INFECÇÃO CAUSADA PELO VHC LUIS TOMÉ. NOVEMBRO DE 2011 O VIRUS FOI DESCOBERTO EM 1989 1. EXISTEM 6 GENÓTIPOS 2. DESIGNADOS POR NUMEROS (1,2,3,4,5,6) 3. EXISTEM SUBTIPOS 1A,1B .... 4. VIRUS RNA 5. TROPISMO PARA HEPATÓCITOS, LINFÓCITOS 2 VHC DIVERSOS GENÓTIPOS GENÓTIPO 1 USA,EUROPA GENÓTIPO 2 EUROPA, JAPÃO GENÓTIPO 3 EUROPA GENÓTIPO 4 MÉDIO ORIENTE GENÓTIPO 5 AFRICA DO SUL GENÓTIPO 6 SUDESTE ASIÁTICO 3 CADA DOENTE ESTÁ INFECTADO POR UMA POPULAÇÃO VIRUSAL MUITO HETEROGÉNA PODENDO TODOS SER GENÓTIPO 1A 4 PROPAGAÇÃO. SANGUE E DERIVADOS 1. TRANSFUSÃO 2. SERINGAS COMPARTILHADAS 3. TRANSPLANTE 4. BIÓPSIA 5. TATUAGEM 105 A 107 POR CADA ML DE SANGUE INFECTADO 5 POPULAÇÕES AFECTADAS TOXICODEPENDENTES TRANSFUNDIDOS. HEMOFILICOS HEMODIALISADOS SECTOR DA SAÚDE 6 POPULAÇÕES AFECTADAS TOXICODEPENDENTES ADULTOS. 20 A 59 ANOS CONSUMO PRÉVIO DE DROGAS INJECTÁVEIS PREVALÊNCIA DA INFECÇÃO A VHC 45% 7 POPULAÇÕES AFECTADAS TRANSFUNDIDOS QUE TENHAM SIDO TRANSFUNDIDOS ANTES DE 1992 8 Os contactos sexuais não contribuem para a propagação da doença. 9 15 A 30% DOS DOENTES NÃO DESCREVEM FACTORES DE RISCO 10 HEPATITES AGUDAS, HEPATITES CRÓNICAS 11 HEPATITES AGUDAS 70% DOS CASOS NENHUM MANIFESTAÇÃO CLINICA MIALGIAS ARTRALGIAS FEBRE DE BAIXO GRAU 12 HEPATITE AGUDA C DEPENDENTE TRANSAMINASES FLUTUAM RARAMENTE 10X NORMAL NORMALIZAÇÃO NÃO SIGNIFICA FIM DA INFECÇÃO 13 HEPATITE AGUDA C DEPENDENTE NÃO SE ASSOCIA A FORMAS FULMINANTES 14 HEPATITE AGUDA C DEPENDENTE 30 % DOS CASOS RECUPERAM OS DOENTES QUE RECUPERAM ELIMINAM O VHC ANTES DAS 12 SEMANAS 15 HEPATITE AGUDA C DEPENDENTE 70% DOS CASOS DESENVOLVEM HEPATITES CRÓNICAS 16 INFECÇÃO CRÓNICA A VHC. MANIFESTAÇÕES ASSINTOMÁTICA, SINTOMAS NÃO ESPECIFICOS 17 INFECÇÃO CRÓNICA A VHC. MANIFESTAÇÕES 40% DOS CASOS: MANIFESTAÇÕES EXTRAHEPÁTICAS RAZÃO PARA AS QUEIXAS DOS DOENTES 18 INFECÇÃO CRÓNICA A VHC. MANIFESTAÇÕES EXTRA HEPÁTICAS CRIOGLOBULINÉMIAS MISTAS PORFIRIA CUTÂNEA TARDA GN MEMBRANOPROLIFERATIVA SINDROMA SJOGREN DOENÇAS LINFOPROLIFERATIVAS ASSOCIAÇÃO INDISCUTÍVEL. GERALMENTE TARDIAS 19 CRIOGLOBULINAS 1. PRECIPITAM < 37C 2. DEPOSITAM-SE NOS VASOS MAIS PEQUENOS 3. CAUSAM VASCULITE EXISTEM EM METADE DOS DOENTES INFECTADOS COM VHC 20 VASCULITE A CRIOGLOBULINAS EM MENOS DE 10% DOS INFECTADOS 1. PÚRPURA A ULCERAS NECRÓTICAS. M.INF 2. NEUROPATIA PERIFÉRICA 3. DOENÇA GLOMERULAR RENAL 21 A CRIOGLOBULINÉMIA EVOLUI A UMA PROLIFERAÇÃO MALIGNA DE CÉLULAS B EM CERCA DE 11% DOS CASOS 22 PORFIRIA CUTÂNEA TARDA 1. FOTOSENSIBILIDADE 2. FRAGILIDADE CUTÂNEA 3. VESICULAS E BOLHAS 40 A 50% DOS DOENTES COM PCT SÃO VHC + 5% DOS DOENTES COM HEPATITE A VHC SOFREM DE PCT 23 PORFIRIA CUTÂNEA TARDA VHC NÃO AFECTA A ACTIVIDADE DE UROPORFIRINOGÉNIO DESCARBOLIXASE 24 INFECÇÃO CRÓNICA A VHC UM TERÇO DOS DOENTES TRANSAMINASES NORMAIS ELEVAÇÃO LIGEIRA NOS RESTANTES 25% CONCENTRAÇÕES DUAS VEZES ACIMA DO NORMAL; RARAMENTE MAIS QUE DEZ VEZES. 25 INFECÇÃO CRÓNICA A VHC 1. CERCA DE 50% TÂM AUTOANTICORPOS 2. ANTI MÚSCULO LISO E ANTI LKM 3. DIFICULDADES DD COM HEPATITE AUTOIMUNE 26 INFECÇÃO CRÓNICA A VHC NENHUMA CORRELAÇÃO ENTRE NÍVEL DAS TRANSAMINASES E HISTOLOGIA HEPÁTICA 27 INFECÇÃO CRÓNICA A VHC. LENTAMENTE PROGRESSIVA 30% DESENVOLVEM CIRROSE AO CABO DE 20 A 30 ANOS 2 A 5% EM CADA ANO SILENCIOSAMENTE 28 INFECÇÃO CRÓNICA A VHC. LENTAMENTE PROGRESSIVA HEPATITE CRÓNICA DOENTES NÃO PROGRIDEM PARA PERIODOS DE OBSERVAÇÃO SUPERIORES A 40 ANOS. 29 INFECÇÃO A VHC. HEPATITE CRÓNICA VERSUS CIRROSE DISTINÇÃO TROMBOCITOPENIA HIPOALBUMINÉMIA HIPERBILIRRUBINÉMIA ICTERICIA É SEMPRE SINAL DE DOENÇA HEPÁTICA AVANÇADA NESTE CONTEXTO 30 FACTORES QUE SE ASSOCIAM A PROGRESSÃO INFECÇÃO DEPOIS DOS 40 ANOS BMI MAIS ELEVADO INGESTÃO DE ALCOOL CO INFECÇÃO B ESTÁDIO DA FIBROSE 31 FACTORES QUE SE ASSOCIAM A PROGRESSÃO ESTÁDIO DA FIBROSE INCIDÊNCIA ACUMULADA AOS 6 ANOS DE TRANSPLANTAÇÃO ISHAK 2 4% ISHAK 6 28% 32 CIRROSE A VHC UM CARCINOMA HEPATOCELULAR DESENVOLVE-SE EM 1 A 3% POR CADA ANO QUE PASSA 33 DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO A VHC 34 RNA Virus C. Topo N terminal Invólucro Não estruturais Core E1 C c22 E2 p7 NS1 NS2 NS3 NS4A/NS4B c33 NS5A/NS5B 5-1-1 c100 35 Anti VHC. EIA SORO DO DOENTE c100 c22 c33 C5-1-1 Ac + Enz ENZIMA TRANSFORMA SUBSTRACTO COMPOSTO COLORIDO 36 Anti VHC. EIA 1. ALT ELEVADO ANTES DE ANTI VHC POSITIVO 2. ANTI VHC POSITIVO 4 SEMANAS DEPOIS DA EXPOSIÇÃO 3. PODE DEMORAR MUITOS MESES SE INÓCULO ESCASSO 4. ANTI VHC NÃO DISTINGUE INFECÇÃO AGUDA DA CRÓNICA ESPECIFICIDADE DO TESTE PARA ANTI VHC > 99% 37 VHC.GENÓTIPOS TESTES EIA PERMITEM IDENTIFICAR A PRESENÇA DOS DIVERSOS GENÓTIPOOS. 38 Virus C. RNA 1. QUANTIFICA-SE POR PCR EM TEMPO REAL 2. RNA POSITIVO DIAS A 8 SEMANAS APÓS EXPOSIÇÃO 3. RNA SUPERIOR A 105 UI.ML, FLUTUANDO 39 Virus C. RNA FASE AGUDA DA INFECÇÃO Anti VHC negativos, RNA POSITIVOS Anti VHC POSITIVOS, RNA POSITIVOS. Vs HEPATITE CRÓNICA Anti VHC POSITIVOS, RNA NEGATIVO. TESTAR DE NOVO 40 Virus C. RNA FASE CRÓNICA DA INFECÇÃO Anti VHC POSITIVOS, RNA POSITIVOS ATENÇÃO À SENSIBILIDADE DO MÉTODO PARA RNA 41 Virus C. RNA FASE CRÓNICA DA INFECÇÃO DOENTES ANTI VHC NEGATIVOS, POSITIVOS PARA RNA. EXCEPCIONAL 1. HEMODIALISADOS 2. TRANSPLANTADOS 3. INFECTADOS COM HIV 42 Virus C. RNA DOENTES ANTI VHC POSITIVOS, NEGATIVOS PARA RNA 1. APÓS RESOLUÇÃO INFECÇÃO 2. INTERMITÊNCIA DE RNA 43 NÃO SE RELACIONAM COM A CARGA VIRUSAL. SEVERIDADE DA INFLAMAÇÃO SEVERIDADE DA FIBROSE PROGRESSÃO DA HEPATOPATIA 44 TRATAMENTO 45 RECOMENDAÇÕES GERAIS SOBRE O TRATAMENTO EVITAR ALCOOL FADIGA. ONDASETRON ( 4 MG. 2ID) ? PARACETAMOL. ATÉ 2 G POR 24 HORAS ATENÇÃO À DEPRESSÃO 46 DOENTES PARA OS QUAIS O TRATAMENTE É GERALMENTE ACEITE 1. RNA POSITIVOS 2. BH COM FIBROSE SIGNIFICATIVA. F2 OU SUPERIOR 3. HEPATOPATIA COMPENSADA 4. PARAMETROS HEMATOLÓGICOS APROPRIADOS 5. CREATININA < 1.5 MG% 6. SEM CONTRAINDICAÇÕES GERAIS BT < 1.5 MG% INR < 1.5 ALBUMINA > 34 SEM ASCITE, SEM EPS HB > 13 GR% PMN > 1500.MM PLAQUETAS > 75 AASLD, 2009 47 COMO SE TRATA. GENÓTIPOS 1 E 4 LEMBRAR APENAS SE TRATAM DOENTES COM UM CERTO GRAU DE FIBROSE BIÓPSIA HEPÁTICA OBRIGATÓRIA 48 RECOMENDAÇÕES ESPECIAL SOBRE O TRATAMENTO UM DOENTE COM MANIFESTAÇÃO EXTRA HEPÁTICA SINTOMÁTICA TRATA-SE INDEPENDENTEMENTE DO ESTÁDIO DA FIBROSE 49 DOENTES PARA OS QUAIS O TRATAMENTE É CONTROVERSO 1. COM TRATAMENTOS PRÉVIOS 2. TOXICODEPENDENTES, ALCOÓLICOS 3. FIBROSE LIGEIRA 4. COINFECTADOS COM HIV 5. NEFROPATIA CRÓNICA 6. CIRROSE DESCOMPENSADA 7. TRANSPLANTADOS 50 DOENTES PARA OS QUAIS O TRATAMENTO ESTÁ CONTRAINDICADO 1. DEPRESSÃO MAJOR NÃO CONTROLADA 2. TRANSPLANTADOS RENAIS, CARDÍACOS OU PULMONARES 3. PORTADORES DE DOENÇAS AUTO IMUNES 4. DOENÇAS DA TIRÓIDE NÃO TRATADAS 5. HTA SEVERA; FALÊNCIA CARDIACA; DOENÇA CORONÁRIA 6. DIABETES MAL CONTROLADA; DPOC 51 OBJECTIVO: ERRADICAR VHC NEGATIVIZAÇÃO DE RNA 6 MESES APÓS CONCLUSÃO DO TRATAMENTO RESPOSTA SUSTIDA 52 COMO SE TRATA. GENÓTIPOS 1 E 4 INTERFERÃO PEGUILADO MAIS RIBAVIRINA 1. OBJECTIVO 48 SEM 2. PEG-IF. ALFA2A 180 UG.SEM; ALFA2B 1.5 UG.KG.SEM 3. RIBAVIRINA. < 75 KG, 1000 MG; > 75 KG, 1200 MG 1. RNA ÀS 12 SEM. REDUÇÃO DE 2 LOG CONTINUAR. ATENÇÃO 2. RNA POSITIVO ÀS 24 SEM. SUSPENDER 53 COMO SE TRATA. GENÓTIPOS 1 E 4 INTERFERÃO PEGUILADO MAIS RIBAVIRINA PEG-IF. ALFA2A 180 UG.SEM OU ALFA2B 1.5 UG.KG.SEM IDÊNTICOS EM EFICÁCIA E NO PERFIL DE SEGURANÇA 54 COMO SE TRATA. GENÓTIPOS 1 E 4 RNA NA 12ª SEMANA DIMINUIÇÃO RNA É INFERIOR A 2 LOG10 INTERROMPER O TRATAMENTO MENOS DE 2% ALCANÇAM RESPOSTA VIRULÓGICA SUSTIDA. 55 COMO SE TRATA. GENÓTIPOS 1 E 4 UM DOENTE CUJA CARGA VIRUSAL TENHA DIMINUIDO PELA SEM 4 PARA MENOS DE 50 UI.ML TEM ELEVADA PROBABILIDADE DE RESPOSTA SUSTIDA TALVEZ SÓ PRECISE DE 24 SEMANAS DE TRATAMENTO 56 COMO SE TRATA. GENÓTIPOS 1 E 4 PEG-INTERFERÃO + RIBAVIRINA. 48 SEMANAS 40 A 50% RESPOSTA VIRULÓGICA SUSTIDA 57 COMO SE TRATA. GENÓTIPOS 2 E 3 INTERFERÃO PEGUILADO MAIS RIBAVIRINA 1. OBJECTIVO 24 SEM 2. BIÓPSIA HEPÁTICA DISPENSÁVEL.TRATAR TODOS 3. PEG-IF. ALFA2A 180 UG.SEM; ALFA2B 1.5 UG.KG.SEM 4. RIBAVIRINA 800 MG.DIA 5. NÃO REALIZAR CONTROLE DE RNA-VHC 58 COMO SE TRATA. GENÓTIPOS 2 E 3 PEG-INTERFERÃO + RIBAVIRINA. 24 SEMANAS 70 A 80% RESPOSTA VIRULÓGICA SUSTIDA 59 INFLUENCIAM A RESPOSTA IDADE ( <40 ANOS ), PESO ( < 85 KG ) NIVEL ALT ( > 3 ULN ) AUSÊNCIA DE DIABETES ESTÁDIO DA FIBROSE AUSÊNCIA DE ESTEATOSE, POLIMORFISMO IL28B 60 INFLUENCIAM A RESPOSTA GENÓTIPO ( FAVORÁVEL 2 OU 3) CARGA VIRUSAL ( FAVORÁVEL < 800 000 UI.ML) 61 INFLUENCIAM A RESPOSTA ADERÊNCIA AO TRATAMENTO. PROBLEMÁTICA DEVIDO AOS EFEITOS COLATERAIS 62 NOVAS PERSPECTIVAS SOBRE TRATAMENTO MOLÉCULAS QUE ACTUAM DIRECTAMENTE SOBRE O VHC INIBIDORES DA SERINA-PROTEASE DE NS3 TELAPREVIR, BOCEPREVIR 63 1. Não existe nenhuma vacina para VHC 2. O seu desenvolvimento será difícil. 64 Rosen, H. Chronic hepatitis C infection N.Eng.J.Med.2011.364.25.2429-38 65 CRAXI, A.; PAWLOTSKY, J.M. ET AL EASL CLINICAL PRACTICE GUIDELINES. MANAGEMENT OF HEPATITIS C VIRUS INFECTION J.HEPATOLOGY.2011.55.245-64 66