UROPEDIATRIA
PROF. FABRÍCIO TIBURCIO
UROPEDIATRIA
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INFECÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA
VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR
ESTENOSE DE JUNÇÃO URETEROPÉLVICA
MEGAURETER
NEFROBLASTOMA
INFECÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA

INTRODUÇÃO:
 Em
incidência perde apenas para infecção das vias
respiratórias
 Em lactentes (até 2 anos) pode levar a hipertensão
arterial por lesão / perda da função renal
 Deve ser sempre considerada como uma ITU complicada
(investigar causa orgânica)
INFECÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA

INCIDÊNCIA E FISIOPATOLOGIA
 Até
1 ano de idade -> mais comum em meninos (2,7%)
 Não circuncidados -> risco maior de 10X p/ ITU
 Idade escolar (7 anos) -> mais comum em meninas (3%)
 Fatores de risco para ITU:
colonização prepucial / vaginal, fatores imunológicos
intrínsecos, anomalias congênitas do TGU
RVU -> um dos fatores mais importantes / 30% das
crianças em investigação durante primeiro episódio de
ITU tem RVU
INFECÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA
 Agentes:
enterobactérias gram negativas
 E. coli -> 85%
 Virulência maior para bactérias E. coli Pilli tipo P (manose
resistente) -> menor ligação a glicoproteínas que
contenham manose na superfície uroepitelial.
 Fagocitose dificultada pelos leucócitos PMN -> infecção
mais grave (pielonefrite)
INFECÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA
INFEÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA
INFECÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA

QUADRO CLÍNICO / DIAGNÓSTICO
 RN:
com até 10 semanas e quadro febre -> sempre incluir
ITU como diagnóstico
 Lactentes (até 2 anos): irritabilidade, vômitos, febre,
toxemia, não aceitação de dieta oral, desidratação.
 Crianças maiores: dor supra-púbica, em flanco, disúria,
febre.
 Adolescentes: disúria, etc.
 Diagnóstico:
urocultura (saco coletor, jato médio,
punção supra-púbica, cateter).
INFECÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA
 EXAMES
DE IMAGEM:
 US de vias urinárias
 Uretrocistografia miccional (avaliar refluxo)
 DMSA (cicatrizes renais)
INFECÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA

TRATAMENTO:
 RN:
ampicilina / aminoglicosídeo (cobrir tb germes gram
+)
 LACTENTES: nos casos graves internamento /
antibioticoterapia venosa (cef. de 3G)
 ESCOLARES: geralmente infecções não complicadas –
SXZ-TMP, amoxacilina / clav, cef de 3G, etc. 7 a 10 dias
de tratamento.
 Confirmar
negativa.
resposta ao tratamento com urocultura
INFEÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA
 Casos
graves hospitalização
 Em RN instituir tratamento o mais breve possível
(menor chance para lesão renal)
 Tempo médio de tratamento de 7 a 14 dias
(depender da gravidade)
 Em RN e lactentes manter profilaxia até
investigação da causa base da ITU
INFEÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA
VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR

INTRODUÇÃO:

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



Causa mais comum de obstrução uretral congênita
em crianças
Sexo masculino
1:3000 a 1:8000 nascidos vivos
Possibilidade de diagnóstico antenatal
Associação com refluxo vesico-ureteral, displasia
renal, insuficiência renal, disfunções vesicais
US fetal e neonatal → incremento no número de
diagnósticos
VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR

FISIOPATOLOGIA





Inserção anormal e a persistência mais distal dos ductos
de Wolff
Formação de membranas delgadas de tec. conjuntivo
fibroso
Obstrução do fluxo urinário anterógrado sem dificuldades
de instrumentação retrógrada
VUP → esvaziamento da bexiga em alta pressão →
hipertrofia detrusora / baixa complacência → refluxo
vesico ureteral (50% dos casos)
Complicações renais → atrofia parenquimatosa,
pielonefrites
VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR

QUADRO CLÍNICO:





60 a 80% dos casos diagnóstico ante-natal
US antenatal → Uretero-hidronefrose bilateral, bexiga
constantemente cheia e espessada.
Oligo-hidrâmnio nos casos de IR severa → hipoplasia
pulmonar (síndrome do desconforto respiratório)
Diagnóstico pós-natal → distensão abdominal (retenção
urinária), rins palpáveis (uretero-hidronefrose), uroascite
Febre, sinais de sepse, anemia, icterícia, perda de peso,
desidratação, DHE, vômitos, diarréia, sinais de IRA.
VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR

Crianças maiores → sinais de ITU, urgência miccional,
gotejamento, perdas urinárias
DIAGNÓSTICO


Ante-natal → ultrassonografia
Pós-natal → uretrocistografia miccional (diagnóstico
da válvula, refluxo, divertículos)
VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR

TRATAMENTO:





Tratamento da hipoplasia pulmonar + medidas de
suporte ventilatório
Drenagem vesical com cateter uretral
Monitorização da função renal por 7 a 10 dias até a
estabilização
Tratamento da ITU (se houver)
Vesicostomia → se sepse, DHE, IRA
VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR

TRATAMENTO:



Ablação / cauterização da válvula com uso de alça de
ressecção / laser
Acesso pode ser anterógrado (vesicostomia) ou
retrógrado (uretral)
Complicações → ablações incompletas / estenose de
colo vesical
ESTENOSE DE JUNÇÃO URETEROPÉLVICA

INTRODUÇÃO:





Restrição do fluxo urinário da pelve em direção ao
ureter
1:1500 nascimentos
2:1 → predomínio sexo masculino
Bilateralidade em 40% dos casos
Aumento na incidência no período neonatal (maior
disponibilidade de US)
ESTENOSE DE JUP

FISIOPATOLOGIA:

FATORES INTRÍSECOS: segmento aperistáltico de
ureter, pólipos, pregas mucosas, estenose verdadeira

FATORES EXTRINSECOS: vaso renal polar inferior
cruzando anteriormente a JUP
ESTENOSE DE JUP

QUADRO CLÍNICO:

PERÍODO ANTENATAL / NEONATAL: palpação de
massa abdominal, oligodrâmnio, DHE, azotemia

CRIANÇAS MAIORES / ADOLESCENTES / ADULTOS:
dor abdominal ou lombar intermitente (piora com
ingestão hídrica), náuseas e vômitos, massa
abdominal palpável, hematúria
ESTENOSE DE JUP

DIAGNÓSTICO:




US Obstétrica
Diâmetro ântero-posterior da pelve renal → > 5 mm
(2 trimestre) ou > 7 mm (3 trimestre): patológico
Se > 20 mm → maior chance de necessidade de
tratamento cirúrgico
US de vias urinárias (pós-natal) → exame padrão para
avaliação da hidronefrose da infância (anatomia /
parênquima renal / outras patologias)
ESTENOSE DE JUP
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
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


Renograma DTPA
Realizável a partir de 4 semanas de vida
Radiofármaco que avalia a taxa de filtração
glomerular e depuração através da via excretora
Cintilografia renal DMSA
Avalia cicatrizes renais e estima função renal
Urografia por RNM
Define anatomia, calcula função renal diferencial,
estima obstrução
ESTENOSE DE JUP





Urografia excretora
Avaliação anatômica e excreção renal (menos objetiva
que o renograma)
Pouco usado em neonatos (nefrotoxicidade / reações
alérgicas do contraste)
Uretrocistografia miccional
Excluir refluxo vesicoureteral associado (14% dos
casos)
ESTENOSE DE JUP

TRATAMENTO





Sempre realizar avaliação seriada da função renal
antes de indicar cirurgia
Obstrução sintomática
ITU febril recorrente
Piora da função renal global (rim único / doença
bilateral)
Piora da função unilateral: função renal diminuída
(<40%) ou perda de 10% de função do rim (DMSA)
ESTENOSE DE JUP

TRATAMENTO:



Pieloplastia videolaparoscópica (padrão ouro para
adultos)
Pieloplastia desmembrada aberta (Anderson-Hynes)
Endopielotomias (via endoscópica) → menor taxa de
sucesso em relação as demais
MEGAURETER

INTRODUÇÃO:


Ureter anormalmente dilatado e tortuoso associado a
um fator obstrutivo ou mecânico ao fluxo de urina
Mais comum em meninos / bilateralidade 25% dos
casos
CLASSIFICAÇÃO:



OBSTRUTIVO PRIMÁRIO
obstrução ureteral distal à dilatação / diminuição do
calibre
relacionado a alterações congênitas do ureter
MEGAURETER


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



OBSTRUTIVO SECUNDÁRIO
Patologias que elevam a pressão no interior da bexiga
(estenose de colo vesical / uretra, bexiga neurogênica,
válvula de uretra posterior)
associado a anormalidade obstrutiva da bexiga ou uretra
REFLUXIVO
Desarranjos na junção ureterovesical → refluxo de urina
NÃO REFLUXIVO / NÃO OBSTRUTIVO
Poliúria fisiológica do período neonatal / atraso na
maturação ureteral / atonia ureteral por toxina bacteriana
(ITU)
MEGAURETER

DIAGNÓSTICO:





US antenatal (23% dos casos de megaureter)
Após o nascimento realizar uretrocistografia e
renograma DTPA
DIAGNÓSTICO PÓS-NATAL:
ITU, dor abdominal, hematúria, litíase, massa
abdominal, uremia
Ultra-som, uretrocistografia, renograma DTPA,
urografia excretora
MEGAURETER

TRATAMENTO:







OBSTRUTIVO PRIMÁRIO
Antibioticoprofilaxia, manejo conservador
Postergar cirurgia para após 12 meses de idade
Se ITU recorrente/intratável, sepse → ureterostomia
cutânea distal (tratamento definitivo após)
REFLUXIVO
Antibioticoprofilaxia, expectação, avaliação seriada
com US
Melhora espontânea em 30 a 50% dos casos
MEGAURETER







NÃO OBSTRUTIVO / NÃO REFLUXIVO
Profilaxia antibiótica, tb tendem a resolução espontânea
OBSTRUTIVO-REFLUXIVO
Tratamento cirúrgico (implantação anômala do ureter →
lateral /ectópica)
Cirurgia após 12 meses
OBSTRUTIVO SECUNDÁRIO
Tratar causa de base (Ex: válvula de uretra posterior /
disfunção vesical)
MEGAURETER

TRATAMENTO:
–
–
–
Princípio cirúrgico → remoção do ureter distal adinâmico,
redução do calibre ureteral dilatado e reimplante (técnica
anti-refluxo)
Êxito do tratamento: 75 a 95% dos casos
Complicações → obstrução do ureter reimplantado por
edema, isquemia, estenose
NEFROBLASTOMA

INTRODUÇÃO
–
–
–
–
Ca renal → 5 a 10% dos tumores da infância
95% são embrionários (nefrosblastoma – tumor de
Willms)
Maior incidência → Escandinávia, países africanos,
Brasil
5 a 10% são bilaterais
NEFROBLASTOMA

DIAGNÓSTICO:
–
–
–
Geralmente assintomático
Criança tem EGBom
Massa palpável em flanco / loja renal
EXAMES COMPLEMENTARES
–
–
–
US de abdome
Dosagens de catecolaminas (excluir neuroblastoma /
tumor de adrenal
TAC abdome → extensão da doença, pesquisa de
trombos, comprometimento bilateral, função renal
contralateral
NEFROBLASTOMA
–
RX de tórax / TAC de tórax → metástase pulmonar
TRATAMENTO:
–
–
–
Nefrectomia com ressecção completa do tumor por via
abdominal
Se possível linfadenectomia (amostragem ganglionar
para estadiamento)
Doença bilateral → cirurgia com preservação renal –
nefrectomias parciais
NEUROBLASTOMA

TRATAMENTO:
–
–
Ressecção cirúrgica de metástases pulmonares
Pacientes em ESTADIO I de risco moderado e alto ou
ESTADIO II e III → protocolos para QT e RTx
PROGNÓSTICO:
–
–
–
Fatores prognósticos mais importantes: estadio e
histologia
Presença de anaplasia (histologia): fator de mau
prognóstico
Índice de cura global → 90% dos casos