Medicina Nuclear
R1 Medicina Esportiva : Semira Brum Ribeiro
Orientador : Dr. Artur Martins Novaes Coutinho
Está apresentação destaca a importância da Medicina Nuclear como
um método de baixo custo econômico e de fácil execução na
investigação de dor “óssea” no paciente desportista
MEDICINA NUCLEAR
• Não utiliza contrastes para a obtenção de imagens.
• Utiliza substâncias radioativas marcadas com radiofármacos.
• Estes traçadores podem ser injetados ou ingeridos.
• Radiofármacos apresentam afinidades químicas por determinados órgãos do
corpo e são utilizados para transportar a substância radioativa para o órgão a ser
estudado.
Tipos:
• DISIDA- Tc99
• HMPAO e ECD – Tc99
• DEXTRAN – 500 – Tc99
• ENXOFRE E ESTANHO COLOIDAL – Tc99
• MACROAGREGADO E MICROESFERAS DE ALBUMINA- Tc99
• MDP- Tc99 – utilizado para a obtenção de imagens do esqueleto.
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•
SESTAMIBI – Tc99
DTPA – Tc99
DMSA – Tc99
RBC- Tc99
MIBG – I¹³¹
MODALIDADES DE AQUISIÇÃO DE
IMAGENS:
• Estático: imagens planas (estáticas) que podem ser adquiridas em: Spots ou
Scans
• Dinâmico: várias imagens, em pequenos intervalos de tempo
• SPECT: utilizado para a obtenção de imagens tomográficas e
tridimensionais.
• Syma: utilizado em conjunto às imagens do coração, em movimento, para a
obtenção da fração de ejeção do ventrículo esquerdo.
• COLIMADORES: são equipamentos utilizados para filtrar a radiação,
evitando aberrações nas imagens e diminuindo o índice de artefatos. Seu
uso depende da radiação e de qual orgão se está estudando. Os tipos mais
comuns são: HEAP, LEAP, LEHR, HEAP – PINHOLE
EXAMES MAIS COMUNS:
Cintilografia óssea: utilizada para o diagnóstico de fraturas e traumas ortopédicos, estudos
de dores osteo-articulares inexplicáveis e pesquisa de tumores e metástases ósseas
Cintilografia de coração: tem a finalidade de visualizar a perfusão do miocárdio e servir
para o diagnostico da doença isquêmica coronariana ( método não invasivo).
Cintilografia de tireóide: serve para o estudo da anatomia e da função da glândula tireóide
(estudo de captação).
Cintilografia de fígado e baço: visa o estudo anátomo-funcional do fígado e do
baço(principalmente no diagnóstico diferencial de nódulos hepáticos). São realizados ainda
exames para o diagnóstico de hemangiomas hepáticos.
Cintilografia de vias biliares: utilizado para demonstrar a função do fígado e das vias
biliares, útil no diagnóstico de patologias obstrutivas das vias biliares.
Cintilografia de inalação e perfusão pulmonar: utilizada para o diagnóstico de embolia
pulmonar e de doenças obstrutivas crônicas, entre outras.
EXAMES MAIS COMUNS:
Cintilografias de rins: tem a finalidade de avaliar obstrução, infecção e
hipertensão arterial de origem renovascular.
Cintilografia de perfusão cerebral: visa o diagnóstico de demências, depressão e
focos de epilepsia.
Cintilografias com Gálio67 para avaliar processos infecciosos em
atividade;
Cintilografia com Tálio201 para avaliação de viabilidade do miocárdio e
alguns tipos de tumores; pesquisas de hemorragias gastro-intestinais;
estudos do fluxo arterial, venoso e linfático
Cintilografia testicular; etc.
A cintilografia permite o estudo da
fisiologia dos órgãos e constitui
método não invasivo de diagnóstico.
O papel da cintilografia no diagnóstico de
fratura é limitada aos casos de fraturas
radiologicamente ocultas e fraturas dos
pequenos ossos das mãos e dos pés.
The Pathophysiologic Basis of Nuclear
Medicine, 2Ed., pg132-208
CINTILOGRAFIA ÓSSEA
• Alta sensibilidade em detectar doença óssea precoce
• Avaliação rápida de todo o esqueleto
• Baixa especificidade
A significância dos achados cintilográficos é dada pelo
contexto clínico e não apenas pela imagem
CINTILOGRAFIA ÓSSEA TRIFÁSICA
• É realizada injetando-se um traçador radioativo ou
radiofármaco na veia do paciente.
• O traçador comumente utilizado é denominado
metilenodifosfonato (MDP) e é marcado com tecnécio99m (MDP-99mTc).
• Marca à atividade osteoblástica
CINTILOGRAFIA ÓSSEA
• Fluxo arterial
Imagens em seguida da administração do radiofármaco
(60 imagens de 1 segundo)
• Equilíbrio artero-venoso
Imagem estática após a realização do fluxo
• Imagens ósseas
Após 2 – 6 horas do radiofármaco
SPECT ósseo
•
Realizado após as imagens ósseas caso seja necessário
maior investigação de uma determinada área
CINTILOGRAFIA ÓSSEA
Primeira fase
Denominada fase de fluxo sanguíneo (ou fase angiográfica radioisotópica).
Pc é posicionado com região de interesse sob o detector. O MDP-99mTc é
injetado em bolus em uma veia periférica e são adquiridas imagens da
região a cada 2s durante 1 min.
CINTILOGRAFIA ÓSSEA
Segunda fase
Denominada fase de equilíbrio (ou fase de permeabilidade capilar ou fase
de poça de sangue) e inicia-se 5 minutos após a injeção do MDP-99mTc
CINTILOGRAFIA ÓSSEA
Terceira fase
Denominada fase tardia e inicia-se após 3 horas. São realizadas imagens de
todo o esqueleto nas projeções anterior e posterior. O MDP-99mTc já está
concentrado no osso.
CINTILOGRAFIA ÓSSEA
Imagens adicionais
• SPECT para caracterização ou localização de lesão
• Imagens adicionais com colimador pinhole
• Imagens pélvicas após micção oi até cateterização
da bexiga
AS PRINCIPAIS LESÕES ESPORTIVAS
ESTUDADAS PELA CINTILOGRAFIA ÓSSEA
•
•
•
•
Fraturas de stress
Shin splint
Síndrome Compartimental Crônica (SCC)
Espondilólises
AS PRINCIPAIS LESÕES ESPORTIVAS ESTUDADAS PELA CINTILOGRAFIA
ÓSSEA
Fraturas de stress
Deformação elástica e plástica do tecido ósseo, observada na curva tensão x deformação.
F= Força
LA= Limite de Acomodamento
LE= Limite Elástico
LRM= Limite de Resistencia Máxima
LR= Limite de Ruptura
AS PRINCIPAIS LESÕES ESPORTIVAS ESTUDADAS PELA CINTILOGRAFIA ÓSSEA
Fraturas de stress
• As informações funcionais-fisiológicas que a MN propicia podem ser
consideradas mais amplas; por isso essa técnica de diagnóstico, na
primeira fase da investigação de fratura de estresse, pode apresentar
certa prevalência sobre a RM.
• A cintigrafia óssea possui alta sensibilidade diagnóstica p/ fratura de
estresse, visto que detecta a fase inicial da patologia (> 95%de + em <
24h), quando há alteração do remodelamento ósseo motivo pelo qual
precede o diagnóstico radiológico em 7 a 14 dias, porém possui menor
especificidade que o RX.
• Até 40% dos pacientes são assintomáticos e o sítio +comum é a tíbia,
onde tende a ser multifocal em 87% dos pacientes, sendo visto
principalmente em militarese maratonistas.
Rev Bras Med Esporte- Vol. 10, N6 – Nov/Dez, 2004
AS PRINCIPAIS LESÕES ESPORTIVAS ESTUDADAS PELA CINTILOGRAFIA
ÓSSEA
Fraturas de stress
• Normalmente apresentam fluxo sanguíneo e equilíbrio
normais.
• Se a cintilografia for realizada na fase aguda <4semanas o
fluxo e a poça de sangue mostram o aumento da atividade.
• >4 semanas apenas a captação tardia vai ser vista
The Pathophysiologic Basis of Nuclear Medicine, 2Ed.,
pg132-208
AS PRINCIPAIS LESÕES ESPORTIVAS ESTUDADAS PELA CINTILOGRAFIA
ÓSSEA
Fraturas de stress
• A imagem tardia é tipicamente focal ou fusiforme, de
hipercaptação do radiofármaco na cortical do osso
acometido, envolvendo menos de um quinto do osso
• A cintilografia óssea trifásica além de diagnosticar a fratura
de stress pode determinar em que estágio se encontra a
lesão.
The Pathophysiologic Basis of Nuclear Medicine, 2Ed., pg132-208
Interpretation and classification of bone scintigraphic findings in
stress fractures. J Nucl Med 1987;28:452-57.
FRATURAS DE STRESS
Fluxo sanguíneo dos membros inferiores (distais)
Observa-se assimetria, com aporte vascular aumentando para o MID
Rev Bras Med Esporte- Vol. 10, N6 – Nov/Dez, 2004
FRATURAS DE STRESS
Fase de equilíbrio tissulalar do radiotraçador,
Nota-se áreas de concentração aumentada na projeção da borda medial da
tíbia direita (SETA)
FRATURAS DE STRESS
AS PRINCIPAIS LESÕES ESPORTIVAS ESTUDADAS PELA CINTILOGRAFIA ÓSSEA
Shin Splint
• Canelite , Tibialgia, Síndrome de Estresse da Tíbia Medial, Periostite Medial de
Tíbia, ou Shin Splints
• Não ocorre uma descontinuidade do tecido ósseo que caracterizaria uma
fratura. Pode ocorrer em várias localizações, sendo classicamente descrita nas
tíbias
• Esta condição deve ser limitada à inflamação musculotendínea, devendo-se
excluir fratura de estresse e alterações isquêmicas, isto é, a síndrome
compartimental
• A radiografia simples invariavelmente é normal.
• A cintilografia em 3 fases é um exame importante para o diagnóstico,
apresentando áreas irregulares de captação aumentada ao longo da borda
medial da tíbia, porém nos estágios iniciais a cintilografia pode ser normal.
Este exame apresenta grande sensibilidade e a vantagem de permitir o
diagnóstico diferencial de fratura por estresse
AS PRINCIPAIS LESÕES ESPORTIVAS ESTUDADAS PELA CINTILOGRAFIA
ÓSSEA
Shin Splint
• Podem apresentar um aspecto cintilográfico semelhante à
fratura de stress em estágios iniciais.
• Fluxo normal e imagens poça de sangue, com um padrão
alongado linear de aumento da captação de imagens
atrasados
• A imagem tardia revela uma área linear de discreta
hipercaptação do radiofármaco na cortical medial tibial( local
mais acometido)
AS PRINCIPAIS LESÕES ESPORTIVAS ESTUDADAS PELA CINTILOGRAFIA ÓSSEA
Shin Splint
PRINCIPAIS LESÕES ESPORTIVAS ESTUDADAS PELA CINTILOGRAFIA
ÓSSEA
Síndrome compartimental crônica
(SCC)
Aumento da pressão tecidual dentro da fáscia muscular, resultando em baixa
perfusão capilar e comprometimento da função neuromuscular
Tipicamente, desencadeadas por período de atividade física, em geral vigorosa,
cessando espontaneamente alguns minutos após a interrupção da atividade
PRINCIPAIS LESÕES ESPORTIVAS ESTUDADAS PELA CINTILOGRAFIA
ÓSSEA
Síndrome compartimental crônica
(SCC)
A etiologia exata ainda é desconhecida, mas se acredita que o uso excessivo da
musculatura leva a uma inflamação e fibrose com redução da elasticidade da fáscia
muscular
O diagnóstico é feito pela medida de pressão intracompartimental, considerado,
até o momento, o melhor método para o diagnóstico de SC, este teste é muito
invasivo.
Testes feitos com medicina nuclear, (SPETC ) e RNM também foram propostos, mas
a medida de pressão intracompartimental ainda prevalece como principal critério
diagnóstico pela maioria dos autores.
AS PRINCIPAIS LESÕES ESPORTIVAS ESTUDADAS PELA CINTILOGRAFIA
ÓSSEA
Espondilólises
• A espondilolise é uma fissura do processo articular do arco vertebral. Esta
alteração é mais comum na articulação da L4 - L5 (cerca de 90%) e é
freqüentemente bilateral . Quando o comprometimento é bilateral pode
ocorrer um deslocamento anterior de uma das vértebras, denominado
espondilolistese.
• A espondilolise tem sido relatada em atletas, principalmente nos
praticantes de ginástica olímpica, balé e luta greco-romana, levantamento
de peso, mergulhadores.
• Apenas 25% dos pacientes com esse defeito são sintomáticos
• Uma possível causa de espondilólise é fratura por estresse (microtraumas
da pars interarticularis )
AS PRINCIPAIS LESÕES ESPORTIVAS ESTUDADAS PELA CINTILOGRAFIA
ÓSSEA
Espondilólises
Apresenta um aspecto não-específico à cintilografia óssea
Diagnóstico final dependendo de outros métodos de imagem.
Fornecer informações a respeito da atividade metabólica do istmo,
permitindo, desta forma, uma avaliação funcional.
Uma lesão de estresse aguda da pars interarticularis pode não ser aparente à
radiografia e evidenciada pela cintilografia, enquanto o oposto pode ocorrer
em locais de espondilólise de longa data que não estão metabolicamente
ativas.
AS PRINCIPAIS LESÕES ESPORTIVAS ESTUDADAS PELA CINTILOGRAFIA
ÓSSEA
Espondilólises
Espondilólises da coluna lombar
• Observa-se uma hipercaptação do MDP-99mTc na pars
interarticularis da vértebra acometida.
• O diagnóstico é principalmente radiológico e cintilografia é
reservada para a detecção de condições radiologicamente
oculto e para avaliar a atividade metabólica da doença.
• imagens tomográficas (SPECT)é muito mais sensível do
que a imagem planar em detectar a anormalidade.
AS PRINCIPAIS LESÕES ESPORTIVAS ESTUDADAS PELA CINTILOGRAFIA ÓSSEA
Espondilólises
A
AEspondilolistese sem espondilólise
BEspondilolistese sem espondilólise
CEspondilolistese com espondilólise
B
C
C
A
D
B
OBRIGADO