INFECÇÃO CAUSADA PELO VHC
LUIS TOMÉ. NOVEMBRO DE 2011
O VIRUS FOI DESCOBERTO EM 1989
1. EXISTEM 6 GENÓTIPOS
2. DESIGNADOS POR NUMEROS (1,2,3,4,5,6)
3. EXISTEM SUBTIPOS 1A,1B ....
4. VIRUS RNA
5. TROPISMO PARA HEPATÓCITOS, LINFÓCITOS
2
VHC DIVERSOS GENÓTIPOS
GENÓTIPO 1
USA,EUROPA
GENÓTIPO 2
EUROPA, JAPÃO
GENÓTIPO 3
EUROPA
GENÓTIPO 4
MÉDIO ORIENTE
GENÓTIPO 5
AFRICA DO SUL
GENÓTIPO 6
SUDESTE ASIÁTICO
3
CADA DOENTE ESTÁ INFECTADO POR UMA POPULAÇÃO
VIRUSAL MUITO HETEROGÉNA PODENDO TODOS SER
GENÓTIPO 1A
4
PROPAGAÇÃO. SANGUE E DERIVADOS
1. TRANSFUSÃO
2. SERINGAS COMPARTILHADAS
3. TRANSPLANTE
4. BIÓPSIA
5. TATUAGEM
105 A 107 POR CADA ML DE SANGUE INFECTADO
5
POPULAÇÕES AFECTADAS
TOXICODEPENDENTES
TRANSFUNDIDOS. HEMOFILICOS
HEMODIALISADOS
SECTOR DA SAÚDE
6
POPULAÇÕES AFECTADAS
TOXICODEPENDENTES
ADULTOS. 20 A 59 ANOS
CONSUMO PRÉVIO DE DROGAS INJECTÁVEIS
PREVALÊNCIA DA INFECÇÃO A VHC 45%
7
POPULAÇÕES AFECTADAS
TRANSFUNDIDOS
QUE TENHAM SIDO TRANSFUNDIDOS ANTES DE 1992
8
Os contactos sexuais não contribuem
para a propagação da doença.
9
15 A 30% DOS DOENTES
NÃO DESCREVEM FACTORES DE RISCO
10
HEPATITES AGUDAS, HEPATITES CRÓNICAS
11
HEPATITES AGUDAS
70% DOS CASOS NENHUM MANIFESTAÇÃO CLINICA
MIALGIAS
ARTRALGIAS
FEBRE DE BAIXO GRAU
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HEPATITE AGUDA C DEPENDENTE
TRANSAMINASES FLUTUAM
RARAMENTE 10X NORMAL
NORMALIZAÇÃO NÃO SIGNIFICA FIM DA INFECÇÃO
13
HEPATITE AGUDA C DEPENDENTE
NÃO SE ASSOCIA A FORMAS FULMINANTES
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HEPATITE AGUDA C DEPENDENTE
30 % DOS CASOS RECUPERAM
OS DOENTES QUE RECUPERAM ELIMINAM
O VHC ANTES DAS 12 SEMANAS
15
HEPATITE AGUDA C DEPENDENTE
70% DOS CASOS DESENVOLVEM
HEPATITES CRÓNICAS
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INFECÇÃO CRÓNICA A VHC. MANIFESTAÇÕES
ASSINTOMÁTICA, SINTOMAS NÃO ESPECIFICOS
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INFECÇÃO CRÓNICA A VHC. MANIFESTAÇÕES
40% DOS CASOS: MANIFESTAÇÕES EXTRAHEPÁTICAS
RAZÃO PARA AS QUEIXAS DOS DOENTES
18
INFECÇÃO CRÓNICA A VHC. MANIFESTAÇÕES EXTRA HEPÁTICAS
CRIOGLOBULINÉMIAS MISTAS
PORFIRIA CUTÂNEA TARDA
GN MEMBRANOPROLIFERATIVA
SINDROMA SJOGREN
DOENÇAS LINFOPROLIFERATIVAS
ASSOCIAÇÃO INDISCUTÍVEL. GERALMENTE TARDIAS
19
CRIOGLOBULINAS
1. PRECIPITAM < 37C
2. DEPOSITAM-SE NOS VASOS MAIS PEQUENOS
3. CAUSAM VASCULITE
EXISTEM EM METADE DOS DOENTES INFECTADOS COM VHC
20
VASCULITE A CRIOGLOBULINAS
EM MENOS DE 10% DOS INFECTADOS
1. PÚRPURA A ULCERAS NECRÓTICAS. M.INF
2. NEUROPATIA PERIFÉRICA
3. DOENÇA GLOMERULAR RENAL
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A CRIOGLOBULINÉMIA EVOLUI A UMA PROLIFERAÇÃO
MALIGNA DE CÉLULAS B EM CERCA DE 11% DOS CASOS
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PORFIRIA CUTÂNEA TARDA
1. FOTOSENSIBILIDADE
2. FRAGILIDADE CUTÂNEA
3. VESICULAS E BOLHAS
40 A 50% DOS DOENTES COM PCT SÃO VHC +
5% DOS DOENTES COM HEPATITE A VHC SOFREM DE PCT
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PORFIRIA CUTÂNEA TARDA
VHC NÃO AFECTA
A ACTIVIDADE DE UROPORFIRINOGÉNIO DESCARBOLIXASE
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INFECÇÃO CRÓNICA A VHC
UM TERÇO DOS DOENTES TRANSAMINASES NORMAIS
ELEVAÇÃO LIGEIRA NOS RESTANTES
25% CONCENTRAÇÕES DUAS VEZES ACIMA DO NORMAL;
RARAMENTE MAIS QUE DEZ VEZES.
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INFECÇÃO CRÓNICA A VHC
1. CERCA DE 50% TÂM AUTOANTICORPOS
2. ANTI MÚSCULO LISO E ANTI LKM
3. DIFICULDADES DD COM HEPATITE AUTOIMUNE
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INFECÇÃO CRÓNICA A VHC
NENHUMA CORRELAÇÃO ENTRE NÍVEL DAS TRANSAMINASES
E HISTOLOGIA HEPÁTICA
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INFECÇÃO CRÓNICA A VHC. LENTAMENTE PROGRESSIVA
30% DESENVOLVEM CIRROSE AO CABO DE 20 A 30 ANOS
2 A 5% EM CADA ANO
SILENCIOSAMENTE
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INFECÇÃO CRÓNICA A VHC. LENTAMENTE PROGRESSIVA
HEPATITE CRÓNICA
DOENTES NÃO PROGRIDEM PARA PERIODOS DE OBSERVAÇÃO
SUPERIORES A 40 ANOS.
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INFECÇÃO A VHC. HEPATITE CRÓNICA VERSUS CIRROSE
DISTINÇÃO
TROMBOCITOPENIA
HIPOALBUMINÉMIA
HIPERBILIRRUBINÉMIA
ICTERICIA É SEMPRE SINAL DE DOENÇA HEPÁTICA AVANÇADA NESTE CONTEXTO
30
FACTORES QUE SE ASSOCIAM A PROGRESSÃO
INFECÇÃO DEPOIS DOS 40 ANOS
BMI MAIS ELEVADO
INGESTÃO DE ALCOOL
CO INFECÇÃO B
ESTÁDIO DA FIBROSE
31
FACTORES QUE SE ASSOCIAM A PROGRESSÃO
ESTÁDIO DA FIBROSE
INCIDÊNCIA ACUMULADA AOS 6 ANOS DE TRANSPLANTAÇÃO
ISHAK 2
4%
ISHAK 6
28%
32
CIRROSE A VHC
UM CARCINOMA HEPATOCELULAR DESENVOLVE-SE EM 1 A 3%
POR CADA ANO QUE PASSA
33
DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO A VHC
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RNA Virus C. Topo N terminal
Invólucro
Não estruturais
Core
E1
C
c22
E2 p7
NS1
NS2
NS3
NS4A/NS4B
c33
NS5A/NS5B
5-1-1
c100
35
Anti VHC. EIA
SORO DO DOENTE
c100
c22
c33
C5-1-1
Ac + Enz
ENZIMA TRANSFORMA SUBSTRACTO COMPOSTO COLORIDO
36
Anti VHC. EIA
1. ALT ELEVADO ANTES DE ANTI VHC POSITIVO
2. ANTI VHC POSITIVO 4 SEMANAS DEPOIS DA EXPOSIÇÃO
3. PODE DEMORAR MUITOS MESES SE INÓCULO ESCASSO
4. ANTI VHC NÃO DISTINGUE INFECÇÃO AGUDA DA CRÓNICA
ESPECIFICIDADE DO TESTE PARA ANTI VHC > 99%
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VHC.GENÓTIPOS
TESTES EIA PERMITEM IDENTIFICAR A PRESENÇA
DOS DIVERSOS GENÓTIPOOS.
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Virus C. RNA
1. QUANTIFICA-SE POR PCR EM TEMPO REAL
2. RNA POSITIVO DIAS A 8 SEMANAS APÓS EXPOSIÇÃO
3. RNA SUPERIOR A 105 UI.ML, FLUTUANDO
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Virus C. RNA
FASE AGUDA DA INFECÇÃO
Anti VHC negativos, RNA POSITIVOS
Anti VHC POSITIVOS, RNA POSITIVOS. Vs HEPATITE CRÓNICA
Anti VHC POSITIVOS, RNA NEGATIVO. TESTAR DE NOVO
40
Virus C. RNA
FASE CRÓNICA DA INFECÇÃO
Anti VHC POSITIVOS, RNA POSITIVOS
ATENÇÃO À SENSIBILIDADE DO MÉTODO PARA RNA
41
Virus C. RNA
FASE CRÓNICA DA INFECÇÃO
DOENTES ANTI VHC NEGATIVOS, POSITIVOS PARA RNA.
EXCEPCIONAL
1. HEMODIALISADOS
2. TRANSPLANTADOS
3. INFECTADOS COM HIV
42
Virus C. RNA
DOENTES ANTI VHC POSITIVOS, NEGATIVOS PARA RNA
1. APÓS RESOLUÇÃO INFECÇÃO
2. INTERMITÊNCIA DE RNA
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NÃO SE RELACIONAM COM A CARGA VIRUSAL.
SEVERIDADE DA INFLAMAÇÃO
SEVERIDADE DA FIBROSE
PROGRESSÃO DA HEPATOPATIA
44
TRATAMENTO
45
RECOMENDAÇÕES GERAIS SOBRE O TRATAMENTO
EVITAR ALCOOL
FADIGA. ONDASETRON ( 4 MG. 2ID) ?
PARACETAMOL. ATÉ 2 G POR 24 HORAS
ATENÇÃO À DEPRESSÃO
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DOENTES PARA OS QUAIS O TRATAMENTE É GERALMENTE ACEITE
1. RNA POSITIVOS
2. BH COM FIBROSE SIGNIFICATIVA. F2 OU SUPERIOR
3. HEPATOPATIA COMPENSADA
4. PARAMETROS HEMATOLÓGICOS APROPRIADOS
5. CREATININA < 1.5 MG%
6. SEM CONTRAINDICAÇÕES GERAIS
BT < 1.5 MG%
INR < 1.5
ALBUMINA > 34
SEM ASCITE, SEM EPS
HB > 13 GR%
PMN > 1500.MM
PLAQUETAS > 75
AASLD, 2009
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COMO SE TRATA. GENÓTIPOS 1 E 4
LEMBRAR
APENAS SE TRATAM DOENTES COM UM CERTO GRAU DE FIBROSE
BIÓPSIA HEPÁTICA OBRIGATÓRIA
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RECOMENDAÇÕES ESPECIAL SOBRE O TRATAMENTO
UM DOENTE COM MANIFESTAÇÃO EXTRA HEPÁTICA
SINTOMÁTICA TRATA-SE INDEPENDENTEMENTE
DO ESTÁDIO DA FIBROSE
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DOENTES PARA OS QUAIS O TRATAMENTE É CONTROVERSO
1. COM TRATAMENTOS PRÉVIOS
2. TOXICODEPENDENTES, ALCOÓLICOS
3. FIBROSE LIGEIRA
4. COINFECTADOS COM HIV
5. NEFROPATIA CRÓNICA
6. CIRROSE DESCOMPENSADA
7. TRANSPLANTADOS
50
DOENTES PARA OS QUAIS O TRATAMENTO ESTÁ CONTRAINDICADO
1. DEPRESSÃO MAJOR NÃO CONTROLADA
2. TRANSPLANTADOS RENAIS, CARDÍACOS OU PULMONARES
3. PORTADORES DE DOENÇAS AUTO IMUNES
4. DOENÇAS DA TIRÓIDE NÃO TRATADAS
5. HTA SEVERA; FALÊNCIA CARDIACA; DOENÇA CORONÁRIA
6. DIABETES MAL CONTROLADA; DPOC
51
OBJECTIVO: ERRADICAR VHC
NEGATIVIZAÇÃO DE RNA 6 MESES
APÓS CONCLUSÃO DO TRATAMENTO
RESPOSTA SUSTIDA
52
COMO SE TRATA. GENÓTIPOS 1 E 4
INTERFERÃO PEGUILADO MAIS RIBAVIRINA
1. OBJECTIVO 48 SEM
2. PEG-IF. ALFA2A 180 UG.SEM; ALFA2B 1.5 UG.KG.SEM
3. RIBAVIRINA. < 75 KG, 1000 MG; > 75 KG, 1200 MG
1. RNA ÀS 12 SEM. REDUÇÃO DE 2 LOG CONTINUAR. ATENÇÃO
2. RNA POSITIVO ÀS 24 SEM. SUSPENDER
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COMO SE TRATA. GENÓTIPOS 1 E 4
INTERFERÃO PEGUILADO MAIS RIBAVIRINA
PEG-IF. ALFA2A 180 UG.SEM
OU
ALFA2B 1.5 UG.KG.SEM
IDÊNTICOS EM EFICÁCIA E NO PERFIL DE SEGURANÇA
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COMO SE TRATA. GENÓTIPOS 1 E 4
RNA NA 12ª SEMANA
DIMINUIÇÃO RNA É INFERIOR A 2 LOG10
INTERROMPER O TRATAMENTO
MENOS DE 2% ALCANÇAM RESPOSTA VIRULÓGICA SUSTIDA.
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COMO SE TRATA. GENÓTIPOS 1 E 4
UM DOENTE CUJA CARGA VIRUSAL TENHA DIMINUIDO PELA SEM 4
PARA MENOS DE 50 UI.ML
TEM ELEVADA PROBABILIDADE DE RESPOSTA SUSTIDA
TALVEZ SÓ PRECISE DE 24 SEMANAS DE TRATAMENTO
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COMO SE TRATA. GENÓTIPOS 1 E 4
PEG-INTERFERÃO + RIBAVIRINA. 48 SEMANAS
40 A 50% RESPOSTA VIRULÓGICA SUSTIDA
57
COMO SE TRATA. GENÓTIPOS 2 E 3
INTERFERÃO PEGUILADO MAIS RIBAVIRINA
1. OBJECTIVO 24 SEM
2. BIÓPSIA HEPÁTICA DISPENSÁVEL.TRATAR TODOS
3. PEG-IF. ALFA2A 180 UG.SEM; ALFA2B 1.5 UG.KG.SEM
4. RIBAVIRINA 800 MG.DIA
5. NÃO REALIZAR CONTROLE DE RNA-VHC
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COMO SE TRATA. GENÓTIPOS 2 E 3
PEG-INTERFERÃO + RIBAVIRINA. 24 SEMANAS
70 A 80% RESPOSTA VIRULÓGICA SUSTIDA
59
INFLUENCIAM A RESPOSTA
IDADE ( <40 ANOS ), PESO ( < 85 KG )
NIVEL ALT ( > 3 ULN )
AUSÊNCIA DE DIABETES
ESTÁDIO DA FIBROSE
AUSÊNCIA DE ESTEATOSE,
POLIMORFISMO IL28B
60
INFLUENCIAM A RESPOSTA
GENÓTIPO ( FAVORÁVEL 2 OU 3)
CARGA VIRUSAL ( FAVORÁVEL < 800 000 UI.ML)
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INFLUENCIAM A RESPOSTA
ADERÊNCIA AO TRATAMENTO. PROBLEMÁTICA
DEVIDO AOS EFEITOS COLATERAIS
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NOVAS PERSPECTIVAS SOBRE TRATAMENTO
MOLÉCULAS QUE ACTUAM DIRECTAMENTE SOBRE O VHC
INIBIDORES DA SERINA-PROTEASE DE NS3
TELAPREVIR, BOCEPREVIR
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1. Não existe nenhuma vacina para VHC
2. O seu desenvolvimento será difícil.
64
Rosen, H.
Chronic hepatitis C infection
N.Eng.J.Med.2011.364.25.2429-38
65
CRAXI, A.; PAWLOTSKY, J.M. ET AL
EASL CLINICAL PRACTICE GUIDELINES. MANAGEMENT OF HEPATITIS C
VIRUS INFECTION
J.HEPATOLOGY.2011.55.245-64
66