Momentos de Segurança de Processo do CCPS
Produto errado no tanque
errado: um acidente fatal de
reação química
Data: Junho de 2010
Edição Número: 001
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educacional é incentivada. Entretanto, a reprodução deste material com o propósito
comercial por qualquer um que não seja o CCPS é estritamente proibida.
Momentos de Segurança de Processo
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Espera-se sinceramente que a informação apresentada neste trabalho
acrescente mais inovação e avanços para toda a indústria; contudo, o
Intituto Americano de Engenheiros Químicos (“American Institute of
Chemical Engineers”), seus consultores, os membros do Comitê e
Subcomitê Técnico do CCPS (“CCPS Technical Steering Committee and
Subcommittee”), seus empregados, diretores e gestores, o apresentador
deste trabalho, os criadores deste trabalho, seus empregados, assim como
os diretores e gestores desses empregados, não garantem ou representam,
expressamente, ou de modo implícito, a assertividade, a corretividade, ou a
exatidão do conteúdo das informações apresentadas nas Diretrizes
descritas neste trabalho. De mesmo modo o (1) Instituto Americano de
Engenheiros Químicos, seus consultores, os membros do Comitê e
Sbucomitê Técnico do CCPS, seus empregados, diretores e gestores e o (2)
usuário/leitor deste trabalho não aceitam qualquer obrigação legal ou
responsabilidade de qualquer tipo das consequências do uso ou mau uso
deste material.
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O que aconteceu?

Um companhia (curtume) utilizava vários produtos químicos
armazenados em tanques, localizados em diferentes locais da
empresa.

O procedimento da unidade previa que o supervisor de turno
autorizasse o motorista do caminhão-tanque a efetuar o
descarregamento de produtos químicos na empresa.

Soluções aquosas de Hidrossultito de Sódio (FeSO4) e Sulfato
Ferroso (NaSH) estavam entre os produtos químicos recebidos
por caminhão-tanque e descarregados em tanques de
armazenagem.
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Leiaute da instalação


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O caminhão de Hidrossultito
de Sódio deveria ser
descarregado nesses tanques
assinalados
Tanques & Área de
Transf. de Hidrossulfito
de Sódio
Mas, ele foi, na realidade,
conectado e teve seu
conteúdo descarregado nos
tanques de Sulfato Ferroso
situados nesse local
Tanques & Área de
Transf. de Sulfato
Ferroso
Vítima Fatal
Pessoa ferida
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O que aconteceu?

O Supervisor de Turno estava esperando uma entrega de
Sulfato Ferroso (FeSO4).

Um caminhão-tanque contendo Hidrossultito de Sódio (NaSH)
chegou na unidade.

O motorista nunca havia entrado naquela unidade antes.

O Supervisor de Turno acompanhou o motorista até o tanque
de Sulfato Ferroso e autorizou o motorista a efetuar o
descarregamento sem verificar a documentação que estava
com o motorista.

O motorista conectou o caminhão-tanque ao tanque e
começou a descarregar o Hidrossultito de Sódio através de uma
conexão identificada como “Sulfato Ferroso”.
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Cena do acidente
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Sistema de descarregamento de produto
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Cena do acidente
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Conexão para descarregamento de produto
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O que aconteceu?

O dois produtos químicos (Hidrossultito de Sódio - NaHS) e
Sulfato Ferroso (FeSO4) reagem produzindo Sulfeto de
Hidrogênio (H2S), um gás sem coloração e altamente tóxico na
concentração de 800 ppm.

Um operador sentiu um cheiro diferente e desmaiou.

Ele recobrou os sentidos e alertou a outros que chamaram o
serviço de emergência (nos EUA, ligando para 911).

O motorista do cominhão foi encontrado inconsciente, vindo a
falecer no local do acidente.
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Leiaute da instalação


O motorista do
cominhão foi
encontrado
inconsciente neste
local e morreu devido
à exposição ao Sulfeto
de Hidrogênio
Um operador
desmaiou neste local,
mas felizmente
recobrou os sentidos a
tempo para obter
ajuda.
Tanques & Área de Transf.
de Hidrossulfito de Sódio
Tanques & Área de
Transf. de Sulfato Ferroso
Vítima Fatal
Pessoa ferida
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Porque isso aconteceu?

O Supervisor de Turno supos que o conteúdo da entrega fosse
Sulfato Ferroso, com base na experiência passada e no que ele
esperava receber.

O procedimento da unidade para recebimento de produtos
químicos fora do horário normal não foi seguido.

Não existia procedimento escrito de recebimento e
descarregamento de caminhão-tanque.

Nenhum empregado da unidade testemunhou o
descarregamento.
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Porque isso aconteceu?

Não havia nenhum meio de comunicação na área de
descarregamento.

A tubulação do ponto de descarregamento estava
adequadamente identificada (Sulfato Ferroso) mas não
coincidia com o material descrito na documentação de entrega
(Hidrossultito de Sódio ).

Ninguém verificou se o produto no caminhão-tanque era o
mesmo que aquele marcado na tubulação onde o caminhão
estava conectado.
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Pode isso acontecer na sua unidade?
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
Você possui procedimentos escritos para recebimento de produtos
químicos?

Eles incluem instruções de segurança e itens específicos para verificar se os
produtos corretos estão sendo descarregados para os tanques corretos?

Como você confirma que os compartimentos de caminhões-tanque, vagõestanque, ou outros tipos de contêineres que estejam sendo descarregados,
realmente contêm o produto que você pensa que contêm?

Você conhece as consequências de se misturar inadvertidamente dois
produtos que você recebe por caminhão ou outro tipo de conteiner?

Você tem certeza que os ventes dos tanques estão direcionados para locais
seguros de modo que as pessoas não fiquem expostas aos vapores
emitidos?
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Pode isso acontecer na sua unidade?
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
As conexões e tubulações de recebimento estão claramente
identificadas com nome do produto e sentido de fluxo?

A conexão de descarregamento é segura o suficiente a fim de
se evitar descarregamentos não autorizados?

Se na sua instalação é permitido a motoristas de caminhão
efetuar o descarreagamento de produtos, como você sabe se
eles estão adequadamente qualificados e conhecem as regras e
procedimentos de segurança de sua unidade?

Na sua instalação, qual é o procedimento para lidar com
entregas de qualquer produto químico fora dos horários
comerciais?
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Pontos para discussão
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
Se o Supervisor estava muito ocupado, o que deveria ter sido feito?

O quão bem treinado em perigos/riscos químicos você pode esperar que um
motorista de caminhão esteja?

particularmente, reflita sobre potenciais reações com outros produtos químicos
na SUA unidade.

Como são gerenciadas as entregas de produtos químicos na sua unidade?

Como esse tipo de acidente é tratado nas Análises de Perigos/Riscos de
Processos (APR)?

Como os riscos e as ações de controle necessárias são comunicadas aos
operadores e a outras pessoas de gestão da unidade de acordo com a APR?
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Pontos para discussão

Que salvaguardas poderiam ser implantadas a fim de se evitar a 15
recorrência desse acidente?

Deveríamos implementar melhorias a fim de se evitar um
evento semelhante?

Você tem conhecimento de algum incidente ou acidente na sua
unidade ou em algum outro local de sua empresa que seja
semelhante a este?


Um incidente que resulte em um sério acidente, uma reação química,
uma liberação de material/produto, pessoas feridas, ou outras
consequências significativas?
Um incidente classificado como uma “quase perda” (“near miss”) que não
tenha tido nenhuma consequência além da contaminação de produto ou
perda financeira.
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Para mais informações:

Referências:

CCPS Process Safety Beacon, de
março de 2009 (cópia “Somente
para leitura” disponível para
“download” no sítio www.sache.org)

United States National
Transportation Safety Board (NTSB)
Hazardous Materials Accident Brief,
Accident No. DCA99MZ006, cidade
de Whitehall, no estado de
Michigan, EUA, 4 de junho de 1999.

Para mais informações sobre o CCPS:
www.aiche.org/CCPS/index.aspx
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Obtenha mais informações:

Livros e outras publicações do CCPS sobre perigos de reações
de produtos químicos:


Essential Practices for Managing Chemical Reactivity Hazards (2003)
Livro impresso individual
Biblioteca eletrônica do CCPS (Knovel)
Guidelines for Process Safety Fundamentals in General Plant Operations
(1995)
Livro impresso individual
Biblioteca eletrônica do CCPS (Knovel)

Empresas membras do CCPS: Seja um voluntário em um Comitê
do CCPS

Sua empresa ainda não é membra do CCPS? Conheça os
benefícios

Sítio do CCPS na Web: www.aiche.org/ccps
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