Universidade Federal do Rio Grande do Norte- UFRN
Centro de Ciências da Saúde-CCS
Departamento de Toco-Ginecologia
Disciplina de Ginecologia
Planejamento Familiar
Componentes:
Adriano Seabra
Ingrid Tavares
Karina Morais
Rebeca Mattjie
Natal, 04 de maio de 2011
Introdução
 A
contracepção representa, provavelmente, a principal
preocupação das mulheres em idade fértil. Mesmo em países
desenvolvidos, a taxa de gestações não planejadas aproxima-se de
50%.
 No Brasil, o Ministério da saúde disponibiliza gratuitamente
diversos métodos para a população usuária dos serviços públicos
de saúde.
Introdução
• Os contraceptivos hormonais representam a forma mais utilizada de
anticoncepção em todo o mundo.
• Apresentam evolução contínua:
 A primeira formulação oral continha doses elevadas de etinilestradiol
(150 mcg) e de noretinodrel (9,85 mg), associando-se a complicações
cardiovasculares.
 Redução destas dosagens: diminuição do risco cardiovascular
 Descoberta dos novos progestágenos: elevada tolerabilidade e eficácia
contraceptiva .
 Outras vias para a administração da medicação hormonal foram
desenvolvidas.
Introdução
• As razões para o uso de anticoncepção hormonal pelas mulheres
modernas:
 benefício da contracepção;
 controle da pele, com redução das acnes;
 controle do ciclo menstrual;
 redução das cólicas menstruais e da tensão pré-menstrual (TPM);
 desejo de não menstruar ciclicamente.
• Tais exigências podem ser perfeitamente atendidas quando a
prescrição é individualizada.
Mecanismo de ação
 Promovem anovulação
através do bloqueio do eixo
hipotálamo – hipófise –
ovariano.
 Suprimem os níveis de LH e
FSH.
 Atrofia endometrial pela
progesterona.
Efeitos colaterais dos ACO
 Estrógenos: cefaléia, tontura, vômitos, náuseas, edema,
irritabilidade e cloasma.
 O componente estrogênico é principal fator de risco para
trombose.
 Progesterona: depressão, cansaço, alterações da libido,
amenorréia, acne, ganho de peso.
Critérios Médicos de Elegibilidade
• Desenvolvidos pela OMS ;
• Objetivo:
-Auxiliar os profissionais da saúde na orientação das (os)
usuárias (os) de métodos anticoncepcionais, especificando as
situações em que cada método deve ser evitado.
*Não devem ser considerados uma norma estrita, mas sim uma
recomendação, que pode ser adaptada às condições locais de cada
país.
Critérios Médicos de Elegibilidade
•Os métodos anticoncepcionais são classificados em quatro
categorias:
Categoria 1: o método pode ser usado sem restrições.
Categoria 2: o método pode ser usado. Os benefícios superam o
risco.
*Se a mulher escolhe este método, um acompanhamento mais rigoroso
pode ser necessário.
Critérios Médicos de Elegibilidade
Categoria 3: o método não deve ser utilizado.
Os riscos superam os benefícios.
*Deve ser o método de última escolha e, caso seja escolhido, um
acompanhamento rigoroso se faz necessário.
Categoria 4: o método não deve ser usado, pois apresenta um
risco inaceitável.
Critérios de Elegibilidade para uso de ACO
combinados:
 Contra-indicações ( categorias 3 e 4 ):
 Mutações trombogênicas;
 Amamamentação com menos de 6 semanas do parto;
 Pós-parto sem amamentação com menos de 21 dias;
 Fumo > 35 anos: menos que 15 cigarros;
 Fumo > 35 anos: 15 ou mais cigarros por dia;
 Vários fatores de risco para DCV;
 Antecedente de hipertensão, quando a PA não pode ser avaliada;
 Hipertensão controlada onde a PA pode ser avaliada;
 PAS entre 140 e 159 e PAD entre 90 e 99;
 PAS > 160 e PAD > 100;
 Hipertensão com doença vascular;
 História de TVP e TEP;
 Cirurgia com imobilização prolongada.
Critérios de Elegibilidade para uso de ACO
combinados:
 AVC;
 Hiperlipidemias;
 Doença valvar com complicações;
 Enxaqueca sem aura > 35 anos ou com aura em qualquer idade;
 Ca mama atual;
 Passado com Ca de mama sem evidência por 5 anos;
 Diabetes com nefro, retino e neuropatias;
 Diabetes por mais de 20 anos ou outra doença vascular;
 Cirrose;
 Doença biliar;
 Hepatite aguda;
 Tumor hepático;
 Uso de Rifampicina, anticonvulsivantes e Lamotrigina;
 LES com SAF
 Uso de IP associado ao Ritonavir
Química e Fórmulas
 Progestogênio associado ao estrogênio;
 Progestogênio isolado.
Progestogênio associado ao estrogênio
 Os estrogênios
 Etinilestradiol: usado atualmente nos contraceptivos orais, melhor tolerância.
 Mestranol: é ativo somente após a transformação hepática onde parece
sobrecarregar a função detoxicante.
 Progestogênios
 Variação nas atividades: androgênica e estrogênica.
 Derivados da: 17α-hidroxiprogesterona , da 19-nortestosterona ou da
espironolactona.
• Derivados da 19-nortestosterona: EFEITO ANDROGÊNICO
– GONANOS: levonorgestrel (é o mais usado), gestodeno
(menor efeito androgênico).
• Derivados da 17α-hidroxiprogesterona: EFEITO ANTIANDROGÊNICO,
exceto acetato de medroxiprogesterona.
– ACO combinado: acetato de ciproterona.
– Injetáveis ou implantes: acetato de medroxiprogesterona.
• Derivados
da espironolactona:
ANTIMINERALOCORTICÓIDE
– ACO combinado: Drospirenona.
EFEITO ANTIANDROGÊNICO E
Pílulas combinadas
 Primeiras pílulas:
Doses de estrogênio > 50 mcg (apresentam risco elevado de trombose venosa e embolia
pulmonar) - proscritas
 Pílulas de segunda geração:
Estrogênio (50-20 mcg - etinilestradiol e mestranol) + progestogênio derivado da 19nortestosterona (levonorgestrel, norestiterona, ciproterona)
 Pílulas de terceira geração:
Estrogênio (etinilestradiol ou seu equivalente 15-30 mcg)
Emprego de progestogênio de menor ação androgênica – gonanos (desogestrel,
gestodeno) ou drospirenona
Preparações mais comuns
 Segunda geração:
Etinilestradiol (20 microg) + Levonorgestrel (0,10 mg) – (Level®)
Etinilestradiol (30 microg) + Levonorgestrel (0,15 mg) – (Nordette®, Microvlar®)
Etinilestradiol (35 microg) + ciproterona (2 mg) – (Diane 35®, Selene®)
Etinilestradiol (50 microg) + levonorgestrel (0,15 mg) - (Evanor®, Neovlar®)
 Terceira geração:
Etinilestradiol (20 microg) + desogestrel (0,15 mg) – (Mercilon®, Primera®)
Etinilestradiol (30 microg) + desogestrel (0,15 mg) – (Microdiol®)
Etinilestradiol (15 microg) + gestodeno (0,06 mg) - (Minesse®, Mirelle®, Alexa®)
Etinilestradiol (20 microg) + gestodeno (0,075 mg) – (Harmonet®, Femiane®)
Etinilestradiol (30 microg) + gestodeno (0,075 mg) – (Gynera®, Minulet®)
Etinilestradiol (30 microg) + drospirenona (0,030 mg) – (Yasmin®, Elani®)
Etinilestradiol (20 microg) + drospirenona (0,030 mg) – (Yaz®)
Progestogênio isolado
 Dose de progestogênio: metade a 1/10 da dose dos ACO combinados.
 Lactação a partir de 6 semanas
 Proximidade com a menopausa
 Alternativa à terapia combinada
 Passado de TEP e TVP
 HAS
 Tabagistas > 35 anos
 Menor eficácia e efeitos colaterais
 Norestisterona 0,35mg (Micronor ®, Norestin ®);
 Levonorgestrel 0,03mg (Nortrel ®);
 Linestrenol 0,5mg (Exluton ®).
ACHO Combinado
 E+P
 Inibe eixo, atrofia endométrio e espessa muco
 Menor dose de estrogênio
 Alta: >50mcg
 Média: = 50mcg
 Baixa: 30-35mcg
 Muito baixa: 15-20mcg
 Mono, bi, trifásicos
ACHO Combinado
 Iniciar no 1º dia da menstruação
 Ou descartar gravidez e associar método de barreira por 7 dias
 Uso por 21 e dias e parar 7 dias
*existem pílulas de 22,24d com pausa de 4 dias e de 28d, sem
pausa
 Tomar a pílula no mesmo horário
 Usada corretamente = proteção no 1º ciclo
ACHO Combinado
 Baixa dose de E:
 Pode haver sangramento de escape intermenstruais nos
primeiros ciclos
 É corrigida com o tempo
 Usar estrógenos 3-5d
 Pode usar ACHO com dose maior de E
 *atrofia endometrial é a causa
Esquecimento
 1 pílula:
 Tomar imediatamente quando lembrar
 Tomar as próximas no horário regular
 2 ou mais pílulas:
– Associar outro método
– Se faltar 7 ou mais:
 terminar a cartela e dar a pausa
Se faltar menos que 7:
 terminar cartela e iniciar nova cartela sem pausa
ACHO de Progestágeno
 Ciclos anovulatórios em 60%
*Cerazette® (Desogestrel 75mcg) anovulação em 97%
 Atrofia endométrio e espessa muco cervical
 Lactação
 Lactantes: 6 semanas pós-parto
 Não lactantes: 21 dias pós-parto
 Perimenopausa
 Contraindicações ao E
 *eficácia de 96% (baixa)
ACH Injetável Trimestral
 Progestágeno isolado
 Pearl 0,3% (0,3 gestações em 100 mulheres)
 Administração:
 Depomedroxiprogesterona 150mg IM
 (Depoprovera®; Contracept®)
 Até o 5º dia => depois a cada 90 dias
 Não massagear, nem colocar compressas quentes
ACH Injetável Trimestral
 Vantagens
 Uso trimestral
 não aumenta o risco de trombose, câncer de colo, endométrio
ou hepático.
 Desvantagens
 Retorno à fertilidade: até 9 meses
 Depressão, ganho de peso, alterações da libido e do humor,
acne, queda de cabelo, mastalgia, sangramento irregular
ACH Injetável Mensal
 E+P
 Assemelha-se ao ACHO combinado
 Diferença: Estrogênio natural – Estradiol
 Pearl 0,06-3%
 Mesigyna®
 Noretisterona 50mg + Estradiol 5mg
 Ciclofemina®
 Medroxiprogesterona 25mg + Estradiol 5mg
ACH Injetável Mensal
 Vantagens
 Tomada mensal
 Desvantagens
 Ganho de peso, cefaléia, irregularidade menstrual, alterações do
humor
*Contraindicações iguais ao ACHO combinados
ACH Injetável Mensal
 Administração
 Até o 5º dia => cada 27-33 dias
 Ou a qualquer tempo se descartada gravidez
*Retorno à fertilidade: 4 meses
Implantes Subdérmicos
 Progestágeno isolado
 Ação por até 3 anos
 Pearl 0,05%
 Aplicado 6cm acima do cotovelo, no sulco entre o bíceps e
tríceps (medial)
 Etonorgestrel 60mg => libera 25-60mcg/dia
 Implanon®
Implantes Subdérmicos
 Vantagens
 Amenorréia (40% após 1 ano)
 Diminui dismenorréia
 Desvantagens
 Ausência menstrual
 Exige profissional habilitado
 >70kg pode haver falha maior
Adesivos Transdérmicos
 E+P
 Mecanismo de ação similar aos ACHO combinados
 Efeitos adversos semelhantes
 Pearl 0,3-0,8%
 Etinilestradiol
 20mcg/dia
 Norelgestromin
 150mcg/dia
Adesivos Transdérmicos
 Utilizado por 3 semanas (1 adesivo/sem)
 Pausa de 1 semana
 Aplicar: Áreas limpas da pele: glúteos, tronco, abdome, face
externa dos braços
 Evitar: mamas, área genital, cabeça, pescoço e extremidades
inferiores
 Limitações:
 >90kg diminui a efetividade
 Pode cair o adesivo (4%)
 Reações locais (20%)
Adesivos Transdérmicos
 Vantagens
 Não sofre efeito de primeira passagem
 Não acarreta picos hormonais como nos ACHO
 Absorção não é alterada por distúrbios do TGI
 Não há necessidade de lembrar todo dia
 Baixo poder androgênico
 Contraindicações = ACHO combinado
Anel Vaginal
 E+P
 Mecanismo de ação igual ao dos ACHO combinados
 Contraindicações semelhantes
 Pearl de 0,3-8%
 Nuvaring®
 Etinilestraidol 2,7mg (15mcg/dia)
 Etonorgestrel 11,7mg (120mcg/dia)
 Colocação:
 Posicionado no fundo de saco posterior pela própria mulher
*diferente do diafragma a posição do anel não é importante
Anel Vaginal
 Vantagens




Menor falha por esquecimento
Liberação constante de hormônio e menores doses
Sem efeito de primeira passagem
Menos efeitos colaterais
 Desvantagens
 Desconforto vaginal
 Cefaléia, distúrbios menstruais, sangramento de escape, expulsão do anel,
leucorréia
*não usar em pacientes com infecção vaginais e distopias
*Se o anel ficar fora da vagina por mais de 3 horas, usar método auxiliar
por 7 dias
DIU- Dispositivo Intrauterino
o Introdução:
• Apresenta grande eficácia, ausência de efeitos metabólicos
sistêmicos e ↑ taxa de continuidade.
• Representa um dos métodos mais utilizados em todo o mundo.
• Esse método é distribuído aos municípios que possuem
população ≥ a 50 mil habitantes.
• M. de ação: Reação inflamatória pela presença de corpo
estranho.
DIU- Dispositivo Intrauterino
o Orientações Gerais de Uso:
• Melhor época para inserção é no período menstrual.
Entretanto, garantida a ausência de gravidez, pode ser inserido a
qualquer momento.
• Inserção deve ser realizada por profissional treinado.
• Pré-requisito: realização de exame ginecológico minucioso
(excluir gravidez,
inflamatórios).
malformações
uterinas,
processos
DIU- Dispositivo Intrauterino
o Orientações Gerais de Uso:
• Deve ser posicionado acima do orifício interno;
• A USG TV rotineira não é necessária; deve ser realizada quando
há suspeita de que o DIU não esteja corretamente posicionado.
(Febrasgo)
• O DIU deve ser removido quando a paciente desejar ou quando
estiver sendo eliminado.
• ATB profilaxia não é recomendada, salvo em situações clínicas
como endocardite bacteriana.
DIU- Dispositivo Intrauterino
o DIU de cobre:
• Nos primeiros anos, as taxas de falhas variam entre 0,6% a
1,4%.
• Entre os DIUs de cobre, o mais utilizado é o Tcu 380 A.
DIU- Dispositivo Intrauterino
o DIU de cobre:
• Benefícios:
Método de longa duração (10 anos);
Muito eficaz;
Não interfere nas relações sexuais;
Não diminui o apetite sexual;
Não apresentam os efeitos colaterais do uso de hormônios;
Imediatamente reversível;
Não interferem na qualidade e quantidade do leite;
Pode ser inserido imediatamente após o parto ou após um aborto induzido (sem
evidência de infecção);
 Pode prevenir gravidez ectópica.








• Efeitos colaterais:
 Aumento do fluxo menstrual e de cólicas;
 Sangramento de escape.
DIU- Dispositivo Intrauterino
o DIU Hormonal com levonorgestrel:
o Introdução:
 O efeito contraceptivo permanece por 5anos.
 A taxa de falha é de 0,1% no primeiro ano de uso.
DIU- Dispositivo Intrauterino
o DIU Hormonal com levonorgestrel:
o Benefícios:

Reduz a qtd e duração do fluxo menstrual;

Reduz a dismenorreia;

Previne anemia relacionada a perda sanguínea durante menstruação;

Reduz risco de DIP e gravidez ectópica;

Não altera PA, metabolismo de carboidratos, lipídios, HDLcolesterol, parâmetros de coagulação sanguínea e as enzimas
hepáticas;

Promove controle da menorragia.
o Efeitos Colaterais:

Sangramento irregular ou spotting nos primeiros 3-5 meses;

Cefaléia, náuseas, depressão;

Queixas menos comuns: acne, mastalgia, ganho de peso.
DIU- Dispositivo Intrauterino
o Intercorrências com o uso do DIU:
• Perfuração uterina (raro);
• Expulsão: mais freqüente no primeiro mês e em nulíparas;
• Dismenorreia e sangramento anormal;
• DIP: estudos recentes (CDC 2006) não mostrou evidência consistente
entre a utilização do DIU e a ocorrência de DIP;
• Prenhez ectópica: O DIU diminui o risco de uma gravidez. No caso de
falha do método, há maior chance de estarmos diante de uma gravidez
ectópica.
DIU- Dispositivo Intrauterino
 Contraindicações:
CATEGORIA 4- O MÉTODO NÃO DEVE SER UTILIZADO
-Gravidez
-Doença trofoblástica gestacional maligna
- Infecção puerperal
- Alterações anatômicas que distorcem a
cavidade uterina
- Imediatamente após aborto séptico
- Tuberculose pélvica
- Sangramento vaginal inexplicado
- Câncer de mama atual (LNG-20)
-Ca de colo uterino, endométrio
-DIP atual
- Cervicite purulenta ou clamídia ou
gonorréia
DIU- Dispositivo Intrauterino
 Contraindicações:
CATEGORIA 3- GERALMENTE NÃO É RECOMENDADO
- Fatores de risco para DST
- Doença trofoblástica gestacional benigna
- 48h a 4 semanas após o parto
- < 48h pós-parto em mulheres amamentando
(LNG-20)
- AIDS não tratada
- Ca de ovário
- Antecedente de ca de mama (LNG-20)
- Enxaqueca com aura
- Cirrose descompensada
- Tumores hepáticos benignos e malignos
(LNG-20)
- História atual de TVP e TEP (LNG-20)
-Dça cardíaca isquêmica atual ou passada (
LNG-20)
- LES com trombocitopenia (cobre) ou
anticorpo antifosfolipídios (LNG-20)
Uso de IP/NNTR/ NTR (LNG-20)
Esterilização feminina
laqueadura tubária
Lei 9263 de 12/01/96
 Permitida nas seguintes situações:
1. Capacidade civil plena e > 25 anos OU 2 filhos vivos.
2. Prazo 60 dias entre a manifestação e o ato cirúrgico.
3. Risco de vida/saúde
da mulher ou concepto,
testemunhado em relatório escrito e assinado por 2
médicos.
4. Consentimento expresso de ambos os cônjuges.
Quando realizar?
 Se cesarianas sucessivas anteriores ou doença de
base: pode ser imediata.
 Se nenhuma dessas condições: é vedada nos
períodos de parto, aborto ou até 42º dia.
O que não se deve fazer:
 É vedado ao médico realizar esterilização:
1. Durante os períodos de parto ou aborto;
2. Alterações na capacidade de discernimento;
3. Histerectomia ou ooforectomia;
4. Pessoa incapaz sem autorização judicial;
5. Cesária indicada para fim exclusivo de
esterilização.
Situações clínicas
 Nuligesta, 17 anos, solteira, saudável, sem
antecedentes mórbidos significativos e com vida
sexual ativa.
 Paciente de 28 anos iniciou contraceptivo
injetável trimestral no primeiro dia do ciclo. Após
15 dias, apresentou sangramento transvaginal
novamente, ficando bastante preocupada. Como
você orientaria esta paciente?
 Paciente casada, 29 anos, 2 filhos (2 partos
vaginais), na terceira gestação, traz TCLE sobre
laqueadura tubária assinado durante o pré-natal e
solicita ao médico que realize cesariana, pois ela e
seu marido não desejam mais filhos. Qual a
conduta?
 Paciente 17 anos, iniciando a vida sexual, deseja
iniciar uso de pílula anticoncepcional. Ao exame
físico, percebe-se a presença de acne grau II em
face e tronco, além de hirsutismo importante.
Qual pílula você indicaria?
 35 anos, casada saudável, com filho recém-
nascido de 2 meses em AME.
 Casada, 35 anos, nuligesta, tabagista (20 cigarros
ao dia, com fluxo menstrual aumentado, sem
antecedentes mórbidos pessoais ou familiares
significativos.