadas.
Uma das estruturas para a construção de
capacidade, que tem os mesmos componentes de
muitas outras, está representada na Figura 4.1 e
na Tabela 4.1 (52-56). Embora seja útil começar
Capítulo 4 Construindo sistemas de pesquisa para a cobertura universal de saúde
Tabela 4.1. Uma estrutura para orientar a construção de capacidade, destacando abordagens e
metas, a probabilidade de sustentabilidade e o foco de pesquisa
Entidade-alvo
Indivíduoa
Instituição
Rede
Nível nacional
Nível supranacional
Investimento financeirob
Foco de pesquisa
Probabilidade de
sustentabilidadec
Abordagem ao reforço de capacidade
Capacitação pós-graduação ou superior
Aprender
fazendo
Parcerias institucionais
entre países
Centros de
excelência
+++
+++
++
+
+
++
++
++
++
++
+++
+++
++
+++
+
+++
++
+++
++
++
+
+++
+++
Habilidades de pesquisa
+
Programa, política, desenvolvimento de sistema
+++
Os sinais (+) indicam que a entidade é alvo: +, às vezes; ++, muitas vezes; +++, frequentemente.
Os sinais (+) nesta linha indicam que o volume de investimento financeiro necessário aos sistemas nacionais de pesquisa em
saúde ou às agências financiadoras é: +, baixo; ++, médio; +++, alto.
c
Os sinais (+) nesta linha indicam que a probabilidade de sustentabilidade de diversas abordagens é: +, razoável; +++, alta.
Reproduzido de Lansang & Dennis, mediante permissão do editor (52).
a
b
com estruturas dessa natureza, a abordagem à
construção de capacidade em qualquer contexto
depende de uma visão estratégica da pesquisa e do
que é necessário a partir dela. Embora não seja uma
regra, algumas vezes convém considerar instituições
abrigadas em organizações. Assim, a Força-Tarefa
para o Fortalecimento da Capacidade de Pesquisa
sobre a Malária na África faz parte da Iniciativa
Multilateral sobre a Malária, coordenada pelo
Programa Especial para Pesquisa e Treinamento
em Doenças Tropicais (TDR).
Os pontos de vista diferem também quanto à
ênfase que se deve dar, por exemplo, à construção
de instituições de elite, à criação de redes internacionais, ao impulso à pesquisa translacional, aos
métodos de compartilhamento de conhecimentos
e informações, e à recompensa pela qualidade (57).
Além disso, a Tabela 4.1 mostra interações entre
os vários componentes. Por exemplo, a formação
no nível de graduação e pós-graduação tem maior
probabilidade de ser eficaz quando as instituições
onde essa capacitação foi obtida também são sólidas
(Tabela 4.1, coluna 1, linha 2).
Desde o início, qualquer programa para
reforçar a capacidade de pesquisa deve definir,
monitorar e avaliar o êxito – uma área em que
o conhecimento ainda é escasso (52, 53, 58-60).
Um simples mapeamento geográfico da atividade
de pesquisa pode ser esclarecedor (Figura 4.2),
porém medir o êxito leva a uma compreensão
mais profunda. Uma avaliação analisou quais são
os indicadores de capacidade de pesquisa mais
úteis em quatro contextos diferentes: serviços de
saúde baseados em evidências, em Gana; serviços
voluntários de orientação e exames de HIV, no
Quênia; pobreza como determinante de acesso a
serviços de TB, em Malaui; e promoção de saúde
comunitária, na República Democrática do Congo
(6). À medida que os programas evoluíram, os
indicadores mais apropriados foram modificados.
O envolvimento dos interessados e o planejamento
para ampliação foram críticos no início, ao passo
que inovação, recursos financeiros e institucionalização de atividades ganharam importância no
estágio de expansão. O financiamento de atividades
essenciais e a gestão local foram vitais durante a
etapa de consolidação.
As seções a seguir examinam mais detidamente
três componentes de capacidade, universalmente
importantes: criação de mão de obra de pesquisa,
105
Pesquisa para a cobertura universal de saúde
Fig. 4.2.
Distribuição geográfica da capacidade de pesquisa na África
Produção de pesquisa
(Número de artigos por cidade)
31–99
100–249
250–499
500–999
>1000
P&D: Pesquisa e Desenvolvimento.
Nota: O mapeamento das 40 principais cidades africanas por produção de pesquisa mostra pontos de grande intensidade e
pontos de baixa intensidade de atividade de P&D, e destaca as desigualdades em produtividade de P&D em todo o continente.
Adaptado com o formato do mapa da Organização Mundial da Saúde, sob licença de Criação Comum (Creative Commons) CC BY
3.0, http://creat- tivecommons.org/licenses/by/3.0/) de Nwaka et al. (61).
monitoramento de fluxos financeiros, e desenvolvimento de instituições e redes.
Criando e retendo mão de obra
qualificada em pesquisa
O Relatório Mundial da Saúde 2006 – Trabalhando
juntos pela saúde destacou o papel crítico e também
a carência crônica de trabalhadores na área da
saúde, principalmente em países de baixa renda
(62). Neste caso, destaca-se a contribuição vital dos
pesquisadores da saúde como parte da mão de obra
nessa área (56, 63).
106
A pesquisa realizada em muitos países de renda
média e baixa ainda é dominada pelos cientistas
de países mais ricos, que trazem expertise e financiamento altamente necessários. A transição para
uma mão de obra de pesquisa mais qualificada e
confiante em países de renda mais baixa está em
andamento, mas o processo é lento.
A colaboração internacional é parte da solu­
ção, desde que alguns princípios básicos sejam
respeitados (Quadro 4.6). Ao lado de inúmeros
exemplos de colaboração “norte–sul” em pesquisa, existe uma variedade de programas de
capacitação para jovens pesquisadores – por
Capítulo 4 Construindo sistemas de pesquisa para a cobertura universal de saúde
Quadro 4.6.Princípios de parceria em pesquisa
O detalhamento destes 11 princípios está disponível em Diretrizes para pesquisa em parceria com países em
desenvolvimento (Guidelines for research in partnership with developing countries), documento elaborado pela Swiss
Commission for Research Partnership with Developing Countries (Comissão Suíça para a Pesquisa em Parceria com Países
em Desenvolvimento) (64). Os 11 princípios (com pequenas adaptações) são:
1. Decidir em conjunto sobre os objetivos da pesquisa, incluindo quem vai utilizar os resultados.
2. Construir confiança mútua, estimulando uma colaboração aberta e honesta em relação à pesquisa.
3. Compartilhar informações e desenvolver redes de coordenação.
4. Compartilhar responsibilidades e propriedade.
5. Criar transparência em transações financeiras ou de outra natureza.
6. Monitorar e avaliar a colaboração, analisando o desempenho por meio de avaliações sistemáticas, tanto internas
quanto externas.
7. Divulgar os resultados por meio de publicações conjuntas e por outros meios, com comunicação adequada aos
usuários finais.
8. Aplicar os resultados na medida do possível, reconhecendo a obrigação de garantir que os mesmos sejam utilizados
para beneficiar o grupo-alvo.
9. Compartilhar equitativamente os benefícios dos lucros da pesquisa, incluindo quaisquer lucros, publicações e
patentes.
10.Aumentar a capacidade de pesquisa nos níveis individual e institucional.
11. Avançar a partir dos resultados alcançados pela pesquisa – especialmente novos conhecimentos, desenvolvimento
sustentável e capacidade de pesquisa.
exemplo, aqueles oferecidos pelos programas
TDR (www.who.int/tdr), os Programas de
Trei­namento em Epidemiologia e Rede de In­­
ter­v enções em Saúde Pública (TEPHINET,
www.tephinet.org), a Iniciativa Fundação Europeia
para a pesquisa Africana em Doenças Tropicais
Negligenciadas (EFINTD, www.ntd-Africa.net),
o Programa Ciência sem Fronteiras, do Brasil
(www.cienciasemfronteiras.gov.br), e cursos
de pesquisa operacional orientada para produtos, oferecidos pela União Internacional contra
Tuberculose e Doenças Pulmonares e Médecins
Sans Frontières (MSF) Luxembourg (65-67).
Na África, mesmo nos locais onde os recursos
financeiros para a pesquisa são escassos, existe
apetite pelo desenvolvimento da carreira por meio
de programas de orientação, cursos de gestão
de projetos, oficinas de redação de propostas e
treinamento em linguagem, e desenvolvimento
de redes de contatos em conferências (65).
Por meio desses diversos programas, cientistas
dos países de mais baixa renda estão conseguindo
manifestar-se com mais confiança. Por exemplo,
pesquisadores africanos sustentaram que o apoio
à pesquisa sobre doenças tropicais negligenciadas
não deve ser responsabilidade exclusiva de doadores
externos. Acreditam que seus próprios governos
também devem assumir a responsabilidade pelo
fornecimento de infraestrutura e por oportunidades
de trabalho (65, 68).
Garantindo transparência e
gestão responsável em relação
ao financiamento de pesquisas
Assim como a pesquisa requer recursos financeiros,
o desenvolvimento da capacidade de pesquisa
requer um mecanismo para controlar os gastos com
cada tipo de pesquisa. As oito áreas de pesquisa
esquematizadas no Quadro 2.2 – que variam de
107
Pesquisa para a cobertura universal de saúde
108
Fig. 4.3.
Perfis contrastantes, porém
complementares, de gastos com
pesquisa em saúde, Reino Unido
da Grã-Bretanha e Irlanda do
Norte, 2009-2010
Porcentagem de financiamento
de pesquisa
A. Organizações de Pesquisa Médica
Tipo de estudo
B. Departamentos nacionais de saúde
Porcentagem de financiamento
de pesquisa
estudos fundamentais ou básicos a investigações
de sistemas e serviços de saúde – oferecem um
referencial para relatar recursos financeiros aplicados à pesquisa em diferentes áreas. Por exemplo, no Reino Unido, os gastos com pesquisa do
Wellcome Trust e do Medical Research Council
(MRC) concentram-se em pesquisa fundamental e
etiológica (Figura 4.3). Em comparação, os gastos
com pesquisas de dois departamentos nacionais
de saúde (Inglaterra e Escócia) estão voltados
para avaliação de tratamento, gestão de doenças
e serviços de saúde (69, 70). Trata-se de focos
diferentes e complementares, e indicam lacunas
de financiamento que precisam ser preenchidas,
talvez com recursos de outras fontes. Os dados
da Figura 4.3 indicam que o Wellcome Trust, o
MRC e os departamentos de saúde destinam relativamente poucos recursos financeiros à pesquisa
sobre prevenção (grupo 3) ou sobre detecção e
diagnóstico (grupo 4). Este é um argumento não
apenas em favor do monitoramento da pesquisa,
mas também de maior harmonização entre os
organismos financiadores.
As vantagens de dispor de um método padronizado para o controle dos recursos são evidentes
– em termos de comunicação, comparabilidade
e colaboração (69). A Figura 4.3 ilustra um dos
inúmeros esquemas propostos (69). Todos abordam a classificação de forma semelhante – um
código de doença associado a uma descrição do
objetivo da pesquisa –, indicando a existência de
um entendimento comum quanto ao que deve ser
incluído em um sistema de classificação. O passo
seguinte para conciliar diferentes abordagens
pode seguir um entre dois caminhos: acordo para
adoção de um mesmo sistema ou dependência
de sofware para traduzir a atual variedade de
sistemas de classificação em um padrão comum, e
mapear esses sistemas (71). A melhor abordagem
será aquela que leve mais facilmente à realização da meta principal: garantir transparência e
responsabilidade pelas decisões em relação ao
financiamento da pesquisa (70).
O montante do financiamento que se busca
para pesquisa deve estar baseado em uma avaliação
Tipo de estudo
Inglaterra
Escócia
Tipos de pesquisa: 1: básica; 2: etiologia; 3: prevenção;
4: detecção e diagnóstico; 5: desenvolvimento de tratamentos; 6: avaliação de tratamentos; 7: gestão de doenças;
8: sistemas e serviços de saúde (Quadro 2.2).
Nota: Para cada uma das quatro organizações, a soma das
porcentagens é 100%.
Adaptado de UK Clinical Research Collaboration, mediante
permissão do editor (69).
Capítulo 4 Construindo sistemas de pesquisa para a cobertura universal de saúde
Deficit orçamentário
Pesquisa
operacional
Diagnósticos
Vacinas
Medicamentos
Gastos globais e deficit
orçamentário em P&D para a
tuberculose, por categoria de
pesquisa, 2010
Pesquisa
básica
Fig. 4.4.
Necessidades e investimento em pesquisa
(em US$ milhões)
dos estudos necessários e de seu custo. Apesar da
importância de uma gestão financeira adequada, a
capacidade de avaliar custos e necessidades ainda
deixa a desejar.
O financiamento de pesquisas operacionais
sobre TB ilustra o desafio da avaliação de necessidades. O gasto desejável (orçamento) para a pesquisa
operacional sobre TB foi estabelecido em US$80
milhões anuais, calculado como 1% dos gastos com
programas nacionais de controle da TB (72). Em
contraste com essa meta arbitrária de gastos, que
é significativamente inferior à de qualquer outra
área de pesquisa sobre TB, os recursos disponíveis
totalizavam 76% da necessidade avaliada – uma
porcentagem mais alta do que a de qualquer outra
área de pesquisa (Figura 4.4) (73). Neste caso, o
perigo é concluir que a necessidade de pesquisa
operacional foi amplamente atendida. Embora o
Plano Global para Eliminar a Tuberculose tenha
destacado com sucesso a necessidade de investir
em P&D em tecnologia, é necessário um método
mais objetivo para calcular o orçamento da pesquisa operacional sobre TB, principalmente à luz
da visão amplamente difundida de que é muito
modesto o esforço dedicado à pesquisa operacional
(28, 74, 75).
No que diz respeito a custos, o cálculo de
gastos diretos é relativamente claro. Refere-se a
custos indiretos mais difíceis de definir, incluindo
recursos necessários para construção e atualização
de infraestrutura (76). Cabe às instituições de pesquisa em países de renda média e baixa persuadir
doadores externos a contribuir para custos indiretos,
e também alinhar suas prioridades de pesquisa,
contribuindo para custos diretos. Em 2006, esses dois
problemas foram enfrentados – e resolvidos – pelo
Centro Internacional para a Pesquisa sobre Doenças
Diarreicas, em Bangladesh (ICDDR,B) (77). Em
parte, soluções foram encontradas com a adoção
de uma abordagem transparente ao monitoramento
e à avaliação das finanças. O ICDDR,B definiu e
mediu de maneira explícita atividades, produtos e
resultados nas áreas de pesquisa, serviços clínicos,
ensino, gestão e operações.
Gastos
P&D: Pesquisa e desenvolvimento.
Nota: Em termos relativos, pouco dinheiro é gasto em pesquisas operacionais e sobre diagnóstico; o orçamento para
pesquisa operacional é excepcionalmente baixo.
Reproduzido de Treatment Action Group, mediante permissão do editor (73).
Construindo instituições
e redes de pesquisa
A rede Global Health Trials formulou um ponto
de vista sobre construção de capacidade que é
compartilhado por outras redes de pesquisa no
campo da saúde (Quadro 4.7). No contexto das
redes de pesquisa, “capacidade” é entendida como
o estabelecimento de uma comunidade de pesquisadores em países de mais baixa renda que possa
desenvolver e validar métodos e ferramentas operacionais para melhorar a saúde, e que compartilhe
soluções locais e globais para tornar possível o
desenvolvimento pragmático e realizado localmente
(79). O Quadro 4.8 descreve o êxito de uma rede
multinacional que conseguiu avaliar o diagnóstico
e o tratamento da sífilis.
109
Pesquisa para a cobertura universal de saúde
Quadro 4.7.Desenvolvendo redes de pesquisa
Iniciativa para o Initiative to Strengthen Health Research Capacity in Africa – ISHReCA (Fortalecimento da
Capacidade de Pesquisa em Saúde na África)
A ISHReCA (ishreca.org) é uma iniciativa africana cuja missão é construir bases sólidas para a pesquisa em saúde
na África (55, 59). O objetivo da ISHReCA é ampliar a capacidade de pesquisa de quatro maneiras: (i) fornecer uma
plataforma para que pesquisadores de saúde africanos discutam maneiras de construir capacidade sustentável para
a pesquisa em saúde na África; (ii) promover uma agenda liderada pela África para a pesquisa em saúde, negociando
com financiadores e parceiros o apoio para iniciativas de pesquisa e harmonização entre elas; (iii) defender um comprometimento cada vez maior com a pesquisa por parte dos governos nacionais e da sociedade civil, com ênfase na
translação da pesquisa para políticas e práticas; e (iv) buscar novas maneiras de obter apoio regional e internacional
para a pesquisa em saúde na África.
African Network for Drugs and Diagnostics Innovation – ANDI (Rede Africana para a Inovação em
Medicamentos e Diagnóstico)
Lançada em 2008, a ANDI (www.andi-africa.org) opera na sede da Comissão Econômica das Nações Unidas para a
África (UNECA), em Adis Abeba (61). Apoiada pelo primeiro fundo de inovação pertencente à África, e gerenciado
por ela, a missão da ANDI é “promover e sustentar a inovação de produtos de saúde sob a liderança da África, para
atender às necessidades africanas de saúde pública por meio da utilização eficiente de conhecimentos locais, da rede
de pesquisa e da construção de capacidade, visando apoiar o desenvolvimento econômico.” A proposta é criar uma
plataforma sustentável para a inovação em P&D que atenda às necessidades de saúde da própria África. Para realizar
essa proposta, a ANDI vem construindo capacidade de apoio à pesquisa, ao desenvolvimento e à produção na área
farmacêutica, visando melhorar o acesso a medicamentos. Entre as atividades específicas encontra-se o desenvolvimento de um portfólio de projetos, coordenação e gestão de projetos pan-africanos de alta qualidade voltados à
inovação em P&D na área farmacêutica , incluindo gestão de propriedade intelectual. O sucesso da ANDI depende
de 30 instituições africanas reconhecidas como centros de pesquisa de excelência e comprometidas com o compartilhamento de expertise, conhecimentos, equipamentos e instalações de pesquisa (61, 78).
Global Health Trials (Experimentos em Saúde Global)
A Global Health Trials (globalhealthtrials.tghn.org) é uma comunidade on-line que compartilha informações sobre
estudos clínicos e testes experimentais no campo da saúde global, fornecendo orientação, ferramentas, recursos,
capacitação e desenvolvimento profissional. Um centro de educação on-line (e-learning) oferece cursos de curta
duração, seminários e uma biblioteca.
Pan-African Consortium for the Evaluation of Anti-Tuberculosis Antibiotics – PanACEA (Consórcio PanAfricano para a Avaliação de Antibióticos Anti-Tuberculose)
A colaboração em pesquisa entre o Norte e o Sul, como aquela patrocinada pela parceria European and Developing
Countries Clinical Trials Partnership (www.edctp.org), existe há muitos anos. A parceria EDCTP, que envolve 14 países,
funciona no sentido de “acelerar o desenvolvimento de medicamentos, vacinas, microbicidas e diagnósticos novos ou
aperfeiçoados para HIV/aids, tuberculose e malária, com foco em ensaios clínicos nas fases II e III, na África ao Sul do Saara.”
A PanACEA – um desdobramento da EDCTP – é uma rede de 11 locais de ensaios clínicos interligados em seis países
africanos, com apoio de organizações de pesquisa e empresas farmacêuticas europeias. O objetivo inicial da rede era
investigar o papel da moxifloxacina na redução da duração do tratamento da TB. Entretanto, a PanACEA tem uma
ambição maior: em vez de competir, estabelecer a colaboração como força motriz para realização de experimentos
de alta qualidade, tanto clínicos quanto de regulação.
Research for Health Africa – R4HA (Pesquisa para a Saúde na África)
A meta da R4HA (www.cohred.org/r4ha) é solucionar problemas comuns por meio de ações coletivas. A agência NEPAD
e o COHRED, que têm apoio financeiro do Ministério de Relações Exteriores da Holanda, trabalham em parceria com
Moçambique, Senegal e Tanzânia para fortalecer a governança da pesquisa em saúde nesses países. As atividades no
âmbito nacional são complementadas por aprendizagem e oportunidades de intercâmbio entre países.
continua ...
110
Capítulo 4 Construindo sistemas de pesquisa para a cobertura universal de saúde
... continuação
Ao mesmo tempo, em 2011, um grupo de 14 países da África Ocidental lançou um projeto de quatro anos dedicado
ao fortalecimento dos sistemas de pesquisa em saúde. O projeto é financiado pela entidade canadense IDRC e pela
Organização da Saúde da África Ocidental (WAHO), com apoio técnico do COHRED. Uma avaliação da pesquisa em
saúde nesse grupo de países da África Ocidental identificou Guiné Bissau, Libéria, Mali e Serra Leoa como aqueles
que mais necessitam de apoio. A WAHO e o COHRED ajudam a construir sistemas de pesquisa nesses países, com base
em planos de ação definidos pelos próprios países.
P&D: Pesquisa e Desenvolvimento
Quadro 4.8. Como prevenir e tratar a sífilis: uma rede de pesquisa operacional que conecta seis
países
A cada ano, dois milhões de gestantes são infectadas pela bactéria da sífilis. Mais de 50% dessas mulheres transmitem
a infecção aos recém-nascidos, o que resulta em nascimento de prematuros, de natimortos e de bebês com peso
abaixo da média. Além disso, a sífilis aumenta a transmissão do HIV, tanto por via sexual como de mãe para filho.
Entretanto, a sífilis é facilmente diagnosticada e tratada, e o tipo congênito é evitável. Testes diagnósticos e tratamentos
com penicilina, realizados nos próprios locais de atendimento, custam cada um menos de US$1. A London School
of Hygiene & Tropical Medicine coordenou um projeto de pesquisa de implementação multinacional, com duração
de três anos, para determinar a viabilidade e a relação custo/eficácia da utilização de testes diagnósticos simples e
de tratamento imediato em populações de alto risco em atendimento pré-natal, em países de renda média e baixa
(80). O estudo abrangeu mais de 150 mil indivíduos, em seis países. As intervenções foram introduzidas por meio dos
serviços já existentes, de modo que não houve necessidade de nova infraestrutura.
Número de indivíduos examinados e população-alvo por país
China
> 5 mil examinados
População-alvo:
atendimento
pré-natal e alto risco
Zâmbia
> 12 mil examinados
População-alvo:
integração a
programas PTMC
para HIV
Peru
> 17 mil examinados
População-alvo:
atendimento pré-natal
Brasil
> 45 mil examinados
População-alvo:
comunidades remotas
e autóctones
Uganda
> 13 mil examinados
População-alvo:
integração em
programas PTMC
para HIV
Tanzânia
> 58 mil examinados
População-alvo:
atendimento pré-natal
e alto risco
continua ...
111
Pesquisa para a cobertura universal de saúde
... continuação
Um trabalho preparatório inicial – que incluía a verificação de que o exame seria culturalmente aceitável – foi crítico
para o êxito do projeto. Na China, mulheres profissionais do sexo foram capacitadas para falar com outras colegas e
incentivá-las a participar da triagem. Em um sétimo país – o Haiti –, curandeiros tradicionais receberam formação
sobre os sinais e sintomas da sífilis, o que lhes possibilitou encaminhar pacientes a clínicas de saúde.
Os ministérios da saúde foram consultados sobre as evidências necessárias antes de considerar mudanças em políticas.
Um levantamento de base sobre serviços e barreiras ajudou a projetar intervenções específicas visando superar os obstáculos e medir o aumento na cobertura. Os ministérios da saúde receberam atualizações sistemáticas, o que lhes deu
um sentido de propriedade e facilitou a mudança no âmbito das políticas. A ênfase foi colocada no estabelecimento
de sistemas sustentáveis, tanto no nível de equipes quanto no de equipamentos.
Em todos os países participantes, o estudo alcançou aumentos consideráveis de cobertura de testagem diagnóstica para a sífilis, o que reduziu a prevalência de sífilis e o risco de infecção por HIV. Alguns benefícios foram
imediatamente visíveis e conduziram a mudanças rápidas nas políticas que, em alguns casos, foram implementadas
mesmo antes do término da pesquisa.
A pesquisa ajudou também a reforçar os serviços de saúde em alguns dos países participantes. No Brasil, por exemplo,
forneceu um modelo para a prestação de serviços de saúde para populações autóctones, bem como um padrão para
introdução de novas tecnologias.
PTMC: Prevenção de transmissão da mãe para a criança.
Ressaltar a colaboração entre países de mais
baixa renda não significa negligenciar os vínculos
tradicionais por meio dos quais os países de mais
alta renda continuam a fornecer recursos e expertise
a países de mais baixa renda, nos quais a ênfase das
pesquisas, ainda que estas sejam complementares,
difere de um grupo para outro. Por exemplo,
pesquisas clínicas em países mais pobres têm-se
concentrado em doenças transmissíveis, e não em
doenças não transmissíveis. Já os pesquisadores
em países mais ricos têm expertise considerável no
estudo de doenças não transmissíveis. A expertise
desses pesquisadores será necessária, uma vez que a
demanda por pesquisas sobre tais doenças continua
a crescer em todo o mundo (79).
Definindo e implementando
normas e padrões
Muitas organizações de pesquisa em todo o mundo
elaboraram códigos de práticas para a realização
responsável da pesquisa. Entre elas estão o Medical
Research Council (Conselho de Pesquisa Médica),
do Reino Unido, e o National Health and Medical
Research Council (Conselho Nacional de Pesquisa
sobre Saúde e Medicina), da Austrália (81, 82).
112
Esta seção descreve as principais responsabilidades
atribuídas a instituições e pesquisadores em relação
à realização de pesquisas responsáveis. Uma vez
que esses princípios são claramente detalhados em
diretrizes internacionais, a tarefa não é necessariamente desenvolvê-los ainda mais, e sim zelar para
que sejam sempre aplicados.
Ética e revisão ética
Os princípios éticos que orientam o comportamento
dos pesquisadores, supervisionados por comitês
éticos, são assegurar honestidade, objetividade,
integridade, justiça, responsabilização pelas decisões, propriedade intelectual, cortesia e probidade
profissionais, proteção de participantes em estudos
de pesquisa, e boa gestão da pesquisa em benefício
do próximo (83-88).
A OMS definiu dez padrões que devem ser
seguidos em revisões éticas de pesquisas em saúde
que envolvem participantes humanos (Quadro 4.9).
Esses padrões são planejados para complementar
leis, regulamentações e práticas existentes, e para
fornecer uma base sobre a qual os comitês de ética
em pesquisa possam desenvolver suas próprias
práticas específicas e seus procedimentos registrados
Capítulo 4 Construindo sistemas de pesquisa para a cobertura universal de saúde
Quadro 4.9. Padrões para revisão ética de pesquisa com seres humanos
Esses padrões – aqui resumidos – são concebidos para servir de orientação aos comitês de ética em pesquisa e para os
pesquisadores que planejam e realizam pesquisa em saúde (88). A tarefa de rever os aspectos éticos envolve mais do que
comitês permanentes, e inclui, por exemplo, equipes independentes de assessores externos capacitados para investigar
alegações de conduta imprópria em pesquisa (89).
1. Responsabilidade para estabelecer o sistema de revisão de aspectos éticos da pesquisa
A revisão de aspectos éticos em pesquisa deve ser apoiada por um arcabouço jurídico adequado. Os comitês de ética
em pesquisa devem ser capazes de fornecer revisões independentes de todas as pesquisas ligadas à saúde, nos níveis
nacional, subnacional e/ou institucional (público ou privado).
2. Composição dos comitês de ética em pesquisa
Os comitês de ética em pesquisa devem ser multidisciplinares e multissetoriais, incluindo indivíduos com expertise
relevante em pesquisa.
3. Recursos dos comitês de ética em pesquisa
Os comitês de ética em pesquisa devem ter recursos adequados – equipes, instalações e recursos financeiros – para
levar a cabo suas responsabilidades.
4. Independência dos comitês de ética em pesquisa
Deve ser garantido o funcionamento independente dos comitês de ética em pesquisa , para proteger a tomada de decisões
contra a influência de qualquer indivíduo ou entidade que patrocina, realiza ou abriga as pesquisas analisadas pelo comitê.
5. Capacitação do comitê de ética em pesquisa
Deve-se oferecer capacitação em aspectos éticos da pesquisa com seres humanos relacionada à saúde, na aplicação
de considerações éticas a diferentes tipos de pesquisa, e na realização de revisões pelos comitês de ética em pesquisa.
6. Transparência, responsabilização e qualidade dos comitês de ética em pesquisa
Existem mecanismos para garantir que as operações dos comitês de ética em pesquisa sejam transparentes, responsáveis
pelas decisões, consistentes e de alta qualidade.
7. Base ética para a tomada de decisões do comitês de ética em pesquisa
As avaliar uma pesquisa, o comitê de ética baseia suas decisões na aplicação coerente e consistente dos princípios éticos
articulados em documentos de orientação e em instrumentos de direitos humanos internacionais, bem como em leis ou
políticas nacionais coerentes com esses princípios.
8. Procedimentos de tomada de decisões para comitês de ética em pesquisa
As decisões sobre protocolos de pesquisa baseiam-se em um processo de discussão e deliberação que deve ser abrangente e inclusivo.
9. Políticas e procedimentos formalizados por escrito
Políticas e procedimentos formalizados por escrito incluem especificação de pertencimento ao comitê de ética em
pesquisa, governança do comitê, procedimentos de revisão, tomada de decisões, comunicações, acompanhamento e
monitoramento, documentação e arquivo, capacitação, garantia de qualidade e procedimentos para coordenação com
outros comitês de ética em pesquisa.
10.Responsabilidades dos pesquisadores
A pesquisa somente será realizada por pessoas com qualificação relevante nas áreas científica, clínica ou de outros tipos
que sejam apropriadas ao projeto, em conformidade com os requisitos estabelecidos pelo comitê de ética em pesquisa.
por escrito. Entre as organizações que monitoram a
conformidade com os padrões éticos encontram-se
organismos independentes, tais como o Research
Integrity Office (www.ukrio.org), do Reino Unido,
e a Fundação Wemos (www.wemos.nl).
Relatando e compartilhando dados,
ferramentas e materiais de pesquisas
A comunidade de pesquisa é responsável por
assegurar a precisão dos métodos, a integridade
113
Pesquisa para a cobertura universal de saúde
dos resultados, a produção e o compartilhamento
de dados, a adequação da revisão por pares e a
proteção da propriedade intelectual (81, 90, 91).
Na era do acesso aberto, um organismo influente
de opinião sintetizado pela Royal Society do Reino
Unido, sustenta que a “abertura inteligente” deve
passar a ser norma na pesquisa científica (92), o que
significa abertura dos pesquisadores em relação a
outros cientistas, e também ao público e à mídia;
maior reconhecimento do valor da coleta, da análise
e da comunicação de dados; padrões comuns para
o compartilhamento de informações; publicação
obrigatória de dados em formato reutilizável para
corroborar constatações; e desenvolvimento de
expertise e software para gerenciar o enorme volume
de dados digitais (93). Nessa revisão, a Royal Society
considera a abertura inteligente como a chave para
o progresso científico É a base para a compreensão
e a comunicação de resultados que possam ser
explorados para fins práticos, incluindo melhorias
na área da saúde.
Uma proliferação de plataformas de compartilhamento de informações na internet acompanha
essa tendência geral de abertura. Entre essas plataformas, incluem-se Health Research Web, Health
Systems Evidence e PDQ-Evidence (Quadro 4.10).
À medida que o intercâmbio de dados passa a
ser uma prática comum, a comunicação eficiente
requer estruturas consistentes de banco de dados e
relatórios padronizados. Os princípios e as práticas
para o compartilhamento de dados relativos ao
genoma estão bem avançados, mas o mesmo não
se pode dizer com relação ao compartilhamento
de dados sobre inovações, pesquisas e desenvolvimento (94, 95).
Documentando ensaios clínicos
A Declaração de Helsinque (1964-2008) afirma que “todo
ensaio clínico deve ser registrado em um banco de
dados acessível ao público, antes que o primeiro
sujeito seja recrutado”. O registro de ensaios clínicos
é uma responsabilidade científica, ética e moral,
uma vez que todas as evidências disponíveis devem
subsidiar decisões sobre serviços de saúde. Sob o
ponto de vista prático, a Plataforma Internacional
114
de Registro de Ensaios Clínicos (ICTRP) ajuda
pesquisadores e agências financiadoras a evitar
duplicidades desnecessárias, identificar lacunas na
pesquisa com ensaios clínicos, e descobrir ensaios
nos quais possam ter interesse e com os quais
possam colaborar (96). Além disso, o processo de
registro tem potencial para melhorar a qualidade
dos ensaios clínicos – por exemplo, revelando problemas no projeto em uma etapa inicial. Embora os
requisitos regulatórios, legais, éticos e financeiros
para a supervisão e a condução de ensaios clínicos
difiram entre os países, o ICTRP é um recurso de
âmbito mundial que pode ser utilizado para ensaios
clínicos onde quer que sejam realizados. Desde
2000, o número de ensaios clínicos registrados
aumentou significativamente, e hoje há mais de
200 mil registros no ICTRP.
Utilizando evidências para
desenvolver políticas,
práticas e produtos
As boas práticas preconizam que qualquer descoberta que possa causar impacto sobre práticas
clínicas, desenvolvimento de métodos de prevenção
ou tratamento, ou políticas públicas deve estar
disponível para aqueles que queiram utilizá-las
(81). Entretanto, transmitir informações é apenas
parte do processo de tradução das evidências de
pesquisas em políticas e práticas de saúde, como
descrito na próxima seção.
Traduzindo evidências
em políticas e práticas
Existe amplo consenso de que a maior parte das
pesquisas de saúde é dedicada ao desenvolvimento de novas intervenções e à demonstração
de sua eficácia em ensaios experimentais, e de
que muito pouco esforço é investido no processo
de transformar evidências de pesquisa em ações
para melhorar a área da saúde (97, 98). No que se
refere à cobertura universal de saúde, um grande
número de intervenções já existentes, que têm
baixo custo, são eficazes e têm boa relação custo/
benefício, continuam inacessíveis para muitos indi-
Capítulo 4 Construindo sistemas de pesquisa para a cobertura universal de saúde
Quadro 4.10. Compartilhando informações sobre práticas atuais de pesquisa em saúde:
alguns exemplos
A Health Research Web (www.healthresearchweb.org) fornece dados, tabelas e gráficos para monitoramento e
avaliação de investimentos em pesquisa, nos níveis nacional ou institucional. A plataforma utiliza um formato editável
do tipo wiki (colaborativo), de modo que instituições e agências possam personalizar as entradas para adaptá-las às suas
próprias necessidades. As informações apresentadas incluem políticas, prioridades, projetos, capacidades e produtos de
pesquisas, como mostra a figura a seguir.
Health Research Web
Governança
e políticas
Recursos
de informação
Projetos
de pesquisa
Prioridades
de pesquisa
Health
Research
Web
Organizações
da sociedade civil
Principais
instituições
Revisão de
aspectos éticos
Financiamento
de pesquisas
O número de usuários da plataforma vem aumentando, tanto no nível regional como no nível nacional. Nas Américas,
a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) desenvolveu a Health Research Web – Americas (www.healthresearchweb.org/en/americas), vinculada à EVIPNet (Quadro 4.12) e a centenas de comitês de ética em pesquisa ativos
na América Latina. Na África, a Comissão Tanzaniana para a Ciência e a Tecnologia (COSTECH) utiliza a plataforma para
divulgar editais para propostas de pesquisas. Essa plataforma permite que a COSTECH identif ique quais estudos
vêm recebendo apoio, verif ique de que forma respondem às prioridades nacionais de pesquisa e quais são
os recursos públicos alocados, e consulte as constatações das pesquisas.
A Health Systems Evidence (www.healthsystemsevidence.org), uma iniciativa do McMaster Health Forum, é um local
de armazenamento de evidências sobre governança e financiamento de sistemas e prestação de serviços na área da
saúde, que passa por atualizações contínuas – principalmente por meio de revisões sistemáticas.
PDQ-Evidence (www.pdq-evidence.org), mantida pela unidade de Medicina Baseada em Evidências da Pontifícia
Universidade Católica do Chile, também fornece evidências sobre saúde pública e sobre sistemas e serviços de saúde.
As informações são apresentadas principalmente sob a forma de resumos estruturados e revisões sistemáticas.
115
Pesquisa para a cobertura universal de saúde
116
Fig. 4.5.
Proporção de 40 países de baixa
renda que vêm implementando
cinco intervenções, em períodos
de até 27 anos, desde a
regulamentação
1,0
Proporção de países
implementando intervenções
víduos que seriam beneficiados por elas (99-101).
Algumas intervenções comprovadamente eficazes
raramente são utilizadas; em outros casos, a ampla
implementação pode demandar anos ou décadas
(Figura 4.5) (102).
Diversas abordagens conceituais vêm sendo
utilizadas para mapear o caminho que leva das
evidências à ação – o “triângulo que move a montanha” e outras (103-106). No entanto, a despeito
da teoria, geralmente são frágeis as evidências sobre
como alcançar rapidamente uma ampla cobertura de
intervenções (59, 107). Para simplificar o problema,
quatro questões ajudam a compreender por que
intervenções reconhecidamente eficazes não são
implementadas em escala (108).
Em primeiro lugar, como apresentar os resultados da pesquisa de forma compreensível e verossímil
para a população de usuários potenciais?
Em segundo lugar, qual é a melhor maneira
de divulgar ativamente os resultados, uma vez
claramente descritos? Nesse contexto, qual é
a audiência e por meio de que canais pode ser
atingida? O Quadro 4.11 contém uma lista de
armadilhas que podem ocorrer na divulgação, com
algumas orientações sobre como evitá-las (111).
Nem todos concordarão com todos as indicações.
Sendo assim, em vez de alertar contra a publicidade prematura, Brooks et al. argumentam que a
divulgação, que pode demorar décadas (Figura 4.5),
pode ser feita mais rapidamente com a antecipação
e a remoção dos prováveis empecilhos durante a
fase de P&D (102).
Em terceiro lugar, quais são os critérios utilizados por usuários potenciais para decidir sobre a
adoção de uma nova intervenção? Em condições
ideais, a decisão de adotar uma intervenção formalmente será, em última instância, incorporada
a políticas públicas.
Em quarto lugar, uma vez tomada a decisão
de adotar a intervenção, como implementá-la e
avaliá-la? Na prática, há uma tensão entre a preservação da intervenção em sua forma original e
sua adaptação às circunstâncias locais. De modo
geral, pode-se esperar que os programas funcionem
inicialmente de maneira imperfeita, requerendo
adaptações e refinamento (105).
0,8
MTI
TCA
HiB
Hep B
0,6
0,4
TDR
0,2
Número de anos desde a regulamentação
Intervenções: TCA: terapias de combinação baseadas em
artemisina; Hep B, vacina Hepatite B; HiB, vacina contra
haemophilus influenza tipo B; MTI, mosquiteiro tratado com
inseticida; TDR teste rápido de diagnóstico de malária.
Adaptado de Brooks et al. sob licença de Open Access (102).
Para responder a essas quatro perguntas em
relação a intervenções diversificadas em diferentes
contextos, existe uma variedade de redes, ferramentas e instrumentos disponíveis, incluindo EvipNet,
SURE, TRAction e SUPPORT (Quadro 4.12). No
contexto do desempenho de sistemas de saúde, os
métodos para avaliar as evidências sobre a eficácia
das intervenções estão bastante desenvolvidos.
Entretanto, novas ferramentas são necessárias
para avaliar as evidências de revisões sistemáticas,
em termos não só da aceitabilidade de opções de
políticas por parte dos envolvidos e viabilidade de
implementação, mas também em termos de equidade. Há necessidade de pesquisas também sobre
modos de desenvolver, estruturar e apresentar
opções de políticas em relação às funções dos
sistemas de saúde (114, 115).
Pesquisadores e tomadores de decisões normalmente trabalham em comunidades distintas,
e a maioria das pessoas que tomam grande parte
das decisões tem dificuldade para avaliar pesquisas
descritas em publicações técnicas e jornais científicos
Capítulo 4 Construindo sistemas de pesquisa para a cobertura universal de saúde
Quadro 4.11.Dez erros comuns na divulgação de novas intervenções, e sugestões para evitá-los
1. Assumir que evidências são importantes para os possíveis interessados em adotá-las
Sugestão: As evidências são muito importantes apenas para uma parte dos possíveis interessados em adotá-las, e muitas
vezes são utilizadas para rejeitar intervenções propostas. Portanto, ao comunicar inovações, enfatize outras variáveis,
como compatibilidade, custo e simplicidade.
2. Substituir as percepções dos pesquisadores pelas dos possíveis interessados
Sugestão: Ouça os representantes dos possíveis interessados para compreender suas necessidades e reações diante
de novas intervenções.
3. Utilizar os criadores das intervenções como comunicadores
Sugestão: Permita o acesso a especialistas, mas recorra a comunicadores capazes de atrair a atenção dos possíveis
interessados em adotar as intervenções.
4. Introduzir intervenções antes que estejam prontas
Sugestão: Não divulgue as intervenções antes de obter resultados claros.
5. Assumir que informações influenciam a tomada de decisões
Sugestão: A informação é necessária, mas a influência normalmente também é. Portanto, é aconselhável combinar fontes
de informação a fontes de influência social e política.
6. Confundir autoridade com influência
Sugestão: Reúna dados sobre quais dos interessados potenciais são considerados fontes de aconselhamento, e
utilize-os para acelerar a difusão.
7. Permitir que os primeiros a adotar (os inovadores) ganhem primazia nos esforços de difusão
Sugestão: Os primeiros a adotar a intervenção nem sempre são típicos ou influentes. Descubra qual é a relação existente
entre os interessados potenciais e os principais usuários, para identificar aqueles cuja influência pode ser mais significativa
(109).
8. Não identificar as diferenças entre agentes de mudança, figuras de autoridade, líderes de opinião e
defensores de inovações
Sugestão: Não é comum que indivíduos, isoladamente, desempenhem múltiplos papéis; portanto determine o papel
que cada pessoa pode desempenhar no processo de difusão.
9. Selecionar locais de demonstração com base em critérios de motivação e capacidade
Sugestão: A difusão de uma intervenção depende de como os demais consideram os locais iniciais de demonstração.
Sendo assim, ao selecionar os locais de demonstração, tenha em mente quais locais terão influência positiva.
10.Defender intervenções isoladas como a solução para um problema
Sugestão: É improvável que uma única intervenção se adapte a todas as circunstâncias; normalmente é mais eficaz
oferecer um conjunto de práticas baseadas em evidências (105, 110).
Adaptado de Dearing (111)
(ver avaliação de evidências para políticas e práticas
no Quadro 2.3, sobre o sistema GRADE) (116). A
influência da pesquisa depende de como atividades
de pesquisa se posicionam em relação aos organismos
responsáveis pela criação de políticas e práticas. Para
obter um efeito máximo, a pesquisa em saúde deve
ser incorporada como uma função essencial em
todo sistema de saúde (54). Um departamento de
pesquisa situado dentro de um ministério da saúde
deve estar bem posicionado para transferir constatações de pesquisas formuladores de políticas, e para
supervisionar práticas nacionais de pesquisa – por
exemplo, criando bancos nacionais de dados sobre
projetos de pesquisa aprovados e concluídos, publicações científicas produzidas e patentes concedidas.
Sempre que existe um vínculo estreito entre
pesquisadores e formuladores de políticas, há
condições não apenas de produzir resultados sob
117
Pesquisa para a cobertura universal de saúde
Quadro 4.12. Traduzindo a pesquisa em políticas e práticas
Há uma distinção importante entre evidências utilizadas para estabelecer políticas e evidências utilizadas para influenciar
práticas. Os dois primeiros exemplos abaixo focalizam políticas; o terceiro focaliza a prática.
Evidence-Informed Policy Networks – EVIPNet (Redes de Políticas orientadas por evidências)
O objetivo da EVIPNet (www.evipnet.org) é fortalecer sistemas de saúde por meio do estabelecimento de vínculos
entre os resultados de pesquisas científicas e o desenvolvimento de políticas de saúde. A EVIPNet é uma rede de
equipes operando em mais de 20 países em todo o mundo. A rede sintetiza constatações de pesquisas, produz resumos de políticas e organiza fóruns sobre políticas que reúnem legisladores, pesquisadores e grupos de cidadãos. Por
exemplo, algumas iniciativas recentes ajudaram a melhorar o acesso a TCA para tratamento da malária na África, e
colocaram em discussão o papel dos cuidados primários de saúde na gestão de doenças crônicas não transmissíveis
nas Américas (112). Como componente da EVIPnet, a entidade SURE – Support for the Use of Research Evidence (Apoio
ao Uso de Evidências de Pesquisas) oferece um conjunto de diretrizes para a preparação e a utilização de informações
sobre políticas em apoio ao desenvolvimento de sistemas de saúde na África.
Ferramentas SUPPORT para elaboração de políticas de saúde baseadas em evidências
SUPPORT é uma coleção de artigos que descrevem como utilizar evidências científicas para subsidiar políticas de
saúde (113). A série mostra, entre outras coisas, como fazer o melhor uso de revisões sistemáticas e, de forma geral,
como utilizar evidências de pesquisas para esclarecer problemas ligados a políticas de saúde.
Projeto Translating Research into Action (TRAction) (Traduzindo Pesquisa em Ações)
Reconhecendo que muitos problemas de saúde em países em desenvolvimento já têm soluções que não foram aplicadas, o TRAction (www.tractionproject.org) promove a utilização mais ampla de intervenções reconhecidamente
eficazes, concedendo auxílio para pesquisas translacionais nas áreas de saúde materna, neonatal e infantil. O TRAction
faz parte do Programa de Pesquisa em Saúde (HaRP), da USAID (Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento
Internacional).
TCA: terapias de combinação baseadas em artemisina.
demanda, mas também de formatar a agenda de
pesquisa (117). Por exemplo, a avaliação rotineira de
programas de saúde pública é uma fonte importante
de questões para a pesquisa; no entanto, poucos
países dispõem de leis e políticas que exijam a
realização dessas avaliações (118). Um ponto fraco
dos programas de promoção da cobertura universal
de saúde existentes é o fato de não envolverem
avaliadores desde seu início (119). A inclusão de
cientistas pesquisadores em programas de saúde
estimularia o monitoramento e a avaliação.
Monitorando e coordenando
a pesquisa, nos níveis
nacional e internacional
Os mecanismos para estimular e facilitar a pesquisa para a cobertura universal de saúde incluem
monitoramento, coordenação e financiamento,
que estão estreitamento relacionados e têm sido
118
constantemente propostos como formas de promover e apoiar pesquisas de alta prioridade
(120-122). Mais recentemente, o relatório do
Consultative Expert Working Group on Research
and Development: Financing and Coordination
(CEWG) (Grupo de Consultores Especialistas
em Pesquisa e Desenvolvimento: Financiamento
e Coordenação) fez uma série de recomendações
para dar apoio a P&D em tecnologia na área da
saúde; e a Alliance on Health Policy and Systems
Research (Aliança para Pesquisa em Políticas e
Sistemas de Saúde) fez o mesmo para a pesquisa
HPSR (Quadro 4.13) (117, 123, 124). Muitas das
ideias para promover P&D e HPSR são aplicáveis
a todos os aspectos da pesquisa em saúde e, portanto, são descritas em conjunto neste relatório.
Quando existe um compromisso com o compartilhamento de dados, um observatório global,
baseado em observatórios nacionais e núcleos
regionais, pode, em princípio, adotar os seguintes
Capítulo 4 Construindo sistemas de pesquisa para a cobertura universal de saúde
Quadro 4.13. Estratégia da OMS para Pesquisa em Políticas e Sistemas de Saúde
A Estratégia da OMS para Pesquisa em Políticas e Sistemas de Saúde (HPSR), lançada em novembro de 2012, foi
configurada pela Aliança para Pesquisa em Políticas e Sistemas de Saúde. A estratégia explica de que modo o campo
de pesquisa em políticas e sistemas de saúde, em evolução (Quadro 2.1), responde às necessidades de informação de
tomadores de decisão, profissionais de saúde e sociedade civil – todos eles responsáveis pelo planejamento e pelo
desempenho dos sistemas nacionais de saúde (117). Essa estratégia – a primeira estabelecida nessa área – representa
um marco na evolução da Pesquisa em Políticas e Sistemas de Saúde.
A estratégia tem três finalidades. Em primeiro lugar, procura unificar os mundos da pesquisa e da tomada de decisões
e conectar as diversas disciplinas de pesquisa que geram conhecimentos sobre sistemas de saúde. Em segundo lugar,
contribui para um entendimento mais amplo da área, ao esclarecer o escopo e o papel da Pesquisa em Políticas e
Sistemas de Saúde e fornecer insights sobre os processos dinâmicos por meio dos quais as evidências da Pesquisa em
Políticas e Sistemas de Saúde são geradas e utilizadas na tomada de decisões. Em terceiro lugar, a estratégia deve
servir como agente de mudança, defendendo a colaboração estreita entre pesquisadores e tomadores de decisão,
como alternativa à atuação em paralelo.
O documento sobre a estratégia delineia várias ações por meio das quais os interessados podem facilitar a tomada
de decisões fundamentada em evidências e fortalecer os sistemas de saúde. Algumas dessas ações estão expressas
no texto principal deste capítulo. Essas opções mutuamente complementares dão suporte à inserção da pesquisa em
processos de tomada de decisões, e favorecem investimentos nacionais e globais na Pesquisa em Políticas e Sistemas
de Saúde. Os governos nacionais podem escolher realizar algumas dessas ações, ou todas elas, com base em suas
necessidades individuais e nos recursos disponíveis.
procedimentos para apoiar a pesquisa para a cobertura universal de saúde:
■ compilar, analisar e apresentar dados sobre
fluxos financeiros relativos à área da saúde;
■ atuar como repositório de dados sobre
constatações de pesquisas e sobre eficácia,
segurança, qualidade e viabilidade financeira de intervenções, incluindo o registro
de ensaios clínicos;
■ em colaboração com outras organizações
que atualmente coletam dados sobre indicadores de ciência e tecnologia (por exemplo,
UNESCO, OCDE, Rede de Indicadores de
Ciência e Tecnologia – Ibero-americana
e Inter-americana, Organização Mundial
de Propriedade Intelectual), reunir informações sobre publicações de pesquisas,
ensaios clínicos e patentes, como propõe a
Estratégia Global e Plano de Ação em Saúde
Pública, Inovação e propriedade Intelectual
(Quadro 2.7) (125);
■ demonstrar graficamente os progressos em
pesquisa para cobertura universal de saúde,
medindo insumos e impactos sobre a saúde
ao longo da cadeia de resultados (Capítulo 1);
■ gerar e promover padrões de pesquisa,
aumentar a responsabilidade por decisões
voltadas a ações e fornecer apoio técnico;
■ facilitar a colaboração e a coordenação,
principalmente entre países, por meio do
compartilhamento de informações disponíveis no repositório de dados.
Na prática, o cumprimento de todas essas
funções depende dos recursos disponíveis e da
vontade de desenvolver observatórios nacionais,
regionais e globais. Essas ideias fazem parte do
debate contínuo sobre como promover P&D para
a saúde em países de baixa renda (126).
O monitoramento cria oportunidades para
coordenar atividades de pesquisa: compartilhamento
de informações, construção de redes e colaboração
são ingredientes essenciais da coordenação. As
vantagens da coordenação estão no desenvolvimento
conjunto de soluções para problemas comuns, às
vezes com recursos compartilhados. Entretanto,
também há desvantagens. Um dos dilemas de coordenação é como criar oportunidades para tornar a
pesquisa mais eficaz – por exemplo, buscando ser
complementar e evitando duplicidade – sem impor
restrições indevidas à criatividade e à inovação.
119
Pesquisa para a cobertura universal de saúde
Em sua forma menos complexa, a coordenação
é facilitada simplesmente pela compartilhamento
de informações. O observatório Orphanet, for
exemplo, é um portal de referência que fornece
informações sobre doenças raras e medicamentos
órfãos (127). Em outro nível, a coordenação pode
acarretar o estabelecimento conjunto de prioridades de pesquisa sobre um tema selecionado,
como intervenções para o controle de doenças não
transmissíveis (37). Em um nível de organização
mais elevado, pode haver projetos conjuntos de
pesquisa – por exemplo, testar novas ferramentas
para prevenção ou tratamento em locais situados
em diversos países. Alguns exemplos são a avaliação
coordenada da MenAfriVac na África Central e
Ocidental, e o diagnóstico e o tratamento da sífilis
em três continentes (Quadro 4.8) (80, 128, 129).
Financiando a pesquisa
para a cobertura
universal de saúde
A pesquisa em saúde é mais produtiva quando
há recursos financeiros garantidos e regulares.
Doadores internacionais e governos nacionais
podem avaliar seus próprios compromissos com o
investimento na pesquisa em saúde comparando-os
a parâmetros de referência definidos voluntariamente. Foi proposta uma série de parâmetros de
referência para o financiamento de pesquisas que
podem servir de ponto de partida para estabelecer
metas de financiamento (121). Em 1990, em sintonia
com essas propostas, a Comissão sobre Pesquisa em
Saúde para o Desenvolvimento sugeriu que cada
país destinasse pelo menos 2% dos gastos nacionais
com saúde para “pesquisas nacionais fundamentais
na área da saúde” (120). Em uma recomendação
mais recente, países “em desenvolvimento” devem
destinar de 0,05% a 0,1% do PIB para qualquer
tipo de pesquisa em saúde financiada pelo poder
público (121). Países de mais alta renda devem
comprometer-se a reservar de 0,15% a 0,2% do
PIB para a pesquisa em saúde financiada pelo
poder público (121). A escolha de parâmetros de
referência fica a critério de cada país, mas deve ser
120
proporcional à realização da cobertura universal de
saúde, ou, no mínimo, situar-se em uma trajetória
rumo a essa meta.
Governança nacional
e internacional da
pesquisa em saúde
Pode-se questionar se o sistema de pesquisa em
saúde em qualquer país é governado e gerenciado
com eficácia – ou seja, se todas as funções essenciais são desempenhadas de acordo com padrões
elevados. Avaliações sistemáticas de governança
em pesquisa são valiosas, mas raras. Em um dos
poucos exemplos disponíveis, oito indicadores de
governança e gestão foram utilizados para avaliar
os sistemas nacionais de pesquisa em saúde de dez
países da região do Mediterrâneo Oriental que fazem
parte da OMS (Figura 4.6) (130).
Essa avaliação identificou alguns exemplos
de boas práticas, mas poucos países dispunham
de um sistema nacional formal de pesquisa em
saúde, e muitos dos componentes fundamentais de
um sistema eficaz não existiam. Com base nesses
indicadores, ficou claro que havia grandes diferenças
entre os dez países em termos de capacidade de
pesquisa, e que os países com melhor desempenho
eram Líbano, Omã e Tunísia. Avaliações semelhantes
foram realizadas em países da América Latina e
países insulares do Pacífico (45, 131). O melhor
tipo de governança assegura que todas as funções
essenciais de um sistema de pesquisa sejam executadas dentro de uma estrutura de regulamentação
suficientemente leve, de modo a facilitar o processo
de pesquisa, em vez de prejudicá-lo (132).
Conclusões: construindo
sistemas de pesquisa
eficazes
Em vários países em todas as partes do mundo, as
quatro funções de um sistema eficaz de pesquisa
– estabelecer prioridades, construir capacidade,
criar padrões e traduzir evidências em práticas –
Capítulo 4 Construindo sistemas de pesquisa para a cobertura universal de saúde
Iêmen
Emirados Árabes Unidos
Tunísia
Arábia Saudita
Catar
Omã
Líbano
Kuait
Gestão e governança
Jordânia
Oito aspectos de governança e gestão dos sistemas nacionais de pesquisa em saúde
(SNPS) em dez países da Região do Mediterrâneo Oriental
Barein
Fig. 4.6.
Prioridades nacionais de saúde
Declaração de propósitos para SNPS
Estrutura formal de governança de SNPS
Estrutura formal de gestão de SNPS
Prioridades nacionais de pesquisa em saúde
Política/Plano/Estratégia Nacional de pesquisa em saúde
Declaração de valores para SNPS
Sistema de monitoramento e avaliação para SNPS
Fonte: Kennedy et al. (130).
estão em diferentes estágios de desenvolvimento.
Consequentemente, os componentes do sistema
que exigem maior atenção variam de um país para
outro. Portanto, a conclusão da visão global aqui
apresentada destaca um aspecto de cada função
que é importante para todos os sistemas nacionais
de pesquisa em saúde.
Em primeiro lugar, ao escolher os tópicos para
pesquisa, é preciso concentrar mais esforços no estabelecimento de prioridades nacionais de pesquisa
em saúde, o que não é o mesmo que estabelecer
prioridades para tópicos de saúde selecionados.
Em segundo lugar, a capacidade de um país
de realizar as pesquisas necessárias depende de
financiamento, instituições e redes. Entretanto, o
elemento mais crítico para o êxito do empreendimento em pesquisa são os pesquisadores, com seus
atributos de curiosidade, imaginação, motivação,
capacidades técnicas, experiência e conexões.
Em terceiro lugar, os códigos de práticas – a
pedra angular de qualquer sistema de pesquisa – já
são utilizados em muitos países. Entretanto, pre-
cisam ser mais desenvolvidos e adaptados a novos
contextos e a novas circunstâncias. Ainda há uma
tarefa importante a enfrentar: garantir a adesão
nacional e internacional a padrões consensuais de
conduta em pesquisa.
Em quarto lugar, embora uma ampla gama de
pesquisas fundamentais e aplicadas seja essencial
para atingir a cobertura universal de saúde, há
uma necessidade particular de preencher a lacuna
existente entre conhecimento e ação. Para atingir
essa meta, a pesquisa deve ser reforçada não
somente nos centros acadêmicos, mas também
nos programas de saúde pública, aproximando-se
dos locais de serviços de saúde e de demanda por
esses serviços.
Além de discutir a forma como as pesquisas são
realizadas, principalmente em termos nacionais, este
capítulo descreveu também métodos para apoiar
a pesquisa em âmbito nacional e internacional. O
apoio provém de três mecanismos: monitoramento,
coordenação e financiamento. Uma das formas
mais eficazes de monitorar a pesquisa é a criação de
121
Pesquisa para a cobertura universal de saúde
observatórios interligados de pesquisas nacionais
e internacionais. Uma das funções desses observatórios é ajudar a coordenação, por intermédio do
compartilhamento de informações e da facilitação
de pesquisa em colaboração. Os observatórios
podem também monitorar os fluxos financeiros
para a pesquisa e garantir financiamento adequado
em apoio a pesquisas sobre prioridades nacionais
e globais.
Em vista do que as pesquisas já produziram, a
próxima tarefa é identificar possíveis ações para a
construção de sistemas de pesquisa mais eficazes. O
Capítulo 5 propõe um conjunto de ações baseadas
nos principais temas deste relatório. n
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126
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127
Capítulo 5
Ações relativas à pesquisa para
a cobertura universal de saúde
Capítulo 5
Aspectos-chave
4
Pesquisa – essencial para a cobertura
universal e fonte de inspiração em
saúde pública
5
Definindo e medindo os progressos
rumo à cobertura universal de saúde
7
Caminhos para a cobertura universal
de saúde e para melhores condições de
saúde
8
Pesquisa para a cobertura universal de
saúde em todos os países
9
Apoiando pesquisadores
10
Traduzindo evidências de pesquisa em
políticas e práticas de saúde
11
Apoiando a pesquisa para a cobertura
universal de saúde nos níveis nacional
e internacional
12
O papel da OMS na pesquisa para a
cobertura universal de saúde
13
Trabalho laboratorial no Instituto Nacional de Diagnóstico e Referência Epidemiológicos (InDRE).
Cidade do México, México (WHO/PAHO/Harold Ruiz).
Aspectos-chave
Com base nos capítulos anteriores, este capítulo destaca os temas dominantes neste relatório e propõe um
conjunto de ações para orientar a realização de pesquisas e apoiar a pesquisa para a cobertura universal
de saúde.
Há uma série de recomendações importantes relacionadas à realização de pesquisas com foco em sistemas
nacionais de pesquisa em saúde. Eis alguns exemplos:
■■ A pesquisa não é apenas uma ferramenta essencial para melhorar os serviços de saúde: é
também uma fonte de inspiração para a saúde pública.
■■ Embora neste relatório o foco da pesquisa seja o aprimoramento do acesso a serviços de saúde
e a proteção das pessoas em situação de risco, a definição e a mensuração dos progressos rumo
à cobertura universal de saúde também são igualmente tópicos para investigação.
■■ Cobertura mais ampla de serviços de saúde e melhor proteção financeira normalmente resultam
em melhores condições de saúde, mas a pesquisa também é necessária para vincular de maneira
mais eficaz a prestação de serviços ao impacto sobre a saúde.
■■ Uma vez que os problemas de saúde locais frequentemente exigem soluções locais, cada país
deve ser produtor e consumidor de pesquisa.
■■ Entre as funções essenciais dos sistemas nacionais de pesquisa em saúde, o desenvolvimento de
capacidade humana é crítico. Pesquisadores constituem o ativo principal do empreendimento de
pesquisa, e devem estar na linha de frente do processo de fortalecimento de capacidades.
■■ Há muito tempo observada, a lacuna entre conhecimento e práticas de saúde existentes
permanece significativa. Um esforço ainda maior se faz necessário para traduzir evidências
em políticas e práticas.
As ações para apoiar a pesquisa em âmbito nacional e internacional incluem:
■■ monitoramento (por exemplo, por meio do estabelecimento de observatórios de pesquisa);
■■ coordenação (desde o compartilhamento de informações até pesquisas em colaboração);
■■ financiamento (para garantir recursos adequados em apoio a prioridades globais e locais de
pesquisa).
O papel da OMS na realização e no apoio à pesquisa é articulado na Estratégia de Pesquisa em Saúde, da
Organização Mundial da Saúde. A estratégia visa cultivar pesquisa da mais alta qualidade a fim de produzir os
maiores benefícios de saúde para o maior número possível de pessoas.
5
Ações relativas à pesquisa para a cobertura
universal de saúde
O objetivo deste relatório não é medir definitivamente a distância entre a atual
cobertura de serviços de saúde e a cobertura universal, e sim identificar questões de pesquisa que surgem ao longo do caminho para a cobertura universal,
e discutir maneiras de responder a essas questões.
O Capítulo 1 identificou dois tipos de questões sobre pesquisa para cobertura
universal de saúde. O primeiro conjunto de questões trata do aprimoramento
da saúde e do bem-estar – de que modo progredir rumo à cobertura universal,
e de que modo a maior cobertura protege e melhora as condições de saúde. O
segundo conjunto de questões trata da mensuração – de indicadores que podem
ser utilizados como medidas da cobertura de serviços essenciais de saúde e de
proteção contra riscos financeiros em qualquer contexto.
Ao confrontar esses dois conjuntos de questões, os quatro capítulos precedentes ofereceram uma visão geral da pesquisa e uma visão geral da cobertura
universal de saúde – em que criatividade e imaginação aliam-se à produção
científica de alta qualidade para fornecer serviços de saúde financeiramente viáveis e melhor proteção de saúde para todos. Este capítulo final destaca os temas
dominantes do relatório e propõe um conjunto de ações – em primeiro lugar,
em relação à realização da pesquisa com foco em sistemas nacionais de pesquisa
em saúde; e em segundo lugar, para apoiar a pesquisa em âmbito nacional e
internacional (Quadro 5.1). Como parte do texto, o capítulo descreve também
o papel da OMS no apoio a essas ações, com base na Estratégia de Pesquisa em
Saúde, da Organização Mundial da Saúde (Quadro 4.1) (1).
Pesquisa – essencial para a cobertura universal
e fonte de inspiração em saúde pública
A questão “como podemos alcançar a cobertura universal de saúde?” quase sempre
exige algum tipo de investigação formal, seja ela um ensaio randomizado controlado
ou um simples estudo observacional. No percurso rumo à cobertura universal, uma
abordagem metódica para formular e responder às questões não é um luxo, mas
sim uma necessidade: trata-se da fonte de evidências objetivas que podem subsidiar
políticas e práticas de saúde.
133
Pesquisa para a cobertura universal de saúde
Quadro 5.1.Principais ações e questões relativas à pesquisa para a cobertura universal de saúde
Este quadro identifica as questões-chave sobre a pesquisa para cobertura universal de saúde que emergem da discussão
apresentada no texto principal, assim como algumas ações importantes que podem ser empreendidas no intuito de
ajudar a responder a essas perguntas.
Perguntas sobre a pesquisa
Melhorando a cobertura de serviços de saúde:
■■ Como agir para que os serviços essenciais de saúde e a proteção contra o risco financeiro passem a ser acessí-
veis a todos? De que maneira uma cobertura mais ampla de serviços, melhor proteção financeira e, em última
análise, a cobertura universal de saúde podem levar a melhores condições de saúde?
Medindo a cobertura de serviços de saúde:
■■ Quais indicadores e dados podem ser utilizados para monitorar os avanços rumo a uma cobertura universal de
serviços essenciais de saúde e de proteção contra riscos financeiros em cada contexto?
Ações sobre a realização de pesquisas, principalmente em relação a sistemas nacionais de pesquisa em saúde
Estabelecendo prioridades de pesquisa:
■■ Estabelecer prioridades para a pesquisa, especialmente no nível nacional, com base em avaliações das principais
causas dos problemas de saúde.
Fortalecendo a capacidade de pesquisa:
■■ Dar prioridade ao recrutamento, à capacitação e à retenção de pesquisadores; a equipe é o principal ativo em
qualquer empreendimento de pesquisa.
■■ Proporcionar capacitação não apenas em métodos de pesquisa, mas também em condutas adequadas de
pesquisa – responsabilização, ética, integridade e administração de informações no interesse dos demais.
■■ Capacitar os formuladores de políticas no uso de evidências de pesquisa, e capacitar pesquisadores no entendimento do processo de tomada de decisões e na compreensão dos profissionais da saúde.
Estabelecendo padrões:
■■ Refinar e implementar códigos de práticas para realizar pesquisas éticas e responsáveis em cada contexto.
■■ Classificar tipos de estudos e dados de pesquisas de acordo com padrões internacionais comparáveis e
consensuais.
Traduzindo pesquisas em políticas e práticas:
■■ Incorporar a pesquisa aos processos de formulação de políticas, para facilitar o diálogo entre ciência e prática.
■■ Estabelecer procedimentos formais para traduzir evidências em práticas.
■■ Assegurar que os programas de desenvolvimento profissional continuado e de melhoria de qualidade dos
serviços reflitam as melhores evidências disponíveis.
■■ Aumentar os incentivos para a realização de pesquisas relevantes para políticas de saúde.
■■ Envolver empresas privadas de pesquisa com instituições públicas na descoberta, no desenvolvimento e no
fornecimento de novas tecnologias.
Garantindo participação e entendimento público em relação à pesquisa:
■■ Incluir representação ampla da sociedade no processo de governança da pesquisa.
■■ Ampliar o acesso público a debates e a avaliações de políticas, tanto por meio da mídia como em consultas e
encontros públicos.
Ações para apoiar a pesquisa, nos âmbitos nacional e internacional
Monitorando a pesquisa:
■■ Desenvolver observatórios nacionais e internacionais de pesquisa para compilar e analisar dados sobre o
continua ...
134
Capítulo 5 Ações relativas à pesquisa para a cobertura universal de saúde
... continuação
processo de realização de pesquisa (financiamento, prioridades, projetos etc.) e sobre os resultados de pesquisa
– incluindo a pesquisa que visa à cobertura universal de saúde.
Coordenando pesquisas e compartilhando informações:
■■ Promover compartilhamento de conhecimentos, construção de redes e colaboração, especialmente dentro dos
países e entre países que começam a desenvolver sua capacidade de pesquisa.
Financiando pesquisas:
■■ Desenvolver mecanismos mais aperfeiçoados para levantar e desembolsar recursos para a pesquisa, seja por
intermédio dos organismos nacionais e internacionais existentes, seja por meio da criação de outras entidades.
■■ Estabelecer mecanismos flexíveis de financiamento que possibilitem a pesquisa transversal entre disciplinas,
tanto dentro como fora do setor de saúde.
■■ Estabelecer critérios para investimento em pesquisa na área da saúde.
Gerenciando e administrando a pesquisa em saúde:
■■ Avaliar sistematicamente a gestão e a governança nos sistemas nacionais e internacionais de pesquisa em
saúde, verificando a existência de mecanismos para a execução das funções essenciais acima mencionadas
(prioridades, capacidade, padrões e tradução).
■■ Avaliar sistematicamente políticas públicas e programas sociais de ampla escala que se baseiam em pesquisa
para a saúde, e tornar seus resultados amplamente acessíveis.
Entretanto, a pesquisa é mais do que uma
ferramenta essencial: é também fonte de inspiração
e de motivação em saúde pública. As constatações
da pesquisa incitam o desejo de vencer os maiores
problemas de saúde pública, como mostram dois
exemplos recentes. No primeiro caso, após o desenvolvimento de uma nova vacina meningocócica A
conjugada, de alta eficácia (MenAfriVac), cem
milhões de pessoas foram imunizadas no período
de dois anos em todo o cinturão de meningite do
continente africano (2, 3). No segundo caso, o hoje
famoso ensaio clínico HPTN 052 – a “descoberta
do ano” de 2011, segundo a revista Science – mostrou como a terapia antirretroviral pode prevenir
praticamente toda a transmissão de HIV por via
sexual entre casais, suscitando novos debates sobre
a erradicação do HIV/aids (4).
Nenhum dos indicadores do crescimento
da atividade de pesquisa descritos no Capítulo 2
garante, por si só, produtos e estratégias que
ajudarão a alcançar a cobertura universal de
saúde. Coletivamente, porém, essas tendências
ascendentes indicam o volume cada vez maior
de informações e evidências que influenciarão
políticas e práticas de saúde em países de renda
média e baixa. Hoje, em todas as partes do mundo,
a maioria dos países já dispõe pelo menos das
bases para a construção de sistemas nacionais
eficazes de pesquisa em saúde. Alguns têm muito
mais do que bases: têm prósperas comunidades
de pesquisa.
Definindo e medindo os
progressos rumo à cobertura
universal de saúde
Tendo em vista que as causas de problemas de saúde
e a capacidade de proteção financeira diferem de um
país para outro, cada nação deve determinar quais
são seus problemas de saúde prioritários, decidir
quais são os serviços necessários para abordar esses
problemas, e investigar como fornecer tais serviços.
Normalmente, o número de serviços que compõem
um sistema nacional de saúde é grande demais
para que este possa ser monitorado de maneira
abrangente. A alternativa prática é escolher um
conjunto de indicadores de cobertura mensuráveis
para representar, como sinalizadores, o valor total
da quantidade, da qualidade e da prestação equitativa dos serviços fornecidos, incluindo meios de
135
Pesquisa para a cobertura universal de saúde
garantir proteção financeira. Isso conduz a uma
interpretação pragmática da cobertura universal em
qualquer contexto, de modo que cada intervenção
representativa esteja acessível a todos os que a
ela têm direito, seja um serviço de saúde ou um
mecanismo de proteção financeira.
Por definição, a cobertura universal garante o
acesso a serviços e a proteção financeira para todos.
Entretanto, quando a cobertura é parcial, é possível
que algumas pessoas sejam mais beneficiadas que
outras. Por essa razão, as medidas de cobertura
devem revelar não apenas a acessibilidade média
de serviços em uma população, mas também a
cobertura em meio a diferentes grupos de pessoas
classificadas por renda, gênero, etnia, geografia etc.
O Capítulo 1 ressaltou o fato de que os grandes
progressos em relação à prestação de serviços para a
saúde materna e infantil ocorreram graças à redução
da disparidade entre a faixa de renda mais alta e
a faixa de renda mais baixa (5). Esta é uma forma
de “universalismo progressivo”, segundo o qual os
indivíduos mais pobres progridem tanto quanto
os mais ricos rumo à cobertura universal (6). No
entanto, quanto à mensuração, dados desagregados
devem ser aplicados aos indicadores corretos, a fim
de monitorar a implementação de uma determinada
política de equidade.
A partir dessas considerações, surgem dois
tipos de questões para pesquisa. O primeiro grupo
de questões diz respeito a melhores condições de
saúde. Considerando-se o ônus da doença em
qualquer contexto, quais são os serviços necessários,
como a cobertura universal desses serviços pode ser
alcançada, e como a cobertura mais ampla resulta
em melhores condições de saúde? A principal
preocupação deste relatório refere-se ao primeiro
grupo de questões.
O segundo conjunto de questões diz respeito à
mensuração: qual é a definição prática de cobertura
universal de saúde em qualquer contexto, e quais são
os indicadores e os dados que podem ser utilizados
para medir os progressos rumo a esse objetivo? As
respostas virão, em parte, do vasto corpo de informações já existentes sobre indicadores específicos,
mas novas pesquisas também serão necessárias.
Um dos produtos dessa pesquisa será um conjunto
136
comum de indicadores para comparar os progressos
rumo à cobertura universal em todos os países.
Muitas vezes, será possível satisfazer a definição
de cobertura universal com relação a um, a vários
ou talvez a todos os serviços de saúde monitorados – imunização contra sarampo, acesso à terapia
retroviral para pessoas infectadas com HIV, um tipo
particular de seguro de saúde, e assim por diante.
Entretanto, atingido esse ponto, inevitavelmente
surgirão novas questões relativas a melhores condições de saúde, e a lista de questões vai aumentar
à medida que as causas dos problemas de saúde,
em constante transformação, sejam identificadas,
graças a novas intervenções e tecnologias. A resposta
a sucessos anteriores e a novos desafios é formular
uma definição mais ambiciosa de cobertura universal – uma nova agenda para pesquisa – e gerar um
número de evidências ainda maior para subsidiar
políticas e práticas de saúde. A busca pela cobertura
universal de saúde constitui um mecanismo poderoso para a continuidade da busca por melhores
condições de saúde.
Caminhos para a cobertura
universal de saúde e para
melhores condições de saúde
O Capítulo 3 apresentou 12 estudos de caso que
mostraram, por meio de exemplos, de que modo a
pesquisa pode ajudar a alcançar a cobertura universal
de saúde e fornecer resultados que influenciem, de
fato ou potencialmente, as políticas e os resultados
de saúde. Muitos desses exemplos não são descritos
neste relatório, mas dois deles, que dizem respeito à
cobertura de serviços de saúde e ao financiamento,
são aqui revisitados. Em primeiro lugar, ensaios
controlados randomizados realizados na Etiópia,
no Quênia, no Sudão e em Uganda mostraram que
a associação do estibogluconato de sódio (SSG)
à paromomicina (PM) é eficaz no tratamento da
leishmaniose visceral. A duração do tratamento
pode ser mais curta em relação à monoterapia
com SSG, e a probabilidade de gerar resistência ao
medicamento é menor (7). Com base nessas evidências, a OMS recomendou o uso de SSG e PM como
Capítulo 5 Ações relativas à pesquisa para a cobertura universal de saúde
tratamento de primeira linha para a leishmaniose
visceral na África Oriental. Em segundo lugar,
uma revisão sistemática de evidências obtidas em
vários países – Brasil, Colômbia, Honduras, Malaui,
México e Nicarágua – identificou uma associação
entre transferências monetárias condicionadas
(TMC) e a utilização cada vez maior de serviços e
melhores resultados em saúde (8). Essas constatações
estimularão novas pesquisas sobre a utilidade das
TMC em outros países.
Além de vincular a pesquisa à cobertura dos
serviços e, como consequência, à saúde, os 12
estudos de caso fornecem também conclusões gerais
sobre a realização de pesquisas, e algumas delas
dizem respeito ao escopo da pesquisa. As questões
sobre como alcançar cobertura universal de saúde
variam de questões ligadas às causas dos problemas
de saúde, passando por métodos de prevenção e
tratamento, até questões ligadas ao desempenho
dos serviços de saúde. A pesquisa deve descobrir de
que forma melhorar a cobertura atuais e introduzir
novas intervenções. A pesquisa deve explorar o
desenvolvimento e a utilização de recursos como
software (por exemplo, os de programas de prestação
de serviços) e hardware (P&D para commodities
e tecnologia). Pesquisas são necessárias também
para investigar formas de melhorar a saúde tanto
no setor da saúde como em outros setores.
Os estudos de caso ilustram também métodos,
processos e resultados de pesquisas. Em geral, a pesquisa bem-sucedida estimula um ciclo de investigação
– que, por sua vez, também estimula a pesquisa –, no
qual questões levam a respostas que levam a outras
questões. Em termos gerais, o projeto de um estudo
constitui um compromisso, porque as evidências
mais sólidas e as inferências mais fortes normalmente
provêm de estudos mais prolongados e dispendiosos
(por exemplo, ensaios randomizados controlados). A
escolha do desenho do projeto depende também da
necessidade de generalizar de um contexto para outro:
a probabilidade de aplicação ampla dos resultados é
maior quando os processos que vinculam causas e
efeitos são menos numerosos e menos variáveis. Assim
sendo, a tendência é favorecer ensaios clínicos – por
exemplo, para avaliar a eficácia de medicamentos
e vacinas (regidos por fatores fisiológicos) –, mas
os estudos com base em observação muitas vezes
são utilizados para resolver questões operacionais
sobre a melhor forma de distribuir medicamentos e
vacinas pelos serviços de saúde, o que é influenciado
por sistemas e comportamentos locais. A pergunta
inevitável com a qual se defronta qualquer pesquisa
é: “Quanto tempo e quanto dinheiro podemos gastar
na investigação?”
Embora tenha focalizado diretamente a pesquisa
voltada para a cobertura universal de saúde, este
relatório destacou também os benefícios adicionais
para a saúde que resultam da pesquisa em outros
setores, tais como agricultura, educação, meio
ambiente e transporte (Quadro 2.6). O relatório
não discutiu pesquisas que mostram como tornar
sistemas de saúde mais resilientes diante de ameaças
ambientais, tais como eventos climáticos extremos,
ou como os sistemas de saúde podem reduzir suas
próprias emissões de gases que contribuem para
o efeito estufa. São temas importantes, porém
complementares ao tema principal da pesquisa
para uma cobertura universal de saúde.
Pesquisa para a cobertura
universal de saúde em
todos os países
Como ficou evidente no Capítulo 3, os resultados
de algumas pesquisas são amplamente aplicáveis,
mas muitos dos passos rumo à cobertura universal de saúde dependerão de respostas locais para
questões locais. Portanto, todas os países devem ser
produtores e consumidores de pesquisa.
Tornar-se produtivo em pesquisa requer um
sistema nacional de pesquisa que funcione. Tal
sistema precisa ser capaz de estabelecer prioridades;
recrutar pessoal e construir instituições de pesquisa;
adaptar, adotar e manter padrões de pesquisa; utilizar
a pesquisa para influenciar políticas e práticas de
saúde; e monitorar e relatar processos, produtos,
resultados e impacto.
Em cada contexto, as prioridades para a pesquisa
devem ser determinadas pelos problemas de saúde
predominantes. Embora as investigações movidas pela
curiosidade tenham um lugar de destaque no cenário
da pesquisa, este relatório valoriza especialmente os
137
Pesquisa para a cobertura universal de saúde
estudos que abordam preocupações importantes na
área da saúde, e que reagem a lacunas presentes e
futuras na cobertura de serviços e na proteção contra
riscos financeiros. Alguns métodos padronizados
foram concebidos para estabelecer prioridades de
pesquisa, mas os exemplos mais bem documentados
são os que tratam de tópicos específicos de saúde
(Capítulo 4). Os exercícios nacionais para estabelecer
prioridades de pesquisas são menos destacados,
embora alguns países –o Brasil, em especial – tenham
assumido sólida liderança Uma vez estabelecidas as
prioridades de pesquisa, seu enfrentamento requer
investigações ao longo de todo o ciclo de pesquisa:
avaliar a dimensão dos problemas de saúde, compreender suas causas, elaborar soluções, traduzir
evidências em políticas, práticas e produtos, e avaliar
a eficácia após implementação.
O processo de estabelecimento de prioridades
deve ser inclusivo, transparente, sistemático e vinculado ao financiamento da pesquisa. São vários os
interessados no processo de pesquisa: tomadores de
decisão, implementadores, sociedade civil, agências
financiadoras, empresas farmacêuticas, parcerias
de desenvolvimento de produtos e os próprios
pesquisadores. Os papéis das agências nacionais e
internacionais de financiamento de pesquisa – cuja
alavancagem é substancial – incluem a promoção
de padrões elevados de objetividade, rigor e responsabilização pelas decisões, garantindo que os
resultados tornem-se facilmente acessíveis e exigindo
prestação de contas em relação à pesquisa (ou seja,
que os recursos disponíveis para a pesquisa sejam
efetivamente utilizados).
A pesquisa para a saúde sempre foi um empreendimento internacional. A nova tendência é que os
vínculos “norte-sul”, há muito estabelecidos, sejam
complementados pela colaboração “sul-sul”. A
expertise de países de alta renda continuará a ser
importante porque, por exemplo, o ônus de doenças
não transmissíveis, que até o momento tem sido
uma preocupação do mundo rico, vem aumentando
nos países de baixa renda. Além disso, os países de
alta renda dispõem de um corpo de pesquisadores
capacitados que são provenientes de países de renda
média e baixa, e que, com os incentivos corretos,
podem ser estimulados a voltar a seus países.
138
Em um mundo altamente conectado, a distinção
entre tipos de vínculos internacionais é cada vez
menos relevante. São necessários muitos tipos de
conexões para intensificar a aprendizagem entre
pares, estimular esforços conjuntos de pesquisa e
compartilhar recursos. Para países que emergem
como novas forças na área de pesquisa, iniciar uma
colaboração multinacional, em vez de simplesmente
entrar como participante convidado, é uma declaração de confiança crescente em sua pesquisa.
Na comunidade de pesquisa, o processo de
networking requer comunicação eficaz. A comunicação é facilitada por uma linguagem de pesquisa
compartilhada, o que exigiria uma abordagem
uniforme e sistemática a aspectos como classificação,
coleta e comparação de dados. Entre os sistemas de
classificação de tipos de atividades de pesquisa, um
dos mais destacados é o Sistema de Classificação
de Pesquisa em Saúde, proposto pela Fundação
Europeia para a Ciência (9). O objetivo é transmitir
aos patrocinadores, aos governos e ao público os fatos
e as constatações da pesquisa em saúde de modo
padronizado; identificar lacunas e oportunidades de
pesquisa vitais para o estabelecimento de prioridades; realizar análises comparáveis sobre qualidade e
produtividade do resultado da pesquisa; identificar
instâncias de colaboração em pesquisa; e consolidar
a revisão por pares e o recrutamento científico.
Apoiando pesquisadores
A pesquisa eficaz requer métodos transparentes de alocação de recursos, que garantam responsabilização pelas decisões tomadas, além de
instituições e redes de pesquisa bem equipadas.
Entretanto, o componente mais crítico para o êxito
do empreendimento em pesquisa são os pesquisadores. Consequentemente, o processo de construção
de capacidade de pesquisa deve começar pelo
recrutamento e pela capacitação de pessoal, com
mecanismos para reter os melhores pesquisadores.
A capacitação para pesquisa não se limita
ao aprendizado de métodos e técnicas científicos: envolve também a realização adequada da
pesquisa. Códigos de ética em pesquisa foram
elaborados para preservar honestidade, objeti-
Capítulo 5 Ações relativas à pesquisa para a cobertura universal de saúde
vidade, integridade, justiça, responsabilização
por decisões, propriedade intelectual, cortesia e
probidade profissional, além de boa administração
da pesquisa em benefício de outros. Os códigos
essenciais de prática já vêm sendo utilizados em
muitos países. Embora os padrões internacionais
consensuais frequentemente demandem atualização e ajustamento a circunstâncias locais, uma
tarefa importante para o futuro é a implementação
dos padrões atuais na prática rotineira da pesquisa,
em todos os lugares do mundo.
Traduzindo evidências
de pesquisa em políticas
e práticas de saúde
Questões importantes sobre cobertura de serviços
de saúde, e sobre a própria saúde, necessitam de
respostas confiáveis e inteligíveis para aqueles que
vão utilizá-las – isto é, tomadores de decisões em
vários papéis. Quando as constatações da pesquisa
transformam-se em políticas e práticas, surge um
novo conjunto de questões. Embora uma grande
variedade de pesquisas fundamentais e aplicadas
seja essencial para atingir a cobertura universal de
saúde, a distância entre o conhecimento existente e a
ação continua muito grande , e vem sendo reduzida
muito lentamente (10). A implementação e a pesquisa
operacional, assim como a pesquisa de políticas e
sistemas de saúde – reunindo cientistas e tomadores
de decisão – são áreas claramente negligenciadas.
Para acelerar o processo, a pesquisa deve ser
reforçada não somente em centros acadêmicos, mas
também nos programas de saúde pública, aproximando-se da oferta e da demanda por serviços de
saúde. Quanto maior o contato entre pesquisadores
e formuladores de políticas, maior será o entendimento mútuo. Vários métodos podem ser utilizados
para capacitar tomadores de decisões na utilização
de evidências de pesquisas, e para capacitar pesquisadores na compreensão do processo de tomada de
decisões. A utilização de dados – principalmente o
grande volume de dados coletados rotineiramente –,
evidências e informações pode ser ilustrada em
cursos de capacitação, visando esclarecer os bene-
fícios da utilização de evidências e os perigos que
resultam de ignorar essa possibilidade. Pesquisadores
podem ocupar posições que lhes permitam ajudar
a formular questões de políticas que possam ser
desenvolvidas em pesquisas específicas, e a desafiar decisões tomadas com relação a políticas. A
rotatividade de pessoal entre ministérios de saúde
e instituições de pesquisa auxilia a comunicação,
e a equipe explicitamente incumbida de traduzir
conhecimentos contribuirá para reduzir a distância
entre os conhecimentos e a ação.
A probabilidade de aplicação de constatações de
pesquisas é maior quando há procedimentos formais
para traduzir evidências em práticas. Os mecanismos
incluem o desenvolvimento de protocolos para
formulação, planejamento e implementação de
políticas que se referem explicitamente às evidências
de pesquisas; incluem também a utilização das habilidades dos acadêmicos, tanto na formulação quanto
na implementação de políticas. A publicação não é
a única – nem a melhor – medida da produtividade
em pesquisa, mas são muito poucas as publicações
formais de pesquisas operacionais de rotina.
A pesquisa translacional poderia receber maior
incentivo para a comunidade de pesquisa. Para estimular uma responsabilidade compartilhada entre
pesquisadores na busca pela cobertura universal,
medidas de desempenho podem ser ajustadas nas
instituições acadêmicas e de pesquisa. Os incentivos
devem fazer referência não somente a publicações
em jornais científicos e médicos de alto impacto,
mas também a medidas de influência sobre políticas
e práticas.
Ao vincular pesquisa e políticas, empresas
privadas com fins lucrativos (em áreas como biotecnologia, farmacologia etc.) são tão importantes
quanto organizações de pesquisa do setor público.
Um número crescente de produtos para saúde vem
sendo criado por meio de parcerias entre os setores
público e privado, explicitando os vínculos entre
várias organizações envolvidas na descoberta, no
desenvolvimento e no fornecimento de novas tecnologias. A esse respeito, o Capítulo 2 descreveu o
papel da DNDi na coordenação do desenvolvimento
de medicamentos anti-helmínticos por vários
laboratórios farmacêuticos.
139
Pesquisa para a cobertura universal de saúde
Para explorar plenamente os resultados de
pesquisas, cientistas e tomadores de decisões precisam do apoio público. Já foi mencionado que a
sociedade civil tem um papel a desempenhar no
estabelecimento de prioridades de pesquisa, porém
é preciso ampliar o alcance do envolvimento público
com a pesquisa. Membros do setor público, que são
a fonte dos recursos governamentais para a pesquisa,
têm o direito de compartilhar todos os aspectos
do processo de investigação; seu apoio contínuo
depende de sua capacidade de ouvir os resultados,
entendê-los, acreditar neles e utilizá-los. Por intermédio da mídia, de debates e avaliações abertas
sobre políticas, o envolvimento público atua em
favor desses objetivos. Tornar os dados acessíveis ao
público – por exemplo, por meio dos observatórios
descritos adiante – aumenta a transparência e fomenta
maior confiança por parte do público quando as
evidências são utilizadas para tomar decisões que
afetam o acesso aos serviços de saúde.
Assim como um único projeto de pesquisa não
gera necessariamente um produto de saúde útil,
um produto útil não influencia necessariamente
políticas de saúde. Isso ocorre porque a pesquisa é
apenas um dos determinantes de políticas. Além
disso, os fatores que influenciam as políticas de
saúde não são necessariamente os mesmos que
ajudam a transformar políticas em práticas (11, 12).
Além das evidências científicas, é preciso levar em
consideração valores culturais, direitos humanos,
equidade e justiça social, além de demandas que
competem pelos gastos públicos (13, 14). Uma
vez que políticas e práticas estão sujeitas a diversas
influências, e são decididas diante de múltiplos
interesses concorrentes, os tomadores de decisões
devem valorizar evidências sólidas e imparciais.
Apoiando a pesquisa para
a cobertura universal de
saúde nos níveis nacional
e internacional
O Capítulo 4 discutiu três mecanismos que dão
apoio à pesquisa para a cobertura universal de saúde:
monitoramento, coordenação e financiamento.
140
Levando em conta o compromisso de compartilhar dados, um observatório global vinculado a
observatórios nacionais pode cumprir, de maneira
mais geral, diversas funções no apoio à pesquisa
para a cobertura universal de saúde. Uma rede de
observatórios pode compilar, analisar e apresentar
dados sobre fluxos financeiros para a pesquisa em
saúde, tanto para o desenvolvimento tecnológico
(P&D tradicional) como para o aprimoramento
dos sistemas e serviços de saúde, e pode vincular
o financiamento às necessidades da pesquisa. Uma
rede dessa natureza pode mapear os progressos
em pesquisa para a cobertura universal de saúde,
medindo cada componente da cadeia de resultados,
desde insumos e processos, passando por produtos e
resultados, até o impacto sobre a saúde (Capítulo 1).
Na prática, o número de tarefas que podem ser
executadas por observatórios depende dos recursos
disponíveis e da vontade de desenvolvê-los.
O monitoramento por observatórios ou mecanismos similares também cria oportunidades para
coordenar atividades de pesquisa. A orientação
para a coordenação pode ser incumbência de um
organismo internacional, como um novo Comitê
Consultivo da OMS para Pesquisa em Saúde (o
primeiro comitê desse tipo foi instituído em 1956).
Qualquer que seja, o organismo responsável deve
representar os pontos de vista de todos os interessados – pesquisadores, agências financiadoras,
empresas privadas, sociedade civil e seus governos
representativos nos países envolvidos.
Quanto ao financiamento, doadores internacionais e governos nacionais devem avaliar seu
compromisso com o investimento em pesquisa na
área de saúde com critérios definidos. O Capítulo 4
apresentou algumas das propostas – por exemplo,
países “em desenvolvimento” devem destinar de
0,05% a 0,1% do PIB a qualquer tipo de pesquisa
em saúde financiada pelo governo (15). Alguma
forma de avaliação é necessária para determinar se os
investimentos são proporcionais àqueles necessários
para a realização da cobertura universal de saúde.
Uma vez escolhidos os critérios, é preciso
definir mecanismos para obter e dispender recursos
financeiros, nos níveis nacional e internacional. Um
sistema de financiamento aperfeiçoado pode ser
Capítulo 5 Ações relativas à pesquisa para a cobertura universal de saúde
criado ou desenvolvido por organizações já existentes. Vários organismos internacionais – tais como
TDR, Aliança GAVI, Fundo Global de Combate
à Aids, Tuberculose e Malária, e UNITAID – têm
potencial para administrar os recursos e distribuí-los
para pesquisas em países de renda média e baixa.
Qualquer que seja, o mecanismo de financiamento escolhido deve incentivar ativamente a
pesquisa interdisciplinar, não só no setor de saúde,
mas também em outros setores. Como foi argumentado ao longo de todo o relatório, a pesquisa para a
cobertura universal de saúde reconhece que saúde,
e particularmente prevenção, dependem de ações
realizadas fora do setor da saúde – em agricultura,
educação, emprego, política fiscal, serviços sociais,
comércio etc. Uma política de saúde abrangente
deve considerar a “saúde em todos os setores” de
governança, e a pesquisa também deve cobrir todos
esses setores.
Essa posição ficará ainda mais evidente quando,
a partir de 2015, o mundo adotar uma nova agenda
de desenvolvimento que sucederá os Objetivos de
Desenvolvimento do Milênio. Na era pós-2015,
a saúde deve desempenhar um papel claramente
articulado no desenvolvimento social, econômico
e humano (16). Para gerar evidências sobre o apoio
a um desenvolvimento sustentável, é preciso que
o financiamento esteja disponível para subsidiar a
pesquisa para a saúde em diversas disciplinas. Os
comitês nacionais e internacionais de consultoria
em pesquisa de saúde devem preparar-se para esse
novo desafio.
O papel da OMS na
pesquisa para a cobertura
universal de saúde
Este relatório teve início com a observação de
que a cobertura universal de saúde é a base para
que “todas as pessoas tenham acesso às melhores
condições de saúde possíveis” – um princípio que
fundamenta a constituição da OMS e uma força
norteadora em todo o trabalho da Organização
Mundial da Saúde. Ao longo do relatório, foi
explicado por que a pesquisa é vital para alcançar a
cobertura universal de saúde, e, consequentemente,
para melhorar as condições de saúde de todas as
pessoas do mundo.
A estratégia da OMS para a Pesquisa em Saúde
(Quadro 4.1) é um mecanismo de apoio à pesquisa
em saúde, por meio do qual a OMS trabalha em
conjunto com governos, agências financiadoras,
parceiros, organizações não governamentais e da
sociedade civil, entidaes filantrópicas e investidores
comerciais, entre outros. Em termos mais simples, o
objetivo da estratégia da OMS é promover pesquisa
da mais alta qualidade para produzir os maiores
benefícios de saúde para o maior número possível
de pessoas. De acordo com as funções essenciais
necessárias para a pesquisa (Capítulo 4 e acima),
o papel da OMS é desenvolver pesquisas ligadas às
necessidades predominantes no âmbito da saúde de
seus Estados Membros, apoiar sistemas nacionais
de pesquisa em saúde, criar normas e padrões
de conduta apropriada em pesquisa, e acelerar a
tradução das constatações em políticas e práticas
de saúde.
Sendo a principal agência internacional para
a saúde, a OMS tem um papel-chave na promoção
e na realização da pesquisa para a cobertura universal de saúde. Em termos de monitoramento,
um observatório global de pesquisa requer uma
representação ampla, deve ser capaz de desenvolver e
aplicar padrões apropriados, e deve angariar o apoio
internacional necessário. Em termos de coordenação, a OMS mantém inúmeros comitês consultivos
de pesquisa com ampla representação. Em termos
de financiamento, TDR e UNITAID, ambos mantidos pela OMS, são mecanismos potenciais para
desembolsar recursos destinados à pesquisa. À
medida que essas possibilidades vêm sendo mais
exploradas, a OMS trabalha para reforçar suas
funções essenciais. Uma delas é garantir que as
próprias diretrizes da Organização Mundial da
Saúde reflitam as melhores evidências disponíveis
obtidas por meio de pesquisas. n
141
Pesquisa para a cobertura universal de saúde
Referências
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5. VICTORA, C.G. et al. How changes in coverage affect equity in maternal and child health interventions in 35 Countdown to
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8. LAGARDE, M.; HAINES, A.; PALMER, N. The impact of conditional cash transfers on health outcomes and use of health services
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10. World report on knowledge for better health − strengthening health systems. Genebra: World Health Organization,
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11. GROL, R.; GRIMSHAW, J. From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients’ care. In:
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of guidance development. In: PLoS Medicine, v. 9, p. e1001185, 2012. Doi: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1001185
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15. Research and development to meet health needs in developing countries: strengthening global financing
and coordination. Report of the Consultative Expert Working Group on Research and Development: Financing and
Coordination. Genebra: World Health Organization, 2012.
16. Sustainable development goals. Nova York, NY: United Nations, 2013. Disponível em: sustainabledevelopment.un.org.
Acesso: 20 de março, 2013.
142
Índice remissivo
Nota: Páginas com sufixo q, f ou t referem-se a quadros, figuras ou tabelas, respectivamente.
[A]
“Abertura inteligente”, 114
Centro Internacional para a Pesquisa sobre Doenças Diarreicas, Bangladesh (ICDDR,B), 112
Acesso a atendimento de saúde
Atendimento obstétrico emergencial, 79-81, 81f, 81t
Barreiras, tuberculose, 10q
Pesquisa, ver pesquisa
Terapia antirretroviral (TAR), 15-16
Universal, 88 (ver também cobertura universal de saúde)
Acesso à pesquisa, 40-41, 114, 115q
“Abertura inteligente”, 114
Health Research Web, 115q
Health Systems Evidence, 115q
PDQ-Evidence, 115q
Programa de Acesso à rede eletrônica HINARI de Pesquisa
para a Saúde, 40-41
Reino Unido, 114
“Acesso universal”, Terapia Antirretroviral (TAR), 15-16
Aids (ver também HIV)
“Acesso universal”, 15-16
Cobertura de intervenções, 15-16, 17f
Declaração de Alma Ata, 6q
Ensaio HPTN 052, 65-67, 66f
Estudo de caso, 65-67, 66f
Terapia antirretroviral, (TAR)
Ano de vida ajustado por qualidade (AVAQ), 47-48
Assembleia Geral das Nações Unidas, 2012, resolução, 6q
Atendimento de saúde (ver também serviços de saúde)
Acesso a, 88
Gastos ver gastos (atendimento de saúde)
Investimentos financeiros, 9, 9f
Problemas prioritários de saúde, 135
Provimento, pesquisa sobre, 46-47
Sistemas, funções, 15
Atendimento obstétrico emergencial, estudo de caso,
79-81, 81f, 81t
Atendimento obstétrico, estudo de caso, 79-81, 81f, 81t
Austrália, returno de investimentos, 46-47
[B]
Bangladesh
Centro Internacional para a Pesquisa sobre Doenças Diarreicas, Bangladesh (ICDDR,B), 112
Estudo de caso 65-67, 68t
Barreiras ao acesso, tuberculose e, 10q
Brasil
Prioridade, pesquisa nacional, 100, 102q
Programa Bolsa Família, 83
Transferência monetária condicionada (TMC), (estudo de
caso), 83
[C]
Calazar ver leishmaniose visceral (LV)
Câncer de colo de útero, 8q
Capacidade (pesquisa), 100-112
Atividade, mapeamento, 105-106, 106f
Construção, 101-105, 104f, 105t, 121, 134q
Instituições , 104-105
Definição, 101-102, 109
ESSENCE, 101-102, 103-104
Estrutura, 101-105
Financiamento, ver financiamento (pesquisa)
Força de trabalho, 106-107, 134q, 138
Colaboração internacional, 107, 107q
O Relatório Mundial da Saúde, 2006, 105-106
Países de baixa renda, 106-107
Países de renda média, 106-107
Recrutamento e capacitação, 138
143
Pesquisa para a cobertura universal de saúde
Instituições e redes, ver instituições e redes (pesquisa)
Rede Global Health Trials, 109, 110q
Renda Nacional Bruta (RNB), 44, 44f, 100
China, pesquisa, colaboração internacional, 40f, 40-41
Classificação das pesquisas, 33q, 59, 60t, 61t, 62t (ver
também estudos de caso (de pesquisa)), 62
Avaliação de tratamento e de intervenções, 33q, 61t
Código de doenças, 109
Desenvolvimento de tratamentos e de intervenções, 33q,
61t
Detecção, exames e diagnósticos, 33q, 60t
Etiologia (causas), 33q
Financiamento proporcional a, ver financiamento (pesquisa)
Gestão de doenças e condições de saúde, 33q, 61t
Pesquisa básica ou fundamental, 33q
Pesquisas sobre políticas e sistemas de saúde, 33q, 61t, 62t
Prevenção de doenças e condições de saúde, 33q, 60t
Promoção de bem-estar, 33q, 60t
Sistemas de Classificação de Pesquisas em Saúde (HRCS),
33q, 60t, 61t, 62t, 138
United Kingdom Clinical Research Collaboration, 59
Cobertura (serviços/atendimento de saúde), 7f, 15-19
Mensuração, 15-16, 16f, 18q, 22, 134q
ODM ver Objetivos de Desenvolvimento do Milênio
(ODM)
Pesquisa, papel da, 134q
Qualidade do atendimento de saúde, ver qualidade do atendimento de saúde Universal, ver cobertura universal
de saúde
Cobertura universal de saúde, 88
Cobertura, ver cobertura
Conceito, 6,-11, 136
Dimensões, 7f
Proteção contra risco financeiro, ver proteção contra
risco financeiro
Serviços de saúde, ver serviços de saúde
Direito à saúde, 5
Disponibilidade de medicamentos genéricos, 15-16, 19,
19f
Equidade, ver equidade
Era pós-2015, 141
Implicações de pesquisas, 59-92 (ver também estudos de
caso)
Melhores condições de saúde e, 136-137
Mensurando progressos, 135-136
Meta, 5
Observatórios, 118-120
Pesquisa, 120 (ver também pesquisa)
Crescimento, ver pesquisa, crescimento
Papel da, 5,-22, 133
Problemas prioritários de saúde, 135
Recursos para pesquisa, 120
Saúde ambiental, 40-41, 41q, 43
“Saúde para Todos”, 5, 6q
Serviços de saúde, ver serviços de saúde
144
Sinalizadores para acompanhar os progressos, 15-16, 18q
“Terceira transição global da saúde”, 5
“universalismo progressivo”, 20, 136
Cochrane Collaboration, 39
Código de doenças, 109
Códigos de práticas, 120-122, 134q, 138
Ensaios clínicos, registros, 114
Ética e revisão ética ver ética e revisão ética
Políticas, práticas e produtos, 114
Colaboração interacional para pesquisa, 40f, 40-41, 107,
138
China, 40f, 40-41
Pesquisa multinacional, 77-79, 78t, 111q, 120
Princípios, 107q
Colaboração, pesquisa, ver pesquisa internacional,
colaboração
Comissão sobre Pesquisa em Saúde para o Desenvolvimento (Relatório 1990), 37, 37q, 48-49
Considerações jurídicas, direitos de propriedade intelectual, 44
Consórcio Pan-africano para Avaliação de Antibióticos
Antituberculose (PanACEA), 110q
Coordenando pesquisa, 135q, 141 (ver também observatórios)
Criatividade, em pesquisa, 31, 35, 36q, 48-49
Cuidados primários, papel nos sistemas de saúde, 6q
[D]
Declaração de Helsinki (1964-2008), ensaios clínicos,
registro, 114
Definições, pesquisa, 32q
Desenvolvimento de medicamentos, 45
Desenvolvimento de produtos, 114
Desnutrição, micronutrientes, ciclo de pesquisa, 34q
Detecção, pesquisas, 33q
Determinantes sociais, prevenção/tratamento de
doenças, 9, 10q
Diagnósticos, pesquisas, 33q
Diarreia
Centro Internacional para a Pesquisa sobre Doenças Diarreicas, Bangladesh (ICDDR,B), 112
Estudo de caso, 67-69, 68t
Direitos de propriedade intelectual, 44
“disparidade 10/90”, 37, , 37q
Disponibilidade de medicamentos genéricos, 15-16, 19,
19f
Divulgação (pesquisa), 114, 117q
Atrasos na, 114, 116f
Erros, 114, 116f
Doadores externos, financiamento (pesquisa), 109
Doença cardiovascular
Pesquisa, 46-47
Índice remissivo
“Polipílula”, 74-75
Estudo de caso, 74-75
Retorno de investimentos, 47-48
Doenças negligenciadas
Doenças tropicais, cobertura de intervenções, 15-16, 17f
Iniciativa Medicamentos para Doenças Negligenciadas
(MDN), 39
Leishmaniose visceral (LV), estudo de caso, 75-77, 76f
P&D (Pesquisa e Desenvolvimento), 39
Pesquisa, 45-46
Transferência de tarefas para melhorar a sobrevivência
infantil, 77-79, 78t
Transferência monetária condicionada (TMC), 82f, 82-84
Tratamento da leishmaniose visceral, 75-77, 76f
Estudo de coorte, retrospectivo, 79-81, 81f, 81t
Estudo Indiano sobre a “Polipílula” (TIPS), 74-75
Estudo retrospectivo de coorte, 79-81, 81f, 81t
Estudos observacionais, 62, 137
Estudo de caso, 69-71
Limitações, 66
Ética e revisão ética, 112-113, 134q
[E]
Comitês de ética, 113q
Criando um sistema, 113q
Declaração de Helsinki (1964-2008), 112-113, 114
Ensaios clínicos, registros, 112-113, 114
Padrões (OMS), 112-113, 113q
Políticas e procedimentos, 113q
Responsabilidades dos pesquisadores, 113q
Ensaio HPTN 052, 65-67, 66f, 135
Ensaios clínicos , 137 (ver também ensaios randomizados controlados (RCTs))
Registrando, 114
Ensaios clínicos em países europeus e em desenvolvimento Parcerias (EDCTP), 110q
Ensaios com placebo, 66, 67-69
Ensaios randomizados controlados (RCTs), 43, 87
Estudo de caso, 64f, 64-65, 67-69, 68t
Retorno sobre investimentos, 47-48
Envelhecimento da população, gastos na Europa,
pesquisa de estudos de caso, 85-87, 86f
Envolvimento do público (pesquisa), 134q, 139-140
Equidade, 20, 20f (ver também países de baixa renda)
Saúde materna e infantil, 20, 20f
“universalismo progressivo”, 20
Equipes, ver pesquisadores
Estratégia Global e Plano de Ação sobre Saúde Pública,
Inovação e Propriedade Intelectual (GSPA-PHI), 46q
Estratégia Global e Plano de Ação sobre Saúde Pública,
Inovação e Propriedade Intelectual (GSPA-PHI), 46q
Estudo de casos (de pesquisa), 59-88
Atendimento de saúde financeiramente acessível para a
população idosa (Europa), 85-87, 86f
Atendimento obstétrico emergencial, acesso a, 79-81, 81f,
81t
Diagnóstico da tuberculose, 71-74, 72f, 73f
Doença cardiovascular, redução da mortalidade com uso
da “polipílula”, 74-75
Estudo indiano sobre a “Polipílula” (TIPS), 74-75
Panorama de exemplos, 59, 60t, 61t, 62t, 62
Prevenção da malária (mosquiteiros) e mortalidade infantil, 64f, 64-65
Prevenção de diarreia/pneumonia com suplementos de
zinco (crianças pequenas), 67-69, 68t
Prevenção de HIV por meio de terapia antirretroviral, 6567, 66f
Projeto, 62
Provimento de seguro de saúde no México, 84-85
Seguro Popular, 84-85
Telemedicina para melhorar o atendimento pediátrico,
69-71, 70f, 70t, 71f
Europa, população em processo de envelhecimento,
estudo de caso, 85-87, 86f
Exames
Pesquisas sobre, 33q
Sífilis, 112q
[F]
“Falhas de mercado”, 44
Fatores de confusão, pesquisa, 66
Ferramentas SUPPORT para elaboração de políticas
orientadas por evidências, 118q
Filipinas, sinalizadores do acompanhamento de progressos rumo à cobertura universal, 15-16, 18q
Financiamento (pesquisa), 39, 45, 47-48, 120, 135q
Centro Internacional para a Pesquisa sobre Doenças Diarreicas, Bangladesh (ICDDR,B), 112
Classificação de estudos, 108, 108f
Custos, 109
Desenvolvimento de capacidade, 107-109
Fontes, 138, 140
Doadores externos, 46-47, 109
Doadores internacionais, 46-47
Gastos nacionais com saúde, 120
Iniciativa Medicamentos para Doenças Negligenciadas
(MDN), 39
Investimentos financeiros, 45
Mecanismo, 140
MenAfriVac, 39
P&D ver P&D, (pesquisa e desenvolvimento)
Produto Interno Bruto (PIB), 120
Referências, 120
Reino Unido, 108, 108f
Medical Research Council (MRC), 108, 108f
Wellcome Trust, 108, 108f
Responsabilização, 107-109
Transparência, 107-109
145
Pesquisa para a cobertura universal de saúde
Tuberculose (TB), 109, 109f
National Institute for Health Research (Reino Unido), 46-47
Parcerias para Ensaios Clínicos em Países Europeus e em
Desenvolvimento (EDCTP), 110q
Pesquisa para a Saúde na África (R4HA), 110q
Rede Africana para a Inovação em Medicamentos e Diagnóstico (ANDI), 110q
Rede Global Health Trials, 109, 110q
Sífilis, rede de pesquisas operacionais, 112q
Força de trabalho (pesquisa), ver pesquisadores
[G]
Gastos (atendimento de saúde), 7
Europa, população em processo de envelhecimento, 85-87,
86f
Financiando pesquisa de maneira proporcional, 120
PIB e, ver Produto Interno Bruto (PIB)
Tributação, 7, 8q
Gestão (doenças e condições de saúde), pesquisas, 33q
Gestão (pesquisas em saúde), 120, 135q
Gestão Integrada de Doenças Infantis (Gidi), 77
Governança (pesquisa em saúde), 120, 121f
GRADE, 35q, 116-117
Guiné Bissau, ministérios da saúde, papel dos, 103q
[H]
Harmonização, Iniciativa ESSENCE on Health Research,
103-104
Health Research Web, 115q
Health Systems Evidence, 115q
HIV
“acesso universal” à terapia antirretroviral (TAR), 15-16
Cobertura de intervenções, 15-16, 17f
Ensaio HPTN 052, 65-67, 66f
Prevenção, estudo de caso, 65-67, 66f
Transferência monetária condicionada (TMC), estudo de
caso, 82f, 82-84
[I]
Implementação (políticas, práticas, intervenções)
Divulgação de evidências de pesquisas, ver divulgação
(pesquisa)
Tradução de evidências, ver traduzindo evidências em
políticas e práticas
Iniciativa ESSENCE on Health Research, 101-102
Princípios, 101-102, 103-104
Iniciativa Medicamentos para Doenças Negligenciadas
(MDN), 39
Iniciativa para fortalecer a Capacidade de Pesquisa em
Saúde na África (ISHReCA), 110q
Inovação, 32q
Em pesquisa, 31, 32q, 35, 36q
Restrições, 48-49
Instituições e redes (pesquisa), 109
Comunicação, 138
Consórcio Pan-Africano para a Avaliação de Antibióticos
Antituberculose (PanACEA), 110q
Construção, 109
Iniciativa para Fortalecer a Capacidade de Pesquisa em
Saúde na África (ISHReCA), 110q
Malária, 104-105
146
Intervenções
Adotantes, 116, 117q
Avaliação, 116
Pesquisa
Estudos, 33q
Implicações de, 59-92 (ver também estudos de caso
(de pesquisa)
Tradução de evidências, ver traduzindo evidências em
políticas e práticas
Investimentos financeiros em atendimento de saúde, 9,
9f
Investimentos, financeiros, 9, 9f
Acidente vascular cerebral isquêmico, taxas de letalidade,
20-21, 21f
Irlanda, Payback Framework, 47-48
Retorno sobre, ver retorno sobre investimentos
[M]
Malária
Cobertura de intervenções, 15-16, 17f
Estudo de caso, 64f, 64-65
Instituição de pesquisa, 104-105
Recursos para controle, 64f, 65
Mapeamento de atividades, pesquisa, 105-106, 106f
Medical Research Council, 108, 108f
Medicamentos genéricos, disponibilidade, 15-16, 19, 19f
MenAfriVac (vacina contra meningite A), 39, 135
Prioridades em comum para pesquisa, 120
Meta-análise, 65
México, provimento de seguro de saúde, estudo de caso,
84-85
Micronutrientes, desnutrição, ciclo de pesquisa, 34q
Ministérios da Saúde, o papel dos,
Guiné Bissau, 103q
Paraguai, 103q
Monitorando, pesquisa, 134q
Moradias e sistemas de energia, pesquisa de saúde
ambiental, 42q
Morbidade Materna Aguda Grave (MMAG), 79-81, 81t
Mortalidade infantil, estudos de caso, 64f, 64-65, 67, 69,
77-79, 78t, 83
[N]
National Institute for Health Research (Reino Unido),
46-47
Índice remissivo
[O]
Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM), 15-16
Era pós-2015, 141
Estratégia da OMS para Pesquisa para a Saúde, 98q
HIV/aids (ODM 6), 15-16, 17f
Melhorando a saúde materna (ODM 5), 79-81, 81f, 81t
Sustentabilidade ambiental (ODM 7), 15-16
Observatórios, 118-120, 122, 134q, 140
Coordenando pesquisas, 135q
OMS e, 141
Organização Mundial da Saúde (OMS)
Coordenação de pesquisa, 141
Estratégia de Pesquisa para a Saúde, 97, 98q, 141
Estratégia sobre pesquisas sobre políticas e sistemas de
saúde (HPSR), 119q
Objetivos, 98q
Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM), 98q
Observatórios, 141 (ver também observatórios)
Padrões éticos, 113q, 114
Papel da, 141
[P]
P&D (Pesquisa e Desenvolvimento)
Doenças negligenciadas, 39
Investidores privados, 44
Investimento, 38f, 39
Países africanos, 43f, 43-44
Países de baixa renda, 39, 120
Países de renda média, 39
Tuberculose (TB), 109, 109f
Padrões, ver códigos de práticas
Pagamentos antecipados, 7
Pagamentos realizados pelo próprio usuário, 12, 13q, 14f
Países africanos
Consórcio Pan-africano para a Avaliação de Antibióticos
Antituberculose (PanACEA), 110q
Estudos de caso
Atendimento obstétrico emergencial (EMOC), 79-81,
81f, 81t
Leishmaniose visceral (LV), 75-77, 76f
Prevenção da malária e mortalidade infantil, 64f, 64-65
Transferência monetária condicionada (TMC), 82f,
82-84
Iniciativa para o Fortalecimento da Capacidade de Pesquisa em Saúde na África (ISHReCA), 110q
Investimento em P&D (Pesquisa e Desenvolvimento), 43f,
43-44
MenAfriVac, 39
Ministério da Saúde de Guiné Bissau, papel do, 103q
Ministérios da saúde, papel dos, 103q
Pesquisa para a Saúde na África (R4HA), 110q
Pesquisa, 108
Financiamento, 46-47
Produtividade, 39-40
Rede Africana para a Inovação em Medicamentos e Diagnóstico (ANDI), 110q
Sistemas de pesquisa em saúde, 99q
Países de baixa renda, 7
Deficiência de zinco, 67-69, 68t
Implementação de intervenções
P&D (Pesquisa e Desenvolvimento), 39, 120
Pesquisa, 31, 108
Colaboração, 109
Investimento insuficiente, 36-37, 37q
Pesquisadores, 104-105
Revisões sistemáticas, 39
Sistemas de pesquisa em saúde, 99q
“universalismo progressivo”, 20
Países de renda média
Deficiência de zinco, 67-69, 68t
P&D (Pesquisa e Desenvolvimento), 39
Pesquisa, 31
Pesquisadores, 104-105
Sistemas de pesquisas em saúde, 99q
Paraguai, ministérios da saúde, papel, 103q
Parceria (pesquisa) (ver também colaboração internacional para pesquisa)
Princípios, 107q
Payback Framework, 47-48
Irlanda, 47-48
PDQ-Evidence, 115q
Pesquisa aplicada, 32q
Pesquisa econômica, pesquisa em saúde ambiental e,
41q
Pesquisa em saúde ambiental, 40-41, 42q, 43
Fatores ambientais de risco, 41q
Moradia e sistemas domésticos de energia, 42q
Transporte urbano, 41q
Pesquisa econômica e, 42q
Pesquisa em saúde pública, 43
Pesquisa experimental de desenvolvimento, 32q, 43f
Pesquisa fundamental, 32q, 33q
Pesquisa interdisciplinar, 100
Pesquisa multinacional, 77-79, 78t, 111q, 120
Pesquisa operacional, 32q
Pesquisa para a cobertura universal de saúde, 32q
Pesquisa para a Saúde na África (R4HA), 110q
Pesquisa para a saúde, definição, 32q
Pesquisa
Acesso a, ver acesso à pesquisa
Apresentação de evidências de pesquisa, 114
Capacidade, pesquisa, ver, capacidade (pesquisa))
Ciclo , 34q, 35q
Classificação de estudos, ver, classificação de pesquisas
Código de práticas, ver códigos de práticas
Colaboração internacional, ver colaboração internacional
para pesquisa
Coordenação, 135q, 141 (ver também observatórios)
147
Pesquisa para a cobertura universal de saúde
Crescimento, 31-49
Medidas de, 37, 38f, 39
Criatividade, imaginação e inovação, 31
Definições, 32q
Direções para o futuro, 137
Divulgação, ver divulgação (pesquisa)
Doenças negligenciadas, 45-46
Econômica, 42q
Ensaios randomizados, ver ensaios randomizados controlados, (RCT)
Ética e revisão ética, ver, ética e revisão ética
Fatores de confusão, 66
Governança, (pesquisa em saúde), 120, 121f
Implementação, ver traduzindo evidências em políticas e
práticas
Implicações para cobertura universal de saúde, 59-92 (ver
também estudos de caso – de pesquisas)
Instituições, ver instituições e redes (pesquisa)
Interdisciplinar, 100
Investimento insuficiente, 36-37, 37q
Mapeando atividades, 3, 106f
Monitoramento, 134q
P&D, ver o papel da P&D (Pesquisa e Desenvolvimento) na
cobertura universal de saúde, 5,-22, 133
Padrões, ver códigos de práticas
Países de baixa renda, ver países de baixa renda
Países de renda média, ver países de renda média
Para a saúde, definição, 32q
Parceria, ver colaboração internacional para pesquisa
Pesquisa multinacional, 77-79, 78t, 111q, 120
Princípios de parceria, 107q
Prioridades, ver prioridades para pesquisa
Produtividade
Países africanos, 39-40
Riqueza nacional e, 44, 44f
Projeto, ver projeto (pesquisa)
Questões, 31-32, 59 (ver também prioridades para pesquisa)
Melhorando a saúde, 136
Mensuração da cobertura universal de saúde, 136
Redes, ver instituições e redes (pesquisa)Saúde ambiental,
ver pesquisa em saúde ambiental
Revisões sistemáticas, ver revisões sistemáticas “Saúde em
todos os setores”, 41q
Saúde pública, 43
Sistema de pesquisa em saúde, ver sistema de pesquisa
em saúde
Sobre provimento de atendimento de saúde, 46-47
Tradução de evidências em práticas, ver, traduzindo evidências em políticas e práticas
United Kingdom Clinical Research Collaboration, 59
Valor de, 47
Payback Framework, 47-48
Retorno sobre investimentos, ver retorno sobre investimentos
Pesquisadores, 106-107
Construindo capacidade, ver capacidade (pesquisa)
148
Implementação, papel na, 139
Responsabilidades, 113q
Pesquisas fundamentais, 32q, 33q
Pesquisas sobre implementação, 32q
Pesquisas sobre Políticas e Sistemas de Saúde (HPSR),
32q
Definição, 32q
Estratégia da OMS, 119q
Observatórios, 118-120
Pesquisas em saúde, 32q (ver também pesquisa)
Pesquisas, 33q
Sistema de classificação, 138
Plataforma Internacional de Registro de Ensaios Clínicos
(ICTRP) 110, 114
Pneumonia, estudo de caso, 67-69, 68t
“Polipílula”, 74-75
Políticas de saúde, 88
Determinantes, 140
Ferramentas SUPPORT para elaboração de políticas de
saúde orientadas por evidências, 118q
Formação de, 114, 139
Implicações para pesquisa, 59-92 (ver também estudos de
caso)
Redes de políticas orientadas por evidências (EVIPNet),
118q
Sistema GRADE, 35q, 116-117
Tradução de evidências, ver traduzindo evidências em
políticas e práticas
Políticas, ver políticas na área da saúde
Prática clínica ver práticas de atendimento de saúde
Práticas de atendimento de saúde (ver também programas (saúde))
Desenvolvimento, 114
Projeto Translating Research into Action (TRAction), 118q
Sistema GRADE, 35q, 116-117
Tradução de evidências, ver traduzindo evidências em
políticas e práticas
Prioridades para pesquisa, 22, 43-44, 48-49, 98-100,
101q, 134q, 137-138
Abordagem, 98
Avaliação, 100
Contexto, 98
Critérios, 100
Em conjunto, 111q, 120
MenAfriVac, 120
Sífilis, 112q
Inclusão, 100
Informação, 100
Métodos, 100
Nacional, 100
Brasil, 100, 102q
Planejamento, 100
Problemas prioritários de saúde, 135, 138
Transparência, 100
Problemas prioritários de saúde, 135, 138
Índice remissivo
Produtividade (pesquisa), ver pesquisa, produtividade
Produto Interno Bruto (PIB), 47-48
Financiamento de pesquisa, 120
Programa de Acesso à rede eletrônica HINARI de Pesquisa para a Saúde, 40-41
Programa de Avaliação de Intervenções e Tecnologias na
área da Saúde (HITAP), 7, 8q
Câncer de colo de útero, 8q
Fatores-chave para o sucesso, 8q
Papel, 8q
[R]
Rede Africana para Inovação em Medicamentos e Diagnósticos (ANDI), 110q
Rede Global Health Trials, 109, 110q
Redes (pesquisa), ver instituições e redes (pesquisa)
Redes de políticas orientadas por evidências (EVIPNet),
118q
Reino Unido, pesquisas realizadas no
“Abertura inteligente”, 114
Acesso a pesquisas, 114
Clinical Research Collaboration, 59
Doença cardiovascular, 47-48
Financiamento, 108f, 108
Medical Research Council, 108, 108f
Wellcome Trust, 108, 108f
National Institute for Health Research, 46-47
Pesquisas sobre saúde mental, 47-48
Retorno sobre investimentos, 47-48
Royal Society, 114
Sobre serviços e sistemas de saúde, 46-47
Programas (saúde) (ver também práticas de atendimento
de saúde)
Controle da tuberculose, 11q
Programa Bolsa Família, 83
Programa de Acesso à rede eletrônica HINARI de Pesquisa
para a Saúde, 40-41
Programa de Avaliação de Intervenções e Tecnologias em
Saúde (HITAP), 7, 8q
Tradução de evidências, ver traduzindo evidências em
políticas e práticas
Projeto (pesquisa), 63t, 87, 137
Duplo-cego, 74
Ensaios com placebo, 66
Ensaios randomizados controlados (RCT), 43
Estudo retrospectivo de coorte, 79-81, 81f, 81t
Estudos observacionais ver estudos observacionais
Exemplos ver estudos de caso (de pesquisa)
Meta-análise, 65
Pesquisa translacional ver traduzindo evidências em
políticas e práticas
Projeto experimental, 87
Projeto experimental, 87
Projeto Translating Research into Action (TRAction), 118q
Proteção contra risco financeiro, 11,-12, 13q, 14f
Definição, 6,-7, 12, 13q
Mecanismos, 12
Medições, 21-22
Medindo
Limitações, 13q
Medidas diretas, 12, 13q
Medidas indiretas, 12, 13q
Pagamentos antecipados, 7
Pagamentos realizados pelo usuário, 12, 13q, 14f
População de baixa renda, 7
Proteção social, 7
Tuberculose (TB) , 10q
Provimento de seguro de saúde, México, estudo de caso,
84-85
[Q]
Qualidade do atendimento de saúde, 20-21, 21f
Taxas letalidade, ver, taxas de casos fatais
questões, pesquisa, ver pesquisa, questões
Relatório Mundial da Saúde 2006, 105-106
Renda Nacional Bruta (RNB), 44, 44f, 100
Responsabilização, recursos para pesquisa, 107-109
Retorno sobre investimento, 47
Ano de vida ajustado por qualidade (AVAQ), 47-48
Austrália, 46-47
Doença cardiovascular (Reino Unido), 47-48
Doença cardiovascular, 46-47
Ensaios randomizados controlados (RCTs), 47-48
Produto Interno Bruto (PIB), 47-48
Retornos excepcionais (EUA), 46-47
Saúde mental (Reino Unido), 47-48
Retornos excepcionais (EUA), 46-47
Revisões sistemáticas, 39, 116-117
Cochrane Collaboration, 39
Países de baixa renda, 39
Royal Society (Reino Unido), 114
[S]
Saúde da criança
Ensaio HPTN 052, 65-67, 66f
Equidade da cobertura de serviços, 20, 20f
Estudos de caso
Prevenção da malária (mosquiteiros), 64f, 64-65
Prevenção de diarreia e pneumonia, 67-69, 68t
Telemedicina,67-69, 69-71, 70f, 70t, 71f
Transferência de tarefas para melhorar a sobrevivência,
77-79, 78t
Gestão Integrada de Doenças Infantis (Gidi), 77
“Saúde em todos os setores”, 41q (ver também cobertura
universal de saúde)
Saúde fetal, 36q
Equidade na cobertura de serviços, 20, 20f
149
Pesquisa para a cobertura universal de saúde
Saúde infantil, equidade da cobertura de serviços, 20,
20f
Saúde materna
Ensaio HPTN 052, 65-67, 66f
Equidade na cobertura de serviços, 20, 20f
Estudo de caso, 79-81, 81f, 81t
Melhorando a saúde materna (ODM 5), 79-81, 81f, 81t
Morbidade materna aguda grave (MMAG), 79-81, 81t
Telemedicina, estudo de caso, 69-71, 70f, 70t, 71f
“Terceira transição global da saúde”, 5
Teste Xpert MTB/RIF, 71-74, 72f, 73f
Traduzindo evidências em políticas e práticas, 114, 118q,
134q, 139
Adaptação a serviços locais, 116
Apresentação de evidências de pesquisa, 114
Atraso na, 114, 116f
Pesquisa translacional, ver, pesquisa translacional
Pesquisadores, o papel dos, 139
Políticas, 59-92
Ferramentas SUPPORT para elaboração de políticas
orientadas por evidências, 118q
Redes de políticas orientadas por evidências (EVIPNet),
118q
Projeto Translating Research into Action (TRAction), 118q
Sistema GRADE, 35q, 116-117
Universal, cobertura universal de saúde, 59-92
Saúde mental, retorno sobre investimentos, 47-48
Seguro Popular, 84-85
Serviços de saúde, 5, 6, 15-16, 16f (ver também atendimento de saúde)
Acesso a, 88
ODM, ver Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM)
Papel dos cuidados primários, 6q
Requisitos, 21-22
Sinalizadores para acompanhar os progressos rumo à
cobertura universal, 15-16, 18q
Sífilis
Exames, 112q
Rede de pesquisas operacionais, 112q
Sinalizadores (progressos rumo à cobertura universal),
15-16, 18q, 22
Sistema de Classificação de Pesquisas em Saúde (HRCS),
138
Sistemas de pesquisa em saúde, 97
Avaliação de, 97, 99q
Funções, 97, 121
Códigos de práticas, ver códigos de práticas
Construção de capacidade, ver capacidade (pesquisa)
Estratégia da OMS para Pesquisa em Saúde, ver Organização Mundial da Saúde (OMS)
Prioridades, ver prioridades para pesquisa
Tradução de evidências, ver traduzindo evidências em
políticas e práticas
Governança e gestão, 120, 121f, 135q
Observatórios, 118-120, 122
Países africanos, 99q
Países de baixa renda, 99q
Países de renda média, 99q
Sistemas nacionais (NHRS), 120, 121f, 137
Sistemas nacionais de pesquisa em saúde (NHRS), 120,
121f, 137
Suplementos de zinco, estudo de caso, 67-69, 68t
[T]
Tabagismo, 9
Tailândia, Programa de Avaliação de Intervenções e
Tecnologias na área da Saúde (HITAP), 7, 8q
Taxa de mortalidade materna (TMM), 79-81, 81f
Taxas de letalidade, 20f, 20-21
Variação, 21
TB multirresistente (MDR-TB), 71 (ver também tuberculose (TB))
150
Transferência de tarefas, 77-79, 78t
Transferência monetária condicionada (TMC), 82f, 82-84,
83
Translacional, pesquisa, 32q, 134q
Financiando pesquisas, 107-109
Incentivos, 139
Prioridades para pesquisa, 100
Transparência
Transporte urbano, pesquisa em saúde ambiental, 41q
Tributação, 7, 8q
Tuberculose (TB), 10q
Barreiras ao acesso, 10q
Cobertura de intervenções, 15-16, 17f
Estudo de caso, 71-74, 72f, 73f
Financiamento para pesquisa, 109, 109f
Gastos com tratamento, 10q
Indicadores mensuráveis, 11q
Programas de controle, 11q
Proteção social, 10q
TB multirresistente (MDR-TB), 71
Teste Xpert MTB/RIF, 71-74, 72f, 73f
[U]
Ucrânia, sinalizadores dos progressos rumo à cobertura
universal, 15-16, 18q
United Kingdom Clinical Research Collaboration, 59
“universalismo progressivo”, 20, 136
[V]
Vacina, MenAfriVac, 39
Visceral, leishmaniose (LV), 136
Estudo de caso, 75-77, 76f
[W]
Wellcome Trust (Reino Unido), financiamento de pesquisas, 108, 108f
Escritórios da Organização Mundial da Saúde
Sede da OMS
Avenue Appia 20
1211 Geneva 27, Switzerland
Telefone: +41 22 791 21 11
Fax: +41 22 791 31 11
e-mail: [email protected]
site: http://www.who.int
Escritório Regional da OMS para a Europa
Marmorvej 51
DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark
Telefone: +45 45 33 70 00
Fax: +45 45 33 70 01
e-mail: [email protected]
site: http://www.euro.who.int
Escritório Regional da OMS para a África
Cité du Djoué
PO Box 06
Brazzaville, Congo
Telefones: +47 241 39100 ou +242 770 0202
Fax: +47 241 39503
e-mail: [email protected]
site: http://www.afro.who.int
Escritório Regional da OMS para o
Mediterrâneo Oriental
Abdul Razzak Al Sanhouri Street
P.O. Box 9608, Nasr City
Cairo 11371, Egypt
Telefone: +20 2 2276 50 00
Fax: +20 2 2670 24 92 ou 2670 24 94
e-mail: [email protected]
site: http://www.emro.who.int
Escritório Regional da OMS para as Américas/
Birô Sanitário Pan-americano
525, 23rd Street NW
Washington, DC 20037, United States of America
Telefone: +1 202 974 3000
Fax: +1 202 974 3663
e-mail: [email protected]
site: http://www.paho.org
Escritório Regional da OMS para o
Sudeste Asiático
World Health House
Indraprastha Estate
Mahatama Gandhi Marg
New Delhi 110 002, India
Telefones: +91 11 2337 0804 ou 09 ou 10 ou 11
Fax: +91 11 2337 0197/2337 9395 ou
2337 9507
e-mail: [email protected]
site: http://www.searo.who.int
Escritório Regional da OMS para o
Pacífico Ocidental
PO Box 2932
1000 Manila, Philippines
Telefone: +63 2 528 8001
Fax: +63 2 521 1036 ou 526 0279
e-mail: [email protected]
site: http://www.wpro.who.int
International Agency for Research on Cancer
(Agência Internacional para Pesquisa sobre o
Câncer)
150, Cours Albert Thomas
69372 Lyon Cédex 08, France
Telefone: +33 472 73 84 85
Fax: +33 472 73 85 75
e-mail: [email protected]
site: http://www.iarc.fr
Pesquisa para a Cobertura
Universal de Saúde
Todos devem ter acesso aos serviços de saúde de que
necessitam sem que sejam forçados ao empobrecimento
por terem que arcar com as despesas. Este relatório afirma
que a cobertura universal de saúde – com acesso pleno a
serviços de alta qualidade para prevenção, tratamento e
proteção contra risco financeiro – não poderá ser alcançada
sem as evidências fornecidas pela pesquisa científica.
Sustenta que todos os países devem ser produtores e
consumidores de pesquisa. O processo de descobertas
deve ocorrer não apenas em centros acadêmicos, mas
também em programas de saúde pública dos quais as
pessoas participam em busca de atendimento de saúde
e de serviços. Investigações variando de ensaios clínicos
a estudos de políticas de saúde podem ajudar a traçar o
caminho para melhores resultados na área da saúde e
para a redução da pobreza. Mas para que tenham sucesso,
as pesquisas devem ser apoiadas nos níveis nacional e
internacional.
ISBN 978 92 4 856459 8