Escola Superior de Ciências da Saúde- ESCS
Internato de Pediatria
Caso Clínico: Hepatites virais
Anderson Aratake Vila Verde Duarte
Túlio Castro Roriz
Coordenação: Luciana Sugai
www.paulomargotto.com.br 28/7/2009
Anamnese
Identificação: LMS, 7 anos, feminino,
parda, natural de Brasília, reside e
procede de Planaltina-GO. Informante:
mãe.
Queixa principal: Febre + vômitos há 8
dias.
História da doença atual
Mãe refere que há 8 dias, criança começou a apresentar febre
(38,5º C), refratária ao uso de Paracetamol, associada a
episódios de vômitos (8 episódios por dia) sem sangue, com
restos alimentares, sem fatores de melhora; dor abdominal
difusa, em cólica, de moderada intensidade, difusa, que
piorava com ingesta oral, sem fatores de melhora e cefaléia
biparietal, pulsátil, que melhorava com uso de analgésicos.
Teve 2 episódios diarréicos com fezes amareladas, sem
sangue ou muco.
Relata perda ponderal de 2kg nesse período.
Há 2 dias, procurou o PS do HRAS, onde foi realizado exames
laboratoriais e prescrita soro de hidratação oral.
Devido a não melhora do quadro, retornou ao PS do HRAS
onde foi solicitado novos exames e realizado a internação da
criança.
Revisão dos sistemas:
Refere adinamia e hiporexia intensa. Diurese
diminuída.
Nega dispnéia.
Antecedentes fisiológicos:
Mãe: G2 PN2 A0, 08 consultas pré-natal. Gestação
sem intercorrências.
Sorologias maternas negativas para Hepatite B, SIDA
Toxoplasmose e Sífilis.
Recém nascido: Apgar 9/10; Peso ao nascer:
3.350Kg; Estatura ao nascer: 48 cm
Perímetro cefálico: 33 cm; Chorou ao nascer.
Vacinação em dia (visto cartão).
Alimentação domiciliar, balanceada, sem restrições.
Nega etilismo, tabagismo e uso de drogas ilícitas.
Antecedentes Patológicos:
Nega patologias prévias. Nega alergias.
Nega internações anteriores.
Nega cirurgias, traumas ou fraturas.
Nega hemotransfusão.
Hábitos de Vida e Condições Sócio-Econômicas:
Reside em casa própria de alvenaria, 7 cômodos, onde
residem 4 pessoas. Informa que residência dispõe de água
encanada e rede de esgoto. Renda mensal de 16 salários
mínimos. Nega animais domésticos em casa.
Antecedentes familiares:
Pai, 38 anos, hipertenso.
Mãe, 35 anos, hígida.
Irmão, 4 anos, hígido.
Exame físico:
PA= 100x80mmhg, FC= 110 bpm, FR=22 irpm
Ectoscopia: Regular estado geral, Consciente,
Orientada, Acianótica, Anictérica, Afebril,
hipocorada (+/4+), desidratada (++/4+), apática.
Linfonodos: sem alterações.
Orofaringe: normocorada, desidratada
AR: MVF+ sem RA
ACV: RCR 2T, BNF, sem sopros.
Abdome: Plano, normotenso, RHA+, normoativos,
timpânico, Fígado palpável a 2cm do RCD, espaço de
Traube livre, doloroso à palpação difusamente, mais
intenso em epigástrio e HCD. Sinal de Blumberg ausente.
Sinal de Giordano ausente.
Neurológico: ECG 15/15, pupilas isocóricas e
fotorreagentes, sem sinais de irritação meníngea.
Extremidades: perfundidas, pulsos palpáveis, sem edema
Exames laboratoriais
(09/07)
Hb: 13,8
Ht: 40
Leuc: 2.510
Neut: 50%
Linf: 39%
Bast: 03
Mono: 07
Eos: 01
Plq: 216.000
Glic: 80
U: 52
Cr: 0,7
Ca: 10,3
BT- 1,8
BD- 0,5
TGP- 1299
TGO- 1754
INR- 1,51
TAP- 19,2”
(11/07)
Hb: 13,2
Ht: 38,3
Leuc: 5.050
Neut: 59%
Linf: 32%
Bast: 01
Mono: 07
Eos: 01
Plq: 203.000
Glic: 69
TGO- 2751
TGP- 2265
VHS- 31
TAP- 15,4”
INR- 1,16
Hipóteses Diagnósticas
Hepatite viral
Amebíase
Febre tifóide
GECA
Apendicite
ITU
Hepatites virais
Quadro clínico
Semelhante
Períodos:
 Pré-ictérico: duração de +- 1 sem ou ausente
(inapetência, febre baixa, náuseas, vômitos,
diarreia, dor abdominal, rash)
 Ictérico: colúria, icterícia, hepatomegalia, dor
abdominal, hipocolia
GEG, colestase grave raro
Fulminante 0,1% VHA, 1% VHB
Hepatite A
Família Picornaviridae
Gênero Hepatovirus
RNA, não-envelopado
Um único sorotipo
Período de incubação: 2 a 4 semanas
Sobrevive +-10 meses no meio ambiente,
água
Hepatite A
Transmissão fecal-oral
20%- hospitalização
Letalidade 0,3%
Não cronifica
Formas clínicas:
 Fulminante
 Recidivante- 6 meses, ↑ transaminases e bilirrubinas.
 Colestática
Tratamento
Sintomáticos
Reposição de perdas hidroeletrolíticas
Hospitalização, se necessário
Prevenção
Higienização
Imunoglobulina: 85% eficácia se préexposição ou até 2 sem pós, duração 3 a
6 meses
Vacina: vírus inativado, 95% eficácia- 2
doses
Hepatite B
Hepadnaviridae
DNA
Período de incubação: 45 a 180 dias
Agente versátil, vários modos de transmissão
Pode cronificar (10%)
Co-infecção com Hepatite D
100x mais infectante que o HIV
10x mais do que o VHC
Incidência mundial
Vermelho: mais de 8% da população é
portadora
Laranja: de 2 a 7%
Amarelo:menos de 2%
Epidemiologia no Brasil
Alta endemicidade: região Amazônica,
alguns locais do Espírito Santo e oeste de
Santa Catarina
Endemicidade intermediária: regiões
Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste
Baixa endemicidade: região Sul
Epidemiologia no DF
Candangolândia
10,0
R. Fundo
Guará
Samambaia
Sta M aria
8,0
Inc. p/ 100 mil hab.
Paranoá
Inc. p/ 100 mil hab.
S. Sebastião
Planaltina
N. Band.
Taguatinga
Ceilândia
R. das Emas
Lago Norte
Cruz/Octog.
6,0
4,0
2,0
Sobradinho
Gama
Asa Norte
Lago Sul
0,0
Asa Sul
2001
Brazlândia
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
2002
2003
2004
2005
Transmissão
Vertical
 neonatos, quando infectados, têm alto risco de desenvolver formas
crônicas-90%
 é maior o risco, se a mãe se infectar no terceiro trimestre, 80 a 90% dos
neonatos serão HBsAg +;
 no 1o trimestre o risco será de 10%
Horizontal
 Sexual (sangue, saliva, sêmen, secreções vaginais)
 Parenteral
- Usuários de drogas ilícitas IV
- Ocupacional
- Hemodialisados, politransfundidos
- Receptores de órgãos
 Contato íntimo
- Domiciliar
- Comunitário
Diagnóstico
-
-
Laboratorial:
HBsAg
HBeAg
Anti-HBc IgM/IgG
Anti-HBs
Anti-HBe
↑ transaminases (>500), bilirrubinas, FA
Biópsia hepática
Anti-HBc IgM +
Anti-HBe +
 HBe Ag –
HBs Ag +
HBVDNA alto
Vacina
Por injeção via intramuscular no vasto lateral
da coxa (em crianças com menos de 2 anos.
São necessários 3 doses da vacina:
1º logo após o nascimento;
2ª 30 dias após a primeira;
3ª 6 meses após a primeira
RN com peso < 2000g ou IG <34 semanas – esquema:
Vacinação 0,1,2 e 6 meses (4 doses)
Imunoglobulina
RN de mães AgHBs positivas – uso de vacina +
IGHAHB.
Vacina: 0,5 ml IM (Inicio até 7 dias do nascimento,
preferencialmente até 12 hs de vida
Imunoglobulina: 0,5 ml IM até 12 hs de vida,
máximo 48 hs, melhor com 12 horas de vida,
repetir com 1 e 6 idade.
Hepatite C
Hepatite C
O vírus da hepatite C
Família: Flaviviridae
Medida: 30 a 60nm
Genoma: RNA
epidemiologia
Prevalência de 3% da população mundial;
-norte......................2,1%
-nordeste................1,0 %
-centro oeste..........1,2%
-sudeste...................1,4%
Sul..........................0,7%
Incidência em doadores de sangue é de
1,2%;
Fatores de risco
Usuários de drogas
endovenosas..............
Receptores de fatores de
coagulação antes de
1987......................
Receptores de transfusão
sangüínea ou transplante
de órgãos antes de 1992.
Hemodiálise.....................
Filhos de mães positivas
risco 80%
risco 90%
risco 6%
risco 20%
risco 5%
transmisão
Parenteral ( sangue contaminado);
Presença dos vírus em outras
secreções (leite, saliva,urina e esperma);
Sobrevive de 16 h até 4 dias no ambiente;
Transmissão caindo entre receptores de
transfusão e aumento entre usuários de
drogas endovenosas;
transmissão
Risco:
Trabalhadores de saúde............,4%;
VHB > VHC >HIV
transmissão vertical ................ Até 35% dos
partos, dependendo principalmente da carga
viral e de coinfecção com HIV;
Maior risco aparente no parto normal e
aleitamento parece seguro ( estudos
conflitantes);
Definição de transmissão maternoinfantil
Anti-VHC positivo em cças mais de 18 m. de idade
RNA-VHC positivo em cças a partir de 3 m. de idade
RNA-VHC positivo em pelo menos duas dosagens
Aminotransferases elevadas
Genótipo idêntico mãe e filho
TRANSMISSÃO SEXUAL
CONTROVERSO ACEITA-SE QUE É
MUITO MENOR QUE VHB;
EM PARCEIROS FIXOS COM
CONTAMINAÇÃO A PREVALÊNCIA É
DE 0,4 a 3%, PORÉM NESTES EXISTEM
OUTROS FATORES DE RISCO;
DE 2 A 12 % DE PROMISCUOS SEM
FATORES DE RISCO ESTÃO
CONTAMINADOS;
Quadro clínico
Idêntico ao quadro clínico causado pelo VHA e
VHB;
A elevação máxima da ALT tende a ser menor
que na infecção peloVHB;
ALT 2 a 8 X o limite da normalidade;
Curso subclínico é comum, icterícia < 25% dos
casos;
Nos adultos 85% cronifica, em quanto nas
crianças 45% obtém a cura espontânea para o
genótipo 1 e a progressão da doença é mais
lenta do que nos adultos;
Hepatite C: quadro clínico
Assintomática
Sintomática
Anictérica
Ictérica
Fulminante
(rara)
Manifestações
extra-hepáticas
VHC
Manifestações extra-hepáticas
Hematológica
Crioglobulinemia
Endócrina
Diabetes mellitus
Anemia aplásica
Ocular
Trombocitopenia
Úlcera de córnea
Linfoma B
Uveíte
Dermatológica
Vascular
Porfiria cutânea tarda
Poliarterite nodosa
Líquen plano
Vasculite necrotizante
Renal
Neuromuscular
Glomerulonefrite
Mialgia
Síndrome nefrótica
Neuropatia periférica
Doenças auto-imunes
Artralgia
(Hadziyannis, 1999)
Hepatite C - cronicidade
Definição
Adultos
>6 meses
desde detección
•Disfunção
•RNA VHC+
Crianças
>3 anos
desde inóculo
•RNA VHC+
Mínima ou nULA
possibilidade de cura espontânea
Hepatite C: diagnóstico
Sorologia
Anti-VHC
-ELISA
- RIBA
Biologia molecular
RNA VHC
Biopsia hepática
O consenso mundial é de que a biópsia é
necessária em todos os pacientes antes
do início do tratamento;
Hepatite C: cura
Anti-HCV
Sintomas +/-
Nível
HCV RNA
ALT
Normal
0
1
2
3
4
Meses
5
6
1
Tempo após Exposição
2
3
Anos
4
VHC – Infecção crônica
Anti-HCV
Sintomas +/-
Nível
HCV RNA
ALT
Normal
0
1
2
3
4
Meses
5
6
1
2
3
Anos
Tempo após exposição
4
tratamento
Eliminar os sintomas
Eliminar o vírus
Interromper a progressão da doença
Retardar a progressão fibrose
Prevenir descompensação
Prevenir CHC
Interferon alfa e ribavirina
Os primeiros são glicoproteinas produzidas por
células infectadas por vírus;
Age diretamente contra os vírus e também
aumenta a resposta imune;
A ribavirina é uma análogo sintético da
guanosina que tem ação direta contra vírus RNA
e DNA, por provável mecanismo de inibição da
DNA polimerase vírus-dependente;
O uso combinado produz resposta sustentada
para 38- 43 %, contra resposta de 10- 19 % com
uso de interferon alfa;
doses
interferon alfa 3.000.000 unidades por via
subcutânea 3 vezes por semana;
ribavirina 1.000 mg ao dia por via oral em
< 75 kg e 1.200 mg em > 75 kg.
peginterferon
mais eficaz a associação do peginterferon
com a ribavirina;
Nos pacientes com vírus genótipos 2 e 3 ,
tratamento por 24 semanas (6 meses);
Nos pacientes com VHC genótipo 1,
recomenda-se por 48 semanas.
contra-indicações ao tratamento
com interferon e ribavirina
PREVENÇÃO
Atividade sexual monogâmica
Não se recomenda preservativos
Transmissão Vertical
Não tem relação tipo-parto
Não suspender amamentação
Imunoglobinas
Vacina
Aconselhamento sobre amamentação;
Hepatite D
introdução
VHD ainda n foi classificado devido a sua
particularidade ( vírus defectivo);
35-40nm;
É um vírus d RNA;
Possui efeito citopatico direto;
Constituído de : AgVHD( internamente),
RNA-VHD, envolvidos pelo AgHBS do
VHB
epidemiologia
E paralela a do VHB com 3 padres
1- doença endemica ocorrendo em portador de
AgHBs
2- doença epidemica em casos isoladosde
portadores do AgHBs
3- infeccao dupla em populacao de alto risco
Na infancia, nao e comum a infeccao pelo VHD,
com casos na Amazônia e nordeste da
Colômbia
A vacinacão impede a propagacao da doença
Fisiopatologia
esteatose microvesicular
necrose granulomatosa eosinofílica por
ação citotóxica direta do vírus
fase aguda com atividade
necroinflamatória severa
não apresenta manifestações extrahepáticas.
Manifestacoes clinicas
Depende do estado da infeccão com o
VHB
A associacão causa infeccão grave
70 a 80% desenvolveram hepatite cronica
e cirrose hepatica
2 formas
Superinfeccão e coinfeccão.
diagnostico
Co-infeccao
Anti-HBc IgM
AgVHD
Anti-VHD IgM
Superinfeccão
Ausência de anti-HBcIgM
Presença do AgVHD
Anti-VHD IgM
tratamento
alfa interferon em altas doses (9 MU 3
vezes por semana por 12 meses após a
normalização do ALT),
resultados são desapontadores .......
Resposta sustentada em < 10%
Doses elevadas com efeitos colaterais
severos, com depressao com tentativa de
suicidio
Tratamento de escolha e o transplante.
Hepatite E
RNA virus,
Familia dos calicivirus
Transmiss’ao fecal-oral
Manifesta;’oes clinicas semelhantes ao
VHA porém com incubacão de 6 semanas
Acomete adolescentes e adultos jovens
Mortalidade devido a hepatite fulminante
chega aos 20%, especialmente em
gravidas no 3º trimestre d gestacão
N ha risco d cronicidade
Diagnostico
Deteccãoo de anti-VHE – IgG e IgM e por
elisa
O PCR e realizado em pesquisas
epidemiologicas- n realizado d rotina.
Tratamento consiste em sintomáticos e
em internacão se necessário.
Hipóteses Diagnósticas
Hepatite viral
Amebíase
Febre tifóide
GECA
Apendicite
ITU