Alexandre Curado Sobral
Daniela M. Calil
Danielle C. Mantovani
Fabio Arnoni
Outubro, 2009
FCMSCSP
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1866 – Kussmaul e Maier;
Definição: processo clínico-patológico
caracterizado por inflamação e necrose dos
vasos sanguíneos que pode ser a
manifestação principal e/ou primárias de
diversas doenças ou um componente
relativamente menos importante de outros
processos primários;
Outubro, 2009
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Espectro muito amplo:
◦ Vasos arteriais e venosos de todos os calibres e de
vários órgãos;
◦ Diversos tipos de infiltrados inflamatórios;
◦ Significante número de manifestações clínicas;
◦ Pode ter ou não fatores desencadeantes
identificáveis.
Outubro, 2009
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Primárias – alteração essencial dos
vasos sanguíneos;
Vasculites
Secundárias – relacionadas a um amplo
espectro de doenças e
agentes ambientais
(químicos ou infecciosos)
nocivos;
Outubro, 2009
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Outubro, 2009
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Órgão alvo:
◦ Extensa rede vascular;
◦ Acentuada quantidade de células
imunocompetentes;
◦ Possibilidade de agressão pelas vias inalatória e
circulatória;
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Mais frequêntes:
◦ Graulomatose de Wegener;
◦ Doença de Churg-Strauss;
◦ Poliangeíte microscópica;
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
Hemorragia Alveolar Difusa
◦ Manifestação
mais
comum
das
vasculites
de
pequenos
vasos
pulmonares – processo inflamatório
destrutivo das arteríolas, vênulas e
capilares
localizados
dentro
do
interstício pulmonar;
◦ Sinais:









Dispnéia;
Tosse;
Hipoxemia;
Aumento do gradiente alvéolo-arterial;
Hemoptise;
Febre;
Dor torácica;
Anemia;
Imagem radiológica de infiltrado alvéolo
intersticial;
Outubro, 2009
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Sinais e Sintomas
Isquemia
Inflamação da parede
Diminuição da luz
Hipoperfusão do tecido adjacente
Sangramento
Aneurismas pós
reparação
Ruptura da parede dos
vasos acometidos
Capilarite pulmonar
Outubro, 2009
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Suspeita:
◦ Hemoptise e/ou sangramento alveolar;
◦ Nodulações e/ou opacidades pulmonares múltiplas
(escavadas e justapleurais);

Investigação Diagnóstica:
Raio X tórax (PA e perfil);
Angiotomografia de tórax;
Angiografia pulmonar – suspeita de aneurisma;
Arteriografia brônquica – hemoptise recidivante;
Hemograma – eosinofilia: S. de Churg-Strauss
leucocitose e plaquetose: GW
velocidade de hemossedimentação
◦ Pesquisa de ANCA;
◦
◦
◦
◦
◦
Outubro, 2009
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Forma localizada é rara;
Cutâneo: púrpura, lesões necróticas
principalmente nas extremidades de MMII;
SNP: neuropatia periférica (formigamento,
parestesia e dor em queimação nas
extremidades);
Seios da face: radiograma ou TC;
Rins:
◦ Exame do sedimento urinário e/ou Urina tipo I;
◦ Avaliação de função renal – níveis séricos de uréia e
creatinina;
◦ Clearance de uréia e de creatinina;
◦ Biópsia renal;
Outubro, 2009
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Olhos: exame de fundo de olho;
Ouvidos e mastóide: avaliação do ouvido médio e
TC ou RM das mastóides;
Abdome: USS – fígado, baço e rins;
SNC: TC ou RM – massas, isquemias e
sangramentos cerebrais;
Sistema cardiovascular: ECG – isquemia,
acometimento de pericárdio, miocárdio e valvas
cardíacas;
Sistema respiratório:
◦ Raio X e TC de tórax;
◦ Broncoscopia com lavado broncoalveolar - biópsia
transbrônquica deve ser evitada (se necessário deverá
ser realizada biópsia pulmonar a céu aberto);
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Lesões nodulares;
Massas escavadas;
Processo interstício-alveolar difuso sugestivo
de hemorragia alveolar;
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Outubro, 2009
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Vasculite necrosante granulomatosa de vasos de pequeno
calibre de etiologia desconhecida;
Acometimento preferencial:
-Trato respiratório;
-Glomerulonefrite;
-Vasculites sistêmicas.
> freqüência na 5ª década de vida, sem distinção de sexo;
Sinais e sintomas iniciais inespecíficos
- Febre (40%)
Diagnóstico prolongado
- Emagrecimento (70%)

VAS (92% dos casos): Mais freqüente
- Sinusite, rinorréia purulenta, úlceras mucosas, crostas nasais,
epistaxe, obstrução nasal e nariz em sela (12% dos casos);
- Predisposição a infecção crônica por S. aureus e P. aeruginosa

VAI: comuns como achado incidental (37% dos casos)
- Estenose subglótica (o mais freqüente); dispnéia aos esforços,
tosse e estridor nos casos mais graves;

Rins (70-77% dos casos): leucocitúria, hematúria e proteinúria;

Cutâneas (60% dos casos): úlceras, púrpuras palpáveis

Otites médias, otalgia, perda de audição;


Oculares (61% dos casos): hemorragias conjuntivais, esclerite,
uveíte;
Neurológicas (33,6% dos casos): neuropatia periférica (mais
comum).
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

45% apresentam sintomas ao início, passando para 66-85% no
decorrer;
Sintomas: Tosse, hemoptise, dispnéia e dor torácica (mais
comuns).
Achados Radiológicos: infiltrados pulmonares (67%) e nódulos
(58%), estes comumente múltiplos, bilaterais e com cavitação
(50%).
TC: revela infiltrados e nódulos não demonstrados no radiograma
simples em 43-63% dos pacientes. Vidro fosco visto em 50%.
Manifestações menos freqüentes: derrame pleural (5-20%),
presença de massas mediastinais e aumento de linfonodos.

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2 padrões: cANCA (citoplasmático) – marcador do anticorpo
dirigido à proteinase 3, protease presente nos grânulos
azurófilos dos neutrófilos;
pANCA (perinuclear) – marcador do anticorpo
antimieloperoxidase, enzima presente nos lisossomos dos
neutrófilos.
cANCA – marcador para Granulomatose de Wegener, com
especificidade de 90%
Quando em doença limitada aos pulmões, sem acometimento
renal, até 40% dos pacientes falso-negativo.
Relação com a atividade da doença
Doença em
remissão
Diminuição
das taxas
de ANCA



Realização de biópsia e análise histopatológica é essencial
para confirmação diagnóstica e diagnóstico diferencial.
Granulomas necrosantes associados a vasculite
granulomatosa ou necrosante são a lesão pulmonar típica.
Infiltrado inflamatório consiste de neutrófilos, linfócitos,
plasmócitos, células gigantes e eosinófilos.

Critérios diagnósticos:
- inflamação nasal ou oral;
- nódulos, infiltrados fixos ou cavitações na radiografia
simples;
- hematúria microscópica ou mais de 5 eritrócitos por
campo de grande aumento;
- inflamação granulomatosa na biópsia
2 ou mais
critérios
Portadores de
Granulomatose
de Wegener
Sensibilidade = 88,2%
Especificidade = 92%



Formas estáveis: tratamento com prednisona 1mg/kg/dia de
4-6 semanas, associado a ciclofosfamida 2-3mg/kg/dia.
Devem sofrer retirada lenta, completando-se a retirada em 6
meses e 1 ano, respectivamente.
Complicações: imunodepressão e efeitos citotóxicos da
ciclofosfamida: cistite hemorrágica; diminuição de glóbulos
brancos, vermelhos e plaquetas; e associada a neoplasia de
bexiga a longo prazo.
Outubro, 2009
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A síndrome de Churg-Strauss é uma
doença auto-imune e de etiologia
indeterminada.
Difícil diagnóstico: raridade; sobreposição
clínca e anatomo-patológica com outras
vasculites (prevalência subestimada).
Churg & Stauss (1951): angeíte
granulomatosa
o Presença de vasculite necrotizante
o Infiltração tecidual eosinofílica
o Infiltração tecidual de granulomas extra-vasculares
Outubro, 2009
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6 critérios diagnósticos:
• Asma grave a moderada
• Eosinofilia periférica (>10% ou 1,5 x 10 9/L)
• Mono ou polineuropatia
• Infiltrados pulmonares transitórios
• Comprometimento dos seios paranasais
• Exame anatomo-patológico de biopsia demonstrando
vasos sanguíneos com eosinófilos extra-vasculares
Outubro, 2009
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Etiologia não totalmente esclarecida
Importante componente alérgico e imunemediado
oPacientes:
oEosinofilia persistente (>6 meses) e asma
oTítulos elevaos de IgE sérica
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• Fase prodrômica (mais longa)
Fase 1 • Asma, sinais e sintomas de rinite e sinusite
• Fase eosinofílica
Fase 2 • Eosinofilia perférica e infiltrados eosinofílicos teciduais
• Fase vasculítica
Fase 3 • Grave; aumento da morbi-mortalidade dos pacientes
Outubro, 2009
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
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
Doença sistêmica com preferência pelos
sistemas respiratório, cardiovascular, nervoso e
pela pele.
Sintomas respiratórios: asma acentuada de
início tardio
Sintomas extra-pulmonares:
o Perda de peso
SUPERPOSIÇ
o Mialgia e artralgia
ÃO DE
o Infarto agudo do miocárdio
SINTOMAS
o Pericardite aguda ou constritiva
o Parestesia dolorosa
o Lesões de pele eritrematosas e nodulares
Outubro, 2009
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
Infecções recorrentes por S. aureus  autoimunidade do hospedeiro alterada pela
presença de super-antígenos.
Resposta 50 mil vezes maior das células T 
maior dano inflamatório.
LINFÓCITOS
T
CITOCINAS
ATIVIDADE
DO ANCA
Outubro, 2009
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
Associação entre Síndrome de Churg-Strauss
e pacientes com asma em tratamento com
anti-leucotrienos (susbtituição ao corticóide
oral).
CISTEINIL-LEUCOTRIENOS
•Contração muscular das vias aéreas
•Aumentam a permeabilidade vascular
•Aumentam produção de muco
•Aumentam a infiltração dos tecidos por
células inflamatórias
•Aumentam a quimiotaxia de eosinófilos
e de neutrófilos
AÇÕES PRÓINFLAMATÓRIAS
Outubro, 2009
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Os anti-leucotrienos são antagonistas
específicos que competem pelos receptores para
cisteinil-leucotrienos.
Efeito agonista ao efeito dos corticóides.
Usado em associação com corticóide inalatório.
Os sinais aparecem dentro de dias a um ano
após início do tratamento de asma com
antileucotrienos.
Melhora do quadro
de asma com
tratamento com
antileucotrienos
Diminuição da
dose de corticóide
sistêmico
Aparecimento dos
sinais e sintomas
da vasculite
sistêmica
Outubro, 2009
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
1.
2.
3.
4.
Hipótese mais provável:
Bloqueio dos receptores para cisteinilleucotrienos
Desequilíbrio na estimulação desses
receptores
Aumento das células B circulantes
Aumento da liberação de quimioatraentes
para eosinófilos e neutrófilos
Outubro, 2009
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

Manifestações muito variáveis
Achados comuns:
o Consolidações algodonosas periféricas, multifocais e
bilaterais
o Infiltrado pulmonar

Outros achados:
o Infiltrados intersticiais bibasais
o Linhas septais
o Infiltrados reticulares e micronodulares difusos
o Espessamento brônquico
o Nódulos de tamanhos variados com aumento hilar e
mediastinal
o Cavitações
o Derrame pleural bilateral eosinofílico (>10%)
Outubro, 2009
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




Aprisionamento aéreo
Infiltrado intersticial algodonoso difuso em vidro fosco
com nódulos centro-lobulares (<5mm) ao redor
o Possibilidade de distribuição subpleural
o Achados sugerem vasculite seguida de necrose
hemorrágica
Espessamento brônquico, arteriolar e dos septos
interlobulares (primeiros sinais de comprometimento
cardíaco)
Consolidação subpleural lobular associada a infiltrado
intersticial e aumento do calibre vascular
o Achado reflete vasculite pulmonar com infiltração
celular perivascular
O único achado que distingue a Síndrome de ChurgStrauss de outros infiltrados pulmonares eosinofílicos é
o espessamento brônquico à TC de tórax.
Outubro, 2009
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Asma de difícil controle
Pneumonia eosinifílica
Outras vasculites
Outubro, 2009
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O tratamento da Síndrome de Churg-Strauss
baseia-se numa escala de gravidade dos
principais órgãos acometidos.
Cada um contribui com um ponto, em ordem
crescente de gravidade:
Escala de Gravidade
• Trato gastrintesinal (sintomas)
• Proteinúria (>1g/dia, por 3 dias)
• Insuficiência renal (C>1,5mg/dL)
• Alterações em SNC
• Cardiopatia
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

Corticoterapia com
metilprednisolona
(1mg/dia)
Mais de um ponto na
escala: ciclofosfamida
(4-5mg/dia)
◦ Remissão em 80% dos
pacientes
◦ Reatividade em torno de
25%

Problema: efeitos
colaterais devido ao
uso de
imunossupressores.
Efeitos Colaterais
(*ciclofosfamida)
• Vigilância constante
• Mielosupressão
• Hematúria
• Aplasia de medula
• Neoplasia vesical
• Infecções recorrentes
• Infertilidade (sexo feminino)
• Desenvolvimento de linfomas
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
O prognóstico depende diretamente da
lesão de órgãos-alvo
Maior mortalidade na presença de sintomas
do TGI e proteinúria (>1g/dia)
Outubro, 2009
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Outubro, 2009
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Alta morbi-mortalidade.
1.
2.
3.
4.
5.
Poliangite microscópica
Arterite de takayasu
Síndrome de behçet
Henoch-schönlein
Associadas a Doenças do colágeno
Diagnostico diferencial confirmado por clinica, radiologia e exames
anato-patológicos

Vasculite necrosante de peq. vasos
Manifestaçoes:
Sinais sist. de inflamação
Glomerulonefrite
Hemorragia Alveolar (HA)
Mononeurite multiplex
Lesões cutâneas


ANCA +
SINDROME PULMAO-RIM


Acomete Aorta e ramos 1os
Mulheres abaixo dos 40 anos
vasculite com granuloma
Manifestações:
Sinais sistêmicos de inflamação
Tontura,sincope,insuf. aórtica,
hipertensão renovascular claudicação de
MMSS e MMII
TIPO IV: Acomete Aa.PULMONARES
Dor torácica atípica, dispnéia
Arteriografia: estenose e aneurismas

TTO:prednisona e intervenções hemodinâmicas
•Aa e Veias de qualquer calibre
Manifestaçoes
Ulceras Orais
Genitais
Uveite
Doença Vai e Volta
Lesões cutâneas em 75%
Aneurisma importante das Aa.Pulmonares


Diagnostico rápido com angiografia e TTO
cirúrgico
Prednisona e ciclosporina


Peq. vasos
Comum na infância após infecção do TRS
Manifestaçoes:
Púrpura palpável
Artralgia/artrite
Dor abdominal
glomerulite
HA raro
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Remissão espontânea



Doenças reumatóides
Lúpus
Policondrite recidivante
◦ O Diagnostico é concomitante ou no caso de piora
quando a comprometimento pulmonar
This amazing image is of the back of a human nose
“The imagery is packed with information. Each line or point
represents specific anatomical structures in the body in normal or
diseased state. It creates an unusual perspective.”
Dr Kai-hung Fung
Outubro, 2009
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


BARBAS, Carmen Sílvia Valente; BORGES, Eduardo
da Rosa; ANTUNES, Telma. Vasculites pulmonares:
quando suspeitar e como fazer o diagnóstico. J.
bras. pneumol., São Paulo,2005, vol.31, suppl.1
QUELUZ, Thais Thomaz; YOO, Hugo Hyung Bok.
Vasculites pulmonares: novas visões de uma velha
conhecida. J. bras. pneumol., São Paulo, 2005,
vol.31, suppl.1
BARBAS, Carmen Sílvia Valente; BARROS, Juliana
Monteiro de e SANTANA, Alfredo. Outras
vasculites pulmonares. J. bras. pneumol. [online].
2005, vol.31, suppl.1
http://vasculitis.med.jhu.edu/
Outubro, 2009
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OBRIGADO