UNIVERSIDADE FEDERAL DA GRANDE DOURADOS
FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DISCIPLINA DE SAÚDE DO IDOSO
PROF. DR. CARLOS TAKEO
Dourados/ MS, 2009
T. J. F. R. , sexo masculino
60 anos
Branco
Naturalidade: Cruz Alta/ RS
Estado civil: divorciado
Residência: Lar do Idoso de Dourados
Profissão: trabalhador braçal
Nasceu em Cruz Alta/ RS - até 50 anos
Campo Grande/ MS - até os 56 anos
(filho o expulsou de casa)
Dourados/ MS (amigo)
Casa da Acolhida em Dourados/ MS (recolhido da rua)
Lar dos Idosos.
Trabalhador rural no RS
Serviços gerais – saqueiro (30 anos)
Não sai do Lar (não tem vínculos de amizade com nenhum outro
residente)
Paciente diz acreditar em Deus, mas não tem
religião.
Quanto aos parentes, não tem contato com
nenhum deles. Alguns amigos de longas datas, o
visitam raramente.
Filhas: Cláudia e Silvana.
Filho: José Maurício.
Aparenta solidão, mas não se queixa disso.
Sente-se feliz e de bem com a vida. Sorri todo
tempo, faz piadas e foi muito acolhedor.
Ensino Superior Incompleto
- Pontos: 27/30
Destaque:
O paciente respondeu a todas as perguntas de
maneira satisfatória, tendo problemas apenas com as
questões de subtração (3/5) e na memória de
evocação (2/3).
O paciente não pontuou nessa escala, não
mostrando nenhum indício de depressão.
Porém, é importante relatar que era um
senhor “que se emociona fácil”.
Atualmente, não recebe apoio da família, mas
diz que ainda está disposto a ouvir suas
opiniões.
Conta com o apoio de amigos e dos ajudantes
e moradores do Lar.
Pontos: 22,5/30
Destaque:
Risco de desnutrição – perda de peso, mais de 3
medicações, doença aguda nos últimos 3 meses,
institucionalizado.
Equilíbrio: 14/16
Marcha: 7/12
Destaque:
O paciente apresenta um pequeno déficit que é
causado por um retardamento da perna esquerda.
Acredita-se que foi causado pelo AVC.
Katz: 6/6 para independência
Lawton: 6/7 para independência
1/7 para dependência parcial
Tanto para AVD quanto para AIVD o paciente se
mostrou independente.
1994
- “CA de próstata”
- Nefrectomia esquerda
1996- 1997
- Dor ao evacuar, em ardor;
- Enterrorragia
- 1x por dia
- Emagrecimento: 21Kg em 3 meses
2008 (Setembro)
- AVC
Atualmente
-3x a 4x/ dia
- diarréia e melena
- faz uso de frauda
- sangue e pus
- cheiro forte e persistente
Medicações atuais
Alergia: Neg
Fumo
- 2 maços/ dia/ 56 anos
Álcool: Neg
Drogas e substâncias relacionadas: Neg
Dieta: hiperlipídica, hipernatrênica e hipercalórica
Ingestão de água: 3 a 4L/ dia
Doenças da Infância
- Caxumba
- Sarampo
Vacinas: não se recorda qual
Doenças do Adulto
-HAS: Neg
- DM: Neg
Vacinas: gripe
CA
- Mãe: CA de mama
- Óbito aos 60 anos
Cardiopatia
-Pai: IAM
-Óbito aos 68 anos
- Irmão: IAM
- Óbito aos 55 anos
1x / mês – congestão nasal
- Catarro líquido, amarelado, inodoro
2x / dia – tosse
- Catarro acinzentado, inodoro
BEG, eupnéico, acianótico, anictérico, hidratado,
afebril, corado;
85 Kg;
1,73 m;
IMC: 28,4;
FR: 21 ipm;
FC: 78bpm;
PA MMSS E: 110/70 mmHg;
Biótipo: normolíneo;
Decúbito: indiferente;
Pele/Fâneros: Canície, Calvície Fisiológicas; pele íntegra,
comum à idade, com manchas hipercrômicas (nevos
melanocíticos);
apresenta
baqueteamento
ausência parcial de peças dentárias;
Gânglios não palpáveis;
Fácies atípica;
digital;
Pescoço
Ausência de massas e cicatrizes visíveis;
Pulsos carotídeos cheios, sem frêmitos, sem
massas
palpáveis.
Ausência
tireoideanos palpáveis;
Ausência de sopros cardíacos;
de
nódulos
Tórax
Tórax em tonel, com cifose torácica discretamente acentuada. Ausência de
massas, abaulamentos ou retrações visíveis;
Nódulo Palpável, imóvel, 1 cm de diâmetro, região inferior da escápula. FTV
normal. Expansibilidade e elasticidade diminuídas.
Base pulmonar “D” a 7cm da escápula, “E” a 4 cm. Som claropulmonar em
campos pulmonares. Pulmão direito discretamente timpânico;
RV normal bilateral, MV diminuído em base pulmonar D. Pulmão esquerdo
com MV +. Ausência de ruídos adventícios audíveis.
Precórdio
Ausência de abaulamentos e retrações palpáveis. Ictus
cordis não propulsivo e não palpável.
BNR 2T, levemente hipofonéticas, sem estalidos de
abertura ou sopros audíveis.
Abdome
Abdome flácido, globoso, sem massas vísiveis. Cicatriz cirúrgica em região
lombar, flanco “E”;
Ausência de visceromegalias e massas palpáveis. Palpação não dolorosa em
toda extensão abdominal;
Som timpânico, submaciço fisiológicos;
Ruídos hidroaéreos fisiológicos em campos intestinais.
Extremidades coradas, com sinais de boa perfusão e sem
escoriações;
Pulsos pedioso e radial normais, sem frêmitos.
Nervos cranianos com funções preservadas. Força em
MMSS e MMII capaz de vencer resistência. Marcha
ceifante;
DPOC;
Enteroparasitoses;
Doença hemorroidária;
Proctites;
Infecções do cólon, reto;
Neoplasias;
Colite;
EXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma;
Glicemia de jejum;
Colesterol total+frações;
Triglicerídeos;
U e Cr;
PSA;
Urina I;
EPF;
Colonoscopia (?)
Analiz Marchini
Luciana Toral
Priscila Zempulski