ASMA DE DIFÍCIL
CONTROLE
Arthus Vilar Deolindo Zanetti
Fernanda Mayumi Tengan
Marcela de Figueiredo Presti
Rodrigo Nóbrega Barbosa
Setembro 2009
Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP
Epidemiologia

Doença crônica mais frequente:
 300
milhões de pessoas
 250 mil mortes por ano
Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009
Epidemiologia
Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009
Epidemiologia
Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009
Epidemiologia
Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009
Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009
Asma

Definição:
Transtorno inflamatório crônico das vias
respiratórias, acompanhado de obstrução variável
ao fluxo de ar e hiper-reatividade brônquica, e
que melhora espontaneamente ou por ação do
tratamento.
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Asma

Resposta bem sucedida:
 Ausência
de sintomas
 Função pulmonar normal
Perda de controle mesmo
com medicamento em doses
elevadas
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Asma de Difícil Controle

Tipos:
 Asma
lábil tipo I
 Asma lábil tipo II
 Asma resistente (insensível) aos corticosteróides
 Asma dependente de corticosteróides
 Asma quase fatal
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Asma lábil tipo I
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Variabilidade diária do FEM >40%
+ de 50% do tempo
Pelo menos 150 dias
CI em doses máximas (1500 µg de beclometasona
ou equivalente)
Crises se desenvolvem em menos de 3 horas
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Asma lábil tipo II
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
Aparentemente bem controlada
Exacerbações súbitas em menos de 3 horas
Sem fator desencadeante aparente
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Asma Resistente a os Corticosteróides

VEF1 não melhora mais de 15%
 após
15 dias de tratamento com 40mg de prednisona
e mais 15 dias com dobro da dose. (prova de
Brompton)
 Realizada
em pacientes que não estão respondendo aos CI
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Asma Dependente de Corticosteróides

Controle com doses medias/altas de
corticosteróides sistêmicos
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Asma Quase Fatal

Episódio agudo que obriga o paciente a ser
internado numa unidade de tratamento intensivo.
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ESTRATÉGIA PARA O
DIAGNÓSTICO DA ADC
Asma de Difícil Controle

Definição:
Asma insuficientemente controlada, apesar de uma
estratégia terapêutica adequada, ajustada ao
nível de gravidade clínica (> nível 4 de GINA),
indicada por um especialista e com, pelo menos, 6
meses de duração.
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Diagnóstico


Fracasso da resposta ao tratamento adequado e
ajustado a gravidade clínica.
4 pré-requisitos:
 Confirmação
do Diagnóstico
 Diagnóstico Diferencial
 Co-morbidades e fatores exacerbantes
 Adesão do tratamento
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Confirmação do Diagnóstico
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Espirometria (VEF1, VEF1/CVF)
Curva fluxo-volume
PFE
Provas de broncoprovocação
Capacidade de difusão do CO
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Diagnóstico Diferencial
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

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Broncoalveolite alérgica extrínseca
Pneumonia eosinofílica crônica
Bronquiectasias
Embolia pulmonar
Corpo estranho
DPOC
Traqueobronquiomalacia
Hiperventilação
Fibrose cística
Sequelas de TB
Insuficiência Cardíaca
Disfunção de cordas vocais
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Identificar Co-morbidades e Fatores
Exacerbantes
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





Rinossinusite
Pólipos nasais
Refluxo gastroesofágico
Apnéis obstrutiva durante o sono
Obesidade
Transtornos psiquiátricos
Tabagismo
Medicamentos (AINEs, iECA e beta bloqueadores)
Ambiente psicossocial
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Garantir Tratamento e Cumprimento
Correto


30 a 50% seguem corretamente seu tratamento.
Métodos indiretos para avaliar o cumprimento da
terapia:
 Cortisol
plasmático
 Óxido nítrico expirado
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Fatores que podem levar a não
adesão
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



Tipo de dispositivo
Via de administração
Complexidade dos esquemas terapêuticos
Temores com efeitos secundários
Elevado custo
Equilíbrio emocional (depressão)
Sociopatias (alcoolismo, isolamento)
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Critérios Diagnósticos

Critérios Maiores



Uso de um CO contínuo ou durante mais de 6 semanas no ano em curso
Uso contínuo de corticosteróides inalatórios em doses altas com um
agonista β2 de longa duração
Critérios Menores






VEF1 <80% ou variabilidade do FEM >20%
Uso diário de β2 agonista de ação curta
Uso de ciclos de corticosteróide oral mais de 3 vezes no ano anterior
Uma ou mais consultas em serviços de urgência no ano anterior
Ter apresentado um episódio de asma com risco de morte
Deterioração rápida da função pulmonar ao diminuir o tratamento com
um corticosteróide
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Resumo

Suspeita de ADC
 Diagnóstico
de asma
 Exclusão de outros transtornos com sintomas similares
 Pesquisa de fatores agravantes
 Verificar o correto cumprimento e adequação do
tratamento
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Suspeita de ADC
Descartar
outras
patologias
Tratamento
adequado
Prova com
corticóides
orais
Sem
resposta
Com
resposta
Sem
adesão ao
tratamento
Tolera a
retirada do
esteróide
oral
GINA
nível 5
Nã
o
GINA
nível 4
Sim
Adesão ao tratamento.
Confirmação de ADC
Tratamento adicional
Seguimento
TRATAMENTO
• Deve adaptar-se à gravidade de cada caso
• Controle da doença
• Mínimos efeitos indesejáveis
• ADC e Resistência o tratamento farmacológico
• A abordagem inclui aspectos farmacológicos e não
farmacológicos
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TRATAMENTO
ASPECTOS NÃO FARMACOLÓGICOS
Fatores de risco que podem agravar a doença
• Cumpre o tratamento adequadamente
• Redução, abandono ou alteração do tratamento – melhora
sintomatológica
• Uso de fármacos que possam agravar a ASMA
• AAS (Ácido acetil salicílico)
• AINEs (Anti-inflamatórios não esteroidais)
• Tabagismo
• Diminuição
da
resposta
aos
corticosteróides
(inalatórios/sistêmicos) e principal agente etiológico
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TRATAMENTO
ASPECTOS NÃO FARMACOLÓGICOS
Fatores de risco que podem agravar a doença
• Apresenta co-morbidades
• RGE (Refluxo gastroesofágico)
• Polipose nasal
• Obesidade
• Transtornos psquiátricos
• Depressão
• Ataques de pânico
• Consumo de drogas ilícitas
• Ofício com certas substâncias
• Exposição a alérgenos ambientais
TRATAMENTO
ASPECTOS FARMACOLÓGICOS
• Corticosteróides inalatórios
• Dipropionato de beclometasona > 1000mcg/d
• Agosnistas β2-adrenérgicos de ação prolongada – 2xdia
• Corticosteróides orais (2 a 4 semanas)
• Criança: 1mg/kg/d
• Adulto: 40mg/kg/d
Não há estudos sobre combinações, portanto deve-se
testar os medicamentos caso a caso, monitorando os
parâmetros clínicos, funcionais e de inflamação.
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TRATAMENTO
CAUSAS DE RESISTÊNCIA AOS CORTICOSTERÓIDES
• Farmacocinético
• Absorção incompleta – transtornos gastrointestinais
• Conversão – Prednisona → Prednisolona
• Rápida depuração (interação com outros fármacos)
• Anatômico
• Remodelação brônquica (atividade anti-inflamatória)
• Molecular
• Alteração nos receptores (forma e/ou número)
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TRATAMENTO
CAUSAS DE RESISTÊNCIA AOS CORTICOSTERÓIDES
• Inflamatória
• Aumento de citocinas (IL-2, IL-4, IL-13 e TNF-α) –
efeitos moleculares e remodelação
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PROVA DE BROMPTON
USO DE CORTICOSTERÓIDE ORAL
VEF1 < 75% com resposta broncodilatadora (+) >15%
40mg de prednisona
em 2 tomadas por 2
semanas
SEM MELHORA
80mg de prednisona
em 2 tomadas por 2
semanas
MELHORA
MELHORA
Diminuição gradativa
até dose mínima
adequada
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SEM
MELHORA
RESISTÊNCIA
TRATAMENTO
TRATAMENTOS ALTERNATIVOS
• OMALIZUMABE
• JUSTIFICATIVA
• Papel central da IgE na inflamação brônquica
• MECANISMO
• Diminui a concentração de IgE disponível
• Reduz
a
expressão
dos
receptores
para
(Mastócitos, Basófilos e Cél. Dendríticas)
• Inibe a produção de IgE
• ADVERSIDADE
• Urticária e reação anafilática em 0,2% dos tratados
IgE
TRATAMENTO
TRATAMENTOS ALTERNATIVOS
• INIBIDORES DE TNF-α
• JUSTIFICATIVA
• Aumento de TNF-α no LBA, sangue periférico e na
mucosa brônquica
• MECANISMO
• O aumento de TNF-α associa-se à HRB, contração e
proliferação da musculatura lisa brônquica e ativação de
mastócitos e linfócitos T
• ADVERSIDADE
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• Aumento de prevalência de infecções (TB) e tumores
TRATAMENTO
TRATAMENTOS ALTERNATIVOS
• MACROLÍDEOS
• JUSTIFICATIVA
• Clamydophila
pneumoniae
está
associada
à
indução/exacerbação/persistência da asma
• MECANISMO
• Anti-infeccioso e possuidor de efeitos anti-inflamatório
por redução de IL-5, IL-6, IL-8, IL-12 e TNF-α
• ADVERSIDADE
• Hepatotoxidade
• Reações alérgicas
TRATAMENTO
TRATAMENTOS ALTERNATIVOS
• TERMOPLASTIA BRÔNQUICA
TRATAMENTO
ETAPA 1
ETAPA 2
ETAPA 3
ETAPA 4
ETAPA 5
EDUCAÇÃO EM ASMA
CONTROLE AMBIENTAL
β2 agonista de ação curta/rápida, conforme a necessidade
SELECIONE UMA
DAS OPÇÕES
ABAIXO
Uso exclusivo
do β2
agonista de
ação rápida
SELECIONE UMA
DAS OPÇÕES
ABAIXO
CI baixa dose +
LABA
CI Baixa dose
Inibidores de
Leucotrieno
CI dose
moderada ou
alta
ADICIONAR 1 OU
MAIS EM
RELAÇÃO À
ETAPA 3
ADICIONAR 1 OU
MAIS EM RELAÇÃO
À ETAPA 4
Moderada ou alta
dose de CI +
LABA
Corticóide Oral
dose baixa
CI baixa dose +
inibidores de
leucotrienos
Inibidores de
Leucotrienos
CI dose baixa +
Teofilinas
Teofilinas de
liberação lenta
Anti-IgE
TRATAMENTO
A VERSÃO MAIS RECENTE DE TRATAMENTO
Expert Panel Report 3 do National Asthma Education and
Prevention Program (NAEPP) – 2007
CORTICÓIDE ORAL APENAS NA ETAPA 6
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SEGUIMENTO
PLANO DE AÇÃO POR ESCRITO
• 2 a 3 consultas nos primeiros 2 meses
• 1 consulta a cada 3 meses
• Adotar sistema de comunicação médico-paciente ágil
(telefone, e-mail, centro para consultas não programadas)
• Instrução
adequada
em
âmbito
autotratamento
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familiar
para
o
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
1) Consenso Latino Americano de Asma de difícil controle
2) Consenso Brasileiro de Asma
3) BlackBook de Clínica Médica
4) Cecil - Tratado de Medicina Interna
5) Diapositivos do Dr. Roberto Stirbulov
6) http://www.jornaldepneumologia.com.br,
28/09/2009
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acessado
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